农村合作医疗论文大全11篇

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1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。

1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。

1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。

1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。

1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。

2实施情况:以对浙江某村的分析

2.1成绩分析。

2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。

2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。

2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。

2.2问题分析。

2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。

2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。

2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。

3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制

3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。

3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。

3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。

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2结果

2.1参合人群年龄结构

老化将对新农合基金带来一定的风险通过对湖北省某县数据分析可以发现，自2008年以来，新农合的参合率基本处于上升趋势，截至2012年，新农合的参合率达到99.30%，在国家政策引导下，我国的农业人口基本被新农合所覆盖，这是我国医疗保险实现全覆盖的一个好的开端。但是，参合人口的年龄结构分析结果不容乐观。从纵向看，除了0～5岁组的儿童参合人数占总参合人数的构成比呈现上升趋势外，其他年龄组参合人数构成比随着年份没有显著性变化，趋于稳定状态。从横向来看，参合年龄段中40～59岁年龄组的参合人数占总参合人数的构成比最高，40～59岁组及60岁组两个年龄组的参合人数的构成比每年达到50%以上，2012年达到59.31%，接近60%。然而这两个参合年龄组又属于发病的高发人群，势必会对新农合的基金构成一定的威胁。

2.2老年人口的住院人次逐年上升

对新农合基金造成一定冲击随着医疗卫生事业的发展以及医疗保险的全覆盖，我国的农村人口的卫生服务利用率在显著提高，住院人次也在不断上升。如表3所示，从纵向分析，该县总的住院人次呈现逐年增加的趋势，60岁以上老年人口的住院人次构成比也呈现逐年上升的趋势，2012年60岁以上老年人住院人次占总的住院人次的构成比达到28.98%，相比2008年住院构成比增加了9.54%，4年内增加接近10个百分点，2009年以后逐年增加的百分比呈现递增趋势。某种程度上反应了医药卫生体制改革下，老年人卫生服务利用程度的加强，但是一方面也对我国的新农合基金造成一定威胁。存在的另一个隐患是40～59岁组的住院人口构成比是最高的，住院构成比稳定在35%左右，随着我国老龄化程度的不断加深，将会对我国刚刚建立的新农合基金造成很大的威胁。

2.3老年人口住院费用的上升对新农合基金的影响

在老年人住院人次上升的趋势下，难免会引起老年人口住院费用的上升。老年人以及总的住院人的住院费用都呈现上升的趋势，2012年老年人口的住院费用是2008年的3.28倍。2012年的住院总费用是2008年的2.25倍。可见老年人口的住院总费用上升的幅度较普通一般人群更大，值得我们去关注。2012年老年人口的住院费用占总的住院费用的比例达到27.53%。相比2008年上升8.60%。这对于农村地区没有退休金及其他稳定收入来源的老年人来说，无疑是一种巨大的经济负担，并直接影响其整个家庭的经济状况，同时对新农合基金造成潜在的危机。2.4参合老年人住院流向对新农合基金的影响，老年人选择就医的医疗机构主要是乡级医疗机构，其次是县级医疗机构。市级及市外医疗机构就诊人次所占比例相对较低，一方面，因为老年人的身体状况不便长途奔波，另一方面，因为老年人发病多为慢性病，病程较长，乡级医疗机构基本能够满足老年人的卫生服务需求。但是从纵向来看，老年人乡级医疗机构的住院人次所占比例自2010年以来呈现下降趋势，县级及市级医疗机构的住院人次所占比例呈现上升趋势。某种程度上因为医药卫生体制改革使得老年人卫生服需求得到释放，但是仍然需要引起我们的重视，使老年人的就医流向呈现合理的发展趋势，在满足老年人卫生服务需求的条件下高效地使用卫生资源，避免在老龄化背景下卫生资源的浪费导致的新农合基金的负担。

3讨论

3.1政府加大对新农合老年人卫生服务的财政

投入新农合自2003年实施以来，基金的使用以及管理一直处于摸索阶段，还没有达到平稳运行状态。在老年人住院人次以及住院费用占总费用的比例增加的基础上，政府应该增加对新农合中参合老年人的专项财对老年人的专项投入，确保在满足老年人卫生服务需求情况下保证新农合基金的平稳运行。

3.2“开源”和“节流”双管齐下政府

加大对老年人卫生服务投资的同时，需要以控制医疗服务成本为核心进行节流，减少医疗资源的不合理使用而造成医疗保险基金的浪费。近年来，在新农合保险广覆盖的情况下，面临着参合人群老龄化的挑战，改变参合人群的年龄结构是一个长远的问题，为此通过医疗服务的成本控制，减少医疗保险基金支出，提高新型农村合作医疗保险基金的使用率也是应对老龄化的重要举措。通过支付方式改革来控制医疗服务供方诱导需求产生的额外医疗服务成本，同时，通过补偿政策以及增加患者的健康保健意识，分级诊疗等措施控制需方引起的医疗资源浪费。

3.3加强乡镇卫生院

社区卫生服务中心以及村卫生室的建设，合理引导老年人的就医流向老年人的就医集中在乡级医疗机构，但是近年来县级医疗机构老年人的就医人次有所上升。然而老年人的发病一般为慢性病，病程比较长，在没有紧急情况的条件下，乡级医疗机构基本可以满足老年人的卫生服务需求。国际经验表明，社区卫生服务中心可以诊治80%以上的常见病和多发病。为此，需要加强乡级医疗机构的建设，满足绝大多数数老年人的卫生服务需求，这一方面可以方便老年人就近就医，同时又可以保证老年人合理使用卫生资源，避免卫生资源浪费，从而控制老龄化背景下老年人医疗费用的上涨，减轻农村老年人口看病就医的经济负担，重要的是保证了新农合基金的安全。

