尾气对环境的影响大全11篇

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篇（1）

中图分类号：R730.3 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2017）07-0175-03

目前，对肿瘤的生物特征、治疗方法的重心已由肿瘤本身变为肿瘤和肿瘤细胞生活的内环境，即肿瘤微环境（tumormicroenvironment， TME）。作为肿瘤细胞和相邻组织之间的部位，肿瘤微环境具有多种特殊的理化环境：如低氧、低pH、高间质液压（interstitial fluid pressure， IFP）、血管高渗透等，这些特征对肿瘤保持自身存活、增殖并转移有着重要影响，也是讨论“微环境―肿瘤细胞相互作用”的重点。完整肿瘤微环境的组成包括细胞外基质（extracellular matrix，ECM）、可溶性分子，和细胞基质细胞（stormal cells）[1]。其中研究最为集中、作用最为显著的是巨噬细胞、树突状细胞（dendriticcell，DC cells）、T 细胞等多种免疫细胞及IL-10、促血管生成因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等细胞因子。这些因子影响了嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）疗法等免疫疗法的效果，但同时其作为肿瘤细胞与周围环境交流的靶点，也为将来的治疗方法提供了新思路。

1 肿瘤微环境

随着近年研究的深入，微环境影响肿瘤的免疫机制也逐渐明晰，大致可以分为调节肿瘤理化特征、构造适宜肿瘤生存的环境，及促进肿瘤扩散转移。为了实现这些目标，微环境利用了多种调控因子与内在免疫系统的作用。这种肿瘤细胞与环境的信号交流（cross-talk）在微环境中起到了重要作用，有研究者将ECM、微血管和免疫系统的关系描述为复合进化（co-evolution），以强调其相互作用[2]。

2 肿瘤微环境（TME）的理化特征

（1）肿瘤血管（tumor vasculature）。肿瘤组织的血管因其特殊的性质，影响了多种微环境特征的形成，被认为是肿瘤的关键性质之一。TME中的血管与正常组织的血管相比生长空间有限，但又因为肿瘤快速的增长需要氧气与营养物质的输送，产生了大量的血管。根据Rakesh Jain描绘的肿瘤结构，肿瘤内部的血管解剖结构发生变动，总体排列杂乱，大量血管受到挤压，产生了间质高压（IFP）的现象。同时，随着肿瘤的体积膨胀，部分组织离开了血管组织，加重了缺氧的现象。（2）酸性环境。微环境的缺氧特点导致肿瘤细胞的葡萄糖分解只能进行无氧代谢途径，该途径产生的乳酸降低了组织的pH。新近研究也指出肿瘤细胞使用细胞膜上的V-ATPase离子交换体将H+泵出胞体外部，从而避免酸中毒。（3）免疫细胞和生物因子。癌细胞中存在的丰富的免疫细胞的生物因子直接或间接地影响了TME的特性。当肿瘤生长到1mm3时，会产生血管活性因子（VEGR）促进血管的生成。也有研究指出肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）可以参与相关细胞因子的生成。另外多种免疫细胞：包括调节性T细胞（Tregs），髓源性抑制细胞（MDSC）都可分泌IL-10， IL-35， TGF-β1及FGL2 抑制T淋巴细胞、NK细胞和树突状细胞（DCs）的免疫作用。临床研究中TAM与肿瘤微环境的关系也有了较为集中的进展。随着对于炎症的深入了解，慢性炎症，或“阴性炎症”对癌症的诱导作用逐渐明显，科W界发现炎症增强了肿瘤的遗传不稳定性。对于其具体机理，有猜测与病灶处聚集的TAM等免疫细胞有关。免疫细胞能在特别条件下通过活性氧和活性氮类化合物产生高度活性的化合物，导致组织上皮细胞的突变。（4）肿瘤的适应性。肿瘤不仅可以利用趋化因子使免疫细胞（K细胞、髓源抑制性细胞、巨噬细胞等）和成纤维细胞（fibroblasts）等非免疫细胞创造适宜的微环境，也能利用细胞因子适应逆境。肿瘤细胞利用缺氧诱导因子（hypoxia-induciblefactor-1αHIF-1α）来适应TME缺氧已被实验证明。HIF-1α可以稳定VEGF的mRNA，增加其转录。实验还指出肿瘤缺氧导致HIF-1α高表达，得以在缺氧条件下存活的同时继续无氧分解葡萄糖，降低pH。而酸性环境有利于囊泡对VEGF的摄取，促进血管生成，从而加强上述过程。这一由各个理化特征相关联而形成的正反馈链，再次证明了肿瘤与其微环境的整体性[3]。TME中的细胞和细胞因子图1所示。

3 肿瘤微环境对治疗的影响

传统的肿瘤治疗手段，无论是化疗，放疗，手术，或是肿瘤基因靶向疗法，都难以在持久性和抗复发性上有太大的建树，其治疗效率也会从不同程度上受到TME的干扰[4]。

3.1 TME理化特征影响抗癌治疗效果

肿瘤屏障。对于实体瘤的治疗，肿瘤屏障是阻碍有效治疗的一大因素，前文所述的TME特征都参与了肿瘤屏障的构成。由于肿瘤血管的特殊性，试图静脉输送药物控制肿瘤的治疗手段成效往往不高。间质高压（IFP）使得血液负载分子难以通过压力差扩散进肿瘤细胞中，往往被致密的ECM阻拦或是被组织渗出液冲洗掉。

3.2 TME对免疫疗法的影响

免疫疗法是对于传统抗癌手段的突破，也是当下癌症治疗的新星。但是虽然与传统疗法相比免疫疗法在特异性、持久性上都有较好的表现，但其治疗效果仍然深受TME理化以及细胞因子环境的影响（根据新近研究仍认为以抑制作用为主）。当下的免疫疗法大致可以分为两类：抗体疗法和细胞疗法，以下将从这两个方面展开讨论[5]。

（1）抗体疗法。抗体疗法（或称干预疗法）在目前主要着眼于检查点阻断剂（Check Point Inhibitors），主要选择的靶点是CTLA-4或PD-1/PD-L1。在人体正常的免疫活动中，激活T细胞还需要T细胞膜表面的CD28与抗原提呈细胞（大多数是DC cells）表面的B7分子相结合产生的共刺激信号。鉴于TME中的Treg大量表达与CD28同源性强的CTLA-4，TME能抑制T-cells的共刺激信号，从而逃避自身免疫。所以该免疫疗法使用anti-CTLA-4 antibody耗尽TME中的CT LA antigen，让T-cells得以激活，针对该靶点的药ipilimumab已被FDA批准。针对另一个靶点，当上皮细胞、肿瘤细胞等细胞接触到Th 1免疫反应产生的IFN-γ时，它们就可以上调表达PD-1的配体PD-L1。药物只需阻断PD-1/PD-L1免疫检查点即可。但近来研究表明，对于一些低表达或不表达PD-1/PD-L1的肿瘤，该疗法的效果有限。

（2）细胞疗法。细胞疗法，包括过继免疫，是将人体自身的免疫细胞取出在体外培养后回输入人体发挥免疫作用。做过的尝试有将浸润淋巴细胞（TIL）分离出来，加入淋巴因子IL-2激活淋巴细胞对肿瘤的杀伤性，即LAK疗法；同理，该类型的还有CIK，CIK-DC疗法；该疗法在黑色素瘤中客观反应率高达50%-70%。但由于难以分离新鲜肿瘤组织，难以广泛使用。且免疫检查点，Treg等TME的抑制因素也影响了治疗效果。现在研究的热点主要是嵌合抗原受体T细胞（Chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）。由CAR（ScFv单链抗体与ITAM融合）修饰的T cells能跳过MHC，利用CAR与TCR的信号分子使T cells特异性活化，完成增殖和杀伤。虽然CAR-T特异性好，但是目前在实体瘤方面难有进展。鉴于CAR-T目前在体瘤和血液肿瘤中治疗效果的差异大，有理由相信实体瘤的肿瘤屏障影响了CAR-T的疗效。与血液肿瘤相比，实体瘤缺乏特异性靶点，肿瘤的免疫逃逸较难解决。并且，实体瘤肿瘤体积大，具有典型的TME理化特点，导致T cells难以趋化，也难以渗透致密的ECM进入肿瘤发挥效用。

4 针对微环境改善治疗手段

TME为肿瘤治疗带来诸多困难的同时也为将来药物、治疗方法的设计提供了良好的靶点和思路。其中常常被提及的就是联合治疗，即不再强调免疫疗法一枝独秀的地位，而是将其与传统的治疗手段结合起来，让化疗、放疗，和手术破解肿瘤屏障，实现免疫疗法的高效。早在1966年Stanley E. Order就提出先对实质性肿瘤进行小剂量辐射，让肿瘤屏障的效果减弱；再使用单克隆抗体进行免疫治疗。事实上科学界也有大量实验把目光转向了上文提到的VEGR，即血管活性因子。虽然试验中anti-VEGF antibody存活率提升效果不及预期，但将其作为潜在的辅助免疫疗法的手段，即先用anti-VEGFantibody技术诱使血管正常化（vasculature normalization）再进行免疫治疗不失为一种有潜力的方法[6]。

5 结语

对细胞微环境的理解标志着人类对于肿瘤的实质的认识又上了一个新台阶。与传统的观点不同，我们不能将肿瘤与它周围的“生态系统”分隔开，而是要意识到肿瘤及其基质，和多种瘤内细胞，细胞因子是一个整体。而肿瘤也不能简单地看做由于基因异常所致的组织增生物，而是要理解肿瘤如何利用微环境的特性躲避自身免疫，增殖并转移。理解这些特征，其根本目的还是要补充、改良现有的治疗手段：

（1）肿瘤干细胞（cancer stem cell，CSC）随着人们对TME了解的深入吸引了越来越多的注意。CSCs与成纤维细胞，转移生长因子（TGF）和TCM等TME中肿瘤转移相关细胞、因子的关联还需要更深入的探究。深入了解肿瘤干细胞对于控制肿瘤转移、复发，提高患者长期存活率有重要意义。（2）TME的特征为治疗造成了阻碍，但也是双刃剑。TME鲜明的特征为诊断提供了很大的机遇，如Hiratsuka et al. 发现肺部肿瘤在转移前会上调表达基因金属蛋白酶-9（MMP-9）。已有研究以此为靶点设计纳米材料，试图实现肿瘤的精确定位。对于治疗而言，无论是通过TME直接锚定肿瘤细胞，还是通过作用于TME间接抑制肿瘤细胞，微环境都提供了相当多的可能。纳米材料在利用TME特点方面，研究人员设计了纳米粒子作为载体，将药物加载与内部或是修饰在表面，已报告有增强靶向性，延长半衰期等特点。

参考文献

[1]F. Klemm， J.A. Joyce， Microenvironmental regulation of therapeutic response in cancer， Trends Cell Biol，2015（4）：198-213.

[2]C. Devaud， et al.， Immune modulation of the tumor microenvironment for enhancing cancer immunotherapy， Oncoimmunology，2013（8）：259-261.

[3]Junittila MR， de Sauvage FJ. Influence of tomour micro-environment heterogeneity on therapeutic response[J].Nature，2013，（7467）：346-354.

