社区病案管理大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇社区病案管理范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

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[中图分类号] R587.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674—4721（2012）09（b）—0158—02

在我国，社区人口的糖尿病发病率呈逐年上升趋势，而科学、规范化的社区管理配合药物治疗，将会显著降低糖尿病及其并发症的发病率[1—2]。本院通过在糖尿病状况相近的不同社区开展新社区管理方案试点初见成效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院管辖区内的2个小区：临汾路1513弄和临汾路1320弄，其中，临汾路1513弄437户，常住人口1 092人，糖尿病患者246人，占社区总人口的22.5%。临汾路1320弄571户，常住人口1 427人，糖尿病患者337人，占社区总人口的23.6%。2009年3月本院对临汾路1513弄进行糖尿病患者的社区管理新管理方案试点，设为观察组，同时选取糖尿患者比例相近的临汾路1320弄做为对照组。2个社区患者在糖尿病用药及治疗方式等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 方法

对照组社区采用传统“有问必答型”社区管理方案，即只当患者出现问题前来询问时才给予患者解决方案。观察组社区采用以下社区管理方案：

1.2.1 健康教育 社区医院为糖尿病患者尽量提供技术服务，其中包括疾病及并发症的预防、心理学、临床医学、社会医学、糖尿病健康教育以及行为医学等各种综合学科及领域的知识、技术服务。社区医院遴选优秀的糖尿病防治、护理人员以及药剂师和营养师若干名组建糖尿病社区管理小组，定期对社区人群进行健康教育知识的宣传和普及，重点是糖尿病的来源、定义和特征，严控血糖的生理意义，合理的饮食、生活习惯，糖尿病并发症的种类和意义，紧急发病情况的应对方法及措施。要求糖尿病患者在餐前和睡前进行相应的血糖自我检测。同时定期对社区的常住人群进行糖尿病筛查，对相关人员做到早发现、早诊断、早治疗。对社区已患有糖尿病的患者定期进行血糖、血脂、体重、血压及病史调查，详细统计患者资料。并根据血糖检测结果，确定社区高危人群，并对该人群进行重点防护。而对社区所有居民，可将其分为两大类：血糖正常和血糖异常，血糖正常定义为空腹血糖低于7 mmol/L；血糖异常定义为空腹血糖不小于7 mmol/L。依据上述检查结果，对血糖正常的居民建议每年检查血糖状况1～2次，而血糖处于6.0～7.0 mmol/L的居民，其患糖尿病可能性较大，因此要督促其改进目前的不良生活方式，并加强对此类居民的血糖监控。对已经确诊为糖尿病的患者要建立详细的档案，而且要根据患者的血糖状况及调查结果，帮助对血糖控制不理想的患者分析原因，寻找解决办法，尽量摆脱不良习惯限制，规律用药，并防止并发症的发生，最终达到控制血糖到正常的目的。对于血糖控制始终不理想的患者要迅速组织小组成员进行讨论，并上报专家组提出具体方案。

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社区卫生服务站中的六位一体标准，要求服务站必须将居民的健康作为服务的中心，以家庭作为单位，在社区范围之内，把居民的实际需求作为导向，因此，针对社区居民的家庭、身体状况等构建出科学健康档案至关重要。本卫生院主要以孕期妇女、老年人、儿童、慢病患者以及残疾人等居民作为重点对象，建立健康档案，并逐步往建立全社区人员档案的方向发展，档案由各个科室人员进行构建与管理，如孕期妇女的档案由妇科进行管理，儿童的档案则交由预防保健科室管理，慢病患者档案由慢病科室管理等[1]。

社区居民健康档案的构建方式比较多样化，在社区卫生服务站开展六位一体服务过程中，就可以进行居民健康档案的构建，例如，在预防、医疗门诊服务中，对老年人的保健指导、残疾人的康复指导以及其他的健康教育中，在对社区慢性病进行筛查、于社区内进行义诊以及开展社区宣教活动时，都可以在为居民提供服务的同时，收集居民的信息资料，为其建立健康档案，实现筛查、义诊、建档、健康教育以及指导等多种服务同时进行的社区卫生服务模式[2]。

2社区居民健康档案管理与慢病防控对策

2.1构建社区居民健康电子档案

社区卫生服务站应该充分利用计算机技术，运用市卫生局统一使用的系统软件，把社区居民原有的纸质档案输入到标准的电脑健康档案表格中，构建出完整的居民电子健康档案，并制出社区居民健康信息卡片，要求社区居民每一次到院就诊时，都必须携带健康信息卡、医疗保险卡以及身份证等，以便提取居民的电子档案，让医护人员第一时间了解到患者的健康状况，并对该次就诊中出现的问题与实际的处理效果进行记录[3]。对于需要转诊的患者，可以使用双向转诊系统平台，通过平台与上级医院进行患者的信息交换与共享，为患者的远程医疗创造条件，达到医患双赢的目的，并以此实现社区慢性病档案的动态性监控与管理。

2.2科学管理社区居民纸质健康档案

社区居民的健康档案构建完成之后，社区服务站应该对纸质档案的书写和记录进行严格的规范，并将档案资料保存于专室、专柜中，安排专门的人员对相关的信息资料进行完善、补充以及归类。正常情况下，社区居民的健康档案可以划分为六种类型，不同类型以不同的颜色进行区分，如普通的健康居民档案，无颜色；老年居民的健康档案，以绿色标记；高血压患者档案，以红色标记；糖尿病患者的档案，以黄色标记；高血压与糖尿病合并患者的档案以红色与黄色标记；老年高血压伴随糖尿病患者的档案，则以红、黄以及绿三种颜色标记。需要注意的是，在实际的档案管理工作中，管理人员应该将社区健康居民与慢性病患者的档案分开存放，并依据档案号上面标注的顺序，放置于对应的档案柜里，以便日后查找[4]。

