吞咽功能康复训练大全11篇

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篇（1）

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0261-02

脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。脑卒中的发病率 致残率 病死率和复发率均较高，严重影响社区居民的身体健康和生活水平 随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的改变，脑卒中已成为我们面临的重要公共卫生问题。

吞咽功能障碍是脑卒中病人的常见并发症，大约30%～65%的急性卒中患者会出现吞咽困难，（功能障碍），吞咽功能障碍可导致吸入性肺炎，因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，废用性的肌肉萎缩，严重者窒息甚至死亡，因此，早期对吞咽功能障碍进行康复训练及护理，促进脑卒中患者的吞咽功能恢复，降低脑卒中病死率，以及能够提高患者的生活质量。选取了所在的科室（神经内科）脑卒中患者88例进行吞咽功能训练，发现取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取在我院住院治疗的新发脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者88例，首次发病，均符合第四届全国脑血管病学术会议诊断标准，且经过颅脑CT和/或MRI检查证实。

1.2评定标准

吞咽功能评估：用洼田式饮水试验评估吞咽功能，分为5级，1级，能顺利1次5 s以内咽下；2级，能1次咽下，但超过5 s，或分2次以上，能不呛咽下；3级，能1次咽下，但有呛咳；4级，分2次以上咽下，但有呛咳；5级，屡屡呛咳，全量咽下困难。

1.3 治疗方法 所有患者均给予常规神经内科治疗护理。观察组在生命体征平稳、神经系统症状不再发展24 h后进行吞咽功能训练及康复护理，具体如下。

1.3.1基础训练

1.3.1.1下颌、面部及腮部练习 反复张口闭口，张口时尽量张至最大，维持5秒后放松。每天反复练习20次，下颌向左右两边移动、张口发音、紧闭嘴唇、鼓腮等可以加强上下颌的运动控制、力量及协调。嘱患者在空闲时间可进行空咀嚼、空吞咽、吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。

1.3.1.2舌肌的训练 训练舌肌向上、向下、向前、向后及左右的侧方运动，练习舌尖和舌体联合向口腔背部上抬及向后推动，舌体卷起、抗阻等动作。

1.3.2摄食训练

1.3.2.1食物的性状和黏稠度 黏稠的液体和均匀的糕状食物，较易吞咽，在这个前提下尽量选取患者喜欢之食物，温度要适宜，保证吞咽安全，同时注意食物的色、香、味、美，并放到患者能看到、闻到的地方，以增进食欲。

1.3.2.2进食 吞咽时采取合适，可以使吞咽更容易完成，并能预防食物反流、误吸。进食时采取的：（1） 仰卧位时，躯干呈30度，头前屈，偏健侧卧位；（2）侧卧位，通常采用健侧卧位，利用重力的作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。（3） 取坐位时，坐直，身体稍向前倾约10～15度，颈部稍向前弯曲。进食后为避免食物反流，进食后应继续保持坐位30～60 min。

1.3.2.3进食速度 中风后吞咽障碍患者进食速度不宜快，应根据患者的具体情况缓慢进行，应充分咀嚼食物后进行缓慢吞咽，待食物完全吞下后，休息准备好进行下一轮吞咽动作时再喂食，避免发生误吸。

1.3.3正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍后经常出现的情况，如不正确处理会发生窒息的危险。呛咳时应让患者尽量保持身体前倾，低头弯腰，头靠近胸前。家属或医务人员在患者后背部肩胛下缘处快速连续拍打，促进食物的咳出。

1.4疗效判定标准 ①治愈：吞咽无困难，洼田饮水试验提高到1级；有效：吞咽功能明显改善，饮水试验提高到2～3级；无效：吞咽功能无明显改善或无变化，饮水试验4级以下。②病人的体重变化③统计所选取患者以及病房中未进行吞咽训练患者的吸入性肺炎发生率。

2 结 果

经过2周的吞咽功能康复训练，并培训家属如何给病人强化训练，84例病人的吞咽功能均有不同程度的改善；病人的洼田水试验评定均有不同程度的提高。31例病人出院时的体重较入院时增加了10 %～20% ，43例病人出院时的体重较人院时增加了5% ～9 %，10例出院时的体重较入院时无明显增加，与其肢体功能训练量较大有关。病人出院时均无发热，肺炎已得到控制，无一例发生误吸及肺部感染。

3讨 论

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。对急性脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练能提高中枢神经系统可塑性或修复能力，还可防止口腔、咽下肌群发生失用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。有利于提高吞咽能力和生活能力，可改善吞咽功能，避免并发症发生，从而提高病人的生存质量，对疾病的全面康复有重要意义。

参考文献：

[1]谭建兰，陈安华，罗紫兰，许凤莲 早期吞咽功能康复训练在急性脑卒中患者中的应用 齐鲁护理杂志2012年第l8卷第13期 102-103

[2]姜结 中风后吞咽障碍患者康复护理的疗效观察 《中国医学创新》第9卷第32期（总第242期）2012年11月 71-72

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脑卒中后吞咽功能障碍也称球麻痹，其发病率为30%～65%，主要由于双侧皮质脑干束受损或与吞咽有关的神经核或核下性周围神经病变引起。主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳，重者滴水难进，常常被人们所忽视，不能进食者一律用鼻饲管来供给营养，给患者造成很大的痛苦，而且也影响呼吸，长期鼻饲可造成患者鼻咽部黏膜糜烂等其他不适。吞咽困难、饮水呛咳，常因并发吸入性肺炎、营养失调而导致病情加重，处理不当，可危及生命。2006年7月至今本科开展吞咽功能障碍康复训练以来，其中对40例分成两组，经过15天～1个月的康复训练观察，收到了满意的效果。

1临床资料

选择2006年7月—2010年12月有吞咽功能障碍的患者中40例为研究对象，随机分成药物治疗加康复训练组与单纯药物治疗对照组。康复组20例，其中男13例，女7例;平均年龄62岁;脑梗死患者18例(其中包括脑干梗死6例)，脑出血2例。对照组20例，其中男11例，女9例;平均年龄60岁;脑梗死16例(其中包括脑干梗死4例)，脑出血4例。两者差异均无显著性。

2训练方法[1]

2.1间接训练

2.1.1口唇、面颊部肌训练

让病人做张口、微笑、反复发“八、八、拍、拍”声、吹肥皂泡、鼓腮、闭唇、持唇的位置，持续5～10s，然后再恢复到原静止状态，每次训练5～10次，每日3次。

2.1.2舌部运动训练

舌做前伸、后缩、左右运动、上抬、抵后硬鄂、在口唇环绕，反复进行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部训练

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽训练

有意识地进行咳嗽训练。

2.1.5　呼吸训练

(1)腹式呼吸;(2)缩口呼吸;(3)声门闭锁训练。

2.1.6门德尔松法训练

当病人吞咽时咽喉上提，让病人在上提拉时停止吞咽动作，保留3～5s。

2.1.7构音障碍训练

(1)下颌、舌、唇的训练;(2)发音训练;(3)减慢言语速度;(4)言辩训练。

2.2直接训练方法

通过调节食物形态、数量、进食、进食方法，来进行训练。

2.3饮食的注意事项[2]