篇（2）

在近几年工作实践中，我们针对空气压缩车存在的高原适应性问题，进行了深入的研究分析，探索了一些可靠、可行、合理的方法措施，使空气压缩车保持最佳性能状态，确保工作期间各项装备保障任务的遂行。

一、高原环境气候特点

（一）气压低。高原地区海拔高度大、空气密度小，高原地区的气压具有随着海拔盖度的增加越来越低的变化规律。通常情况下，海拔每升高1000m，空气密度下降6%～10%，大气压力和空气中的含氧量大约也随之下降9%左右。

（二）温度低。高原地区不仅具有昼夜温差大、平均气温低等特点，而且其气温也会随着海拔高度增加而越来越低。一般来说，高原地区海拔每升高1000m，年平均气温下降5℃～7℃。海拔4000m以上地区年平均气温在-4℃以下。

（三）辐射强。随着高原地区海拔的增高，太阳强光及其伴随着的紫外线，并且随着海拔高度的增加也会越来越强。较强的辐射会加速零部件的老化，使的有寿件、易损件很快丧失其基本功能，从而缩短维护周期，加重维护负担。

（四）风沙大。高原地区风速大，风压小，空气相对湿度低，特别是在冬末初春时期，空气相对湿度会达到当年最低，致使高海拔地区沙尘量大约达到低海拔地区的5倍～10倍以上。

二、高原环境对现役空气压缩车使用维护的影响

较低的气压、温度和含氧量，较高的太阳光线辐射、较大的风沙，给空气压缩车使用维护产生不少“高原反应”。

（一）动力性能下降。随着海拔的升高，低压缺氧、气候寒冷等情况越来越突出，这种环境下内燃机运转时的气缸压力和温度而降低，发动机着火启动性能变差。对非增压发动机而言[1]，海拔每升高1000m，发动机气缸压力降低17%、温度下降23%，最低极限启动温度大约提高22℃左右。同时，发动机最大扭矩点会随海拔的升高向高速方向移动，柴油机的稳定工作范围变窄。有关研究机构的实验数据表明[1]，对非增压内燃机而言，在海拔3000m以上，海拔高度每升高1000m，发动机功率下降8%～13%，热强度增加2%～5%，当海拔上升至4000m时，其功率降低约45%。

（二）燃料燃烧性能下降。随着海拔的升高，发动机气缸内充气量减少，进入气缸的燃油得不到充分燃烧，使排烟变浓，排温升高，燃烧室零件过热，导致功率下降、经济指标变坏。同时，发动机最大扭矩点、最低燃油消耗率转速随海拔的升高向高速方向移动，柴油机的稳定工作范围变窄，低速区油耗上升较快。有关研究机构的实验数据表明[1]，对非增压内燃机而言，在海拔3000m以上，海拔高度每升高1000m，发动机功率下降8%～13%，油耗上升6%～9%，热强度增加2%～5%，当海拔上升至4000m时，其功率降低约45%左右。

（三）发动机冷却效率下降。随着海拔高度增加，大气压力下降，冷却水沸点随之降低。在平原环境温度为10℃～22℃时，现役空气压缩车发动机的水温达到50℃、油温达到50℃，油压达到0.4MPa，工作时间约为25min。但在高原环境下，要使发动机冷却液达到相同的温度值，所需工作时间为35min，且更容易“开锅”（在海拔高度为3300m～3500m时，“开锅”温度约为89℃）。冷却液沸点的降低，使得柴油机散热性能下降。另外，由于高原空气密度减少，虽然冷却风扇的体积流量不变，但重量流量大为降低（海拔每升高1000m，重量风量下降8%[3]），进一步弱化风扇的冷却效果和冷却水箱的散热效果。

（四）机件效果下降。空气压缩车系统不仅有对摩擦表面的作用，而且有冷却、清洁的作用。然而油、脂的粘温性受气候的影响较大。在高原地区，由于气候寒冷、昼夜温差大，平均气温低，使得油、脂的黏度增大，其流动性变差、发动机和发电机各摩擦表面运动阻力增大，导致机件运动阻力增大，引起设备启动性能下降，增加发动机的功率消耗，甚至出现“拉缸”现象。

（五）蓄电池性能下降。在高原地区，低气温使得蓄电池中硫酸电解液的黏度增大，负极活性物质早期钝化，进而影响电解液在极板的扩散速度，致使电池的基本化学反应在缺乏电解液的情况下，只能在极板的表面不完全地进行。因此，蓄电池的容量及启动性能随温度的下降而下降。

（六）非金属零部件老化加剧。高原地区日照时间长、紫外线照射强烈，且常年温度偏低，这些因素对橡胶管件和密封件损伤严重，加速橡胶管件的龟裂、破损和橡胶密封件的变质、老化，降低橡胶管件的抗压强度和橡胶密封件的密封性能，影响设备的整体工作性能。

（七）空气过滤效果下降。高原地区风沙严重，空气的含尘量高，较多的沙粒和尘土使得空气滤清器很容易发生堵塞，使空气滤清器的滤清效果变差，大量沙尘颗粒进入气缸，加剧气缸与活塞的磨损。同时，会出现发动机启动困难、加速无力及怠速不稳等症状。

三、高原环境下空气压缩车使用维护的策略

高原地区使用维护空气压缩车，除了要加强其日保养、周检查、月维护等工作外，还必须根据高原地区特点，采取一些能够缓解“高原反应”的措施。

（一）执行低海拔地区冬季的设备使用维护规定。按照平原地区冬季空气压缩车的维护规程进行使用、维护，在一定程度上可以减少“启动难”问题。比如在启动前，更换适用于低温地区的柴油、油，提高蓄电池中电解液的密度，并对蓄电池进行保温处理，对设备进行加温预热等。

（二）对现役空气压缩车进行适当改装。在条件许可的情况下，对现役空气压缩车进行适当改装。比如加装乙醚（启动液）喷射装置，提高柴油机在压缩空气温度较低和含氧量较少情况下的快速着火性能；又如加装循环水预热装置，提高发动机温度的提升速率。同时，将乙醚喷射装置、循环水预热装置纳入维护项目。

（三）添置超级电容储能装置。超级电容储能装置可利用超级电容放电功率大的特性，弥补蓄电池在低温条件下输出电流大幅降低的问题，进而使起动机在低温条件下快速启动发动机。注意，超级电容储能装置在装箱前应进行放电处理，减少安全隐患。

（四）调整调速器参数。对空气压缩车发动机调速器参数进行适当调节。方法是通过调速手柄改变调速弹簧作用到调速杠杆上的力，以改变发动机供油量达到调整转速的目的[2]。注意，调速器参数的调整幅度不宜过大，防止在突然去掉负载时造成发动机转速过高（即“飞车”）而引起事故。

（五）调整喷油提前角。当发现空气压缩车功率不足时，可对其喷油泵进行适当调试，以确定喷油器喷油雾化情况是否良好，如在本单位高原保障维护过程中，将发动机的喷油提前角由原来的17°调整为29°，可明显改善发动机运转性能。

（六）及时检查清洗空气滤清器。重点应当仔细检查空气滤清器褶皱内部深处，清除其中的灰尘和沙粒，并可用高压空气（不超过0.3MPa）吹洗滤芯。对于较脏的空气滤清器，必须立即对其进行更换。此外，经常检查水箱盖、油添加口盖、油箱盖等，如若缺失，应当及时更换。

（七）添加符合要求的防冻液。柴油发动机水散热器内需常年添加满足当地极限最低气温要求的防冻液，防止夜晚气温突降时冻坏水散热器和发动机等部件。需要注意的是，防冻液放出后不能循环使用。此外，可通过给水散热器套上棉保温罩，以增强其防冻效果。

（八）采取御寒保暖措施。在高原条件下，现役空气压缩车上的橡胶件和密封件“老化”较快，应加强对其检查维护。对条件允许的部位可以用棉布进行包扎，增加防寒、防日照效果。必要时，应当及时对“老化”橡胶件和密封件进行更换，以保证这些元件在高原环境中的可靠性和耐用性。

篇（3）

屋顶花园是一种新兴的平屋顶景观形式。屋顶花园理论由柯布・西埃最早提出：建筑物下部方正体块代表内部空间，而屋顶可以看做二次地面来表达开放的外部环境设计效果。屋顶花园的设计主要利用主体建筑物的屋顶、阳台、窗台、平台、女儿墙等开辟出绿化场地，并且使其具有园林艺术的美感。城市屋顶花园不仅是降温隔热的最优选择，并且兼具净化空气，美化城市俯仰景观，改善顶层建筑物微气候，补偿建筑物占绿地面积提高城市绿化覆盖率等功效。因此，屋顶花园已经被越来越多的人接受认可，同时随着新材料、新技术的发展，屋顶花园的应用范围也越来越广泛。

1.屋顶花园对顶层建筑物的效能

1.1生态效能

1.1.1涵养水土。在建筑林立尤其被各种形式硬质建筑（道路、桥梁、广场）覆盖的城市里，大部分雨水流经屋顶时都会通过屋面流入地下的排水管道，从各市政排水管道网迅速的排放到江河中，很难被土壤储存。而屋顶花园中的植物可以对雨水进行截流和蒸发，并且人工种植土容水量大，对水分有较强的吸收能力。因此，拥有屋顶花园的建筑能使雨水排放量从之前的80%降低为30%，大大提高雨水储存量。并且由屋顶花园截流的雨水将在屋顶储存一段时间，之后通过蒸发或植物的蒸腾作用回到大气中。在涵养水土的同时改善顶层的空气质量。

1.1.2保温隔热。夏季阳光直射屋顶，没有屋顶花园的平屋顶温度远远高于气温，因此，顶层建筑物的内部空间温度也远远高于底层。但是经过绿化的屋顶，由于屋顶花园表面覆盖的植物，土壤避免阳光对屋顶建筑的直接照射，加上水分的蒸发和植物的蒸腾作用，相当于在屋顶建筑的结构层和室外环境之间形成一层天然的隔热层，可显著改善顶层建筑物的室内温度。实践表明：与普通建筑物相比，有屋顶花园的建筑室内温度相差3-5℃，起到使室内冬暖夏凉的作用。另外，屋顶花园可以缓解顶层建筑屋面的热胀冷缩，延长建筑物寿命。

1.1.3增加湿度。有屋顶花园的顶层建筑，依靠土壤中水分的蒸发和植物的蒸腾作用会大大增加储存在空气中的水分。因此，屋面绿化后的顶层建筑物空气绝对湿度增加。实践表明：应用屋面绿化可以增加顶层建筑物湿度2%-4%。

1.1.4搭建顶层生物气候缓冲层。我国城市建筑快速发展，越来越多的硬质铺地、沥青混凝土等等占用了大量土地。减少绿色植物覆盖率，打破原有城市生态平衡。在理想的现代花园城市中，必须有一定数量绿地面积来保证城市生态环境平衡。所以屋顶花园就成为解决建筑占地与城市绿化矛盾的最佳选择之一。屋顶花园可涵养水土，从而形成屋顶建筑与外部环境之间的生物气候缓冲层，为顶层建筑物提供优良的微气候环境，增加湿度，冬季保温、夏季隔热，满足人们舒适生活标准。同时，屋顶花园也能提高建筑物系统生物组成多样性，为城市鸟语花香、莺歌燕舞的存在提供环境，真正实现人与自然和谐相处。

1.2环境效能

1.2.1增加人均绿地面积。统计表明：我国人均绿地面积不足，并且城市绿化水平相对落后。随着我国城市建筑的飞速发展，建筑占地与城市绿化争地的矛盾愈演愈烈。目前，我国大城市均存在用地紧张的问题，建筑密度高、道路密集、高架桥高架路纵横交错，主体建筑物周围基本见不到绿化。如果将四周建筑物的屋顶进行绿化处理或搭建屋顶花园，这样不仅能起到绿化补偿作用，增加人均绿地面积，同时也能改善屋顶微环境，让居住或工作在高层的人们欣赏到更多绿色景观，这也实现了自然植被与人工建筑的有机结合，达到保护美化屋顶微环境的目的。

