类风湿性关节炎诊断大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇类风湿性关节炎诊断范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析在本院收治的122例RA和AS患者的影像表现。在本院利用神经松解术治疗前均做X线检查。

1.2 检查方法 均摄取双手、双足、双踝、双膝、颈部、骨盆及脊柱x线平片。

1.3 分期 按下列分期标准对骶髂关节炎进行分期[1],I期:正常或可疑骶髂关节炎;II期:骶髂关节边缘模糊、略有硬化和微小侵蚀病变,关节间隙轻度狭窄;III期:骶髂关节两侧硬化,关节边缘模糊不清,有侵蚀病变伴关节间隙消失;IV期关节完全融合呈强直状态伴有或无残存的骨硬化。RA分期如下:I期:早期X线检查无破坏性改变,可见骨质疏松的X线征像;II期(中期):骨质疏松的x线征象,有或没有轻度的软骨下骨质破坏,可有轻度的软骨破坏。可见关节活动受限,但无关节畸形。邻近肌肉萎缩。有关节外软组织病损,如结节;III期:严重期骨质疏松加上软骨或骨质破坏的x线证据。关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜,或过度伸展,无纤维或骨性强直,广泛的肌肉萎缩,有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎;IV期:纤维骨性强直,III期标准的各条。

2 结果

如表1、表2。

3 讨论

类风湿性关节炎和强直性脊柱炎是免疫性疾病。RA是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身免疫性疾病,主要侵犯关节的滑膜,从而引起关节软骨、周围韧带及骨质的破坏,最终导致关节畸形、功能障碍。同时,RA也可侵蚀关节外的其他器官、组织,如心、肺、肾、动脉、神经、眼等,引起相应改变。1800年,Beavai对RA的描述被认为是人类首次对RA进行的较全面的描述。RA的主要病理改变是滑膜炎,它所表现的炎性反应和组织破坏代表了关节局部免疫反应的过程[1]。任何一个滑膜关节都会受侵犯,尤其腕部及手与脚的小关节,但很少侵犯末端指骨间关节。发现广泛的侵蚀性关节病(erosive arthropathy)几乎可以诊断为RA[2]。早期指间关节骨端骨质疏松,软组织呈轻度梭形;进而骨端关节面下方骨侵蚀,局部骨皮质弧条状缺损及小囊状骨吸收区,即滑膜血管翼侵蚀所致,严重者关节软骨破坏致关节间隙狭窄甚或消失,晚期关节半脱位致关节畸形。也有发生在大关节者且多不对称,一例儿童RA早期表现单侧腕关节桡侧的软组织肿胀,进而发展致大小多角骨及头状骨的吸收、疏松、变形。AS曾称为中心型或类风湿脊柱炎,但近年来研究认为无论从患者的临床表现、遗传素质、免疫反应、病理变化诸方面,本病与类风湿性关节炎有所不同,固本病应视为有别于类风湿的一种独立疾病。AS早期主要表现为骶髂关节炎,关节轮廓模糊、浓淡不均,边缘呈锯齿状,参差不齐,关节间隙狭窄甚或完全融合消失;脊柱以增生变化明显,非特异性滑膜炎渗出较轻。小关节囊及椎旁韧带骨化钙化使脊柱呈竹节样改变,严重者生理前突变直甚或消失。 鉴别诊断:①AS有明显的家族发病倾向及男性多发,而RA遗传性不及前者及好发于女性;AS以中轴关节受累为主,最初发生于骶髂关节炎,脊柱增生变化呈竹节状不同于RA的表现。RA则主要侵犯外周小关节;AS与HLAB27(人白细胞抗原)相关,RF多阴性,而RA化验室检查RF部分阳性而HLAB27阴性。AS病理表现主要为肌腱韧带附着处炎症,RA则为炎性滑膜炎;②RA骨侵蚀主要与伴有骨性关节炎的骨变化区别。骨性关节炎主要累及双手的远端指间关节,常伴有Heberden结节和Bouchard结节[4]。Heberden结节即手指远节指间关节内侧或外侧出现骨性膨大,典型的表现为边缘刺状增生;Bouchard结节即近端指间关节边缘骨性增生。骨性关节炎可伴关节间隙狭窄、硬化及关节面中央部侵蚀,但不伴骨质疏松。RA则主要累及近端指间关节和掌指关节,并以边缘性关节面下方骨缺损病变为主且关节周围骨质疏松,软组织梭形肿胀[3]。

参 考 文 献

[1] 戴戎.现代关节外科学.科学出版社,2007.

篇（2）

RA是一种以关节病变为主的累及多个系统的自身免疫性疾病[1]。RF的阳性率为60%～80%[2]，但其特异性比较差，在许多的自身免疫性疾病，甚至在正常的老年人中RF也有一定的阳性率，这样大大地限制了RF对RA的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2012年7月～2013年12月本院门诊及住院RA患者134例，均符合1987年美国风湿病协会（ARA）修订的RA诊断分类标准。男48例，女86例，年龄29～62岁，平均46.7岁。非RA患者组37例，男l4例，女23例，平均年龄43.2岁。正常对照组选自来本院健康体检者30例，排除自身免疫病，男13例，女17例，平均42.0岁。

1.2方法 抗CCP抗体采用电化学发光方法测定，试剂由罗氏公司提供，仪器为罗氏E411电化学发光免疫分析仪，结果以

1.3统计学处理 采用SPSS l3.0软件分析，组别比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1抗CCP抗体与RF在不同组别的均值水平，见表1。

RA组抗CCP抗体和RF水平均显著高于非RA组及健康对照组（P

2.2抗CCP抗体与RF在RA及其他组别间的敏感性及特异性，见表2。

抗CCP抗体敏感性及特异性明显高于RF，两者联合检测时，二项或单项阳性的阳性率为82.8%，显著高于单项检测，但特异性降低（82.1%），二项同时阳性的阳性率虽然为61.2%，但特异性达到98.5%。

2.3抗CCP抗体与RF在RA不同发病期的检出阳性率，见表3。

在早期RA患者中，抗CCP抗体阳性率与RF的阳性率相比有显著性差异（P

3讨论

RA的诊断、特别是早期诊断，一直是国内外学者研究的热点。目前，对RA的患者最常用的血清学指标是RF，但特异性较低。RF是抗球蛋白抗体，在RA中的阳性率为60%～80%，由于B细胞免疫缺陷的患者RF都有可能阳性，故RF对RA是一个敏感但不是很特异的指标[3]。抗CCP抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，是以IgG型为主的抗体。采用环瓜氨酸肽为抗原基质用ELISA法检测RA患者血清中的抗环瓜氨酸肽抗体，敏感性和特异性均有明显提 高[4]。

在RA的不同发病期，抗CCP抗体和RF的阳性率有所不同。早期RA和侵蚀性骨破坏RA患者的抗CCP抗体阳性率显著高于RF的阳性率（P

从本试验结果可以看出，抗CCP抗体对RA的诊断有较高的特异性，对RA的早期诊断和疾病的预后评估有重要意义。

参考文献：

[1]陈娟，郑卫东.抗环瓜氨酸肽抗体与类风湿因子联合检测在类风湿性关节炎中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2013，34（5）：626-627.

篇（3）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.013

RA是一种临床常见的以慢性关节炎症病变为主的自身免疫性疾病， 具有较高的致残率和致畸率， 疾病主要引起软骨及骨组织破坏， 患者在临床确诊时往往已发生关节变形， 因而早期诊断对减少患者致残率、提高生活质量和预后具有积极的意义。研究显示， RF、抗CCP、GPI等多种自身抗体与RA的诊断密切相关[1]。本文对RA患者血清RF、抗CCP、GPI进行检测， 并与其他自身免疫性疾病检测结果比较， 以观察三项指标在RA诊断中的价值， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2013年6月～2016年2月于本院治疗的RA患者150例（RA组）， 其中， 男57例， 女93例， 年龄18～64岁， 均符合美国风湿病学会1987年修订的诊断标准。选取其他自身免疫性疾病患者90例为非RA组， 男31例， 女59例， 年龄17～66岁， 其中系统性红斑狼疮39例， 混合型结缔组织病9例， 强直性脊柱炎5例， 骨关节炎24例， 干燥综合症13例。两组患者年龄、性别等比较差异无统计学意义（P

1. 2 检测方法 抽取所有研究对象静空腹脉血5 ml， 分离血清。RF检测采用速率散射比浊法， 抗CCP和GPI采用酶联免疫吸附法检测。所有试剂均在有效期内使用， 严格按照说明书操作。RF>15 IU/mI， 抗CCP抗体>25 U/mL， GPI>0.25 μg/mL为阳性。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者三种指标阳性率比较 在RF组中， RF、抗CCP和GPI的阳性率均高于非RA组（P

