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2分析化学课程考核改革的具体方案
根据国内外知名学者的教学经验,针对药学实验班的分析化学考试目标一般设定为:(1)记忆、理解基本概念、原理、公式、术语与实验基本操作技能;(2)正确进行相关的计算;(3)联系已学知识解释分析化学的特定操作和相关应用;(4)运用所学原理与概念描述、解释或者说明现象和结果,清晰、有逻辑地表达思想,正确使用专有名词;(5)将所学的概念与原理运用于新问题情境中;(6)正确使用相关图表所呈现的数据信息;(7)设计实验、制定实验计划、选择适当的实验技术;(8)处理、解释、评估实验,以恰当的形式(文字、表格、图形)展现,用恰当的专业词汇清晰、有条理地交流。基于上述目标,就要求不仅对学生的基本概念、原理、公式的记忆进行考核,而且应凸显对学生的逻辑思维能力、分析能力和创造能力的评估。单纯的闭卷考试无疑利于实现考试目标的(1)~(4),但对其余目标颇难企及。故此,创新考核模式极为必要,而在传统的闭卷考试中整合开卷考试以及灵活互动的口试不失为一条有效、可行的途径。笔者对本班的分析化学课程考核按照此思路进行了重新设计并付诸实施,该体系主要由以下部分组成。具体言之,基本概念、原理和公式是掌握分析化学的基础,也是学生将来运用所学知识进行创新的基石,对这部分内容的考查用闭卷的形式最为合适,而若采用开卷的形式,可能使学生忽视对这部分内容的掌握和记忆。本次化学分析部分闭卷组成为单项选择题10分,填空题10分,计算题30分,问答题10分。试卷由出题小组依照教学大纲拟定,避免过多强调死记硬背,同时也兼顾授课的内容防止应该考的没有考到而误导学生学习。此部分试题主要考查大纲要求掌握或熟悉的教学要点,记忆方面的内容约30分,一般应用的内容约30分。考查应用的内容主要是学生对记忆的知识进行总结,上升到一定理论水平再指导解题,可实现考试目标的(1)~(4)。
开卷考试的题目面广量大,覆盖尽可能多的教学内容,检查学生能否正确运用参考材料,以及对多个章节涉及的基本概念全面理解和贯通运用,促进学生积极主动归纳、演绎所学知识,利于今后的自学。本次化学分析部分开卷组成为综合题1题5问20分,设计题1题5问20分。出题小组在B卷开卷采用了《间接碘量法测定铜合金中的铜含量》这个实验作为综合题,系统描述了实验过程,要求学生参考所带资料回答以下问题:结合实验条件解释Cu2+可以氧化I-的理由;解释调节溶液pH在3.5左右以及加入NH4HF2的原因;解释指示剂为何临近终点加入以及加入KSCN的作用(此问有提示,从沉淀溶解度考虑);给出Cu含量的计算式;最后提出本滴定终点变色较难观察(悬浊液),要求学生考试后查阅文献,看有无此类测定使得终点敏锐的改进方法。由此可见,该综合题可实现考试目标的(2)~(6),内容涵盖滴定分析概论、配位滴定、氧化还原滴定、沉淀滴定等相关内容,学生必须对教材和理论课内容熟练掌握方能进行解答。设计题为蛋壳中Ca、Mg离子的配位滴定设计,要求学生按照方法原理、仪器试剂、实验步骤、计算公式、结果表格等几部分完成,实现考试目标的(5)~(8)。设计题最后一问要求学生考试后查阅文献,看是否可以设计其他化学分析方法测定其中的Ca。开卷考试中的综合题、设计题最后一问旨在培养学生搜集整理资料进行自学的能力。考核时闭卷开卷题目同时下发,总时间控制为2小时,学生只有上交闭卷的试题和答题纸后方可取回自带的参考资料再进行开卷部分的答题,这样不再限定某种类型考试时间,增加学生掌控时间的自由程度;不再限定参考资料,随便带什么书都可以,但是限定只能带一本,增加学生掌控教材或者参考书目的自由程度。由此学生所看的书目得以扩展,理论授课时将更多的精力放到“重要知识点”的讲解和讨论上,学生也不会出现我学的人民卫生出版社《分析化学》就不看科学出版社《分析化学》的情况,本班学生一般都有不同出版社的分析化学对照参考,而且通过读书笔记能比较教材各自的特点。在口试方面,本学期采用了自行拟题/答辩的形式。学生学习贯穿于课程教学过程中,但学生看书自学容易迷失重点,同时不理解教学大纲在教学活动中的重要指导作用。为解决这个问题,将本班学生分为五组,每组指定一个章节,要求该章节结束后本组学生按照教学大纲的掌握、熟悉、了解三个层次合作拟出选择题、填空题、计算题、问答题,并给出正确答案。学期结束前,制作PPT介绍所拟题目,并明确考点,分析化学课程组三位老师现场评判,根据所拟题目的质量、与大纲的契合程度、PPT讲解者的表达和回答问题的准确程度,对该组学生评分,该评分占平时成绩的70%。这个环节的引入,一方面提升学生的专业问题意识,利于教师掌握学生学习的个体差异;另一方面也适当培养了他们的交流、表达能力,并促进其团队合作精神。
2虫草素的抗肿瘤作用
虫草素对肿瘤的抑制作用一直是广大科学家们关注的热点。研究发现,用虫草素皮下注射接种了艾氏腹水癌的小鼠,可使小鼠中位生存期延长到60d,而对照组仅为19d[1],这说明虫草素对小鼠艾氏腹水癌有明显的抑制作用,能明显延长接种艾氏腹水癌小鼠的存活时间。还有研究表明,虫草素对人鼻咽癌KB细胞和人宫颈癌HeLa细胞等皆具有明显的抑制作用[8]。科学家推测虫草素可能有3种抑制肿瘤的机制:一是虫草素的游离羟基可以渗入瘤细胞DNA中而发生作用;二是抑制核苷或核苷酸的磷酸化而生成二磷酸盐和三磷酸盐的衍生物,从而抑制瘤细胞的核酸的合成;三是阻断黄苷酸胺化形成鸟苷酸的过程[9]。根据目前的研究状况,虫草素的抗肿瘤机制大致可分为以下几方面。
2.1虫草素对肿瘤细胞RNA的抑制现已证实,虫草素可掺入到RNA中,其磷酸化物3''''-ATP对L5178Y细胞中的依赖DNA的DNA多聚酶α和β的活力无影响,但对核Ploy(A)多聚酶有很强的抑制作用,从而影响mRNA的形成[10],继而影响蛋白质合成[11]。通过对子宫颈癌传代细胞(Hela)的研究表明:虫草素可以使完全核糖体和核糖体的前体(45S)水平显著降低,18S核糖体的前体可以从45S核糖体中分裂,但32S核糖体的前体不能从中产生;tRNA的合成也被降低,核不均一RNA的合成没有受到影响,但胞浆不均一RNA的合成轻微减少;虫草素还能抑制人子宫颈癌传代细胞(Hela)的mRNA的转录,但对hnRNA和转运至细胞浆没有影响;通过对L1210细胞中核糖体RNA、非多聚腺苷酸核不均一RNA和多聚腺苷酸核不均一RNA的合成测定,都表明虫草素能对各种形式的RNA起抑制作用,同时2''''-脱氧柯福霉素能增强这种抑制作用。在对Novikoff肝癌细胞的研究中发现:虫草素可以阻碍45SrRNA前体的合成,其浓度与hnRNA的合成相对抗,其活性形式3''''-脱氧腺苷-5''''-三磷酸盐对主要负责hnRNA合成的RNA聚合酶Ⅱ比对主要负责rRNA前体合成的RNA聚合酶Ⅰ敏感[12],研究结果表明,虫草素通过对肿瘤细胞RNA的抑制表现出抗肿瘤作用。
2.2虫草素对肿瘤细胞DNA的抑制通过虫草素与小牛胸腺DNA作用机制的研究发现[2],DNA的荧光光谱先是增强然后减弱,最终伴随轻微的蓝移,这表明了虫草素可能插人DNA双螺旋碱基对间;同时,磷酸盐的淬灭作用说明虫草素与DNA的磷酸基团也能发生作用,最后通过Scatchard方程做图证明:虫草素与DNA可能存在两种作用方式,即插入方式和与DNA的磷酸基团结合。虫草素对肿瘤细胞DNA的抑制机制还有待于进一步研究。
2.3虫草素对信号传导通路的调节经过研究发现,以黑素细胞刺激激素(a-MSH)处理S-91鼠黑色素瘤细胞6d,可引起酪氨酸激酶(TPK)活性升高90倍,此酶信号传导途径的紊乱可以促使肿瘤的发生与发展,说明虫草素可以通过抑制此酶的活性,进而抑制肿瘤的形成[12]。另外,虫草素可在肿瘤增殖过程中抑制血管新生而呈现其抗癌作用[13],还可以通过激发肿瘤细胞中腺嘌呤核苷A3受体,从而抑制小鼠B16-BL6黑素瘤细胞和Lewis肺癌细胞的生长[14]。开展虫草素对信号传导通路调节的研究将为攻克癌症打开又一个新的突破口。
3虫草素的抗菌抗病毒作用
虫草素具有广谱抗菌的作用,它能抑制链球菌、鼻疽杆菌、炭疽杆菌、猪出血性败血症杆菌及葡萄球菌等病原菌的生长。此外,虫草素对石膏样小芽孢癣菌、羊毛状小芽孢癣菌、须疮癣菌等皮肤致病性真菌[1]以及枯草杆菌也有抑制作用[4]。Sugar证明了虫草素具有非常强的抗真菌活性[1]。
虫草素也具有较强的抗病毒活性。研究发现,虫草素有抗疱疹病毒DeJulian-Ortiz和抑制脑炎病毒的功能,对人体免疫缺陷型病毒HIV-I型的侵染及其反转录酶的活性亦有抑制作用[15]。深入研究发现,虫草素可抑制C型RNA致肿瘤病毒的复制,还可以有效抑制病毒的mRNA和多聚腺苷酸的合成,可以阻碍由5-I-2''''-脱氧尿苷诱导的BALB/3T3和BALB/K-3T3细胞产生的鼠白血病病毒[12]。