篇（4）

1引言

随着城市地下空间的开发利用和城市地铁轨道交通的逐步发展，必然会形成越来越多的换乘节点，以及新建车站对已建车站的穿越。目前，国内没有类似的施工经验可以借鉴，穿越过程会对周围环境产生怎样的影响是未知的，从而造成施工时的安全隐患。另外，由于穿越段将从运营中的一号线上体馆站下穿过，其结构紧贴一号线底板，一号线车站上方地面为立交桥，环境条件非常苛刻。为了确保工程安全，消除安全隐患，利用数值模拟工具对该结构进行三维有限元分析[1，2]，模拟穿越施工的动态过程，并通过总结穿越施工对结构影响的规律性，寻找出施工中的关键因素，从而采取安全有效的施工方法来保证地铁一号线以及上面立交桥的正常运营。

2 工程概况

篇（5）

[摘要]目的 分析围绝经期妇女取环难度影响因素，提出预防取环困难的对策。方法 调取5家医院围绝经期取环病历报告，将511例取环困难者纳入困难组，331例取环容易者纳入一般组，进行因素分析。结果 困难组与一般组患者各项取环影响因素指标对比，差异具有统计学意义（P<0.05）；年龄>45岁、上环时间>11年、乡镇级医院上环、其它宫腔手术史、宫体倾斜、宫铜节育器成为围绝经期妇女取环困难独立风险因素。结论 围绝经期妇女取环难度影响因素较多，既有妇女自身因素，也有医源性因素；医院与妇女双方均应提高对IUD的重视，在IUD置入后早期规避风险因素。

[

关键词 ]计划生育手术；宫内节育器置取术；围绝经期；手术难度

[中图分类号]R169[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0181-02

Women Ring Factors Investigation and Analysis on Menopausal Transition

YOU Yanjun

Shenyang Weikang Hospital ，Shenyang，Liaoning Province，110041 China

[Abstract] Objective To analysis the factors affecting the difficulty of perimenopausal women in the ring， put forward the countermeasure of preventing ring taking difficult. Method Take 5 hospitals in menopause to take the ring case report， 511 cases of the ring difficulties were included in a difficult group， 331 cases were included in the general group to take the ring， factor analysis. Results The difficult group and common group of the patients take the comparison factor index cycles， with significant difference （P < 0.05）； age>45 years old， the ring time>11 years， Sheung Wan， township level hospitals in other uterine cavity operation history， palace， palace body inclination of copper IUD become perimenopausal women take ring difficulties risk factors. Conclusion There are many perimenopausal women take ring factors affecting the difficulty， both women’s own factor， also has the iatrogenic factors； Hospital of women and both sides should pay attention to the importance of IUD， in the early to avoid risk factors after IUD implantation.

[Key words]Family planning operation；Intrauterine device take insertion； Menopausal transition； Operation difficulty

[作者简介]由艳君（1981.7-），女，辽宁沈阳人，本科，主治医师，中级，妇产科。

计划生育是我国一项基本国策，在过去相当长的一段时间内，计划生育执行力度较大，强制落实较普遍。我国绝大多数育龄女性一生之中至少接受一次计划生育手术，放置宫内节育器（Intrauterine device，IUD）是最常见、普及率最高的计划生育手术类型之一[1]。但应注意的是，因基层医疗服务技术水平有限，放置IUD质量差强人意，加之女性自身自我保护意识与能力不足，IUD相关长远期并发症发生率居高不下，难取率较高，许多妇女不得不行腔镜手术才能顺利取出IUD。上世纪80年代以前放置ICU的女性相继步入围绝经期，全国IUD取出例数达到高峰，如何提高IUD取出质量、降低手术损伤，是医院应关注的重点。该研究旨在探讨该地区围绝经期妇女取环困难影响因素，为提高IUD置取术质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

县域内，5家医院具有开展IUD取出术资质，调取医院病历报告，收集2010年2月—2014年8月，围绝经期行IUD取出术妇女病历资料。

1.2 方法

调取患者病历资料，将取环困难者纳入“困难组”、取环容易者纳入“一般组”，进行因素分析。

1.3 统计方法

以spss18.0软件包处理所获数据资料，以（x-±s）表示计量资料，以n（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入患者842例，年龄41~57岁，平均（45.3±5.1）岁，临近绝经116例、绝经当年431例、绝经后295例。上环时间1~21年、平均（11.5±6.1）年。上环时期：月经后631例、人流后199例、母乳期闭经后11例。执行置入IUC术医院类型：乡镇级211例、县级582例、市级49例。其它宫腔手术史94例，有妇科疾病住院治疗史105例。宫腔深度5~7 cm、平均（7.5±0.1）cm，宫颈和宫体纵轴形成角度75~115°。节育器类型：宫铜共329例、活性165共244例、其它228例、不明41例。

2.2 因素分析

因素分析显示，困难组、一般组<45岁、临近绝经、绝经后、上环时间>11年、上环时间为绝经后、乡镇级医院上环、其它宫腔手术史、妇科疾病住院史、宫腔深度≥7.5 cm、宫体倾斜、节育器类型为宫铜比重差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

2.3 多因素Logistic回归分析

将2.2所得因素作为自变量，取环是否困难作为因变量，“是”赋值“0”、否赋值“1”，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄>45岁、上环时间>11年、乡镇级医院上环、其它宫腔手术史、宫体倾斜、宫铜节育器成为围绝经期女性取环困难独立风险因素（见表2）。

3 讨论

该研究显示，年龄>45岁、上环时间>11年、乡镇级医院上环、其它宫腔手术史、宫体倾斜、宫铜节育器成为围绝经期女性取环困难独立风险因素，表明围绝经期妇女取环难度因素较多，女性生理性因素、病理性因素、医源性因素、IUD类型等都可能影响取环难度。概括而言，IUD取出困难主要原因主要如下。

3.1 宫腔粘连

致粘连因素较多，流产、分娩后安环可增加粘连风险，上世纪80~90年代，计划生育政策执行力度较严格，被迫安环者较多，许多女方安环时机不恰当。宫颈感染、宫腔手术、频繁刮宫等都可能增加粘连风险，该研究中，困难组其它宫腔手术史、妇科疾病住院史比重高于一般组。宫腔手术、妇科疾病一定程度反映女性生殖健康状态，妇科炎症可能增加宫腔粘连、息肉发生、内瘤病变风险[2]。

3.2 宫颈萎缩狭窄、倾斜

宫颈萎缩狭窄、倾斜多为生理退行性改变所致，如宫颈、宫体萎缩、变硬多见于年龄较大、绝经时间相对较长者，有报告称绝经后2年宫颈萎缩发生率高达100%，此外部分患者围绝经期时间较长，发生宫颈萎缩、穹窿消失风险也较高，可能与雌激素水平渐进性下降所致内外生殖器差异有关[3]。该研究中，困难组、一般组宫腔深度、子宫倾斜率、年龄、绝经比重差异具有统计学意义也证实了这一点。

3.3 其它

节育器异常是致取环困难常见原因之一，节育器异常多与手术操作技术水平不高有关，如位置不当、保留尾丝过短等，节育器异常还可能与节育环质量不佳、过期有关[4]。该研究中，困难组乡镇医院手术者比重高于一般组，提示手术技术水平确实可能影响取环难度。除以上因素外，妇女惧怕手术也是致手术不顺利主要原因之一[5]。

3.4 结语

致围绝经期妇女取环困难影响因素较多，既有妇女自身因素，也有医源性因素。医院应提高IUD置入术技术水平、严格掌握手术时机与指征，在进行妇科病诊疗时，慎重处理IUD。女性自身也应做好定期复查，规避风险因素。

[

参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2011：373-374

[2]陈丽玉，张其清，金利华，等.IUD与子宫内膜息肉相关性研究[J].现代妇产科进展，2009，18（2）：132-133.

[3]梁春梅，黄琼芝.影响围绝经期及绝经期妇女取环难度的相关因素及有效方法[J].社区医学杂志，2013，11（8）：75-76.

篇（6）

中图分类号：F426 文献标识码：A

文章编号：1002-2104（2015）12-0008-07

改革开放以来，尤其是进入21世纪以来，中国经济取得了迅猛发展，人们的生活水平得到不断提高，人们在追求物质享受的同时也越来越注重环境保护与自身健康。在这样的情景下，有越来越多的声音要求政府加大环境保护力度。正如金碚[1]提到的：“在一定的工业发展阶段，人们宁可承受较大的环境污染代价来换取工业成就；而到了工业发展的较高阶段，环境的重要性变得越来越重要。”因此，当工业发展到较高阶段时，人们宁可放弃一定的经济发展速度来维持较高的环境水平[2]。钢铁行业作为国民经济体系中的一大重要产业，具有流程长、规模大、产能高的特点，不仅自身能产生较大的规模效应，而且还可以带动相关产业的快速发展。然而钢铁行业又是一个污染较为严重的行业，其高能耗、高污染、高排放的另一特点，又使得各钢铁大国格外重视其节能减排的绿色化发展之路。中国经过改革开放的快速发展，粗钢产量在1996年超过日本，成为世界第一大钢铁生产国[3]；近十几年中国钢铁行业依然发展迅速，产能规模不断扩大，但其随之带来的污染问题也日益引起环保部门的关注；为了保持绿色可持续发展的同时又要不断提高我国钢铁行业在国际上的竞争力，有关部门相继出台了一系列的环境方面的政策法规。基于这样的背景与现状，本文讨论的几个重点问题在于：一是将2000-2014年中国钢铁行业的环境保护政策法规（即环境管制标准强度）进行量化；二是对吨钢污染物达标排放量进行标准化处理；三是对环境管制标准强度和环境绩效进行定量分析。期望为钢铁行业的环境管理提供依据。

1钢铁行业的环境影响

钢铁行业是资源（能源）密集型产业，其特点是产业规模大、生产工艺流程长，从矿石开采到产品最终的生成，需要消耗大量的资源，且污染物排放量巨大。同时，由于中国多年来一直以粗放型的生产方式为主，炼钢工艺水平提高缓慢，钢铁行业也一直以来是国内的重污染行业。统计数据显示，截止到2014年12月我国全年粗钢累计产量8.23亿t，全年钢材累计产量11.26亿t，较上年同比分别增长5.6%和5.4%。这样一个庞大的行业，产量每增加1%，就会带来大量的能源消耗和污染物排放。在过往的十几年，钢铁行业环境绩效在稳步提升，单位产出对环境影响在减少。一般认为环境绩效提升的原因有：技术进步，内部管理，产业结构调整（在产业内部也可以看成是产品结构调整）。这些变化往往是环境管制作用的结果。制度学派认为，技术进步是内生的，甚至内部管理、产业结构都是内生于当前的制度环境。马克思认为制度是经济基础决定的，进一步是生产力发展水平决定的。李钢等[4]提出：“环境管制强度是由执法力度及污染物排放标准所决定。提高环境管制的强度，既可以通过提高执法力度，从而提高企业违法成本所实现；也可以通过提高污染物的排放标准而实现”。其研究表明“1997年以后中国环境管制执法强度不断提升”[4]，但该研究没有量化标准强度的变化情况。若仅从单位产出对环境的影响结果来看，无法分辨出环境绩效的提升是由标准强度提升还是执法强度提升造成的。因而本文希望从环境管制标准强度对环境绩效的影响这一角度入手，深入分析具体某种制度安排（环境管制标准强度）下，企业的行为及其环境绩效的变化。