2. 2 三种指标灵敏度和特异性 RF、抗CCP和GPI联检RA的灵敏度较单项检测高， 为87.33%；但特异性较单项检测低， 为70.00%。见表2。

3 讨论

RA是一种临床常见的自身免疫性结缔组织病， 多发于35～50岁女性， 在我国其发病率约为0.41%， 患者主要表现为慢性、对称性滑膜关节炎和关节外病变， 并最终破坏骨关节， 患者如诊断、治疗不及时， 可引起关节畸形和不可逆功能障碍。在患者发病过程中， 多伴有B细胞、T细胞滑膜成纤维细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的活化以及炎性介质、趋化因子、细胞因子的释放。研究显示， RA的发生与自身免疫系统功能发生紊乱、遗传易感、细菌或病毒感染、神经内分泌及环境等多种因素相关[2]。

目前RA临床诊断主要依据患者的症状、影像学检查及血清学指标等， RF是RA临床常用的血清学诊断指标， 为抗免疫球蛋白G（IgG）分子Fc片段抗原决定簇抗体， 机体内变性IgG可与RF结合成免疫复合物， 进而活化补体， 在炎性黏附因子和细胞因子的作用下， 致机体组织炎性损伤， 引起血管炎和骨关节炎[3]。RF诊断灵敏度约为60%～80%， 且特异性较低， 恶性肿瘤、系统性红斑狼疮及干燥综合征等多种疾病均可使其血清RF水平升高。GPI抗原是一种广泛分布于细胞内和细胞外液的免疫活性酶， 尤其在关节腔内浓度较高， 研究显示， GPI为类风湿性关节炎的一种自身抗原， 在RA患者的关节液和血清中GPI浓度升高， 而在皮肤、子宫内膜、心包及结缔组织的血管内皮细胞中其表达无异常， 表明抗GPI抗体可能参与RA滑膜病变过程， GPI可作为RA诊断的免疫标记物[2]。抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体为一种RA患者自身抗体中抗角蛋白抗体谱成员， 且CCP是可经人工合成的较为理想的抗原底物， 其具有稳定性强、纯度高及不与其他血清成分发生交叉反应等特点， 抗CCP抗体检测因其较高的特异性目前已广泛应用临床患者疾病的诊断[2]。本文结果显示， 在RF组中， RF、抗CCP和GPI的阳性率均显著高于非RA组（P

综上所述， RF、抗CCP和GPI诊断RA具有较高的灵敏度和特异性， 三项联检可在一定程度上提高RA诊断的准确性， 降低漏诊和误诊率， 并对患者病情变化和预后判定具有指导作用， 值得推广。

参考文献

[1] 梁海， 吴久鸿， 向卓， 等.抗CCP抗体在类风湿性关节炎诊断中的应用进展.中国骨质疏松杂志， 2014， 20（11）：1375-1378.

篇（4）

【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-77-02

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性症状为对称性、周围性、多关节性病变[1]。它可侵犯任何关节滑膜，但多见于手、腕和足等小关节、呈对称性受累[2]。

痛风性关节炎（Gouty arthritis，GA）：痛风是一种因嘌呤代谢障碍，使体液及血液中尿酸含量增多和尿中排泄减低，在体内蓄积沉淀而引起的一种炎症反应，当关节和周围软组织受累时，则引起痛风性关节炎[3]。病变初期常累及手足小关节尤其是第一跖趾关节，而后才逐渐侵及腕，踝，肘等关节。

本文根据RA与GA的X线表现并结合各自临床症状及实验室检查进行对比分析。

1临床资料

1.1一般资料：

本文搜集了2011年3月到2013年3月期间经临床确诊的58例RA和32例GA患者作为研究对象，其中RA女性占90%，特别是25～50岁的女性；GA男性占80%，停经女性占5%。

1.2临床症状

1.2.1 本组58例经临床确诊的RA患者均符合美国风湿病协会诊断标准[4]。58例早期均出现几周到几月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳，低热和手足麻木及刺痛的前驱症状，且均有不同程度的对称性肿痛、晨僵，活动后减轻。40例有明显的手指游走性疼痛、近端关节梭形肿胀；25例晚期患者出现不同程度的关节畸形和强直，并伴有骨骼肌萎缩。11例（18.9%）在受累关节附近的皮下出现类风湿结节。

1.2.2 本组32例GA患者均符合1985年美国holmes诊断标准。均有不同程度的急性关节炎发作史，且有一个或多个关节屡发，27例（84.3%）初发病例首发于第一跖趾关节，常在午夜突然发病，受累关节局部有红肿热痛及功能障碍，无晨僵。15例中晚期患者病变关节周围软组织肿胀明显，出现畸形。其中2例皮下结节破溃流出石灰样尿酸盐结晶。

1.3 实验室检查

1.3.1 43例RA患者类风湿因子（RF）阳性，45例活动期患者血沉加快>30mm/h，C反应蛋白超过正常范围，同时伴有轻到中度贫血，血小板增高，白细胞及分类多正常。

1.3.2 本组GA病例血尿酸值为0.30～0.98mmol/L，30例（93.7%）在0.35mmol/L以上。22例24h尿的尿酸测定值为1.35～6.87mmol/l。23例血沉检查其沉降率为25～145mm/h。急性发作期白细胞及中性粒细胞均升高，5例血尿素氮和肌酐升高，1例类风湿因子（RF）为阳性。

1.4 X线检查：所有患者均摄取病变部位的正侧（斜）位片，其中RA患者主要摄取双手、腕X线片，部分作了肘关节、足部小关节、踝关节及颈椎等其他部位的X线照片；GA患者主要摄取足部X线片，部分作了手、肘、肩及膝关节的X线照片。

1.5 分期：按下列分期标准对RA进行分期[4]：Ⅰ期：X线片中可见关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期：晚期出现关节半脱位和纤维性强直。GA分期如下[5]：无症状期：仅有高尿酸血症；急性痛风性关节炎期：X线片表现为非特征性软组织肿胀；慢性痛风性关节炎期：炎症不能完全消退，可见软骨缘破坏，关节面不规则，典型者见骨质呈圆形或不整齐的穿凿样破坏性改变。

2X线表现

2.1 软组织改变：

2.1.1 40例RA患者早期出现多发对称性梭形软组织肿胀，以双手掌指关节及腕关节为甚，5例合并双膝关节肿胀。11例肘关节附近等皮下出现类风湿结节伴钙化。

2.1.2 32例GA患者均出现多处不同程度关节软组织肿胀、局限性小结节、肿块形成，9例出现软组织巨块，多见于第1跖趾关节处，指间关节多处有梭形肿胀，非两侧对称。15例出现痛风结节钙化，肘关节1例。

2.2 骨质改变：

2.2.1 58例RA患者均出现不同程度骨质疏松及破坏征象，疏松主要分布于周围小关节、邻关节骨端，39例整个骨干疏松，膝关节5例、肘关节、颈椎各2例，表现为骨质密度减低，关节面毛糙，皮质变薄、中断或关节面下呈多发、边缘不清楚的囊状小透亮区，在关节边缘可见增生性改变。骨质破坏，早期出现在关节边缘，为关节面下局限性小囊状缺损区，近而骨端关节面出现虫蚀状或钻凿状小的骨质凹陷破坏。颈椎改变表现为枢椎齿状突及小关节面钩椎关节毛糙、模糊。

2.2.2 32例GA患者病变区域骨质疏松不显著，15例于关节边缘骨皮质出现多处波浪状凹陷，周边硬化，部分合并骨膜反应。32例骨性关节面不规则或穿凿样破坏，边缘锐利，周围无硬化，严重的多个破坏区相互融合，呈蜂窝状。7例关节面相对两端骨破坏结构紊乱、向外翘且突出；1例严重患者，X线片示大片骨缺损，关节结构完全消失，骨端呈喇叭口状，骨内有囊状透亮区，骨皮质膨胀变薄，形成假肿瘤样改变。GA病灶周围骨质密度正常，无疏松。

2.3 关节改变：

2.3.1 58例RA患者关节改变包括间隙狭窄、甚至消失，形成纤维性强直，脱位或半脱位。关节狭窄35例，以腕关节、掌指关节居多，25例晚期患者出现不同程度的关节畸形和强直，并伴有骨骼肌萎缩；腕关节半脱位6例，掌指关节半脱位7例。发生在颈椎者枢椎齿突侵蚀，寰枢关节半脱位1例，在第二颈椎以下部位表现为颈椎半脱位或脱位，小关节间隙狭窄和关节面侵蚀，椎间隙狭窄及棘突侵蚀。

