动物医学实验的利弊大全11篇
时间：2023-11-10 10:09:39绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇动物医学实验的利弊范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。
篇（1）
一直以来,我校动物医学院院办与教师对毕业论文环节是非常重视的,组织到位、学时保证、程序完整,但也存在着诸多问题,比如说,科研认识不足、实验设计不合理、实验缺乏创新、科研经费不足、专业指导老师缺乏、学生认识不足、论文答辩把关不严等。如何面对这些问题,解决这些问题,是我们当今教学改革当中的重要课题。下面就我院本科毕业论文指导中存在的一些问题进行阐述。
1.1毕业论文选题不恰当
选题是本科毕业论文的基础环节,它在一定程度上决定了毕业论文的质量。受实验条件、指导老师自身能力、学生自身素质限制,选题缺乏创新性、实用性、可行性和范围和深度不当等问题普遍存在。选题要么过大,学生无所适从,不知从哪着手。要么过小,研究的范围过窄,过于深奥,学生理解困难。要么缺乏创新,完成的毕业论文水平一般。要么完全停留在基础理论知识上面,缺乏实际操作动手能力。
1.2实验设计不合理
毕业论文设计方面,一些水平较高,从事科研教学工作多年的专业老师工作繁忙,没有时间或不愿意来进行本科生毕业论文的指导工作,专业老师指导有限,有的老师缺乏科研和实践经验,导致实验设计不合理,以至于实验进行到中途开展不下去了,不得不重新再来,既浪费了时间,又打击了学生的积极性。
1.3实验经费不足
动物医学专业本科论文,整个实验对经费要求比较高,学院投入的经费紧张或不足,经费按人头算,分配不公,没有与论文完成质量挂钩,挫伤了认真带学生的教师的积极性,也助长了部分不负责任教师的不正之风。这些都直接影响到论文完成的速度和质量。经费不足是本科毕业论文设计过程中的一个普遍的问题,往往前期一切进展顺利,学生在进行一项很有意义的实验的时候,到了中途或结尾,由于经费预算不足,这样导致了实验的质量大打折扣。指导的学生多,指导老师的科研经费紧张,毕竟实验经费充足的老师不多,大多数老师经费少,对于讲师来说更是负担不起现在高昂的实验费用。
1.4专业指导老师缺乏
指导毕业论文的师资力量薄弱存在于农科院校的许多专业中,动物医学专业毕业论文(设计)是以动物养殖的实验为主,论文指导所花的精力和时间很多。近年由于扩招,每个老师所带的学生数量急剧增加,由于许多指导教师同时又要兼顾教学和科研任务,有的在校外任职,或经常出差,作为教授还指导研究生,繁重的教学任务以及其它原因导致专业老师在论文指导上没有足够的时间投入,从而影响了毕业论文的质量。有的指导老师不严格要求学生,缺乏对学术研究的严谨。
1.5学生对毕业论文不重视
毕业论文是大学阶段专业学习情况的综合体现,最能反映大学生的理论素养、思辩能力、基础知识和创新精神。但是,现实中许多大学生并不重视做论文,不愿开展科学研究,经常以时间紧为借口参与实验研究的时间偏少。科研意识和科研精神的匮乏,使不少人抱着应付的态度,知识缺乏积累,也就难以去完成高质量的论文。同时毕业论文质量把关不严,论文答辩及评审走过场,评分标准过低,这些都直接影响了学生对毕业论文的重视程度。上头把关不严,下面敷衍了事,毕业论文的质量自然也好不到哪里去。
1.6论文写作基本功不扎实
本科教学没有设论文写作方面的课程,学生对论文写作的格式,方法及技巧知之甚少,有的时候实验完成了,论文资料收集整理得差不多了,就是无从下手,不知该如何动笔,最后只好依葫芦画瓢,各种投机取巧的心理也滋生了。其实论文写作是很讲究的,这需要我们的专业老师在课堂上一一讲解以及实验论文写作过程中加以耐心指导。
1.7毕业论文时间安排不合理
现在的毕业论文设计及操作都安排在第七学期末和第八学期初,而这时恰是同学们找工作、考研或考公务员的时间,与做毕业设计时间冲突,现在的社会大学生毕业就业压力大,尤其是对于农林院校毕业的学生。由于找工作和考研对同学们来到说是最重要的两件事,且都与毕业论文无太大关系,权衡利弊后,大部分学生必然选择前者,以至于毕业生都无法安心去认真查阅资料,认真地去做毕业论文设计、实验操作及后来的论文写作。从而导致了论文“拼凑”、“掺水”现象严重,质量下滑,而且弄虚作假和形式主义倾向严重。
2提高我校动物医学专业本科生毕业论文质量的指导措施
针对以上问题,我们立足高校,共同探讨扩招后本科毕业论文质量的保障措施。提高本科毕业论文的改革对策,在对本科毕业论文的现状和存在问题调查基础上通过从时间前移提高认识、加强选题指导、增加经费、严把论文答辩关从而有助于提高毕业论文质量。
2.1时间前移,提高认识
时间前移、认识到位是做好毕业设计的基础。为了更好地解决就业与研究生复试对毕业设计质量带来的冲击,我们应该在第七学期结束前一两个月就开始布置毕业设计工作,指导教师下达任务,学生可以利用第七学期以及寒假期间查找资料,争取让学生在下学期开学前就对本课题已经有了一定的了解。而到下学期时,学生就可以直接进入实质性的研究工作。
此外,最好是将毕业论文设计贯穿于整个本科教育过程。组织从事教学、科研方面的骨干教师,结合自己的研究方面,吸收各年级中优秀学生一起参加,导师不定期的向这部分学生提供毕业设计选题,供他们选择。这样学生不仅可以锻炼自己,提高实验动手能力,而且有更多的时间来查阅资料,提高解决问题的能力,使得他们在学习之余有充裕的时间去完成高质量的毕业设计。
2.1．1学生方面
学生是学习的主体,只有让学生认识到毕业设计对其能力的培养、知识的储备、综合素质的提高和社会适应能力的增强有重要意义,他们才会尽可能地排除各种干扰,在时间和精力上有更大的投入。
2.1．2教师方面
指导教师的工作态度和认真程度对毕业设计的质量有至关重要的作用,可以通过制定对指导教师的监督管理机制来发挥这一作用。
2.2加强选题指导
加大对毕业论文的选题指导,使选题具有科学性、实践性、综合性和创新性。为提高本科毕业论文选题质量,应加大对毕业论文选题的指导力度、控制每位教师指导的毕业生数量。
2.3增加经费
学校在加大本科生毕业论文管理的同时,对本科毕业论文也要有一定的经费支持。不仅要增加投入学生的实验经费,还要加强实验室和实习基地建设,使他们有动手实践的空间。
2.4严把论文答辩关
篇（2）
自从人类的出现，人们就依靠着自然为生命源来，在这里居住孕育生命。由于现今社会的发展，人类的贪婪也开始扩大，“人力能够战胜自然”这样的思维已经在人类的心中根深蒂固。人类对大自然物资的挖掘变本加厉，不仅毁坏了生态环境同时也残害了不少生命，造成我们长久以来居住的地球渐渐衰落自作自受。
现今世界的人类自以为是浩瀚宇宙中最伟大的物种，是食物链最顶端的生物。在影片《猩球崛起》第一部的开端，讲述了大群的人类在森林中追击着奔跑的猩猩们，准备将他们囚禁到自己的实验室，为的是将ALZ-112这种新型药品的在它们身上做实验。在整部影片里，城市里大量的建筑毁坏了大自然的原貌，致使许多生物不在拥有自己的家园和生活的空间，取而代之的是终日的牢笼，成为人类观赏的宠物和实验品，不时也会遭到水炮和电棒的暴打。作为一只被领养的猩猩，凯撒的主人从不让它出门，由于当时的人们无法接受这些猩猩的出现，所以会把它们当成过街老鼠一样对待。凯撒在被关进牢笼后受尽饲养员的摧残，但是威尔由于自身的一些因素没能够把凯撒接回家，所以凯撒的心理受到了冲击，它觉得威尔抛弃了它，于是它擦掉了墙面上的自由之窗，决定带领着牢笼里的猩猩逃脱出去，获得自由。
《猩球崛起》的第二部故事中凯撒被科巴坑害，这个时候猩猩族群里面产生了内讧，凯撒想取得人类的帮助，于是它来到人类生活的地方，然而并没有得到负责人德里弗斯的信任，并且德里弗斯认为它会伤害人类，宁可自尽也不愿意相信不是人类的生物。正是由于这种自我的思维方式，沉浸在自我满足的世界，自身的贪婪欲望最终造成了无家可归。
二、 呼吁注重动物的权利
跟随着世界文明前进的步伐，人类社会在对动物保护上没有做出相应的方法，呼吁爱护动物的人类不断增多，在西方的20世纪末期，人们对保护动物的基本权利，维护生态环境发动了一场大规模的运动。其中出现了代表性的人物――澳大利亚哲学家彼特・辛格，辛格在代表作《动物解放：我们对待动物的一种新伦理学》中表示，对动物们来说，比较重要的除了活着以外然后就是躲避伤害，但由于人类自身的一些贪婪，造成这些动物失去了自己的生命。电影的开头，映入眼帘的是茂密的森林在阳光的照射下格外宁静，猩猩们悠闲自在地排着队穿梭在森林中，没过多久，在不远处轰隆隆的机械声、猎人的喊叫声打破了此时的宁静，慢慢出现了汽车、牢笼、工具和大量的人类与身单力薄的猩猩们形成鲜明对比。没有一点反抗力的猩猩们，不停地逃跑，逃脱不了的只能进入了牢笼。在抓获不少猩猩后，人们开始庆祝，牢笼里全是眼神哀怨的猩猩。从此寂静的山林被打破，生态关系失去平衡，不少当地人运用新型武器来捕捉猩猩们，并贩卖给研究所换取报酬。正是由于这些，造成了各界人士对保护动物的基本权利、维护生态环境上变的束手无策。[1]
在电影里无论多么强大的猩猩在遇到人类后都只能面对死亡，失去自由生命。在研究所里有一只母猩猩被取名为美瞳，它们本应该在辽阔的大自然里无忧无虑地生活，享受大自然的一切，但在这里它们却变成了实验的牺牲品，人类所研制的药品ALZ-112，给明眸带来了极大的伤害，药品的作用使得明眸的智力急速提高，因此人类打破了自然规律。在一次实验中明眸为了保护自己肚子里的孩子，攻击了工作人员，最终被人类击毙。猿猴类动物它们和人类一样有亲情、有爱情、向往自由、拥护生命、害怕死亡、爱护弱小，但是这样的动物无数次地被自大的人类所扼杀而剥夺它们的生命。在《动物解放：我们对待动物的一种新伦理学》以后，彼特・辛格写出了《关于大猩猩的宣言》，告知人类猿猴类动物一样具有“有生存权利”，同时也像大家倡议“保护它们的自由”，并且猿猴类动物一样具有人类所具有的行动能力和思维能力，所以提倡保护我们的生态环境。无论是人类还是猿猴类动物理应相互平等，得到人类的关心，自从明眸死后，她肚子里的孩子“凯撒”就被威尔带走，并养育它。正是这样在威尔的养育下它重获新生并取得较高的智力，但是威尔虽然养育了它但是他并没有给予过凯撒一点点的温情呵护，就像《弗兰肯斯坦》中的科学家维克多一样，在凯撒的成长历程里威尔最关心的则是对凯撒进行智力测试和记录，并没有因为它的成长而快乐，从而忽视了它的精神寄托和生理需求，猩猩凯撒渴望自由所以整天的在阁楼上看着窗外，向往着去大自然游玩、奔跑。同时也盼望着得到人类的尊重与理解，也期盼着得到人类的接纳和喜爱。在整部影片中，所提到的几何图形窗户代表着凯撒在生长过程中的心理感受：因为长期被人类困在屋内抚养，致使它没有得到与同类交流的机会，这样造成以后凯撒在同伴中没法适应而被排挤；同时，在人类的世界它也被认定为一只没有思维的动物，威尔对它也是这样看的，不然他带凯撒出门的时候会经常给他系上项圈让它坐在后备箱。凯撒欠缺的不仅是同伴的理解也有人类的重视，致使它陷入迷茫之中，无法找回自己。[2]从而增加了它眼中的绿色斑点，在心里上造成了无法抹灭的伤害。一直到电影结束，威尔也没能够给凯撒心灵上的安慰和实质性的帮助。最终在凯撒的带领下，大批的猩猩历尽千辛万苦重重障碍，来到了河对岸的红木森林，但是当威尔追赶过来后，他的目的确是带着凯撒回去继续他的研究，最终让他意想不到的是凯撒走到他的耳边说"Caesar is home"（这才是凯撒的家）。这才让他有所领悟，这几个简单的单词却意味着对猩猩们来说回归大自然和找回自由才是真正的快乐，才是它们真正的家，只有在大自然里猩猩们才能体现自身的价值获得自尊和心灵的慰藉。同时凯撒的话也提醒了我们人类：对动物自由生命的剥夺，会最终造成动物们的彻底反击。在整部电影结尾的时候，画面中出现了整片的红木森林，暗示着人类与猿类动物之间的战争即将到来，人类将为以自我为中心的理念来付出应有的代价。
三、 不断进步的科学技术与日益毁灭的生态环境
科学领域的不断开发造就了社会的前进，当今社会的首要生产力是科学技术。科学技术造就了人类和当今社会，所以当今社会的迅速发展离不开新型科学技术的研发与参加。但是其中各有利弊，虽说科学技术的发展改变了人们的生活，假入这些技术不好好利用，而是任其发展，将会危及到我们的生命和财产安全，以至于漫延到整个世界，所以人类是使用科学技术的关键所在。
在第一部《猩球崛起》里，威尔作为研究基因领域的科学家，他也是满腔热血地投入到科学中去，在整部电影中他一直研究对活猩猩进行基因测验，其最终目的是为了来研究出能预防老年痴呆症和人体大脑重建的新型药物。一只叫“明眸”的猩猩自从用了他研发的ALZ-112型号的药品后，眼睛发生了变化，整个眼球中出现了绿色的光点，所以名字叫“明眸”，不单单是这样，在药力的作用下这只猩猩在智力上也有了显著的提高，但是最终她为了保护自己的孩子，攻击了饲养员因此被击中而死去，但是她极高的智商遗传给了她的孩子凯撒。因此威尔将小凯撒带回了家，并继续着自己的实验对凯撒的日常做着记录。
由于威尔不忍心看到年迈的父亲被老年痴呆这种症状所折磨，所以他将自己研发的ALZ-112药品带回家，将其注射到自己父亲的体内，但是由于这种药物并没有得到安全批准，同时人类与动物在基因上还是存在根本的差异，所以导致成为首位人体药品实验的父亲离世。随后，由于凯撒攻击了周围的邻居，被强行带走进了看守所，在里面由于它穿着人类的服装，受到了同类的排斥与饲养员的羞辱，于是它逃回威尔的家里偷出了ALZ-112药品，然后在看守所分给猩猩们使用，使它们的智商得以提高，并带领它们逃脱出去，返回到丛林中。凯撒的逃离和父亲的离世，对威尔来说是悲伤的同时也是对他科学研究的讽刺。
研究所的老板在不经任何检验的情况下，把威尔研究出的药物贩卖。他不单单对猩猩们的身体做出伤害，同时也伤害了它们的心灵，他不顾反对把没有经过安全检测的药品拿去出售显然不顾人类的安危，同时自己也丧失了人性。
虽然威尔希望自己的科学研究有所贡献，但是他的研发产品是违背自然法则的，同时也破坏着生态环境，他的老板也因自身的利益不顾人类的安危。可以说，在电影中每个人都为着自身的利益所前进着。在当今社会的一些实验中，特别是在某些医学领域的时候，我们还是应该在不违背自然法则的前提下进行研究，使用正当操作，不牵扯其他生命安全的前提下进行实验。
《猩球崛起》的第二部是在凯撒和猩猩们逃离的10年以后，人类濒临灭种，退化到了近乎原始社会的情况之下，在此时没有任何优势下的人类，又将与猩猩们产生了场不可调和的战争。
结语
《猩球崛起》这两部影片运用了不同的视线去展现人类的自我中心思想，提倡大家把人文关怀发展到动物中去，来关爱每一个存活在地球上的生命，不仅要帮助它们在危难之中更在乎命运，在力所能及的情况下保护它们。从而维护生态环境的稳定和长久。创造出人类与非人类的和平共处，建筑美好的未来。
篇（3）
[中图分类号]G424.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)08(c)-112-03
Exploration of problem based learning in the experiment teaching of Pharmacology
LIU Li, ZHOU Yujuan, LIU Chunying, LIU Xinxia, WANG Enjun, LI Shaochun
(Hebei University Health Science Center, Baoding 071000, China)
[Abstract] In experiment teaching of Pharmacology to the students of medical university, we tried problem based learning (PBL) method on the basis of conventional teaching way. The results showed that this teaching method was students centered, which could help them to acquire integrated medical knowledge and enhanced their abilities to think and analyze problems. It was of great significance to develop students' comprehensive quality, deepen reform in teaching, and improve the quality of experiment teaching.