2环境管制标准强度与量化

李钢等提出[4]环境管制强度一般可分为执法强度和标准强度；前者可以通过工业环境已支付成本与工业环境总成本之比进行测算，目前已有不少学者对此进行了相关研究；而对于后者的量化与测算一直进展缓慢。对于欧美等发达国家，一般而言法规可以得到有效的执行；而对于发展中国家，经常会出现“有法不依，执行不严，违法未究”的现象。环境管制准强度用于衡量一国“理想”的环境管制强度，可以用一国法规所规定的排污标准来衡量；而环境管制执法强度用来衡量一国“实际”的对“违规”的追究程度。本文从可查的现行法律法规中，按照年份和类别对钢铁行业的环境管制标准强度进行了逐一统计，得到如表1中的内容（由于篇幅限制本文仅列出高炉环境管制内容，本文研究的内容还包括烧结机、转炉、电炉、炭化室、生产能力、能耗、污染物等七个方面）[5-7]。然后按以下方法对表1中各年的环境管制标准强度进行赋值：按照时间顺序进行对比，本年度中只要有一项管制强度比上一年度提升就赋值为1，不变为0，下降为-1（有n项提升，则赋值为n，以此类推）。其中，若本年度中的管制强度既有上升也有下降，则根据变化的程度来具体赋值（上升程度大于下降程度，赋值为1；上升程度小于下降程度，赋值为-1；两者相当，赋值为0）。表格中的空白处表示本年度的法规政策未对此项目做出明确的规定。在表1中，用表示管制强度上升，表示管制强度下降，表示管制强度不变或持平。将上述表格中的管制强度赋值后，合并统计得到表2。取1999年的标准强度为100，然后对每年的赋值结果进行累加，便可得到各个年份的标准强度值。

从表2可以看出，随着时间的变化，环境管制标准强度明显呈不断上升的变化趋势。从总体数值上看，2000-2014年的环境管制标准强度提高了122个单位，是1999年（基期100）的2.22倍。从表2的横向来看，环境管制标准强度提升幅度最大的是能耗方面，2000-2014年间共提高了26个单位，其中2009-2012年间提高了18个单位，表现的尤为集中和明显；其次标准强度提升较快的方面依次是高炉、生产能力、电炉、转炉，分别提高了21，19，18，17个单位；而提升相对较慢的是对除尘排污、炭化室和烧结机方面的管制要求，其分别提高了10，8和3个单位。纵向来看，标准强度除2001年与2000年持平以外，其余年份均有不同程度的提升。其中，提升较快的年份集中在2004和2005年以及2009，2010和2011年，分别比上一年提高了11，18，17，13和21个单位。

目前来看，由于环境管制法规的内容往往是多维度、多尺度、非线性的，这就给环境管制标准强度的量化带来了较大的困难。这可能是目前环境管制标准强度计量研究进行缓慢的重要原因。对于表2中采用的累加方法，可能会引起一些争论，主要是每项法规对标准强度提升的程度是有差异的，这意味着各项法规的“权重”不等。但由于法规内容复杂，在现有条件下又难以解决上述问题。因此，鉴于本文研究重点不是研究法规之间的比较，而是比较不同年份之间的环境管制标准强度的变化；而且由于法规数量较多（有220多条），因而上述偏差在本项研究中又是可以接受的。本文可能引起的另一项争论是本文的计算方法是否意味着制度越多越好呢？当然不能说制度越多越好；有“有法可依”后还须“有法必依”。相似环境保护法规的出台，并不能说明环境管制强度在不断的提高，但法规标准的不断提升的确说明了环境管制标准强度在不断提升。这也正是本文研究将环境管制强度区别为标准强度与执法强度的原因。还要说明的是，由于只有标准强度提升的法规才能计入表2；若仅是法规数量增加，则不能计入表2中。

3环境管制标准强度提升与企业行为

环境管制标准强度的提升会首先作用于企业行为的改变，而企业行为的改变最终又会带来环境绩效的变化。为了更好地反映标准强度提升对于企业行为改变的影响，进而对环境绩效变化的影响，本文以钢铁行业污染物的吨钢污染物达标排放量作为分析对象，并将其作为标准强度变化的衡量标准。

吨钢污染物达标排放量应包含废水、废气和固体废弃物三个部分，但在实际中固体废弃物在污染物总量中的占比很小，而且难以准确衡量，因而本文在分析时不考虑固体废弃物的变化。同时，考虑到数据能否获得的问题，选用吨钢废水达标排放量、吨钢SO2达标排放量和吨钢烟粉尘达标排放量作为实际的分析对象。

3.1标准强度与执法强度对企业行为影响的区分

从理论上分析，假设在钢铁总产量不变和吨钢SO2排放量保持不变的条件下：

SO2排放量= SO2达标排放量+ SO2未达标排放量（1）

吨钢SO2排放量=吨钢SO2达标排放+吨钢SO2未达标排放量（2）

环境管制标准强度提升主要使吨钢SO2达标排放量下降。因为在假设钢铁总产量不变和炼钢工艺不变的条件下，则可认为吨钢SO2排放量保持不变。当标准强度提升时（如吨钢排放的废气中对于SO2含量的要求从5%降为1%，则认为标准强度提高），吨钢SO2达标排放量是下降的。根据企业追求利润最大化的假设，在标准强度一定时，企业实际吨钢SO2排放量（或排放浓度）只会与标准持平或略低于标准，而不会在达标的前提下进一步降低SO2排放量（或排放浓度），因为这样做会增加企业的成本。于是根据（2）式，当排放量一定时，未达标排放量会上升，达标排放量会下降。

环境管制执法强度提升主要使吨钢SO2达标排放量上升。因为在同样假设钢铁总产量不变和吨钢SO2排放量不变的条件下，执法强度提升意味着企业的违法成本上升，企业出于自身利益的考虑，不得不采取相应的措施降低废气中SO2的含量，以避免高额的违法处罚。企业的相应行为会使SO2达标排放量上升，未达标量下降。所以，执法强度的改变，同样会引起企业行为的改变。

3.2吨钢污染物达标排放量的实证分析

通过前文分析可知，标准强度和执法强度的提升对吨钢污染物达标排放量的影响恰好是相反的，前者使其下降，后者使其上升；而且当年标准强度的变化对于吨钢污染物达标排放量的影响往往在下一年中才能体现出来。以2001年的吨钢污染物达标排放量作为研究的起始年份（标准强度从2000年记起），同时由于最新相关统计数据只更新到2012年，所以以2001-2012年的数据作为对吨钢污染物达标排放量分析的样本。

由于钢铁行业各污染物达标排放量的数据并不完整，甚至某些数据缺失较为严重。如，废水达标排放量缺少2011和2012年的数据，SO2、烟尘以及粉尘达标排放量只有2005-2010年的数据，而且烟尘和粉尘总排放量的数据在2011年和2012年只是以二者之和的形式给出。为此，在已有数据的基础上，采用线性插值法进行了数据序列估算。首先估算出各污染物缺失年份的达标排放率，然后依据达标排放率，倒推出相应年份的达标排放量，从而求出吨钢污染物的达标排放量。废水达标排放量的估算过程是：

（1）根据2001-2010年钢铁行业废水达标排放率（达标排放量）不断上升的这一变化趋势，设2001年的达标排放率为A，2010年的达标排放率为B，并用V表示达标排放率的年均增长量，其中V=（B-A）/9；

（2）以B+V作为2011年的废水达标排放率，在此基础上，用2011年的废水达标排放率加上V，即B+2V，作为2012年的废水达标排放率；

（3）根据估算出的废水达标排放率，并与相应年份的废水排放量相乘，即可得到2011和2012年废水达标排放量。

考虑到有些年份环境管制标准强度变化较大（如2004，2005年），且SO2、烟粉尘达标排放率在某些年份也有较大变化；因此，对于废气达标排放率的估算采用分段式的插值法进行，并进行了必要的调整。由于2011年《环境统计年鉴》的统计口径有所变化，造成SO2和烟粉尘排放量较之前产生了不具可比性的变动。为了保持数据的可比性和连贯性，本文用2010年吨钢SO2和烟粉尘排放量作为2011和2012年吨钢SO2和烟粉尘排放量的近似值，估算出2011和2012年SO2和烟粉尘排放总量；进而再用同样的方法估算出吨钢达标排放量。

在解决了数据缺失的问题之后，用各污染物达标排放量除以相应年份的钢铁总产量，便得到2001-2012年钢铁行业各吨钢污染物达标排放量。但需要注意的是，标准强度的提升对不同吨钢污染物达标排放量的影响不尽相同，且每种污染物存在形式也不同（如废水和废气），这样用实物量进行分析难免会带来不便。鉴于此，对各污染物吨钢达标排放量进行了标准化处理，即以2001年的实物量作为基准，用各年份的数值分别除以2001年的数值，便得到吨钢污染物达标排放量的标准化值，其变化趋势如图1所示。经过这样的标准化处理之后，既不会改变原始数据之间的比例关系和总体变化趋势，又便于进行统一分析比较。

从各污染物达标排放量的标准化值来看，吨钢废水达标排放量处于连年下降趋势，标准化值由2001年的1降到2012年的0.12，降幅最大，说明环境管制标准强度对废水达标排放量的影响最为明显；吨钢SO2达标排放量变化稳中有降，变动幅度虽然不大，但整体上受到标准强度提升的影响。吨钢烟尘和粉尘达标排放量变化基本趋于一致，2001-2003年逐渐下降，2004-2005年出现上升趋势，2006年又开始平稳下降，从总体上看在波动中下降。基于前面的分析认为，反弹明显的年份基本与执法强度的显著提升有较大关系。4环境管制标准强度与企业行为的初步计量分析

环境绩效的直观表现形式可用吨钢污染物达标排放量来表示，为了更好地与计量工具相结合，将吨钢各污染物达标排放量的标准化值合并为一个值。由于各种污染物的存在形式和处理方式存在很大差异，采取了由内到外层层合并的方式进行合并。首先对粉尘和烟尘进行合并，采用将实物量相加总的合并方法。因为烟尘和粉尘的存在形式相同，且处理方式及单位处理费用差别不大，又《环境统计年鉴》在2011年后统称其为烟粉尘，因此合并后可作为同一类污染物。其次，对于废水、SO2以及烟粉尘的合并，采用环境已支付成本法。即，通过计算得到每种污染物吨钢达标排放量的治理费用，然后以每种污染物吨钢达标排放量治理费用占所有污染物吨钢达标排放量治理费用的比重作为自身的权重，并将各自的权重乘以相应的标准化值，再将得到的数值相加，即得到某一年吨钢污染物达标排放量的标准化值。例如，设2001年吨钢废水、SO2、烟粉尘达标排放量治理费用分别为α、β、γ， 吨钢废水、SO2、烟粉尘达标排放量标准化值分别为X、Y、Z，则2001年三者合并的标准化值为：

5结论

中国钢铁行业环境绩效的有效改善，与环境管制标准强度的不断提升有直接的关系：

（1）中国钢铁行业环境绩效不断提升。2001-2012年间，除吨钢废气排放量有所上升外，其余指标均呈现逐渐下降的变动趋势。2001年吨钢能耗为1 130.11 kg标煤/t，2012年为824.28 kg标煤/t，减少了27.1%，可见吨钢能耗下降显著。二氧化硫和烟粉尘的吨钢排放量分别由2001年的4.83 kg和8.28 kg下降为2012年的3.32 kg和2.50 kg；吨钢废水排放量由2001年的12.65 t下降至2012年的1.47 t，下降幅度达88.4%。其中，吨钢化学需氧量（COD）也呈现出明显的下降趋势，2001-2012年间，由0.94 kg下降到0.10 kg。此外， 2001-2012年吨钢一般固体废物产生量由778.91 kg下降到580.86 kg，虽然相比其他指标而言下降幅度较小，但其一直处于不断下降的状态，并没有出现明显反弹现象。

（2）中国钢铁行业环境管制标准强度不断加强。2000-2014年管制强度提高了122个单位，是1999年（基期100）的2.22倍；从横向来看，对高炉、烧结机、转炉、电路、炭化室的管制要求分别提高了21，3，17，18和8个单位；而对生产能力、能耗、除尘污染的管制要求则分别提高了19，26和10个单位。纵向来看，除2001年与2000年持平以外，其余年份均有不同程度的提升。其中，标准强度提升较快的年份集中在2004和2005年以及2009，2010和2011年，分别比上一年提高了11，18，17，13和21个单位。环境管制标准强度的提升对于提高环境绩效，进而降低钢铁行业的能耗、减少污染物的排放量有着显著的成效。