2.3.2 32例GA患者出现不同程度多关节破坏，其中1例第一跖趾关节构成骨端及相应趾骨骨质大片缺损，19例关节间隙狭窄，关节畸形、退行性改变7例。

3讨论

类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，而痛风性关节炎属代谢性疾病。

RA是一个以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。国人患病率约0.3%，男比女为1：3，高发年龄为45～54岁[6]，本组RA女性占90%。病因及发病机制至今不明，目前多认为是在遗传易患素质的基础上加上病毒或细菌感染。其病理为关节滑膜的非特异性慢性炎症，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，它可侵犯任何关节滑膜，但多见于手、腕和足等小关节、呈对称性受累，发现广泛的侵蚀性关节病几乎可以诊断为RA。临床上发病隐匿，表现为受累关节晨僵、疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，病变呈持续、反复发作的过程，8%～15%急性发病，有发热，不适和肝脾肿大等症状和体征，多见于幼年类风湿性关节炎（指16岁以下发病者）[6]。同时RA也可侵蚀关节外的其他器官、组织，如心、肺、肾、动脉、神经、眼等，引起相应症状。晚期出现多关节畸形，如手指“尺侧偏移”，指间关节屈曲和过伸畸形，并伴有肌肉萎缩。类风湿结节是RA较特异的皮肤表现，出现在15%～25%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，本组11例（18.9%）。60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（RF）[4]，本组43例（74%）RF阳性。X线片中RA手足小关节是最早、最常受累的部位。早期近端指间关节、掌指关节周围软组织对称性梭形肿胀较多，而远端指间关节周围软组织改变较少，当掌指关节、指间关节、腕关节受累严重时，均向尺侧偏移畸形，较有特征；进而关节间隙变窄。边缘性骨侵蚀为RA重要的早期征象。关节端骨质疏松是RA重要特点之一，骨质疏松早期多位于周围小关节、邻关节骨端，而骨干中部仍保持正常密度，此点在GA不多见，以后中轴骨、四肢骨均可出现，可有骨质软化；RA常有软骨下囊性病灶，呈多发、边缘不清楚的小透亮区，严重者关节软骨破坏致关节间隙狭窄甚至完全消失。RA骨质疏松和关节间隙变窄早于骨性关节面侵蚀。晚期关节半脱位致关节畸形或出现纤维性强直，骨性强直较少见。中轴骨受累少见，其中以颈椎最长受累，特别是环枢关节改变，包括半脱位、骨质疏松、骨侵蚀等。RA也有发生在单一大关节，但关节间隙变窄较晚。

GA是嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致反复发作的关节炎症。常有家族遗传史。多见于中老年人，男多女少，男性占95%以上，女性多于更年期后发病，既往一直认为国内痛风少见，近年来其发病率有逐年递增的趋势，发病年龄逐渐年轻化，所有年龄段痛风的患病率为0.84%[4]。主要病理改变是尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏，结晶引起局灶坏死，而发生炎症反应，形成肉芽组织。尿酸盐沉积及周围纤维化即为痛风结节[6]，此易沉着于组织、皮下、软骨、骨、韧带、滑囊、腱鞘等处。关节病变主要为软骨变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀，关节强直罕见。无症状期病变呈潜在性发展仅表现为高尿酸血症，经过一段时期后急性发作，以骤发的急性关节炎为特点，常在夜间突发关节剧痛而惊醒，急性发作时可出现暂时障碍，病变初期多侵犯单关节，以第一跖趾关节最为多见（50～90%），本组27例（84.3%），其次为踝、手、腕、膝和肘等关节。持续1～2d症状达高峰，数日～2w亦可自行缓解。随时间推移发作逐渐频繁，累及关节逐渐增多，最终炎症不能消退，关节畸形僵硬。因此初诊到最后确诊可延至十余年。尿酸升高与否并非绝对，有时急性期常可检查阴性，在慢性期往往90%以上尿酸超过6mg/dl（0.35mmol/L），本组高尿酸血症30例（93.7%），尿酸正常并不能否定本病的存在，本组2例血尿酸正常。15例出现痛风结节钙化，肘关节1例，其中2例结节处破溃有白色分泌物溢出。5例并发肾功能衰竭，腹部平片尿路阳性结石率不高。痛风的x线征象与临床表现、病理改变基本上是一致的。发病5～10年内可无任何X线表现。早期仅表现为关节软组织肿胀，中晚期在关节附近骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷，进而发现穿凿样圆形或椭圆形缺损，境界清楚锐利，严重的多个破坏区相互融合可呈蜂窝状。病变累及关节软骨致关节间隙变窄，晚期关节可出现畸形，关节周围出现结节状钙化影（痛风结节钙化）[6]。病灶周围的骨质密度和结构可完全正常，无骨质疏松，这个与类风湿性关节炎不同。

早期RA与无症状期、急性期GA的诊断主要依据临床症状及实验室检查，X线检查前者除出现对称性软组织肿胀的同时易显现出骨质疏松、关节间隙变窄甚至边缘蚀等征象，而后者仅呈单发或多发非对称性软组织肿胀。中晚期RA与慢性期GA的部分X线征象较易混淆，鉴别仍要依据临床及实验室检查。如慢性期GA因痛风结节累及手的掌指关节、近端指间关节时，易被误诊为RA，鉴别要点是前者以中老年男性多见，多有痛风发作史，有发作诱因（如受凉、饮酒、进高嘌呤饮食等），可有血尿酸升高，类风湿因子多阴性，受累关节多为单侧，在身体特定部位可见痛风石，X线表现骨质呈穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，早期关节间隙不变窄，严重者出现脱位、骨折。后者以女性多见，无上述诱因，生化检查无血尿酸升高，类风湿因子多阳性，受累关节呈对称性发作，以手指近端指间关节、掌指关节、腕关节受累常见，晨僵明显，无明显疼痛间歇期，X线示关节间隙狭窄、骨质疏松，可诊断类风湿性关节炎。终上所述，X线平片是检查RA和GA的首选检查方法，掌握各期的临床及X线特点，结合各自临床症状和实验室检查，对提高X线诊断准确率十分必要。

参考文献

[1]马方红，王贵娟.影像学检查在类风湿关节炎诊断中应用[J].临床荟萃，2003，18（10）；597.

[2] 孙瑛，路阳.类风湿关节炎早期X线征象分析.中国康复医学杂志，1996，11（3）；128.

[3] 方建飞.痛风性关节炎的X表现，皖南医学院学报，2008，27（4）；296.

篇（5）

类风湿关节炎（RA）是一种以慢蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病[1]。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形，从而影响了患者的劳动能力和生活质量。类风湿性关节炎患者早期往往缺乏特异的临床症状，且个体存在较大差异，因此实验室检查将会会临床早期诊断提供有力的依据[2]。本文探讨了血清抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体与类风湿因子（RF）联合检测对类风湿性关节炎的临床意义，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院风湿免疫科2012年1月～2013年5月住院的明确诊断的RA（A组）患者70例，所有患者均符合1987年美国风湿病协会（ARA）修订的RA分类标准[3]，其中男性40例，女性30例，年龄21～66岁，平均年龄（44.8±5.7）岁。65例其他自身免疫性疾病（B组）患者中男性35例，女性30例，年龄30～67岁，平均年龄（42.3±4.8）岁，其中包括系统性红斑狼疮（SLE）30例、混合性结缔组织病 （MCTD）22例 、强直性脊柱炎 （AS）12例，银屑病关节炎1例。对照组（C组）均来自本院健康体检者，共60例，其中男性35例，女性25例，年龄19～65岁，平均年龄（45.2±5.1）岁。所有患者的年龄、性别、病程等一般资料无显著性差异，具有可比性（P

1.2方法 全部患者均抽取清晨空腹静脉血。所采集标本采用ElISA法测定血清抗-CCP水平，试剂盒由德国欧蒙公司提供，抗CCP>25 RU/mL为阳性。RF采用免疫透射比浊法测定，试剂由美国贝克曼库尔特公司提供，RF>20 IU/mL为阳性。所有操作严格按照试剂盒操作说明书进行。