2.3.1进食的姿势

通常采取半卧位(床头抬高30°～50°角)，颈部前屈，头偏向健侧，病情许可的病人也可以坐位饮食，陪护人员在健侧给患者进食。

2.3.2　食物的性状

给有吞咽功能障碍的病人进食应首选：糊状、蛋羹状(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、馒头泡菜汤、蛋糕泡牛奶、豆腐脑等。病情好转后，再逐渐过渡到正常饮食。禁忌给予干硬、难咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危险。

2.3.3食物的温度

对有吞咽障碍的病人冷食比热食好。

2.3.4进食量及速度

每次以3～5ml较为适宜，然后酌情增加。速度应由慢开始，不宜快，避免2次食物在口中重叠现象。

2.3.5进食后残留食物的处理

吞咽后咳嗽、饮极小量的水(1～2ml)，这样有利于刺激诱发吞咽反射，清洁口腔。

3　结果

两组治疗效果比较见表1。表1　两组治疗效果比较

4讨论

综上所述，脑卒中后所致的吞咽功能障碍，不论是真性球麻痹，还是假性球麻痹，均会引起吸入性肺炎、营养不良、窒息等，严重影响患者的生存质量，通过康复训练，并且严格遵守饮食的注意事项，将大大降低患者的误吸、窒息的危险，明显改善了患者的吞咽功能，使绝大多数患者能自主进食，保证了患者的营养状态，提高了患者的生存质量，使患者早日康复。

参考文献

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脑卒中后吞咽功能障碍也称球麻痹，其发病率为30%～65%，主要由于双侧皮质脑干束受损或与吞咽有关的神经核或核下性周围神经病变引起。主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳，重者滴水难进，常常被人们所忽视，不能进食者一律用鼻饲管来供给营养，给患者造成很大的痛苦，而且也影响呼吸，长期鼻饲可造成患者鼻咽部黏膜糜烂等其他不适。吞咽困难、饮水呛咳，常因并发吸入性肺炎、营养失调而导致病情加重，处理不当，可危及生命。2006年7月至今本科开展吞咽功能障碍康复训练以来，其中对40例分成两组，经过15天～1个月的康复训练观察，收到了满意的效果。

1临床资料

选择2006年7月—2010年12月有吞咽功能障碍的患者中40例为研究对象，随机分成药物治疗加康复训练组与单纯药物治疗对照组。康复组20例，其中男13例，女7例;平均年龄62岁;脑梗死患者18例(其中包括脑干梗死6例)，脑出血2例。对照组20例，其中男11例，女9例;平均年龄60岁;脑梗死16例(其中包括脑干梗死4例)，脑出血4例。两者差异均无显著性。

2训练方法[1]

2.1间接训练

2.1.1口唇、面颊部肌训练

让病人做张口、微笑、反复发“八、八、拍、拍”声、吹肥皂泡、鼓腮、闭唇、持唇的位置，持续5～10s，然后再恢复到原静止状态，每次训练5～10次，每日3次。

2.1.2舌部运动训练

舌做前伸、后缩、左右运动、上抬、抵后硬鄂、在口唇环绕，反复进行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部训练

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽训练

有意识地进行咳嗽训练。

2.1.5　呼吸训练

(1)腹式呼吸;(2)缩口呼吸;(3)声门闭锁训练。

2.1.6门德尔松法训练

当病人吞咽时咽喉上提，让病人在上提拉时停止吞咽动作，保留3～5s。

2.1.7构音障碍训练

(1)下颌、舌、唇的训练;(2)发音训练;(3)减慢言语速度;(4)言辩训练。

2.2直接训练方法

通过调节食物形态、数量、进食、进食方法，来进行训练。

2.3饮食的注意事项[2]

2.3.1进食的姿势

通常采取半卧位(床头抬高30°～50°角)，颈部前屈，头偏向健侧，病情许可的病人也可以坐位饮食，陪护人员在健侧给患者进食。

2.3.2　食物的性状

给有吞咽功能障碍的病人进食应首选：糊状、蛋羹状(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、馒头泡菜汤、蛋糕泡牛奶、豆腐脑等。病情好转后，再逐渐过渡到正常饮食。禁忌给予干硬、难咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危险。

2.3.3食物的温度

对有吞咽障碍的病人冷食比热食好。

2.3.4进食量及速度

每次以3～5ml较为适宜，然后酌情增加。速度应由慢开始，不宜快，避免2次食物在口中重叠现象。

2.3.5进食后残留食物的处理

吞咽后咳嗽、饮极小量的水(1～2ml)，这样有利于刺激诱发吞咽反射，清洁口腔。

3　结果

两组治疗效果比较见表1。表1　两组治疗效果比较

4讨论

综上所述，脑卒中后所致的吞咽功能障碍，不论是真性球麻痹，还是假性球麻痹，均会引起吸入性肺炎、营养不良、窒息等，严重影响患者的生存质量，通过康复训练，并且严格遵守饮食的注意事项，将大大降低患者的误吸、窒息的危险，明显改善了患者的吞咽功能，使绝大多数患者能自主进食，保证了患者的营养状态，提高了患者的生存质量，使患者早日康复。

篇（4）

The applied research of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery

MU Yuan-fen.The Seventh People’s Hospital of Shenzhen in Guangdong， Shenzhen 518081,China

【Abstract】 Objective Probe the clinical value and significance of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery.Methods There are 108 apoplexy participators with swallow barrier divided into experimental group and control group stochastically:52 participators in experimental group accept early swallow training， while 56 participators in control group do not accept it， then other treatment plans are all carried on them according to the apoplexy guide.And we observe the imbedibility pneumonia， dehydration， malnutrition and the mortality rate for two group participators in half a year， and carry on statistics processing.Results In experimental group， there were 8 imbedibility pneumonia participators， account 15．4%， 12 dehydration and malnutrition ones， account 23．1%， 7 people were died， account 13．5%.On the other hand， 17 imbedibility pneumonia participators in control group， account 32．1%， 22 dehydration and malnutrition ones， account 41．1%， 18 people were died， account 32．1%.Comparison differences between the two groups have statistics significance， P

【Key words】Early swallow training;Apoplexy;Recovery;Mortality rate

吞咽困难是脑卒中常见的并发症，到医院就诊的卒中患者中约45%发生吞咽困难。卒中患者吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括吞咽的准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。文献报道有吞咽困难的清醒卒中患者，卒中后6个月内死亡率可达33%左右，其原因主要有二：一是吸入性肺炎；二是脱水及营养不良[1]。为此，本院从2004年起对部分有吞咽困难的卒中患者进行早期吞咽功能训练，力求降低上述两种并发症的发生率，促进患者康复，进而降低近期死亡率，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 对象 本院2004年1月至2007年10月共收治有吞咽困难的卒中患者108例，其中脑出血33例，脑梗死75例，男67例，女41例，年龄55~82岁，平均（76±8．2）岁。