3构建社区居民健康档案的作用

3.1提高社区慢病管理的人数与管理率

本中心卫生院社区辖区内的常住居民在10874人左右，医务工作人员共有3个服务队，主要是由责任医生与护理人员构成，以分片方式进行管理，每个星期入户建档与随访，且定期进行各种健康教育活动，从2014年至今，本卫生院共建档约9839份，参与健康教育活动的人数累计为936人，发现的高血压患者1048人，糖尿病患者372人，健康档案的完成率为90.4%，明显高于2013年的83.2%。

3.2提高社区慢病的防控效率

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高血压是最为常见的心血管疾病，并且与冠心病、脑卒中、心衰、肾功能衰竭等疾病密切相关，对我国居民的健康产生极大威胁，而且当前我国高血压患病率还呈现迅速上升趋势，患者知晓率、治疗率和控制率均处于很低的水平[1]，加强高血压防治工作对于保护我国居民身体健康，改善患者生活质量都有着重要的意义。在社区居民高血压防治工作中，我们采用了建立社区居民个人健康档案的方式来加强社区居民高血压的综合管理，现随机选取了2011年～2013年的35例建立健康档案管理的高血压患者进行为期1年的观察，旨在评估建立健康档案对于社区居民高血压防治的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组35例高血压患者中男性20例，女性15例，年龄31～80岁，平均年龄（61.1±18.7）岁，均符合《中国高血压防治指南》制定的诊断标准，其中1级（轻度）高血压11例，占31.4%；2级（中度）高血压15例，占42.9%；3级（重度）高血压9例，占25.7%。6例合并糖尿病，2例合并脑血管病。服药治疗情况：非药物治疗3例，服用钙拮抗剂17例、服血管紧张素转化酶抑制剂8例、服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4例，服β-受体阻滞剂3例，服中药或复方制剂5例，联合用药2例。

1.2方法

1.2.1建档管理 按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估等对高血压患者个人基本情况进行记录，并予以分类管理，制定个体化的随访计划，实施治疗和健康教育等措施。对于风险评估为高危和极高危的患者随访1次/月，低危和中危患者随访1次/3个月。根据随访情况，适时调整治疗方案并进行健康宣教和疾病咨询、用药指导，以提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者进行长期随访的必要性和长期坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动进行改变，讲解非药物治疗的措施和意义，指导患者科学地控制体重、限制钠盐、减少高糖、油脂的摄入、适当体育锻炼、保持心态乐观平和，戒除烟酒。在医生指导下对降压药进行合理选择，适时遵医嘱调整用药的类型和剂量，定期进行血压监测以便指导用药。

1.2.2评价方法和指标 对35例建立健康档案管理的社区高血压患者进行为期1年的观察，通过设计问卷调查方式比较健康档案管理前后的患者血压变化、对高血压知识了解程度的变化。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行资料统计学处理，计数和采用χ2检验。P

2结果

2.1建档管理前后患者血压变化 建档管理前血压≥140/90 mmHg者有24例，血压

2.2建档管理前后患者对疾病知识了解程度 建档管理前后患者对高血压疾病和保健知识了解的情况，各项调查指标均有统计学意义，见表2。

3讨论

高血压是一种受多因素综合影响的慢性病，需要进行综合、长期的治疗和疾病管理，治疗的最主要目的是尽可能平稳地控制患者血压，减少严重的并发症的发生[2]。对于社区居民高血压的管理，采用建立健康档案并进行规范化的管理方式，可按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估以分类管理，便于执行个体化的随访进行有针对性的治疗和健康教育，可根据随访情况及时调整治疗方案，通过健康宣教和疾病咨询、用药指导提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者长期随访的必要性和坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动调整改变，有利于社区高血压的整体综合防治[3-4]。本研究表明，进行健康档案管理前后的患者血压和对高血压知识的了解程度均有明显差异（均P

参考文献：

[1]张文兵.社区高血压患者进行建档分级管理的方法与评价[J].河北医学，2010，16（12）：1514-1516.

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一、重性精神病患者档案管理基层建设的意义

全国重性精神疾病管理治疗项目（简称686项目）是我国为深入推进基本公共卫生服务项目落实、提高重性精神疾病患者管理水平、保障人民群众身体健康而开展的一项工作。

目前，重性精神病管理项目作为一项非传染性疾病纳入了国家基本公共卫生服务项目，旨在建立全国重性精神疾病社区防治和康复管理的工作机制和网络，最终提供以患者为中心的服务模式，随着医院、乡镇卫生院、社区一体化综合防控体系的建立，重性精神病患者健康档案管理基层建设也要与时俱进，实行科学的、规范的动态化管理，才能有效地对精神病患者进行监护、治疗，为构建和谐社会发挥重要作用。

二、重性精神病患者档案管理基层建设现状探讨

本次研究，以昆明市某辖区内一个区级精神病专科医院、六个乡镇卫生院和两个社区的重性精神病患者档案管理为研究对象，发现存在以下几点主要问题：

（一）重性精神病患者档案管理专职人员流动性大。为构建全国重性精神疾病防治和康复管理的工作机制和网络，最终提供以患者为中心的服务模式，本区精神病专科医院、乡镇卫生院、社区在区级疾病预防控制中心的带领下，于2016年5月30日已完成全区1182名重性精神病患者的档案管理工作。为完成该项档案管理工作，各级机构均设置了重性精神病档案管理专职人员，但由于乡镇和社区两级卫生服务人员流动性较大，出现了重性精神病患者档案管理专职人员经常性变动的问题。特别是有的乡镇当新的专职人员还未接手，原有的专职人员已经调离本单位，这样就造成了工作交接的断面，新的专职人员在档案管理工作初期具有相当的困难，对具体相关档案工作及要求一知半解，造成了许多重性精神病患者档案管理问题，诸如：档案缺项、漏项、信息误报等。

