合作医疗和医保区别大全11篇
时间：2024-01-01 15:37:25绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇合作医疗和医保区别范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。
篇（1）
34.国家基本药物目录和医保目录如何衔接？
2009年9月，卫生部制定下发《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》，要求各省（区、市）将国家基本药物全部纳入新型农村合作医疗报销药物目录。到2010年1月底，大部分省（区、市）已经完成了新型农村合作医疗报销药物目录的调整、制订工作，并按要求在2010年度开始使用。2009年11月，人力资源和社会保障部颁布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》已将《国家基本药物目录》的所有治疗性药品全部纳入，并列为甲类药品。12月份，大多数统筹地区已开始执行使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》的甲类药品。
35.对国家基本药物的报销，基本医疗保险有何政策规定？
《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》要求，国家基本药物报销比例明显高于国家基本药物目录外药品，报销比例差距保持在5%～10%。《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》规定，“统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例”。
36.在定点零售药店购买基本药物也能报销吗？
可以报销。参保人员直接到定点零售药店购买的非处方药或凭医师处方到定点零售药店购买的处方药，如属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录：2009年版）》，所发生的费用均可按照基本医疗保险的有关规定给予报销。
凡是纳入基本医保药品目录范围的药物，因病情需要使用且符合医保相关报销规定的，均能得到规定比例的报销。但是，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录的范围，而且报销比例明显高于非基本药物。
零差率销售及补偿
38.什么是零差率销售？
零差率销售，就是指医疗机构在销售药品时，按实际进价销售，不再加价。
39.基本药物都实行零差率销售吗？
基本药物制度是一项全新的制度，先从政府举办的基层医疗卫生机构开始实施，零差率销售基本药物。其他医疗机构或零售药店销售基本药物，仍可执行现行加价政策。
40.为什么在政府举办的基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售？
政府办基层医疗卫生机构按零差率销售基本药物，是建立和推进国家基本药物制度的重要举措，也是落实基本医疗卫生作为公共产品向全民提供理念的具体体现，目的是转变基层医疗机构的补偿机制和运行机制，促进合理用药，降低药品价格，保证群众基本用药，减轻患者负担，吸引群众到基层就诊，让群众得实惠。
篇（2）
一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈
据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。
近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。
在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。
城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。
二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件
多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:
第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。
第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。
篇（3）
（一）基于城乡二元户籍制度的医保体制设计
我国现行的医疗保障制度主要从户籍属性出发进行设计的，把农民、城镇居民分别纳入不同的保障模式，两种模式的个人参保缴费标准、总筹资水平、报销比例、报销范围都存在差别。这种分割管理的体制模式对于农村居民的保障水平范围明显低于城镇居民，这事实上是對农村居民的一种不公平。这种按照城乡二元化户籍制度设计的制度，难以适应城乡庞大的流动人口医疗保障需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的趋势。
（二）管理体制分化增加衔接难度
为我国广大农民群众提供医疗保障的农村合作医疗一直以来都是由各地的卫生部门负责管理的，城镇居民医疗保险则则一直是由劳动保障部门负责管理。这就形成了同为我国的社会医疗保障工作，但是农村和城镇的医保工作却分别归属于两个部门管理的局面。这种城乡分割的医保制度缺乏紧密的内部联系和统一的管理办法，增加了管理人员岗位设置和各种管理成本。
（三）地区经济发展不平衡阻碍衔接进度