1．2 方法

1．2．1 纳入标准 2004年1月至2007年10月收治的新发卒中患者，均经头部CT或MRI证实，所有患者病程均在24 h内，通过神经系统检查，结合限时饮水实验[2]从中筛选出清醒的有吞咽困难的卒中患者108例，纳入研究对象，排除无吞咽功能障碍者及昏迷者。

1．2．2 沟通引导 对患者及其家属进行健康教育，告知早期吞功能训练的目的、方法及意义，取得患者及家属的合作。

1．2．3 分组及训练措施 108例患者随机分为实验组及对照组，其中实验组52例，对照组56例，两组患者在年龄、性别、病情严重程度等方面经统计学处理无显著差异（P>0．05）。实验组于入院当日起接受吞咽功能训练，由高年资的神经专科护士负责训练。进餐前措施：①舌肌训练：让患者舌做水平、后缩、抬高及侧方运动，并用勺或压舌板给予阻力;②面颊及唇肌训练：让患者做吹气、缩唇、吸吮及微笑等动作来促进唇的运动，加强唇的力量。上述两项训练措施于每餐前1 h进行，每项5~10 min。进餐时措施：①：患者进餐时取坐位或45°半坐位，头稍前屈;②食物形态：选用半流质、泥状的食物，如蛋羹、豆腐、浓粥、土豆泥等。进餐后护理：进餐后用冷开水或生理盐水清洁口腔，特别注意口腔内瘫痪侧颊部黏膜的清洁，以免食物残渣留于瘫痪侧而发生口腔感染。上述措施在患者住院期间由专科护士负责执行，同时对患者家属进行培训，确保其能熟练掌握，出院后由家属负责执行。对照组不予接受上述训练。两组患者其他治疗措施均按目前国内公认的卒中指南进行。患者出院后，由专科护士每周进行一次随访，对患者的进食、吞咽功能、疾病康复的情况进行评估并做好记录。

1．2．4 观察指标及观察时间 观察时间为半年，半年内观察两组患者在住院及出院后吸入性肺炎、脱水、营养不良及死亡的发生情况。

1．3 统计学方法 应用SPSS11．0软件包对数据进行统计学处理，计数资料采用卡方检验。

2 结果

由表1可见，实验组吸入性肺炎发生率为15．4%，脱水及营养不良为23．1%，死亡率为13．5%。对照组吸入性肺炎发生率为32．1%，脱水及营养不良为41．1%，死亡率为32．1%。两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

卒中是一个非常严重的健康问题，迄今为止，它是引起人类死亡的第二位原因，仅次于冠心病，同时也带来严重的社会问题和巨大的经济问题。随着医学科学的进步，卒中的治疗手段在不断更新，新的治疗手段在不断涌现，但卒中患者的死亡率和致残率仍偏高，尤其是有吞咽困难的卒中患者，其卒中后6个月内死亡率可达33%左右，主要的原因是由于吞咽困难导致患者误吸，进而引发吸入性肺炎，同时吞咽困难的患者进食及饮水的减少又容易导致脱水及营养不良，造成患者抵抗力下降[2]。加上患者多为老年人，常常在卒中发生之前就合并口/齿异常、口腔疼痛等问题，以及一些利尿剂、缓泻剂、限制液量等治疗性措施均能导致和增加脱水及营养不良的发生。且吸入性肺炎显著增加卒中患者死亡率，占卒中相关死亡的34%，是卒中后第一个月内死亡的前三位原因之一。因此，改善或减轻卒中后吞咽困难对预防吸入性肺炎、脱水及营利不良有重要意义[3]。目前，不少医院针对此患者，在急性期多采用插胃管鼻饲的方法或经皮胃造瘘术，但是，这两种方法本身存在较高的胃食管返流和误吸，进而引起吸入性肺炎的风险，同时也错过了吞咽功能早期康复的时机[4]。肺炎是卒中最常见的呼吸并发症，吞咽困难是卒中患者肺炎的主要危险因素，卧床并接受鼻饲管饮食的患者发生肺炎率尤其高[5]。本研究结果显示，针对有吞咽困难的卒中者进行早期吞咽功能训练包括对吞咽相关肌群的训练，采用适当的进食，改变食物的性状等方法，对降低近期（起病半年内）吸入性肺炎、脱水及营养不良的发生，进而降低患者的死亡率有重大意义。

综上所述：卒中患者在综合治疗的基础上，对有吞咽功能障碍的卒中患者，进行早期吞咽功能训练可以有效降低吸入性肺炎的发生率，改善营养状态，增加机体抵抗力，进而降低近期（起病半年内）死亡率，为进一步康复打下基础，从而提高患者的生存质量和患者及家属的满意度。该项措施的实施，体现了对患者的人文关怀，体现了以人为本，把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，改变了传统的治疗及护理措施：只强调疾病的治疗，而忽视了早期吞咽功能训练对患者康复的重要性。此治疗方法可以在具备条件的各级医院推广应用。

参考文献

［1］ 王拥军主编.卒中单元.科学技术文献出版社，2004:153.

［2］ 韩蓉蓉.脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗.中国康复医学杂志，2000，15:(2):105-106.

篇（5）

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0863-01

吞咽功能障碍是临床常见并发症之一，在颅脑外伤以及脑血管疾病患者中尤为常见，患者常表现为吞咽困难、饮水呛咳等，极易引起吸入性肺炎，严重时可导致患者死亡1。我院对中重度吞咽功能障碍患者实施合理有效的胃肠营养方式配合吞咽训练，取得了较好的疗效

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2013年8月间，我院住院接受康复治疗的中重度吞咽功能障碍患者52例，随机均分为鼻饲胃管组（NFT组）和经皮穿刺内镜下胃造瘘术胃肠营养组（PEG组），NFT组26例，男17例，女9例，年龄21～55岁，平均（43.1±15.9）岁，16例为脑血管疾病，10例为脑外伤；PEG组26例，男15例，女11例，年龄19～52岁，平均（45.1±11.2）岁，17例为脑血管疾病，9例为脑外伤。两组一般资料无显著差异（P>0.05）

1.2 方法

PEG组行PEG手术，术后予以吞咽康复训练；NGT组不行PEG手术，予以鼻饲胃管进行胃肠营养支持配合相同吞咽康复训练，两组所用营养液均为医院自制营养均衡匀浆，康复训练时间均为12周，前8周的训练为30min/次，5次/周，此后改为1次/周。训练过程中发现吸入性肺炎，并且体温持续2～3d超过38.5℃者，暂停实施吞咽肌康复训练。具体实施方法如下：1.吞咽基础训练：主要内容包括发音训练、咀嚼肌、舌肌、面颊以及口咽部肌肉的运动功能训练。2.进食训练：当患者的吞咽功能有一定改善后即可实施进食训练，训练前应先向患者阐明进食训练的重要性，以免发生误吸和呛咳。进食时应做好进食、进食环境、进食量、食物形态以及进食准备等方面的工作。（3）间接训练：根据患者的具体情况合理选择屏气发声、声门上吞咽运动等，并指导患者进行喉内收训练以及吞咽反射手法等，以提高康复训练效果。4.代偿训练：在训练过程中，可根据患者的训练、姿势以及方法等合理进食渠道，选择下颌下降吞咽法、转头吞咽法、随意性咳嗽法、点头样吞咽法以及交互吞咽法等合理的吞咽方法，以确保吞咽安全，改善吞咽功能

