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1高催乳素血症月经后期案例
敖某某,女,25岁,未婚,因月经推后2年,于2012年6月2日初诊。
自述14岁月经初潮,月经周期25~30d,经期5~6d,量可,色暗红有小血块。2年前因工作常熬夜,出现月经推后,50+d一至,未予治疗。10月前月经开始推后明显,60+d一至,经量可,色暗,血块增多,经来感小腹轻刺痛。服用中药治疗,症状未见明显缓解。2月前因停经40+d就诊省医查女性激素六项示:促卵泡生成素(FSH):1.45mIU/ml,促黄体生成素(LH):8.5mIU/ml,催乳素(PRL):691.2uIU/ml,雌二醇(E2):972.5pmol/L,孕酮(Pro):31.65nmol/L,睾酮(Testo):1.66nmol/L,B超示:子宫内膜厚10mm。予注射黄体酮3d后月经来潮,4d干净,经量可,有小血块。来我院就诊时停经50+天(否认性生活),鼻腔干痛,时有鼻衄,口腔溃疡,皮肤有灼热感,手足心热,口干多饮,饮食睡眠尚可,大便干结,未有溢乳。舌暗红苔少,脉细数。末次月经2012年4月8日。中医诊断:月经后期(肺胃阴虚,瘀血内阻)。西医诊断:高催乳素血症。拟滋阴润燥,清养肺胃,活血调经法治疗。丁丽仙教授运用经验方"加味抑乳两地汤"进治。处方:生麦芽100g北沙参30g生地15g玄参15g丹皮15g 桃仁12g 赤芍15g 麦冬15g 地骨皮15g 阿胶珠15g 川楝子15g当归15g 山药15g 山茱萸15g 鸡血藤15g 红花12g怀牛膝10g郁李仁15g。1剂/d,3次/d,200ml/次,服7剂。嘱其少食辛辣之品。
二诊(2012年6月9日):服药后月经仍未来潮,感小腹及胀痛。鼻腔干痛、口腔溃疡稍减轻,大便变软。上方有效,服至经来。
三诊(2012年6月20日):服药第5d月经来潮,月经周期为66d,5d干净,经量可,血块减少,口腔溃疡好转,鼻衄未见,上方去鸡血藤、红花、郁李仁,加玉竹15g、天冬15g清热养阴。续服2w。
四诊(2012年7月4日):服药后以上症状明显缓解。予初诊方服至经来。
五诊(2012年8月7日):月经48d来潮,5d干净。于月经来潮的第3d查女性激素六项示PRL降至620.43uIU/ml,稍高于正常。予二方服至经来。
六诊(2012年9月16日):月经39d来潮,4d干净。为巩固疗效,上方略出入调服2个月经周期。3个月后随访患者月经周期30~35d来潮,查女性激素六项示:PRL降至正常(487.4uIU/ml)。
2高催乳素血症月经过少案例
朱某某,女,25岁,已婚,因月经量减少半年,加重2月,于2013年09月25日初诊。
自述15岁月经初潮,月经周期23~28d,经期3~5d,经量偏少,约用卫生巾5~7片,经色质正常,无痛经史。24岁初婚,孕1产0(G1P0),1年前人工流产一次,避孕。近半年无明显诱因出现月经量进行性减少,用卫生巾4~5片,自行服用当归丸治疗,症状无明显好转。近2月月经量减少明显,仅用卫生巾3张,淡漠,白带减少。月经第2d在省医查女性激素六项示:促卵泡生成素(FSH):9.90IU/L,促黄体生成素(LH):2.77IU/L,催乳素(PRL):1042.75mIU/L,雌二醇(E2):195.48pmol/L,孕酮(Prge):3.09nmol/L,睾酮(Testo):1.47nmol/L,CT未见垂体异常。患者不接受"溴隐亭"治疗,求助中医。就诊时上述症状仍有,时有脱发,情绪烦躁,口干唇躁,腰膝酸软,头晕耳鸣,经来胀痛,无溢乳。舌红少苔,脉虚细。末次月经为2013年9月8日。中医诊断:月经过少(肝肾阴虚,肝经郁热)。西医诊断:高催乳素血症。拟滋养肝肾,疏肝调经法治疗。丁丽仙教授应用经验方"加味抑乳两地汤"加味进治,处方:生麦芽100g 生地15g 山药15g山茱萸15g麦冬15g 白芍15g当归15g川楝子15g玄参15g 怀牛膝15g 丹皮15g 地骨皮15g 阿胶珠15g 川断15g 桃仁12g夏枯草30g香附15g。1剂/d,3次/d,200ml/次,服7剂。嘱其注意调节情绪。
二诊(2013年10月2日):服药后情绪烦躁、口干唇燥等症缓解,仍白带量少、淡漠。上方有效,续服10剂。
三诊(2013年10月15日):服药第8d月经对月来潮,3d干净,经量稍增多,用卫生巾4张,经来胀痛减轻。感眠差梦多,去夏枯草,加枣仁30g、珍珠母30g、莲子心10g,养心安神,服至经来。