由于自然条件、地方政策等原因，我国的经济发展水平呈现出东高西低的不平衡性。从当前新农合与居民医保的发展来看，财政实力较强的地区发展较好，而筹资问题仍旧是影响欠发达地区医保工作开展的主要原因，其中的关键就是经济发展水平较低地区当地政府承担医保资金能力有限。两种制度整合以后，为了提高农村居民的医保待遇可能需要各地政府支出更多地财政资金。因此，经济发展的不平衡是建立城乡一体化医疗保障制度的客观障碍。
二、新农合与城镇居民医保整合一体化的基本方式
新农合与城镇居民医保的整合涉及到的人员众多，各种社会群体的情况也千差万别，因此这是一项非常复杂和繁巨的工作。需要区别不同群众的具体情况采取适当的整合方式。
（一）农村务农人员的整合
对于原地务农人员，当地政府可以在现有新农合的基础上，依据居民实际承包的耕地（林地）面积以及每个家庭实际人均收入对其进行分组，合理划分出高档、中档和低档。高档组的农民，可直接纳入当地居民医保，个人缴费标准与居民医保相一致；对于中档者，可在原新农合缴费标准基础上适当提高其个人缴费额，并视情况适当提高或保持新农合的国家补贴标准，也可以考虑使用集体扶持资金，使他们的总人均筹资水平与居民医保保持一致；对于低档组的农民，可以保持甚至降低其原有当地新农合个人缴费标准，各级政府要加大财政救助力度，将其纳入居民医保的保障，享有同参保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地农民的医保衔接
随着我国和城市化的逐步推进，农村土地被当地政府大批征用，许多农民成为既无地又不同于城镇市民的无地、无业、无保障人员。对于这一部分群体，首先是改革和完善农村征占土地的程序和方式，给予被征地农民合理补偿。在此基础上，多渠道筹集保障经费，按不同年龄段分类办理：达到法定退休年龄者，征地补偿费按照一定的折算方式按月发放，每年年初从征地补偿费中扣除本年度居民医保该年龄段个人缴费部分，政府的补贴资金参照居民医保的规定；对于劳动年龄段的农民，可以按现行居民医保该年龄段参保居民的个人缴费标准，从征地补偿费中逐年划入居民医保统筹基金。
篇（4）
农民工医疗保险是对农民工弱势群体实施的基本医疗保险，是以强制性和非营利性为主要性质的一项社会保障政策。
二是随着城市化加快，农民工大量涌入城市务工。据统计，1994年中国农民工数量为6000万人，1999年达8200万人，2000年达8840万人，2005年达1.4亿人，而2008年已有2.25亿人。截至2008年底全国有4249万农民工参加城镇基本医疗保险。
二、农民工医疗保险制度面临的问题
(一)医疗保险覆盖面窄，农民工参保率低
农民工参加城镇医疗保险的参保率长期维持在不到20％的水平，下面从几个方面来分析原因：
1、农民工参保意愿不强，维权意识差
大部分农民工由于知识文化程度低、卫生意识淡薄，再加上收入偏低，使他们参保意愿不强，主要有以下几方面的认识误区：第一，许多农民工想法单纯、对眼前的物质利益比较看重、对市场经济的风险认识不够是农民工的参保缴费意识较弱的主要原因之一；第二，特别是绝大多大多数青壮年认为得病几率小，没有必要参加农民工医疗保险，除非有的迫切参加医疗保险是处于逆向选择的考虑；第三，以家庭保障为主要形式的农民工群体，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策。
2、政府与企业方面
特别是有的地方政府认为，国家财力不足，无力承担农民工的社会医疗保障。同时认为，搞农民工社会医疗保险必然增加企业的人工成本，进而增加投资者开支，在各地社会保险全面征缴不平衡的情况下，担心会影响本地区的投资环境，削弱本地招商引资的吸引力。因此，对农民工社会医疗保障普遍不重视，甚至阻止其建立。
其次的障碍来自企业。据专家侧算，如果完全建立和城镇职工一样的社会医疗保险制度，企业由此每年要为每个工人多支付3000余元，在现有的成本基础上增加30-40％，企业担心成本增加会降低竞争能力。因此，用人单位不愿意为农民工缴纳保费。
3、制度政策方面
由于二元经济的存在，我国的社会保障体系呈现出明显的二元特征，再加上城乡户籍制度是目前农村流动人口社会保障制度的最大障碍。很大一部分农民工因流动性强，制度政策衔接性不好，在异地生病得不到及时的回报，因此导致他们不愿参加医疗保障。
(二)与现行的城镇医疗、农村新型合作医疗的水平衔接困难，且农民工医疗救助制度不完善
农民工是处于农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险保障范围之间的特殊群体，要顾及到医疗保障系统的整体平衡，包括与农村新型合作医疗的水平衔接和城镇职工基本医疗保险水平、城镇居民基本医疗保险试点的衔接。然而由于制度的不完善以至于很多农民工被排除在社会医疗保险制度范围外。
另外，农民工远离家乡，在城镇缺乏生活基础，处于农村和城市的中间地带，处于医疗救助体系的边缘。目前在全国范围内，医疗救助尚在探索和起步的阶段，主要是各级政府为城乡低于生活最低保障线以下的困难人群提供医疗救助，没有形成系统的农民工救助制度。
三、完善农民工医疗保险制度模式对策建议
(一)深化户籍改革制度，建立农民工弹性医保制度
2009年新医改方案明确指出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。具体根据不同农民工实际情况选择参加医疗保险。
季节性农民工。由于他们只有农闲时才外出打工，平时大部分时间待在农村，这类农民工劳动关系不明确、不稳定。针对这一情况，可以按照低水平、保大病、保当期、雇主缴费的办法参加当地的农民工医疗保险，同时参加新型农村合作医疗制度，或者参加城镇职工医保或居民医保。通过灵活应变的医保制度使农民工都能享受到基本的医疗保障。
中长期务工农民工。他们在某一统筹地区连续工作不少于5年的，有长期稳定劳动关系，可以参加职工医保。待他们离开其工作单位时除了带走个人账户部分，统筹资金也可以按适当的比例给予补偿。因为在一个地方工作5年或更长时间，其本人也对统筹资金做出了贡献。应该得到相应的回报。当他们回到农村生活时，又可以加入新型农村合作医疗，个人账户和新型农村合作医疗相衔接。