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在差异从我国农村合作医疗的覆盖率方面来看，我国农村不同收入阶层的覆盖率存在差异，可以将我国农村居民的收入情况分为五个阶层，分别为高收入阶层、中高收入阶层、中收入阶层、中低收入阶层以及低收入阶层。根据研究结果显示，我国农村低收入阶层的居民在农村合作医疗的参合率方面普遍较低，而且低收入阶层居民参与其他保险的比例也相对较低。相反，中高收入阶层以及中收入阶层农村居民农村合作医疗的覆盖率相对较高，参与其他保险的比例也相对较高，这就说明我国农村合作医疗的受益在不同收入阶层存在不公平性，低收入阶层的受益性较低。

（二）我国农村合作医疗在补偿公平性方面存在问题

从农村合作医疗补偿公平性方面探究受益公平性可以从多个方面进行论述，主要包括农村居民的职业情况和流动性情况、农村居民的融资能力、农村居民的住院天数以及农村地区的不同区域补偿政策等。具体来说可以从以下几个方面进行分析：第一，农村居民的职业情况以及流动性情况。可以体现在农村非农务工的数量上，它可以在一定程度上抑制我国农村居民在医疗需求上的释放，一个家庭中非农务工的数量越多，得到农村合作医疗补偿的实际金额就越少，补偿比从某种程度上呈现出“U”型。第二，农村居民的融资能力。如果农村居民的实际融资能力较强，说明农村居民的社会关系较好，反之，若融资能力较差，在一定程度上说明农村居民的社会关系较差。农村居民中融资能力较强者，主要是依靠自身的家庭储蓄以及通过别人帮助进行资金的筹集，而农村居民中融资能力一般的居民社会关系一般，资金的筹集能力不稳定，融资能力较差的居民则资金筹集能力较差。研究结果显示，农村居民中融资能力较差者通常是身体健康情况较差者，在农村合作医疗的人均补偿实际金额以及补偿率方面，与融资能力强的居民相比相对较低。第三，农村居民的住院天数。农村居民生病住院天数越多，所承担的住院费用也会越高，从而获得的农村合作医疗补偿金额也相对较高，但是从某种程度上来说，农村合作医疗的实际补偿率却较低。第四，农村地区的不同区域补偿政策存在差异。不同地区有不同的农村合作医疗补偿政策，比如实行农村合作医疗低起付线并且高补偿比政策的农村地区，农村合作医疗的受益性较高。

二、我国农村合作医疗受益公平性的改进措施

（一）提高农村居民低收入人群的农村合作医疗覆盖率

对于我国农村合作医疗来说，没有参与合作医疗的农村居民，一方面丧失了享受到我国政府对农村合作医疗的补助机会，从另一方面来说，也失去了我国农村合作医疗给农村居民带来的保障性权益。从调查研究结果可以看出，低收入人群的农村合作医疗参合率相对较低，虽然从某种程度上来说，我国农村合作医疗是一种低参保费用的保障性制度，农村居民每年的参合费用很少，但是对于家庭情况相对困难的收入人群来说仍然是一项经济负担。国家政府要针对这一情况，采用有效措施，确保家庭情况困难者参与农村合作医疗，从根本上提高我国农村居民的整体农村合作医疗覆盖率。

（二）从我国农村合作医疗利用率上提高受益公平性

从农村合作医疗的利用率上来看，农村居民中的低收入人群在农村合作医疗的门诊利用率以及农村合作医疗住院利用率都比其他收入人群的利用率高，农村合作医疗的利用程度与政府的补贴成正比，说明低收入人群的农村合作医疗受益公平性得到进一步改善。但是也要在此基础上，提高其他收入人群的农村合作医疗利用率，实现我国农村合作医疗的受益公平性，充分发挥我国农村合作医疗的实际价值。

（三）从我国农村合作医疗的补偿政策上提高受益公平性

要想确保农村合作医疗受益公平性，可以从农村区域补偿政策上进行改善，最大限度实现城乡合作医疗制度的有效衔接，完善不同区域农村合作医疗规章制度的科学化转移接续，使农村居民中外出务工者享受到稳定的合作医疗保障。严格控制宽松报销制度下农村合作医疗的不公平性，尽量提高农村合作医疗的补偿比，不断强化监管。提高农村合作医疗补偿报销制度的透明度，从而实现农村合作医疗的受益公平性。

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各级各部门要重视新农合档案管理，要结合实际共同研究解决新农合档案管理存在的问题，进而统一思想、步调一致；建立健全新农合档案管理的长效机制，制定的各项档案管理制度，督促各相关单位为新农合档案建好档、管好账，将新农合档案管理列入年度考核内容，作为一项考核依据。

（二）加大工作经费投入

一是各单位要有安排专项档案预算经费，加大对档案设备投入，配备人员，档案柜要考虑防盗、防火、防霉、防虫、防尘等基本安全设施要求，不能用被淘汰的不具备保管条件的旧档案柜，要购置一定数量计算机、扫描仪、数码照像机等电子档案的设备，创造条件逐步实现档案管理标准化、规范化、现代化；二是举办培训做足软件准备。针对新农合档案管理存在的主要问题，要组织分管新农合的领导、档案员进行培训。采取理论讲授实地参观学习相结合的方式进行，培训内容要涵盖新农合实施过程中形成的文书档案、照片档案、业务档案和财会档案等各个门类档案的分类方案、管理技能及操作方法。同时，要跟踪问效，适时开展专项督查，检查各单位建档情况。

二、创新新型农村合作医疗档案管理和利用的方法措施

（一）建立健全农村合作医疗档案管理制度

科学的档案管理制度是实现新型农村合作医疗档案规范化管理的前提。我们要结合本地区实际，从新农合业务活动中形成的相关档案的收集、整理、归档、保管、查阅利用、移交等方面制定规范完整的新型合作医疗民生档案管理专项制度，逐步建立和完善档案管理机制。为有效开展好这项医疗卫生档案奠定基础，推动新型合作医疗发展。