1.3统计学处理 数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，P

2结果

RA组患者的血清抗-CCP抗体检测阳性率以及血清RF检测阳性率均显著高于另外两组，组间差异有统计学意义（P

3讨论

RF是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，血清RF水平与患者临床表现和关节损害程度紧密相关，其他自身抗体不能取代RF在RA诊断中的地位[4]，但RF阳性也可出现在其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等）中，甚至在一些感染及健康老人中水平有时也会升高[5]。因此，RF对RA的诊断虽然灵敏度高但特异性相对较低。抗CCP抗体是针对抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗 巨角蛋白微丝蛋白抗体等的共同抗原决定簇一瓜氨酸肽的特异性抗体。在RA早期诊断中抗-CCP具有较好的敏感度与特异性。同时抗-CCP抗体与骨侵蚀的严重程度，治疗疗效及疾病活动度相关[6-7]。

本次试验发现RA组患者血清抗-CCP与RA阳性率均显著高于其它两组，血清抗-CCP与RF联合检测的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断符合率均高于单独检测的结果，这一研究结果与文献[8-11]报道基本一致。

综上所述，抗-CCP抗体与RF联合检测可提高检测的灵敏度、特异度以及诊断符合率，对RA患者的早期诊断与治疗具有重要的临床应用价值。

参考文献：

[1]Aoki，T.，Yamashita，Y.，Saito，K.et al.Diagnosis of early-stage rheumatoid arthritis： Usefulness of unenhanced and gadolinium-enhanced MR images at 3 T[J].Clinical imaging，2013，37（2）：348-353.

[2]朱子平.几种自身抗体联合检测对于早期诊断类风湿性关节炎的价值[J].医学信息：上甸刊，2011，24（12）：296-297.

[3] Pallari，J.H.P.，Dalgarno，K.W.，Woodburn，J.et al.Mass Customization of Foot Orthoses for Rheumatoid Arthritis Using Selective Laser Sintering[J].IEEE Transactions on Biomedical Engineering，2010，57（7）：1750-1756.

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[8]杨晏，吴军伟.血清3项指标联合检测在类风湿关节炎诊疗中的临床价值[J].国际检验医学杂志，2012，33（10）：1183-1184.

篇（6）

【关键词】 抗环瓜氨酸肽抗体;关节炎;抗角蛋白抗体；抗核抗体（ANA）

类风湿关节炎（rheumataid arthritis， RA）是一种致残性，以慢性关节炎为特征的系统性自身免疫性疾病， 该病如不及时诊断治疗， 即可出现软骨和骨的侵蚀性病变， 造成关节结构破坏， 最终发展成为关节畸形、强直， 导致不同程度的残疾［1］。现行的RA诊断标准缺乏特异性实验室指标，只能根据临床症状和X线表现诊断， 从而导致病人误诊和漏诊， 因此人们一直在寻找特异、敏感的实验室指标以助诊断。2000年Schellekens等［2］以合成的环瓜氨酸肽（cyclic-citrullinated peptide，CCP） 作为底物用ELISA 方法检测RA血清中的抗体，发现此抗体对RA具有很高的特异性和敏感性，可用于RA的诊断。最近有学者提出抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）与RA 严重程度及预后密切相关，但尚未得到进一步的确证［3- 4］。本实验拟通过检测RA患者、其他疾病患者及正常人中抗CCP 抗体的浓度，探讨抗CCP 抗体对RA 的诊断价值及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

1.1.1 类风湿关节炎组（RA组）239例

为宁夏医科大学附属医院风湿科门诊及住院的患者。均符合1987 年美国风湿病协会（ACR） 修订的RA 诊断标准［4］。所有患者中男98例，女141 例，年龄16～75 岁，平均45 岁。

1.1.2 其他自身免疫性疾病组（其他疾病组）220 例

包括系统性红斑狼疮（SLE）120例，结缔组织病（OA）23例， 痛风26例， 原发性干燥综合征51例。所有病例均符合国内国际相应的诊断标准。其中男86例，女134 例，年龄14～68 岁， 平均年龄41岁。

1.1.3 健康对照组40 例

均来自宁夏医科大学附属医院健康志愿者。其中男12例，女28例，年龄23～55 岁，平均39岁。

1.2 试剂和方法

1.2.1 试剂

抗CCP抗体；抗角蛋白抗体（AKA）；抗核抗体 （ANA） 试剂盒，均购自德国欧蒙公司。

1.2.2 方法

采取外周静脉血4mL于非抗凝的灭菌离心管中，室温下静置1～2h， 离心10min（ 3000r/min）后，吸取上层血清，置于- 20℃保存备用。抗CCP 抗体的检测采用酶联免疫吸附法（ELISA），按试剂盒说明书操作。AKA、ANA采用间接免疫荧光法按试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法

数据分析计数资料以例数和百分率进行描述，计量资料以均数±标准差表示，组间的比较采用t和χ2检验。

2 结果

2.1 病例组与健康对照组抗CCP抗体测定值比较

（表1）表1 病例组与健康对照组抗CCP抗体测定值比较（略）

抗CCP抗体的正常值＜5RU/mL，RA组抗CCP抗体（57.9±22.6）明显高于其他自身免疫性疾病组和健康对照组（P＜0.01）。

2.2 病例组与健康对照组各项自身抗体阳性率

见表2。表2 病例组与健康对照组各项自身抗体阳性率比较（略）

AKA阳性率（＞1∶100）：RA为56.8%，其他自身免疫性疾病的阳性率分别为5%、4.3%、11.5%、5.8%，健康对照组2.5%；ANA阳性率（＞1∶320）:RA组为 26.6%，其他自身免疫性疾病的阳性率分别为90.8%、39.1%、46.2%、62.7%，健康对照组7.5%；病例组AKA、ANA阳性率明显高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

抗CCP抗体主要为IgG类抗体，近年来国外研究发现APF、AKA的共同抗原族可能是CCP。1998年Schelekens等［2］、Kroot等［3］分别根据角蛋白微丝蛋白（filaggrin）的cDNA序列合成多肽，证实瓜氨酸是RA特异的抗filaggrin抗体识别表位的必要组成。有研究显示用ELISA 法检测的抗CCP 抗体对RA 具有高度的特异性（96.0%以上），虽然敏感性一般波动于45.0%～80.0%之间， 但仍明显高于其他特异性的RA 自身抗体［6-7］。在本研究中， RA组抗CCP抗体测定值高于其他自身免疫性疾病和健康对照组；其AKA阳性率亦高于其他自身免疫性疾病和健康对照组，说明抗CCP抗体、抗核抗体及抗角蛋白抗体对RA具有一定的实验室诊断意义，抗核抗体在SLE、痛风、原发性干燥综合征患者中具有较高的阳性率，其具体原因有待进一步探讨。作为一种新的高特异性和高阳性预报率的抗体，抗CCP 抗体可以成为辅助诊断RA 的一个指标。根据国外文献报道，抗CCP 抗体似乎与疾病的严重程度，特别是影像学的侵蚀性改变密切相关［2-4］。研究发现抗CCP 抗体阳性的患者晨僵时间明显长于抗CCP 抗体阴性的患者，而且X 线Ⅱ期及Ⅱ期以上患者比例亦明显高于抗体阴性患者，认为抗CCP 抗体阳性患者比抗CCP 抗体阴性患者骨质破坏更严重［5-7］。文献推测其原因可能是由于抗CCP 抗体阳性患者的滑膜液中含有大量的CCP 特异性B 细胞，它们在某种外来刺激的作用下发生了抗原诱导的突变，自动产生抗CCP 抗体，导致局部抗CCP 抗体聚集，引起骨质破坏，而抗CCP 抗体阴性患者的B 细胞却不能表明抗CCP 抗体与RA 的发病机制可能存在一定的关系，确切的支持点尚有待进一步研究阐明［8-9］。因此如能在疾病早期检测到抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体， 并对患者早期联合应用改善病情药物治疗，或许可以延缓关节破坏的发生，减少致残率，提高患者的生活质量。

参考文献

［1］范列英.类风湿性关节炎血清学诊断指标的研究进展［J］. 中华检验医学杂志，2003， 4: 632-633.

［2］Schellekens GA，Visser H， DE Jong BAW. Diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide［J］. Arthritis Rheum， 2000， 43: 155- 163.

［3］Kroot E-J JA， DE Jong BAW， VAN Leeuwen MA， et al.The prognostic value of anti- cyclic citrullinated peptide antibodyin patients with recent- onset rheumatoid arthritis ［J］. Arthritis Rheum， 2000， 43: 1831-1835.

［4］O Meyer，C Labarre， M Dougados，et al. Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage［J］. Annals of the Rheumatic Diseases， 2003， 62:120-126.