[Key words] Problem based learning (PBL); Pharmacology; Experiment teaching
以问题为基础的教学法(problem based learning,PBL)是1969年由美国神经学教授Barrows在加拿大Mc Master大学提出的一种教学模式[1],1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议上被推荐。PBL是以问题为基础,以学生为主体,以小组讨论为形式,在导师的参与下,围绕某一医学专题问题进行研究的学习过程[2]。目前,PBL已成为世界医学教学改革的趋势之一,我国20世纪80年代引入,自90年代以来,开展PBL教学的院校逐渐增多。但总的来说,PBL教学在临床教学中应用较为广泛,而在基础教学中应用相对较少,其中又以在理论知识讲授中运用较多,而在实验教学中运用较少。《药理学》是基础科学与临床医学以及医学与药学的桥梁。实验教学中一直采用基于课堂的学习(lecture based learning,LBL)教学法,即传统的教学法。LBL模式教学培养出来的学生往往在实际工作中缺乏独立分析和解决问题的能力。笔者结合实验室现有条件及学生自身特点,对PBL教学法作了局部改变,结合传统教学方法将其应用于《药理学》实验课教学中,取得了较好的效果。这种教学方法符合现在医学教育的理念即教会学生学习,使之成为一种终身的行为习惯[3]。
1 对象与方法
1.1 对象
选择我校2006级临床医学专业五年制本科学生133人作为一个实验班,分为18个小组,每组7～8人。配备4名指导教师。
1.2 授课形式
实行PBL教学法。经典的PBL教学过程包括提出学习问题建立假设收集假设论证假设归纳总结5个阶段。以学生自学讨论为主,结合部分系统授课。具体实施方法如下:
1.2.1 实验课前准备传统的《药理学》实验都是验证性实验。PBL实验教学与之不同,需要学生有创新意识。教师可以按照教学大纲的要求,根据学生实验室的现有条件,将部分传统的验证性实验拓展为创新型理论验证实验和探索研究型实验。例如传出神经系统药理学理论课讲授完毕后,教师可对学生提出问题――肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、酚妥拉明、普萘洛尔、阿托品各自对血压有什么样的作用?作用机制是什么?若给出的药物是未知的,如何进行鉴别?临床上这些药物都有哪些方面的创新应用?启发学生首先自己进行实验设计。学生需要利用课余时间,根据自己的实验设想,通过查阅图书馆相关刊物或上网查CNBI、CNKI、Pubmed、维普、万方、超星图书馆等查阅有关文献,获取自己需要的知识,解决实验设计中遇到的问题。比如阳性和阴性对照组的设计、鉴别选药、药物剂量的换算等。以小组为单位进行讨论,拟定一个粗略的实验设计报告。这一报告中应包括:实验名称,实验目的,实验器材,实验动物,实验方法、步骤,预期的实验结果以及参考文献。
1.2.2 讨论阶段讨论阶段是PBL实验教学的关键环节。实验课开始后,每小组指定一名同学作为报告人,报告实验设计的目的、方法和预期结果。其目的是要老师与全班同学共同参与讨论,拓展学生的知识面。教师向作报告的同学提出问题,也鼓励其他学生提出自己的见解与疑问。其重点在于实验方法的设计,尤其是实验分组、药物剂量与指标确定。通过讨论加深对问题中药物的了解,发展他们对临床上复杂的健康与疾病问题严密求实的质疑能力和分析推理技巧,开发学生的创造性思维与解决问题的能力,培养科研型人才。最后,将同学的实验设计作比较,分析利弊,确定实验方法与步骤。
1.2.3 实验阶段讨论结束后,各小组形成正式实验方案,并按照方案进行实验。这就要求各小组成员分工合作,有条不紊地完成实验的每一个步骤,这样才有可能得到预期的实验结果。在正式实验阶段,指导教师应巡视,及时发现问题,启发和帮助学生顺利完成实验。
1.2.4 实验总结实验结束后,教师引导学生对实验结果进行总结。尤其是对意外的结果进行分析。这是整个设计性实验教学的难点,并直接关系到教学效果的好坏。教师特别需要提醒学生要同样重视意外的实验结果,认真分析其产生的原因。因为许多伟大的发现就孕育在意外之中。这样有利于激发学生的学习兴趣和好奇心,有利于培养学生的科学怀疑精神和批判性思维能力。对于仍然没有解决的问题或出现的新问题继续进行总结讨论,引导学生对实验结果进行分析,将理论与实际联系起来,最后通过系统讲解加深学生印象。课后除写出实验报告外,还可根据讨论内容或查阅的相关资料写出小综述或小论文。
1.3 学生对PBL教学的反馈
教学实践完成后,指导教师以问卷调查形式要求每名学生就 PBL教学形式发表自己的看法,以供教师进行分析和总结。
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2 结果
发出对教师教学方法的评价以及对学习效果的评价问卷133份,收回133份,回收率为100.0%。结果见表1、2。
表1 对教师的教学方法评价
表2 对学习效果的评价
大部分学生对课堂讨论感兴趣,认为通过课堂讨论锻炼了表达能力和语言组织能力,提高了主动参与的能力、自学能力、思维能力,增强了与人合作的能力。而且PBL教学的课堂气氛活跃,有利于师生沟通,能够极大地提高学生的学习兴趣。70.7%的学生希望在后续的课程中采用这种教学方法。
PBL实验教学对教师的能力培养与素质提高也有很多益处。教师不但要在课前作充分准备,查阅大量文献,全面了解和掌握药物的作用特点以及实验的相关背景资料,对于各种学说和假说等都要有自己的评价。为了提高学生解决问题的能力,指导教师要能够提出可刺激学生思考的问题;学生自己虽努力搜索资料但未收集到时,要有材料提供给学生;学生准备不充分、探讨不够深入、偏离原来课题要达到的目标时,能提供其他附加的资料,引导学生继续对学习目标深入研究,而且在课堂中要有敏锐的观察力和分析、解决实验中遇到的实际问题的能力。在运用PBL教学时,也是对教师自身素质的提升。教师不仅要有宽广的知识面,相当扎实的专业知识,还要有较强的语言沟通能力、组织协调能力,要有足够的耐心引导学生,回答学生的问题。教师的个人魅力以及恰当的语气、表情和肢体语言都影响学生的学习效果。这样教学相长的活动有助于教师综合素质的提高。
3 讨论
3.1 PBL实验教学开展存在的问题
首先,PBL实验教学模式需要很好的教学资料,而现行的教材是很难满足的。其次,学生在小组讨论时应该配备指导教师,在讨论遇到难点、重点等问题时及时给予指导,并了解每位学生的学习情况,但教研室明显师资不足。第三,学科未整合,单纯某部分的改革,受传统学时数的限制,学生课余要花时间来自学和查找资料,无形中就增加了学生的负担。第四,在施行PBL实验教学模式下依然延续传统教学的评价体系,致使许多学生非常担心实验成绩,所以需要制订一套适合PBL教学模式的评价机制。
3.2 PBL实验教学开展的可行性
首先,相对于上百人的理论课大班教学,实验课教学采用小班制,为开展PBL教学法创造了一定的条件。其次,学校配备充足的上网及图书馆情报设备,使学生有充足的学习资料来源。第三,师资力量的培养,进行PBL教学的带教老师可进行PBL的理论知识学习,抓住PBL的内在精髓,建设一支具有创新意识和创新能力的高素质师资队伍。第四,本PBL实验结果显示,采用PBL教学模式的实验教学效果较好:教师讲解并启发提问与学生思考讨论、自己操作相结合,师生能很好地互动,课堂气氛活跃,实验统筹安排逻辑性和连贯性较好,学生能更好地发扬团队协作精神,能做出正确的实验结果,并能正确分析和讨论实验结果,得出实验结论。问卷调查表明学生对教师课堂教学效果的总体评价较好。课后实验报告完成情况好。说明PBL在《药理学》实验教学中的应用是切实可行、行之有效的。
3.3 PBL实验教学要达到的目标
通过PBL模式的实验教学,使《药理学》的实验由基本操作训练、传统理论验证性实验,拓展开为创新型理论验证实验和探索研究型实验,逐步从灌输知识向培养能力转化。提高学生的学习兴趣、学习的主动性、思维能力、自学能力、语言表达能力、解决问题的能力及集体协作能力。
正如Kaufman所说:“我相信,PBL一直是医学教育领域最成功的创新之一。”PBL教学的确是一种全新的教学模式,在该模式下,学生应尽快转变学习态度和学习方法,真正做到自主学习,积极参与,改变过去被动接受的学习模式;教师要转变观念并学习新的技能、掌握新的方法,尽快适应角色的转变,只有这样才能体现PBL教学模式的特点,真正做到教学相长,大大提高教学效果。
[参考文献]
[1]Donner RS, Bickley H. Problem based learning in American medical education: an overview [J]. The Bulletin of the Medical Library Association,1993,81(3):294-298.
[2]Farmer EA. Faculty development for problem-based learning[J].Eurnt Educ,2004,8(2):59-66.