4虫草素的抗炎作用
经研究发现,虫草素可以拮抗NO产物的生成,这一机制是通过对NO合酶和COX-2基因表达负调控以及对NF-kB活性、AKT和p38磷酸化的抑制来实现的[16]。由此,虫草素很可能成为一种治疗由炎症引起的相关紊乱的药物。
5虫草素的抗白血病作用
通过体内实验研究发现,虫草素作为一种腺苷脱氨酶抑制剂,对末端脱氧核苷酸阳性白血病细胞(TdT+)的抑制大于对末端脱氧核苷酸阴性白血病细胞(TdT-)的抑制。经过分析其抗TdT+白血病的机理。结果表明,3''''-dATP不是3''''-dA抗白血病的主要原因,而TdT的活性才是主要原因,并且发现PBM对3''''-dA的细胞毒性作用不敏感[17]。其他研究发现虫草素对TdT+的白血病细胞的凋亡诱导与提高蛋白激酶A(PK-A)活性密切相关[18],并且经虫草素处理L1210白血病细胞,可显著抑制RNA的甲基化[12]。
6虫草素其它药理活性
研究人员对虫草素其他的生物活性进行了广泛深入的探索,发现虫草素能增加肝脏中SOD酶的活性,抑制膜油脂中超氧化合物的形成,增强大脑中一元胺氧化酶的活性[19],这说明虫草素具有抗衰老作用;虫草素还可以增加脾脏重量、加速肝脏核酸和蛋白质更新速度,具有抗缺氧、增加心肌营养血流量及降低血清胆固醇和β酯蛋白的作用[20],能刺激糖酵解导致ATP合成增加,增强肝脏功能和肌肉中CPK的活性,对由于激素失调引起的损伤有修复作用,还能明显增加犬冠脉血流量,降低冠脉、脑及血管阻力[21]。
另有研究发现,虫草素对尖音库蚊、埃及伊蚊和另一种伊蚊的幼虫有明显致死作用;对小菜蛾也有很强的杀虫活性[22];此外,虫草素和腺苷脱氨基酶抑制剂联用对患有锥虫病的小鼠表现出很好的治疗效果[23];通过对白纹伊蚊进行组织培养的结果表明,虫草素的作用机制是引起核变性和细胞质崩解[4]。
还有资料显示,虫草素与5-氟尿嘧啶或IFN-α合用能使耐受化疗药的K562细胞对凋亡敏感[24],这使其可能成为临床治疗化疗药物耐受性疾病的辅助用药;虫草素还可以增强环磷酞胺的抗癌作用,有可能成为临床抗肿瘤药物的辅助药[25]。
7讨论
7.1延缓虫草素代谢的方法亟待解决通过对受孕小鼠行卵巢切除术并用孕酮替代维持受孕状态的研究证实,短期内重复注射虫草素可延缓小鼠胚泡植入子宫,然而12或24h后的重复注射与单剂量使用则无效[17],这说明虫草素进入体内有生物活性,但其作用短暂,并且需要维持在一定浓度。因此,怎样维持虫草素在体内的浓度可能是它单独用于临床时面临的一个难题。
7.2肿瘤细胞对虫草素敏感性的差异有待明确研究人员有关虫草衍生物的研究结果显示,如果虫草素用于治疗不同类型的肿瘤,肿瘤细胞是否也会存在对虫草素敏感性的差异,由此带来的显著差异是否会对个体组织器官造成损害[17]。因此,临床试验时医生应结合个体对虫草素的耐受状况和抑制肿瘤效果确定治疗剂量,可行性标准还需要大量的实验研究为基础来获得。
7.3增强虫草素对癌细胞靶向作用的深入研究虫草素抑制癌细胞分裂的同时,对正常细胞的分裂也会产生抑制作用。在利用虫草素同时处理癌细胞和正常细胞时发现,癌细胞分裂的抑制率达到55%,正常细胞分裂抑制率为1.5%[2],这表明虫草素对人体有一定的副作用。如何增强虫草素对癌细胞的靶向作用,消除或减弱虫草素对人体产生的副作用,是虫草素安全应用于治疗肿瘤药物开发亟待解决的问题。所以,在减小虫草素的副作用方面还有待于进一步研究。
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随着医院药学的发展,特别是临床药学的兴起,这种状况正在发生根本的转变。医院药学的发展在历史上经历了3个时期。①以调配为主的传统时期;②以药学服务为主的临床药学时期;③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。临床药学的3个主要内容是:药师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。作为药师,其中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。药师参与临床,将使药师直接与病人建立联系,直接参与制定药物治疗方案,这是药师职能的一个根本性转变,意味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程(即药物从采购到使用的全过程管理)。
药物治疗给许多病人解除病痛,带来幸福,但同样也会给许多人造成药害,引起后遗症,甚至死亡(药学美学)。事实上多数问题不在于药物本身,而是开处方、配药或给药过程中的不当引起的。因此药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧(药学伦理学的要求,着重强调药师的真正价值在于为广大患者的健康和生命负责,而不是纯粹的商品关系。药学伦理教育内容,义务教育、责任心教育、保密教育、法制教育)。另外,随着人们要求健康的水平提高,已不再满足有药可用,要求提高治疗质量甚至生存质量,提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC应运而生则是一种必然趋势了[1]。
1PC的定义
药学监护(PharmaceuticalCare简称PC),也有称为药学保健或药疗保健。1987年由美国的Hepler和Strand提出PC,很快得到世界许多国家学者一致认可,在1988年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推荐。
1987年,Hepler在“药学正经历着第三次浪潮”报告中提出,在未来20a中,药师应该在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力,特别应该表明由于药师的参与可以减少整个服务费用,如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。1990年Hpler等提出了PC定义:“PC是提供负责的药物治疗,目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括①治愈疾病;②消除或减轻症状;③阻止或延缓疾病进程;④防止疾病或症状发生。PC是一种过程,药师通过与病人和其他专业人员合作,设计治疗计划,其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能,①发现潜在的或实际存在的用药问题;②解决实际发生的用药问题;③防止潜在的用药问题发生。PC是卫生保健的必要部分,应当与其他部分结合起来。但是,提供PC的目的是药师的工作要直接面向病人,药师直接对病人负责,以保证PC的质量。PC药师与病人的基本关系是:病人把自己托付给药师,药师接受委托并承担责任。PC的基本目标、过程和相互关系存在于所有的医疗机构中”。
对PC的统一定义是:“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护,目的是改善病人生活质量”[3]。这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上,以最大限度地改善病人身心健康为目标,药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任(社会药学的要求,社会药学是一门运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法,来研究药学问题,研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。社会药学的内容1药学与社会的相互作用2药学系统内部的社会关系3药学工作者在药学系统中的作用4社会用药的特点、规律及其所带来社会问题)。
2药学监护的主要内容
2.1把医疗、药学、护理有机地结合在一起,让医生、药师、护士齐心协力,共同承担医疗责任。
2.2既为病人个人服务,又为整个社会国民健康教育服务。
2.3积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。
2.4指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。
2.5定期对药物的使用和管理进行科学评估。