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篇（7）

类风湿性关节炎(RA)是一种常见的系统性自身免疫性疾病，全世界发病率约为 1%[1]，发病两年内即可出现不可逆性的骨关节破坏。现行的诊断标准中只有类风湿因子（rheumatois factor,RF）是实验室指标，而且缺乏特异性，不利于早期诊断和早期干预治疗。因此，临床上迫切需要能用于RA早期诊断的实验室指标。自1964年以来陆续证实抗核周因子抗体（APF）[2]、抗角蛋白抗体（AKA）[3]、抗丝集蛋白抗体（AFA）[4]以及抗Sa抗体[5]对RA具有高度特异性，可在疾病早期出现。但是，检测上述抗体的抗原物质存在异质性及制备技术难度大等多方面因素，目前还不能在实验室广泛应用。进一步研究发现，上述抗体在化学结构上具有相关性，他们识别表位的主要抗原决定簇都含有瓜氨酸，被称为瓜氨酸相关自身免疫系统[6]，并认为此系统可能在RA的发病及发展中起作用。

1 环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide,CCP）抗原

2000年国外首次报道，APF、AKA、AFA的共同抗原决定簇环瓜氨酸肽可经人工合成。Schellekens根据filaggrin的cDNA序列合成一条含瓜氨酸的环肽，用ELISA法检测发现其对RA具有很好的敏感性和特异性，并且较前述抗体的检测都具优越性，可视为RA新的血清标志物[7]，因此人们对RA的特异性自身抗体有了新的认识。

1.1 瓜氨酸肽（citrullinated peptide,CP）

瓜氨酸是人体中的稀有氨基酸，通常由精氨酸在转录后经酶修饰而生成，仅存在于包括丝集蛋白在内的少数几种蛋白中。人黏膜细胞角质颗粒中的丝集蛋白前体在细胞分化过程中被酶分解成10~12个丝集蛋白亚基，在此过程中，蛋白被去磷酸化，一些精氨酸残基在多肽精氨酸脱氢酶催化下脱氨基转化成瓜氨酸残基[7]。现有资料显示，AFA、AKA、APF均可识别上皮丝集蛋白及其前体蛋白，可能的解释是这种蛋白富含瓜氨酸残基，可被RA血清中的这些自身抗体识别。瓜氨酸残基是形成AFA、AKA、APF所识别抗原决定簇中的必要成分。上面提到的抗Sa抗原，不是丝集蛋白，但因含有瓜氨酸的波形蛋白（Vimentin），同样能被RA血清特异性地识别。据此，1998年Schellkens按丝集蛋白cDNA序列，人工合成含有瓜氨酸残基的短肽后，再经ELISA筛选出具有抗原性的片段。利用合成的瓜氨酸肽（一种直链线性肽）作为抗原基质，在RA血清中用ELISA法检测出抗瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinated peptide antibody）,结果显示该抗体可在76%的RA中检测出，特异性为96%，并且该抗体可在RA早期出现，甚至在临床症状出现之前就可以检测到此抗体[8]。

1.2 环瓜氨酸肽

以瓜氨酸肽作为抗原来检测有一定的缺点：①在用ELISA法检测时常用到聚苯乙烯，瓜氨酸肽常常被聚苯乙烯吸收而影响检测结果，解决此问题的方法是用共价键来连接，使肽链变得更加稳定[7]。②瓜氨酸肽是一种直链线性肽，且肽链相对较短，在溶液中活动度大，没有很稳定的构象。即使有一小部分肽保持了很稳定的构象，包含了所有的抗原位点，由于这种原因，使得抗体对肽的亲和力降低。解决的方法是对这些肽做一些限制，使其具有易与抗体结合的构象。在抗原-肽复合体中，肽链经常呈现β-转角构象，而环化肽可以模仿最初抗原决定簇的β-转角构象，从而提高其对抗体的亲和力。2000年，Schellekens等[8]将一条由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸肽中的2个丝氨酸替换为半胱氨酸，形成与β-转角具有相似结构的二硫键，合成环瓜氨酸肽。用ELISA法检测RA的抗CCP抗体，敏感性较用直链线性肽为抗原有明显提高，分别为68%和49%，两者的特异性相似,为98%和96%。目前，国外已研发出高度纯化的CCP（第二代）作为抗原物质，明显增加了与抗CCP抗体的结合力。荷兰莱顿大学医学中心Gaalen等的一项研究显示，第二代抗环瓜氨酸肽（CCP2）自身抗体诊断类风湿关节炎（RA）的准确性以及对该病预后的判断都优于第一代抗环瓜氨酸肽（CCP1）自身抗体[9]。

2 抗CCP抗体

抗CCP抗体主要为Ig类抗体，对RA的特异性达98.98%。在RA的很早期阶段就可出现阳性，且具有很高的阳性预测值，可达98.21%；抗CCP抗体阳性的患者更容易发展成通过放射学方法检测到的关节损害。抗CCP抗体与RF具有相同的敏感性，但特异性更高。

2.1 产生抗CCP抗体的细胞

2001年，国外学者[10]研究了RA患者B淋巴细胞分泌抗CCP抗体的情况，发现RA患者和健康对照组的外周血B淋巴细胞都可以在有外界刺激物的条件下，如与L-CD40L细胞和IL-10或CD-3激活T细胞共同培养，则可产生抗CCP抗体，但在缺乏上述刺激物的情况下外周血B细胞不产生抗CCP抗体，说明外周血B细胞不能自发地产生抗CCP抗体；同时研究发现RA组外周血B细胞产生抗CCP抗体的能力和浓度比健康对照组要高。该学者又研究了RA患者滑膜和骨髓中B细胞分泌抗CCP抗体的情况，发现两者的B细胞可自发地分泌抗CCP抗体，但这种情况仅在抗CCP抗体阳性的RA患者中出现。我国学者曾小峰检测7例RA病人的关节液，发现滑液中也能检测到抗CCP抗体[11]。

2.2 抗CCP抗体的检测

自2000年Schellkens建立CCP抗体ELISA法诊断RA以来，现已有商品试剂供应。Schellekens首次用ELISA在RA患者中检测到抗CCP抗体，敏感性和特异性分别为68%、98%[7]。2001年国内学者建立ELISA法检测RA患者的抗CCP抗体，敏感性和特异性分别为46.6%和96.6%[11]。临床资料显示，抗CCP抗体对RA具有很高的特异性（98%）和敏感性（68%~75%），即使是RA早期患者，敏感度也可达40%~60%[8]。最近国内两位学者利用德国欧蒙公司研制的试剂盒诊断RA，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为84.57%、94.74%、95.48%、82.35%[12]和88.68%、96.63%、94.00%、93.48%[13]，各项评价指标都很好。ELISA法简便、标准、结果可靠，可以解决AKA、APF间接免疫荧光法存在的结果定量和检测的标准化等问题。这种合成肽CCP是一种很理想的抗原底物，且可以大量人工合成，并保证有很高的纯度，其肽链相对较短，不易与其他血清成分产生特殊的相互反应，故可以在临床上推广应用。

3 抗CCP抗体的临床应用

3.1 抗CCP抗体可用于RA早期诊断及早期鉴别诊断

Bizzaro等[14]发现抗CCP抗体与早期RA强相关（P=0.004），但与年龄、性别无相关性。Schellekens等[7]研究了数百例有早期关节症状的患者，随访1年后在486人中发现149人（31%）为早期RA，检测抗CCP抗体特异性达96%，阳性预测值为84%。SLE和RA在早期有时都会出现小关节侵蚀性病变，为了区别两者，Mediwake[15]研究了抗CCP抗体、RF、抗RA33抗体的作用，结果发现抗CCP抗体在区别早期RA和早期侵蚀性小关节病变的SLE时有很重要的价值。有资料显示，检测16例关节炎患者血清抗CCP抗体有1例阳性，8例SLE患者血清全部阴性 [14] 。Avcin T等[16]检测了109名JIA（幼年型特发性关节炎）患者，仅有2例抗CCP抗体阳性，占2%，而30名成人RA对照组中19名抗CCP抗体阳性（36%），说明抗CCP抗体在JIA中可以检测到，但阳性率较成人RA低得多，对2例抗CCP抗体阳性患者随访后发现抗CCP抗体转阴。