（二）明确农村合作医疗归档范围

合管办的归档范围主要是文书文件材料、医药费用报销资料及会计文件材料等，乡镇合管办的归档范围主要是文书文件材料、农民参加合作医疗协议书、登记表、缴费登记表、医药费用报销资料、转诊记录等与参合农民有直接关系的文件材料，定点村卫生室的归档范围主要是医药费用报销资料，定点医疗机构合管科的归档范围主要是文书文件材料、医药费报销资料、住院病历资料等。

（三）提高农村合作医疗信息化管理水平

新型农村合作医疗档案实现信息化会推动新型合作医疗档案管理规范化，更好地为合作医疗管理服务，实现与新农合同步发展。要实现新农合档案的信息化，软硬件基础设施是信息化建设不可缺少的基础条件，是新农合档案资源开发利用和信息技术应用的基础，一是需要我们购买相应的电子档案软件和计算机等硬件，为新农合电子档案的收集、整理、归档做好准备。二是要加强新农合档案信息资源建设从一开始就沿着标准化的方向推进，按照统一的标准进行电子档案目录、纸质档案等资源数字化，实现电子档案和纸质档案一体化管理，为市、区、乡三级资源共享打下基础。三是加强与其他医疗卫生档案信息资源的整合力度，以服务民生为重点，把关系老百姓身心健康的档案资源整合起来，方便群众查阅利用档案。四是要建立和完善新农合档案信息化安全体系，要完善信息化的规章制度，严格管理措施，要全面兼顾新农合档案的实体安全和信息安全。只有做到以上几方面，才能实现新农合医疗档案信息化建设与农村合作医疗管理水平的整体提升。

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的基本依据有相关的法律和政策以及财政部门与主管部门制订的前期绩效评价工作规范和其他相关资料。其次，前期绩效评价的对象是乡镇在新型农村合作医疗方面所设置的绩效目标，申请的预算资金以及为达到绩效目标打算采取的措施和实施的制度，可分为乡镇自评和区评。乡镇自评是乡镇政府中的主管部门将所制订的绩效目标和预算资金，每月支付额度等内容进行确定，并通过网络的方式进行公示，听取居民的意见。考虑到乡镇经济条件和居民文化水平的落后，还应该召开乡新农合大会等类似的会议，在各村选取部分村民作代表，在会上进行公示和交流，相关部门做出调整完善后将绩效预算的相关材料上报到区级；区评是指区财政局在乡镇自评的基础上，针对乡镇上交的材料，根据项目的分类挑选专业人士组建专家评审小组，根据相关的评价标准进行评审，并提出评价意见报告提交到区财政局。预算部门应根据自评结果与区级评价结果，及时调整与优化本部门的绩效目标等。

2．中期绩效评价中期绩效评价

是整个绩效评价过程中承上启下的重要组成部分，是财政部门对于项目的绩效跟踪管理，中期绩效评价往往是在乡镇的新型农村合作医疗项目进程过半时进行。中期绩效评价首先是对于上半年以来，新型农村合作医疗在乡镇中的实际执行情况进行调查分析，调整并完善前期作预算时申报的绩效目标，完善乡镇新农合支出的目标管理。其次，是通过在乡镇发展新农合的过程中所执行的相关管理制度、措施以及实施方案完整性、规范性、可操作性进行考查，从而及时发现执行中所产生的偏差，最终分析评估绩效目标完成的可能性。最后则是对于新农合阶段性的实际执行情况和取得的实际成效进行全面考量，其中最不能忽视的就是乡民的主观感受，因此可以进行一次乡民对于新农合的满意度调查，分析得出结果，并提出针对性的改进措施和建议，确保绩效目标的实现。评价工作应由第三方机构进行。

3．后期绩效评价后期绩效评价

是在本年度结束时对于该年度乡镇新农合的整体发展进行评价。评价内容包括新农合在乡镇中的定位和绩效目标；实施和管理情况；制定的计划、资金的使用情况以及财务的管理情况；所制定的绩效目标的合理性、绩效的达标程度；保障对象的满意程度以及对乡镇产生的经济效益和社会效益。绩效评价依赖于评价指标，最终评价的结果也是依据指标的达成程度进行判定。对于乡镇中的新型农村合作医疗来说，其主要的评价评价指标有：

①参合率：参合人数与农业总人口比率。参合率越高，意味着受保障的人数越多。

②筹资标准：人均筹资标准，包括个人出资和财政补助水平。筹资标准越高，说明保障能力越强。

③保障水平：乡镇政府的补偿资金占住院费用的比例越高即实际补偿比例越高，说明保障水平越高。

④受益面。受益人数与参合人数之比。

⑤在乡镇医疗机构住院比率的高低。

⑥群众的满意程度等。并将绩效评价的结果按等级划分。评价具体步骤包括：乡镇府财政部门开始年度评价工作制订评价表成立评价小组实施评价工作收集评价基础材料通过分析确定评价结果填写自评材料和报告上交报告至区财政部门确立专家组和第三方机构对报告进行评审并将结果反馈回基层整理总结针对所存在的问题进行改进完善。

（二）公平保障体系

前期绩效评价分为乡镇自评和区评。乡镇自评中，各村选举的村民代表应由村民大会选举产生，村民代表代表着本村的权益，对本村负责，自评时全体代表一起对公布的相关绩效考核目标进行监督与问责。而区评是针对乡镇上交的材料，根据项目的分类从专家库中挑选专家及相关的专业人士，共同组建专家评审小组，并由专家组提出评价意见，最后经专家本人签名确认提交到区财政局，专家应本着公平公正的态度进行认真评估，并对评估结果负责。预算部门要将乡镇实施新农合的具体方案和相关资料交予第三方评估机构，由第三方评估机构独立核对核查。项目参与的有关部门不能隐瞒阻碍其工作，第三方评估机构完成评价工作后，给出具体的绩效评价报告，并对该报告负责。后期绩效评价由政府财政部门自行依据相关的评价指标进行评价，本着公平认真负责的原则对财政项目进行评价，总结在项目实施过程中存在暴露的问题，并对于相关资料进行整理归档。