篇（4）
护社会生态安全等基本原则。评估制度、试验质量管理制度、风险管理制度、分级分类制度等是探索性医疗技术准入
的最基本制度。
【关键词】探索性医疗技术；准入；原则；制度
【中图分类号】d922．16 ‘
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)02-0089-13
the basic principles and the basic system of the exploratory medical technology admittance legislation． li da—
ping．department ofsocial science，guangdongmedical cb ．
【abstract】the exploratory admittance system of medical technology has a lot of functions，such as protecting patients’right，
controlling fast rising health care expenses，ensuring health service program for all，making a balan ce between
protection of patients right，and social ethics；promoting the renewal and development of medical technology and
maintaining generally acknowledged value criterion．appraisal system，the experiment quality control system，the risk man -
agement system，the classification system and so on are the main focuses of the exploratory medical technology admittance
system．
【key words】exploratory medical technology，admittance，principles，system
20__年11月2日，卫生部在就“脑科手术戒
毒”中的有关问题召开专家论证会的基础上，紧急叫
停“脑科手术戒毒”。20__年发生的550万天价医疗
费案件，其中相当一部分是所谓的新技术运用收费。
这两事件突出的反映了我国高新医疗技术滥用的现
状。医疗服务市场化的直接表现之一就是医疗技术
商业化加快。近几年来，大量新技术和新成果涌人医
疗市场。各级医疗机构为了商业利益或名誉利益，任
意开展一些所谓的高新技术医疗服务，这一方面极
大的侵犯了患者的权利，另一方面导致诸多社会伦
理问题。因此，如果缺乏对高新技术应用于医疗行业
的严格规范和管理，势必造成卫生事业本身和广大
消费者利益的双重损害。建立我国探索性医疗技术
准人的相关法律法规，已成为非常紧迫的课题。
一
、探索性医疗技术准入的基本含义
(一)准入的概念
当前，准人一词频繁地出现在各种学术论文及
普通报纸杂志上。然而，无论是法学界还是经济学
界。无论是国内、国外的法律法规还是国际公约，虽
然广泛使用这一专门术语，但却缺乏统一的定义，甚
至对其内涵和外延，专家们都有着巨大的分歧。市场
准人这一概念最早来源于美国。美国大约在二战之
后。关税与贸易总协定形成及发展的过程中，美国为
了全面打破各国贸易壁垒而最先在国际贸易谈判中
提出市场准人的概念，强调逐步全面开放各国市场。
我国准备加入关税与贸易总协定(ga’it)的过程中，
开始介绍和翻译相关的法律文件，并研究其他国家
的相关制度，由此引入了market access的提法，有
学者将market access直译为“市场准人’，此后逐渐
成为通用的术语，最早出现在正式法律文件中是
1992年的《中美市场准人谅解备忘录》中。美国的学
者很少从一个抽象的角度出发概括市场准人的概
念，大多数都是立足于某个具体的领域或条约谈市
[作者简介]李大平(1970一)，男。主治医师、讲师、律师、民商法硕士、广东东莞广东医学院教师。tel：+86—0—13360674567
[基金项目]本文是教育部人文社会科学研究20o5年度青年基金项目“探索性医疗技术l临床准入的法律规制”(05jc820__2)
的成果之一。
· 9u ·
场准入的定义。“市场准入”一词在当前有两种基本
含义：①
其一。它是在世界贸易组织(wto)法律框架下
确立的一种特殊的国际贸易法原则。其含义基本等
同于“市场自由开放’：即“f主体或交易对象)可自由
地进入某国市场”。相当于英文中的“free market ac．
cess rule”。在这一含义下，市场准入原则涉及的制度
主要是增强各成员国对 外贸易体制的透明度，减少
和取消关税。减少甚至消除数量限制等非关税壁垒，
最终目的是达到全球市场一体化。但在这种含义下，
“市场准入”不涉及一国国内市场主体和交易对象的
准入问题。
其二．“市场准入”是指调控或规制市场主体和
交易对象进入市场的有关法律规范的总称。这是“市
场准入’一词被引入我国以后延伸发展出来的含义。
在这一含义下．它是政府对市场和国民经济进行调
控的一种制度安排．主要涉及市场运行和管理方面
的制度．属于经济法与行政法、国际经济法等领域交
叉部分的课题。它既包括国内市场准入的内容，也包
括一国对外市场准入的内容，其最终目的是要实现
一国市场的健康稳定发展。
本文主要指其第二种含义，在这一含义上，市场
准入制度包括两大部分：市场主体的准入制度和交
易对象的准入制度。
(二．)医疗技术的概念与分类
1．医疗技术的概念
医疗技术指用于卫生保健领域和医疗服务系统
的特定知识体系，包括医疗方式、程序及相关的组织
系统。医疗技术是技术的一种，是医学科学和其他科
学知识应用于医疗实践的产物，是人类为了认识、调
整、控制人自身及其生存环境的设备、工具、技巧、能
力、方法的总合。医疗技术由技术硬件和技术软件两
部分组成。对医疗技术的理解，既要把医疗技术理解
为人类特有的目的、知识、经验、能力等观念的东西，
包括在医学实践中积累起来的各种知识、经验、技
能、技巧等，又要把医疗技术理解为工具、设备等物
质的东西。包括药物、医疗器械、实验设备等。技术绝
不是单纯的手术器械。也不是单纯的新手术设想，而
是由技术硬件(设备、手段)和技术软件(技能、知识)
构成的有机统一体。医疗技术是由诸多因素组成的
动态系统和动态过程。即构成医疗技术的诸要素，只
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
有在医疗实践活动中。才能实现其技术目的。构成医
疗技术的要素：一是客体要素。即物质技术，包括药
物、医疗器械、仪器等；二是主体要素，即技术能力，
包括各种知识、经验、技能、技巧等。医疗技术客体和
主体要素是互相结合的。人们诊治疾病的知识、经
验、技能、技巧，需要通过医疗和物质技术才能体现
出来。同样，医疗的物质技术需要通过医务人员的诊
治疾病的知识、经验、技能、技巧才能发挥作用。但二
者的地位和作用有区别，主体要素的技术能力——
临床思维能力、发明创造能力、临床各种操作技能和
技巧以及其他实践能力。是医疗技术活动的主体，是
人们特有的能动性的突出表现，同样的物质技术条
件。医务人员的技术能力不同，医疗技术水平也有高
低之别。②
2．医疗技术的分类
根据不同的标准。医疗技术可以有不同的分类：
(1)按照医疗技术的技术特征可分为：内科、外
科、妇产科、儿科等，并根据医学学科进一步细分，如
内科可分为呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科
专业、心血管内科专业、血液内科专业、肾病学专业、
内分泌专业、免疫学专业、变态反应专业、老年病专
业。这种分类对医疗技术准入制度有重要意义，它有
利于医疗技术的分类评估与管理。
(2)根据医学特征，医疗技术可分为5大类：1)
诊断技术，帮助鉴定疾病及患病程度；2)预防技术，
保护个人免受疾病侵害；3)治疗和康复技术，减缓病
情或根治疾病；4)医学组织管理技术，保证业务活动
的高效率；5)医学后勤支持技术，为患者，特别是住
院病人提供后勤服务。
(3)根据物理特性，医疗技术可划分为：1)药物、
化学或生物制剂。用于疾病的诊治和预防；2)医疗仪
器设备。可以是大型设备。亦可以是小型仪器或器
具；3)医疗程序，是医疗服务提供者根据自己的医疗
技能对药物和仪器设备的综合运用。本课题所指的
医疗技术主要是指医疗程序，是医疗服务提供者根
据自己的医疗技能对药物和仪器设备等的综合运
用。
(4)按照医疗技术的发展程度和应用范围进行
划分
《广东省医疗技术准入管理暂行办法》将医疗技
术分3类：1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主
① 侯茜：20__重庆大学20__硕士学位论文，《中国市场准入制度法律问题研究》第5页。
② 陈剑伟：20__年第二军医大学硕士论文，《医疗服务新技术评估与管理机制研究》，第63页
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
开发的在国内尚未使用的新技术；2)限制使用技术
f高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条
件时方可使用。其技术难度大、技术要求高，省级卫
生行政部门公布的技术项目；3)一般诊疗技术，指除
国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗
项目。
《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》将医
疗技术分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括
专项技术和常规技术。新技术是指在本市范围内首
次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：1)
使用新试剂的诊断项目；2)使用二、三类医疗器械的
诊断和治疗项目；3)创伤性的诊断和治疗项目；4)生
物基因诊断和治疗项目；5)使用产生高能射线设备
的诊断和治疗项目；6)组织、器官移植技术项目；(7)
其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
专项技术是指 经卫生行政部门核准后，医疗机构方
可临床应用的现有技术项目。专项技术的项目目录、
准入标准和应用规范。由市卫生局公布。常规技术是
指专项技术以外的其他现有技术项目。
卫生部起草的《特殊医疗技术临床应用管理办
法》(征求意见稿)将特殊医疗技术定义为可能对人
体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗
安全产生重大影响的诊断和治疗技术项目。
本文根据研究的需要。从医疗技术发展程度和
应用范围方面考虑，认为可以将医疗技术分为探索
性医疗技术、应用性医疗技术。这两类技术又分别可
分为临床前探索性医疗技术、临床试验中探索性医
疗技术以及限制应用性医疗技术和推广应用性医疗
技术。探索性医疗技术是指医院引进或自主开发的、
在国内尚未使用的新技术；限制使用的技术(高难、
高新技术)，其技术难度大、技术要求高，需要在限定
范围和具备一定条件方可使用。这类技术包括颅脑
外科、心脏外科、大器官移植、介入治疗等；推广应用
性医疗技术指已在国内外使用的成熟技术．在医院
为新开展的常用诊疗项目。(见图1)
医 探索性医疗技术
疗
技
术
应用性医疗技术
临床前探索性医疗技术
临床试验中探索性医疗技术
限制应用性医疗技术
推广应用性医疗技术
图1 医疗技术的分类
· 91 ·
笔者不赞同将探索性医疗技术称谓为新医疗技
术。这很容易给人造成误解，进行探索性医疗技术往
往与评奖、评定职称、表彰先进、市场价值等挂钩，客
观上促使将探索性医疗技术与科研成果等级对等看
待．形成对于越是缺乏了解的探索性医疗技术越是
受到各方追捧的怪现象。反而掩盖了探索性医疗技
术安全性、有效性方面的潜在问题。探索性医疗技术
在进入临床试验阶段和从临床试验阶段转变为应用
医疗技术前需要对其进行安全、效能、经济、伦理等
评估。
(三)医疗技术准入的概念
广义上的医疗技术准入包括探索性医疗技术准
入、限制性医疗技术应用准入、推广医疗技术应用准
入。医疗技术准入制度是这样一种制度，它是国家为
保护和促进人民群众健康。制订有一定强制性、规范
性的医疗技术评估、医疗技术准入的规章制度。它主
要包括应用循证医学原理和方法，对医疗技术的安
全性、有效性、经济性和社会伦理适应性等方面进行
系统评估。决定其是否能进入临床试验阶段和从探
索性医疗技术转变为临床应用性技术。
医疗技术准入至少包括以下几个层次的内容：
1．探索性医疗技术本身的准入。即对医疗技术
本身进行评估。在此基础上决定其是否可在临床上
试验和应用。一般评估的指标可包括4个方面：有效
性、安全性、经济性和社会适应性。
2．从事探索性医疗技术的主体准入。在我国。由
于医疗技术管理制度还不健全。不管什么单位。是否
具备技术条件，都敢开展人工生殖、器官移植这类探
索性医疗技术。为了改变这种混乱的现象，需对开展
探索性医疗技术的主体进行准入控制。即对开展该
项医疗技术主体的资格和条件做出严格规定。只有
符合条件者方可开展。
3．从事探索性医疗技术的临床前试验与临床试
验的质量管理制度。只有完善的试验质量管理体系。
才能保证指标评估的准确、可靠。
4．医疗技术准入的管理机构。要建立以卫生行
政部门为主导，由各个领域的专家组成的委员会。对
探索性医疗技术有效性、安全性、经济性和社会适应
性进行评估。以决定其是否能进入临床试验阶段和
从探索性医疗技术转变为应用性医疗技术。
(四)与医疗技术准入的相关概念
1．医疗技术准入与医疗技术评估
评估是指按照明确的目标来测定对象的属性。
并将这种属性变为主观效用的行为。即明确价值的
· 92 ·
过程。①医疗技术评估是指对医疗技术的技术特性、
临床安全性、有效性(效能、效果和生存质量)、经济
学特性(成本一效果、成本一效益、成本一效用)和社
会适应性(社会、法律、伦理、政治)等进行系统全面
的评价。为临床医务工作者提供科学的信息和决策
依据。对医疗技术的开发、应用、推广与淘汰实行政
策干预。从而合理配置卫生资源。
医疗技术评估是医疗技术准入制度中的最基本
和主要内容。只有通过医疗技术评估后才能根据评
估的情况决定该医疗技术是否进入临床应用。
2．医疗技术准入与循证医学
循证医学(ebm)是遵循科学证据的医学。其核
心思想是任何医疗决策的确定，即医生处理病人、专
家制定医疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根
据现有客观的、最可靠的科学依据进行。提倡在个人
经验和已存在的客观依据基础上做出医疗决策。强