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗后8周对两组患者进行吞咽功能测评，测评标准按照洼田饮水试验进行，同时记录两组患者的吸入性肺炎发生情况及体重指数（BMI）

1.4 统计学分析

数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（ ）表示计量资料，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P

2 结果

治疗前，PEG组的洼田评分、BMI及肺炎发生次数分别为（5.1±0.2）、（20.3±1.0）、（2.3±0.9），NGT组依次为（4.9±0.3）、（19.9±0.8）、（2.2±0.9），两组各项指标均无明显差异（P>0.05）；治疗8周后，PEG组的洼田评分、BMI及肺炎发生次数分别（2.3±0.7）、（22.1±0.9）、（0.4±0.3），均较治疗前显著改善（P

3 讨论

吞咽功能障碍在颅脑外伤以及脑血管病变患者中非常常见，改善患者的吞咽功能障碍状况是现代康复医学研究的重点内容之一2。颅脑外伤以及脑血管病变患者在经临床治疗后多意识清楚、病情稳定，但对于经补偿性吞咽手法或者改变饮食性状等方法仍无法经口获取充分的水分及营养时，就需要实施经导管胃肠内营养支持。目前临床常用的经导管胃肠内营养方法主要有手术胃造瘘、PEG以及NGT三种3。本研究主要对比分析了PEG与NGT下吞咽康复训练的疗效。研究结果显示，两组患者的洼田饮水试验评分均较治疗前得到了显著改善，肺炎发生次数均明显降低，但两种方法之间存在显著差异，PEG组显著优于NGT组。故认为不同胃肠营养方式下的吞咽康复训练效果存在一定差异，即不同胃肠营养方式对于患者吞咽功能的康复效果具有不同程度的影响。配合规范有效的吞咽功能康复训练有利于改善患者的吞咽功能，指导实施吞咽基础训练以及尝试性进食训练，酌情配合间接训练以及代偿策略，在改善吞咽功能的同时还可提高患者的摄食能力。研究结果显示，在配合康复训练12周以后，PET组的BMI显著提高，而NGT组无明显变化，虽然两组的营养液相同，均经胃十二指肠管饲，但PET组显著优于NGT组，认为PET的营养支持效果更好。PEG无鼻饲胃管的干扰，可避免NGT对于消化道以及呼吸道的压迫及摩擦，因而更有利于进行吞咽功能康复训练，从而促进吞咽功能的康复。综上所述，PEG联合吞咽康复训练可显著改善中重度吞咽困难患者的吞咽功能，提高其生活质量，值得推广应用

参考文献：

篇（6）

吞咽功能障碍是指食物从被认知开始,经口腔、咽部、食管到达胃的全部过程中所发生的障碍,是脑卒中的常见并发症之一,不但影响生活质量,而且还常导致脱水、营养不良与肺炎,甚至窒息危及生命[1]。为此,对2005年3月至2009年1月我院就诊的61例脑卒中伴吞咽功能障碍患者随机分成康复训练组和对照组。康复训练组在给予神经内科常规治疗的基础上,早期进行吞咽功能康复训练,收到良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院61例脑卒中并吞咽功能障碍的患者,年龄46～82岁,其中男32例,女29例。所有患者经颅脑CT检查诊断为脑出血或脑梗死,符合1995年全国脑血管病会议的诊断标准[2],随机分成康复训练组和对照组,康复训练组31例,对照组30例,两组患者在年龄、性别、病情程度、吞咽障碍评估经统计学检验无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 吞咽功能评定方法 采用洼田氏饮水试验[3]评价其吞咽功能。具体操作:患者取坐位,嘱患者饮用一杯30 ml温水,观察患者饮水经过,并记录所用的时间、简况和细节,根据饮水时间、有无呛咳和分饮次数进行评价。标准如下:I级(优),5 s之内一饮而尽,无呛咳;Ⅱ级(良),5 s以上分两次以上喝完,无呛咳;Ⅲ级(中),能一次喝完,但有呛咳;IV级(可),分两次以上喝完,且有呛咳;V级(差),常常呛住,无法全部喝完。

1.3 疗效判断标准 ①显效:吞咽障碍症状基本消失,饮水试验提高1~2级;②有效:吞咽障碍症状明显改善,饮水试验提高1级;③无效:吞咽障碍症状改善不明显或无变化,饮水试验无变化。

1.4 康复训练方法

1.4.1 间接基础训练 指不用食物、针对功能障碍的间接训练,主要包括以下几点[3]。

1.4.1.1 口、面、舌肌群运动训练及颈部的活动度训练。

1.4.1.2 冰拭子寒冷刺激法 采用圆柱形纯净水棉球棒冰冻成冰拭子。患者取坐位或半卧位,张口,用冰拭子刺激咽后壁、悬雍垂、舌跟、软腭等咽部肌群,诱发吞咽反射。或用冰拭子刺激舌、硬腭、两颊、唇诱发咀嚼和吞咽动作。

1.4.1.3 吞咽相关动作训练 包括呼吸训练,喉上提训练,声门闭合训练, 发声训练、空吞咽训练及咳嗽训练等,这些训练是吞咽模式训练的基础。

1.4.1.4 吞咽模式训练 用鼻深吸气后屏住呼吸,同时做吞咽动作,吞咽后立即咳嗽清理喉入口。通过反复训练,使得吞咽模式自动化,而且预防误咽。

1.4.2 直接进食训练 经过间接基础训练后,可逐步进入使用食物同时并用、食物形态等代偿手段的直接训练。主要包括进食时的正确、食物形态、一口量及特殊的吞咽技术训练[4]。

1.4.2.1 进食 患者取仰卧位,躯干与地面成45°或以上,头颈前屈,将头转向咽肌一侧,头倾向健侧咽部。

1.4.2.2 食物形态 宜选择密度均一,有适当的粘性,不易松散,通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物,一般先用胶冻样食物进行训练(如果冻),逐渐过渡到糊状食物。固体食物由打烂食物开始,如菜、饭打烂成烂糊状,逐渐过渡到食物剁细,加浓汤,最后进食正常食物。

1.4.2.3 一口量 开始采用薄而小的匙子为宜,一般先以少量试之(3～4)ml,然后酌情增加,食物团以每次l汤匙大小为宜,约为10～20 ml。

1.4.2.4 特殊的吞咽技术 治疗性进食训练时患者吞咽后能听到咕噜咕噜的声音,出声时有湿性沙哑,可怀疑有食块、唾液、痰残留在咽部。在这种情况下最好选择以下方法清除残留物:①空吞咽:每次进食后反复几次空吞咽,使残留食块全部咽下;②交互吞咽:每次吞咽食物后饮极少量水(1～2 )ml;③点头样吞咽:进食后颈部后伸,随后做点头样动作,同时进行吞咽;④侧方吞咽:该技术可除去梨状隐窝部的残留食物。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学分析软件,行卡方检验。