根据药学监护的上述内容,医院药师的工作方式将发生改变,他们不仅仅是调制药品,而是要与医生、护士一起直接面向病人,参与治疗,指导用药,工作在临床第一线。
3药学监护中药师的职责
根据病人病情的轻重,药学监护可分为一级、二级、三级监护。概括起来,药师在药学监护实践中的主要职责是:
3.1与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗,明确治疗目标,为这一目标设计药物治疗方案(即个体化用药),监测病人用药全过程,对药物治疗做出综合评价,发现和报告药物过敏反应及副作用,最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。
PC不仅涉及药物治疗(实际提供药品),而且涉及每个病人的药物治疗决策。不光决定是否用药,而且判断药物的选择、剂量、给药途径、给药方法、药物治疗监测和向病人提供与用药有关的情报和咨询服务。药师必须综合、分析信息,根据与其他服务人员交谈所获得的信息、病人情况、疾病类型和医生提出的治疗观点拿出用药方案。
3.2综合管理所有的PC所必需的资源(包括人和药品)。药物使用管理包括采购、储存、供应及药物使用评价。对医生、护士进行药学指导,提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取直接服务,包括用药教育、临床治疗会诊等。
3.3保证合理用药,即安全、有效、经济的用药,根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况,选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。
药师提供PC的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如①药物正确无误;②用药指征适宜;③疗效安全,使用价格适宜;④剂量、用法、疗程妥当(依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程);⑤用药对象适宜(无禁忌证、不良反应小);⑥调配无误;⑦病人遵从性良好[4]。
3.4建立病人用药档案,对病人生活质量的评价。
根据WHO对健康的定义,采用通用量表和特殊量表,健康问卷和健康效用测量方法,健康效用指数等,对病人生活质量作出客观和主观的评价[5]。
4医院药师在PC中的地位
4.1药师的委托人是病人。
作为病人的委托人,药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。
4.2建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。
PC要求打破药学内部的分工,如“普通药师”、“临床药师”、“供应药师”、“药房药师”和“制剂药师”。要求所有药师承担为病人保健的职责,认为药学部全体工作人员都是病人保健的提供者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话,起到医师延伸者功能,成为治疗队伍的一员[6]。(与国际接轨监管药师将从卫生系统分离,专门从事药品的检验和有关药品法规的检查与执法)
5开展药学监护的重要性
药学监护在发达国家受到高度重视,从实践情况看,效果是很明显的。
首先,它促进了药物的合理使用,提高了药物的治疗效果;
其次,减少了药物的不良反应,能够预防某些药源性疾病的发生;
第三,病人的疾病得以治愈,病症得到消除或减轻,从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的;
第四,由于大幅度减少或杜绝了不合理用药,节约了药物资源,因而降低了医疗费用;第五,提高了药师在医院乃至全社会的地位和形象,同时也增加了药师的收入。
我国临床药学工作起步较晚,有些医院虽然也开展了临床药学工作,但仍停留在实验室或信息资料收集阶段,至于药学监护工作则处于宣传时期。但是,我国不合理用药现象比较普遍,某些基层医院不合格处方高达60%以上,问题十分严重。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展,人民保健意识的不断增强,对药学监护的社会需求将日益增加,可以预见,药学监护必将在我国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。
6我国实施PC的障碍[4~6]
6.1观念上的障碍
6.1.1超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责的转变”这一重大转变药师难以适应,特别是目前药物治疗决策是由医生制定的,药师不必承担责任。实施PC,药师授权参与用药决策,负责监控给药过程,观测病人用药反应并实行必要调整,追踪药物使用的最后结果,进行必要的评价。药师传统工作是面对药物,一下改为面对有感情的病人,本身也得到施展专业才能,树立崭新职业形象的机会,在实践中锻炼提高。
6.1.2超越以治愈疾病为目标的观念PC提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈,而且要恢复病人的健康,使病人保持良好的身体机能和精神状态,生活得健康幸福。
6.1.3超越生物学指标评价治疗结果的观念现在评价药物治疗结果的指标只是一些观测到的数据,例如,对癌症病人使用抗癌药物时,以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是,在抗癌药物发生药理作用的背后,病人因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)并未考虑在内。开展PC工作,就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。
6.1.4超越具体医疗机构狭小的地域观念实施PC,药师应关心照顾各种医疗机构中病人的药物治疗,不光是对本单位住院病人,进行药学服务,而是在整个疾病治疗过程中持续不断,甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。
6.1.5超越现行的药学业务分工医院所有药学人员,虽分工不同,总体目标都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。
6.2药学资源方面障碍
6.2.1时间不足目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上,即使是与临床接触最多的药房药师,也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、建议调整和监察药物不良反应等工作上,另外,药师也没有足够的时间,保证在给药后24h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。
6.2.2人员编制限制我国医院的药剂人员编制大多低于国家规定的8%,这样原本人手就少,更无力进行费时费力的PC工作了。另外在有限的人员中,缺少提供PC必备的临床知识、交际能力、工作热情、自信心和业务素质。目前主要是药剂科主任和骨干必须首先转变观念,提高认识,培养人才,积极组织力量,克服困难,稳步开展PC工作。
6.2.3工作场所有限PC工作,登记病人病历,向医护人员和病人提供用药咨询服务,收集用药信息等活动都需要在治疗病人现场,这就必须在各病区都要设有PC药师的工作场所。
6.2.4技术条件有限虽然许多自动化的医疗档案管理系统已经启用,但严格地讲,还没有完全适合开展PC计算机软件系统可供使用,此外,目前,医院的经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。
6.2.5劳动报酬得不到补偿和回报药师向病人提供PC付出了比常规工作更多精力和时间,但这种付出往往得不到经济上的补偿和回报,长此以往,必然会影响药师工作积极性和医院的投资无法收回,难保此项工作的长久坚持下去。
6.3医疗体系方面的障碍
现有的医疗体系高度分工,门诊病人和住院病人的医疗分属不同部门,药剂科也将药师分为制剂、调剂、临床,各司其责,互不相干,而PC的连贯性要求医疗系统是个完整的体系,必须改变这种分工。
6.4信息资源方面的障碍
6.4.1医疗信息不足向病人提供PC的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息,更重要的是要能够取得病人的医疗文件(既往病史、病程记录、治疗单等),但药师往往不易得到这方面的信息,因此,开展PC工作要解决医疗信息的共享问题(简述电脑无纸化管理及局域网加以实现)。