（二）重性精神病患者档案管理专职人员缺乏相应的档案管理专业知识和保密意识。根据云南省、市级疾病预防控制中心的工作要求，本区级疾病预防控制中心每年开展重性精神病患者档案管理知R工作培训1-2次，但由于基层专职工作人员流动性大以及档案管理专业素质较差，重性精神病患者档案管理专职人员缺乏相应的档案管理专业知识的问题突出，特别表现在：对重性精神病分类不清，在工作中经常把非重性精神病的其他精神类疾病纳入了档案管理中，违反了全国重性精神疾病管理治疗项目的要求，造成了档案的误报、浪费了档案管理资源及人力。

（三）重性精神病档案工作人员对档案管理认识不够。由于目前工作在档案管理一线的人员中，具有专业档案管理背景知识的人数极少，多数是一些非专业的工作人员，他们对档案管理工作的重要性认识不足，在工作中缺乏足够的主动性和创造性，使得一些本该保存的文件及文档不能被妥善保存等。

三、对策

（一）加强基层重性精神病患者档案专职管理人员建设。根据实际工作情况结合档案专职人员自身情况，重点培养固定岗位工作人员，降低人员流动性，防止重性精神病档案工作专职人员因个人原因频繁调动而造成的档案工作问题。

（二）重视人才培养、提高重性精神病档案专职工作人员综合素质。各级重性精神病档案管理部门，应当加大对重性精神病档案专职工作人员的培训力度，通过继续教育，深化培训各档案专职人员对档案法、精神卫生法和相关的各项法律法规的深刻认识，提高自身档案专业的业务工作水平，同时应注重培养重性精神病档案专职人员对患者档案隐私保护的责任意识，规范重性精神病档案管理在各级医疗卫生服务机构的工作流程。

（三）加大对重性精神病档案管理工作的社会宣传效应。让病患及患者家属认识到这项工作对其家庭和整个社会的重要意义，能够积极参与并配合档案信息收集管理工作，也起到消除或减少社会普通人群对精神病患者的歧视态度，真正全民参与到这项公共卫生事业中来，相互帮助、相互鼓励以达到共创和谐社会的目的。

重性精神病患者管理作为十一项公共卫生服务项目和九项均等化公共卫生服务之一，已成为精神专科医院管理以及地方政府公共卫生工作中一个重要组成部分，同时作为中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目的重要组成部分，重性精神病患者档案管理基层建设为科学规范开展重性精神病人的排查、诊断、危险性评估与管理，维护精神病人自身合法权益，确保人民群众生命财产安全和正常的社会秩序，维护社会稳定、减少社会负担，稳定经济发展有着积极的意义。

【参考文献】

[1]张眉芳，李其铿，张翔.重庆市某区农村重性精神病患者公共卫生服务利用情况调查[J].医学与社会，2015，28（11）：46-48.

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2型糖尿病在临床上是一种较为常见的疾病，同时也会对患者造成极为严重的危害。正是由于这种特点，目前找出一种及时有效的护理方法对于患者而言就显得极为重要[1]。目前我院通过对于患者实施个案管理的护理方法，在临床上取得了较好的护理效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我社区在2014.2月-2015.2月间的2型糖尿病患者，患者的数量为100例，其中男性患者的数量为56例，女性患者的数量为44例。患者的年龄在35-67岁之间，患者的中位年龄为46岁。所有患者在临床上均出现了2型糖尿病的典型症状，同时所有的患者在临床上均能够通过使用2型糖尿病的临床诊断标准进行确诊。将所有的患者按照临床实施护理过程中的方法不同，将所有的患者分为观察组和对照组，每组患者在数量上均为50例。同时两组患者的一般资料并无显著性差异，因此在临床上有可比性。

1.2 护理方法

对照组患者在临床实施护理的过程中，需要通过常规的护理方法对于患者实施护理。观察组患者在常规护理的基础上需要对患者实施个案管理的护理。在实际的对于患者在实施护理的过程，，可以按照如下的方法对其实施护理：

1.2.1 个案管理的门诊护理方法

在对于观察组患者实施护理的过程中，首先可以通过一对一的形式，对于患者进行预约的处理，同时每次预约的时间约为30min。在对患者实施个案护理的过程中，可以对患者进行相应的个案的设置，并对其实施记录，在对患者进行详细的记录后，可以交还给患者，同时让患者必须在下次的护理过程中带好相关的资料，在患者再次就诊的过程中，可以对于患者在临床上的相关资料进行分析，并找出患者在此过程中出现血糖异常的主要原因通过找出其中的原因的方式，能够较好的了解到患者在实施护理过程中的相关发病原因，因此能够更好的对患者进行护理。

1.2.2 按照患者的个案对患者实施针对性护理

为了更好的起到个案管理的相关效果，在实际的对于患者实施护理的过程中，需要按照患者的个案中的记录情况对患者实施有针对性的护理。在此过程中，可以对患者的相关症状对患者进行相应的护理。对于患者出现的各种症状进行解决，帮助患者能够在实际的护理过程中能够取得较好的治疗效果，并按照患者实际的身体状况，为患者制定出一种合理的运动方案，让患者能够拥有较好的身体状况应对整个护理的过程。同时也需要按照患者的个案中的内容对患者实施饮食控制，并对患者的日常生活习惯进行相应的指导，让患者能够较好的接受整个护理过程。

1.2.3 对患者实施小组教育

由于个案管理是一种全新的护理手段，在实际的对于患者实施护理的过程中，一些患者往往无法较好的依从护理。针对这种情况的出现，可以对患者实施小组教育。在实际的对患者实施小组教育的护理过程咋，首先需要对每一位患者实施5次小组教育课的教育，同时也需要对患者进行讲座的教育，每次讲座的主体并不相同，每周对患者实施1-2次的讲座教育活动，通过这种方式能够有效的让患者能够明确2型糖尿病的基本知识并让患者能够较好的接受护理，提升在此过程中的护理效果。

1.3 疗效标准

本次研究中需要对于两组患者的自我管理水平进行评分，满分为10分。同时需要在此过程中对于两组患者的血糖代谢情况进行记录，即对于两组患者的HbALc进行记录。

1.4 统计学方法

将数据纳入到SPSS17.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（x+s）表示，率计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，（P

