医疗保险服务大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇医疗保险服务范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.

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中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

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我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

作者:邵东 单位:烟台市社会保险服务中心

参考文献

[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

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一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。

（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。

（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。

二、合理确定医疗服务范围

（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。

（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。

（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。

（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。

三、加强定点管理

（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。

（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。

（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。

四、完善费用结算管理

篇（5）

由劳动和社会保障部国际交流服务中心与西安杨森制药有限公司共同举办的医疗保险服务管理培训班于2003年11月22-24日在三亚举办。国际交流服务中心副主任雷鹏主持了此次培训班并致开幕词。

本期培训班共有来自21个省、自治区及4个直辖市的有关医疗保险行政管理及经办机构的80余名负责人参加。劳动和社会保障部医疗保险司副司长陈金甫、劳动和社会保障部社会保险研究所所长何平，劳动和社会保障部医疗保险司医保处处长熊先军，劳动和社会保障部社会保险研究所医保室主任关志强，江苏省镇江市医疗保险局局长林枫，广西省柳州市劳动局副局长刘芳，福建省泉州市医疗保险中心副主任庄国阳，协和医院专家李包罗、刘爱民等领导和专家出席了培训班授课和点评。西安杨森公司副总裁沈如林先生也出席了培训班并作了有关新药开发的报告。

这次医疗保险服务管理培训班，是经劳动和社会保障部批准，由部国际交流服务中心和PSB国际管理学院签署的《中国医疗保险管理能力建设》合作项目的内容之一。这个合作项目除得到劳动保障部有关司局，特别是医疗保险司和国际合作司、人事教育司的大力支持外，西安扬森制药有限公司提供了宝贵的技术支持。

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乡党委、政府高度重视城乡居民医疗保险工作，统一了思想认识，明确了今年城乡居民医疗保险的目标任务，在年初就将此项工作纳入了重要的议事日程。通过精心组织，切实狠抓完成了年参保9300人。建立健全了城乡居民医疗保险的各项制度，重点解决了农民因患重大疾病住院医疗费用问题，减轻了农民因疾病带来的经济负担，提高了农民整体健康水平，保护了劳动生产力。

二、加强领导，强化宣传

2014年度，乡党委、政府对城乡居民医疗保险工作加强领导狠抓宣传发动，一是成立了由乡长任组长，分管领导任副组长，城乡居民医疗保险服务站工作人员，各驻村干部为成员的城乡居民医疗保险工作领导小组。二是依靠乡干部和村社干部、医疗卫生人员采取分村包户的办法，深入农村院户，召开党员大会、村民大会和发送宣传资料，大力宣传农村医疗保险的，使广大农民朋友明白参加城乡居民医疗保险的好处。

三、严格政策把关，规范运作

一是明确了参保对象的权利和义务，凡属本乡户籍的人员均可在本乡参加医疗保险；二是协助乡定点医疗机构对参加城乡居民医疗保险疗患者的身份审查、监督定点医疗机构对患者的药品、手术治疗、检查费用登记、传送，负责对全乡9300位参加合作医疗的农民的《医疗证》进行审核发放复核工作；三是规范了医疗保险财务制度，基金财务管理纳入乡财政所统一管理，会计、出纳分设，帐目符合财务管理要求；无弄虚作假虚报门诊、住院费用的行为；门诊、住院资金管理、使用、监管按程序操作，无挪用、骗报、贪污等行为。四是随时随地为参保者提供政策咨询服务。

四、强化服务，切实惠民

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医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题，高药价、红包、大处方一直以来都是医疗改革的重点，能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行改革。医疗保险管理和卫生保健提供者之间的和谐互动的建设，提供服务和费用报销的医疗保险经办机构和享受医疗服务的参保人员在医疗活动与中介，直接和全面的互动。频繁的业务往来，由于指导思想不同，工作方法和业务目标也不同，这三种存在不同的和谐状态、对立和冲突，他们之间产生互动。

一、医疗保险服务机构合作的必要性

国家医疗保险经办机构和医疗服务机构之间的互动，充分理解合作的意义，是双方建立合作的双边关系互动过程中的主要目标之一。主要方式的协调、沟通有利于合作，双方高度重视互利的前景，相辅相成的过程，采取措施，扩大合作，抑制冲突，共谋发展。这是理想的医疗保险和医疗服务系统的交互和运行状态。医疗保险经办机构和医疗服务机构，他们的目标是在双方之间顺利合作，但是冲突是不可避免的，在医疗保险经办机构和医疗服务机构以不同的速度，自己的方式，讨价还价，甚至偶尔的摩擦现象，但毕竟在一个给定的框架下合作，这是为实现各自目标的主要途径之一。