6.4.2药师缺乏编写医疗文件的经验药师应当为每位病人建立正规的药历,详细记录病人的药物治疗情况(用药时间等)和用药前后化验的结果(疗效与反应等),但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。
6.5法规方面障碍
医院药师的传统任务主要是,采购供应药品和收方发药,药师只能在法规许可条件下,开展职权范围内的业务活动(如药品管理法、医院药剂科管理条例)。推行PC业务必须制定《药师法》和在有关法规中增加相应条文(简单介绍国外有关法规如医院药师拿出用药方案错误使病人残废要负法律责任,把药师的职责、任务,地位用法律形式确定下来,)。PC工作在我国还处于宣传阶段,没有制度,尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、病人接受的评价标准,用来衡量药物应当产生的结果,以及对病人生存质量的影响,即考察开展PC的真正价值,药师应当参与制订临床药物治疗标准,明确规定合理用药适应证、剂量和应该达到的治疗效果。
6.6行政领导方面障碍
开展业务活动必然会增加基础设施,人员、场所、仪器设备、活动经费的投入,PC的开展增大医院财力投入,且无法收回。当然随着法规、制度等的出台,相信这些问题会得到妥善的解决。
开展PC绝不是药师或药剂科人员单枪匹马能完成的,必须是:药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系,整体配合,首要的关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医生的传统观念认为,他们才是治疗结果的主要责任者,药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题,可能会引起医生的反感和抵触,这样医生可能是反对药师直接干预病人治疗的最大阻力。另外,护士也会对药师出现在治疗现场不适应。一个单位临床药学开展成功的,这方面障碍会大为减少。但如果一个医院的领导能充分肯定药师在药物治疗方面的责任,重视PC活动,对医院其它医务人员改变观念有潜移默化的影响。还有一点必须指出,药师开展PC并不是重复医生、护士的临床业务,而是对其工作的补充,不了解这一点就免不了会与医护人员发生职权范围的争执。
7PC势在必行[1,4]
PC在我国虽还处于宣传介绍阶段,实施的难度很大,虽然目前尚无实施的条件,但PC已得到药学界和医院药学人员的普遍关注。理由(1)开展PC的客观条件逐渐形成,随着人民生活的日益提高,对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量,甚至生存质量的高度,因此开展PC的客观条件逐渐形成;(2)医院传统供药模式改变;我国制药工业的大规模高质量的发展,医院制剂将会逐渐减少、萎缩;加之医院药剂科现代化管理,根本改变医院传统供药模式;(3)电脑的使用,药剂人员剩余。因此,如果我们不思改革进取,固步自封,“下岗”的命运将会落到传统的药师头上,人们需要PC,PC也是医院药学人员的下一步出路。我们应当从更新自己的观念做起,正确宣传PC,理解PC,自觉主动加强自身学习,适应PC,为在我国施行PC扫清前进道路上的各种障碍,努力营造让PC逐渐深入人心、健康发展的大环境。
8未来医院药学的展望
21世纪药师的基本任务就是实施PC。许多药学领域的领导者已经接受了PC的概念,并且正在计划和实施使药房从单纯的调配功能向临床专业的转化[7]。未来的医院药师应该既懂药又了解临床,其基本工作内容有:血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特长,保证理想的用药结果,降低因药物有关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态,生活得健康幸福[9]。
参考文献
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唐镜波.药品管供用的监督指导一体化.中国药房,1998,9(5):198~201
1.2医生和临床药师角度的用药分析比较:从医生的用药分析来看,分析的内容涵盖药物的选择、治疗的时间学、药物的副作用,较好地体现出临床思维。临床医生在全面掌握病情、药物、患者的有关情况下制订用药方案。首先明确药物治疗目的,平稳控制血压至目标水平且控制其他心血管危险因素;然后选择合适的药物,需要兼顾考虑疾病的病因、诱因、发病机制、并发症用药、药物的药动学、不良反应和患者的其他因素如年龄、性别、生理特征、并发症、既往用药等。该用药分析重视药物的比较,除了考虑疗效还要兼顾并发症、药物的不良反应;降压药服药时间与实现平稳降压也有很大的关系,正确的用药时间能够提高药效、减少不良反应和提高用药的依从性。临床药师的用药分析着重从药物的用法用量、不良反应分析用药的合理性。临床医生在分析用药时,药物选择的合理性更多是依据药物的药理作用是否与诊断相符、药物的剂量、不良反应与配伍禁忌是否影响治疗,至于药物的比较、是否是最佳的选择往往不做过多的分析。目前临床药师的用药分析主要集中在是否符合用药规范的范畴,而不是集中到用药方案是否适合患者的病情。这样的用药分析自然是以药物为中心,凸显了临床药师药物应用、药物疗效评价能力的不足,临床药学专业尚未解决将医学与药学知识有机结合的难题。综上分析得出,医生和临床药师完成用药分析的优势与不足:医生熟悉病理生理学知识、疾病特点和发病机制,从疾病发生发展的角度评价用药是否合理更具说服力,另外医生对其专业领域中的药学知识非常熟悉尤其擅长于药物的选择和比较,这也是医生的优势;但医生没有接受完整的药学教育,知识来源主要是临床积累的经验、文献报道和指南。临床药师在药学知识的广泛性上更具优势,尤其在药物的安全性、药学属性方面如根据药动学知识设计给药途径、给药间隔、给药剂量和更多的安全用药方案,这方面是医生无法比拟的;而临床药师欠缺医学知识,无法从疾病发生发展的角度评价用药的合理性,更多是从理论上评价用药的合理性、不能深入评价用药是否符合个体化原则。倘若临床药师也具备相当的医学知识、临床实践经验并结合自身的药学知识,那么完成的用药分析将全面、科学、贴近临床。
2医学知识与临床药师的培养
目前临床药学发展的滞后,首先是临床药师的素质不足。临床药学是医院药学的发展方向,促进医院药学的转型与学科发展,临床药师如何提升自身的水平和技能才能跟上临床药学的发展?临床药师应加强学习医学基础知识如《诊断学》、《病理生理学》、《内科学》、《外科学》、《药物流行病学》、《儿科学》等课程,让临床药师熟悉病理生理学知识、疾病特点和发病机制,从疾病发生发展的角度理解药物治疗的目的、用药时机、用药的合理性。医学知识有助于临床药师正确理解和诠释药物在治疗方案中的作用,使其掌握的药学知识有用武之地。临床药师具备医学基础知识参与临床实践,就能阅读病历、化验单、检查单,掌握患者病情的进展,了解用药的目的并参与讨论临床用药方案,监测与用药相关的指标变化,实施药学监护。临床药师从临床实践中理解和掌握临床药物治疗学知识,学会观察药物的疗效和不良反应,从而培养出药物应用、药物疗效评价能力和临床思维。另外临床药师作为医疗保健团队的成员,不是以检查、指导用药的角色参加临床实践,应该抱着学习的态度,为医生和护士提供全面、科学的药学知识,这样有利于临床药师赢得临床一线的接受。
2学习态度现状
目前,有56%的学生平时最关注升本,工作等信息,也有三分之一以上同学关注音乐,娱乐,体育、游戏以及电影等。对于学习态度方面,达到68%的同学学习比较被动,另有20%的同学对学习采取应付态度,更有2%的同学不能完成学业,学习放任。只有10%的同学学习积极主动。大多数的同学都认为学习环境优美,教学设施完善,丰厚的奖学金以及整体氛围浓,有督促和激励机制能够有效增加学习动力。
3学习目的与计划性
对于学习目的与计划性有超过一半的学生知道未来形势严峻,但现在很茫然,不知道该如何努力,有5%的学生无追求,随遇而安,过一天算一天,不为将来担忧,又有15%的学生对自己的前途悲观,不知道什么才是真正有意义的,只有30%学生在积极为自己的目标努力着。合理的学习计划是学生合理安排学习时间,提高学习效率的重要保证,而在学习过程中,具有计划性的也只有20%。学生的现况令人担忧,学校和教师都有义务去引导学生走出迷茫,指引方向,但是如何引导是值得去深思的。
4学生倦怠心理研究