2 结果

在本次研究中观察组患者的护理效果明显高于对照组患者，如表1 所示：

表1 两组患者自我管理水平以及血糖代谢情况的对比（x+s）

3.讨论

2型糖尿病（Type 2 diabetes）是一种在临床上较为常见的疾病，又被称为成人发病型糖尿病，主要是在35岁以后开始发病的，也是目前糖尿病患者中最为常见的一种类型，占糖尿病患者的9成以上[2]。

在患者的发病原因上，遗传因素、环境因素、种族因素、年龄因素以及生活方式等相关的因素均是造成2型糖尿病患者发病的一种主要原因，患者在此过程中会出现诸多的症状[3]。例如患者会出现轻度乏力、口渴，常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症等相关的症状，同时患者也会在临床上出现血糖迅速的升高等情况，对于患者的身体健康会造成极为严重的危害[4]。

在目前临床对于社区2型糖尿病患者实施护理的过程中，最为严重的一种问题就是无法较好的对于患者在临床上实施一种个性化的护理。针对这种情况的出现，在本次研究中我们发现可以对患者实施个案管理的手段实施护理。通过个案管理的护理方法，能够较为完善的对于患者在临床护理过程中出现的各种问题进行收集，同时也能够针对患者在临床上的表现，对于患者实施有针对性的护理[5]。在另一方面，对患者进行个案管理，也可以让患者在实际的护理过程中提升护理依从性，对于患者有着重要意义，值得推广应用。

参考文献：

[1] 张莉萍，戴晓冬，杨宁P等.腹腔镜下袖状胃切除加十二指肠空肠短路术治疗2型糖尿病患者的个案管理[J].护理学杂志，2013，28（6）：28-30.

[2] 杨思景.个案管理对2型糖尿病患者遵医行为及生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2014，（11）：3111-3113.

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文章编号：1004-7484（2014）-02-1034-01

糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）患者最常见的微血管并发症之一。糖尿病黄斑水肿（DME）是DR患者视力下降最常见、最主要的原因。在欧美发达国家，糖尿病性黄斑病变已成为DM患者视力完全丧失的主要原因[1]，因此，DME的有效治疗方法的选择非常重要。目前DME的治疗方法很多，激光、手术及药物等各种治疗方法都存在一定的优势，联合治疗在一定程度上能获得较好的治疗效果，成为目前研究的热点。我们采用玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝对22例（25只眼）DME患者进行了治疗观察，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2013年1月在我院就诊，可明确诊断为2型糖尿病并经眼科的常规检查、光学相干断层扫描和荧光素眼底血管造影明确诊断的糖尿病性黄斑水肿患者22例（25只眼）。男12例14眼，女10例11眼。年龄42-70岁，平均53.5±5.7岁。

1.2 治疗方法 玻璃体注射曲安奈德：术前抗生素眼液点眼3天。患眼消毒和表面麻醉后，用1ml注射器抽取充分混匀的曲安奈德混悬液0.05ml（2mg），25号针头于颞下方距角巩膜缘后4.0mm处垂直进针，缓慢推注TA至玻璃体腔内，推药后拔出针头，包扎术眼。嘱患者保持坐位至少2h。

格栅样光凝：所有患者均在注药两周后进行黄斑部格栅样光凝。据FFA显示的水肿范围进行光凝治疗，避开黄斑中心凹无血管区。行黄斑“C”行格栅光凝，光斑直径100-200um，曝光时间0.1-0.2s，功率100-200mW，间隔一个光斑。

1.3 观察指标及疗效标准 分析对比治疗前、治疗后一周、一个月、三个月，六个月最佳矫正视力、光学相干断层扫描检测黄斑中心凹视网膜厚度、及眼压的变化情况。

2 结 果

治疗前平均最佳矫正视力为0.19±0.15，治疗后一周、一个月、三个月、六个月的平均最佳矫正视力分别为0.31±0.18、0.35±0.17、0.39±0.21和0.25±0.18。用治疗后一周、一个月、三个月的视力与用药前相比有显著性差异（p

治疗前黄斑中心凹处视网膜神经上皮层平均厚度为634.2±225.5μm，治疗后一周、一个月、三个月、六个月的黄斑中心凹处视网膜神经上皮层平均厚度分别为295.3±124.6μm、262.1±105.5μm、233.9±12.3μm、330.5±135.7μm。其中治疗后一周、一个月、三个月与治疗前相比均显著降低。

治疗前平均眼压为15.8±3.9mmHg，治疗后一周、一个月、三个月、六个月的平均眼压分别为18.3±2.5mmHg、18.1±2.7mmHg、16.06±3.2mmHg、15.21±3.2mmHg。治疗后一周、一个月眼压比治疗前有显著升高，但所有时间点眼压均值均在正常值范围内。

3 讨 论

糖尿病性黄斑水肿（DME）是指糖尿病患者中出现黄斑部或危及黄斑部的视网膜增厚或硬性渗出，是糖尿病患者视力损害或丧失的最常见原因[2]。水肿主要来源于黄斑区个别微动脉瘤或局部扩张的毛细血管，眼底镜下表现为视网膜增厚，荧光血管造影检查表现为局部或弥漫性荧光素渗漏，长期黄斑水肿将导致视功能不可逆性损害。治疗DME的目的在于减轻黄斑水肿，从而改善视力。

激光光凝术是目前被广泛接受的用于治疗DME的方法。美国糖尿病性视网膜病变早期治疗与研究小组研究显示[3]局部或格栅样光凝可使DME所致的视力中等程度下降的危险减少50%或更多，还可以减少持续性水肿的发生，增加改进最佳矫正视力的机会。黄斑水肿采用格栅或局部光凝，可改善血管渗透性，利于血-视网膜屏障的修复，增加视网膜供氧以降低持续性黄斑水肿的发生率。大量研究表明，激光光凝治疗可有效减轻DR患者黄斑水肿，提高视功能。还有研究显示[4]，光凝治疗的时间愈早，其治疗后视力提高和水肿消褪的时间越短。