调任何医疗决策都应遵循和应用科学依据。循证医
学尤其强调证据的可靠性。从随机对照试验ran．
domized controlled trial。rct)中所获得的证据被认
为其真实性和可靠性最强。②循证医学是医疗技术
准入、评估的基本方法。了；两者主要有以下几点区
别：
(1)目的不同。医疗技术准入是对医疗技术的开
发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置
卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率；循
证医学强调医疗决策的科学化，即医疗决策的制定
应该建立在个人经验与科学依据相结合的基础上，
为患者做出最佳的选择。
(2)方法不同。医疗技术准入主要是应用多学科
(如医学、流行病学、卫生经济学、社会医学等)的理
论和方法。或对医疗技术进行临床试验，或对卫生技
术的相关信息进行综合分析，同时也采用咨询专家、
比较分析、卫生经济分析、专家小组讨论表决的方法
评估医疗技术。目前世界上各评估机构最常采用的
是信息合成的方法，包括文献综述或系统评价。循证
医学是以解决临床问题为出发点，提出一整套在临
床实践中发现问题、寻找现有的最好研究依据、评价
和综合分析所得依据及正确应用结果以指导疾病的
诊断 治疗和预后的理论和方法。循证医学所采用的
研究依据除了高质量的原始临床试验外，也进行系
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
统评价。
(3)范畴不同。医疗技术准入主要是对卫生保健
领域和医疗服务系统的医疗技术从技术特性、临床
安全性、有效性、经济学特性和社会适应性方面进行
系统全面的评价。包括：药物、器械设备、医疗方案、
手术程序、后勤支持系统和 行政管理组织，决定是否
进入临床应用；循证医学从特定疾病的病因、诊断、
预防与治疗、预后、康复方面对有关信息和资料进行
分析、合成并形成相关指南以指导临床医疗实践。③
(五)医疗技术准入制度与相关制度的关系
1．医疗技术准入制度与新药市场准入制度。新
药的临床应用广义上说来也是医疗技术的临床应
用，但由于药品在人们生活中的重要意义，相对于医
疗技术管理而言各国都有较为严格的市场准入制
度。所以本课题的医疗技术准入不包括新药准入。医
疗技术准入同新药准入有着相当的同质性，新药准
入的相关制度对医疗技术准入有着直接的借鉴意
义。除了其技术性差别以外，其在市场、法律、伦理上
的区别是新药的市场准入往往会给研究、生产者带
来巨大的利润，所以研究、生产者愿意投入巨额资
金。而医疗技术本身不能申请专利，往往给研究者带
来的是名誉利益。研究者通常不会也没有巨额资金
投入。特别是在我国大部分医疗技术研究是由政府
资助，所以在借鉴新药准入制度时必须对这种差异
有足够的重视，避免给研究者过于沉重的负担，进而
阻碍医疗技术的发展。
2．医疗技术准入制度与医疗主体准入、准出制
度。医疗主体准入、准出制度是对从事医疗技术的主
体资格的限制，而医疗技术准入制度是就其客体进
入医疗市场进行管理的制度。医疗技术准入制度与
限制性医疗技术应用准入、推广性医疗技术应用准
入也不同。限制性医疗技术应用准入是指对费用高
和技术要求高的应用性医疗技术那些主体可以应
用，在多大范围内推广的制度；推广性医疗技术应用
准入是指相关主体应用推广性医疗技术需具备的资
质与条件。
3．医疗技术准入制度与医疗技术准出制度。医
疗技术准出制度是对目前正在应用的医疗技术进行
安全、效能、经济、伦理评估，以决定是否继续采用、
推广或淘汰的制度。
① 陈晓剑、梁梁：《系统评价方法及应用》[m】．北京：中国科学技术出版社，1993年版，第234页。
② 王蕾、王刚、李廷谦等：《国外药品临床试验中的伦理学现状及思考》[j]，载《中国新药与临床杂~)20__年第1期。
③ 李静、李幼平、刘鸣：《卫生技术评估与循证医学》[j]．载《华西医学》20__年第1期。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
医疗技术准入同医疗主体准入、准出制度，医疗
技术准出制度以及药品市场准入、准出制度等构成
完整的医疗服务市场的管理制度。医疗技术准入制
度主要是针对探索性医疗技术进行管理的制度。应
用性医疗技术主要由医疗主体准入制度和医疗技术
准出制度来进行管理。
二、探索性医疗技术临床准入立法的基本原则
任何一个市场都是由最基本的3方面所构成：
即商品的消费者、提供者以及规范者。对于任何法律
制度功能的考察都可以从这3个方面进行。就医疗
技术服务而言包括3方面：患者、医师或医疗机构、
管理它的政府机构。本节从医疗技术准入与这3方
的关系着手。分析医疗技术准入法律规范的目标获
取功能(goal attainment)~i何实现：患者权利的保护、
医疗技术的发展、对医疗技术临床应用的有效监管。
(一)保护患者权利原则
“法律和政府的根本目的是实现人类的幸福和
美满”．①人类要生存在一个有序的社会中才能获得
安全感。在当今经济生活日趋复杂多变的环境中，对
弱势群体的保护得当与否，更成为衡量法律体系是
否健全的一个标准。弱势群体由于其信息弱势，通常
要负担与服务提供者之间的额外成本，正是基于此，
才需要保护患者的规范介入。法律在某种形式上是
起到了保护患者的作用。医疗技术的发展不得以牺
牲患者或试验者的利益为代价。医疗技术的发展目
标是要增进人类福利。而对在医疗服务中处于劣势
的患者的保护，则是增进人类福利所不可缺的。
1．医疗技术准入制度对患者保护的承认。是医
疗技术准入患者权利保护功能的基础。在医疗技术
试验中各国普遍把患者或受试验者的权利保护放在
优先的地位。在决定试验性医疗技术以何种方式进
入临床时，保证患者安全成为各方在做出医疗技术
准入决定时需考虑的首要因素。当前医学新技术的
商业化趋势加快，在当今的后工业时期，功利主义的
伦理学大行其道。而强调人的行为必须以道德原则
为基础，并以意图与动机作为判断人类行为善恶为
标准的道义论却声势微弱。目前新技术在医疗市场
中的应用也出现这种情况。比如一些医院运用商业
化操作方法引进的准分子激光角膜原位磨镶术
· 93 ·
(lasik)，因治疗的适应证选择不当而出现问题。而
lasik激光手术的这一用法未经过美国食物与药品
管理局(fda)审批，这种用法属于“医疗尝试”，不是
fda规定的常规手术。仅著名的揭黑医生陈晓兰一
个人就举报了7项医疗器械和治疗方法：光量子透
射液体治疗仪、石英玻璃输液器、鼻激光的光纤针、
氦氖激光血管内照射治疗仪、血管内激光和药物同
步治疗、静舒氧、伤骨愈膜。由此看出对此类技术进
行权威性的评估、准入是必要的。规范商业市场的力
量对医院的生存和发展的影响日益加强。逐渐成为
医疗市场中新的游戏规则和成长动因。在这个背景
下医院生态有进一步恶化的可能。高新医疗技术商
业化看来也将成为不可避免的趋势。②
2．医疗技术准入制度保证进行医疗技术试验的
医疗机构有相当的技术水平。是医疗技术准人中患
者保护功能实现的手段。
3．医疗技术准入制度保证进行医疗技术试验的
医疗技术本身是在经过充分进行安全评价基础上进
行。受试者参加临床试验所承受的风险与受试者或
社会的预期受益相比，必须是合理的。此要求在赫尔
辛基宣言、人体生物医学研究国际伦理指南中都有
明确规定。医疗技术临床试验应根据宣言的精神遵
循以下几个基本原则：知情同意原则、保密原则、尊
重原则、自主原则、行善原则(不伤害原则、有利原则
或有益原则)和公正原则。
(二)控制医疗保健费用的过快上涨，保障全民
卫生保健计划落实原则
传统意义上的医疗技术准入评估包括评估一项
技术是否是安全和有效益的，现代意义上的医疗技
术评估还包括了对成本效益的考虑。包括成本效益
考虑在内的医疗技术评估在最近几年不断发展。这
些挑战包括消费者和从成本效益规则上实际地期待
些什么正在讨论 。⑧
随着生命科学技术研究的不断创新，各种医疗
新技术应用于临床，解决了临床上许多原来不能解
决的问题，为医院带来了良好的社会效益和可观的
经济收益，但也出现了滥用医院新技术的现象。有的
· 医疗机构不顾自身技术力量和设备条件，在经济利
益的驱动下盲目开展医疗新技术。有的医疗机构甚
至将一些仍处于理论研究状态或尚不成熟的方法和
① a．c科宾：《科宾论合同》【m】．中国大百科全书出版社1997年版，第5页。
② 宋咏堂、项红：《完善医学新技术评估的思考》【j]．载《中华全科医师杂志》，20__年第3期。
③ neumann，peter j，johannesson，magnus from principle to public policy：using cost—efectiveness analysis hems afairs．chevy
chase：summer 1994．vo1．13，iss．3；p 206．
· 94 ·
技术应用到病人身上，不但得不到应有的疗效，还给
病人造成了肉体上和心理上的创伤。根据我国现有
医疗收费定价管理办法，新开展未定价的医疗技术
由各医疗单位自行报价，物价部门审批后实行。这种
报价是依据报价时的物价计算出来的，往往比政府
定价偏高。其中许多项目属于不成熟的技术，某些项
目表面上属高新技术，实质上却是在原有技术方法
上稍加改进或重复他人的工作。增加了病人的经济
负担。曾经被卫生部封查的“胎肝”、“pcr技术”临
床检查。乡镇卫生院及个体诊所也在开展。①因此，
对诊疗工作中的每一项新开展的项目进行适应证、
有效性、安全性和经济学方面的评价，实行准人制度
更加显得重要。它能从源头上控制医疗费用的过快
增长。
大多数国家或者采取医疗技术报销范围，或者
对不同种类药品、医疗技术采用不同的共付水平，再
就是采用参考定价体系来限制药品、医疗技术的公
共补偿。药品、医疗技术补偿或共付水平，传统上是
根据药品、医疗技术所治疗疾病的严重程度(如危害
生命的疾病)、新药、医疗技术的功效及安全性等指
标。主要由临床医生和药学专家评审决定的。由药
品、医疗技术有效性、安全性与经济性在综合评分中
分值权重的确定。若有效性分值权重较高，经济性分
值权重较低，就会倾向于选取新药、新医疗技术(一
般情况下价格较高，疗效也较好)；如有效性分值权
重较低，经济性分值权重较高，就会有利于选择已有
的技术。
鉴于目前缺乏有效的影响医生提供医疗服务行
为的政策措施，甚至有些临床医生可能会认为提供
医疗服务时考虑费用问题对病人是不人道的，因此
有些国家通过向医生提供充分的药品、医疗技术信
息，包括药物、医疗技术经济学研究信息，间接地影
响医生的医疗服务．达到合理用药的目的。
发达国家正是沿着上述循证医学的发展方向构
建其医疗服务管理体系的。比较典型的是成立于
1999年4月，作为英国国家卫生服务体系(nhs)的
一个特殊管理部门nice，其职责是向病人、医学专
业人员和公众在当前最好的临床诊疗(best prac．
rice)方面提供权威、充分和可信的指导。英国nhs
建立nice部门的目的就在于推进临床上具有成本
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
效果的新诊疗方案能更快地得到应用，改善对临床
上具有成本效果的(新的或已有)治疗方案更公平的
可及性．促进对nhs资源更好的利用以获得最大的
健康结果，以及提高nhs对发展创新治疗方案的长
期兴趣等。经济学评价作为nice必不可少的重要技
术手段被用于其技术审批(technology apprmsa1)、临
床指南(clinical guidelines)修订、干预措施(interven．
fional procedures)制定等主要工作内容中，卫生服务
技术范围不仅仅涵盖药品，也延伸到医疗设备、诊断
技术、诊疗项目、健康促进等多个领域。②从研究角度
看。多数国家都有强大的国家卫生服务体系和广泛
的公共筹资体系。因此不难理解其指南中都采用了
社会角度作为研究的出发点。因此在医疗服务的报
销目录时，应考虑全社会、全人群的成本和利益，包
括病人、医院、保证全体人群健康目标的最大化。
在管理型医疗保健中应用医疗技术准人评估可
有利于提供公平而有效的医疗保健服务；有利于重
点医疗技术发展战略的确定；有利于确定高质量、低
费用的医疗技术，以降低医疗费用、提高医疗质量；
有利于医疗技术成本的确定与医疗保险政策的制
定；有利于对医生和医院医疗行为进行评判，并制定
相应补偿水平。③
(三)维护公共安全原则
1．维护公认的伦理价值准则。现代医疗技术的
发展。对传统的伦理观念造成重大的冲击。一个是以
人工授精、试管婴儿、代孕母亲为标志的辅助生殖技
术。造成了对传统家庭伦理关系和父母角色的颠覆。
另一个是遗传的揭密与基因技术的发展，人类可以
改造人的基因。操纵基因可能给人类的伦理道德提
出了严峻的挑战。科学的发展不能唯科学主义，有必
要为其设立必要的伦理价值准则，以维护社会公共
伦理安全。医疗技术的发展与应用必须在人类道德
可接受的范围之内，要避免给人类的道德、伦理带来
重大挑战与危机。
2．维护社会生态安全。现代生命科学技术运用
中的任何一种力量都可能显现出破坏性特征，甚至
会造成一种难以挽回的毁灭性力量。在科学技术迅
速发展并被最大限度推崇利用的技术时代，人若只
是按照技术的要求去行动，后果不堪设想。就基因技
术的发明和使用而言，对于谁有权利或谁可以授权
① 黄俊辉：《论医疗技术评估在医疗费用中的调节作用》[j]．载《中国现代医学杂志》，20__年第3期。
② 胡善联、杨莉、陈慧云：《药物经济学评价指南研究》[m】．复旦大学出版社20__年版第26期。
③ 薛迪、陈洁：《管理型医疗保健与医疗技术评估》[j】，载《中华医院管理杂志》，1999年第6期。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
取得个人的基因信息，谁可决定改变基因的程度，由
谁来评估基因改变后的利弊得失，谁有权决定人类
需要怎样的下一步．特别是上帝的小羊羔一多利绵
羊的诞生，围绕着“克隆人”的争论，确实给人类以震
荡。争论涉及人类疾病的治疗、人类的生育方式、人
类的尊严及其他伦理、道德、宗教、哲学、遗传和社会
密切相关的问题。然而，技术的生态后果还没有引起
人们的足够重视。①
(四)促进医疗技术的更新与发展原则
要协调患者权利的保护、社会伦理和促进医疗
技术的更新与发展的平衡。到今天我们仍然要高举
科学主义的旗帜。科学是中性的，不要给它加上政治
上的、商业上的压力，也不要给它背上历史的包袱，
我们应该保护科学研究，不能因为担忧而停止对科
学新发现的研究，科技的成果最终掌握在人类中并
应该造福于人类。人类对新的科学发现和伦理道德
的高度敏感和重视．反映了人类正在走向理性和成
熟。这也是前面所说的一系列令人担忧的科学发明
没有引发更多恶果的原因所在。更进一步，如果我们
运用法律来判断那些坚持人体复制研究的科学家有
罪．那么我们又怎么能肯定我们今天的审判就不是
明天的宗教审判，那些今天被我们判为有罪的科学
家就不是明天的哥白尼呢?②科学可能带来的可怕
后果要靠科学本身的发展来解决。让千万人在疾病
的痛苦与绝望中死去．而却为一个没有太多生命意
义的细胞争论不休，我们不知道这样的伦理还是不
是伦理!