进入大学后,学习上存有怠倦心理的48%,只有8%的学生没有倦怠心理,这是不太理想的数据,:大学生学习倦怠问题是近年来高校热点问题之一,是大学生中普遍存在的一种心理现象[2],应该从社会、学校、家庭、学生个人等多层面去解决。
5学生遇到困难时候如何解决
调查数据表明,学习上遇到困难时,学生更倾向于自己找资料或者请教同学,请教老师的占极少数,在日常生活中,遇到困难时,学生们也更愿意向同学寻求帮助,或者不寻帮助,而不是找老师或者父母。这表明,现在的学生趋于成熟,愿意用自己的方式去解决问题。
学生从学习汉字到对一些句子的描绘,再到写作一些简单的记叙文,最终到写作说明文和议论文,这些写作阶段的演变其实是学生学习语文写作必须经历的重要过程,这些节点都是议论文写作过程中需要掌握的要素。但是针对不同形式的文体写作其实是有严格规范的,因此在学习议论文写作过程中首先需要对议论文的写作特征进行明确讲解,这也是语文教师必须给学生传递的教学要点。
2.议论文写作过程中需要明确的几个方面
在议论文写作过程中,需要了解并且准确把握议论文的重要构成部分,比如整篇文章的议论主体、议论形式和中心思想等等,这些都是议论文写作开始前要格外注意的内容。在议论文写作过程中对于某一议题的选择是写作的前提,同时也是影响整个文章议论主体以及中心思想的首要内容。对于教师而言,在语文教学过程中可以从选择议论文的主体出发加强学生对一些常见社会现象和人物行为的议论分析。这些分析不仅可以很好地锻炼学生辩证地思考一些社会问题,还能让学生对议论文的一般写作手法有一定的认识,同时还能够很好地提升学生的自我分析能力,长远来看也是完善自身知识体系的过程。
二、如何加强和提升议论文写作水平
1.议论文的写作要具有辩证性思维模式
按照传统的观念,教育者的职责就是“教”学生,而所谓“教”就是“把知识或技能传给人”。[1]以现代科学的德育观看,这种观念是落后的。它混淆了德育与智育的根本区别。德育与智育的根本区别就在于,智育突出知识、技能的传授和学生能力的培养,而德育最根本的使命是育人,使学生“成人”。而使学生“成人”,要比学生掌握知识复杂得多,仅靠知识传授是无法实现的,它主要靠教育者根据具体的德育目标及学生品德发展状况和学生在学习、生活中遇到的具体问题进行各种形式的“导”——引导、指导、疏导、诱导、开导、辅导、劝导、领导、督导、因势利导。因此,德育中,教育者必须更新观念,实现由重“教”到重“导”的转变。
德育由重“教”到重“导”的转变是教育的必然要求。“教育”最本源的意义是引导、指导。“教育”一词,英文为education,德文为eduiere,它们都来自拉丁文eduiere。拉丁语eduiere,又是从动词educere变化而来的,“e”在拉丁语中有“出”的意思,“ducere”有“引”的意思,因而教育一词,含有“引出”的意思。英语education有“抚育、自身生成”的意思,德语eduiere则有“引导、唤醒”之意。可见,教育的本源意义就是教育者的引导和学生的自主建构。杜威更明确地指出:“教育即指导。”[2]教育如此,以“成人”为目标的德育更如此。因为道德情感、道德信仰、道德意志、道德行为不具有传递性,教育者无法将它们像知识一样灌进学生大脑。只有在教育者的各种形式的“导”的引领下,由学生通过自己的各种活动去建构。
德育由重“教”到重“导”的转变是由德育的本质决定的。德育的本质“是对个体在社会生活中追求其属人的精神性和精神性生活的一种有意识的帮助”。[3]也就是说学生的精神性的品德是其自主建构的,教育者作为一个外因,只能是在旁边对学生进行“帮助”,提供各种形式的“导”。
一、疏导
疏导原意指开通堵塞的水道,使水流畅通。德育中,疏导是对学生思想、情感障碍的疏通和引导。学生的思想、情感如同流水,是不断地“流动的”,遇到障碍,就会出现问题,甚至“泛滥成灾”。因此,当学生思想、情感出现“障碍”、遇到“阻塞”时,教育者就要予以疏导。“疏”就是疏通,即解开学生思想认识上的“扣”,使学生的“思想流”“情感流”畅通无阻,让学生的思想、情感向教师确定的目标发展。所以,德育中的疏导就是疏通学生的思想认识,引导他们前进的方向,指导他们的行为,使他们按照教育者期望的方向发展。
要疏导,首先要了解学生,摸清学生的思想情况,把握学生思想变化的脉搏,找到出现思想、认识问题的症结。这是进行疏导的前提。关心、了解学生才能使疏导有针对性。教育者关心、了解学生还能增进彼此间的亲近感、信任感,而这又为学生接受教育者的疏导创造了情感方面的有利条件,使学生由“亲其师”,而“信其道”。疏导可以采取多种形式。其一,讲清道理,论理疏导。疏导的关键在于论理,论理的目的在于以理服人。论理疏导可以消除认知障碍,疏通思想,提高认识,促进思想和行为的进步。其二,以情动人,感化疏导。学生的许多思想、行为问题是由于情感障碍引起的,所以,在对学生进行疏导时,要动之以情,以情感人,进行感化疏导。情感障碍消除,思想、行为问题就会迎刃而解。疏导的形式还有分步而导、分散而导等等。
二、引导
引导就是“带着人向某个目标行动”。引导突出的是对学生的前进方向、行动方向和目标的引领,是为学生的品德发展定向的。引导表现在以下几个方面:第一,引导学生找准发展的方向。教育者要帮助学生制定适宜的发展目标,帮助学生找到实现目标的最佳途径,鼓励学生沿着正确的方向前进,并不断在其成长的道路上设置路标,引导他们不断地向更高的目标前进,成为学生人生道路上的引路人。第二,引导学生自主提升自己的道德需要。学生的道德需要有高低层次之分。高层次的道德需要有利于品德的形成和发展。因此,引导表现为对学生需要的引导,提升他们的德育需要,“使个体从无道德的需要发展到有道德的需要;从非道德的需要发展到道德的需要;从低层次的道德的需要发展到高层次的道德的需要。”[4]252第三,当学生迷途时,教育者不轻易告诉学生方向,而是引导他去辨别方向,把他们引向正路;当学生无路时,教育者要引导他们自己铺路搭桥,走向彼岸。
引导是通过以下途径实现的:一是目标引导。即教育者给学生提出具体的发展目标,或让学生根据社会发展的需要和自身的年龄及思想品德发展实际制定自己的发展目标,让学生根据目标建构自己的思想品德。二是内容引导。德育内容对学生具有引导作用。德育中任何德育内容都内在地包含着一定的德育目标,都体现着教育者的意图。教育者通过德育内容的选择作用于学生,引导学生思想品德朝着社会期望的方向发展。三是言行引导。教育者的言行特别是行为具有示范性,对于具有“向师性”特点的学生具有引领作用。教育者通过自己合乎道德的语言特别是行为能对学生发挥引导作用。
三、指导
指导是对人的活动的方法、步骤等的具体指点。德育中的指导突出的是对学生道德生活的指导,即对学生做人、做事、处世、立身的指导。第一,做人指导。中小学生还不成熟,对于如何做人还不十分清晰,特别是受社会不良风气影响,在如何做人方面存在不少疑惑,这就需要教育者根据学生实际情况对学生给予具体指点,使学生明白做人之道,形成被时代赋予新内涵的仁义礼智信的为人之德,学会做人。第二,处世指导。学生是一个社会人,必须学会如何处理与他人、与群体、与社会的关系,学会与人交往,才能在社会安身立命,成为一个合格的社会人。处世指导要求教育者以自己的亲身经历和学生在处世中的经验与教训,针对学生在处世中遇到的具体问题给学生以指点,让学生在处世中把握处世之德,形成良好的处世品德,学会处世。第三,做事指导。为人在世,做人、做事是人生两大主题。教育者要指导学生明白所做之事无论大小,都要从对社会、集体、家庭承担的责任出发,对自己的选择及行为负责,要为学生做事提供咨询、指导,提高学生的做事能力。在指导学生做事过程中,让学生明白行事之规,学会做事。第四,立身指导。指导学生在做人、做事、处世的过程中不断实现自我,超越自我,形成自主、自立、自强、自信、自爱、自律、自制、自重、自尊的品格,打好立身之基,学会自我完善与发展。
四、开导
“开导”在德育中有多种涵义:开发学生道德智慧;激发学生道德思维;以道理启发劝导;解开学生思想上的“疙瘩”。德育中开导的方法有:第一,开启学生道德智慧的大门。“道德智慧是一种知人、知己、知物的综合意识和能力;是人能恰当地处理人与自然、人与社会、人与自己之间关系的综合意识和能力”“是一种最高境界的道德”“道德智慧与先天的潜能有关,可以被激发”。[5]开导,就是要开启学生道德智慧的大门,使其具备明是非,辨善恶,识美丑的能力,能在纷繁复杂的社会现象面前,对人们言论、行为的善恶做出道德判断,选择自己的道德行为,破解各式各样的人生难题。第二,开动学生思维机器。让学生开动脑筋,对人对事有自己的看法,运用自己所掌握的道德原则与规范对自己、对人们的言行进行分析,不人云亦云,随波逐流;对自己的道德行为过程及结果不断进行内省、反思、调节和矫正,改过迁善。第三,一把钥匙开一把锁。针对不同年龄、不同类型的问题,根据学生的个性,因材施教,有的放矢地解决学生思想、行为问题。第四,解开学生头脑中的疑惑。学生在学习、交往、生活,以及对社会、对人生的认识等方面,经常会遇到难以解决的疑惑,这时,就需要教育者给予开导,将解决问题的钥匙交给学生,让学生运用它打开“心结”。第五,心理开导。在当代社会,多方面的原因使学生产生各种心理问题。学生的道德问题有一些是与心理问题有关的。要解决这些道德问题,需要运用心理开导的方法对学生进行心理开导,解决具体的心理问题。五、诱导