玻璃体腔曲安奈德注射是近年来兴起的治疗方法之一。曲安奈德是一种人工合成长效的糖皮质激素制剂，它不溶于水，为是乳白色的混悬液，通过多种机制减轻糖尿病黄斑水肿。除抑制花生四烯酸减少前列腺环素产生而使血管通透性降低，抗炎、减轻血管渗漏。还可以下调血管内皮生长因子，抑制眼内新生血管的形成，促进血―视网膜屏障功能的恢复。通过直接的抗炎作用和间接的抑制血管生成作用减轻黄斑水肿

激光光凝联合玻璃体腔内药物注射治疗，不仅使药物在玻璃体内持续发挥药作用，避免黄斑水肿复发，提高视力，还可减少激光能量对视网膜外层的损伤，减轻激光光凝部位的炎性反应及激光光凝后短暂的黄斑水肿，获得较好疗效。

综上所述，玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝具有疗效显著、不良反应少、能够有效减轻黄斑水肿、提高患者视力等特点，是DME的有效治疗方法。

参考文献

[1] Joussen AM，Smyth N，Niessen C.Pathophysiology of diabetic macularedema[J].Developments In Ophthalmology，2007，39：1-12.

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以社区为范围,为每位糖尿病患者建立电子病案,详细记录了患者的病情及医护人员对患者的各项检查、诊断、治疗、用药及护理过程,这在医院信息和管理上占有举足轻生的地位。社区医院作为社会生活中的特殊行业,随着现代医学的迅速发展,糖尿病的发生率也逐年上升,因此要求医务人员要准确、完善记录患者信息。提高病案质量是减少医疗纠纷,提高医院经营管理,促进社区医院发展的重要前提。随着网络信息时代的发展,医疗卫生的网络化逐渐形成,电子病案在网络环境下实现信息共享,促进各个医院的信息交流,提高各医院相互间医疗水平。从过去单纯病案保管模式逐步发展为科学化,信息化,规范化卫生信息管理模式,根据患者具体情况来制定护理措施,对提高社区医院医疗信息和质量有着重要意义。

1.2　患者心理护理

众所周知,糖尿病是慢性消耗性终身性疾病,由于病程长需终身服药,多数患者都产生焦虑,恐惧或抑郁不良情绪。所以护理人员要与患者建立良好护患关系,与患者多沟通,耐心解答患者疑问,使患者尽快消除心理紧张,焦虑的情绪,而积极配合临床的治疗和护理。

1.3　饮食治疗护理

控制饮食是糖尿病的重要护理措施之一,约70%~80%老年人的病情靠控制饮食、增加纤维素的摄入和适当的运动即可控制。而饮食疗法的宗旨是控制血糖,减轻体重,改善脂类代谢,然后通过合理的营养达到最佳健康状态。在饮食控制中家属的支持非常重要。在本科收治糖尿病患者中大多数患者忍受不了饥饿,随意加大主食用量,造成治疗效果不理想。总之,根据患者的实际情况,护理人员要制定合理的饮食计划,按三餐进行,合理分配,坚持少食多餐原则,患者要多吃高纤维、高蛋白食物,减少食盐与糖的摄入量。

1.4　运动疗法护理

根据患者实际情况护理人员要制定出运动计划,要求患者做有效的有氧运动,如散步、慢跑、跳舞或打太极拳等,患者每次运动不少于30min,每周最好3次以上,所有运动应循序渐进,持之以恒。

1.5　药物治疗护理

对糖尿病的治疗,目前西医以对症、支持疗法为主。中医以辨证施治,实乃循证治疗之先河。临床主张中西医结合治疗本病。如患者在使用胰岛素时,护理人员要帮助患者正确的掌握注射方法及有关的注意事项。

2　健康教育

对于糖尿病,护理人员要帮助患者戒除烟酒,合理饮食。不定期请专家或医生讲解糖尿病知识,或采用视频、宣传册等方式,使糖尿病患者能掌握常见的并发症及有关注意事项。根据患者的不同情况进行个体化的健康教育及定期随访。并告知患者生活要规律,注意防寒保暖,保持口腔清洁,早晚刷牙预防口腔感染。要经常温水泡脚并掌握足部的护理方法,选择合适的鞋子,同时指导患者定期来院复查,养成良好的生活方式。

3　讨论

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1　医院随访的定义

医院随访是指追访性的诊疗服务，是对患者的病情追踪及健康指导。医院根据患者病情的医疗需要，进行临床教学、科研的需要，对诊断治疗后的患者约定定期或不定期来医院复查，到病人家中访视或用信件等方式调查了解病情，进行健康指导。随访按疾病、治疗方法等因素分为近期随诊与远期随诊，它是医院医疗服务的延伸，具有重要的诊疗意义、科研学术意义、社会意义、经济意义。

2　社区医院病人随访数字化管理的作用

病人随访数字化管理改变了传统的手工管理模式，让随访的目的更明确、内容更丰富。随访后反馈的数据能全面、及时的进行汇总、分析，为医院寻找扩展新业务、维护现有的病人资源、开拓新的市场、改善为患者服务的手段、加强医患之间的沟通都有积极的作用。同时也使患者及时获得康复保健指导与咨询，对医院社会效益及经济效益的提高起到了明显促进作用。

3　社区病人随访数字化管理的目的

提高医院的知名度与信誉度，维护现有的病源，提高复诊率，吸引更多的新病源。同时也是建立病人对医院的信任度。加强医护人员的管理，不断提高医疗服务水平及服务质量。通过病人的反馈意见，让医护人员充分认识到自己的责任，也促进医院的管理。扩大社区医疗的服务范围，扩充电子病案中医疗信息的来源。促进电子病案向电子健康档案的方向发展。可以对社区居民的健康状况有一个动态的了解，跟踪病情的发展，预测疾病的趋势，并且及时采取相应的干预措施，做到早预防、早发现、早治疗。获取更多的信息资源，为医院的发展方向、医疗研究诸多方面提供依据。分析医院的病源分布、病种分类、年龄层次、医疗费用、用药效果、转归等情况，为医院的医疗管理提供更多的信息。并充分利用信息资源，有效提高工作效率。