已经成为城镇居民一部分的农民工。他们有稳定的收入来源，完全有能力参加城镇医疗保障。具体包括：有工作单位、个体户、灵活就业者。他们根据自己的情况可以参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险。
(二)政府加大投入力度。建立农民工应急救助机制
篇（5）
中图分类号：C913 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01
一、概述
北京市是经济、政治、文化都较为发达的地区，也是我国的首都，医疗保险制度的发展在全国范围内处于领先地位，研究其医疗保险政策对于了解我国的医疗保险制度发展具有重要作用。本文将对北京市医疗保险政策的内容、效果、效率和影响进行评述。
二、政策运行机制及目标
北京市城镇职工基本医疗保险由三个部分组成，即医保个人账户、大额医疗互助基金和基本医疗保险统筹基金。医保个人账户用于支付门诊、急诊、定点零售药店购药产生的医疗费用，及基本医疗保险统筹基金不支付的部分。基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗费用，急诊抢救留观并收入住院治疗的、住院前留观7日内的医疗费用，恶性肿瘤放射治疗等门诊医疗费用。大额医疗互助基金用于支付门诊、急诊大额医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。[1]
北京市城镇居民基本医疗保险的报销范围包括门（急）诊医疗费用，住院治疗的医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析等特殊病种的门诊医疗费用。对于门（急）诊医疗费用，城镇居民的起付标准均为650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元。对于住院治疗费用，城镇老年人、无业居民起付标准为1300元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付60%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。
新型农村合作医疗以农民大病医疗统筹为主，多种形式并存，重点解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题。农民大病医疗统筹资金只用于报销参合农民的住院费用、门诊医疗中的大病治疗费用，以及新型农村合作医疗办事机构组织的人员体检费用（仅在年度内未报销医药费用的农民适用）。[2]
三、效果、效率及影响
（一）效果
北京医疗保险政策的发展完善，使得北京建立起了一个基本全面覆盖的医疗保障体系。从参保人数上看，2012年年底，城镇职工医疗保险参保人员约1100万人，参保率约96%；城镇居民医疗保险参保人员约150万人，参保率约92%；新农合参合人员约280万人，参保率约95%。[3]从参保对象上看，城镇职工、城镇居民和农村居民都被囊括在内，从参保年龄上看，北京医疗保险实现了从出生到死亡的保险覆盖。从这三方面来说，北京已经建立起了使得当地绝大多数人享有基本医疗保障的体系，且对弱势群体有较多的关注。
（二）效率
尽管北京市医疗保险政策有着良好的效果，但在资金收支平衡、行政管理、医疗资源配置方面付出了较高的代价。
从2008年至2011年，北京市医保基金收入年增长率为14.22%；支出年增长率为17.19%。支出的增长率高于收入，逐渐影响了北京市基本医疗保险资金的收支平衡，至2011年，资金的支出已比收入高出3800万元。目前来看，医保基金的收支即将面临非常大的压力，这直接影响参保人员报销的效率和额度，人力社保部门和财政部门在资金管理、使用上存在困难，导致政府、个人筹资增加。
城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合通常由多个部门参与其中， 城镇职工医疗保险主要由劳动就业部门负责，城镇居民医疗保险主要由人力社保部门负责，新农合主要由卫生部门负责。主管部门的不同使得这三类保险在管理、运行、监督等方面存在着一定的差异，影响了制度衔接，增加了行政成本。
北京市医疗保险的起付线、封顶线和自付比例的设置差异较小，这导致了患者就诊流向不合理，三级医院接诊负担重。不同级别的医院，在接诊的病患上理应有所区别，三级医院作为医疗资源最充足的一类医院，原本应定位于解决重大疾病，慢性病、感冒发烧等小病应该转移至二级、一级医院及社区医疗机构，实现患者分流。且三级医院还要承接来自全国的患者。]北京市患者集中向三级医院，对三级医院造成了过大的接诊负担；而服务于小病、慢性病等，耽误了真正需要三级医院医疗资源的重大疾病患者，不利于医疗资源的合理分配。
（三）影响
北京市的医疗保险体系已基本做到全面覆盖，且能保障不同群体的基本医疗需求。对老年人、学生儿童和农民工的政策关注，体现了医疗保障P怀弱势群体的理念，有利于保障弱势群体的基本权利。新农合的筹资标准和补助标准逐年提高，有利于缩小城乡差距，对建立城乡统一的居民医疗保险有较大作用。
但仍要看到，北京市医疗保险还有着许多不足。北京对于学生儿童以及劳动年龄内无业居民的政府资助低于上海和广州的水平，个人缴费水平较高。此外，城镇居民医疗保险和新农合设置了较高的起付标准。这两个因素使得城镇居民和农村居民的参保热情受到一定程度的阻碍，这不利于医疗保险的发展，也不利于保障居民的医疗福利。
（四）现存问题