诱导即“劝诱教导”。诱导的理想境界是“循循善诱”。“循循”即有步骤、有次序,“善诱”即善于诱导。德育中的诱导的要求是:第一,要“循循”,即有步骤。诱导要遵循学生思想品德形成和发展的特点和规律,一般应按照知—情—信—行的顺序诱导。先从学生易于接受的开始,由易到难,循序渐进。第二,要“善诱”。表现为:一要考虑学生的接受心理。要诱导,就要有“诱饵”,“诱饵”应该是学生感兴趣的,乐于接受的。二要善于营造学生乐于接受诱导的氛围。良好的氛围、和谐的师生关系是学生接受诱导的前提。同样的内容、方法,师生关系和谐,接受的氛围好,学生就愿意接受教师的诱导,反之,就不愿意接受。第三,要有耐心。这是循循善诱的基本条件,是循循善诱的必然要求,因为“循循”就是一步步前进,不毕其功于一役。
六、督导
督导即监督指导。督导主要用于对学生道德行为与习惯的培养。德育的最终目标是使学生形成符合道德规范要求的道德行为与习惯。要培养学生的道德行为与习惯离不开教育者的督导。德育中的督导包括两个相互联系的方面:“督”与“导”。首先是监督。教育者向学生提出行为要求后,需要进行经常的、始终如一的监督,促使学生将道德要求付诸行动。没有教育者经常的监督检查,道德行为要求往往会落空,德育目标就无法实现。因为“青少年发展初期,由于自我意识不完善,往往不善于控制、调节、支配自己的行动和行为,他们的自我控制、自我调节主要是受外部力量的支配,……这时他们正处于以他律为主导的初级发展阶段。”[4]514所以,由教育者对学生实行外部的监督是必要的。其次,在指导与引导中形成学生自我监控的能力。只有教育者的外部督导难以从根本上形成学生自觉自愿的道德行为与习惯,难以培养学生自我监控能力和道德自律品质。所以,督导中最重要的是培养学生自我监控的能力,让学生学会行为的自我监控、调节与修正,使其在自我监控下自觉地运用道德规范来指导、约束自己的行为,养成道德自律品质。
七、因势利导
“因势”,即根据事物发展的状态及趋势,“利导”,即向有利的方向引导。因势利导就是顺着事物的发展趋势向有利的方向加以引导,将事物导向正常发展的道路。德育中,“势”包括学生思想品德发展的现状、趋势,学生的兴趣与需要,学生缺点错误中包含的积极因素等。因势利导要求:第一,根据学生思想品德发展的趋势加以引导。学生的某一思想、言论、行为并不是孤立的,它往往预示着学生的思想品德发展的动态、路径、方向。因势利导,就要善于分析学生思想、言论、行为所表现出的其思想、行为的发展趋势,并顺着这一趋势加以引导,使其进一步发展、完善、成熟,形成学生新的思想品德。第二,根据学生品德发展规律加以引导。学生思想品德发展有其固有的规律,教育者根据这些规律因势利导容易收到事半功倍的效果。第三,因“时”利导。事物的发展总是和时间、时机条件联系在一起的。因此,因势利导就要善于抓住事物发展的时机,促成事物的发展。德育中,因势利导就是要抓住德育时机,促进学生品德的转化和发展。德育时机往往集中在以下几个方面:兴趣点、兴奋点、利益点、荣辱点、热衷点、情绪点、求异点、殊遇点、疑惧点、变化点。[6]教育者充分利用这些教育的有利时机对学生进行引导往往会收到意想不到的效果。
德育由重“教”到重“导”的转变,要求教育者要实现角色的转换,即由“教”师到“导”师的转换,由“经师”到“人师”的转换。“经师是供给材料的技术家”(郭沫若语),是以知教人的人,强调知识的传授。“人师是指导精神的领港者”(郭沫若语),是能够对学生的道德品质、精神人格进行影响、引导的人。德育中,教育者主要是做人师,而非经师。
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医学期刊论文的统计学质量是医学研究科学性与严谨性的重要标志,但目前国内高水平医学期刊的论文中统计学误用和滥用问题却较为普遍。本文总结了《山东医药》近年来中的统计学问题,就其中实验设计、统计分析方法选用、数据表达等方面作一些分析与讨论,希望能引起各位专家学者和临床医生的共识与重视,促进我国医学期刊质量的提高。
1.实验设计方面存在的问题
实验分组仅从专业角度考虑问题,未从统计学角度考虑问题。作者仅从专业上想如何设计分组,而没有想到其涉及的实验因素以及每个因素包含的水平,组与组之间是否具有可比性等一系列问题。
1.1不遵循或不重视随机化原则随机化是科研设计的重要原则,直接影响研究结果的可信度。随机化既要随机抽样,还要随机分组,并有足够的样本量作前提。然而,在医学论文中许多作者对此不够重视,主要表现在论文中统计处理随机化不突出,随机化缺失情况比较常见,有的论文甚至将随机误解为随意、随便,不采用随机化处理方法,导致结果缺乏可靠性。还有些文章中没有提出“随机”抽样的设计与方法,没有排除标准,给人随意选择病例之感,且病例数少,因此没有代表性,所得出的结论不可靠。部分文章虽然注明了“随机”,但未提及采取什么方法进行随机化研究或两组间的例数相差甚远,不符合随机化的一般规律,没有临床参考价值。
1.2缺少对照研究或对照组设计不合理正确设立对照是临床研究的一个核心问题,设立对照的意义在于说明临床试验中干预措施的效应,减少或防止偏倚和
机遇产生的误差对试验结果的影响。目前,国内许多期刊发表的论文对照组设计不合理现象比较普遍,尤其有些作者对某种新药或新技术在临床的应用观察研究中,不设对照组,缺乏对照观察,得出的结论缺乏科学性,令人怀疑。有的文章虽然设立了对照组,但在分析结果时,却没有将试验组与对照组的结果进行比较,而仅将各组间的自身前后进行比较,从而使该研究失去对照意义。
对照组选择不当,还表现在两组间重要的临床特征和基线情况相差太大,无可比性,如性别、年龄、病情、经济情况和文化程度等不一致,如有些论文将健康人或志愿者作为对照组,使结果受到非处理因素的影响,产生偏倚或系统误差,使结论不可信。
1.3均衡性原则掌握不够均衡性原则要求实验中的各组之间除处理因素不同外,其他可控制的非处理因素要尽可能保持一致。特别对疾病预后有重要影响的临床特性一定要在组间分布均衡。各组间越均衡,可比性越强。有些作者在对病例进行分组时,忽视了均衡性原则,两组之间没有可比性,结论自然是错误的。具体表现在:有的文章对治疗组与对照组的相应统一指标没有设在均衡的水平上。对治疗组情况交代的比较详细,而对对照组的年龄、性别、病情等不予交代,或所选对照组的年龄与治疗组不在一个年龄段,影响了作者对指标的观察。
2.统计分析方面存在的问题
统计方法选择非常重要,它直接影响结论的可靠性。临床资料的结果变量可分为计数资料、计量资料和等级资料。计数资料指将观察对象按两种属性分类,
如生存、死亡,治愈、未治愈,有效、无效等,通常转化为率。如果是两组间的比较,则采用四格表x2检验或其校正公式,如果是多组间率的比较,则采用行X列表资料x2检验。计量资料指对某一个研究对象用定量的方法测定某项指标得到的资料,一般均有计量单位。通常资料呈正态分布时,两组间均数比较用t检验,多组间均数比较用方差分析和q检验。当资料不呈正态分布或方差不齐时,也可用秩和检验等非参数检验法。
2.1统计方法描述不清,结论欠科学文中未交代所用统计方法,如是配对设计的t检验还是成组设计的t检验,是Ridit分析还是x2检验,是作相关分析还是作回归推断。统计方法交代不清或根本不予交代,使读者对论文结论的正确与否无法判断。有的作者只提一句“经统计学处理”后,就写出结论。有的甚至直接用P值说明问题,笼统地以P<0.05或0.01、p>0.05便称结果差异有无显著性,值的大小不说明差值的大小,它还与抽样误差大小有关[5]。因此,还应写明具体的统计方法,如有特殊情况,还应说明是否采用了校正,应写出描述性统计量的可信区间,注明精确的统计量值和P值,然后根据P值大小作出统计学推断,并作出相应的医学专业结论。
2.2假设检验方法和结果的表达不交代假设检验方法或假设检验方法交代的不具体、不清楚是医学科研论文中常见的错误。如果不交代假设检验方法或假设检验方法交代的不具体.读者就无法考察论文的统计学方法选择的是否正确,无法核对计算结果是否准确。每一种假设检验方法都有其特定的适应条件和严格的适用范围。对于同一组资料,采用不同的假设检验方法可能得出截然相反的结论。如将配对设计的资料按成组设计资料的方法处理,将会损失样本提供的信息、降低检验效率,可能使原本有统计学意义的结果无统计学意义。