在医疗技术的进步过程中没有绝对的安全。当
今主要的医疗技术和治疗都是改革进程的直接结
果，不仅发生量上的巨大突破，而且是以一种稳定的
重复的脚步前进。这些不断的改善，进展性的循环，
既不是线性的也不是完全可预见的。没有谁。包括政
府控制技术评估的潜力的调整政策的人，不管他们
是如何的见多识广或是有预见性。能够预见使用每
一项技术改革的最后结果。所有这些进步是有时通
过突发的意外发现。就像发现珍宝的运气。③
三、探索性医疗技术临床准入立法的基本制度
· 95 ·
(一)评估制度
临床前探索性医疗技术要想进入临床试验必须
对其进行安全性评估，决定其是否能进入临床试验。
临床试验医疗技术必须进行充分的安全、经济、伦理
等进行评估以决定其是否能进入临床应用。通常医
疗技术临床准入要从以下几个方面进行评估。
1．探索性医疗技术的理论依据
探索性医疗技术的理论依据是指该探索性技术
是否是建立在充分的资料基础之上，其对国内外相
关研究动态是否有比较充分的了解，该技术的科学
根据是什么?只要建立在充分理论基础上的试验性
医疗技术才是可靠的技术。哪怕是从试验室的偶然
发现．也要阐明其偶然发现的过程。在大多数情况
下．对医疗技术较全面的评估只能通过阅读有关文
献而获得．在阅读有关医疗技术评估文献时，有3项
原则需注意以确定评估的有效性：(1)在确定评估的
有效性时。需了解评估中的病人是否随机获得等，另
除试验干预外，其他处理是否一致；(2)明确评估的
结果．需了解治疗效果有多大，对治疗效果估计的准
确性；(3)文献中的评估结果对自己的病人有无帮
助。④并且在试验室试验、动物试验、临床试验的基
础上进一步在临床上验证理论的正确性。
2．医疗技术的技术特性
探索性医疗技术的技术特性(technicalproper．
ties)是指医疗技术的操作特性，以及是否符合该技
术在设计、组成、加工、耐受性、可靠性、易使用性和
维护等方面的规范，其在人体试验中可能对人体的
影响以及医疗技术的技术特性在试验室试验、动物
试验、临床中的稳定性、可靠性等。
3．医疗技术的安全性
安全性是决定该技术是否临床准入的首要考虑
因素。它是保护患者权利的第一道防线。由于到了临
床试验阶段，医疗技术本身的特性决定了大部分试
验性医疗技术往往与临床治疗同时进行，特别是对
人体有创伤性的外科、诊断技术，如果没有充分的临
床前动物试验基础，就可能会对患者的生命健康造
成重大伤害。安全性观察包括医疗技术可能会给人
的健康的影响，探索到风险的可能发生的情况及其
① 万慧进：《生命伦理学与生命法学》【m】．浙江大学出版社20__年版第55页。
② 黄丁全：《医疗、法律与生命伦理》[m]．法律出版社20__年版第389页。
③ nelson，glen d preserving the milieu for medical innovation health afairs．chevychase：summer1994．vo1．13，iss．3；pg．1 12，3pgs
④ gordon h．guyatt，david l．saekett and deborah j．cook users guides to the medical literature，11：how to use an article about
therapy or prevention．a．are the results of the study valid?jama，1993，270：2598—2601．
· 96 ·
防范措施，采用此项特殊技术与其他技术治疗同种
疾病的风险比较。
安全性评估，不仅要根据临床前、临床试验结果
看该医疗技术本身对人身的风险，还要考察其在临
床试验中可能对人类的风险，并对其做出预测。如动
物与动物之间的器官移植试验可能导致不同动物之
间的病毒传染风险，进而威胁到该物种的生存。对动
物的干细胞研究。对其基因的改变可能导致新的物
种出现，而这种风险的后果是人类无法预测的。
4．医疗技术的有效性
医疗技术的有效性是指医疗技术在临床前、临
床试验时可能改善动物、人的健康状况的能力。
进入临床试验的医疗技术在临床前动物试验时
的结果证实了：(1)医疗技术在严格控制的条件下或
在精心挑选的动物中应用时获得的结果比在常规条
件下好；(2)试验动物的健康在治疗后比治疗前好
转；(3)与医疗技术所造成的风险和损害而言，给试
验动物带来更大的健康利益。
通过临床试验证明该医疗技术是确实有效可靠
的。要有明确的疗效判断标准与方法；要有确切的统
计学数字；要明确其适应证、禁忌证；采用此项特殊技
术与其他技术治疗同种疾病的疗效比较。在有效与安
全性的关系判断上要明确的是。任何绝对安全的医疗
技术是不存在的，任何医疗技术的疗效也是相对的，
在临床试验中更重要的是要看风险与效果比。
医疗技术的安全性和有效性可采用健康结局指
标进行测量。如疾病的死亡率或发病率。例如，对癌
症患者主要关心的结局是5年生存率：对于缺血性
心脏病患者，其主要结局是致死性或非致死性急性
心肌梗死发生率和心绞痛复发率。在评估不同治疗
方案的临床试验中，比较试验组和对照组的结果可
采用绝对危险度降低率(absolute risk reduction。
arr)、比值比(odds ratio，or)、减少一例不良事件
发生所需治疗的患者数(number needed to treat．
nnt)和效应值(effect size)。健康结局的衡量指标存
在一个发展的过程。首先应用的是患病率和死亡率。
是传统的结局衡量指标。之后，应用健康相关的 生存
质量指标fhealth-related quality of life measures。
h rql)，其特点是反映了技术对患者及其他相关人
群的多方面影响，常用于慢性病治疗性技术的评估。
最后出现了生存质量调节年fquality—adjusted life
years，qaly)，它是一种结合了所获得(失去)的生存
时间和生存质量的健康结局单位，其特点是可直接
进行技术之间的成本一效益比较。以上是评价除诊
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
断性技术以外的技术的健康结局衡量指标。诊断技
术的评价更加复杂，原因是诊断性技术与患者的健
康结局之间是间接关系，无法直接应用现有的健康
结局指标来衡量诊断性技术的效果，其衡量指标包
括技术能力、诊断准确性、对最终诊断的影响、对治
疗的影响、成本一效益等。健康结局的衡量指标还在
不断发展，这也代表了技术评估的发展。衡量指标越
全面，越能更好地对多种竞争性技术进行比较，从而
挑选出最为适宜的技术。
5．经济性。卫生技术的经济学特性(economic
attributes or impacts)包括卫生技术的微观经济(mi—
croeconomic attributes or impacts)和宏观经济特性(
macroeconomic attributes or impacts)o微观经济学特
性主要涉及某一医疗技术的成本、价格、付费情况和
支付水平等，也涉及比较应用医疗技术时对资源的
要求和产生的结果。如成本效果、成本效用和成本效
益分析。宏观经济学特性包括新技术对国家健康费
用的影响、对卫生资源在不同健康项目或健康领域
中分配的影响以及对门诊和住院病人的影响。其次
还包括对调控政策、医疗改革和技术革新的政策变
化、技术竞争、技术转换和应用的影响。就医疗技术
临床准入管理而言主要考虑的是医疗技术的微观经
济特性。
6．社会伦理的适应性。克隆羊多利的诞生如同
给人类一颗生物原子弹，给人类带来前所未有的法
律伦理危机，加上医疗技术在临床试验中对受试者
权利的损害事件不断发生，人们迫切要求对医疗技
术进行临床前法律、伦理评估，以防止给人类带来法
律、伦理危机。
1946年《纽伦堡法案》(nuremb erg code)针对不
法科学研究行为而通过赫尔辛基宣言(declaration
of helsinki)。该宣言对自愿参与临床试验的受试者
有一种保护性精神特质(protectionist ethos)。探索性
医疗技术准入必须符合社会伦理要求。探索性医疗
技术在临床试验中需要遵循的伦理原则具体包括知
情同意原则、保密原则、尊重原则、自主原则、行善原
则、科学原则和公正原则。
临床前探索性医疗技术研究的开展需要医学伦
理委员会的审查，而它进入临床试验以及真正运用
到临床领域更加需要医学伦理委员会的审查和有力
的监督。
首先。伦理委员会应从保障受试者权益的角度
去审查临床试验方案。审查内容主要包括以下几方
面：(1)临床试验的合法性；(2)临床研究的目的是否
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
明确，理由是否充分；(3)临床试验方案设计是否符
合科学和伦理标准；(4)研究者具备的专长和资格，
是否接受过规范的培训．以及参加研究的人员配备
及试验设备条件状况；(5)试验方法和受试者人选方
法是否科学、合理，是否危及受试者个人安全．患者
是否最大限度受益和尽可能少地受到伤害；(6)受试
者知情同意制度是否体现公正和尊重人格；(7)受试
者在临床试验中的利益受损时得到的补偿是否实
际、合理；(8)审查试验中其他涉及伦理道德的问题
等。①
评价风险与受益比是否合理是伦理委员会必须
做出的主要的伦理判断。伦理委员会还应当对探索
性医疗技术的风险与受益比是否合理进行评价。研
究预期受益分为受试者的受益和社会的受益。受试
者通过参加研究接受对疾病的治疗、诊断或检查，从
而缓解病症或对所患病症取得更深刻的认识而受
益。受试者在研究期间将获得医生特别的监护和免
费的医疗；将提前获得有临床应用前景的、将来可能
被正式批准临床应用的治疗方法。可能的风险：(1)
医疗技术已知或未知的不良反应。(2)安慰剂对照伴
随不治疗或延迟有效治疗的风险。(3)随机对照试验
的受试者被分配至可能被证明疗效较差的治疗。
风险与受益评估不是一个技术性评估，通常取决
于社会通行的标准和受试者对风险和受益的判断。因
而，不同的伦理委员会可能会对某一具体的风险与受
益比做出不同的评估。风险与受益比是否合理不仅依
赖于已有的关于试验风险和受益的信息．还取决于该
信息的可信度。虽然动物研究获取的信息可能高度提
示人体试验预期的风险和受益。但不是决定性的(因
为人体反应可能与动物的反应不同)。同样，没有有关
的风险资料未必意味着没有风险存在。风险即使不可
避免。也可以被减小或控制。伦理委员会有责任确保
风险已在可能的范围内最小化。
(二)试验研究质量管理制度
1．医疗技术非临床实验研究质量管理
世界各国为了加强对新药的管理相继建立了非
临床优良实验研究规范(good laboratory practice mr
no clinic~laboratory studies．glp)。对推动新药的研
究与开发起了很大的作用。同样对相关医疗技术的
临床前研究也必须建立相应的技术质量控制规范，
只有可靠的研究才能得出可靠的数据和结论，也是
医疗技术临床准入评估的基础。医疗技术非临床实
· 97 ·
验研究质量管理可以在以下几个方面组织：
(1)人员素质
1)医疗技术非临床实验研究可由课题负责人、
研究人员、质量保证部门组织；2)课题负责人对研究
项目的技术实施及该研究的说明分析、证明文件和
结果报告全面负责；3)研究人员应受过专业培训，有
相应的学历和工作经验．质量控制部门要监督实验
按相关要求的操作进行；4)负责人应有相应的资历
和研究基础．发表有相关论文。
(2)实验设施
主要设施有动物的饲养管理设施．各种功能指
标测试实验室的设施及仪器设备．各种不同物种的
有效供应设施．药物配制处理设施、清洗消毒设施
等．所有这些要达到相应的要求。
(3)标准操作规程
要建立统一的便于进行国内国际交流的标准操
作规程．对具体实验技术操作进行统一规范化，这对
保证实验结果的准确性、可比性、真实性和可重复性
尤为重要。
(4)严格管理制度
有良好的实验设施．就必须有一套严格的管理
体制．主要管理内容，有课题研究管理、动物饲养及
环境管理、药品仪器管理、受实验及生物样本的处置
管理、资料档案管理等。
2．医疗技术临床实验研究质量管理
医疗技术的临床研究是医疗技术研究过程中不
可逾越的阶段．通过科学、合理、正确的临床研究，可
以使高效、安全的医疗技术最终为防治人类的疾病
服务。造福于人类。同时使不安全的无效的技术被排
除。维护人类的安全。
(1)临床研究的依据
进行临床研究必须有完成了临床前试验。进行
临床试验必须有充分的科学依据。准备在人体进行
试验前，必须周密考虑试验的目的，要解决的问题，
须了解其试验的治疗效果及可能产生的危害，预期
的受益应超过可能出现的损害，临床试验方案要完
成．选择临床试验方法必须符合科学和伦理标准。
(2)研究资格的认可
我国新药的临床研究，须由申办者在国家药品
临床研究基地中选择临床研究单位f负责单位和协
作单位1。在非基地的医疗机构进行临床研究须由国
家药品监督管理局批准。本课题组认为在医疗技术
① 汪秀琴、熊宁宁等：《临床试验的伦理审查：风险与受益分析》[j】．载《中国临床药理学与治疗学)20__年第12期。
· 8 ·
研究中并不能提出这样的要求，医疗技术同新药临
床研究有不同的特点，医疗技术本身不具专利性，况
且沉重的研究负担将会扼杀研究者的积极性。一般
研究者很难获得像新药一样丰厚的利润。医疗技术
的研究往往同治疗同时进行。一个基地很难有相应
的病人和相应的研究人员。根据我国的国情将医疗
技术的临床研究放在三级乙等以上的医院或是具有
相当水平的专科医院来进行较为恰当。对一般的临
床医疗机构不主张其进行医疗技术临床试验， 以维
护医疗安全和医疗质量。
对研究主要负责人的资格应有正高以上职称。
在相关刊物上发表过相关论文，具有试验方案中的
要求的专业能力和经验，熟悉与临床试验有关的资
料与文献。
(3)实验方案完整
临床实验开始前应制定实验方案，该方案应由
研究者与申办者共同商定并签字，报伦理委员会审
批后实施。临床实验方案的科学性、可靠性、可行性
和完整性决定了临床研究能否顺利进行和保质保量
完成，最后被审批通过。一个完整的临床实验方案应
包括以下内容：临床实验的题目和立题理由；实验的
目的和目标；进行实验的场所，申办者的姓名和地
址，实验研究者的姓名、资格和地址；实验设计包括
对照或开放、平行或交叉、双盲或单盲、随机化方法
和步骤、单中心或多中心实验等；受试者的入选标准
和排除标准，选择受试者的步骤，受试者分配的方法
及受试者退出实验的标准；根据统计学的方法计算
要达到实验预期目的所需的病例数；临床观察、随访
步骤和保证受试者依从性的措施；中止和停止临床
实验的标准，结束临床实验的规定；规定的疗效评定
标准，包括评定疗效的方法、观察时间、记录与分析；
受试者的编码、治疗报告表、随机数字表及病例报告
表的保存手续；不良事件的记录要求和严重不良事
件的报告方法，处理并发症的措施以及随访的方式
和时间；实验密码的建立和保存，紧急情况下何人破
盲和破盲的方法的规定；评价实验结果采用的方法
和必要时从总结报告中剔除病例的依据：数据处理
与记录存档的规定；临床实验的质量控制与质量保
证；临床实验预期的进度和完成日期；实验结束后的
医疗措施；各方承担的职责和等规定；参考
文献等。临床实验中，若确有需要，可以按规定程序
对实验方案进行修正。
(三)分级分类制度
1．安全性评估可分临床前安全评估、临床应用
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
准入安全评估，见表1，2。
根据临床前安全性评价对i、ⅱ一般可以临床
试验准入，对ⅳ类应该禁止临床试验准入，对iii类
只有在有可靠的临床试验风险管理以及可能带来患
者较大的健康利益的情况下才可准入临床试验。
根据临床试验安全性评价对i、ⅱ一般可以临
床应用准入，对ⅳ类应该禁止临床应用准入，对iii
类只有在充分的风险、受益比分析之后，可能给患者
带来较大的健康利益的情况下才可在一定范围内临
床应用准入。
衰1 临床前试验安全等级危险程度评估
表2 临床试验安全等级危险程度评估
2．医疗技术临床试验的分期
药品临床试验分4期，见表4。医疗技术的临床
试验是否也可以对此借鉴而分为4期呢?