四诊(2013年11月14日):月经对月来潮,月经量增多,卫生巾5片,4d干净,白带增多,眠差改善,余症好转。去莲子心、珍珠母,加枸杞15g、菟丝子30g养血滋阴调经,服至经来。
五诊(2013年12月17日):月经对月来潮,月经量可,用卫生巾7张。经来第3d复查PRL 557.76mIU/ml,降至正常。为巩固疗效,改服用六味地黄丸与当归丸调治1月。
按:高催乳素血症可属中医 "月经后期"、"月经过少"、"闭经"、"不孕"、"乳泣"等病症范畴。《素问・上古天真论》云"女子七岁,肾气盛…二七而天癸至…月事以时下"。《胎产心法》云"肝经怒火上冲,乳胀而溢"。清代王旭高医案:"……属胃,乳汁血之所化,无孩子而膨胀,亦下乳汁,非血之有余,乃不循其道为月水,反随肝气上入,变为乳汁……"。可见,古代医家对高催乳素血症的病因病机已有认识,认为主要与肝肾脾功能失调有关。
案例一患者因工作熬夜耗伤肝肾精血,精血不足则虚热内生,致冲任亏虚,血行不畅,血海不能按时满溢,致经行推后;金水不能相生,肝肾阴亏不能上养肺胃,阴虚火热致鼻腔干痛、皮肤有灼热感、手足心热、口腔溃疡等症。案例二患者月经一贯偏少,肝肾阴血本虚,又曾人工流产,致阴血愈亏,冲任亏虚,故月经量减少。情绪烦躁,腰膝酸软,头晕耳鸣,口干唇躁均为肝肾阴虚内热之侯。导师用"加味抑乳两地汤"灵活加味治疗获效。该方由生地、玄参、麦冬、地骨皮、阿胶珠、白芍、山药、山萸肉、川楝子、丹皮、当归、桃仁、生麦芽、怀牛膝等组成。方中生地、玄参、麦冬、山药、山茱萸滋补肝肾;白芍、当归、阿胶珠补养肝血;川楝子、地骨皮、丹皮疏肝清热;桃仁活血调经;重用生麦芽,消食健胃,回乳消胀,兼能疏肝解郁。有实验结果显示,高低剂量的生麦芽生物碱组均可显著降低模型大鼠PRL水平[6]。两则案例均为高催乳素血症,但临床表现证候略不同,病机均以肝肾阴虚为基础,但案例一主要表现在肺胃阴虚兼血瘀,故在原方基础上重用北沙参,加玉竹滋养肺胃,加赤芍、鸡血藤、红花等活血祛瘀获效。案例二以肝肾阴虚为主兼肝郁,在原方基础上加疏肝解郁药获效。
参考文献:
[1]付丽萍. 女性高泌乳素血症的诊治进展〔J〕.中国妇幼保健,2011,6(14):4630~4632.
[2] 杨卉.高催乳素血症的研究进展〔J〕.国外医学计划生育分册,2004,23(2) .
[3] 崔宝奎,马晓东,刘芳,郭粉妮,赵尹霄.高泌乳素血症病因及结局分析〔J〕.中国妇幼保健,2008,3(24):606-607.
1、迅速组织干部召开专题会议,深入学习关于加强粉丝群体领域安全稳定风险应对工作重要部署精神,从思想上提高认识,树立“底线”思维。根据辖区内各地区粉丝群体领域的实际情况,进行深入分析和判断,保持高度警惕,做好防范粉丝群体领域安全稳定风险的准备。
笔者对高一第一学期教学中经常需要用到的一些数知识进行了梳理,现整理如下。
代数知识:正比例方程与反比例方程的转换;一元二方程的求根;求极值的知识;二元一次字方程组的联合求的知识。
平面几何知识:相似三角形知识;解三角形的基本法;圆的割线,切线,周长,弧长,面积等基本知识;同位角、内错角等各种角度间关系的知识。
正弦值,余弦值,正切值与三角形各边的关系;正、余弦定理;倍角公式;勾股定理等。
图像的知识:图像的斜率,截距,面积,交点等与之对应的物理量之间关系的知识。
等比、等差数列求和。
矢量运算知识:矢量求和,矢量求差。
针对上述存在的问题,笔者在实际的教学中采取了如下的解决策略:
(1)与初中数学教师进行沟通,了解相关的数学知识在初中数学教学中已经达到的程度,哪些是学生一般会熟练掌握的、哪些是要求较低需要进一步拓展的。
(2)在数学知识运用比较集中的关键之处,专门增设相关数学知识拓展、补充的衔接课。
(3)引导学生总结运用数学知识在解决物理问题时的操作方法,例如在斜面问题中,经常需要将斜面的倾角转为物理问题中的速度矢量(受力矢量或位移矢量)组成的角形中去,就经常用到“两个角度的两条边相互垂直时,这两个角度就相等或互补”这个结论,可以结合相关习题强调如何快速、准确地寻找对应角度的边。
(4)采用低梯度、高密度、多反馈的教学策略,步步为营、逐渐推进,切忌一步到位。
2 学习方法衔接中存在的问题与对策
初中学生进入高中物理的学习,从学习方法上看是一次重大的飞跃,它需要从以定性分析为主转变为定性、半定量、定量分析相结合的方法上来;需要将以记忆为主转变为以理解为主的方法上来;需要将以形象思维为主转变为以形象思维、抽象思维、逻辑思维相结合的思维方法上来;需要从机械操练为主转变为以把握物理模型为主的训练方式上来;需要更多的依赖教师的学习方式转变为更多的以我为主的学习方式上来。