1中药引起不良反应的原因
1.1超量使用
人们普遍存在一种误区,认为中药无毒副作用,中药用量多一点并无大碍。有些医生随便加大方药的用量、剂量,让病人超量服用;有的患者自行加量服药。实际上,由于超剂量用药而引起的不良反应时有发生。
1.2个体差异
患者的体重、性别、体质各不相同,人体对药物的反应,往往因个体的差异而有极大的不同,其中女性药物不良反应比男性多,婴幼儿、老年人不良反应比青壮年多[1]。
1.3药物自身因素
某些中药本身就含有有毒成分,不良反应出现较多,如附子、川乌、大黄、细辛等,过量服用即可中毒,导致人体内各系统的异常表现。中成药的包装说明不明确,中药被农药污染或变质,假冒伪劣品种的混杂也是导致不良反应发生的重要原因。
1.4人为因素
如果药不对证,用药就适得其反。盲目用药,对其药性不详,或未仔细阅读说明书,或迷信偏方、秘方,或盲目长期应用某一味中药,或有些药材未经炮制或炮制不当等,都是人为造成的不良反应,使机体受到不必要的伤害。
1.5剂型因素
中药组成成分复杂,每味中药就含有多种成分,有些中药在其有效成分、药理、毒理不甚明了的情况下轻易改变剂型,加之中药注射剂提纯程度不够或杂质过多常引起不良反应,甚至过敏性休克、死亡等严重不良反应。如清开灵注射液、穿琥宁注射液等引起的不良反应应引起重视。
2提高中药安全应用的途径
2.1加强管理
政府管理部门除了制定法律法规提高药品质量,保障合理用药外,还应完善药品不良反应的监测模式;严格规范药品说明书的管理,避免因商业利益回避不良反应、禁忌等警示性内容;大力宣传药品不良反应相关知识,提高全民的认识和意识。
2.2保证药品质量
与药品质量相关的各环节,都应严格地科学管理。药品的来源、炮制加工、调配、制剂应有具体的规程,同时要有中药材和中药制剂的安全质量标准,以确保中药及其制剂的质量[2]。
2.3合理用药
临床医师应熟悉中药的性能主治、用法用量,严格掌握用药指征,避免滥用;病人应遵从医嘱,不要擅自增加剂量,延长疗程。
2.4加强监测工作
广大医务人员和患者,必须正视中药不良反应的存在,及时反馈中药不良反应信息,减少漏报率。一旦出现不良反应立即停药,采取相应治疗措施。
3讨论
随着中药现代化以及与国际接轨,新的中药制剂不断开发,临床应用越来越广泛,中药不良反应呈现上升趋势,这就要求医务工作者在临床工作中严格掌握药物的禁忌、适用范围以及药物的剂型及用药方法。对于剂型改革、化学成分提取、开发新品种等,其安全性尤其应该得到重视。临床医师应熟练掌握药物间的相互作用及配伍禁忌,提高专业知识水平,科学地、客观地判定中药的不良反应,要积极预防,并采取相应的措施,尽最大可能减少或避免中药不良反应的发生,进一步提高公众的用药安全。
教学语言是教师从事课堂教学的基本条件,是教学活动中师生之间信息传递的工具,是知识、心理、情感相互交织、相互促进的纽带与桥梁。前苏联教育家苏霍姆林斯基曾经这样说过:“教师的语言是作用于受教育者心灵的不可替代的工具。”教学的艺术首先应该是打动人心的谈话的艺术,教学活动的灵魂就在于教学语言的技巧与运用,而教学语言的技巧与运用则来自于对本学科教学语言要素的了解与掌握。由于声乐教学不像器乐教学那样直观,因此,语言的作用就显得尤为重要。准确、精炼;生动、形象;情真、意切等基本要素构成了声乐教学的语言特点。其中准确、精炼是声乐教学语言构成的基础;生动、形象是声乐教学语言表达的技巧;情真、意切则是声乐教学语言运用的审美体验。长期的教学实践表明,教师只有掌握了本专业教学语言要素的规律与特点,并在教学中旁征博引,深入浅出,最终使学生在轻松愉悦的气氛中领略到声乐学习的真谛。
一、准确、精炼
声乐教学的语言基础在于准确与精炼。声乐教学的任务是帮助学生树立正确的声音概念,建立良好的歌唱状态,培养严谨的学习作风,提高艺术的审美情趣。由于人体的各个发声器官在歌唱过程中的运动状态和相互作用是看不见摸不着的,所以,歌唱从生理机能上讲是一种抽象的运动。这就要求教师对声乐理论的“知识点”与“技能技巧点”概念清晰、条理清楚,并能够运用准确、精炼的语言词汇,将歌唱的基本原理、歌唱过程中的感受与体验等信息传递给学生,使学生通过积极的思维,实际的体验,转化为自己的歌唱。然后,教师再根据学生的歌声和发声状态,进行判断、评价和指导。经过这样有目的、有计划,长期的反复训练,使学生逐步树立正确的声音概念,建立良好的歌唱状态,最终掌握科学的歌唱方法。
例如,呼吸的训练。呼吸是歌唱的动力与基础。在声乐教学中,“呼吸训练”是声乐教学的重要环节之一。歌唱的呼吸有别于生理性的呼吸,生理性的呼吸是自然地吸进去、呼出来,不用意志支配,不用加力,是由植物神经自主支配进行的运动。而歌唱的呼吸则需要把自然的气息控制起来,把它组织成为一股集中的、有力度的气流。因此,它是有意识的、有控制的、有技巧的运动。在训练初学者时,语言信息的传递是指导学生建立良好的呼吸状态的关键。教师要把歌唱运动中有关呼吸的理论知识(如:呼吸的方式——胸腹式呼吸,参与呼吸的器官——鼻、咽、喉、气管、支气管、肺脏、胸腔和膈肌,呼吸的“支点”——腰部周围产生压力,使腰部周围的肌肉向外扩张,即吸气肌肉群与呼气肌肉群相互配合形成“对抗支点”等)运用最准确的语言传递给学生,并指导学生在实际的训练中领会原理,掌握方法。如果在学习的初始阶段对这些“要领”表达不准确,就会使学生对呼吸的概念含糊不清,从而影响整个人体的“发声乐器”控制失调,造成在演唱上出现许多弊病。
此外,教学语言的准确与精炼还体现在因人而异、因材施教上。对于初学者,语言应以感性为主。因为这时的学生对声乐演唱的艺术理论和术语是陌生的,如果直接使用专业化很强的词句,往往会使学生不知所措,产生误解。因此教学语言应体现简单化、形象化和具体化。而对于有一定的声乐基础及歌唱经验的学生,教学语言就可以直接使用专业词汇和专业用语。因为这时的学生在长期的学习中对声乐术语的运用已心领神会,所以在教学时只要点到,就能够收到良好的效果。
声乐教学语言的准确与精炼,一方面来自于多年从事声乐教学的前辈与教师不断地将自己的实践经验和教学理论加以总结、提炼、升华;另一方面还来自于教师对各种声乐流派及我国传统的戏曲艺术的教学理论、演唱方法、声音审美标准的研究与借鉴。例如,美声歌唱的特点是音域宽广,声区统一,追求深呼吸高位置,注重声音中泛音的运用。民族声乐是以行腔、润色为特点,字正腔圆,声情并茂,注重民族的音乐风格。戏曲则是以唱、念、做、打,手、眼、身、法、步的多种表演手段来塑造艺术形象。特别是在吐字上的出字、归韵、收声及在气息上的呼气、换气、存气等独特的艺术手法,为声乐教学语言的丰富与凝练提供了宝贵的资料,奠定了坚实的基础。
二、形象、生动
爱因斯坦曾经这样说:“在学校里和生活中,工作的最重要的动机是工作的乐趣,是工作获得结果时的乐趣,以及对这个结果的社会价值的认识。启发并加强青年人的这些心理力量,我看是学校最重要的任务,只有这样的心理基础,才能导致一种愉快的愿望,去追求人的最高财产——知识和艺术技能。”①由此可见,在教学中,教师的首要任务是激发和培养学生的学习兴趣,使学生具有学习的愿望,有获取知识的自信心。
在声乐学习中,有许多理论概念和名词语义都是比较抽象的,特别是初学者不易理解和接受。这就需要教师在教学中要将抽象的理论概念及教学要求,用浅显的比喻形象的提示,明白无误地传达给学生,使学生易于理解和接受。例如,用“微笑”的启示找到歌唱的“高位置”。教学中,有时会遇到学生犯有声音过“重”、过“暗”、过“压”等毛病,纠正这个问题需要师生之间积极配合,并通过大量的练习来完成。但往往学生在课上做到了,课下又丢失了,造成歌唱状态反反复复。针对这种现象,就可以用“微笑”的比喻来提示学生改变歌唱状态中的不良因素。通过启发学生体会微笑时上门齿微露,面颊肌肉积极、兴奋,上腭、软腭同时抬起,下巴放松,喉咙自然打开的状态,来调整声音的位置与音色,使声音变得明亮、靠前,获得高位置。通过这样的练习,学生能够领会歌唱要领,易于抓住重点,并知道课下自己如何去复习和巩固课上所学的内容,知道在练习中如何去调整自己的歌唱状态。声乐教学正是借助这些具体、可感的形象来启发和感染学生的。
20世纪80年代末期,意大利著名声乐大师尼古拉·罗西·雷米尼教授到中国讲学时,在教学中针对有些学生气息吸进去之后胸部紧张、不能放松的现象,用了一个“花瓶与水”的比喻。即他把呼吸的通道比喻成花瓶,把吸进去的气息比喻成灌进去的水,并强调学生注意——水是先到底部的。他用这样形象的比喻来启发和指导学生在吸气时肩部和胸部放松,而且注意扩张肋骨,使用横膈膜,这样使学生很快地理解了歌唱时深呼吸的要领。