表3 新药的临床试验分为i、¨、ⅲ、i、，期
临床试验分期 试验方法 目标
初步的临床药理学及观察人体对于新药的耐受
i期临床试验 人体安全性评价试程度和药物代谢动力学，为
验。 制定给药方案提供依据。
ⅱ期临床试验 机盲法对照临床试 羹 羹
药剂量。
临床试验 试竺
在广泛使用条件下考察疗
ⅳ期临床试验 新药上市后监测。 效和不良反应(注意罕见
不良反应)。
本课题组认为由于医疗技术本身的特殊性不宜
这样分期研究。就药品研究第4期而言，在我国药品
管理中并没真正有效实施．而对医疗技术而言几乎
是不可能进行，因为医疗技术并不是药品，由一个生
产者控制。而医疗技术到了这个阶段实际上已为限
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
制应用性医疗技术，其往往由多个医疗机构进行开
展，最早的申请研究者不可能对其进行控制，也没有
义务对其进行控制。这时应由医疗技术准人、评估的
管理机构对其进行管理。
医疗技术的试验往往同治疗同时进行，试验的
对象是非常有限的。且医疗技术试验经费通常也非
常有限，且不可能有像新药那样的高回报，所以不能
完全借鉴新药的临床试验要求。作为医疗技术在临
床上很难进行这样的分期研究，应根据不同的技术
做不同的对待。
医疗技术的分期研究应根据医疗技术的分类来
进行管理。对有创伤性的医疗技术，如外科技术、介
入治疗技术，可以只进行两期试验，在两期试验中就
应对其指标体系进行全面的考察；对试验病例数要
求，要根据人群的发病率的高低而定；还要考虑到现
有的治疗手段能否比较有效地应对这种疾病，对无
有效治疗手段且严重威胁人类生命健康的疾病，可
以再宽松一些。对无创性医疗技术，如联合用药治疗
技术，可以要求完成三期试验。一般的情况下可以依
照以下几个原则进行：
(1)对多发病、能有效治疗的疾病可考虑分3期
进行。
(2)对于罕见病、疑难病，且无有效方法治疗的
疾病可分2期进行，且病例数也不应要求太多。
(3)在每期试验内容中就应该根据评估指标对
医疗技术进行全面评估。特别是针对罕见病、疑难
病，不应该放过每一个临床病例观察评估的机会。
具体如何确定临床试验方案最好由各个专业委
员会根据其医疗技术的特点来确定。
3．对医疗技术的分类评估
医疗技术准人管理应进行分类管理，不同的医
疗技术的准人采取不同的准人管理制度，区别对待。
同样，探索性医疗技术本身也存在风险高低不一致，
所以在管理上也应有所不同。
可根据探索性医疗技术根据其风险大小将探索
性医疗技术分3类：
i类风险最低。绝大多数 的医疗技术通过一般
控制足以保证其安全性和有效性。
ⅱ类是指那些用一般控制不足以控制其安全性
和有效性，必须通过现有的其他方式，即特殊控制，
来保证其安全性和有效性的产品。
iii类是指那些仅用一般控制和特殊控制还不
· 99 ·
足以确保其安全性和有效性的产品。它一般用来支
持人体生命，防止人体健康受损，具有致病、致残的
潜在、不合理的风险，或该技术临床试验可能引起较
大的社会伦理争议，以及牵涉到新药、新医疗器械的
应用的医疗技术。
值得一提的是，医疗技术的管理类别并不是一
成不变的，随着与医疗技术有关的知识和经验的增
长，医疗技术的管理类别可以通过重新分类reclas．
sification—lion)程序进行调整。医疗技术管理部门可
以自发地或根据外界请求按照有关法律法规对医疗
技术重新分类。
对前两级的临床试验准人可放在省级卫生行政
部门，并由省级卫生医疗技术管理部门向卫生部备
案即可。第ⅲ级由于风险高、社会伦理争议大应由卫
生部许可。临床试验完成后，该医疗技术能否转变为
临床应用性医疗技术，应由卫生部的医疗技术评估
部门进行评估后决定，这样有利于医疗技术的推广
应用。
(四)风险管理制度
医疗技术风险管理包括风险识别、风险评估、风
险管理和风险交流4个既相互独立又互相依赖的方
面，它们相辅相成、缺一不可，共同构成完整的风险
分析过程。
1．探索性医疗技术临床试验风险的识别
(1)对受试者的风险
试验风险可以分为身体的、心理的、社会和经济
的伤害。①
身体伤害：医学试验通常包括轻微疼痛、不适、
或侵人性医学方法的损伤，或药物副作用的伤害。这
些伤害大部分是一过性的。评价新药或新的治疗方
法的试验可能造成较大的风险，甚至引起严重的损
伤或致残。
心理伤害：侵犯隐私或违反保密原则造成的心
理伤害。谈及个人对敏感话题(如性偏好)的行为和
态度引起受试者的紧张感、内疚、尴尬等。
社会伤害：侵犯隐私和违反保密原则可造成受
试者在其公司或社会群体中难堪，被“贴上标签”，甚
至失业。如参加hiv相关药物试验可以对受试者的
工作、社会地位产生不利影响。
经济伤害：参与试验可导致受试者额外的花费。
参与试验的任何预期费用都应在知情同意过程中讲
明。
① levine，robe it j．ethics and regulation of clinical research[s】．2d ed．baltimore：urban and schwarzenberg，1986
· 100 ·
(2)对社会的风险
如异种器官移植会危害大众健康。这主要是由
于医学科学发现异种器官移植可以传播某些人源性
疾病如hiv、肝炎及猪内源性反转录酶病毒能感染
人体细胞。由于担心异种器官移植有可能传染疾病，
一些组织和研究者呼吁延缓甚至暂停异种器官移植
研究。而另一些组织和则认为这些恐慌是多余的，同
时他们认为如果临床试验能受到专业审核，组织试
验能受到监督以及使器官登记处和移植病历管理中
心化。应同意进行临床试验。①
有几项研究正在调查疾病从动物传播到人的风
险，这种风险曾在两种透析方法报道过。尤其值得注
意的。这种危险与内源性逆转录病毒相关。组织培养
显示猪的内源性逆转录病毒可以感染人的细胞，但
在暴露于猪活体组织的病人中，研究者还没有发现
存在猪内源性逆转录病毒的迹象。我们尚不能排除
感染在人群中播散并引爆发大流行。使用不同动物
的器官有不同的效果。因猿与人类在免疫学上具有
相似性，最初人们认为猿是最合适的动物供体。但由
于伦理学问题(ethical consider—goon)使用猿作供体
遭到了强烈反对。也考虑了从猪获取所需器官的可
能性。但关键问题是人血液中含有抗猪组织的抗体。
现代科学已经制造出用于移植目的转基因猪，例如，
整合了人源基因的猪。这将大大减少移植术后发生
超急性排斥反应的危险。根据这些最新研究成果，有
可能用猪的肝脏来过滤急性肝功能衰竭病人的血
液。但是，中外科学家所作的上述尝试，引发了学术
界激烈的争论。许多学者认为，动物是一些病毒f包
括多种逆转录病毒)的天然宿主，这些病毒可能通过
异种器官移植而感染人类。这些病毒本身或通过与
人类病毒的基因重组有可能产生一种难以控制的新
病毒，这种病毒在人类中传播，后果将十分严重。为
此，英国政府于1997年底已明令，在没有充分的安
全保证的情况下，禁止转基因猪器官在人体上应用。
我国南方基因中心伦理委员会起草的《人类胚胎干
细胞研究伦理指导大纲》(建议稿)第l4条明确规
定，“反对人体——动物细胞融合术，禁止将人的体
细胞与动物的卵细胞质结合的实验”。
改变人体基因的临床试验可能遗传给下一代，
进而改变整个人类的自然衍化过程。基因治疗是通
过基因水平的操作而达到治疗或预防疾病的目的。
对生物系统的操作不同于物理、化学实验，谁也无法
法律与医学杂志20__年第l4卷(第2期)
保证其绝对安全和达到理想的纠正效果。因此对患
者及其后代可能会带来难以预计的后果。人们已经
认识到，如果科学家更改早期胚胎的dna，那么这
种改变不仅表现在由该胚胎成长起来的个体的细胞
中，而且有可能传至其后代的细胞内，成为遗传系谱
永久的组成部分。
2．探索性医疗技术临床试验风险评估
在探索性医疗技术临床试验对风险估计包括对
上述两个要素进行定性和定量的分析。这时就需要
使用一些风险分析的方法学。对损害的概率的定性
估计的描述，通常用极少、非常少、很少、偶然、有时
和经常等术语表达其大小。在对分析的医疗技术试
验的风险估计阶段可能遇到问题，特别是做定量的
风险估计时，数据缺乏是最常见的一个问题。在风险
评估中，往往需要知道医疗技术的失效概率，或者在
使用中人员失误概率，甚至于对一个初始事件发生
频率等一些具体数值。也需要知道一些重要危害的
严重程度的具体量化数值。对于风险估计而言这些
数据是很重要的。但又往往是非常缺乏的。因为这需
要包括两种数据的收集，失效(或失误)的数目和成功
的数目，才能得到两者比值。
在医疗技术临床试验中人们企图得到这两种较
全面的、可靠的数据资料更是非常困难。我们应尽可
能地从以下几个方面得到数据：(1)已的标准；
(2)科学技术资料；(3)已在使用的同类医疗器械的
现场资料(如已公布事故报告)；(4)临床证据；(5)适
当调研结果；(6)专家判断；(7)外部质量评定；(8)利
用分析方法或模拟技术预测概率值。
已证明在医疗技术风险分析中。数据的获得和
分析是研究中最大的困难。当然，在没有足够数据可
利用情况下，能对风险所遇到的进行定性描述也是
可行的。因为一个好的风 险定性描述应该优于不准
确的定量分析。对人可靠性分析和人误f又称人为差
错)的分析，乃是目前在医疗技术试验的风险分析中
最为薄弱的一个方面。而且又是最为重要的一个方
面。在医疗技术试验风险分析方法，对人的差错和可
靠性分析方法的选择更为困难， 目前缺乏一种很好
的适用于医疗技术试验中人为差错的风险分析模
型。因此，目前研究适合于医疗技术试验风险分析中
人误模型和收集关于人误的可靠的数据。乃是当务
之急，也是在医疗技术试验风险分析与评价中关键
性研究课题。
① 王华、吴卫星：《开展异种器官移植临床试验的几个关键伦理问题》[j]．载《中国医学伦理学》20__年第6期。
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
在医疗技术试验中还必须对人的可靠性和人的
失误分析对一些复杂系统的可靠性分析。许多医疗
技术都同复杂的医疗器械相结合。这往往需要医师
有较高的操作技巧，所以必须考虑医师的可靠性。多
方面统计的数据已证明，人误在医疗试验事故中占
有很大比例，因此，在医疗技术试验的风险管理中，
研究和分析人误可能比研究硬件的失误更具有重要
意义。要对医师的认识能力、人为失误率、通用失误
作统筹考虑。
如果若有适当的数据(这在医疗器械方面非常
困难的)可利用时，给出风险概率的定量估计是可能
的。所给出概率数据可能是连续的，也往往是离散的
数据。这些方法可以单独用或联合用。几种方法是互
补的。各有其优缺点。同样对损害的后果严重性也有
定性和定量分析，如对严重性的定性描述，通常用可
以忽略、较轻、临界、严重和灾难性等5个等级表述
其程度。而定量的估计与概率的定量估计大致相同，
用上述3种方法，估算出严重性数值可以是连续的，
但往往为离散的数值。最后把风险概率估计值与其
严重性估计值相乘，就表示该事件的风险值。对于风
险值大的潜在事件应采取措施降低这种风险值使其
达到可接受的风险水平。①
一旦完成了对风险的估计后，然后根据已知的
有关规定和可接受的标准要求。做出这种风险是否
为可接受的水平。
我们可以把医疗技术带给人身的风险分成3个
区域：
(1)广泛可接受区：在这个区中风险概率和其严
重程度都较低，可以忽略不计，不需要主动采取风险
控制，达到可以接受的水平。
(2)合理可行降低区：在这个区域，考虑到技术
上和经济上的可行性。以及考虑风险／受益之间平
衡，应采取措施对任何风险降低到合理可行的低水
平上，使受益超过风险。达到靠近可接受水平。
(3)不容许区：在这个区域，有些风险若不加以
降低，则永远不能判定为可容许的。
有效性分析证明某项措施有效，也并不表示应
采纳。在选择一项治疗时(疗效、副作用、费用等)应
· 101 ·
更多考虑患者的选择，同时应满足3条标准：一是与
不治疗相比，治疗对改善疾病应有明显疗效；二是与
治疗相比，疗效应超过副作用或损伤；三是与另一项
更佳的治疗相比，治疗能更好地利用资源。好的治疗
干预措施产生的效益远大于其他危险性和成本。由
此确立该医疗技术是否采用。②
3．探索性医疗技术临床试验风险控制
探索性医疗技术临床试验风险控制主要考虑对
医疗技术临床试验进行风险最小化设计。权衡预期
的受益与风险和不便是否合理。任何风险的大小应
根据其潜在临床疗效来评价：(1)建立不良事件的监
测系统：指定专人或成立独立的数据和安全监察委
员会。负责监控研究数据，保护受试者避免以往未知
的不良反应。避免不必要地长时间接受疗效较差的