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2改善民族地区新型农村合作医疗水平的路径选择

（一）加大政策倾斜力度，有力支持新农合持续运行

民族地区经济发展滞后，国家必须着力提高新农合补助及救助资金在民族地区的倾斜力度，改善中央财政对新农合的财政支持结构。财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2014年4月25日的《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》，对补助标准和缴费标准按照东、中、西三个区域进行了划分。但民族地区的新农合基金还是相对缺乏，政府可争取为少数民族农民提供免费医疗，而在经济发展较好的省份和地区，可以适当提高农民自费额度，降低政府补贴额度，既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以兼顾经济发展不同的民族地区的公平。

（二）争取社会支持，提高医疗水平

在政府能力有限的情况下，动员社会力量帮助民族地区医疗体制的建设是不二的选择。可号召中华慈善总会和各级慈善协会、红十字会、贫困基金会、志愿者协会等社团组织和各类企事业单位支持民族地区医疗、卫生事业。具体途径主要有：

（1）通过募捐，筹集社会资金中国红十字会基金会等社会公益组织可以通过经常性的慈善募捐活动，迅速筹集社会闲散资金，鼓励企业和富裕阶层提倡人道精神，为弱势少数民族群体奉献爱心。

（2）改善医疗硬环境社会公益组织通过爱心捐助可以有效改善民族地区乡镇的医疗设备和场所环境，医疗房屋和医疗设备购置需要花费大量资金，仅靠当地卫生院自我积累与政府有限的补助远远不够。

（3）改善医疗人力质量社会公益组织可以利用自己的社会资源，为民族地区基层卫生院提供高质量的培训，大力提高基层卫生院医疗人员的整体素质和业务水平。

（三）着力提高民族地区医疗人员素质

（1）鼓励医护专业优秀大学毕业生到民族地区服务。国家要积极鼓励、大力支持各院校医护专业毕业生到民族地区去服务，并给予较为优厚的待遇，使其成为适合民族地区的、能在民族地区长期服务的有一定专业素质的农村医疗卫生人员。

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由于我国农村地区面积较大、地理位置偏僻，经济发展水平不均衡，很多农村地区的新农村合作医疗受到编制、经费等因素的影响余弦值在实际工作中，有的乡镇一般都是专门制定一个人来完成新农村合作医疗基金的管理，而此人一般还兼任其他工作，例如:有的农村合管办主人兼任着审核与审批工作;还有的工作人员有可能是受理人、审核人、基金的出纳、基金的会计等。这种内部控制的严重匮乏导致有的农合基金被侵吞、挪用、挤占，更是为那些别有用心的人提供了的机会，这是必须引起高度重视的。

1.2新农村合作医疗基金的会计科目的设置存在差异

目前，我国新农村合作医疗基金会计核算中的会计科目设置并没有依据新农村合作医疗的自身特点来设置，而是参照我国城镇职工医疗保险基金的会计科目来设置的，但是由于存在地域差异，很多地方的会计科目设置并不同意，这也就为新农村合作医疗基金的管理、控制、监督，信息的统计等带来了困难。目前，新农村合作医疗在会计科目的设置上存在的主要差异表现为:收入过渡户会计科目的设置、个人交费会计科目的设置、对一般门诊的支出与规定项目体检支出的会计科目设置。

1.3任存在私设小金库现象

由于目前我国对新农村合作医疗的相关法律法规的规定还不完善，还没有出台相关的政策，对于那些违反了医疗结构行为而处罚的款项，由于没有相关的账务处理很可能会对已经上交的款项私设金库。由于在相关的新农合会计制度中所设置的会计科目较少，在进行账务处理时只能将医院的保障支出作为合作医疗基金支出，而对于那些暂扣的医院预留款项则采取长期挂账的方式，最终导致账面支出大于实际支出。例如:某医院在进行补偿结算时，向上级申报的住院补偿额为:50000元，经审核后应扣减2300元，应预留4770元，实际拨额为42930元，那么账务处理为:借记:统筹基金支出———住院支出47700贷记:暂收款———预留款4770支出户存款42930

1.4新农村合作医疗基金财务报告有待完善

目前，我国的相关制度与规定中并未对新农村合作医疗的会计报告做出明确的规定，只对资产负债表、基金收支表进行了编制描述，而对于财务状况说明书的报表并未涉及;另外，随着现代信息技术的高速发展与网络的普及，新农村合作医疗中只对主表进行了编制、但是并未编制附表的会计财务报告，会计软件的更新与完善还十分滞后。这对新农村合作医疗的进一步发展带来了阻碍。

2完善新型农村合作医疗会计合算的对策

2.1不断完善、修正新农村合作医疗基金的会计核算基础

在新农村合作医疗的会计核算中应根据实际情况合理的对权责发生制加以运用，例如:可以根据当年的参合人数以及人均的筹资标准，对当年的收入做出计量，使会计核算的基础更加趋于科学化、精准化;以国家出台的具有较强的刚性的配套措施为指导思想，使得政府财政能够在当年全额配套基金;再例如:可以以协调收支配比挤时间上的归属关系来满足新农村合作基金的运行目标与管理要求。另外，进一步对收付实现制予以修正，一定要站在新农村合作医疗的实际需求的角度，以此来弥补权责发生制在时间中的不足。

2.2不断规范新型农村合作医疗管理运行机制

首先，要实行管办分离来对新农村医疗合作制度的机构管理模式进行探讨，并将现有的新农村合作医疗会计机构与劳动保障机构进行合并，以制度的形式对农村一包的运行机构与模式进行科学的、合理的、规范的制定。第二，我国必须尽快出台关于新农村合作医疗基金会计核算制度完善的相关政策，统一新农村合作医疗基金会计核算的方法，加强会计核算的监督职能，必须杜绝挪用、挤占、贪污新农合基金的现象的发生。