上述转变的实现是一个渐变过程,而高一阶段则是关键时期,担任高一阶段教学任务的教师一定要提前思考,寻找最佳应对方法。
通过实践笔者找到了一种实现衔接教学“软着落”的有效方法,就是以教材为基础,编制针对概念、规律的解读性研读单元”,贯穿于从课前预习到课后矫正训练的整个过程的一种全新方法。总体的构思是实现以下4个“一体化”:
第一,“教、学案一体化”。教师的教学实施方案与学生的学习方案融合在一起;
第二,“读、讲、练一体化”。学生对“研读单元”的研读、教师对重点、难点、疑点、盲点的讲解、各个层次教学目标的达成性训练融合在一起实施;
第三,“课内、外一体化”。课内教学活动与课外需要完成的总结、作业等学习活动融合在一起,两者的交汇点就是以教材为基础而重新整合的“研读单元”;
第四,“点、线、面一体化”。“点”就是针对“知识点”的教学、“线”就是针对“知识串”的教学、“面”就是针对终结性的知识结构”的教学,三者形成一个有机的序列。
具体操作方法如下:
(1)对原有教材进行合理的分割和重组
所谓分割教材就是将原有教材的内容根据概念、规律等形成的内在需要,分解成若干部分,每一个部分称作为一个研读单元。一个研读单元可以是原教材中的某个段落,更多的是若干个段落组成;在需要时还可以打乱原教材自然段落的顺序,进行重组;有的时候也可以将原一节教学内容调整为两节课时完成;还有的时候可以将前后几节教材内容重新组合成几个研读单元。这样做的目的在于从知识本身的深度诠释上、从知识的内在联系的深度思考上为学生提供一种更易理解的解读性文本。
对于教材中提供的“问题与练习”中的题目,与研读单元中的知识结合精密的可以穿插在其中让学生在解读文本的过程中就加以处理,有一定难度的题目则不适宜这样处理,可以放在教学过程实施之后在配套的“回放性反馈训练”中处理,当然这部分训练题不仅仅是教材后面的题目,还需要补充,在本文的后面还会加以阐述。
(2)教学目标的情景化处理布鲁姆的教育目标分类学对“认知、情感、动作”三个领域的目标进行了科学的分类,是值得借鉴的目标分类理论,在我国曾经进行过大规模的“目标教学”教改实践,笔者在80年代末期至90年代中期,也曾连续多年在高中学段进行了研究。布鲁姆的教育目标分类学非常强调目标的层次性,不同层次的目标要用具体的、操作性的语言来描绘出学习行为的变化,有的时候这是不易做到的。通过实践,笔者采用的“情景化”目标表达方式,收到了很好的实践效果。其实就是将要达成的某一层次教学目标用具体的物理情景呈现,这种情景往往具有单一的目标承载功能,学生在完成这一情景的过程中可以表现出思维的轨迹。
具体来讲,情景的呈现方式有以下几种:
第一,与教材内容紧密配合的自编情景。教师根据对教材的分析及达成目标的分解,把在上课过程中要预设的授课素材,编制成表述严密的具体情景,附设在上述分割后的研读单元后面,其要求是:情景简单,落实一个具体目标层次,这样可以实现教案与学案的有机结合。
第二,训练型情景。通过编制一道训练题,让学生在尝试完成的过程中暴露存在的问题,题目以判断题、选择题、填空题、配对题等为主,教材中配套的练习题也是重点考虑的一个方面。
第三,概念、规律的变式注解。把教材的内容转换一种学生更易接受的方式进行注解式的诠释,使得教材内容层次更分明、要求更明确。一般来讲就是将概念、规律进行基于“关键词”的解读,引导学生养成对概念、规律的深度剖析的习惯。
(3)设置3个层次的梯度训练
第一,知识回放性达成训练。“回放性训练”就是提供给学生在自学之后对相关概念、规律基本理解的初步回馈,所以题目以“识记”、“简单回放性理解”为主要目标,还原概念、规律的最基本含义。可以用教材配套的“问题与练习”作为自学效果的回放性训练题,从而引导学生重视教材中提供的问题。
第二,形成性达成训练。在完成“形成性达成训练”之前,首先将新学习的概念、规律进行简单的梳理,引导学生及时整理所学知识,最好能绘制相关知识的概念图:可以是教师上课时想要书写的板书的再现;也可以留下空白,让学生进行整理。
对于“形成性达成训练”题的组织要注意以下几点:①达成练习应该突出“单一知识点”的落实,是概念、规律的变式练习;②目标层次定位在“识记”到“简单理解”即可;③设置“学习札记”利于学生进行自我反馈活动;④题量适中,一般为10道左右,题型以选择题为主,便于概念的辨析。