我国老一辈艺术家在教学中也非常注重语言的运用,他们在教学中的语言往往生动亲切,诙谐幽默。例如,京剧大师裘盛戎先生把京剧演唱中的“存气”比喻为银行中的“存款”。他这样描述:存气就好像人们生活中的存款,有零存零取,还有零存整取,口袋里总有余钱。但是不要浪费,必须用于需要处。这样在演唱时就不会声尽气绝、声嘶力竭了。沈湘先生把练唱比作“吃饭”。他在回答初学者课下如何进行练习时用了八个字:“少吃多餐,见好就收。”②从以上两位艺术家风趣的语言中,学习者就能够深刻地领悟到演唱中保存气息的重要性和练习时如何去掌握科学的练习方法。
美国教育家、心理学家爱德加·戴尔在他的“经验之塔”理论学说中倡导:“教育应从具体经验入手,逐步上升到抽象。”③形象、生动的语言的运用正是遵循由具体到抽象、由感性到理性逐步升华的教学理念来进行的。在声乐教学中,形象、生动的语言可以使抽象的概念具体化,复杂的问题简单化,从而避免了课堂教学的枯燥乏味。从学生反馈的信息中也表明,形象、生动的语言犹如教学中的调味剂,使他们的注意力、记忆力、思维力和想象力都保持在高水平的状态中,从而优化了课堂的学习气氛,激发了学生的学习兴趣,使学生充分地体验到声乐学习的快乐。
三、情真、意切
声乐教学不仅是师生之间知识、技巧的交流,同时也是一种情感的交流。声乐教师所面临的教育对象是性格、志趣、修养、素质各不相同的个体,是一个个思想感情随时随地都在发生着变化的活生生的人。这就要求教师在教学中要通过敏锐的观察和细心的分析,根据学生的认知规律和心理特点,晓之以理,动之以情,示之以范,同时语言上要情真意切。例如,对不同性格的学生,要选择不同的语言表达方式。对于胆小、怕羞、内向型的学生,教师要多用热情、鼓励的语言,及时肯定他们的进步,让他们树立起自信心。而对于活泼、好动、外向型的学生,对他们则要经常指出学习中存在的不足,不断提出高要求,激励他们向新的高峰攀登。
美国著名哲学家、语言学家乔姆斯基认为:小孩子无论生活在什么语言环境中,他总可以很快地学会这种环境中的语言,他不仅可以听懂别人的讲话,而且可以学会这种语言的运用。从这个观点中可以得到一个启示——教师通过运用恰当的语言,可以给学生创造和谐的学习环境与学习氛围。
在教学中,教师可以通过对声乐理论的知识点、技能技巧点及声乐作品由浅入深、循序渐进地进行知识渗透,使学生逐步熟悉“声乐艺术”,理解“声乐艺术”,感悟“声乐艺术”,并在声乐艺术的实践中体验美、创造美。例如,如果教师面对的是一个有着戏曲学习经历的声乐初学者,教学语言就可以运用专业术语的变体形式。虽然歌唱和戏曲演唱都是人声的艺术,都属于声乐文化的范畴,但是,在具体的艺术实践中还是各自拥有独立的语言规则。在声乐和戏曲的演唱中都主张运用深呼吸,靠腹肌、横膈膜控制气息。这种呼吸方式在声乐歌唱中称为“胸腹式呼吸法”;而在京剧演唱中则叫做“丹田之气”。再有,不论歌唱和戏曲演唱都强调吐字的清晰和语气、语势的准确,但在训练上方法各异。美声唱法的训练是通过a、e、i、o、u五个元音以及这五个元音的逐步扩展来训练歌唱的位置及语言的协调统一;而戏曲的训练除了“喊嗓”,还有“念白”“道白”“绕口令”及专门练习“喷口”的段子。因此,面对有一定戏曲学习经历的学生,如果在教学上直接使用声乐专业的用语,往往会使学生概念混淆。但是,如果教师在教学中注意把戏曲中的术语逐步转移到声乐学习中来,让学生通过歌唱的实践活动,逐步体会和掌握声乐与戏曲在演唱中的相同之处,在理论上的不同论述,并能够在声乐演唱中借鉴戏曲表演有的艺术手段及表现方式。例如,在演唱《故乡是北京》和《前门情思——大碗茶》这两首作品时,如果教师通过情真、意切的教学语言启发和引导学生把京剧演唱中的行腔吐字运用到歌曲的拖腔中,就会有京腔京韵之味道;如果把京剧表演中的扇子功、台步功借鉴过来,就会使这两首作品在演唱上锦上添花。
正如建构主义学习理论中所倡导的,任何学习都应是一个积极主动的建构过程,学习者不应被动接受外在的信息,而是要主动地根据先前的认知结构与认知特征,有选择地知觉外在的信息和建构当前事物。准确、精炼;形象、生动;情真、意切的教学语言不仅保证了声乐教学的有效进行,而且还能够引导学生积极主动地参与声乐学习和艺术实践,充分发挥学生的主体作用,发展学生的认知个性,启发学生根据自身的性格特点、文化素养、理解能力及嗓音条件,在学习和实践中展开想象与联想的翅膀,展示出个性特征和审美情趣,使“教”与“学”在自由、自在、自然的建构过程中进行。
注释:
①转引自刘朗著《声乐教育手册》[M].北京:北京师范大学出版社,1995年版,第492页。
②李晋玮、李晋瑗著《沈湘声乐教学艺术》[M].北京:华乐出版社,2003版,第81页。
③转引自吴疆、陈瑛著《现代教育技术教程》[M].北京:人民邮电出版社,2003版,第24页。
选题是进行毕业论文撰写的首要工作,与毕业论文的质量关系密切。恰当的选题可以激发学习者的科研兴趣和主观能动性,使学习者得到必要的本专业实践和科学研究能力的集中、全面的训练。
1.选题的原则
课题的选择应符合以下原则:
1)选题必须符合专业培养总目标和毕业论文教学目的要求。
2)选题应注重科学性和前沿性。
3)鼓励学习者结合自己的工作实际,选择学前教育教学实践中迫切需要解决的问题作为课题进行研究。
4)鼓励学习者选择具有一定探索性和创新性的课题,以培养学习者的创新意识和能力。
5)指导教师应考虑学习者选题在时间、方法、经费和实际条件等方面的可行性,确保学习者在规定时间内能够按要求完成毕业论文。
6)一人一题,不允许数人共同完成一个题目。
2.选题的范围
(可以参考以下“例如”中的选题,但不局限于以下选题)
(1)围绕本专业和自己教育教学的实践所进行的思考和创新。
例如:
幼儿园教师必备的学科基础——基于《幼儿园教师专业标准》
现代化教学的技术支撑——谈幼儿园多媒体技术运用的利与弊
基于幼儿学习方式的教育——如何更好的开展教学
教师科学学前儿童观和教育观的探索
幼儿园去小学化的问题
幼儿园男教师的专业认同
家长对幼儿园开展双语教育的认识研究
学前教育的意义与价值
(2)幼儿园各领域教学可能遇到的问题
例如:
幼儿心理健康教育形式初探
对当前幼儿读写算教育热的思考
幼儿园教师的科学素养与幼儿园科学活动的开展
幼儿园应不应该有“兴趣班”
幼儿心理健康教育方法探讨
幼儿园语言教育的内容与策略
幼儿园数学教育的内容与策略
幼儿园科学教育的内容与策略
幼儿园艺术教育的内容与策略
幼儿园健康教育的内容与策略
(3)幼儿园教师教育教学实践中所遇到的问题。
例如:
幼儿园教师的核心能力
幼儿园与小学的衔接
幼儿园社会教育的新挑战
幼儿同伴交往中混龄交往的研究
班级中教师对幼儿个别化教育的调查
教师对幼儿游戏指导策略的调查
幼儿园区角活动开展情况调查
幼儿园各年龄班阅读材料的选择情况调研
幼儿园活动区材料的选择、开发和利用情况调研
幼儿园课程综合化教育进展
(4)幼儿园管理过程中遇到的各种问题
例如:
幼儿园组织文化建设
幼儿园人力资源管理
幼儿园日常事务管理
幼儿园园长责任制
幼儿园教师聘任制实施情况的调查研究
学前教育社会需求调查研究
民办学前教育机构的发展状况调查
幼儿园办园成本调查
农村学前教育教师工资状况调查
提高幼儿教师队伍稳定性的对策研究
提高幼教机构管理绩效的有效策略
3.选题类型
(1)思辨型课题
这种课题主要是运用分析和综合的方法对自己提出的学术观点进行内在逻辑关系的分析,并说服读者,典型代表是调查研究型课题。
调查研究型课题主要是通过调查研究的方式获取所需要完整资料和数据,经过数据处理与分析,进行必要的讨论并得出研究结论。
(2)说明型课题
主要是从某种研究对象、现象的结构、层次、要素、尺度的质和量的角度进行分析,使人们对这个事物、研究对象、现象的本身构成有所了解。这类课题是利用已有资料或工作中积累的大量可用资料(没有充分分析的或前人调查收集的资料),经过认真审核与整理,进行统计分析,得出研究结论并进行必要的讨论。此类课题研究应注意资料的可信性、完整性和准确性,必要时应进行补充调查。
(3)论证型课题
论证型课题是在对大量有关文献研究的基础上,提出该领域中具有实际意义的论点,提出充分的和有说服力的论据,得出结论。
论证型课题强调导论、正论和结论,要能够提出问题、分析问题和解决问题。
(二)毕业论文的安排和相关要求
毕业论文在修完全部专业主干课程,已修课程达到最低毕业学分的80%以上时进行。修完全部课程、达到毕业总学分后完成毕业论文和考核工作。
1.毕业论文主要环节
——确定选题
——搜集、整理和分析资料
——编写提纲
——开题
——撰写论文
——论文答辩
2.毕业论文写作的相关要求