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1．2新农合政策宣传效果差新农合制度的实施与推广离不开广大农民的支持与参与，而广大农民的支持与参与建立在对新农合了解的基础之上，这离不开有关部门的宣传。然而，在调查中，有78．7％的农民表示不知道当年新农合参保的封顶线；当被问及农民所在乡镇新农合参保的起付线时，高达55．9％的农民表示不知道，3．2％的农民对此无要求。许多农民只知道新农合政策，但对其制度以及参合人的权利、义务、药费报销和管理办法等内容了解甚少，个别农民甚至存在误解，把新农合等同于过去的统筹医疗或一般商业保险。这样就导致农民参合不积极、参保率低，阻碍新农合制度的推进。

1．3制度受益面小新农合制度的实施旨在减轻参合农民的经济压力，使每一个农民都能享有基本的医疗保健服务，从而拥有健康的身体。然而，通过调查发现，在新农合制度实行的过程中，仍然存在农民受益面小的问题。在调查中，只有62．1％的农民认为参加新农合在很大程度上和一定程度上减轻了自身的负担，认为没什么感觉的有28．9％，更有7．7％农民认为没什么用，反而浪费钱、加重负担。在被问到参加新农合后是否觉得看病更方便了，24．3％的农民认为更方便，认为一般的占46．0％，认为没感觉和不方便的占27．8％，表现出农民对新农合带来好处的感知不强烈。而新农合制度对于农民提高自身健康意识的作用也不大，仅有39．6％的农民表示参加新农合后较关注和很关注自己的身体健康，多达55．5％的农民和以前一样，没有更关注自己的身体健康。

1．4新农合制度设计不合理目前，新农合在实施中存在制度不健全、管理不严格的问题，使得在实际运行中“大打折扣”。由于新农合定点医院普遍存在“小病过度消费、检查费用高、报销起付线高、报销比例低”等现象，使得农民在医疗机构的选择上改变不大。在调查中，53．3％农民基本上选择和偏向于选择新农合指定医疗机构，16．2％农民表示无所谓，去哪都一样，高达27．5％的农民选择没改变。同时，新农合报销程序复杂，有21．5％农民觉得太麻烦，难以顺利完成所有程序，选择有点复杂的占到39．7％，只有14．8％的农民认为现有报销程序是简单、应该、方便的，还有21．9％的农民选择不清楚。此外，新农合制度还存在运行不畅的问题，卫生部门更多的唱“独角戏”，缺乏各部门之间的联动。

1．5农村医疗卫生机构自身建设存在问题农村医疗卫生机构是新农合制度实施的落脚点，其建设水平的高低直接影响到新农合制度在农村地区的普及率。当前，农村医疗卫生机构服务质量与新农合要求与农民需求还存在较大差距，在被问到定点医院对合作医疗参保农民的服务质量时，只有29．4％的农民选择很好和较好，而高达69．2％的认为服务质量一般和很差。同时，农村医疗机构服务内容单一。在调查中，有86．5％的农民认为很有必要和有就更好在乡镇卫生院添置中医药服务，仅有12．1％的认为无所谓和没有必要。此外，目前乡镇医院卫生环境不佳，普遍面临病人容纳量低、医疗设备落后、医药品种少、医生技术水平不高等困境，这在一定程度上反映出农村医疗机构自身建设的不足。

2新农合实施中存在问题的原因分析

2．1政策宣传不到位新农合制度的实施离不开广大农民的支持与参与，然而政策宣传的“疲软”让广大农民难以真正了解新农合制度，从而阻碍了新农合制度的推行。第一，新农合医疗机构宣传不到位。定点医疗机构应是宣传新农合政策的“主力客观因素的制约。在赣南地区，由于外出务工人数众多，加之农村地域的辽阔，一些偏远地区难以宣传到位，致使新农合制度存在宣传“死角”，在一定程度上导致了新农合参合率的不高。第四，欠发达地区农民文化水平较低，加大了宣传难度。赣南地区经济的落后限制了教育的发展，农村传统的重男轻女思想进一步限制了该地女性的受教育权力，这就使得该地农民整体文化水平相对较低，女性文化程度相对于男性偏低，而目前留在农村的大部分是女性。由于文化水平低，农民对新农合政策的接受能力有限，理解能力有限，单纯的文字宣传根本无法取得良好的效果。

2．2农民积极性不高新农合制度是农民自愿参加的医疗互助救济制度，因而农民积极性的高低直接决定了新农合的参保率。然而，当前农民的积极性不高，主要有以下四个原因。第一，赣南农村地区外出务工人员数量多，他们与家乡失去联系，难以获取新农合政策信息和缴纳基金的时间，从而长期与新农合参保“无缘”，久之就淡忘了。并且，由于目前城市医疗保障体系还未将进城农民工纳入保障范围，这就导致他们被置于医疗保障的“真空地带”。进城农民工的医疗保障是亟待解决的问题。第二，在赣南地区，小农经济意识的农民传统的健康投入意识与现代的互助共济观念的矛盾比较明显。有些农民存在侥幸心理，特别是年轻的农民，认为自己身强力壮，不会生病，不愿意为他人做“嫁衣裳”。第三，新农合手续繁杂，特别在异地转院手续、报销程序上更是繁琐，很多农民因为主动获取信息的能力差，怕麻烦或是没有能力处理好相关手续而“望而却步”。第四，新农合参保益处有限。在新农合制度中报销的主要是农民的住院费用，而门诊跌打损伤等不在保险范围内，而且新农合报销起付线高、还有封顶线等诸多限制因素，从而降低了农民的参保积极性。