治疗；(2)针对可能的风险制订医疗对策，如对可能
发生的不良反应的处理方案与程序，允许在无法忍
受的症状发生时改用阳性治疗。研究者有权根据自
己的判断中止该病例的临床试验等措施；(3)当研究
性治疗的作用机理与标准治疗不同时，可在标准治
疗基础上。加上试验治疗和安慰剂。这类研究的特定
场合是：已知标准治疗可以减少死亡率或不可逆损
害的发病率。停止一个公认有效的治疗可能导致进
行性的残疾，难以忍受的不适，或两者皆有，但试验
采用标准治疗作阳性对照则难以实施，或难以做出
解释时；(4)盲法试验应制定允许破盲的机制，以便
在试验过程中受试者的状况恶化或发生副作用而需
要医疗干预时揭示特定受试者接受的是何种治疗。③
医疗技术临床试验总是存在一定的我们无法预
见的风险，为此有必要加强风险的预防、评估与管理
机制。要建立科学的风险决策机制，强化管理，提高
医疗技术临床试验的风险评估与安全管理的有效
性：(1)使国家医疗技术临床试验的风险评估与安全
管理机构责权统一，并赋予其应有的执法权力；(2)
严格审批程序，加强实际管理，确保重点项目的跟踪
篇（5）
人们所患的许多疾病是由病原体引起的。当病原体侵入人体，烧杀掳掠干尽坏事，人于是“生病”了。不过病原体也会引发人体启动防御机制，产生被称为“抗体”的蛋白质去与病原体斗争。只是在第一次产生的时候，抗体的力量往往无法与病原体抗衡，所以人体会发病，一些严重的疾病甚至让人熬不过去。不过这些抗体会长期甚至终身存在于人体中，当病原体下次来袭的时候，抗体已经有足够的力量和经验来保卫家园，病原体只能无功而返，我们就说人体对这种病原体“免疫”了。
但是靠得场大病来获得免疫毕竟是件很危险的事情。像那个叫玄烨的少年，如果不是十分幸运，一场天花就会让他提前走进历史，也就不会有后来的康熙王朝了。自然界美妙的地方在于，抗体的产生并不需要大规模的外敌入侵，只要有一些解除了武装的敌人――失去了繁殖力的病原体，甚至完全死亡的病原体，也足以引起肌体的重视，从而产生抗体。一旦抗体产生，人体也就获得了对这种病原体的免疫力。我们把这个过程叫做“接种”，而把那些失去作恶能力的病原体叫做“疫苗”。
传统的疫苗接种是通过打针的方式来实现的。虽然这种方式很直接很有效，但是也有一些弊端。比如说，最需要接种的是小孩，而小孩都不喜欢打针。更重要的是，打针接种很容易产生感染。据统计，每年世界上因为打针接种导致病人和医务工作者感染的事件多达上百万起。如果疫苗能够口服的话就可以避免上述的两个问题。在过去的20多年中，生物技术得到了巨大发展。医学、植物学、分子生物学以及食品科学等学科之间的交叉，使得通过植物生产口服疫苗的研究也取得了巨大的进展。
植物生产疫苗的途径
疫苗的实质是某种物质进入人体之后让人体产生相应的抗体。至于这种东西是不是原来的病原体，并不是问题的关键。但是传统的病原体往往只能通过注射才能起作用，如果吃进肚子里，就会被消化分解而起不了作用。分子生物学的发展可以让人们很容易地获得病原基因，所以疫苗就可以是由那段基因合成的蛋白质。这样的蛋白质被称为“抗原”，口服疫苗的关键就是将产生的抗原吃进肚子里并使其能够躲过消化液的进攻，到达人体的黏膜，激发人体防御机制从而产生抗体。
因为植物细胞外有一层细胞壁，可以在一定程度上保护其中的蛋白成分，所以如果把病原基因转入植物体内，那么植物组织中就会产生相应的蛋白质。而这些蛋白质随着植物被人吃下，就可能成为抗原而对人体实施“接种”。
图1是通过转基因植物生产疫苗的示意图。病原体中导致人体得病的基因(称为“致病基因”)被分离出来，插入到某个载体中。然后这个载体被融合进某种细菌(常用的是土壤杆菌)，然后拿这样的细菌去感染某种植物细胞比如西红柿的胚胎细胞，那段致病基因会入到西红柿的基因序列中。把这样的植物细胞培养成完整的植物，就形成了转基因西红柿，其中就会含有那段基因所形成的蛋白。当我们把西红柿吃下去，如果这个抗原蛋白没有被消化分解而到达了胃肠黏膜，就可能产生抗体蛋白，从而实现“接种”。这个过程看起来很高深，不过在现代的生物实验室里，跟厨师做大餐一样，虽然繁复但是有章可循，并不困难。
这种转基因植物一旦形成，就可以使用它的种子一代代地生长，很容易实现大规模生产。但是它有一个最大的缺陷就是产生的病原蛋白含量比较低，不容易达到足以引发抗体产生的浓度。
方法则是利用植物病毒的感染能力，融合植物病毒产生疫苗。在致病基因中，往往只有其中的一小段序列负责引发抗体形成，而其他的氨基酸序列只是凑热闹以壮声势。如果人们辨认出了那段干活的序列，就可以把它切下。来融合到植物病毒中。病毒的繁殖能力超强，到了植物上就以星火燎原之势大量产生病毒颗粒。这些病毒颗粒的蛋白质中含有我们想要的那段氨基酸序列，它进入人体之后同样能够引发抗体产生而实现“接种”。这种方式产生的蛋白质浓度要高得多，所得的抗原(或者说“疫苗”)可以进行纯化以后使用，也可以直接食用。因为植物病毒只在植物上繁殖，在动物体中比流落平阳的老虎还惨，完全没有作恶能力，所以人们也不用担心这些“病毒”的危害。
越来越多的食物疫苗
九十年代初，人们把一些抗原转入土豆，在得到的转基因土豆中获得了一定浓度的抗原蛋白。用这种生土豆喂老鼠一段时间之后，在老鼠血液中检测到了相应的抗体蛋白，从而证实了用植物生产口服疫苗的可行性。
从那以后，乙肝、诺瓦克病毒等病原在植物中的表达得到了大量研究。除了土豆，研究人员还在西红柿、香蕉、水稻、玉米和烟草等植物中进行了尝试。通常这些研究都能获得一定量的抗原，把这些抗原蛋白或者植物病毒颗粒喂给老鼠吃上一段时间，能够在老鼠体内检测到相应的抗体。
不过，这些疫苗进行了临床实验的并不多见。第一个进行临床实验的是导致腹泻的大肠杆菌疫苗。这项发表于1998年的研究是双盲对照实验，在服用含有疫苗的转基因生土豆的11个被试者中，有10个产生了明显的抗体信号。虽然这项临床实验样本量不大，但是证明了转基因生物产生的疫苗可以通过口服实现接种，因而被认为在这一领域的研究中具有里程碑的意义。
诺瓦克病毒抗原在烟草和土豆中都进行了表达。与上一个例子不同，诺瓦克病毒抗原是以类似病毒颗粒的形式存在的。在土豆和烟草中获得的抗原颗粒大小和结构上与传统的疫苗高度相似。2000年有关机构发表了表达诺瓦克病毒抗原的土豆在人体中的实验结果，结果也表明土豆中类似病毒的颗粒能够通过口服有效地产生相应的抗体。
乙肝抗原是在植物疫苗中研究得比较多的疫苗。在烟草叶子中表达出来的乙肝病毒类似颗粒在各种特性上都与目前使用的商业化乙肝疫苗相似，吃了这种疫苗的老鼠也产生了相应的抗体。不过进行人体实验的乙肝疫苗是由转基因生菜产生的，吃了这种转基因生菜的3个志愿者有两个体内产生了足够浓度的乙肝抗体。
如何迈向商业化道路
篇（6）
我国是乙肝大国，感染HBV的人数众多，据统计我国现有乙肝病人超过3 000万人，每年因肝病死亡人数约为30万人，因此对于乙肝的治疗一直是国家的重点科研项目。治疗乙肝的药物层出不穷，现阶段主要抑制HBV复制的西药有干扰素及核苷类似物如拉米夫定，阿德福伟，恩替卡韦等，但各有利弊如病毒易于变异，毒副作用大，且价格昂贵，长期治疗并不经济划算等。由于中医药治疗肝病有其良好的治疗效果，且价格便宜，毒副作用小，因此是近期国内外研究的重点。三萜类物质是一类重要的次生代谢物质，具有抗癌抗肿瘤、免疫调节、保肝、抗氧化、消炎镇痛、抑菌抗病毒及防治心脑血管疾病等药理活性[1]，具有广阔的开发研究前景。白桦脂酸，又名桦木酸，是五环三萜类化合物，英文名称为betulinic acid（BA），有数种植物类来源，其中以桦木科桦木属桦树的外皮中含量最多[2]。
国内外对白桦脂酸及其衍生物的研究主要集中在抗肿瘤及抗病毒的作用研究上[3-8]，并且也已经有有关新药用于临床Ⅱ期研究[9-12]。笔者前期的研究发现，白桦酯酸能够明显下调2215细胞上清液中HBsAg和HBeAg水平，有明显的抗HBV作用。因此笔者复制HBV急性感染小鼠模型，用于观察药物对于抗HBV体内机制的研究。
1 材料
C57b/l小鼠，雄性，体重18～22 g，由上海中医药大学实验动物中心提供。动物自由进食、饮水、喂养标准颗粒饲料，室温18～22 ℃，相对湿度40%～60%。常规饲养观察1周后使用。
白桦脂酸（质量分数98%，上海鼎瑞化工有限公司）；Payw1.3质粒（中科院上海巴斯德病毒研究所）；乙肝病毒表面抗原诊断试剂盒酶联免疫法（上海科华公司）；乙肝病毒e抗原诊断试剂盒酶联免疫法（上海科华公司）；拉米夫定LAM（葛兰素史克制药有限公司）；无水乙醇、甲醇、氯化钠、氯化钾、十二水合磷酸氢二钠、磷酸二氢钾、氯仿、异丙醇、SSC（上海国药）；DiG High Prime DNA Labeling and Detection Starter Kit Ⅱ（美国Roche公司）。
小型台式离心机（Sigma）；水平转头离心机（Sigma）；电子分析天平（Sartorius）；低温高速离心机（Sigma 3K 30）；-70 ℃超低温冰箱（SANYO）；酶标仪（美国bio-tek）；琼脂糖凝胶电泳装置（北京六一仪器厂）；凝胶成像分析系统（Alpha Image 3400）；细胞培养用CO2孵箱（Hereaus Cell）；聚丙烯酰胺凝胶电泳装置（Bio-Rad）；水浴箱（上海）。
2 方法
2.1 药物配制 白桦脂酸：精密称取BA粉末，用无菌PBS配成100 mg・kg-1的混悬液。拉米夫定：精密称取LAM粉末，用无菌PBS配成50 mg・kg-1的药液。Payw1.3质粒：将16 μg Payw1.3质粒溶于1.5 mL无菌PBS中。
2.2 分组 将实验小鼠随机分为3组，PBS对照组（PBS），白桦脂酸药物（BA）治疗组及拉米夫定（LAM）对照组，每组5只。将Payw1.3质粒16 mg・1.5 L-1经尾静脉快速（
2.3 ELISA法测血清HBsAg及HBeAg表达 按照乙肝病毒表面抗原诊断试剂盒（酶联免疫法）及乙肝病毒e抗原诊断试剂盒（酶联免疫法）（上海科华公司）步骤。
2.4 Southern法检测肝组织HBVDNA的表达 取200 mg肝组织提取DNA，方法按照文献[14]。样品经HindⅢ37 ℃酶切1 h，用1%（质量分数）琼脂糖凝胶电泳后，转印至带正电荷尼龙膜，烤干固定后进行预杂交（鲑精DNA），杂交（同位素32P探针），洗脱，检测，具体按照产品说明书进行。
2.5 数据分析和处理 采用SPSS18.0软件进行数据处理，结果以±s表示。采用t检验分析组间差异显著性，以P
3 结果
3.1 小鼠血清HBsAg的检测 拉米夫定（LAM）及白桦脂酸（BA）对于HBsAg有明显抑制作用，其中拉米夫定在第7天抑制作用比较明显（P
3.2 小鼠血清HBeAg的检测 拉米夫定及白桦脂酸对于HBeAg无明显抑制作用，2组之间也无明显差异，但在HBeAg数值水平上白桦脂酸优于拉米夫定组，见表2。
3.3 小鼠肝脏HBVDNA的检测 结果表明白桦脂酸和拉米夫定对肝组织HBVDNA表达均有抑制作用，2组皆优于PBS组，见图1。
4 讨论
HBV感染具有宿主特异性，在自然情况下，HBV不感染医学研究中常用的实验小动物。因此目前可用于HBV感染研究的动物仅局限在少数灵长类动物，如黑猩猩、大猩猩等，另外还有嵌合肝脏小鼠模型。但皆由于涉及到伦理及费用昂贵，技术难度大等问题不能广泛推广。水动力转染技术是一种新型小鼠模型制备方法，用此方法能够使导入体内的基因在肝脏中的表达高于其他器官102～105倍，且一次注射能够转染40%以上的肝细胞[14]，具有研究周期短，花费小，表达量高等优点，且基于成年小鼠建立，不产生耐受。技术成熟可靠，国内外多个课题组已经成功应用该技术建立HBV急性感染小鼠模型[15-17]。但是由于本身技术所限，此模型HBV基因在小鼠体内表达时间较短，高水平的HBV DNA表达大约在7～10 d左右，因此限制了此模型的应用。本研究中，HBV DNA在模型组仍有强表达，但HBsAg及HBeAg在7 d左右皆有回落，也是本研究的不足之处，进一步研究采用腺病毒载体改造HBV全基因组，使HBV抗原表达时间明显延长，提高该模型的稳定性，使本实验更加完善。
白桦脂酸及其衍生物具有良好的抗肿瘤、抗病毒、抗炎等多种生物学活性，且毒性低，有研究显示当白桦脂酸的剂量达到500 mg・kg-1・d-1时亦未出现任何毒性[18]，安全范围大，本研究结果显示白桦脂酸能够抑制Payw1.3质粒急性感染小鼠HBsAg表达及肝脏内HBVDNA的复制，湖北有研究指出白桦脂酸能够选择性下调HBV感染肝细胞锰SOD基因表达、促进线粒体过氧化从而发挥其抗HBV活性[19]，下调锰SOD基因表达、促进线粒体过氧化作用既是抗病毒活性的作用机制，也可能是诱导细胞凋亡而发挥其抗癌活性的作用机制，有待进一步研究证实。