北京市的医疗保险制度仍然是 “三元结构”，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗之间的制度衔接不够畅通，且不同参保人群之间差距明显。相较于城镇职工，城镇居民和农民承担了更大比例的个人支付医疗费用，而这两个群体的收入却低于城镇职工。此外，医疗保险的制度体系还存在着差异，城镇职工、城镇居民的医保以个人为单位参保，而新农合以家庭为单位参合，存在重复参保的漏洞。
城镇居民和农村居民，在门诊医疗费用的报销额度和范围有限。城镇居民起付标准均为650元，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。农村居民，医疗费用报销主要针对门诊中的大病诊疗。
参考文献：
篇（6）
我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入，诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下几个问题：
(一)城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流
从现实意义来看，全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障制度覆盖全体居民，是一种历史性的跨越。但是，随着市场经济改革的不断深入，建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动，迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时，由于不同地区城乡居民分布存在差异，如果某一群体人群过少，单独为其设立一种保障制度的成本过高，有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。
(二)管理分割，制度运行成本高昂
新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因，目前分属不同的部门管理，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理，新农合由卫生部门管理，经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外，两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录，各自设定网络信息平台，业务经办资源分散，运作成本高昂。
(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性
公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同，二者在筹资上也存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时，这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员，由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性，游离在保障体系之外；城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。
二、阻碍城乡医保制度并轨的原因
(一)财力的约束
新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅，城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅，二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨，产生的直接问题就是，并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主，那么大多数农民不具备缴费能力，新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外；如果以财政补贴为主，在满足城镇居民较高的保障水平的情况下，地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外，受财力约束，欠发达地区医保经办机构专业人员少，硬件设施不完备，也是阻碍制度并轨的因素之一。
(二)部门利益的争夺
城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面，负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大，将会加重医保基金的负担。同时，在目前的管理体制下，卫生部门管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色；又要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者提供财政预算补偿，扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。
(三)城乡发展不平衡
城乡二元分割的经济社会体制，造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高，医疗服务设施完善，健康意识强；而农村居民收入水平相对低，医疗资源匮乏，人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别，这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求，找到一个契合点。同时，城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区，在面临医保基金支付风险时，财政发挥作用范围有限，可能会造成制度中途瓦解。