2 结果

经早期积极康复训练,康复训练组患者吞咽功能恢复情况明显优于对照组,两组患者治疗有效率经统计学检验差异有统计学意义(P

3 讨论

吞咽是食物由口腔向胃输送的复杂的系列动作,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调,由脑及吞咽、迷走和舌下神经控制并协调完成。脑卒中所致的吞咽障碍主要由于双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹和舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹,临床以假性延髓麻痹更为常见。吞咽障碍常常导致患者发生肺部感染、营养不良、窒息等并发症,给患者生活带来极其不利的影响,严重影响患者预后。

2005年的《美国成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南》指出,脑卒中吞咽训练很有效,方法主要包括代偿性措施(如进食改变)、强化感觉输入、吞咽练习、积极的训练计划、食物性状改变等[1]。我们对脑卒中吞咽障碍患者进行了早期吞咽功能康复训练,经饮水试验和吞咽能力分级评价,结果显示,康复训练组吞咽功能恢复总有效率明显高于对照组,与之前的研究结果一致[5]。

脑的可塑性理论和大脑功能重组理论是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据,对于吞咽障碍患者,给予及时有效的康复训练,可促进正常模式的形成,提高神经系统的兴奋性,促进残留神经系统功能重组,而且发病早期患者尚未忘记自己的咽下习惯,且咽下肌群也未发生废用性萎缩,从而能最大限度地恢复吞咽功能,因此,在脑卒中吞咽障碍患者应尽早进行吞咽功能康复训练,而且吞咽训练方法安全、简便易行、容易被患者接受,各阶层医院均可开展,具有很好的临床价值。

参 考 文 献

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篇（7）

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）17-58-03

吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的合并症之一，发生率高达29%～60.4%[1]。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。卒中后吞咽影响到患者的营养状况以及心理、肢体、语言功能的康复，导致住院时间的延长，住院费用的增加，还可以导致食物误吸入食管，引起吸入性肺炎，严重者危及生命[2]。吞咽障碍患者及时进行康复训练与综合护理干预，对于促进患者吞咽功能恢复，提高患者生存信心与生活质量具有重要意义。下面对PSD患者康复护理的研究进展综述如下。

1 吞咽障碍的评估

《中国脑血管病防治指南》中明确指出，所有脑卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24h内用一种有效的临床方法进行评估[3]。

对于吞咽障碍的评估可以依赖临床医生在床旁进行的体格检查或饮水实验进行，也可使用某种量表，或者是使用不同的仪器设备对吞咽功能进行评估。

1.1 临床吞咽障碍筛选方法

此种方法比较简单，安全。需要临床医护人员对患者的病史进行详细的采集，包括用药史，吞咽困难发生的频度，持续时间和伴随症状。吞咽相关的体格检查需要医师首先评估患者的意识水平和合作状态，并评估言语、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的运动、力量和控制力等。

1.2 洼田饮水实验

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是临床常用的一种评估方

法，具体操作如下：患者一次饮30mL温开水，观察全部饮完的时间和过程。一般分5级。I级：5秒内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级：饮水超过外秒或分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：分1～2次喝完，有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次，不能将水全部喝完。

1.3 才藤氏反复唾液吞咽实验[7]

由日本才藤教授提出的观察患者随意性吞咽反射的简易评估方法，被检查者采用坐姿，检查者将手指放于患者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内的吞咽次数和活动度，30秒内少于3次即可认为吞咽困难。

1.4 X线检查

19世纪70年代开始应用的改良吞钡实验也称为电视透视检查。它是透视仪连接在一个视频贮片记录仪或播放仪上。观察患者吞咽含钡剂或碘水的液体、浓汤、固体等不同黏稠度的食物的情况。要求患者分别采取垂直坐位，30°和60°半坐位，观察口咽传送食物的速度和食物误吸的量，能够反映出吞咽困难与患者和食物形态的关系[8]。改良的吞钡实验能够在播放仪上直观地显示吞咽的完整过程，并将其记录下来以供医师进行详细的分析，是目前公认的检测吞咽障碍的金标准。

1.5 内镜评估

患者取坐位，不适用表面麻醉剂的情况下将内窥镜经一侧鼻腔进入口咽部，先检查舌基、咽部及喉的解剖结构和功能，然后让患者食用经美蓝染色的液体、浓汤及固体等不同形态的食团，观察咽时相吞咽活动的速度，记录会厌和梨状隐窝是否存在溢出物，记录误咽情况，从而确定最初的摄食情况[8]。

2 护理干预

2.1 心理护理干预

杨[9]运用达标理论强调护患双方共同参与护理过程的重要性，鼓励患者主动参与实现既定的健康目标。并指出护士应当评估患者角色以及社会背景，据此提供相应的社会支持，提供个性化护理，有助于患者出院后自我管理。陈卫东[10]在对294例脑卒中患者早期康复训练过程中提到心理护理的作用，他指出客观地为患者解释康复训练的重要性能够在一定程度上减轻患者的疑虑和对预后的担忧，医护人员应当言辞恳切，让患者感受到人性的关怀和温暖。范凤媚等[11]认为：护士通过成功案例来对患者进行宣教和说服具有消除患者的不良情绪，增强其战胜疾病信心的积极作用。

2.2 康复训练干预

康复训练是目前治疗PSD最常用的方法。主要包括间接康复训练和直接康复训练。

2.2.1 间接康复训练 间接训练（基础训练）是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练。间接康复训练不使用食物，误吸、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，也适用于中重度摄食-吞咽障碍患者，包括口腔周围肌肉的运动训练，冷刺激法与空吞咽，屏气-发声运动，咳嗽训练。

牟园芬[12]对108例卒中后伴有吞咽困难的患者实行早期的康复训练，主要为口腔肌群训练，观察时间为半年，结果实验组患者在住院期间及出院后营养不良、吸入性肺炎以及死亡的发生率均低于对照组。杜爱利[13]将57例PSD患者分为对照组和观察组，在采取神经内科一般护理常规的基础上，观察组采用口腔、咽喉部冷刺激与空吞咽，口腔肌群运动训练，有效咳嗽训练结果显示，接受早期康复训练的患者，吞咽困难得到不同程度的改善。对照组治愈率明显低于观察组。谭佳容[14]用带冰块的筷子或冰冻棉棒刺激患者双侧咽弓，配合舌肌训练，吞咽功能恢复有效率为95.91%。李少红[15]对治疗组患者采取直接康复训练同时结合基础的发音训练，舌肌训练和鼓腮训练，1个月后，治疗组患者的好转率明显优于对照组。