因此，双方在一定程度上重视双方的合作关系，通过合作来实现自己的利益，合作是最重要，是首先要考虑的。这是医疗保险制度运行实践中最常见的表现形式。医疗保险经办机构和医疗服务机构过分强调自己的利益，争相实现自己的利益最大化，达到各自的利益目标，这种指导思想成为处理双方关系的主要思想。双方脆弱的和非正式的合作，以实现各自对立的目标，摩擦，对抗和矛盾的交互形式在其相互关系中占主导地位。在实际工作中，致力于实现其利润目标的定点医院，在这个过程中的机会主义动机和道德风险会导致增加不必要的医疗费用。医疗保险管理部门要加强对医疗费控制，在既定利润目标的指导下，对医疗保险基金超支的风险往往寻求更为有力的手段，从而导致对医疗保险部门控制和监管措施加大，双方由此陷入一个恶性循环的控制-反控制。这种类型的冲突相互作用，以促进双方的冲突不断升级，最终导致合作关系破裂（暂停），维护了医院的利益，引起医疗保险制度运行障碍。

二、加强服务机构之间合作对社会的影响

1、控制不合理的费用，提高保险基金使用效率。传统的健康保险在很大程度上是一个过程中的成本控制与反控制，医疗管理机构、医疗服务与消费者保护机构互相制衡，这种成本控制在实践中，往往耗费的管理成本高，成本控制的最终效果非常不理想。这将大大提高成本控制的效果，减少资金的浪费，有效地防止医疗保险基金的风险，提高基金使用效率。

2、抑制损害行为，扩大社会支持面。一方面，可以帮助医疗保险部门规范参保职工就医行为，有效地抑制虚假医疗，小病护理等现象，减少医疗保险基金的损失；另一方面，可以面对机遇，推动医疗保险政策，简化就医程序，以尽量减少参保职工医疗保险手续繁琐的不满。在这种方式中，医疗机构积极合作，将促进医疗保险制度改革，降低单位和个人的保险资金，扩大医疗保险覆盖面，提高基金抗风险能力。

3、以医疗保险制度改革为契机，推动成本降低，医疗保险费用的浪费的降低，以收定支，以医疗机构的预算为约束。医院应积极参与和积极配合这一改革，以适应新的外部环境条件下的生存和发展，通过建立于医疗保险管理部门的稳定和谐关系。形成了医院成本倒逼机制，以促进其树立成本意识，努力降低成本，减少浪费，并在一个给定的预算中寻求合理的利润。

4、医疗保险制度的成本控制措施，有利于规范医疗行为，促进医院的商业模式的改造，医疗卫生服务的发展表现出增长的数量和规模扩张的粗放型增长模式。定点医疗机构通过与医疗保险管理机构建立和谐的关系，转变发展思路，自觉接受医疗保险制度的各种成本控制措施，规范医疗行为，努力促进服务社会化，促进人事制度改革措施，改变重数量和规模的粗放型增长方式，把重点放在质量和效益增长方式上，这是一个长期而稳定的发展道路。

5、吸引参保职工前来就医的医院，医院必须转变指导思想，改变发展道路，提高声誉和形象，势必会吸引了众多的工人前来就医，提高了医院的声誉和形象，提高资源利用效率，最终对医院的快速发展大有裨益。参保人员能享受更低的价格和更优质的医疗服务，双方形成了一个良性互动，医疗机构内部自我控制，双方协调控制，将大大提高成本控制的效果，并增强医疗技术人员的服务意识，改善服务，优化服务，使参保职工享受到质优价廉的医疗服务。高效、便捷的医疗治疗和费用结算之间的目标的良性互动，使医院能自觉按照要求，改造工作流程，为提高医疗结算效率提供方便，节约患者在医疗过程中所花费的时间和成本。

三、加强医疗保险管理的对策

1、加强医疗保险机构的合作。要形成两者之间的长期稳定的良性互动，我们首先要在指导思想上实现根本性变化。医疗保险管理部门应开发医疗保险制度的方案，设计机构之间的相互合作，必须打破过去的思维习惯，要走出控制与反控制的怪圈，实现机构间的良性循环，广泛征求定点医院的意见作为主导思想，以处理双边合作关系，减少对抗和摩擦，加强信任和协调，为形成良性互动关系奠定坚实的基础。