三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策
早在2007年，全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议，确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接(又称“两制衔接”)，并在全国10个城市开始了试点。当前，很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索，也得到了城乡居民的拥护。可以说，城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。
(一)试点先行。探索建立全国统一的制度框架
从各地实践经验来看，在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上，在适宜的时机出台全国统一的制度框架，作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限，设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助，考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别，
可仍然由民政部门管理。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付，对城镇和农村居民实行统一的补贴标准，并逐步加大财政对农村居民的补贴力度，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收，并对基金进行监督管理，逐步实现基本公共服务均等化。
(二)理顺体制，建立统一的保险管理机构
制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势，也有人提出成立专门的机构进行管理，问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展，改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时，打破部门利益纠葛，明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台，可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，统一城乡居民医疗保险政策，统―使用城镇职工医保“三个目录”，统一结算方法和业务管理工作，建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，在县域经济范围内，可建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。
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中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01
全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。
一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效
1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。
2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。
3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。
4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。
二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题
由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：
(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。
(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。
(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。
(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。
三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：
(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。
(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。
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二是农民工工资待遇偏低。出来打工的农民由于文化素质不高，又缺乏应有的专业技能，多数只能从事城里人不爱干，又脏又累的简单劳动，收入较低。在工资不高的情况下，他们首先考虑的是一家老小的生存问题。