（3）环境管制标准强度的提升促进了企业积极采取措施，减少对环境的影响。通过计量分析知，随着环境管制标准强度的提升，吨钢各项污染指标均有不同程度的下降。前一期的环境管制标准强度的倒数每提高1个单位时，本期的吨钢污染物达标排放量提高125.028个单位，即，前一期的标准强度每提高1个单位时，本期环境绩效提升到125.028 0Regulationt-1+1的水平。且环境绩效的边际提高量是递减的，即环境绩效从连续提高的每一单位标准强度中所得到的提高量是递减的。这与环境管制强度的作用效果相符，在管制强度相对薄弱的时期，提高管制强度对于提高环境绩效有着较明显的效果；当环境管制强度提高到一定程度后，进一步提升管制强度对于环境绩效的提升作用会越来越小。与此同时，中国钢铁产量依旧保持着较高的增长势头，钢铁产品质量也在不断提高，环境管制标准强度的不断提升并没有给中国钢铁行业的快速发展带来不利的影响。今后，我国可以继续发挥环境管制标准强度对于环境绩效的促进作用，争取早日把我国从一个钢铁大国变成一个钢铁强国。

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篇（7）

中图分类号：F830.31 文献标识码：B 文章编号：1674-0017-2015（11）-0082-04

一、金融支持小微企业发展情况

近年来，武威市金融机构不断加大金融支持力度，努力加强小微企业金融产品创新，简化贷款流程，依托银政企合作平台，抓大不放小，全力支持小微企业发展，小微企业贷款比例大幅提高，实现了“两个不低于”的目标。

（一）小微企业贷款投放力度较大。截至2015年6月末，全市金融机构小微企业贷款余额150.77亿元，较去年同期增加53.75亿元，同比增长55.40%，高于全部贷款增速34.02个百分点，较年初增加12.97亿元。全市金融机构小微企业贷款占各项贷款的25.91%，较2013年末提高了7.11个百分点;2013年末，全市、凉州区、民勤县、古浪县和天祝县小微企业贷款余额分别占全部企业贷款的18.8%、12.63%、6.59%、0.68%和4.75%，2014年占比分别为31.1%、21.89%、10.11%、3%和4.3%，除天祝县外均得到了大比例提高（表1）。

（二）小微企业贷款满足率较高。据调查，2013年，全市金融机构贷款申请户数发放率为61.6%，贷款获得率为53.8%。2015年上半年，贷款申请户数发放率为64.5%，贷款获得率为57.2%，贷款满足率得到较大提升。

（三）小微企业信贷产品和服务方式较优。针对小微企业资产规模小、财务体系不健全、内部管理薄弱等问题，各金融机构积极研究小微企业经营特征，创新金融产品，先后推出订单融资、小企业成长之路、速贷通、网贷通、联保贷、抵押循环贷、保理等20余种专门针对小微企业的信贷产品。针对小微企业贷款“短、频、急、小”的特点，多家金融机构积极设立小企业金融业务中心，努力实现“机构专营”，将原来分散在各个部门的职能集中于一个独立的部门，实现业务运作的专业化，优化了贷款流程、提高了服务效率，部分小微企业贷款从申请到放款只需3个工作日。一些金融机构探索建立了“银行+政府/园区/商会/市场+企业”等融资模式，通过银政企洽谈会形式，加强与工信委等政府部门的配合，努力推动小微企业贷款快速增长。

（四）金融支持组织体系相对完善。一是政府、监管部门因地制宜制定多项政策意见，引导银行业金融机构加大对中小微企业的信贷支持。同时，采取多种形式搭建银政企合作平台10余次，组织金融机构和企业进行充分信息沟通、良性互动，建立银企合作长效机制。二是支持引进兰州银行在武威设立分行，推动村镇银行、小额贷款公司等新型机构成立，重新恢复了工行、建行两个县级支行。截至2015年6月末，全市已有1家政策性银行、5家全国性商业银行、2家区域商业银行、1家农村商业银行、4家农村合作金融机构、1家村镇银行与15家小额贷款公司，初步形成了政策性、商业性、合作性优势互补的融资体系，更好地满足了小微企业多层次的融资需求。三是推动建立中小企业信用信息数据库，通过信用宣传、企业信用评级、信用培育等措施促使企业完善管理，提高信息透明度，达到信贷门槛。截至2015年6月末，累计为2845户中小企业建立了信用档案，上半年发放机构信用代码证1125张。

二、武威市小微企业融资状况及特点

近年来，尽管武威市金融机构不断创新信贷产品，积极探索信贷支持模式，努力加大对小微企业金融支持力度，但融资难一直是小微企业经营发展中存在的突出问题。当前，小微企业融资过程中存在以下几个方面的突出特点。

（一）融资渠道较少。地方金融机构是支持小微企业发展的金融主力军，调查结果显示，68.5%的小微企业获得过银行贷款，36.5%的小微企业获得过民间借贷，除了银行贷款和民间借贷，样本小微企业几乎未获得过其他形式外部融资。从获得的资金量看，2015年上半年，样本小微企业获得8.9亿元银行贷款，获得1.6亿元民间借贷资金。当前武威市小微企业融资渠道较为单一，对银行贷款依赖较大，特别是直接融资难度较大。

（二）融资成本较高。调查显示，在2015年以来获得过银行贷款的小微企业中，有80.8%的企业获得的银行贷款是基准利率上浮贷款，只有3.5%是基准利率下浮贷款，其中基准利率上浮10%以上的贷款占72.5%。与2010年相比，小微企业民间借贷利率也大幅上涨，大多数样本企业的民间借贷利率在20%左右，是银行贷款利率的3倍左右。

（三）融资难度不减。调查结果显示，2015年以来，83.7%的小微企业存在资金短缺现象，其资金用途主要是固定资产投资、购买原材料以及归还银行贷款，资金需求期限一般为2年以内。但受银行业可贷资金限制，小微企业贷款难度有所增加。调查表明，63.2%的小微企业认为从银行贷款的难度增加，其中23.6%的企业认为从银行获得贷款的难度大幅增加。当被问到银行贷款能否满足其资金需求时，57%的小微企业反映银行贷款能满足自身的资金需求，30%的小微企业反映只能满足其部分资金需求，13%的小微企业反映完全不能满足其资金需求。

（四）民间融资活跃。部分小微企业资金需求不能从银行得到满足，从而转向民间融资。调查结果显示，2015年上半年通过民间借贷渠道融资的小微企业占比36%，较2013年同期上升13个百分点;小微企业民间融资金额平均为105万元，是2013年同期的1.6倍。从用途看，主要是用来维持企业扩大再生产、满足临时性生产经营需要以及归还银行贷款等。从期限看，1个月以内的民间借款占比为22.7%，1个月以上、1年以内的民间借款占比为47.5%，1年以上的民间借款占比为11.4%，还有18.4%的民间借款为不定期借款。

三、当前金融支持小微企业发展面临的制约因素

（一）小微企业自身因素。一是小微企业规模小，固定资产少，融资抵押物难以落实。小微企业的核心竞争力主要是技术、知识产权、商业圈等无形资产，可用于抵质押的土地、房屋等固定资产比较少。但是，金融机构风险管理的要求是企业必须提供符合条件的抵押资产和第三方保证，方可贷款。因此，客观限制了小微企业在金融机构的融资准入。二是企业市场风险大，经营成本高，抗风险能力弱。目前，大多数小微企业为了寻求生存空间，常常在大企业没有涉及或不易或不愿涉及的领域发展，这就决定了其经营风险较大，生命周期不长，存续期较难预料。三是缺乏完善的公司治理机制。小微企业大部分实行家族式或个人化管理，基本上没有形成现代公司治理机制，缺乏科学有效的企业经营管理制度和风险管理机制。加之，小微企业对融资信用的重视不够，还款意愿低、逃废债现象时有发生，与金融机构放贷的审慎性原则冲突，增加了企业资金融入的难度。四是贷款定价面临银行风险补偿与借款人现金流制约的矛盾。武威多数小微企业属劳动密集型的加工企业，与知识密集型企业相比较，承担和转嫁融资成本的能力相对较弱，使得金融机构在小微企业贷款定价上面临矛盾。一方面，从风险补偿的角度，应该大幅提高小企业贷款的利率;另一方面，提高融资成本将进一步增加小企业的经营风险，从而增加了贷款的违约风险。

（二）服务小微企业的金融体系仍需改进。我国金融体系是以银行业金融机构（特别是大中型银行）为主导的，以银行为媒介的间接金融是企业融资的主要方式。大型商业银行基于风险控制的考虑更偏重于大型企业、大项目，而符合小微企业融资特点的小型银行、专业性金融机构较少，且放贷能力有限，小微企业从正规金融渠道获得信贷资金较为困难。同时，由于小微企业贷款具有要得急、频率高、风险大、管理成本高等特点，当前金融机构采用的对传统大公司、大客户的金融产品和服务模式无法满足小微企业的融资需要。

（三）信用担保体系不健全。信用担保体制是解决小微企业抵押担保难问题的重要手段，但武威市现有担保机构数量少、资本规模小、业务范围窄，而且担保公司自身的操作也不规范，难以满足大多数小微企业的融资需求。据调查，小微企业信用等级较低，在融资（特别是向银行借款）过程中，一般都需要提供担保或抵押品。调查结果显示，87%的小微企业贷款是不动产抵押、应收账款抵押、仓单抵押等形式的抵押贷款。但更多的小微企业不能提供有效抵押品，需要有专业的担保公司为其提供担保，信用担保机构的缺失成为影响小微企业获得贷款的重要因素。

（四）多层次资本市场尚未形成，融资渠道选择受限。武威处于西部欠发达地区，多层次资本市场建设滞后，企业股权融资、债务融资渠道不畅;风险投资、创业投资机制不健全;产权交易市场功能尚未发挥。上述因素导致小微企业直接融资渠道狭窄，间接融资成为融资主渠道。特别是在经济下行周期，金融机构更加强调风险管控，大量小微企业不得不转向民间融资，加重了企业的经营成本，隐藏的风险也很高。

四、对策及建议

（一）精准发力，构建多层次金融支持政策扶持体系。一是由财政出资，设立专门的小微企业贷款担保基金。近期，国务院决定设立总规模为600亿元的中小企业发展基金，用市场化的方法支持初创成长型中小企业发展，这对众多小微企业来说无疑是利好消息，建议在此基础上，探索对高出平均利率水平的小微企业贷款给予财政贴息，引导金融机构制定切实有效的支持小微企业发展的信贷政策，确保成长性好的小微企业获得必要的信贷支持。二是切实减轻小微企业负担。运用税收优惠、财政补贴、贷款援助、风险投资等方式加大对小微企业的资金扶持。加大对各类不合理收费的清理，最大限度降低小微企业经营成本，增强企业抗风险能力。三是切实推进小微企业社会化服务体系建设，探索组建小微企业服务中心，承担评估、保险、公证、会计事务所等中介机构的功能，实现对抵押、担保等手续的“一站式”服务，降低担保、评估收费标准，缩短小微企业的融资时间和降低融资成本。四是大力发展小额贷款公司、资金互助社等机构，形成完善的民间融资机构体系，并在政策上引导其服务于小微企业融资需求。