2、签订和履行服务协议。应根据双方的长远和根本利益，协调和互利合作、共赢的良性互动，认真的原则订立服务协议，明确他们之间的权利和责任，服务的范围、内容、质量、价格，违反合同的责任和责任处理作出规定。在提供服务的过程中，双方应在协议中规定，严格遵守既定规则，并履行该协议的条款，实现他们之间的良性互动。

3、双方定期召开联席会议。对于在实践中经常出现的分歧和争端，有必要建立一套制度，定期召开联席会议，以这种方式来解决冲突，促进双方合作。其主要任务是：第一，要合理解决争议和分歧，如对医疗费用的疑问，应该加强双方磋商和对话，给对方一个解释的机会。所有医院能够给一个合理的解释，医疗保健管理组织应该给以明确的回答，应该给一个合理的解释，即使不支付的医疗费用，也不影响双方之间的相互合作。二是促进定点医院合作和协作，如充分利用面对面服务的机会来调节与患者的矛盾，简化服务流程，促进医疗保险政策得到贯彻落实，达成双方之间的顺利合作。

4、工作机制。应该完善医疗保险管理部门和医疗机构的工作机制，使两个机构保持经常性的通信，建立良性互动的桥梁和纽带。通过定期和稳定的信息交换，相互了解对方的基本系统，工作思路，管理措施，关键绩效，增进相互认识和相互理解，促进业务往来，减少摩擦和错位所造成的不足，双方的工作应加强沟通与合作，这将是有效的合作。

医疗保险管理与医疗服务两者在激励机制、经营目标、努力方向等方面既有共同的基础，又有一定程度的对立。从根本上看，双方都是为参保职工提供服务，让参保职工感到满意，最大限度地保障健康，这是双方的存在依据和一致追求。从运行过程看，两者由于目标存在差异，因而又存在着潜在的对立和冲突。因此，在实际工作中，医疗保障体系与卫生服务体系的互动关系充满了冲突与合作、对立与和谐、交换与竞争的多种可能性，而这种互动关系对医疗保障制度自身的运行以及所涉及的多个方面都有着重要影响。

参考文献：

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医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

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为了保障我国广大人民群众的健康医疗问题，国务院于1998年12月频发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。随着医疗保险制度的制定和实施，相应出现了医保患者的医疗需求过度而造成的卫生资源的消耗和医疗保险中的医疗服务“过度”现象，现分析报告如下：

1医保患者医疗需求过度

基本医疗保险患者的医疗费用大部分是由医疗保险基金支付，患者在接受诊疗过程中除关心自己病情外，还非常关心医保报销哪些费用，以及怎样减少个人承担的部分费用。医保患者在诊疗过程中，大多数患者希望做全面的辅助检查，愿意接受大型医疗设备诊疗和检测，主动要求使用医保范围内贵重药品，这些因素极易导致医疗需求过度，造成卫生资源消耗。

1.1小病要求“大医”介于门诊、住院都能治疗的疾病，很多患者要求住院治疗，以享受医保住院费用报销的待遇，减少个人医疗费用支出，造成了卫生资源的过度消耗。

1.2一些慢性病、常见病、多发病，患者一旦病情复发就想办法住进医院，住院后就要求做全面检查、并要求得到系统、彻底的治疗。

1.3有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。

1.4患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目；个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。

医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。

2医疗保险中的医疗服务“过度”

医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。

2.1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。

2.2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。

2.3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。

2.4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。

3对策探讨

3.1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。

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二、充分利用再分配机制解决困难群众的医疗保障问题

目前，经济困难群众的医疗保障问题一直困扰着社会医疗保险全覆盖的实行。对于政府部门来说，他们有责任解决经济困难群众的医疗保险问题。政府可以采取的措施有：（1）在政策上对这部分人群倾斜。（2）直接从财政上拨款救助。

1.参保人员在享受医疗服务上是平等的。公平问题在医疗保险的再次分配中占据着重要的地位，要确保无论参保人员的经济条件如何，其所受到的医疗服务是相同的。对于个人自付医疗保险的人群，要确保他们有能力去支付在看病时所产生的自付费用。我们可以根据个人支付能力的高低来确定他们的参保费用，以此均衡不同经济能力人群的入保门槛。为了吸引人民群众投保，切实减轻人民的医疗费用压力，我们可以设定个人自付费用的最高额度，对于大病、慢性病的报销费用最高值不设限。