三是农民工缺乏参保知识。农民工基本生活在社会最底层，他们多数只顾挣钱，不关心政治，也没有学习的习惯和条件，思想保守闭塞，至于什么叫医疗保险？医保会给他们带来什么好处？怎样才能参加医疗保险？他们多数都不了解。
四是农民工参保起步较晚。即使有些农民工有了参保欲望，但随着全国农民工医疗保险的逐步展开，我市20__年才启动农民工医保工程。至于参保程序和途径好多农民工不熟悉，他们对缴费数额也觉得缺乏承受能力，感到心有余而力不足。
二、农民工医保的制约因素
一是农民工医疗保险政策不到位。当前，农民工医疗保险是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种保障制度中间的断层。在城乡医疗保障制度快速稳步发展的同时，农民工的医疗保障出现了政策空缺，农民工的医疗保险游离于三个险种，没有明确的政策规定。
二是农民工医保参保资格不确定。长期以来，由于片面强调医疗保险参保资格与户籍和就业状态一致，导致大量农民工被排斥在医保之外。
三是对农民工医保不够重视。就目前情况看，农民工的医疗保险从上到下并没有明确的说法，也没有形成规模。
四是现行医保体系不完善。近年来,不少地方开始尝试将农民工医疗保障就地纳入城市社保范围，但各地政策均不相同，无法满足农民工流动性的需求，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。
三、农民工的医疗保障对策
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关键词：新农合；城镇居民医保；整合
新型农村合作医疗保险（以下简称"新农合"）与城镇居民医疗保险制度的实施，填补了城镇职工基本医疗保险制度的空缺，建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但由于新农合制度与城镇居民医保分别管理，新农合由卫生部门管理，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，使管理成本增加，这种分割管理的体制在具体运行过程中导致很多的问题，使新农合与城镇居民医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。因此，根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险管理制度是必然的趋势，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。
1新农合与城镇居民医疗保险整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月国务院下发的《机构改革和职能转变方案》以及2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）分别为新农合与城镇居民医疗保险并轨提供了政策依据和法律依据。新农合与城镇居民医疗保险两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度，对于协调发展社会主义经济建设有着重要意义。
1.2必要性 新农合与城镇居民医保并轨是从我国医疗保险制度实际出发采取的有效手段，其必要性首先体现在城乡医疗保险制度的差异，引发出一些社会问题，不利于城乡医疗保险制度的稳步推进。其次，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，分散的管理模式导致信息资源、支付方式以及医疗机构的管理很难实现统一，增加了制度建设成本。另外，新农合与城镇居民医疗保险的参保人员缴费不同，补偿上存在差异会引发新的社会问题，总之，只有在体制上实现城乡一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定。
2新农合与城镇居民医疗保险整合存在的问题
2.1试点地区的经济发展水平决定并轨运行的可行性 通过3年试点地区的试点结果来看，新农合与城镇居民医疗保险并轨的成功运行有赖于地区的经济发展水平、卫生服务体系是否完备、筹资水平等条件。经济实力较差的地区、卫生服务体系不完备、基金支出压力大的地区无法实现两制的并轨。
2.2新农合与城镇居民医疗保险整合后如何管理以及谁来管理存在很大差异 目前新农合的运行和服务主要由卫生部门进行监管，它的双重身份不利于医疗资金的有效控制以及对医疗机构的有效制约。而城镇居民医疗保险是由人力资源和社会保障部门来完成基金的筹集和报销手续的。将两种制度整合后，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势会有不同程度的减低。
2.3新农合与城镇居民医疗保险整合后加大了城镇医疗卫生机构的压力 新农合定点医院与城镇居民医疗保险定点医院在医师水平和设备上存在较大差距，新农合与城镇居民医疗保险整合后，统一的支付标准，参保人员可以到任意一家定点医疗机构就诊，必将导致大量的农村患者涌入城市医疗机构就诊，给原本紧张的城市医疗机构进一步施加了压力。
3推进新农合与城镇居民医疗保险整合的建议
3.1两制的管理机制并轨，建立统一的管理机构 管理是各项制度得以顺利实施的重要保障，实现统一管理改变原有的分散管理模式，有效地减少经办机构的重复设置和盲区。使运行成本大大降低，提高了管理效率，同时为居民参保提供较大便利。
3.2建立统一的城乡居民医疗保险信息管理系统 统一的医疗保险信息管理系统是管理工作实施的重要保障和基础，新农合与城乡居民医疗保险整合应实现两者信息系统的统一，将参保、缴费、就医、结算、基金管理、医疗监管等融为一体，实现参保资源共享、就医结算及时、监管服务高效。