3.2 抗CCP抗体对RA预后的价值

Schellekens研究发现抗CCP抗体阳性是侵蚀性关节损害的一个重要标志及危险因素，并指出检测抗CCP抗体与联合检测抗CCP抗体与RF相比较，对预测2年后侵蚀性关节损害无显著性差异[7]。Kroot EJJA等[17]经过对数百例发病1年以内的RA患者进行1~6年的随访，发现抗CCP抗体可以在RA早期出现，并通过对DAS、HAQ以及影像学评分的连续观察，抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较阴性者严重。Gaalen[9]的研究显示，抗CCP2抗体是预测关节损害进展的最重要指标，显然优于抗CCP1抗体。

3.3 国内外研究进展及应用前景

篇（8）

类风湿性关节炎是以炎性滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病，可累及全身各关节，其中膝关节是最易侵犯关节之一[1]。类风湿性关节炎发病机制极为复杂，目前临床尚未明确，不过多数学者认与遗传、感染、性激素失衡等有关[2]。由于该病症具有较高致残率，因此，早期诊断与治疗是促进患者病情转归关键。为了探讨诊断与治疗膝类风湿性关节炎有效方法，本文选取膝类风湿性关节炎患者32例，将其诊断与治疗方法及结果进行回顾性分析，现汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月～2016年1月膝类风湿性关节炎患者32例，其中：男9例，女23例；年龄在21～69岁，平均年龄（48.2±3.6）岁；病程在0.6～13年，平均病程（4.9±2.5）年。患者膝关节发病部位分为：单侧22例；双侧10例。

1.2治疗方法

1.2.1 MRI检查方法 协助患者取仰卧位后，运用自旋回波序列采集矢状图像；运用快速反转自旋回波序列采集冠状图像； 42例膝关节平扫后继续做增强扫描：钆喷酸葡胺0.1mmol/kg静脉给药后，对增厚滑膜组织行矢状、冠状、横轴位连续性扫描，根据绘制曲线对其病情进行分期。

1.2.2关节镜下全滑膜切除术方法 术中采用腰-硬联合麻醉方式。于膝关节髌下外侧处做切口，置入关节镜，对病灶周围组织进行检查，以确定病灶累及范围。并于膝关节内侧做辅助切口，于滑膜增生典型处取组织做病理检查。当病灶累及半月板或关节软骨时，先行修复后，采用刨削刀与射频行滑膜组织清除术。再于膝关节后外侧做手术入路，采用同样方法将后外侧滑膜组织进行清除后，使用生理盐水对关节腔进行冲洗，并留置引流管达24 h，手术切口采用弹力绷带包扎，并使用冰袋冷敷达6 h。

术后处理：手术结束24 h后，指导患者进行患侧肢体活动训练，术后3 d患者可下床活动；术后指导患者按时服用抗风湿类药物治疗，并根据患者症状逐渐减量。

1.3评价指标 采用Lysholm量表对患者治疗前、后膝关节功能进行评分[3]：量表包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等方面，总评分值为0～100分，u分值越高表明患者膝关节功能状态越差。

1.4统计学处理 将数据输入SPSS 19.0统计软件对其进行统计分析，将均数±标准差与百分率做为数据表示方法，数据对比时分别采用t或？字2检验处理。将P

2结果

2.1诊断结果 以病理检查结果为准，32例患者中，MRI诊断符合率为94.1%。

2.2治疗效果

2.2.1 32例患者治疗6个月后膝功能评分与治疗前相比有较显著性差异P

2.2.2 32例患者治疗6个月后血沉、C反应蛋白、类风湿因子检测值与治疗前相比有较显著性差异P

3讨论

MRI对膝类风湿性关节炎诊断有效性：近些年来，随着医疗技术发展，MRI可清楚显示出受炎症浸蚀后软骨、滑膜、骨髓等改变，因此，MRI对膝类风湿性关节炎诊断价值已经得到了临床医师认可与青睐[4]。对于早期病变患者，MRI平扫时，可见T1WI呈低信号、T2WI呈高信号且不均匀表现；加强扫描时可见滑膜明显强化且强化曲线呈现出速升、速降型；对于中期病变患者，MRI平扫时，可见T1WI呈低信号、T2WI呈高至低信号；加强扫描时可见滑膜中等强化且强化曲线呈现出速升、缓降型；对于晚期病变患者，MRI平扫时，可见T1WI与 T2WI均呈现低信号；加强扫描时可见强化曲线呈现出缓升、缓降型。从本次研究结果看，42例膝关节病变中，MRI诊断符合率为94.1%，这一结果提示：MRI对关节病变检查时，图像清晰且临床诊断准确率较高。

关节镜下全滑膜切除术治疗膝风湿性关节炎有效性：近些年来，随着人们对类风湿性关节炎研究不断深入，大量研究结果证实[5]：类风湿性关节炎发病早期即可致关节组织出现毁损等改变。因此，及时清除发生炎症改变的关节滑膜组织可阻断患者病情发展。本次研究利用关节镜技术采用不同入路方法，可将关节滑膜彻底清除干净，并将受损半月板、软骨等病灶进行修复，其不仅保护了关节免受炎症破坏，而且也更利于患者术后恢复，有效提高了治疗效果。另外，病灶组织切除后，机体炎症指标得以控制，致使患者手术6个月后血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检测值明显降低，这一结果说明：关节镜下全滑膜切除术不仅可清除病灶组织，而且还可改善患者全身状况，值得临床推广与应用。

参考文献：

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[2]何勇，肖涟波，翟伟韬，等.基于MRI滑膜测量的关节镜滑膜切除术治疗膝类风湿关节炎疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（18）：1651-1656.

篇（9）

【关键词】 类风湿性关节炎；聚类分析；证候分类；中医诊断

Abstract：Objective To study the classification and diagnosis of TCM syndromes of rheumatoid arthritis in the active stage by using variable clustering analysis. Methods Clinical data of 237 cases of rheumatoid arthritis in active stage， including symptoms， signs and manifestation of tongue and pulse， were recorded and dealt with cluster analysis. Results TCM syndromes in the patients were classified into four types， including pathogenic factor and depression in collaterals， intermingled phlegm and blood stasis， blokage due to damp-heat， blood stasis and qi deficiency， and main diagnostic points were determined for different syndromes initially. Conclusion The variable clustering analysis combined with expert’s opinion is helpful to study the classification of TCM syndromes and main diagnositic points of rheumatoid arthritis in active stage.

Key words：rheumatoid arthritis；clustering analysis；syndrome classification；TCM diagnosis

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的慢性自身免疫性疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高的特点[1]。RA至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，其活动期对患者的损害尤甚，目前临床已多采用中西医结合方法治疗。RA活动期中医证候分类及诊断的研究对中医与中西医结合治疗及其疗效评价的意义颇大。我们对临床收集到的237例RA活动期患者的中医四诊信息进行了聚类分析，归纳出其中医证候类型，并在此基础上探讨其诊断标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月－2008年10月，在北京中医药大学国医堂中医院针灸科共收集237例经血清抗类风湿因子特异性抗体检测证实的RA活动期患者。其中男性89例(37.6%)，女性148例(62.4%)；年龄18～75岁，平均(47.22±12.60)岁；病程1～32年，平均(7.15±6.72)年；合并血管炎者51例(21.5%)，合并心脏病者3例(1.3%)，合并肺病者45例(19.0%)，合并肾病者34例(14.3%)，合并神经系统疾病者26例(11.0%)，合并其他疾病(如干燥综合征、雷诺氏现象等)49例(20.7%)；关节肿胀数目平均(14.24±6.55)个，关节触痛数目平均(10.85±2.70)个，随访当日持续晨僵时间(2.48±1.28)h，血沉(ESR)平均 (61.64±31.80)mm/第1 h，C-反应蛋白(CRP)平均(41.01±25.03)mg/L，类风湿因子(Rf)平均(154.69±140.80)IU/mL；关节功能Ⅰ级31例(13.1%)，Ⅱ级67例(28.3%)，Ⅲ级125例(52.7%)，Ⅳ级14例(5.9%)。

1.2 诊断标准

RA的现代医学诊断标准参照美国风湿学会(ACR)1987年RA分类诊断标准[2]；其关节功能分级标准参照《现代风湿病学》[3]、《实用中医风湿病学》[4]。RA活动期必须同时满足下列3条[5]：①3个或3个以上的关节肿胀；②8个或8个以上的关节触痛；③符合下面3条标准中任意2条：随访当日晨僵持续时间≥45 min；ESR≥28 mm/h；CRP≥正常上限的115倍。中医病证诊断标准、中医证型诊断标准参照1994年国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准·尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》[6]、《中医证候诊断治疗学》[7]；中医虚证的诊断参照全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会于1986 年修订的《中医虚证辨证参考标准》[8]；中医血瘀证辨证参照血瘀证研究国际会议制定的标准[9]；痰证诊断参照《中华人民共和国行业标准·中医病证分类代码》[10]；热证、湿邪等参考第5版《中医诊断学》教材[11]。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：①符合上述诊断标准；②患者同意接受调查，并签署知情同意书；③年龄在18～75岁之间；④处于RA活动期。排除标准：①合并有严重心血管、肺、肝、肾和血液、内分泌系统疾病；②有药物过敏史；③妊娠或哺乳期妇女；④有明显的关节畸形，而无疾病活动性指标。