2.引进竞争机制，确保医疗费用降到最低。在设定医疗费用报销的试点医院时，要根据医院医疗资源的高低、医疗服务的好坏进行医院的评选确定。要引进淘汰制，每年评定一次，对不符合条件或对保险制度执行不力的医院进行淘汰，取消其试点资格。任何情况下，只要有竞争的存在，总会有高低胜负的差别。在竞争机制下管理医疗机构，决定试点医院的去留已经成为当前社会有效管理的一种方式。竞争机制对医疗机构的发展产生一种压力，利用好竞争机制，可以使这种压力转变为医疗机构的驱动力。从医疗保险可持续发展的长远利益来看，安排各医疗机构之间进行的竞争是一种有目的、有组织的活动。它主要表现出来的是积极的一面，竞争有助于医疗机构认识到自己的社会责任，在激烈的竞争中将医院做大做强，增加他们的自信，让他们在竞争中认识到团体意识的重要，通过对先进医院人物和事迹的表彰，使他们获得社会的认同并从中获得成就感。同时，也有助于使他们摆脱以前慵懒乏味的工作态度，激发他们的工作热情，从而从根本上提高医院的医疗服务能力。但是，我们必须认识到事物的两面性，特别是不正当的恶性竞争，在通过竞争提高医院员工积极性的同时，也必须防止竞争过度，制定一些不切实际的目标。目标过高容易使医院员工产生急躁，怀疑自己能力，自暴自弃的态度，进而产生悲观失望、恐惧竞争的心理，这样反而适得其反。不正当的竞争扰乱秩序，使人与人之间产生猜疑、隔阂，容易激发矛盾，造成恶劣的影响。所以，各个医院领导必须认识到这一点，适当的教育和引导医疗人员的思想。在方法上，可以给医院员工建立档案，积极的对员工进行心理疏导，增强他们的心理承受能力，正确认识自己在竞争中取得的成功和失败，从中发现差距，避免他们因为受到外界环境的影响陷入迷茫和唯心主义的境地。再者，医院对大众的服务工作也要做到与时俱进，通过试点医院资格的变动增强员工的忧患意识，做到警钟长鸣。笔者认为只有竞争机制的引入才能保证在有限的医疗保险资金的投入下，发挥各个医院的特长，尽一切可能的降低患者的医疗费用，得到广大人民群众的认可和接受。如此良性循环，才能保证医疗保险和服务制度的可持续发展。

3.建立对保险基金的监管机制。对医疗保险基金的监管十分必要，鉴于外省某些地方医院同患者合谋骗取医疗保险金情况的发生，我们要建立起一个健全的医疗保险报销制度，对于符合条件的患者按照一定的手续进行报销，对于不符合条件的坚决不报销。加大对资金支出的监控力度，做到每一分钱都真正地为有需要的患者服务。具体说来，传统的付费方式是“总额控制方式”，这种方式从本质上来说是“费用跟着指标走”。医生在一名患者身上花费的精力越少，医院的利润就越高。相对于其它方式来说，“就诊人数”是一个相对稳定的指标，笔者认为，如果将“就诊人数”确定为医疗机构对病人的服务量大小，以此下发赔付款项，并结合“总额预算、按月拨付、季度考核、年终结算”等一系列方式，才能从根本上引导医疗机构的规范化运作，才能使医疗保险参与人员获得最大的利益。

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二、我国社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险行为表现

（一）医院的道德风险行为

首先是设立新的收费项目。医院的医疗服务价格有政府卫生部门统一制定，但是不排除医院会设立增加政府部门规定之外的新项目进行收费。其次是药价虚高。按照政府有关政策规定，公立医院可以将药价提高15%最为药品销售价格，正是因为“以药养医”的形成，所以多数医院出现非高价药不进，并且医生非高价药不开的现象。据卫生部统计，2002年全国医院药品费用占门诊费用的比例为55.4%，占住院费用的比例44.4%，与此同时经合组织国家医药费只占5%-20%，大部分发展中国家也只占15%-40%。

（二）医生的道德风险行为

1.过度检查，滥开检查单

由于医院经营管理方式的僵化，医生的收入与付出难以形成正比，所以医生会在提供医疗服务的过程中向患者介绍一些不必要的检查，诱导消费医疗资源。有些医生甚至在开检查单的时候，倾向于选择费用高昂的仪器设备。医生的这种做法完全是出于个人利益的需要，没有考虑到会增加患者的身体和经济负担，只是一味的诱导过度消费医疗资源，俨然已经从服务的提供者转变成为直接为患者制造需求的角色了。