3.3建立统一的支付标准以减少矛盾，促进社会和谐 新农合与城镇居民医保待遇支付时应注重多项内容的统一，新农合与城乡居民医疗保险整合后，建立城乡居民医疗保险制度，实现政策统一、标准统一、待遇统一，实现社会福利待遇统一和平等，有利于促进社会和谐稳定的发展。
3.4加大宣传力度 新农合与城镇居民医疗保险的整合是服务于民众的一项工作，宣传力度的大小直接影响政策实施的效果。因此通过多种形式向城乡居民宣传两种制度并轨的深刻内涵，提高对两种制度整合的认识。同时采用多种形式建立相应的信息反馈机制，及时了解城乡居民对整合后的医保制度的意见。
3.5加强医疗机构对医保基金使用的监管 加强对定点医疗机构的监督管理，有效规范医疗服务行为，严厉查处各种违规行为。医疗机构要正确树立为患者服务的意识，遏制过度医疗，建立定点医院和医生的信誉评价体系、建立医疗费用合理的分担机制，已确保医保基金的合理使用。
4结论
综上所述，统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势，实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，建立城乡一体的居民基本医疗保险制度、城乡居民公平享有基本医疗保险待遇、改进了两种制度在各自管理中所呈现的缺点，使之向着更科学、更长久的趋势发展。同时也提高了新农合与城乡居民医疗保险制度的实施效率与质量，为构建安定、和谐的社会环境做贡献。
实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，需要社会各界的努力，需要政府的重视，需要经济的强大后盾，也必将会促进社会更加公平、更加和谐发展。
参考文献：
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一、调整合作医疗筹资政策
（一）目标
继续巩固和完善现行合作医疗制度，提高个人缴费水平，加大政府扶持力度。到20*年，郊区各区县（下称“各区县”）合作医疗人均筹资水平都不低于20*年全市人均筹资水平，并建立逐年递增的长效筹资机制，不断提高*市农民医疗保障水平，逐步缓解农民“看病难”、“看病贵”。
（二）原则
1、政府引导、民办公助。郊区合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过支持和引导，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。要进一步巩固和提高合作医疗覆盖率，通过提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，集体经济和社会团体积极支持，逐步提高郊区合作医疗保障水平。
2、分类指导、稳步推进。根据区县不同经济状况和20*年合作医疗筹资情况，区别对待、分类指导。对筹资水平已达标和未达标的区县，分别采取不同的措施，缩小区县之间的差异，逐年提高合作医疗筹资水平。
3、加强管理、规范运行。市、区县要加强对合作医疗的管理，在保证参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。各区县要根据合作医疗资金的承担能力，“以收定支”，合理确定资金使用比例及补偿标准。
4、循序推进，逐年提高。各区县要根据当地社会经济发展状况，结合解决“三农”问题的有关要求和合作医疗运行的情况，每年解决1－2个难题，通过“循序推进走小步”的方式，进一步巩固和完善郊区合作医疗制度。
（三）筹资要求
1、逐年提高合作医疗筹资总水平
目前未达到20*年全市人均筹资水平的4个区县，金山和南汇在20*年、奉贤在20*年、崇明在20*年底前要达到20*年全市人均筹资水平。已达到20*年全市人均筹资水平线的区县，应根据当地经济社会发展状况，进一步提高合作医疗筹资水平。
2、稳步提高个人缴费水平
到20*年，各区县合作医疗资金个人缴纳部分占人均合作医疗经费的比例不低于40%，并按照市统计部门公布的数据，达到不低于20*年当地农民人均纯收入的2.0%。在20*年农民人均个人缴纳占人均纯收入1.3%的基础上，各区县可根据农民的实际经济承受能力，逐年提高该比例，有条件的区县可提前达到或超过该比例。
3、加大政府对合作医疗的扶持力度
根据市政府印发的《关于深化*市农村税费改革试点工作若干意见》（沪府〔20*〕46号）精神，各级政府要加强领导，在充分发挥合作医疗良好的筹资和运行机制的基础上，不断完善合作医疗制度，加大对合作医疗资金的投入。从20*年起，各区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金与个人缴纳资金全市平均之比不低于1∶1。对未达到20*年全市人均筹资水平的区县，20*年区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金，应按20*年全市人均筹资水平匹配的部分先行到位。20*年后及目前已达到比例要求的区县，个人缴费缴纳的增量部分，政府匹配应达到1∶1。政府扶持资金主要由区县、乡镇两级政府分担。从20*年起，市政府将根据20*年参加合作医疗的实际人数，按人均20元标准筹资，重点对困难区县的合作医疗资金予以补助（具体办法另行制定）。
镇村企业职工参加镇保后，因镇村集体经济扶持资金减少所产生的合作医疗筹资缺口，原则上由各区县自求平衡，以确保农民享有合作医疗的实际保障水平得到稳步提高。同时，按照差别政策的要求，市级财政对经济较为困难的区县进行补贴。
按照沪府〔20*〕46号文件精神，对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，按人均100元的标准，由各区县纳入合作医疗大病风险基金专项账户。
4、充分发挥集体经济在合作医疗筹资中的作用