2．3运行机制不顺畅新农合制度在实施过程中存在着操作复杂、服务落后等问题，反映出新农合运行机制存在问题，降低了新农合制度的功用。第一，新农合报销程序复杂。很多农民不知道准备什么材料，对于何时报销、怎样操作也不清楚，而异地报销更是复杂。在调查中，25．3％的农民不知道新农合报销该准备的材料，有49．4％的农民知道一些，仅有23．9％的农民选择知道。第二，转院手续繁琐。新农合规定了定点医疗机构，向上一级医疗机构就医或者异地转院就医的审批手续复杂，降低了农民参保的积极性，甚至选择退保。第三，基金征收难度大。由于农民奉献意识差、新农合服务工作不到位、基金征收时间短以及外出务工人员难联系，导致基金征收工作难度大，也影响了农村家庭的参合。

2．4法律法规不完善完善的法律法规有利于新农合政策的高效、全面的实施，相反，则势必产生相反的遏制作用。新农合法律法规不完善体现在多个方面。第一，新农合制度存在不合理。新农合的政策限制较多，对医疗机构选择、报销时间、特慢病补助等方面都有明确规定，难以满足农民的需求。此外，还存在“无法可依，无例可寻”的问题。第二，健康医疗知识匮乏，维权意识比较低。赣南地区农民的人均收入较低，健康意识薄弱，对自身的健康关注不够，传统的生活饮食习惯存在误区，加之农民“小病拖，大病扛”的观念仍普遍存在，使得一些疾病无法及时得到治疗，严重影响农民的身心健康。此外，农民对新农合缺乏了解，法律意识淡薄，在繁琐的报销程序中，往往会晕头转向。他们对纳入新农合之内的药物和检查项目不了解，只能在治疗的过程当中盲目地相信医生。当自己的基本医疗保险权益受到侵犯时，很少农民选择坚决维护自己的权益。第三，配套改革慢。当前农村医疗救助制度仍未建立起来，农民患大病、特困家庭仅靠新农合补助难以有效缓解家庭经济困难状况，“因病致贫、因病返贫”问题依然存在。第四，监管制度不完善。监管制度不完善导致乡镇、街道服务的不到位，同时恶性竞争加剧，药价高，定点医疗机构治疗乱象“越演越烈”。

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随着我国社会主义市场经济的不断发展，我国农村合作医疗管理控制单位的医疗补偿发展也到达了一定的高度。在我国农村合作医疗管理单位战略医疗补偿机制监督控制优化工作的过程中，可以加强行政监督力度，尽可能提高医疗补偿机制监督控制优化工作的有效性，并不断完善技术管理手段。对医疗补偿机制监督控制优化工作来说，应由专业技术管理人员进行，加大对农村合作医疗管理单位的粘度工作管理，以保证医疗补偿机制工作的准确性与有效性。当然，要极强医疗补偿机制工作，最重要的、最基本的还是要加强相关技术管理人员的聘用，对农村合作医疗管理单位来说，技术管理人员是非常重要的，完善招聘体系确保招聘到优秀人才，也是加强医疗补偿机制监督控制优化工作的重要方式，需要得到农村合作医疗管理单位管理层的重视与关注。

(二)建立合作医疗补偿监督控制管理的制度

通常由合作医疗补偿单位的管理部门制定规章制度，对农村合作医疗补偿的日常工作进行严格规定，对医疗队伍的建设有监督性的维护有效性的最有力措施，也是保障合作医疗补偿管理工作有效性的最佳方法。

(三)善农村合作医疗管理单位对于医疗补偿机制监督控制优化工作的规章与制度

医疗补偿机制监督控制优化前，应建立相应的规章制度。规章制度既有一定的约束作用，又能给工作提供参考依据，建立完善的规章制度能从基础上加强医疗补偿机制监督控制优化工作的效果。因此对于农村合作医疗管理单位而言，在进行实际手段完善之前，要加强对制度与规章的控制，才能最大程度完善医疗补偿机制监督控制优化工作的手段。在进行制度管理时，可以加强对技术管理人员的工作控制，明确工作人员的工作要求，对工作人员的奖惩制度进行管理，从基层完善农村合作医疗管理单位医疗补偿机制监督控制优化工作的有效性，完善农村合作医疗管理单位的经济结构，改革医疗补偿机制监督控制优化工作的手段，全面带动我国农村合作医疗管理单位技术管理改革的进程。

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二、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要内容

已有研究对新型农村合作医疗制度绩效进行了多方面的评价，参考世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中提出的卫生系统的3个目标，国内研究都紧紧围绕新农合促进农民健康、增强卫生系统的反应性及疾病风险共担三个方面展开。

1．基本实现了促进农民健康的预期目标。新农合制度目标的根本价值取向是促进农民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究结果显示，并未发现新农合显著提高了参合农民(儿童)的健康［9－10］;吴联灿、申曙光(2010)，范涛、曹乾、蒋露露(2011)基于CHNS数据，采用倍差法考察了新农合对中国农民健康的影响，研究发现新农合参合对农民健康自评具有一定积极影响，但效率不高，影响有限。程令国、张晔(2012)使用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的2005年和2008年两期数据分析新农合的制度绩效。［11］研究发现:新农合显著提高了参合者的健康水平，提高了其医疗服务利用率，降低了参合者的自付比例，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。潘杰、雷晓燕、刘国恩(2013)通过实证研究，证实了医疗保险制度可以促进参保居民健康水平的提高，尤其对弱势群体具有相对更大的优势作用，这为进一步完善中国医疗保障制度提供了实证证据。［12］以上众多文献研究结果显示新农合改善了农民的健康水平，且具有统计学意义，但改善程度有限，预期目标较低，应根据农户实际情况与需要对制度进行再创新。(李立清，2008)［13］

