儿科内科和儿科外科区别大全11篇

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篇（1）

军事儿科学教学的主要目的是培养军队中的儿科医生，除了在平时主要解决军队中家庭儿童的医疗问题之外，必须为战争和灾害情况下圆满完成任务做好充分的应急准备工作。主要的内容应该包括：（1）军人家庭儿童的特殊医疗问题。军人本人的疾病不属于儿科的范畴，但是职业军人会有自己的家庭和子女，由于军人的特殊职业，其子女的疾病有时候必须由军队的医生进行处理，或者由于父母的军人身份带来的子女在心理上的影响，也是军事儿科学需要研究的内容。（2）军事行动和灾害条件下，儿童和青少年各种常见伤病的紧急处理。当今国际形势下，和平与发展是世界的主题。但是局部的战争和冲突却一直没有消失。作为军人，战争是不可避免的任务，在战争中，很难完全避免不伤及平民，而其中不乏青少年和儿童，甚至婴儿、新生儿。作为军队中的儿科医生，学习并掌握战争条件下儿童和青少年常见伤病的紧急处理是十分必要的。中国是自然灾害多发的国家，军队医务人员承担着各项抢险救灾的重要任务，在面临地震、洪水、雪灾等严重自然灾害时，儿童与成人相比显得更脆弱，缺乏抵御自然灾害的能力。（3）热点地区、潜在危险地区、高原、热带等特殊环境以及自然灾害下的儿童及青少年常见疾病的处理。（4）大量的儿童伤病、电力供应中断、无法利用常规医疗仪器设备、缺乏必要的药品、儿童被遗弃以及儿科医生本人面临严重的安全威胁等特殊和困难条件下儿童医疗问题的处理。（5）平战结合的儿童转运系统、儿童创伤系统的应用与建设。

2针对军事儿科学教学任务采取不同的教学形式

目前在军医大学中按照要求设置有儿科学及军事医学课程，且都占据相当的比例，结合目前的实际情况，军事儿科学选择由儿科学教研室结合儿科教学内容完成更适宜。在儿科学教学过程中，分配一定的课时进行军事儿科学内容的讲述，一方面能够提高军医大学学员为军队服务的理念，另一方面也为儿科学知识的运用找到新的结合点，更有利于学员对现有的知识进行消化和吸收。在实际教学过程中，要完成军事儿.科学的教学任务，应尽可能地采取不同的教学形式：（1）军事儿科学概念的介绍，主要理论及知识点的讲述以课堂讲座为主要形式。在儿科学教学中加入军事儿科学内容，是军医大学学员区别于地方医科大学学员的特点，也是未来我军作战及灾害条件下完成救治任务的理论基础。这些理论可影啤学员进行军事医学学习的整个知识框架，应当在课堂进行，并结合现代战争的特点和我军的实际情况进行介绍，在教学方式上，应多采用现代战争及自然灾害的图片、视频以及在这些特殊条件下儿童伤害及疾病的救治实例和资料，让学员能够切实感受到学习军事儿科学的必要性。（2）课堂教学一部分可安排在儿科学教学课时之内，另一部分可安排为选修的讲座。根据军医大学现有情况，结合现代战争及自然灾害条件下医疗救治的讲座能够激发广大学员的学习兴趣，可以在选修课程中针对不同层次的学员开展军事儿科学的概念和基本内容的教学，也可以在一些相应的如创伤、野战外科、野战内科专修或学习课程中增加军事儿科学教学内容。（3）待条件成熟时，可开展军事儿科学专业学习或培训班，在部队中培养熟悉军事儿科学的医学人才，为在军事行动或灾害状态下圆满完成任务做好充分的应急准备工作。罕医大学的学员既包括医学专业的本科生、研究生，也包含针对部队卫生干部的继续教育，尤其是在执行任务过程中遇到实际问题的军医，更需要了解这方面的内容，军事儿科学的专业学习有助于在下次执行任务过程中更顺利地解决实际问题。（4）课堂讲座之外的见习和实习应结合部队实际情况进行。军事儿科学是儿科学专业与军事医学专业的结合，专业知识的实际运用性强，必须在实际工作中见到、遇到才能发挥最重要的作用。军事儿科学教学的重要形式之一就是让学员亲身体验到军事及抢险救灾活动中的青少年儿童救治活动，部队的抢险救灾任务较多，必要的时候可安排学员参加。

篇（2）

2教材质量难以保证

生命周期课程模式是部分高职院校近几年尝试进行的改革探索，使用的教材基本为自编教材，是将原内、外、妇、儿科护理中的相关内容改变顺序后重新组合而成，经常出现不同版本教材各课程间内容重复，错误或缺失的情况，从而影响教学质量。

3教学安排困难

整合后的课程教学内容多、涉及面广，需要大量相关教学资源配套。受师资教学场地和操作设施限制，部分学校采取不同系统疾病由不同专业老师轮转任教的方式授课，学生常因不适应这种“走马灯”式的换人方式，很快失去学习兴趣；也有部分学校选择固定某些教师固定上某门课程，但存在对自己原来专业熟悉的内容重点讲授，不熟悉的其他专业整合内容选择性忽略的现象，实际教学效果大打折扣，与课程整合的初衷相去甚远。