2.2.2 直接康复训练 直接训练又称摄食训练，是指结合，食物形态，喂送方法等协助患者进食的具体方法，当间接训练获得了功能改善后，即可协助患者进行摄食训练。适用于意识清醒，生命体征稳定的患者，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出。（1）合适的：一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部一侧，颈部前屈也是预防误吸的一种方法，能减少食团通过咽部的时间。（2）食物的准备：对食物的选择应兼顾营养的需要，营养均衡，种类多样。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食道时容易变形，不易在黏膜上残留[14]，以偏凉食为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。根据病情营养搭配饮食，低盐低脂、易消化。应根据患者吞咽障碍的程度选择，原则上先易后难，先稠后稀。对轻度吞咽障碍者应予半流质或软食，对于中度吞咽障碍应予糊状饮食。对于重度吞咽障碍者，由于进食量极少，又易引起窒息，导致吸入性肺炎，加重病情，易及早实施鼻饲饮食。（3）喂食方法：以少食多餐为原则，为患者喂食应当掌握合适的一口量，正常人约为20mL。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸，过少则难以诱发吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）开始，然后酌情增加，逐渐摸索出适合患者的一口量。食物应尽量放在如口腔健侧后部。为使食物全部咽下，每次进食后应嘱患者反复吞咽数次[11]。周金英等[16]认为PSD患者进食时尽量取坐位或半卧位，应避免患者过度饥饿，喂食时应将食物置于健侧口腔，并将食物送至舌根部，确定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半卧位，此期间不宜翻身扣背。另外床旁备负压吸引，进食时如出现呛咳、窒息、呼吸困难等要立即将食物吸出。（4）喂食器使用：适用于因舌肌功能障碍而不能够将食物运送到口咽部的患者，为了防止食物在口腔内滞留，可以使用50mL注射器连接软的橡胶管，将流质糊状食物直接注射至口腔后部[17]，此法还有利于操作者掌握注食量。

3 讨论

PSD治法多样且疗效肯定，应当根据吞咽障碍点进行个体化护理干预措施。在临床护理工作中应当高度重视卒中后伴有吞咽功能障碍的患者，及早进行干预，进行吞咽功能训练和饮食指导[18]。但尚存如下问题：（1）缺乏统一的诊断标准和疗效评价标准；（2）治法多样，但缺乏多中心、大样本、前瞻性的综合方案研究[19]。多学科管理模式下的个体化治疗是今后治疗PSD的重要方向，高金玲等[20]认为早期的多学科管理小组成员的介入，对患者的摄食-吞咽障碍功能进行及时的评估，并对患者进行个体化的康复治疗，有利于患者的全面康复。包括医生护士，物理治疗师，言语治疗师在内的多学科管理小组成员共同合作，护理干预和评价措施作为其中的一个环节也应当确定评价体系，规范操作标准，发挥协调和沟通作用。此外脑卒中后吞咽功能康复是一个漫长的过程，护士并不能代替家属或者患者本身，护士充当帮助者的角色应当教会患者正确系统的康复训练方法，获得家属的信任并激发患者的主观能动性，充分调动家庭的支持作用[21]，使得康复训练在家庭单位中得以延续，最终使患者达到自我护理的目的。

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篇（8）

对每例患者在社区门诊或患者家中进行每周1次的康复训练指导，每次0.5小时，并指导患者每天在家里进行康复操练习，每次0.5小时，每日2次，连续治疗4周。

康复训练指导包括：①指导患者家属进行食物选择：选择柔软、性状均一、不易松散、不易粘连的食物，如鸡蛋羹、藕粉、牛奶蛋糊或用搅拌机将各种食物搅拌成糊状，并根据病情相应调整。②选择合适的进食姿势：如患者不适合坐位，一般选取身体呈30°的仰卧位，头部前屈，如患者一侧咽部麻痹，则将头转向麻痹侧。③指导患者避免误咽：教会患者采取空吞咽(每次吞咽后再反复做吞咽动作几次)、交互吞咽(每次吞咽后喝一小口水)、点头样吞咽(进食后先颈部后屈挤出会厌处残留食物，再颈部前屈如点头样，同时吞咽)、侧方吞咽(进食后转动或倾斜颈部挤出梨状窝处残留食物，同时吞咽)和声门上吞咽(先吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，以清除咽部的滞留食物)等方法，以避免误咽发生。④教会患者误咽发生时的进食策略：一旦进食时出现呛咳，不要紧张，马上改变进食，选择身体30°～45°的仰卧位，头部前屈，颈后垫一个枕头，即可避免误咽。⑤心理指导：给予患者充分的安慰和关心，帮助其不断调整心态，树立战胜疾病的信心，营造轻松愉快、积极向上的进食环境，保证足量进餐。

家庭康复操练习包括：①口唇闭锁、下颌开合、鼓腮运动、舌部运动。目的在于训练口腔周围肌肉的运动功能，解决口腔期问题。②深呼吸运动、头部旋转侧屈运动、耸肩运动、上肢伸展体侧屈运动。目的在于放松颈部，防止误咽。③构音训练，强化声门闭锁功能，改善吞咽相关器官的运动及协调性。④空吞咽，使吞咽模式化。

评定方法　根据才藤分级法将吞咽功能分级，并根据分级给予相应的吞咽障碍评分，分为1～7分，分数越高表示吞咽障碍的程度越低，7分表示正常吞咽。由主治医师负责在治疗前后进行吞咽功能评定。

统计学处理应用SAS统计分析系统进行统计分析，对治疗前后的评分进行t检验。

结果

篇（9）

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%~65%[1，2]，吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息以及脱水、营养不良，从而增高患者的死亡率。在心理方面可造成患者出现进食恐惧、抑郁等负性社会心理，严重影响患者的身心健康、康复效果及生活质量。所以对吞咽障碍患者的康复护理是脑卒中患者护理的重要组成部分，具有重要的临床及社会价值。我们近年来加强了对老年脑卒中患者吞咽功能障碍的康复护理，取得了满意疗效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1研究对象

2004年2月~2006年12月，脑卒中后吞咽障碍的住院患者42例，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议诊断标准[3]。其中，男23例，女19例。年龄62~78岁，平均（68.0±6.5）岁。病程10~35 d，平均（24.4±10.4） d。脑梗死29例，脑出血9例，混合型卒中4例。经头颅CT或MRI证实病变部位为脑干1例，大脑皮层及皮层下19例，基底节区21例，小脑1例。

1.2研究方法

1.2.1吞咽障碍的评估采用洼田饮水试验判断吞咽障碍的严重程度[4]。具体方法是：患者端坐，按照自己的饮水习惯饮温水30 ml，观察所需时间及呛咳等情况。1级：能顺利1次咽下；2级：分2次以上咽下但无呛咳，或时间延长至5 s以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，咽下困难。

1.2.2康复训练方法 进行吞咽功能训练治疗，30 min/次，1次/d， 5次/周，共进行4周。训练方法包括直接、间接方法。

1.2.2.1直接方法 包括：①有食吞咽时调整。对于咽期吞咽启动延迟，食团误吸气管者，采用屈颈头前倾。对于患侧咽期食团滞留，可使头转向吞咽功能差的一侧时屈颈可提高声门闭合功能。②特殊吞咽手法。声门上吞咽：对于有误吸者，在吞咽前及吞咽时关闭声门，可改善咽期喉团合，以保护气道，超声门上吞咽：对于有咽期食团残留者，采用用力吞咽前/时关闭声门，有助于关闭喉前庭入口。多侧吞咽：对于口咽腔食团滞留须清除咽部滞留物者。