2．增强了卫生系统的反应性。目前直接地研究新农合对医疗卫生机构的反应性的影响的文献较少，李燕凌、李立清(2009)［14］对新农合农村卫生资源利用绩效进行了实证分析。农户参合行为研究的重点主要包括农户的参合满意度研究、农户的参合意愿研究以及农户参合的持续性研究。鉴于各地区经济社会发展水平及新农合制度的差异，农民对新农合的满意度亦有所不同:刘近安等(2008)对山东省威海市农民参合的满意度进行调研就发现该市农民对新农合的满意率较高，达到73.2%;周旭亮、石绍宾(2009)对山东省9个县(市)、河北省和江苏省各1个县(市)的新农合费用报销制度的满意度进行了分析，研究显示参合者对新农合费用报销制度的满意度水平远低于对新农合制度的整体满意度水平，成为阻碍提高新农合整体满意度水平的主要因素之一。“人人参合”是新农合制度的重要目标之一，欠发达地区作为国家的经济弱势群体，其新农合制度的健康运行更是整个新农合健康持续发展的必然要求。新农合在促进就医、改善农村卫生条件和农民健康状况等方面已初见成效，农民对新农合满意度也逐年上升，这无疑为继续推行新农合奠定了良好的基础，但新农合的福利性还未充分体现，这将是未来新农合制度发展的重点(赵蔚蔚、于长永、乐章，2012)。所谓参与意愿是指人们自觉自愿地加入其中，常常通过参与行为来进行测量和把握。方黎明、顾昕(2006)提出，影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。并且，实际的参与行为有时并非完全由意愿驱使，它还要受制于外力的影响，因此，参与行为与参与意愿之间也并不完全对等(杨文选、杨艳，2007)。“高”参与率并不一定意味着“强”参与意愿，“弱”参与意愿背后的“高”参与率必定耗费了其他代价，譬如新农合过程中的行政动员不仅效果不持久，还需耗费大量的人力、物力、财力。由此可见，参合意愿才是以农民自愿参加为原则的新农合制度可持续发展的关键性因素(周尚武、姚为付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多专家学者对农民的参合意愿及其影响因素进行了研究，研究结果显示新农合意愿的主要影响因素大致如下:农户的经济水平和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、对新农合制度及其医疗服务的满意度、对政府的信任程度等。部分地方政府强制要求以家庭为单位参加新农合可以避免让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的情况，在一定程度克服了参合人群的逆向选择问题(蒋远胜、宋青锋、韩诚，2009)。为了克服新农合“逆向选择”问题，朱信凯、彭廷军(2009)提出通过“柠檬定价”，依据风险，分类设计合约组合，并建立一套激励相容机制的解决方案。［15］在新农合可持续发展研究方面，中国人民大学农业与农村发展学院课题组(2005)提出，鉴于我国现阶段“政府能力”和“民众能力”与“能力密集型”制度要求存在差距的具体国情，中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。［16］李立清(2012)运用全国五省2207个农户的调查数据，研究发现中西部地区新农合制度试点10年来，有62.17%的农户选择了持续参合，从根本上保证了新农合制度的稳定性及其健康持续发展，同时还提出了具体措施以化解农户退出新农合的风险。［17］

3．建成了一定水平的疾病风险共担机制。实现与农户“疾病风险共担”、解决农户“因病致(返)贫”风险是新农合建立初期赋予其最主要的制度任务。就该任务的完成而言，目前的新农合制度究竟分担了农户多大程度的疾病风险，使多少农户免于“因病致贫”等问题已经引起学术界的广泛关注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，郑建中、孙焱(2006)，罗力等(2006)借鉴流行病学中的相对危险度的概念和方法，其研究结果均显示:相较非贫困家庭，贫困家庭承受更高的疾病经济风险;高疾病经济风险集中在少数家庭;不同机构的疾病家庭疾病经济风险差别较大。依此，可以明确农村居民疾病风险的分布，并在此基础上明确新农合的补偿模式与工作重点。而从相关调查来看，随着新农合的开展，该制度对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用。贺晓娟等(2012)通过比较2004年、2006年、2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率(PI)，对我国新农合实施后缓解因病致贫的效果进行了分析，研究认为，尽管新农合对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用，但并未达到理论上的预期效果。［18－19］

三、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要方法

1．定性研究成果。目前，对于新农合制度绩效分析和评价的定性研究主要集中在以下几个方面:一是借鉴制度经济学和管理学相关分析的基础上，结合我国城乡二元结构的具体国情，从制度与管理层面对新农合绩效进行了分析和评价。二是从农民的主观感受和制度实施的客观效果两个层面分析新农合的实施效果。新农合的主观感受主要包括农民参合意愿、对新农合制度及医疗服务的满意度、农民对新农合的福利认同及满意度等方面;新农合的客观效果主要包括新农合的覆盖面、受益人次、医疗服务利用率、因病致(返)贫缓解程度等方面。三是基于农村社会保障制度设计的初衷，对新农合制度的公平性进行分析。关于新农合公平性现状的研究，国内外学者主要集中在筹资、受益、服务利用以及健康结果等4个方面(周贤君、李立清，2013)。［20］四是从医疗保险的行业特征入手，针对新农合发展中存在的主要问题，分析新农合绩效不理想的原因，最终提出政策性建议。方黎明、顾昕(2006)，朱信凯、彭廷军(2009)深入剖析了新农合由于自愿性原则而产生的“逆向选择”问题，并提出采用“社区费率”或者“柠檬定价”才是符合当前国情的解决办法。封进、李珍珍(2009)则指出采用强制性是新农合作为一项社会医疗保险持续发展的趋势。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同绩效评价结果就不同，因此研究方法的选择尤为重要。在定量研究方面，研究方法颇多，主要包括多元统计分析法、德尔菲法、综合指数法、因子分析法、聚类分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、倾向得分匹配法、顾客满意度模型法、DEA等。李颖琰、王禄生、杜进林等(2005)以Donabedian的结构、过程、结果架构，建立了由1个综合目标指标、3个二级指标、12个三级指标、41个四级初始指标组成的四层次(目标层、准则层、结果层和指标层)评价指标体系。而后，王银发(2009)基于HAC-CP相关理论，同样以结构、过程、结果架构建立了与李颖琰等相类似的包含47项初始指标的四层次新农合绩效评价指标体系。2008年，我国卫生部基于科学性、核心性、可比性等指标选择原则，确定了包含非贫困人口参合率、贫困人口参合率、基金到位率等10项指标对新农合运行情况进行快速评价。孙波(2009)基于平衡记分卡理论，构建了以财务、参合农民、内部流程、学习与成长的思维结构为框架的新农合绩效评价指标体系，并用其对威海市新农合绩效进行了实证分析。蒋雯静(2011)基于我国新农合发展的具体实际，建立了包含疾病控制、卫生保健、医疗服务、卫生设施与人员以及成本费用五个方面在内，36个具体指标的卫生系统绩效评价指标体系，并对我国各地区卫生系统绩效进行了评价。倍差法是政策分析中广为应用的一种计量经济方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响。PSM方法和倍差法同样适用于非随机数据资料分析，应用此方法可以排除样本的选择性偏倚和混杂偏倚。有不少学者运用这两种方法实证分析了新农合对农民健康、就医行为及医疗服务利用率的影响，如范涛等，胡静，张柠，齐良书(2011)运用倍差法实证分析了新农合对健康、就医行为及医疗服务的影响;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法对新农合卫生资源利用绩效进行了研究;吴联灿、申曙光(2010)，苏春红、田坤忠(2012)基于CHNS数据，采用倍差法和PSM相结合的方法对新农合对农民健康的影响进行了实证分析。徐雅丽、李亚青、吴联灿(2011)提出因病致贫作为新农合制度的重要目标，认为对新农合缓解因病致贫的效果进行科学有效的评价是必不可少的。他们将衡量金融风险的思想引入新农合的政策实践中，将农民的因病致贫看作一种风险加以防范，建立了新农合缓解因病致贫效果指数，并利用广东省五个地区微观调研数据，对这一评价指标进行了实证检验，同时为完善该地新农合制度提供了建议。