（二）加强调控，充分发挥中央银行政策导向作用。一是灵活运用多种政策工具提高金融机构支持小微企业的资金实力。二是加强信贷执行情况评估，将金融机构支持小微企业情况作为综合评价、调控地方法人金融机构合意贷款额度和执行相关政策措施的重要参考依据。三是引导金融机构灵活运用利率政策，实行有差别的浮动利率，并积极探索适合小微企业特点的资信评估和信贷管理模式。四是加快推进小微企业征信体系建设，建立科学的评级指标，排除不实财务信息的干扰，真实反映企业资信状况，缓解银企信息不对称。

（三）深化革新，以战略眼光强化金融支持小微企业发展。一是建立符合小微企业实际的信贷评审机制，解决信息不对称问题。加强对企业主个人信用状况的评估，通过综合考虑个人声誉、信用历史及所处社会环境等因素，判断企业还款能力和还款意愿。二是创新管理体制和信贷审批流程。创设小微企业服务部，将原来分散在银行各个部门涉及小微企业信贷的职能整合，实现专业化业务运作。同时，简化信贷审批流程，减少审批层级，在风险可控前提下，提升服务效率和水平。三是创新客户服务渠道，多方位服务小微企业。根据小微企业数量多、行业分布广的特点，搭建多层次的客户服务体系。充分借助电子信息技术，发展电子银行业务，通过网络和电话银行提供远程服务。四是探索将小微企业逐步纳入零售服务体系范围内，重塑信贷流程和管理体制，提高服务效率与水平。五是创新风险管理机制，形成包括区域信贷政策、客户筛选、实地调查、信贷审批与发放、授后管理、问题信贷管理在内的一整套风险管理体系。把握小微企业信贷资金流向，使信贷资金真正流向小微企业，以保证小微企业信贷的商业可持续性。

（四）外修内练，不断增强小微企业抗风险能力和融资能力。一是小微企业要抢抓机遇，按照现代企业制度的要求，努力完善企业治理结构，改善和规范财务运行质量，不断提升企业经营管理水平和抗风险能力。二是小微企业要努力提高自主创新能力，积极融入行业大型龙头企业的产业链和分工体系，突出自身的经营特色和产品优势，走专业化、精细化、特色化发展道路，降低企业经营成本，增强企业的盈利能力及其抗风险能力。三是小微企业要牢固树立信用意识，将信用理念贯穿到企业的各个层面和生产经营的各个环节，不断提高企业的信誉度。通过企业的良好信誉赢得金融机构及外部融资方的更多支持。

（五）顶层设计，建立多元化、多渠道的小微企业融资体系。大力发展、引进村镇银行、城市商业银行、小额贷款公司、资金互助社等小型金融机构和准金融机构，探索社区银行模式以及相关中介服务组织，形成完善的民间融资机构体系，在政策上引导其服务于小微企业融资需求。通过政府注资、市场引导、滚动发展的模式，积极筹集资金组建产业投资基金，以股权投入方式支持小微企业发展壮大。大力支持有条件的小微企业发行集合票据、集合债券、短期融资券，扩大小微企业债务型融资工具的融资规模。推动交易所市场和场外市场建设，改善小微企业股权质押融资环境。

参考文献

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[2]陆岷峰.破解小微企业融资难与贵的策略[J].湖南财政经济学院学报，2015，（2）：52-58.

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[5]粟雨婷.从商业银行视看小微企业融资难的成因及对策[J].当代教育理论与实践，2012，（8）：175-177.

The Survey on the Present Situation and the Environmental Influential Factors of Micro and Small Enterprises’ Financing of Wuwei City Under the New Normal

ZHOU Juncai

篇（8）

[中图分类号]R614[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-018-02

The effects of stellate ganglion block on cardiovascular reaction undergoing coronary arteries bypass grafting

CHE Hong-bin1，PEI Ling2，YAN Hong-jun1

（1.Shenzhou Hospital,Shengyang Medical College,Shengyang110002,China;2.The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shengyang110001,China）

[Abstract]Objective：To observe the effects of stellate ganglion block(SGB) on cardiovascular reaction undergoing coronary arteries bypass grafting（CABG）.Methods:24 cases of CABG patients in extra corporeal circulation were divided randomly into SGB group (n=12) and normal control group (n=12).The patients in SGB group received stellate ganglion block before anesthesia.The patients in two groups were the same in the methods of anesthesia and in the process of operation. Their were recorded respective the changes of blood pressure（MAP）,heart rate（HR）,RPP for statistical analysis.Results: Compare with control group,MAP,HR and RPP in SGB group were clearly lower during anesthesia and operation.Conclusion:SGB could turn down cardiovascular response to the patient undergoing CABG.

[Key words]Stellate ganglion block;Coronary arteries bypass grafting;Cardiovascular reaction

星状神经节是由颈下神经节与第一胸神经节相互融合或彼此靠近所组成，其节后纤维广泛分布于头颈、面部、上肢、肺、气管、心脏等处的血管、平滑肌和腺体内。星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）可治疗其所支配组织器官因交感神经过度兴奋引起的各种疾病，使其支配区域内血流增加，循环改善，并可调节中枢神经系统、免疫系统、内分泌系统[1]。SGB在疼痛治疗等方面的应用越来越广泛，但SGB在冠脉搭桥（CABG）围术期的应用目前尚未见报道，本研究在冠脉搭桥患者的手术中附加单侧SGB，观察麻醉及手术过程中血流动力学的变化。

1 资料与方法

1．1对象

选择在体外循环下行冠脉搭桥手术的患者24例患者，男15例，女9例。采用数字表法随机将患者分为星状神经阻滞组（S组）12例与对照组（N组）12例。

1．2 方法

术前30 min肌注吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg，入室后桡动脉置管，监测EKG、SpO2、有创动脉压，S组用0.3%罗哌卡因10 ml行右侧星状神经节阻滞，观察15 min，以霍纳综合征出现为穿刺成功标志，麻醉诱导用咪唑安定0.08 mg/kg、芬太尼10 μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、依托咪脂0.2~0.3 mg/kg静脉注射，插管后接麻醉机行机械通气，经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置三腔深静脉导管泵入硝酸甘油0.2~0.5 μg/（kg・min），麻醉维持用吸入异氟醚，持续泵注异丙酚2~3 mg/（kg・h），间断给予芬太尼10 μg/kg、哌库溴铵0.08 mg/kg。N组不行星状神经节阻滞，余同S组。以入室后（T0）、插管后（T1）、劈胸骨后（T2）、转流开始后10 min（T3）、转流停止后10 min（T4）为观察时点，分别记录心率（HR）、收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、血压心率乘积（RPP）。

1．3 统计学分析

应用SPSS 10.5版本统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间比较用方差分析，P

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重、体外循环时间均无统计学差异（P>0.05），具体数值见表1。

2.2 两组病人在各时点循环指标变化

与对照组比较，SGB组在气管插管、劈胸骨时点MAP与RPP明显低于对照组（P

3 讨论

应激是指机体在受到各种强烈因素（即应激原）刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，以及由此而引起的各种机能和代谢的改变[2]。强烈的应激可产生很多非特异的病理生理改变，对机体产生不利影响，例如：过多的能量消耗，抑制免疫功能，血液凝固性升高，外周小血管收缩，微循环灌流量减少，导致组织缺血，泌尿功能障碍，内环境紊乱，消化系统功能障碍，应激性溃疡等。应激反应对心血管的影响更为显著，应激发生后，交感神经兴奋增强，使心率加快，心收缩力加强，血压升高，外周阻力增加，心肌耗氧量增加，使心肌相对缺血缺氧，甚至出现心肌坏死及各种心律失常[3]。需行冠脉搭桥术的患者，大部分年龄高体质弱，冠心病往往非常严重，冠状动脉狭窄甚至闭塞，心肌缺血缺氧，心血管系统耐受力极差，而冠脉搭桥手术本身创伤大，应激反应强[4]，对于这些心脏代偿及储备能力差的患者来说，无疑有相当大的危险。如何减轻冠脉搭桥患者的应激，使这部分病人平稳度过麻醉插管、手术开胸、体外循环等严重打击，一直是麻醉医生临床和科研工作中极为关注的问题。目前临床上冠状动脉搭桥手术多用全麻下大剂量的芬太尼镇痛，复合其它镇静催眠药物，靠加深麻醉来减少围术期应激反应[5]。但芬太尼剂量与应激反应并非线性关系，过大剂量的芬太尼并不能进一步抑制应激反应[6]，过深麻醉对心脏的过度抑制会增加麻醉的危险性。研究表明，损伤部位的传入刺激是引起围术期应激反应的主要刺激，动物实验证明切除神经可阻止损伤导致的应激激素水平的改变，同样，脊髓损伤病人应激反应也明显减弱[7]。近年来不少报道硬膜外阻滞对应激反应的稳定作用[8]，全麻复合硬膜外阻滞能有效地抑制开胸手术中的应激反应[9]，但其应用于冠脉搭桥术还有一定争议，其中最主要有病发硬膜外血肿的可能，有人认为使用低分子肝素出现硬膜外血肿的发生率明显增加[10]。SGB与硬膜外阻滞都属于神经阻滞，对应激反应作用有相似之处，SGB可阻断通往头、颈、上肢、心脏、肺的交感神经，使其兴奋性降低。有报道SGB用于非心脏全麻手术中，认为SGB能明显抑制气管插管所造成的心血管反应[11]，本组研究在全麻体外循环下行冠脉搭桥术术前行右侧星状神经节阻滞，对比观察其对应激指标的影响。结果显示SGB组病人在整个麻醉及手术操作中，作为血流动力学间接指标MAP及HR，在气管插管、劈胸骨、体外循环过程中，S组变化明显低于N组，说明此期间SGB组血流动力学相对稳定。心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，临床上常用心率×收缩压（RPP）作为估计心肌氧耗的指标[12]，本组研究S组RPP明显低于N组，说明在气管插管、劈胸骨等强烈刺激时，SGB能明显降低心肌氧耗，右侧SGB降低心肌氧耗的机制是SGB可阻断手术操作等疼痛刺激的传导，阻断了交感的内脏传入纤维，降低了交感神经张力，使心率减慢，Rogers[13]等报道右侧SGB后HR显著下降，SGB可使支配区域的血管扩张，外周阻力降低，血压下降，减轻了心脏的前后负荷，使心肌耗氧明显减少。另外，Hormdin等通过血管造影观察证实SGB可使心肌的细小动脉及毛细血管扩张[14]，使心肌的供血供氧增加，因此右侧SGB对心脏具有明显的保护作用。

同硬膜外阻滞相比较，SGB操作更简单，费用低廉，指标明确，并发症少，单侧星状神经节阻滞能够减轻冠脉搭桥患者围术期心血管反应，使患者在手术过程中血流动力学相对稳定，对患者尤其对其心脏具有保护作用，可使患者更加平稳地渡过围术期。

[参考文献]

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[12]陈灏珠.内科学[M].北京：人民卫生出版社,1996.9:248.

篇（9）

Effect of flurbiprofen axetil combined with sufentanyl on perioperative immune response and catecholamine in patients undergoing lung cancer surgery

SHI Shi-jian,ZHANG Yi-wen,XING Zu-min. Department of Anesthesiology,The First People’s Hospital of Shunde,Foshan 528300,China

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of postoperative analgesia with flurbiprofen axetil combined with sufentanyl on perioperative immune response and catecholamine in patients undergoing lung cancer surgery. Methods Twenty-six patients ASAⅠ-Ⅱ patients aged 46-73years undergoing radical operation of lung cancer were randomly assigned into two groups: F group and S group. All patients were given identical intravenous combined with inhalational anesthesia with propofol, fentanyl, vecuronium and isoflurane. Then patients received post-operative analgesia with flurbiprofen axetil combined with sufentanyl after operation in F group, but only sufentanyl in S group. Peripheral blood CD3, CD4, CD8, CD+23B and HLA-DR on monocyte were measured before induction of anesthesia(T1), 1 h after incision(T2), 24 h(T3) and 48 h(T4) after the completion of the surgery. Peripheral blood epinephrine(E) and norepinephrine(NE) were observed in the same time. Results There was no significant difference in visual analogue scale (VAS) between F group and S group. In CD3% decreased at T2 and CD4%, CD4/CD8 ratio decreased at T3 in the group S, but not in the group F. CD4/CD8 ratio increased at T2 in group S. CD+23B% lymphocyte increased and fluorescene of HLA-DR expression on monocyte decreased significantly in both groups. Blood NE level in group C didn’t significantly differ from that in group G during and after operation.Conclusion Postoperative analgesia with flurbip rofen axetil and sufentanyl orwith sufentanyl alone shows a similar postoperative analgesic effect in patients undergoing radical operation of lung cancer, but the former protocol more contributes to recover cell-mediated immunity of the patients.