1.2.2.2间接方法 包括：①舌运动训练：对口腔滞留患者进行舌运动训练。做舌的主动水平后缩，侧方运动，抬高舌背，卷舌运动；用压舌板给予阻力，使舌做抗阻运动。②增强吞咽反射能力的训练：对吞咽反射弱，口咽腔滞留者进行。方法有用冰块、冰喉镜刺激上腭基部；舌控制法：将舌放置在中切牙间进行吞咽；空吞咽（dry swalliowing）训练：吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状；增加咽刺激，增加食物黏度、酸度，增加视觉刺激。③咽喉运动训练：对咽部食团滞流多或误吸者进行；方法包括嘱患者反复发声门闭塞音（glottal stopping）或努力发元音“a”5次；屏气5 s，然后咳嗽，在鼻孔下放置镜子以观察呼出气流；改良的Valsava氏动作，此动作可促进上咽缩肌的运动。④空吞咽训练：在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。使患者从上述功能基础训练过渡到复杂吞咽模式。

1.2.3 疗效评价根据吞咽恢复情况及饮水试验对吞咽障碍的疗效进行评价。治愈：吞咽困难症状消失，饮水试验1级。有效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验2级。无效：改善不明显或无变化，饮水试验3级以上。

1.2.4 统计学处理应用STATA6.0统计软件，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1吞咽功能的改变

康复训练前后吞咽功能变化的比较见表1。康复治疗后59.5%的吞咽障碍患者获得痊愈，总有效率达到78.6%。严重吞咽功能障碍（4~5级）患者的比例由康复训练前的28.6% 减少到9.5%，训练前后吞咽功能变化具有统计学意义（P

2.2吸入性肺炎的发生率

1~3级患者在康复过程中无一例发生吸入性肺炎，4~5级患者有3例发生吸入性肺炎，经治疗痊愈。

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床问题，脑卒中后吞咽障碍发生率根据吞咽功能的评估时间、评估方法、患者的构成及相关康复治疗的介入有关。既往研究表明，22%~65%的脑卒中患者在卒中后的前6个月出现吞咽障碍[1，2]。Robbins等应用电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）技术进行吞咽功能评价，发现急性期25%～50%的患者存在吞咽功能障碍，虽然其中的许多患者最终吞咽功能可恢复，但6个月后仍有11%的患者仍存在吞咽障碍[5]。因此加强吞咽功能的康复训练有重要意义。

吞咽障碍康复治疗的目的是最大程度地减少因吞咽障碍引起的呛咳和误吸等并发症，同时尽可能地恢复经口进食。吞咽障碍治疗不仅需要医疗手段，更需要护理人员尽早进行康复训练。在本研究中经1个月的针对性训练，59.5%的吞咽障碍患者痊愈，总有效率达78.6%，严重吞咽功能障碍的比例也显著降低。与其他作者报道基本一致[6，7]。

吞咽训练前制订详细的护理康复计划，可以有效保证训练的实施，减轻患者恐惧感，配合康复训练工作的进行。①康复前首先对吞咽障碍程度进行评估，按不同程度制订不同的训练计划。轻度吞咽障碍者，以摄食训练为主。重度吞咽障碍者予以留置鼻饲的同时进行系统的基础训练，当产生一定吞咽能力时进行摄食训练，以提高实际的吞咽能力并减少吸入性肺炎的发生。本研究中仅3例中重度吞咽障碍者并发吸入性肺炎，低于文献报道[7]。②鼓励患者自己进食：脑卒中发病急，致残率高，且常伴有多种障碍并存，尤其是合并吞咽障碍时，患者最基本的生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等。所以心理护理是训练成功的基础和保证。在患者的生命体征稳定、病情允许的情况下鼓励其完成力所能力的活动，尽量独立进食，有利于患者自理能力的提高，防止废用性肌肉萎缩，同时可增强患者的自信心，最大限度地提高生存质量。有报道对患者过度的保护易使其产生过度依赖、行为退缩和感情脆弱，同时易产生自卑感，妨碍生活自理能力的恢复[8] 。适时的鼓励和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，积极配合治疗。通过临床观察我们也发现，尽管是老年患者，但是他们愿意与医护人员进行互动交流，通过心理护理患者对进食的恐惧感减轻甚至消除了，说明心理护理与康复训练同步进行的重要性。

脑卒中患者出现吞咽障碍主要与口咽障碍有关[9]：①由于口咽肌运动障碍，不能有效地传送食团，从而导致食物在口咽腔滞留。②口咽腔内的感觉减退，患者对食物感知减弱，不能正常及时地启动吞咽从而出现吞咽时间延长及过多食物滞留。③患者咽喉肌肉运动障碍，不能有效地推动食团入食管。所以脑卒中患者易出现口咽期滞留，容易导致呛咳和误吸。

目前多主张只要患者神志清楚，生命体征稳定，康复训练与护理应尽可能早期进行。但是本组患者由于年龄较大、部分病人心肺功能差，以及部分患者系卒中后因康复问题由外院转入等原因，患者的吞咽功能训练均在发病10 d后开始。尽管如此，从本研究中我们仍然看到较好的康复结局。总之，本文研究结果显示,住院期间系统地进行康复训练对老年脑卒中患者吞咽障碍具有良好的疗效，如何在出院后延续训练和治疗将是一项新的研究课题。

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篇（10）

中风后吞咽困难是常见的中风并发症，在临床的发病率为20-40%，发病率较高。中风患者出现吞咽困难的主要原因为脑卒中导致脑干中对吞咽具有控制作用的部分受到损伤，导致舌下神经麻痹，导致患者吞咽功能出现障碍[1]。中风后吞咽困难患者在急性期若不能及时救治，发生误吸、肺部感染严重后果的概率较高，具有一定的致残和致死率。为了探讨针灸加康复训练治疗中风后吞咽困难的临床效果，本文选取我院收治的中风后吞咽困难患者60例进行研究，现将研究结果报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料 选取我院2010年1月至2012年1月之间收治的60例中风后出现吞咽困难的患者进行研究，全部来自我院门诊和住院部，其中男27例，女33例，年龄50-75岁，平均年龄12.5岁，病程1-3个月；首次发病患者43例，复发患者17例，经头颅CT检查均确诊为脑中风患者；所有患者应饮水呛咳和吞咽困难入院治疗，按照随机分组原则换分为观察组和对照组各30例，两组患者在性别、年龄、病程方面的对比无显著差异，具有可比性。

1.2治疗方法

两组所有患者给予常规治疗和护理，在此基础上，观察组采用针灸加康复训练进行联合治疗，对照组采用单纯康复训练进行治疗，对两组的治疗效果进行观察和对比分析。

1.2.1针灸治疗方法 取廉泉、下关、凤池、天突、照海和通里等作为主穴；对半身不遂和肢体麻木症状的患者取外关、曲池、环跳和阳陵泉等作为配穴；对出现口角歪斜的患者取地仓、四白和丰隆等作为配穴；针灸操作为：选用0.3mm×40mm银针进行针灸，患者取仰卧位，对凤池进行进针直至患者咽部感觉到酸麻胀的感觉为止，并进行留针；选用2.5寸的毫针对廉泉和下关穴进行常规进针，捻转20-30次后拔出，不留针；对照海和通里等穴位直刺10-15mm，至患者产生酸胀感觉后留针30min。针灸为每天1次，以2周为一个疗程，对治疗效果进行观察[2]。