4　社区病人随访信息化管理的流程

随着医院信息化建设的推进，从网络信息系统获取有效信息十分方便快捷。首先做到HIS系统与病人随访系统的无缝连接，另外与街道、社区卫生服务站联网，获取更多病人资料。将随访的数据存至独立的数据库中，并相应的返给医院、街道、社区卫生服务站所需的数据。做到双向资料传输，也为建立社区病人电子健康档案做充分的准备。具体流程如下。

4.1　病人资料的获取　从合法的途径取得病人资料，其中主要来源于HIS系统的门诊医生站与住院病案首页，另外与街道、社区服务中心联网，建立中间库，将社区病人资料导人随诊系统独立的数据库中。

4.2　病人资料的检索、查询　将采集的各项数据按需求条件检索、查询出所要的内容。例如按疾病种类查询：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病、传染病、孕产妇、外伤等不同类型的病人；按病人转归情况、出院时间、地域范围、年龄、性别、费用、用药、主治医生、手术种类、历次随访记录等查询，可以单项、多项组合查询，操作人员依据ICD-10国际疾病分类编码库、ICD-9手术及医疗操作分类编码库，可自行维护疾病种类及手术种类，针对不同类型来对病人进行检索、查询。

4.3　病人随访　从程序中查找出所需要的不同类型病人，根据病人信息进行家访、电话访问、手机短信、电子邮件、社区调查、咨询台、问卷等方式，依据随访记录，录入或导入到病人的信息资料数据库中。

4.4　随访内容分类汇总根据随访的内容及病人反馈意见，按不同内容汇总。例如：预约复诊、指定医生、有待解决问题、建议、投拆等。

4.5　汇总结果报送相关部门

报送给院领导、医务部、护理部、药房、质量监控部、后勤服务中心等部门，等待答复或处理结果。

4.6　结果反馈及执行各部门在规定时间内，及时答复或处理问题，并制定出改进方案，公示并反馈给病人，把对病人反馈相关内容存入病人信息中，以便日后查阅。

篇（9）

我站是十堰市东城区社区卫生服务站，拥有辖区居民6000余人，分别为厂区工人，退休人员，儿童、老年人、孕产妇、及散居居民，主要工作是在上级卫生机构指导下，在政府、医院领导下，以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，以妇女、儿童、老年人、慢性病、残疾人为重点，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育服务的小型医疗机构。为响应国家提倡社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成成分，人人享有基层卫生保健，我社区工作人员在公共卫生科牵头下，逐步为辖区内居民建立健全健康档案。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。

1 存在的问题

1.1 资料收集

1.1.1 以病人为核心 大多数户居民能够配合调查，也有少数居民不能理解：是否商业行为？我有什么好处？我家（或个人）资料被泄露怎么办？我不愿意配合！

1.1.2 解决方法 社区工作人员素质要求：吃苦耐劳，良好的敬业精神，耐心解释，较强的专业素质，全面的医学知识；较好的沟通能力，倾听的诚意。多解释、多拜访。

1.2 业务类型繁多，管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁。

1.2.1 健康档案不光是健康资料，健康体检的内容，还要涉及检验、内、妇、儿、慢性病、精神病、传染病各方面内容及知识，作为社区工作人员需要花费大量的精力保障资料的真实性、可运行性。

1.2.2 需要工作人员合理分工，团结协作，如慢病管理在日常诊疗工作中就会穿插测血压，询问近况，资料收集以及健康教育；同时也与患者建立了良好的互动关系，不仅有利于资料收集，对于今后回访就不存在沟通问题了，资料也准确可靠[ 1 ]。

1.3 存储

1.3.1 健康档案具有较大的涵盖性及真实性，是居民健康资料的体现，同时它又有连续性和发展性，所以她具有了纸质档案和电子档案的两面性，给社区工作人员带来了大量的工作。

1.3.2 为了建立健康档案，从以下3个方面着手，在主题宣传日做健康宣教的同时收集健康资料，留电话号码，建立互动联系；预约或抽时间做入户调查，需要两位工作人员，方便入户的同时，也保护工作人员；第3个方面就是充分利用日常门诊，在居民主动上门的同时采集资料，进行健康宣教，建立良好的信任关系，下一步工作就好进行了！

2 健康档案资料的要求

2.1 健康档案的建立是一个逐步完善的过程，它不仅仅是一个量化过程，它还有它的具体要求，如资料收集需要过程，登记、回访、录入需要时间、人力等。

2.2 健康档案的建立要客观、真实，就医学而言，它本身就是个严肃的课题，需要工作人员脚踏实地付出很多时间和汗水才能建立完善，同时它也有一定的前瞻性，如为了收集研究资料、为突发、多病、传染性疾病提供了数据源等[2]。

2.3 健康档案基本项目力求真实，如基本体检项目、家庭成员信息、家庭成员体检信息、身份认证落实和完善体现了健康方案的科学性：它是动态的，它是基本的，它是完整的，它是连续的，它是准确的；它依托每次就诊和不断回访。

2.4 保密性：随着健康档案的完善和连续，联系到关于社区居民基本资料保密，它是对社区居民的尊重，是对个人、家庭特异性要求，使用得当，是社区居民的资料快捷化，有序化，疾病谱发展管理化，健康宣教基本最有效最直接的方法，最快见效的基本医疗措施。使用不当，流于虚假，同时也与基层医疗服务工作脱节。