【Key words】 Postoperative analgesia;Flurbiprofen axetil;Sufentanyl;Lung neoplasma;Lymphocyte;Immunity

作者单位:528300 广东省佛山市顺德区第一人民医院麻醉科

机体免疫功能的低下可影响肿瘤发生、发展,围术期的手术应激、疼痛、麻醉性药物等都可能引起免疫功能抑制[1-3]。选用合适的镇痛药进行合理的镇痛治疗可减轻手术应激、疼痛所致的免疫抑制,从而保护机体的免疫功能,对于肿瘤患者有重要意义。本研究通过对择期行手术治疗肺癌患者采用舒芬太尼和氟比洛芬酯进行术后镇痛治疗,观察围术期T细胞、T辅助细胞及儿茶酚胺等的变化,探讨二者的镇痛效果及对细胞免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例及分组 26例肺癌患者ASA Ⅰ-Ⅱ级,其中男15例,女11例;年龄46~73岁;体质量48~74 kg。所有患者均择期行肺癌根治切除手术,术前均未接受放疗、化疗及免疫抑制药物治疗。有严重消化道溃疡、血液系统疾病、肝肾功能严重异常、严重高血压以及有非甾体抗炎药过敏史、阿司匹林哮喘史及正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者剔除本观察之外。患者随机分为舒芬太尼镇痛组(S组) 、氟比洛芬酯联合舒芬太尼镇痛组( F组),每组13例。

1.2 麻醉及术后镇痛 患者入室后开放上肢静脉,乳酸林格氏液扩容,面罩吸纯氧后开始诱导。静脉注射芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg诱导,行气管内插管,接机械通气。以静脉持续输注丙泊酚2~4 mg/(kg•h)、吸入异氟醚(呼气末浓度0.5-0.8MAC)及维库溴铵0.5 mg/(kg•h) 维持麻醉。用DATEX监护仪(芬兰Datex-Ohmeda公司)监测血压、心率、血氧饱和度。手术至关胸后、开始缝合皮肤时停止瑞芬太尼输注,S组给予舒芬太尼0. 20 μg/kg静脉注射, F组给予氟比洛芬酯1 mg/kg +舒芬太尼0. 10 μg/kg静脉注射。术毕接镇痛泵(珠海福尼亚科技集团)行术后自控镇痛,药物配方: S组,舒芬太尼200 μg +生理盐水总量100 ml; F组,氟比洛芬酯200 mg +舒芬太尼50μg +生理盐水总量100 ml。背景剂量2 ml/h,单次给药量(Bolus) 0.5 ml/次,锁定时间15 min。术后4 h、24 h、48 h用视觉模拟评分法 ( visual analogue scale,VAS)判定镇痛效果,评分

1.3 标本采集和测定 分别于麻醉前(T1)、切皮后1 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)在肘静脉穿刺置管抽取外周血1、2、4 ml,加入乙二胺四乙酸二钠(EDTA)抗凝试管及肝素抗凝试管。其中6 ml离心分离血浆贮于-20℃保存,采用高效液相色谱仪测儿茶酚胺。另lml贮于4℃,1 h内各测定管加入抗凝血100 μl,再分别加入由藻红蛋白(PE)和异硫氰酸荧光素(FITC)荧光素双标或单标的免疫阴性对照IgGl/IgG2α,及CD3/CD4、CD3/CD8、CDl9、CD23、HLA-DR单抗20 μl(B-D公司生产),充分混匀,室温避光30 min,再分别加入2 ml(1:10稀释)的溶血素。待红细胞完全溶解后,弃上清,PBS(pH7.2)洗涤2次,调整细胞数为1×106/L,用FCMs流式细胞仪检测,用Cellquest-2.0软件(B-D公司)分析各阳性细胞百分数。

1.4 实验材料 抗体(均购自美国贝克曼库尔特公司),流式细胞仪校准微球(购自美国贝克曼库尔特公司)。异丙酚注射液(Astra Zeneca公司,意大利,批号CM416) ,注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业公司, 批号H20040199),枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业公司,批号H20074172),氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药公司,批号5036KX),注射用维库溴胺(浙江仙琚制药公司,批号060208)。

1.5 统计学分析 所有数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS 10.0统计软件进行分析,组内比较采用重复测量的方差分析、组间比较采用t检验,P

2 结果

2.1 一般情况及术后镇痛VAS评分 两组患者间性别、体重、年龄、手术时间比较无统计学差异(见表1)。两组患者术后不同时间VAS镇痛评分比较无统计学差异(见表2)。

表1

患者一般资料(n=13,x±s)

年龄(岁)性别(男/女)手术时间(min)体质量(kg)

对照组54.2±6.28/5115.56±37.2959.1±9.2

研究组61.9±7.27/6101.11±31.0458.2±10.1

表2

两组患者术后自控镇痛VAS评分(x±s)

组别术后4 h术后24 h术后28 h

S2. 1 ± 0. 32 0 ±0. 31. 9 ±0. 2

F2. 1 ± 0. 41. 9 ±0. 21. 8 ±0. 3

2.2 淋巴细胞表面标志的变化 S组切皮后总CD3细胞下降,后逐渐恢复;CD4细胞在术后24 h明显下降(P

2.3 两组血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度的变化 两组E及NE值分别于术中、术后均呈升高趋势,但差异无统计学意义,组间比较也无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表3

淋巴细胞表面标志的变化(n=13, x±s)

T1T2T3T4

CD3%F组57.19±8.0260.29±7.9457.19±7.8261.19±8.84

S组59.45±7.9454.94±6.22+62.14±7.0162.21±6.72

CD19%F组11.89±3.4711.24±3.2815.27±4.3114.41±3.23

S组9.42±4.317.78±3.2313.21±4.2113.02±4.91

CD4F组28.13±6.2731.09±7.4230.31±7.2131.08±6.16

S组27.22±6.1526.73±8.3222.34±8.21+30.43±5.16

CD8F组31.43±7.3932.22±9.1731.23±7.4831.04±8.20

S组33.21±8.1535.02±8.0330.90±9.2332.71±5.61

CD4/CD8F组0.94±0.131.22±0.31+1.11±0.251.09±0.32

S组0.95±0.150.71±0.100.69±0.08+1.11±0.16

CD+23BF组21.11±7.2027.21±7.2137.13±6.24+21.08±6.90

S组18.76±6.1629.24±7.7843.98±7.07+23.26±6.26

单核细胞HLA-DR

(荧光强度)F组55.60±30.1151.23±26.0733.56±17.02+28.01±9.06+

S组56.24±24.2148.41±26.3431.16±14.28+31.62±13.64+

注:组间比较,*P

表4

两组NE、E的变化(n=19, x±s)

T1T2T3T4

NE(ng/ml)研究组331.51±127.27262.48±103.43561.20±262.51+621.41±242.02+

对照组356.15±107.31517.71±347.46934.51±407.92++991.29±616.61++

E(ng/ml)研究组89.71±63.92106.51±85.52105.91±64.2088.20±43.26

对照组93.91±51.24102.54±65.82111.22±63.6178.15±32.81

注:与T1比较,+P

3 讨论

疼痛应激引起机体促肾上腺皮质激素释放激素分泌增多,作用于神经-内分泌-免疫调节网络,使免疫细胞内合成释放β内啡肽,而这种内源性阿片肽是重要的免疫调节物质,可影响免疫系统的功能,产生免疫抑制效应[4,5],从而增加肿瘤细胞扩散的可能性。围术期特别是肿瘤患者术后免疫功能状态与肿瘤扩散、转移及术后感染等密切相关[6, 7] 。尽管有[2]报道麻醉和镇痛药能引起一定的免疫抑制,表现为细胞免疫(主要是T淋巴细胞和NK细胞参与)和体液免疫功能的抑,但是手术本身引起的肿瘤转移发生率比配合应用麻醉镇痛药的患者高3~4倍。围术期麻醉和镇痛技术明显有效地减轻了围术期免疫抑制和手术感染并发症[8],从而限制肿瘤的扩散。目前,围术期镇痛仍以阿片类镇痛药为主。研究表明吗啡对免疫系统有广泛的抑制作用[9]。因此,如何选择镇痛效果良好而对患者免疫功能影响较小的镇痛药一直是肿瘤患者围术期镇痛治疗的热点。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药,是特异性μ阿片受体激动剂;氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类解热镇痛药,药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后,氟比洛芬酯从脂微球中释放出来,在血中脂酶的作用下迅速水解生成活性代谢物氟比洛芬,通过抑制环氧化酶(COX),阻断花生四烯酸代谢,抑制既是致痛物质又是炎性介质的前列腺素的合成,阻断受伤部位的痛觉向脊髓的传导,从而发挥抗炎、止痛和解热的作用。另外,氟比洛芬可以阻断前列腺素E2 对T细胞和巨噬细胞的抑制作用,减少组织中炎症介质缓激肽的升高,调节细胞因子的释放,减轻手术创伤部位的炎症反应,参与保护免疫功能[10]。

本研究采用氟比洛芬酯复合舒芬太尼和单纯舒芬太尼注射液进行术后镇痛,两组药物都取得良好镇痛效果。本组资料发现S组切皮后1 h总T细胞数、术后24 hCD4细胞数明显下降,CD4/CD8比值降低。而F组在整个观察期间无下降,且CD4/CD8比值有所上升。提示单纯舒芬太尼对免疫反应有一定程度的抑制,而复合氟比洛芬酯后其抑制作用减轻。

良好的免疫反应还有赖于各种不同激活的免疫细胞和效应因子适当的功能状态。Th细胞根据其产生的细胞因子分为Thl和Th2细胞,Th1分泌IFN-γ等,促进细胞免疫效应;Th2细胞IL-4、IL-10等,辅助B细胞产生抗体。在损伤刺激的局部,巨噬细胞和单核细胞产生IL-1、TNF-α等一系列细胞因子,并进一步产生IL-6。IL-1、IL-6刺激ACTH释放,产生糖皮质激素,引起非定型Th0细胞转化Th2细胞,抑制Th1细胞发展[11]。本研究分别用B细胞上CD23分子表达水平及单核细胞HLA-DR的表达来反映Th2和Thl细胞的功能,结果发现两组术后都有B细胞上CD23表达上升而单核细胞上HLA-DR表达下降的现象,间接反映了术后体液免疫增强、细胞免疫明显受到抑制,Thl/Th2平衡向Th2型反应偏移。抗肿瘤和抗病毒感染有赖于完好的细胞免疫功能,此种Th2型免疫反应改变对肿瘤患者术后转归是非常不利的。本观察结果显示F组Th2反应比S组轻,但两者差异无统计学意义。

近年来关于肿瘤患者镇痛治疗的合理用药也越来越受到人们的重视,寻找镇痛作用确切可靠而副作用小,尤其是对患者免疫功能无抑制或抑制较弱的镇痛药配伍已成为肿瘤患者镇痛治疗的关注点。本研究结果显示,氟比洛芬酯联合舒芬太尼和单纯舒芬太尼术后镇痛都取得良好的镇痛效果,但前者更有利肺癌患者术后细胞免疫功能的恢复。

参 考 文 献

[1] Page GG,Ben Eliyahu S. The immune suppressive nature of pain. Semin Oncol Nurs, 1997, 13 (1) : 10 - 15.