1.2.2康复治疗 ①进食训练，指导患者采取半坐卧姿势进行进食，以避免误吸导致食物进入气道；对病情较重的患者指导其进行流质食物，避免油炸等坚硬的食物，根据患者病情发展逐渐过渡到半流质或者糊状等易消化的食物，养成正常的饮食习惯；②吞咽功能训练，采用空吞咽、声门上吞咽和交叉吞咽等方法进行吞咽功能刺激，刺激患者的咽部肌肉，逐渐恢复患者的吞咽功能。③喉肌的训练，康复师用手指在患者喉结处进行上下活动，对咽部肌肉进行刺激，恢复和诱发其吞咽活动；④发音运动，首先进行简单的单个字的发音训练，后逐渐进行词、句的训练，并要求其发音的准确。康复治疗以4周为一个治疗周期。

1.2.3冰刺激 对观察组患者采用冰刺激疗法进行治疗，在餐前20min对咽部进行冰刺激干预，每日3次，每次15min。冰刺激能够有效改善中风后吞咽功能，并预防吸入性肺炎的发生。

1.3疗效评价标准 对治疗前后两组的吞咽困难程度进行评分，评分大于9分为基本痊愈；评分在6-8分之间为明显好转；评分在3-5分之间为好转；评分在1-2分之间为无效，以基本痊愈率、明显好转率和好转率之和为总有效率[3]。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计，组间比较采用t进行检验，计量资料采用（`x±s）进程表示，计算资料采用x2进行检验，P

2结果

3讨论

中风后吞咽困难是中风患者常见的并发症状，会行导致患者出现误吸、营养不良、贫血甚至是肺部感染，对患者健康和生活治疗造成严重影响，且当前并没有有效的药物治疗方法，因此采用中医针灸配合康复训练进行治疗的方法逐渐受到临床医师的重视。中医认为，中风后吞咽困难的出现是由于脑损伤导致机体出现气血逆乱、咽部痰液阻淤所致，现代医学演也证明中风后吞咽困难是由于脑损伤对脑干或者大脑皮层中与吞咽有关的功能造成损伤，导致舌下神经麻痹。针刺廉泉能够通畅舌头经络；针刺风池穴可以活血通络、醒神开窍，配合康复训练，可以取得更好的临床治疗效果，值得推广应用。

参考文献：

篇（11）

吞咽障碍是脑梗死患者临床较为常见的并发症之一，据报道脑梗死患者中有71%的患者存在吞咽障碍［1］。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。我科今年来收治脑梗死伴吞咽功能障碍者49例，通过康复训练取得理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2011年2月我科共收治脑梗死后吞咽障碍患者49例, 其中男30例,女19例;年龄58~78岁,平均65.6岁。 全部经头颅CT检查诊断为脑梗死。诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准。按吞咽障碍程度的评定标准分为：轻、中、重三度。轻度吞咽障碍:进流质食物有轻度误咽，进糊状或赫团状食物无误咽;中度吞咽障碍:进流质食物误咽严重，进糊状或赫团状食物轻度误咽;重度吞咽障碍:进糊状或勃稠状食物也有严重误咽。其中轻度吞咽困难12例;中度吞咽困难25例;重度吞咽困难12例，所有病例无意识障碍及咽喉病变，生命体征平稳，神经学等体征不再进展。均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难［2］。

1.2 康复训练方法

1.2.1 基础训练 ①对意识清楚的患者,让其听从简单命令,发音清晰响亮,产生有力的咳嗽反应,不费力地处理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作,寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清洁口腔,避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤,刷牙和按摩齿龈3次。②舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，同时让患者听口令随同运动。颊肌、喉部内收肌运动：2次/d，每次反复做5次。③吸吮训练,患者食指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉每次吸吮20次。④ 发音运动训练：先进行单音单字训练，每次每音发3次，连续5~10次，3次/d。屏气-发声运动:患者坐于椅子上,双手支撑椅面作推压运动,屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然松手,声门大开,呼气发生,此运动不仅可以训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物。⑤咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后,患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。

1.2.2 摄食训练 摄食训练包括进食时患者的正确、食物形态、用量及综合训练,目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食能力。患者应取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管；不能坐位者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，另外颈部向偏瘫侧转90°，选择的食物应密度均一，有适当的黏性，不易松散容易变形，不在黏膜上残留。开始一汤匙给3 ml左右，然后酌情增加，食物团以每次一汤匙大小为宜，约为15 ml。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再行进食。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度。

1.3 疗效标准 痊愈：吞咽困难症状基本消失，饮水试验1级，营养状况良好，无并发症；明显好转：吞咽困难症状明显改善，饮水试验2~3级；好转：吞咽困难有所改善，饮水试验4~5级，在安慰中可进少量饮食；无效：吞咽困难症状无明显改善，仍不能经口进食。

2 结果

本组49例脑梗死伴吞咽障碍患者经8~10周的康复训练，其吞咽功能均有不同程度的恢复。其中轻度吞咽困难12例全部痊愈;中度吞咽困难25例中痊愈20例,明显好转3例，好转2例;重度吞咽困难12例中痊愈5例,明显好转3例,好转2例，无效2例。

3 讨论

脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约1/4的吞咽障碍患者是由于脑梗死造成。吞咽障碍时进食困难,若得不到及时有效的康复治疗,患者易出现误吸,发生吸入性肺炎,严重者可因窒息而危及生命,早期对脑梗死伴吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，加强舌和咀嚼肌按摩及运动，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。

在康复训练中应注意一下几点:①食物的选择：食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。选择的食物应密度均一,有适当的黏性,不易松散且容易变形,不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②进食量及速度：早期患者进行摄食训练时,每口进食量过多或过少都不宜。过多易导致误咽或是从口中漏出;过少则因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~5 ml较为适宜,然后酌情增加。开始时进食速度不宜过快,应根据患者的具体情况因人而宜,避免发生误咽［3］。③进食时的姿势：通常采取仰卧位、侧卧位和坐位，仰卧位:一般让患者取躯干30°仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩可以用枕头垫起,护理人员位于患者健侧。它的优点在于:食物不易从口中漏出,有利于食物向舌根部运送,还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险；侧卧位:通常采取健侧卧位,利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔,减少了食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成；如果可以坐尽量采取坐位，患者端坐于桌前,头颈部处于竖直位,躯干伸直,患侧手放于桌上。除了以上几点,还应注意改善患者的认识功能、呼吸训练、言语障碍的训练、排痰法的指导、进食前后口腔卫生的保持、上肢的摄食运动训练、辅助具的选择与使用、心理支持等方面的综合治疗和指导。

参 考 文 献