3 建立健康档案的意义

3.1 建立健康档案可以建立以基层医疗卫生为单位的，涵盖面较大的一级卫生体系、二级卫生体系等，可以在最短时间掌握居民基本信息。

3.2 建立健康档案为医院与社区之间建立良好互动，提供最快捷、准确的基本资料，为各种检查、资料缩短了时间。

3.3 建立一定疾病谱，为科学研究提供了数据；为疾病源研究提供了依据。

3.4 与社区居民建立了良好互相信任。互动联系，有利于诊疗工作顺利开展。健康教育提高了居民的健康意识，生活质量。

3.5 特异性管理解决了基本问题，如高血压，糖尿病治疗是一个长期过程，医院治疗浪费而又麻烦，小型医疗机构承担了日常监测血压，用药指导，健康宣教等一系列健康管理为医院节省了医疗资源，为患者解决了看病难的问题，有问题及时解决，生活质量也提高了[3]。

综上所述，建立健全健康档案是一个复杂，琐碎的连续工程，它的生成建立需要大量的精力以及投入，蛋挞的完成具有前瞻的科学性，为人人享有基层卫生服务铺平道路，为提高社区居民生活质量做出不可磨灭的贡献。

参考文献

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随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展，保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案的社会价值越来越大。在医疗保险、新型农村合作医疗、工伤保险、商业保险、慢性病鉴定、伤残鉴定、司法鉴定、医疗纠纷等方面，在患者转院治疗及复诊时，病案资料均是重要的参考依据和有力佐证。病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，病案复印的需求量也随之增加。

笔者所在医院是一所集医疗、教学、科研、保健、预防、社区卫生服务为一体的省级综合性三级甲等医院，日均复印病历300余人次。新疆急救中心设在本院，常年接收来自各地、州、市、县的各族急危重症患者。目前外地患者比例达50%以上，绝大多数患者在出院时即要求财务结算并复印病历。面对众多的复印病历患者,这就要求工作人员在实践中不断学结，改善复印流程，提高复印质量，方便、快捷、优质、高效地做好病历复印工作，不断推进医患关系的和谐发展【sup】［1］【/sup】。

1 完善病案复印的流程

1.1 建立健全病案复印制度 凡事预则立，不预则废。而开展任何工作“预”的前提就是要有相关的配套制度。笔者所在医院病案科在成立之初即制定了相关的规程和制度，各项工作的有序开展都离不开这些制度的约束和规范，同时，这些制度也可以尽可能的降低或避免医院和工作人员因操作不当等带来的不必要的法律纠纷。

在复印之前，患者或者家属需携带身份证等有效证件在申请台办理复印申请。这一步，工作人员必须严格审查证件、问明复印用途，防止有人恶意代办、冒充当事人及伪造信息；同时规范填写病案复印申请单并按序排号，这要求工作人员要做到耐心询问、仔细倾听、提前告知、详细解答患者的疑虑和问题，尽量避免不和谐的因素。

1.2 专人专项负责，减少工作误差 由科室选派专人到病案所在地（病案科各办公室、病案库房、住院部结算处等）借取病案送到复印中心复印。此规范步骤既保证了病案在传递过程中的安全性，又缩短了取病案复印前的等候时间。

1.3 熟悉业务工作，提高复印质量 熟练业务是工作的前提。病案科根据工作安排，每个月会利用一天时间进行一些讲座和业务技能学习，对相关岗位工作人员进行培训，对大家在工作中遇到的难题进行探讨和集思广益的听取意见，这使得工作人员的业务素质不断得到提高，有效地避免了业务差错。

同时，加强对公章的使用管理。因为复印的相关内容最后由科室加盖公章，对此内容的完整性、合法性都要承担必要的法律责任。因此，复印人员要有万分的责任感和使命意识，对复印的质量绝不能掉以轻心，。

1.4 公示标准，合理收费 将物价部门制定的病案复印收费标准做明细表贴出公示，让每一位患者和家属都做到心中有数，避免因收费问题产生争议。

2 提供人性化的服务

2.1 为患者提供细致周到的宣教服务 因来院就诊的患者遍布全疆各地，且少数民族患者众多，科室专门设置了一位汉、维双语宣教人员，向患者宣传病案复印相关知识。宣传内容主要有：（1）病案复印的用途。（2）病案复印的内容。（3）根据相关规定，明确告知患者病案复印的收费标准。（4）政策宣传。告知患者所关注的关于医疗保险、商业保险及慢性病鉴定等方面的信息，并详细解答患者的疑问。

2.2 为患者营造整洁舒适的环境 本院病案复印中心在外科楼大厅设置相应工作区、等待区。等候区设置等候椅，环境干净整洁舒适；设置无线叫号系统，按照取号顺序办理手续，等候复印，避免插队、秩序混乱造成纠纷；设置LED电子显示屏，不间断播报病案复印有关事项；并设置病案复印、慢性病鉴定、医疗保险等相关内容的展板及病案复印宣传资料；同时在等候区放置有液晶电视和书报，可以有效减缓患者的焦躁情绪。

2.3 本着人性化服务理念，开展特色服务 办理“预约复印”业务，患者办理好复印申请手续后，可先去医院附近民族风情浓郁的新疆名街山西巷、二道桥国际大巴扎观光、购物，返回后就可直接来领取复印好的病历；对持机票、车票的外地患者优先复印病历；为老、弱、病、残、孕及军人优先复印病历；与邮局长期密切合作，在复印申请台旁设置EMS业务办理台，为急需离院的外地患者办理复印件EMS邮寄业务,彻底解决了外地患者等因复印等候与急切回家的矛盾，真正做到以患者所需为宗旨，体现了以人为本的发展理念。

3 增强法律意识和服务意识

3.1 增强法律意识，杜绝纠纷隐患 病案管理人员要主动地学习相关法律知识，特别是要熟知病案管理相关规范和医院的各项规章制度，认真学习《侵权责任法》中相关内容，增强法律意识，真正做到知法、守法和自觉遵守医疗道德行为规范，时刻提醒自己来确保医疗安全，最大限度地避免因病案复印质量而造成的医疗纠纷。