[2] Vallejo R, Hord ED, Barna SA, et al. Perioperative immunosup pression in cancer patients. J Environ Pathol Toxicol Oncol, 2003, 22 (2) : 139-146.

[3] Melamed R,Bar Yosef S, Shakhar G, et al. Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumormetastasis by ketamine, thiopental, and halothane, but not by p ropofol: mediating mecha nisms and p rophylactic measures.Anesth Analg, 2003, 97(5):1331-1339.

[4] Sacerdote P,Manfredi B , BianchiM, et al. Intermittent but not continuous inescapable footshock stress affects immune responses and immunocyte beta endorphin concentrations in the rat. Brain Behav Immun, 1994, 8: 251 - 260.

[5] 龚菲力. 医学免疫学. 科学出版社, 2000: 25.

[6] Page GG, BlakelyWP, Ben Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a mediator of the tumor promoting effects of surgery in rats. Pain, 2001, 90 (1 - 2) : 191-199.

[7] Ben Eliyahu S. The promotion of tumormetastasis by surgery and stress: immunological basis and implications for psychoneuroimmunology. Brain Behav Immun, 2003, 17( Supp l1 ):S27-36.

[8] Page GG. Surgery induced immunosupp ression and postoperative pain management. AACN Clin Issues, 2005, 16 ( 3) : 302 - 309.

篇（10）

近年来医护人员身心健康，加重精神病患者病耻感，影响治疗进展，我国精神病患者发病率显著上升，部分城市发病率已达10%，精神病流行病现状堪忧。暴力行为是精神病患者常见临床表现，社区发生率约为18%～21%，住院治疗发病率高达45%，有报道称，约有90%的精神科护士受到过攻击[1]。精神病住院患者暴力行为严重危害增加疾病负担。本院应用系统康复治疗长期住院精神病患者，有效的遏制了暴力行为，现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

预见性连续选取2012年3月～2013年4月，我院确诊的精神病患者100例，其中男73例，女27例，年龄（51.2±13.9）岁，据入院顺序将患者分为常规组与康复组各50例，两组患者年龄、性别、病情、入院时表现、文化水平、病程、家庭支持情况、经济水平等临床资料差异无统计意义（P>0.05）。纳入标准：①住院时间≥1年，非急性发作；②未合并有其它类型严重器质性、系统性疾病，具有一定活动能力。

1.2方法

常规组：常规药物治疗，一般心理支持与基础性的健康教育，不进行系统性干预。康复组：进行系统性的康复治疗，主要内容如下。

1.2.1风险评估

参照国家卫生部推行的《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案（试行）》（以下简称指导方案）精神病风险评估等级给予相应的护理内容与管理[2]。

1.2.2 具体系统康复内容

由专业医护人员进行心理治疗、工娱治疗、行为治疗等治疗方法。

（1）心理治疗：每周2次集体与个人心理支持，间隔2日为宜，可安排在晨起或晚饭前；集体治疗解决共性问题，如精神病症状表现、治疗必要性、用药规范等，通过相互讨论、阅读相关资料加深印象；个体治疗由专业心理医师进行，针对患者临床特征，进行认知、心理支持治疗，答疑解惑，消除错误认知、增强患者治疗信心。

（2）行为治疗：护士需每日巡视，干预、指导就诊患者不良行为，注重培养患者社交能力，尽量采用积极性的语言，鼓励患者，鼓励患者间相互交流、支持、配合。

（3）工娱治疗：①在患者自愿前提下，安排患者至绿化地等工疗地点，指导患者完成力所能及能及的小工，培养患者生活能力；②安排患者进行书法、绘画、听音乐、看电影、阅读等活动；③尽量安排所有患者每周至少5次体育活动，如做操、散步等，活动时间应在30min～60min为宜，不宜进行脑力运动与剧烈有氧呼吸运动。

1.2.3 管理

（1）病区管理：据风险等级安排安静舒适病房，风险等级较高者，以双人间为宜，尽量不摆设可拆卸、移动物品，加强巡查，设置隐蔽的观察窗，必要时进行陪护。

（2）人员管理：进行系统培训，避免在病区内进行不必要的活动，如随意走动、交流，除专业医护人员外，限制其它人员出入，适当安排家属探访；对初入病区者，进行基本宣教，平复情绪，避免带有恐慌、厌恶表情，也不宜有过度的怜悯、同情言语，家属应尽量少提及负面信息。

1.3观察指标

住院1年后3个月内暴力行为发生情况，包括发生班次、原因、方式、对象、处理措施。

1.4统计学处理

资料数据均应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（ ±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P

2结果

2.1暴力行为时间、原因与形式

3个月内，康复组共发生暴力行为58例次低于常规组123例次，康复组暴力行为白班比重、无原因比重、语言+肢体比重低于常规组，差异具有统计学意义（P

表1 两组患者暴力行为时间、原因与形式分布

组别（n=50） 时间 原因 形式

白班 夜班 无原因 不依从 纠纷 语言 肢体 语言+肢体

康复组 26 32 13 15 30 29 18 11

常规组 95 28 80 30 13 38 61 24

2

20.17 40.07 7.00

P 0.00 0.00 0.02

2.2 暴力行为对象、处理措施

康复组暴力行为对象、处理措施分布差异具有统计学意义（P

表2 两组患者暴力行为对象、处理措施分布

组别（n=50） 共计目标 处理

自身 物品 医务人员 其它患者 家属 无明确目标 劝导 制动 用药 制动+用药

康复组 2 11 11 10 1 13 32 14 11 1

常规组 9 12 48 38 2 14 25 61 18 19

2

15.28 28.53

P 0.00 0.01

3讨论

暴力行为严重损害护患关系，影响治疗进程，许多医院控制暴力行为的通常做法是事后干预，如加强病房管理，注重制动与用药治疗，未能从根本上遏制暴力行为的发生。暴力行为的发生是多种因素共同作用的结果，包括用药不规范，心理应激，生理性精神波动，周围环境刺激等[3]。

通过系统性的康复训练，进行宣教以提高患者用药依从，给予心理支持以消除患者潜在的心理负面因素，改善周围自然环境、人文环境以减少和控制诱因，训练患者社交能力以排解患者孤独感受，注重医患、患患交流以增强患者治疗信心。结果显示，康复组患者暴力行为发生次数显著降低，严重程度与危害减轻，独处无交流时暴力行为、无故暴力行为、伴有肢体行为暴力行为、攻击他人暴力行为、需用药控制暴力行为发生比重显著下降。

【参考文献】

篇（11）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.654 文章编号：1004-7484（2013）-09-5324-02

乳腺癌是临床常见恶性肿瘤之一，严重威胁女性身心健康，危及患者生命安全。当下手术、化疗是治疗乳腺癌的有效方法，但由于手术存在风险，术后患者身体发生变化等因素的影响，出现预后效果不理想状况。为提升手术成功率，提高患者满意度，改善患者术后生活质量，我院对乳腺癌患者以不同方式实施围手术期健康教育，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2010年2月——2013年2月在我院接受乳腺癌手术治疗的130例患者为研究对象，所有患者均已婚，年龄24-68岁，平均（45.8 2.1）岁；病程4-23个月，平均（14.2 3.3）个月；中学56例，中专、大专42例，本科及其以上32例；病情：0期23例，I期37例，II期40例，III期30例。改良根治术78例，根治术52例。现将130例患者随机分为观察组与对照组，每组65例，两组在年龄、病程、病情、文化程度上比较均无差异，无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 护理方法 给予对照组常规护理与常规的健康教育方法。观察组由护理综合素质较高的医护人员与患者协商后制定健康教育途径，根据患者需求对患者展开不同路径的健康教育，其主要内容如下。

1.2.1 入院指导 入院当日，护理人员向患者及其家属介绍医护人员、相关制度、病区环境、医院设施，初步建立良好的护患关系。向患者发放健康教育路径表，并向患者解释其中事项，积极回答患者疑问，取得患者理解和配合。

1.2.2 术前指导 术前要做好手术准备工作，对患者进行术前注意事项指导。向患者讲述检查、手术及化疗的目的及其注意事项，术后早期锻炼的重要性和操作方法、步骤等，提升患者对手术的理解与认知。手术前日向患者介绍麻醉方式、躺卧取位、排痰、呼吸方式，并对患者进行术中具体行为训练，提升患者手术配合度；对患者进行心理护理，根据患者实际情况，采用教育、鼓励、沟通、倾听等方式，消除患者紧张、焦虑、恐惧、抑郁等心理。

1.2.3 术后指导 术后向患者讲述皮瓣下引流及注意事项、患肢血液循环的观察方法、切口保护、患肢水肿原因及预防措施等内容，有效防止患肢水肿、切口感染等并发症发生；根据患者体征、病情恢复情况，指导患者进行握拳、屈腕、屈肘、侧手掌触摸对侧肩部等肢体训练，并逐渐增加训练量，提升训练难度，如让患者坚持做耸肩、旋肩、爬墙、钟样摆动等动作，以提升患者肢体运动能力；指导患者进行健康饮食与合理运动，促使患者形成良好的生活习惯。

1.2.4 出院指导 以电话随访方式，指导患者坚持训练，并发挥患者家属的监督与辅助作用；提示患者做好出院后的日常生活管理、自控力调节及心理调整等工作。

1.3 观察指标 以自制健康教育调查问卷来评估患者对乳腺癌相关知识的认知情况与技能掌握情况，以85分为达标。满意度调查问卷设置满意与不满意两选项，以无记名问卷方式，评估患者对护理工作的满意度。

1.4 统计学方法 以统计软件SPSS14.0进行分析处理，以%表示计数资料，以x2检验，组间差异以P

2 结果

2.1 两组患者各项指标达标情况 观察组在自我管理能力（医嘱依从性、健康饮食、合理运动）、疾病知识掌握、护理技能运用上均优于对照组，组间差异有统计学意义（P

3 讨论

乳腺癌作为女性最常见恶性肿瘤，因多重因素影响，近年来呈现上升趋势，且发病情况越来越严重，对女性患者产生身心危害。在对其治疗中，现阶段临床以手术、化疗为主要方式，这在一定程度上保护了女性健康，但是，很难全面满足女性患者的求美心理，造成一些患者不配合治疗，或是预后效果不佳。全面化护理是提升患者配合度、改善预后的有效条件，鉴于此，我院选择具备护理经验、职业素质较高的医护人员根据患者需求、面向患者实际制定健康教育护理路径，并以此对乳腺癌患者进行围术期护理。经术前护理，提升了患者手术配合度，降低了患者的紧张、恐惧、焦虑等心理，初步建立了良好的护患关系；经手术准备、术中护理，促进了手术进程；经术后护理，提升了患者的并发症预防知识与技能、有助于患者形成科学的日常行为习惯。并经研究调查发现，观察组患者对护理工作的满意度高于对照组，这说明健康教育路径符合患者要求，有利于进一步推广。

综上所述，健康教育路径是我院坚持以人为本观念的体现，将其用于乳腺癌患者围手术期护理中，可有效提升患者对护理工作的满意度，利于提升乳腺癌患者围手术期的安全性，临床应用价值较高，在今后实践中，需要在不断完善中推广，以充分发挥其作用。

参考文献

[1] 李剑媛.掌握健康教育原则、提高健康教育效果[J].护理研究，2011，17（05A）：497-499.