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一、市场经济落后地区新型农村合作医疗的运行困境

1．新型农村合作医疗制度完全货币化的筹资方

式不符合经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。新型农村合作医疗制度是市场经济条件下以货币筹资为基础的一种新型农村居民医疗保障制度，这种完全货币化的筹资方式，客观上脱离了经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。建国后到改革开放以前的农村合作医疗基金主要由集体来承担，个人只承担一小部分，而且一般不用交现金，而是以“工分”的形式从集体经济的收人中扣取；新型农村合作医疗基金采取国家、集体、个人三方投资，强调三方的责任，但在广大中西部市场经济落后地区的农村筹资难度相当大，尤其是农民个人自筹的那部分资金。经济落后地区的农村由于其市场化程度低，集体经济不发达，地方政府财政收入较少，有的地方甚至根本无力支持合作医疗的最低基金筹集。对于市场经济落后地区的农民个人来说，尽管每年不少于10元的参保金的数额不大，但对市场经济落后地区的农民来说，经济落后，交通又不方便，七沟八梁一面坡，几年进不了一回城，一家几口人，叫他们每年拿出几十元现金来参加新型农村合作医疗的确非常困难。

2．新型农村合作医疗制度在中西部市场经济落后地区很难保障农村居民的基本医疗。新型农村合作医疗制度遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点逐步推广的总体原则是正确的，但相对于市场经济落后地区农村而言，仍是一种“富人”保障原则，也就是说只有市场经济落后地区农村的“富人”才能缴得起合作医疗保障金，而真正需要保障的穷人，通常也是最需要帮助的人，因收^过低，缴不起合作医疗保障金，而无法参加新型农村合作医疗享受国家给予的合作医疗待遇。但当“参合率不能轹时，强迫命令就出台了。“新合医”成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者”。这不仅不符合新型农村合作医疗制度突出对经济弱势群体保护的—般陛原则，而且在医疗公平性方面易于两极分化，富裕居民的医疗卫生需求可以得到满足，多数贫困居民的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。同样，新型农村合作医疗制度的自愿参加制度必然形成体制内和体制外两个群体，针对体制外人员侵蚀体制内资源的问题，新型农村合作医疗制度也难以避免。

3．新型农村合作医疗制度缺乏农村集体经济组织的筹资主体。农村集体经济组织曾在农村合作医疗中扮演过重要角色，建国后到改革开放以前的农村合作医疗制度主要依托农村集体经济组织为基础。但改革开放以来，农村实行了，集体经济组织基本解体，缺少集体经济支撑的新型农村合作医疗制度的资金筹集失去了这一稳定可靠的保障基础。因此，新型农村合作医疗制度设计忽略了农村集体经济这个稳定可靠的保障基础，从而直接导致了其运行的持续性难以为继。

二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径

(一)市场经济落后地区农村的特点

1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。

2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。

3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。

4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。

(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径

在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：

1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。

2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。

3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。

4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。

二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径

(一)市场经济落后地区农村的特点

1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。

2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。

3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。

4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。

三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策

1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。

2．选择非货币型发展路径应积极探索建立合作医疗型的农村合作经济组织。农村合作经济组织是为农民提供社会化服务的组织形式之一，是新时期推动农村经济发展和提高农民收入的重要因素，它既能发展农村经济，增加农民收入，增强农民的支付能力，又能节约市场的交易成本，还能维护农民的自身利益。在市场经济落后地区的农村以非货币型农村合作医疗为号召发展合作经济，容易产生吸引力和号召力，也许这是发展农村合作经济的一个新的突破口。

3．政府应把发展合作医疗型的农村合作经济组织列为非营利性组织，利用各级政府的扶贫资金给予支持。基于目前我国国情，卫生资源的投入能力有限，非营利性医疗组织应该在我国医疗服务体系中占有重要地位。对于非营利性医疗组织的发展，政府应通过引导、调控和支持等方式，为其发展积极创造公平竞争的环境，对这种合作经济组织在管理上也可采取招标承包经营的方式进行。

(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径

在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：

1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。

2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。:

3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。

4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。

三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策