1.4 调查方法与质量控制

以专家咨询、文献整理为基础，制定并采用统一诊断标准和统一临床流行病学调查量表，并对参与临床流行病学调查的临床医生进行系统培训，完成一致性检验(症状一致率≥0.75)。用Access建立病例数据库，所有数据均采用双人双机录入方法，并通过软件进行校对。将237例RA活动期患者与中医证候相关的47个变量中的原始数据库导入SAS6.12软件进行分析，建立矩阵，根据所得矩阵进行变量聚类分析。

2 结果

2.1 基于聚类分析的类风湿性关节炎活动期证候分类

依据以下原则建立证候判别模式[12]：①证候识别变量优先原则；②证候鉴别变量次优先原则；③证候定位要素和证候定性要素相结合的原则；④舌脉变量单列的原则；⑤变量名称符合《中医病证诊断疗效标准》和《中医诊断学》的原则。使用SAS软件对包括临床症状、体征、舌象和脉象在内的47个变量进行2～4类的聚类分析。从所得的3种分类结果来看，聚为4类使得四诊信息的分散性较好，证型分布清晰，较符合临床实际；结合相关文献整理与专家意见，分别将这4类证候命名为：邪郁壅络、痰瘀互结、湿热痹阻、气虚血瘀。见表1。 表1 RA活动期患者证候分4类摘要（略）

聚类分析所得出的相关系数平方(R2)是指与同类变量之间的相关程度，同类内R2越大越应该划分在同一类中去[13]，因此，我们可以将R2作为证候指标的权重来看，某一具体指标(症状、体征或舌脉象)的权重越大，则其对所对应的证候诊断的贡献度越大。RA活动期患者各证候下的具体指标权重见表2。表2 基于聚类分析的RA活动期患者证候分类及其诊断（略）

聚类分析所得的类际相关的绝对值越小，表示分类越好[14]，本观察研究所得的类际相关值均较小。症状能够作为辨证论治乃至个体化治疗的有效信息[15]，结果提示中医传统辨证分类法符合现代统计学基础[16]。如表3所示。表3 各聚类之间相关程度情况（略）

2.2 类风湿性关节炎活动期证候诊断要点

根据聚类分析的结果及临床各项指标的权重，并结合文献整理与专家意见，初步确定RA活动期患者4类证候的诊断要点。①邪郁壅络证诊断要点：疼痛游走不定、甚则肌肉萎缩、急躁易怒、眩晕头痛、大便干结、舌体胖有齿痕、舌质淡红、苔薄白、脉弦或滑数。②痰瘀互结证诊断要点：胸闷痰多、局部紫黯、面色晦滞、屈伸不利、关节刺痛、舌质黯或有瘀斑、脉涩。③湿热痹阻证诊断要点：红肿胀痛、触热、重着痛、活动时痛甚、舌质赤或红、苔黄、脉濡缓。④气虚血瘀证诊断要点：面色少华、气短乏力、结节瘀斑、口唇黯淡、疼痛绵绵、抑郁失眠、脉沉细弱无力。

3 讨论

聚类分析是将随机现象归类、研究“物以类聚”的一种多元数理统计分析方法，其思维朴素，可按照样品个体或变量指标的内在规律和性质进行合理分类，可用于中医证候在分类面貌不清的条件下进行探索性分类[17]，降低了主观判断所造成的误差，使数据在量化的基础上得出的分析结果更具客观性。本研究通过聚类分析等现代数理统计方法能够较好地提高RA活动期中医辨证及诊断的客观性、规范性及准确性，并进一步探讨其病机治法，以期更好的指导临床治疗。

RA病情顽固，常反复发作，迁延难愈，属中医学“顽痹”、“历节风”等范畴。有学者研究指出，RA发病机理为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端，气虚、痰瘀互结于关节是RA的基本病机[15]。RA活动期多属于湿热痹范畴，多数医家从热、从瘀、从虚论治。本研究通过使用聚类分析与文献整理、专家意见相结合的方法，将RA活动期中医证候分为4类，并将其归纳为邪郁壅络、痰瘀互结、湿热痹阻、气虚血瘀证。从研究结果分析得出，RA活动期的病机主要是以邪实为主，多为湿、热、痰、瘀之邪，结合专家意见得出痰瘀互结、湿热痹阻为RA活动期临床常见的两类证候。RA活动期邪气亢盛，正气奋力抗衡，邪正相争处于激炽状态，故症状较为突出，临床常表现为发热、关节红肿胀痛、功能活动受限、胸闷痰多、舌质黯或有瘀斑、舌苔黄、脉象濡数或涩等。提示我们在临床治疗中宜重在祛除邪气，邪去则正安。关节既是气血汇集之所，又是容易受邪之处，在一定条件下，外邪侵袭，邪气郁闭，炼液为痰，津血凝滞，痰瘀互结，湿热内阻，流注关节而导致经络痹阻，气血运行不畅，久则关节胶结固着，甚则出现尪痹之“尻以代踵，脊以代头”重症。“风寒湿三气杂至，合而为痹”，痰、瘀多为其病理产物，痰瘀互结则怪症百出，致关节僵硬畸形；湿、热多为内外合邪，湿热痹阻则易致关节胶着，难以屈伸。提示临床治疗应重视RA活动期整体性病变及其传变状态，以祛邪安正为原则，痰瘀互结证治以化痰通络，活血化瘀；湿热痹阻证治以利湿清热，通络止痹。中医认为“邪之所凑，其气必虚。”邪气侵袭，郁而壅络，久之正气消减，出现气虚血瘀之证，故提示RA活动期患者在以祛邪为大方向的基础上兼可扶正，以增强祛邪效力。

综上，我们采用聚类分析方法试图加强RA活动期患者症状、体征在疾病诊断分类、疗效评价和作用方面的准确性，初步阐释RA活动期中医证候分类及诊断的科学性、实用性与可信性。结果可为临床中诊断RA活动期中医证候提供一定参考。有关RA活动期中医证候分类的确切机制尚不明确，相应的RA活动期中医证候的分类及诊断标准的制定，有待进一步深入研究。

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篇（10）

关键词:抗环瓜氨酸肽抗体；抗角质蛋白抗体；类风湿因子分型；类风湿性关节炎Abstract：Objective Rheumatoid factor (RF) classification, citrulline peptide (CCP) antibody and anti keratin antibodies (AKA) in rheumatoid arthritis (RA) in the diagnosis of clinical significance. Methods Quantitative ELISA, indirect immunofluorescence method were used to detect anti CCP of 49 patients with rheumatoid arthritis antibodies, RF parting and AKA, calculate its sensitivity, specificity, and USES the statistical processing test and t test. Results The RF parting, anti CCP antibody and AKA sensitivity and specificity, respectively: RF classification were 87.76% and 87.76%; Anti CCP antibody were 85.71% and 76.40%; AKA79.59 % and 91.01%. ConclusionCombined detection of anti CCP antibody, AKA and RF classification can help improve the correct diagnostic rate of RA.