企业、村集体应继续执行市政府批转的《关于改革和完善*市农村合作医疗制度的意见》（沪府〔1997〕13号）的规定，按时、足额缴纳合作医疗资金。区县政府要根据“民办公助”的原则，加大对合作医疗资金的统筹力度，保证合作医疗资金筹集到位。
5、有关部门继续给予合作医疗经费支持
按照市政府批转的市体改办等四部门《关于巩固和完善*市农村合作医疗的补充意见》（沪府〔2002〕94号）要求，民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗给予补助，并按实际参加人数将补助经费划转合作医疗管理部门。
二、提高合作医疗保障水平
（一）规范资金使用比例
区县、乡镇筹集的合作医疗资金的70%～80%，用于门急诊及5000元以下住院医疗费用的报销。其中，用于社区卫生服务中心及村卫生室医疗费用报销的总额，应不低于70%。合作医疗资金的20%～30%，纳入5000元及以上住院医疗费用区县级大病统筹资金。
（二）保证合作医疗的补偿水平
在保证合作医疗资金收支平衡的前提下，各区县合作医疗对门急诊与5000元以下住院医疗费用可报销部分补偿比例，应不低于40%。合作医疗大病统筹补偿水平的最高限额不低于3万元；人均筹资水平高于20*年全市平均水平的区县，补偿水平的最高限额可以提高到5万元。
（三）加大对离土老年农民大病风险的救助力度
对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，在享受大病统筹最高限额后，个人自负超过农村年人均收入50%以上的部分，再按一定比例给予补充性救助补偿（具体办法另行制定）。
现阶段已参加镇保的人员如要求参加合作医疗门诊，按市医保局等四部门制定的《关于*市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》文件执行，区县和乡镇政府要加强统筹协调，积极支持。
三、进一步加强合作医疗的监督与管理
（一）加强合作医疗管理体系建设
建立市合作医疗管理办公室，加强合作医疗的政策研究、信息汇总、人员培训、调研和协调等工作。各区县要完善合作医疗管理委员会工作制度，定期召开会议，及时通报、传达合作医疗有关情况和信息，研究和协调解决有关问题。
各区县要按照《关于巩固和完善*市农村合作医疗的补充意见》的规定，落实合作医疗经办机构人员编制，并由同级财政按规定核定、拨付人员经费及办公经费。同时，在市卫生部门统一布置下，开展全市合作医疗信息系统建设，提高管理和服务的能力。
（二）加强合作医疗资金管理
严格执行“以收定支、自求平衡”和“公开、公平、公正”的原则。合作医疗资金要在区县合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户，资金封闭运行，确保资金安全。建立和健全合作医疗财务管理、会计核算等管理制度。合作医疗资金要专款专用、合理使用，全部用于农民的医疗保障，不得挤占、挪用。
（三）合理使用合作医疗资金
各区县要根据筹资水平，结合当地实际，科学合理地确定合作医疗资金支付的范围、标准和额度。合作医疗资金既要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面。对参加合作医疗、年内没有动用合作医疗资金的农民，可根据合作医疗资金使用情况，安排一次常规体检。要公示常规体检的方式和具体检查项目，防止资金超支或过多结余。
（四）强化监督机制
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一 提高语言沟通能力是做好医保和农合政策宣传的需要。
目前我国虽然实现了“全民医保”，但在医疗保障的提供上仍是以满足基本医疗需求作为基本原则，而且各类医保对象享受的政策待遇差别很大。由于不同的医保政策基本上实现了全民覆盖，参保人和参合人多数并不全面了解相关规定，而定点医院受医疗保险经办机构委托直接办理住院报销手续，因此有关医疗待遇享受的争议多发生在定点医疗机构。各定点医疗机构的医保科或农合办在宣传和贯彻落实国家的医保政策上有着独特的优势，能够利用与参保和参合患者面对面的特点，针对不同的患者采用不同的语言方式进行沟通，并从中了解他们对医保政策的理解和建议，及时反馈院部或医疗保险经办机构，便于在工作中不断改进和完善，做到医、保、患共赢。
二 提高语言沟通能力是做好医院医保和农合工作的保证。
医院医保和农合经办工作人员日常沟通的主要对象就是广大患者。面对形形的患者时，要具有耐心、细心、同情心。对不同的患者应采用有区别的语言方式给予解释。对来投诉的参保者，参合者，应耐心倾听其诉说，必要时适时记录，能及时解决的当场给予解决。不能解决的应嘱参保人留下联系方式，经调查后给予反馈。在与其沟通的过程中态度应温和，对其合理的投诉表示理解，说话的语言应表现出医保科工作人员富有责任心和同情心，急病人之所急，使病人可以依靠。对前来咨询政策的参保人或参合人，我们应热情接待，认真解答，不厌其烦。说话的语言应体现出对医保政策掌握的熟练性，增强病人的信任感。对老年人或文化程度有限的参保人、参合人必要时应配合书面讲解，并举例说明。如常见的咨询住院费用报销额度的问题，应当对照清单费用，对医保起付线、分段处理费用、全自费、部分自费等内容进行逐项解说，让病人明白又放心。同时，要做好与医院和医疗保险经办机构的沟通交流工作。医院内医疗保险的管理必需得到多个部门配合与支持，如医务科、质控科、护理部配合医疗护理质量的管理，财务科配合参保人、参合人的收费及对账，微机室配合计算机的维护及与医疗保险经办机构的衔接，确保医疗保险工作的顺利运行等等。因此，在与院内各科室人员的沟通协调时，应采用与家人或朋友间平等友好、温和、尊重的语气进行沟通，禁忌用命令式的口气。而在与医保经办机构沟通时应本着维护参保人的利益，有助于医保管理工作改进的原则，采用相互尊重的语言共同协商解决问题。