3.2 学习礼仪礼貌，提高服务意识 病案工作人员应在言语、行为和举止上讲究文明礼貌，对患者及家属的交流要审慎、诚恳、客观、友善，懂得如何尊患者、保护患者的隐私，实行人性化服务，对患者提出的问题要做到耐心和细心【sup】［2］【/sup】；做到态度谦和、热情接待和微笑服务，及时有效沟通，耐心做好解释工作，做到既坚持原则，又富有人情味，避免引发不必要的医患纠纷。

3.3 设置服务窗口，积极听取意见 为进一步提高窗口服务质量，改正服务中的不足和缺点，病案科设置满意度调查表，定期向前来复印病案的患者发放；由科主任带队、复印人员组成的小组经常到患者中听取意见，了解患者对服务态度、工作效率、复印质量的满意程度并及时反馈，针对发现的不足和问题积极解决，认真总结。

4 总结

随着医院的不断发展，医疗活动中产生的信息资料俱增，病案在医院发展中起着重要的作用。在病案管理工作中体会到：病案复印工作不是病案管理工作的重心却影响着工作的全局；不是医疗工作的重点却影响着医患关系的和谐；不被关注的“窗口”，却在提升着医院的服务质量【sup】［3］【/sup】。病案复印窗口已成为医院对外服务的窗口和形象，作为病案管理人员应当充分认识到“以人为本”，实行人性化管理的必要性，在不断提高自身素质的同时，更新观念，转变服务模式，变被动为主动，将人性化理念运用于整个病案管理中【sup】［4］【/sup】，为患者提供方便、快捷、优质、高效的服务，构建和谐医患关系。

参 考 文 献

［1］ 于洋,尤玲.改善复印流程,提高复印质量.医学信息,2008，21（11）:2093-2094.

［2］ 曹文.如何做好病案复印工作.中国现代临床医学,2008,7（7）:81-82.

篇（11）

【中图分类号】R474【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0537

社区护理程序是社区护士应用护理程序的五个步骤对社区的个人、家庭和社区整体的健康进行护理的过程。由于护理对象为个人、家庭和社区，所以在评估、确定护理问题、制定护理计划、实施及评价上都各有其特殊性[1]。我院在教学中发现学生普遍能较好的运用护理程序来分析个人护理案例，但在分析家庭和社区护理案例时往往感到无从下手。为了达到护生能在家庭护理实践中正确运用护理程序的教学目标，我院在家庭护理程序教学中引入了情境模拟教学方法。通过模拟案例，引导学生分析、理解护理程序步骤，提高学生的学习兴趣，收到了良好效果。

1一般资料

选取2012级护理大专3年制学生100名，均为女性。年龄19～21岁。教学实施时间为第4学期，护生已经学习了基础医学、基础护理学、内科护理学、外科护理学等课程。

2方法

2.1教学环境设计

家庭环境采用有床的环形护理示范教室，加上桌椅构成一个家庭空间，制造家庭氛围。

2.2精选案例

采用一例老年骨折经保守治疗后出院恢复期合并高血压病例，编写社区护士首次进入家庭进行护理的模拟病案：患者雷某，女，78岁，高血压病史20年，2周前跌倒致左踝骨骨折，经保守治疗后返回社区恢复。家庭关系：患者与儿子、儿媳、孙女同住，家庭经济条件一般。儿子因工作忙不能照料，其儿媳为家庭主妇，平日颇顾忌婆婆，孙女颇得患者疼爱。患者病后一直情绪不佳，时常对儿媳发脾气，儿媳感觉照顾压力大，经常与丈夫发生争吵。

2.3教学实施

2.3.1教学准备撰写教学内容设计模拟病案及环境布置；挑选护生扮演角色；扮演者熟悉模拟病案内容，模拟表演练习。

2.3.2教学过程（1）复习护理程序的方法和步骤。精讲社区护理程序中针对家庭健康问题资料收集的内容、特点和方法，以及护理计划制订、护理措施实施、护理效果评价的特殊性。（2）挑选6名护生扮演案例中角色及社区护士，按首次家访步骤实践案例情境，其余护生为观察员。（3）要求表演组护生从3个方面表现模拟情境：① 病人表现出一侧下肢活动障碍的症状和体征；②照顾者叙述病人身体、心理、生活状态和家庭经济条件、亲情关系；③ 社区护士询问病情、病史，查体，指导家属测血压、功能锻炼。（4）护生分4组根据场景呈现的内容，指出社区护士在家访中出现的错误，讨论本例中家庭存在的健康问题、解决的方法及相应护理计划。讨论结束后由每组代表陈述，全体护生共同制订本例中的家庭护理计划。（5）表演组召开家庭会议，由社区护士将护理计划告知访视家庭。（6）教师归纳总结在家庭应用护理程序的特点。教学过程共2学时，一次完成。

2.4效果评价

采用自行设计的调查表，了解护生对采用情景模拟教学方法的评价，调查表包括学习兴趣、教学效果 、教学改进3个方面，共9个条目，教学改进为开放式条目。在课后发放调查表，护生以无记名形式填写，发放问卷100份，回收有效问卷100份，有效回收率100%。护生对情景模拟教学效果的评价见表1.在调查中有学生提出表演组更能发现家庭中的护理问题，身临其境效果更好，建议增加表演机会；但观察组更能发现护理过程中的错误，更有助于思考护理措施的改进方案。

4结论

调查显示90%护生赞同本节采用情景模拟法，收到了良好的教学效果。情境模拟法通过身临其境，使护生对不同角色进行换位思考，增强了对他人的理解与同情，使之在专业知识和技能的培养方面也进行了职业道德教育[2]。应用情境模拟法进行护理程序教学，不仅可以激发学生的学习兴趣，活跃课堂教学气氛，更有催化思维活动的功效，有助于学生掌握护理程序在家庭中的运用方法。情景模拟教学使护生主动观察学习，充分发挥了主观能动性，培养了护生全面观察、分析、应用所学知识解决问题的综合能力[3]，有助于达到教学目标。但由于社区情景过于复杂很难模拟，此法在如何引导学生运用护理程序解决社区健康问题方面不便开展。

参考文献