Key words：Resistance to ring citrulline peptide antibodies;Anti keratin antibody;Rheumatoid factor classification;Rheumatoid arthritis

中图分类号:R593.22文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-02-02 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种常见的以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。目前类风湿因子(RF)是最常用的检测项目,特异性较差。近年来国内逐渐应用抗 CCP抗体、AKA 来辅助诊断RA。本文探讨抗 CCP抗体、AKA和RF分型在RA诊断中的临床意义。

1材料与方法

1.1一般资料：

本文采集资料全部来自于2011年1月至2013年3月昆明市延安医院门诊及住院病人。年龄：9岁-87岁。依据临床诊断将之分为三组：RA组49例，其中男性为15例, 女性为34例，所有RA患者均符合 1987 年美国风湿病协会修订的RA诊断标准。非RA组44例，其中男性为10例, 女性为34例，包括系统性红斑狼疮( SLE)、强直性脊柱炎2例、原发性干燥综合症10例、结缔组织病4例、甲状腺功能减退6例、自身免疫性溶血4例、骨关节炎2例、系统性红斑狼疮16例，各疾病均符合相应的诊断标准。正常对照组来自同期健康体检者共45例，其中男性为10例，女性为35例。

1.2方法：

抗CCP抗体和RF抗体分型的检测采用定量ELISA法，试剂盒分别来自Euro-diagnostic公司和Aesku Diagnostics GmbH公司。全自动酶标仪为BIO RAD公司生产的Model 680型酶标仪。以波长450nm、630nm比色。抗AKA抗体检测采用间接免疫荧光法，试剂盒来自北京和杰创新生物医学科技有限公司。

1.3统计学方法：

数据采用SPSS11.5统计软件包对检测数据进行分析。计数资料比较采用检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组与组间的比较采用成组t检验。所有假设检验的检验水准定为0.05。

2结果

2.1RF抗体分型、抗CCP 抗体、AKA 抗体在RA、非RA 及正常对照组中阳性检出结果见表1。RA组中RF分型、CCP和AKA的阳性检出率分别是87.76%、85.71%、79.59%；非RA组中RF分型、CCP和AKA的阳性检出率分别是68.18%、40.90%、18.18%；在正常对照组中阳性检出率分别是13.33%、6.67%、0%。各组指标采用SPSS11.5统计软件包对检测数据进行检验，与RA组比较，非RA组及正常对照组的RF分型、抗CCP 抗体、AKA抗体的阳性检出率差异均有统计学意义,P

表1三组个指标阳性检出率的比较［n(%)］

组别n 阳性例数（阳性率）RF分型CCP AKA RA 4943(87.76) 42(85.71)39(79.59)非RA4430(68.18) 18(40.90) 8(18.18) 正常组45 6(13.33)3(6.67)0(0)2.2各指标对:RA诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值的比较见表2。RF分型、抗CCP抗体及AKA的敏感性和特异性分别为：RF分型87.76%和59.99%；抗CCP抗体85.71%和76.40%；AKA79.59%和91.01%。据本组资料分析，三项指标间敏感性差异无统计学意义（P>0.05）。而每项指标两两比较特异性差异均有统计学意义（P

表2各指标对RA诊断的比较

指标 敏感性

（%） 特异性

篇（11）

【中国分类号】 R662 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0180-01

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性自身免疫性炎症性疾病。临床上主要表现为关节疼痛、肿胀畸形、功能障碍等。早期常累及手腕等小关节，常对称性发病，较少发生在膝等大关节处。而膝等大关节处类风湿性关节炎表现则相对不典型，临床症状可以是关节的一般疼痛、肿胀、上下楼梯无力等。与膝关节的其他病变有时难以鉴别。如病变无侵蚀邻近骨质，传统X线检查常为阴性，或仅表现为软组织肿胀或肿块影，而MR成像具有良好的软组织分辨率，对于显示类风湿关节炎具有优势。本文结合临床及病理特征，回顾性分析类风湿性膝关节炎的MR表现，总结MR对其的诊断。

一、材料与方法

1、对象：收集2009年04月-2012年2月在我院行MRI检查，均符合临床及病理诊断的类风湿性膝关节炎患者50例，患者年龄8～76岁，平均41岁。其中男性23例，女性27例，所有患者均因膝关节疼痛、肿胀、活动障碍等症状就诊，单膝发病33例，其中17例发生于双膝。

2、检查方法：采用美国GE公司3.0T Signal XT 高场强MR成像仪；所有患者均行常规矢状、冠状位T1WI、T2WI，增强矢状、冠状T1WI像按照相同扫描参数进行成像。

3、诊断标准：临床症状及生化检查支持(如类风湿因子阳性、抗核抗体阳性等)；影像上表现滑膜不同程度不均匀增厚、关节积液、关节面下骨质改变等。

4、研究方法：由2位经验丰富的MRI医师进行双盲法阅片，分析本组患者的磁共振影像学表现，得出MRI检查结果，对有不同意见的病例再进行共同讨论得出一致的结论。

二、结果

本组资料50例类风湿关节炎患者中，在MR像上均有阳性发现，表现为滑膜不同程度不均匀增厚、关节积液、关节面下骨质改变等。滑膜增生呈弥漫性、结节状、绒毛状或肿块状改变， T1WI为稍低或等信号，T2WI为高信号影，增强后滑膜均明显强化；关节积液表现为少量至大量以长T1长T2信号为主积液；34例类风湿关节炎患者有关节软骨破坏，表现为关节面不连续、毛糙，关节软骨厚薄不一、部分缺失；29例类风湿关节炎患者有关节面下骨质破坏或骨髓水肿，表现为斑点状、小片状稍长T1稍长T2信号影，边界模糊不清，增强后有不均匀斑点状、片状、周边强化：18例有关节间隙变窄。30例类风湿关节炎患者有关节周围软组织肿胀。

三、讨论

类风湿性膝关节炎早期主要是滑膜的病理改变，表现为滑膜充血水肿，中性粒细胞、淋巴细胞浸润。随着病程的进展，滑膜逐渐增厚，毛细血管增多，关节内液体增多。关节周围软组织肿胀，滑膜内可产生富含毛细血管的肉芽组织．形成血管翳。血管翳自滑膜折返处向关节软骨表面延伸侵蚀破坏关节软骨和软骨下骨质，纤维软骨、韧带、肌腱等亦可同时受累，最终导致不可逆性的关节强直、畸形和功能丧失。滑膜血管翳具有丰富的血运，依滑膜炎活动性程度或血管化程度不同可分为炎性血管翳(或血管化血管翳)、纤维性血管翳和混合性血管翳［1,2］。本组资料显示所有患者均有不同程度的滑膜增厚、关节囊积液，在早期一般不累及关节面下骨质，关节间隙也无狭窄；其影像表现与文献报道相似。

类风湿性膝关节炎主要与以下病变需要进行鉴别诊断：①退行性骨关节病：是一类很常见的老年性病变，一般好发于膝、肘、肩关节以及脊柱等大关节处。随着年龄的增长，软骨的弹性和韧性减弱，软骨变薄，骨与软骨连接区修复和重建的能力越来越差，当关节软骨承受的压力过大时，导致软骨的退行性改变，形成骨关节炎。退行性骨关节病的软骨病变和软骨下骨结构病变常发生在同一部位，常见关节边缘骨赘形成。其滑膜增厚是滑膜受骨质增生等慢性刺激因素引起的反应性增生，相对缺乏血运．为纤维性血管翳，故其滑膜增厚及强化程度不如类风湿性关节炎。OA的骨水肿多局限在退变最严重的持重关节面附近，其骨侵蚀部位常被滑液囊肿代替［1,2］。②关节滑膜结核：其在临床上较常见，多发生于儿童、年轻人，临床症状较急，多为血源性播散而来，全身其他地方有结核病； MRI特点为：滑膜增厚、轮廓模糊，可见死骨、关节软骨缺损及软骨下骨髓水肿，并见关节周围软组织水肿；早期易形成窦道［3］。③色素性绒毛结节性滑膜炎：是一类较少见良性肿瘤性病变，好发于20～50岁。最常累及膝关节，其次为髋关节及踝关节。该病引起骨改变者常见于关节囊较紧密的关节，如髋关节及肘关节，可能源于压迫现象。在常规X片上无钙化灶显示。在MR上，因含铁血黄素的顺磁效应，T1WI上低信号灶在T2WI上病灶信号更低、范围更大，边缘模糊；增强后滑膜有不均匀强化［4］。④滑膜骨软骨瘤病：为一种少见的良性病变，组织学为关节囊、滑囊和腱鞘内滑膜增生，血管增加，并有淋巴细胞聚集形成小体，小体脱落后形成游离体，自游离体的中心向外依次为骨组织、软骨组织及纤维结缔组织。因其核心部分为骨化成分，MR表现为与骨髓信号相似的关节内游离体。平片诊断具有特征性，表现为关节周围圆形和卵圆形钙化、骨化影［4］。

综上所述，膝关节类风湿性关节炎的MRI表现主要有滑膜增生、关节积液、关节面下骨质改变、软组织肿胀等，这些征象在磁共振上可得到良好的显示；提示磁共振在类风湿性关节炎中有较明显的优势，能够帮助临床鉴别大多数膝关节病变，为临床诊断及治疗提供帮助。

参考文献

［1］ 丁小南,袁建华,程爱萍.膝关节退行性骨关节病中滑膜改变的MRI表现.中国临床医学影像杂志.2010,21(1):31-33.