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Research on HBV DNA inhibition of plasmid acute infection
mouse with betulinic acid
QIAO Bing， GAO Yue-qiu*， LI Man， WU Shao-fei， ZHENG Chao， JIN Shu-gen， WU Hui-chun， YU Zhuo， SUN Xue-hua*
（Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
篇（7）
中图分类号：R224文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2008)05-0925-03
经络实质经过多年多学科多方法的研究已取得了累累硕果,虽未最后揭开,但综合各种研究成果,包括理论研究、临床研究及实验室研究的成果,已越来越逼近经络的实质。为了尽快揭开,笔者认为有必要对这些成果进行梳理整合,在统一认识、统一构想、统一计划的框架内,采用理论研究、临床研究与实验研究相结合的方法,组织各方力量,分工协作,尽快取得经络实质研究的突破性进展。本文就此进行简要论述。
1 经络实质研究的现状与反思
中医古典经络学说是一个不同于现代科学的完整的理论体系,是一个尚未被现代科学所认识的重大科学问题。国内外关注经络问题的学者和国内相关学术部门、科技决策部门的领导,大都认识到这一科学问题的重大意义以及进行这一研究的重要性、必要性和迫切性。包括针灸经络在内的中医药是中国的原创性科学,是中国科技界和中医界所面临的重大机遇和重大挑战,我们中国人对于揭开这一千古之迷,世界之迷的愿望更强烈,心情更迫切,我们有责任有义务对解决这一重大科学问题作出重要的贡献,更希望由我们中国人靠自己的智慧和力量,在中国的土地上实现这一生命科学领域的重大突破，从而无愧于我们祖先关于经络的伟大发现和关于针灸的伟大发明,无愧于世人的期待。
经过几十年的研究,各领域的专家学者已是各展所能,想前人未想,做前人未做,进行了大量的创造性研究工作,从对古典经络理论的考证到临床经络现象审证,从不同角度进行的实验室实证、以及对各种研究成果的分析求证和从现代科学理论进行的反复论证,乃至创造性的形成各种假说,体现了经络研究者的丰富智慧和创造力。所有这些工作,都为最后揭开经络实质奥秘,做出了不可磨灭的贡献。
几十年的研究,对经络现象尤其是循经感传现象的客观存在已经取得了大量的证据。各种论文论著的发表与出版,记录了经络的客观存在,在经络研究队伍内部,达成了循经感传现象客观存在的共识。但在阐述本质的问题,缺乏用理论对现象的层层剖析,缺乏从逻辑上认知现象揭示本质的层层递进,在实验中缺乏在宏观框架内的步步深入,各实验结果成为一个个孤岛。各种假说虽从不同角度揭示了经络本质,但或失于笼统,或失于偏颇,有些系统深入的研究,虽更接近了对本质的阐明,但仍存在对其它实验结果和认识成果的兼容性不足,对临床及现代研究成果的系统解释性较差,往住存在着明显的“硬伤”,研究队伍内及其各种观点之间缺乏资源共享和相互协调,缺乏有效的整合和兼容,更未达到理论研究、临床研究与实验研究有机结合的程度,致使在“七五”、“八五”、“九五”攻关和攀登计划后,似乎形成功亏一篑的局面,研究队伍锐气受挫,政府支持降温,研究规模缩窄,有些专家在想方设法顽强坚持,也有不少骨干另谋他就,实在令人可惜，长此以往必将贻误良机。
其实,回顾以往研究,分析总结得失利弊,经络研究前途依然光明,在经过必要的反思后,调整思路,完善理论,改善设计方法,采用以理论为先导,实验作支持,结合临床并验证于临床的方法,将三者有机结合起来,凝练出明确的战略意图,在相对合理的框架内,合理部署研究力量,形成主攻方向和若干分支方向,研究资源共享,成果共用,方法互相切磋,研究中互相协同,可以将经络实质研究推进到一个新的水平,为最后攻克,迈出符合战略构想的关键一步。
2 经络实质研究的思路与方法
任何科学研究计划的制定,都是根据研究对象的具体情况,形成宏观的战略构想,至少有一个相对合理的工作假说。经络实质研究问题是一个庞大复杂的系统工程,单一的知识结构,难以较合理的论述或假设其基本过程和基本框架,需要多学科知识和多方面人才通力协作,需要对经络存在的现象进行科学全面深入而细致的分析,并在立足于现代科学认识水平的基础上,运用综合创新的思维方法进行合理而大胆设想和理论创新，敢于超越现有知识的局限性，敢于标新立异，务必在古今的经络理论,临实和实验成果之间,建立起与各种学说具有最大兼容性的工作假说体系。
受各学科知识和以往各学科研究成果的启发,可以认为，对经络的循经感传现象的研究应是经络实质研究的基本点,相关研究可由此展开。古典记载的经络体表循行线和临床所见的基本一致是研究经络的基础,关于体表十四条经脉循行线的循经感传现象,在国内外的研究中得到经脉循行线上的声光电磁热学指标与非经线存在显著差异,从现代科学的角度证明了其存在的客观性。从哲学的角度看,有现象必然有本质,有机能活动必有物质结构,多年来在经络究竟是已知结构的未知功能还是未知结构方面使人们在研究中受到困惑,各种解剖学组织学的研究方法并未能拿出公认的结果,用现代科学现代医学的已知知识难以作出合理的解释,因而出现了否定经络物质基础客观存在的观点。在经络现象的大量事实面前,当然这种观点是错误的。其错误的原因在于：这种观点是基于这样一种认识误区,即现代医学知识对人体已经进行了充分彻底的解剖和研究,人们对人体生命活动已经有了透彻的了解,凡不符合现有知识的事实即是不科学的,现有科学知识成了检验经络是否存在的标准,很显然这是在重复着人类历史上许多曾经犯过的错误,即否定客观事实进而否定后来被证明是真理的东西。我们应当引以为戒,以真正的科学精神科学态度正确对待经络实质研究,所幸的是,许多尊重客观事实,具有真正科学精神的科学家们直言人类对自身生命活动的无知,倡导对诸多尚未被认识的人体生命活动进行真正科学意义上的探索,反对否定中医的无知行为。许多仍在执着地探索经络实质的科学家们,正在代表着人类的谦虚和探索精神,毅然在这一领域摸索中艰难前行。
让我们回到当代医学(现代科学)的基本点进行思考,人体生命活动的基本单位是细胞,探索经络实质的研究在经历了不是神经不是血管不是淋巴管的结论之后,也没有发现经络细胞,使研究陷入了山穷水尽、走投无路的困境。然而,让我们突破思维停留在大体解剖和组织水平的局限性，让思维的触角再向前延伸一步,是否可以在分子水平上寻找经络的物质基础呢?重温细胞生物学和分子生物学的知识是必要的,细胞功能的80%在细胞膜上,细胞内外物质能量信息的交换主要依靠细胞膜上的蛋白质来完成。举世瞩目的人类基因组计划,如果没有蛋白质组计划的实质进展,仅靠基因组计划并不能真正揭示人体生命活动的全部过程。蛋白质无疑是各种生命活动的直接完成者和主要承担者,以细胞功能活动为依托的经络活动过程,也应是由经络相关蛋白完成的可能性最大。用排除法来分析,在人体物质构成方面,包括水、无机盐、维生素、脂类、糖类和蛋白质等各种基本成份,能够具有多种活性和生物物理属性，完成多种功能且能够在经脉循行部位形成一条固定的线或带状结构的,只有蛋白质分子的可能性最大。只是在我们现有的知识中,尚无蛋白质分子连成线状结构或带状结构的认识,在这种不可能存在的推论中,遮蔽了重新认识蛋白质的视野。而在量子生物学的论述中,认为已有生物大分子物质尤其是蛋白质分子相互络合可以形成能带结构,具有导体和半导体的性质,能够传递信息和能量的变化。作为物质世界基本要素的物质、能量和信息,也一定是经络活动的基本要素,蛋白质分子以某种形式耦联,以其物质结构为基础，传递信息和能量，因而蛋白质分子可能是经络实质物质结构中基本的或者是关键的要素。
3 经络实质研究的解析与阐释
在下面的分析中我们会发现与蛋白质耦联相关的各种生命活动过程,最有可能同时具备经络循行线的声、光、电、磁、热属性及其它各种实验检测的发现和结果,最有可能和其它各种假说实现最大限度的兼容,最有可能系统解释古典经络记载、临床所见和针灸疗效的内在规律。前述经络相关蛋白质是经络实质中关键物质的可能性最大,耦联形成带状结构的可能性最大,我们先暂时不探讨蛋白质耦联的形式，暂不否定它的存在,况且在前述推理中可以得出结论，它在逻辑上存在的可能性最大（这是实验研究的难点,但却是理论研究的易点）。如果确有蛋白耦联带的存在或者以假说形式将与经络相关的各种认识成果进行理性链接，目前有关各种经络现象与研究成果将可以得到统一的解释，与其它各种假说形成系统有机的结合。
首先，能带结构较一般组织电阻低可能有类超导属性,具有良导络属性,其高电位特性,犹如蛋白分子微电池串联,孤立子在蛋白能带结构中传导,形成具有电磁特性的能量流体，其频率与谐振具有电磁的属性和特征。胡翔龙教授的研究对其电学特性等有许多有价值的发现。
其次，能量的传导涉及能量的来源,应是细胞内代谢旺盛所产生的ATP水解产生了孤立子实现孤立子（经气）运行，大量ATP来于沿经细胞的代谢活动增强,因而出现了较经线外更强的生物发光现象。由于代谢旺盛、产热多,所以温度升高,红外辐射增强；由于代谢增强所以检测到二氧化碳呼出量和耗氧量增加,沿经穴位离子浓度增加,这解释了发光和热的问题。
由于孤立子在蛋白质分子中的传递引起蛋白分子的振动,因而可能出现低频机械波的振动和声波发射；由于同一经的蛋白质分子介质均一，且可能高于非经穴部位组织的密度,并呈现柔刚性连接的特点，界面少折射少能量损耗少，因而可具有声波的良传导性。这解释了声波发射和传导问题。
由于经线细胞高代谢特性的存在,需要更多的物质交换,因而微循环应较非经穴部位丰富；由于经穴部位的信息传导量多于非经穴部位,需要更多神经调控的配合,因而具有更多的神经末梢。这已为解剖所证实。
上海丁光宏教授、费伦教授研究发现，穴位内有可能引起电磁转换的微观结构和经穴下微循环的纵向排列的现象，孟竞壁教授在动物循环停止后,同位素示踪移行停止动脉高压注射后同位移行重新出现,可以解释同位素示踪的移行轨迹和物质传递；张维波教授对经络的低流阻通道特性和体液(组织液)运动的大量研究成果,与其严密的实验设计和严谨的理论推理，从体液角度揭示出经络规律，可以较好的解释物质的移行转运问题。
循行感传的各种现象和特性均可由此做出统一但尚粗陋的说明,对循经皮肤病,针刺得气、候气、行气、催气等问题也可由此进行现代科学意义上的阐释。
由于经脉循行线的客观存在，其外周神经的配合和中枢神经的投射和痕迹记忆,以及与此相关的体表和内脏的反射,可由此得以解释,如二重反射假说、轴索反射接力联动假说，可以解释经络生理活动过程中神经反射机制所发挥的辅助作用。针灸疗法刺入穴位或非穴位时，机体所产生的一系列调节过程,并不仅仅是经络的单一作用。由神经反射观点所单独进行的解释,也存在神经系统独立发挥作用的机制和环节。可以解释针灸作用的部分机制，神经系统与经络系统即可独立发挥作用，也可协同发挥作用。机体内各调节系统即是并列关系又有交叉联系，既分工又合作。在这一系统整体中,割裂的研究只能得出片面的结论，抹杀其各自独立性，而将各系统作用混为一体的观点也不利于各生命现象的准确把握，神经和经络的存在和作用的发挥是不能相互代替的,经络实质研究中非此即彼的思路总是试图用神经功能来代替经络,而对神经论解释不了的现象避而不谈，尽管有一系列的实验说明很多经络现象与神经功能活动相关,但相关不是等同，二者不可混淆。因而应对人体的神经功能,经络功能区别对待，甚至还有机体组织对外来刺激反应的自我保护功能，可能是神经和经络机能活动共同的基础和前提，与神经或经络的机能活动应有所区别，深入的实验分析和界定，对于提示经络的机能活动和本质具有首要的意义。
关于循经感传现象物质基础的研究,并不是整个经络系统实质的研究,但循经感传肯定是经络实质研究的合理切入点,没有对循经感传现象本质的认识,将无法突破经络实质研究的关键环节。既往对循经感传现象的肯定,本身就是生命科学或生物学领域的重大发现，只是未能引起生命科学界的足够重视，仅在中医界和经络研究领域中得到了较普遍的认可，这方面还需要更规范系统详细的研究，但并不能因此而等待全世界认可了经络存在后,再去进行经络实质的研究。科学家的责任应是见到个别特异现象就应穷追到底,探索未知永远是科学家义不容辞的神圣使命,尤其对于中国的科学家来说更是责无旁贷，如若继续熟视无睹或被偏见左右或继续犹豫不决，这一重大科学命题将被延误，况且经络现象的存在已远不是个别特殊现象。