2.过度用药，提供不必要的服务

由于医学的专业性和特殊性，医生掌握着绝对的信息优势，几乎是诊疗过程的主导者。医生的行为很大程度上会决定患者的医疗消费程度。医生在提供服务的过程中，出于自身经济利益考虑，往往为患者提供价格昂贵的药品。且医生为了增加医院收入和提高自己的工作绩效，往往会小病大治，门诊转住院。造成了医疗资源的不必要消费。

3.医患合谋，骗取医保基金

由于我国社会医疗保险制度还没有达到全覆盖，就会出现“一人参保全家吃药”的现象，有些家属因其没有参保而又想得到社会医疗保险的服务，就会冒用家里已参保人的医保卡进行医疗消费。再加上我国社会医疗保险采取的是事后付费的方式，对患者的医疗消费水平没有形成约束性。所以医生和患者会秉着“多多益善”原则消费医疗资源。参保患者由于第三方付费者的存在更倾向于选择消费更高昂的医疗服务。

三、我国社会医疗保险中医疗服务供给方出现道德风险行为的原因

（一）医患双方信息不对称

医疗服务是一项专业性、技术性的工作，医生在医疗服务的交易的占据着绝对的信息优势。选择什么样的药品和治疗方案，医生在这方面具有专业性的优势地位。医生出于个人利益的考虑就会倾向于诱导患者选择高价的资源或者提供过多不必要的服务，不仅向患者提供医疗服务，还会建议患者怎样消费。医生提供的消费具有特殊性，即医生提供的医疗服务难以衡量。医生提供的医疗服务可以看作是社会医疗保险交易的一种投入，产出是患者的康复状况。投入可以用医疗费用支出来计算，但是产出的“健康”标准却很难确定。

（二）医疗服务制度不合理

医疗服务制度不完善主要指的是医院实行的医生薪酬制度。为了追求医院的效益，医院会以医生提供的服务量多少作为医生薪酬水平的标准。这种做法一方面会促使医生在提供医疗服务时，引导患者消费能给医院带来经济效益的医疗资源，另一方面也会使得一些医生与医药代表合作，开高价药来收取回扣，以增加自己的收入。

（三）付费方式存在缺陷

我国社会医疗保险的付费制度采取的是事后付费，这种报销的方式对于医疗服务的供给方和需求方在消费医疗资源时的约束力较弱，造成了医生诱导参保人消费价格高昂的医疗资源。且我国社会医疗保险的医疗费用由第三方支付，这就降低了患者的成本。患者会倾向于选择高价的医疗服务，这也为医生道德风险行为的产生提供了条件。

（四）社会医疗保险覆盖面不全

我国社会医疗保险制度覆盖面不全。我国的社会医疗保险制度覆盖面较窄，没有使全体人民都享受到社会医疗保险的服务。这就为道德风险的产生提供了缝隙。社会医疗保险制度覆盖面不全也表现在医保定点医院的覆盖面不全，这会限制参保人在选择医疗机构时的选择范围，使其只能选择少数的几家医院。

四、关于规避我国社会医疗保险中医疗服务供给方道德风险的建议

（一）加强信息公开，建立医生信用制度

社会医疗保险领域之所以会产生道德风险行为，信息的不对称是主要原因。因此要加强医疗信息公开，让患者和社会医疗保险部门了解医院的收费标准。其次，要为医生建立个人信用账户并与其薪酬挂钩。如果医生出现道德风险行为，就会降低其信用账户的分值，而且自己的薪酬待遇和信誉也会受到影响。

（二）完善医院的医疗服务制度

首先要建立合理的医生薪酬制度。医生的薪酬水平不能与其提供的服务数量来决定。可以向企业一样，实行岗位绩效工资。依据医生的工作年限和岗位级别来确定医生的薪酬水平，并在评估的过程中加入医生提供的服务质量以及患者对医生的满意度评价这两个指标。其次实行医药分开管理。医院可以将药品的经营分出去，分给一些私营或者民营的医疗机构，剪断医生与药品之间的联系。

（三）实行科学的付费制度

社会医疗保险费用报销部门可以设置医疗报销费用的起付线和最高支付额。医保部门可以设立不同医疗项目的费用标准。不接受医疗费用超过既定标准的项目，且对于医疗消费价格超过最高支付额的项目不予以报销。

（四）扩大社会医疗保险制度的覆盖面