4与临床实践岗位存在矛盾

生命周期课程模式最大的硬伤就是和医院多年来形成的临床体系格格不入。因为目前国内多数医院仍都是以内、外、妇、儿等专业设置临床专科，护理也是以疾病为中心，以专科为核心的服务体系，安排学生去医院见习和实习都要求必须分别到内、外、妇、儿等科才能完成，而且人在不同的生命阶段可能出现相同的疾病，因此常会碰到同学问“成年人和老年人患甲状腺疾病、溃疡病、胰腺炎等疾病到底该按照哪种模式护理，为什么临床实际与学校课堂学习的内容不一致”之类的问题，课堂教学中原已形成的知识系统性和整体性在临床现实中被分割肢解，这不仅会使学生无所适从，今后就业也会受其影响。

5临床专业知识不够扎实

有调查显示，按生命周期课程模式培养的学生专科护理技术操作技能相对较弱，专业理论不够扎实，开展健康教育能力亟待提高。而专业理论是临床实践以及开展健康教育的理论基础，对胜任护理岗位工作存在影响，进而影响整个护理队伍建设和护理质量的提高。

6与国家考试脱轨

许多同学都希望获得更高文凭，因此在校期间和参加工作后都有同学参加全国护理本科或研究生考试，但是国家相关考试的命题和教材仍然是按《内科护理学》、《外科护理学》等传统的课程体系进行，体系的不兼容给学生今后进一步的学习和深造形成了很大阻碍。

篇（3）

中图分类号 R72 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）13-0141-03

儿科急诊的就诊需求在不断增加，因不能预约就诊量不均匀，短时间内可能会有较多的患儿滞留候诊，容易导致真正需要急救的患儿因排队时间过长，延误了最佳的救治时间，造成不良后果。同时在急诊候诊的病例中，绝大部分是病情不严重的平诊患儿[1]。如何从众多的候诊患儿中，快速、准确识别出急危重症患儿，已成为需立即解决的问题。

研究设计《简易四色分级法》，是结合患儿的病情危重度和临床资源，做出分级，安排患儿就诊优先次序的分级系统。本文将应用《简易四色分级法》，通过分析2012年10月-2013年10月番禺区中心医院儿科急诊所有就诊患儿的候诊时间、病情转归、家长满意度等数据，验证该系统在能否优化儿科急诊的就诊流程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年10月-2013年10月就诊于广州市番禺区中心医院儿科急诊的所有急诊病例。入组病例总数是54 106例。

1.2 方法

分组：研究组：每月的单数日，按《简易四色分级法》进行分诊的患儿，归入研究组。对照组：每月的双数日，按之前沿用的旧“三分法”方法进行分诊的患儿，归入对照组。

研究组：应用《简易四色分级法》将急诊患儿由重（黑签）到轻（蓝签）分成4个级别。分诊人员根据患儿的反应、肌力、面色等容易观察获得的项目进行评分，每项只需从0、1分之间进行选择，能在患儿初到医院的1～2 min内完成对病情的初步评分。评估后，将患儿按黑、红、黄、蓝分类，并将相应级别的颜色标签贴在病历上。0～3分为黑签，马上送抢救室抢救；4～6分为红签，属高风险病例，送监护室监测生命体征（能在5 min内就诊）；7分为黄签，属中等风险病例，在急诊诊室里等候优先就诊（能在30 min内就诊）；8分为蓝签，属低风险病例，按流水号就诊。简单来说，就是观察到患儿只有一项扣分的，就要进入“黄签组”优先就诊；扣分项目达到两项，就要马上监测生命体征并优先就诊；得分项目达不到4项的，就马上呼叫医生进行抢救。详见表1。

表1 《简易四色分级法》评分方法

项目 评0分 评1分

反应 无反应、反应欠佳、哭闹不安 反应好

异常、松软、抽搐 正常坐姿

面色 发绀、苍白 红润

体温 体温不升、高热（≥39.5 ℃） 基本正常或中度热

呼吸 无呼吸、呼吸浅弱、气促 基本正常

脉搏 脉搏摸不到、脉搏极快 基本正常

循环 足部毛细血管再充盈时间>3秒 足部毛细血管再充盈时间≤3秒

病史 明确外伤、高热抽搐、误吞异物 无

对照组：使用之前沿用的旧“三分法”进行分诊。到达急诊的患儿，根据情况分成3级：（1）分诊人员认为有紧急情况，即时送入抢救室处理；（2）其他患儿按挂号流水号顺序就诊；（3）在候诊时出现情况变化或在就诊后医生认为有需要的病例，再转入抢救室处理。

研究组中的“黑签组”和对照组中的“即入抢救室组”（如高热抽搐），可以视作是同一类需要马上抢救的病例，可以比较两者的抢救成功率；“红签组”和“延时入抢救室组”（如有外伤的患儿出现面色苍白）可以视为高风险的病例，两者数据有可比性；“黄签组”、“蓝签组”和“不需入抢救室组”病例（如鼻炎）均为潜在中、低风险的病例，可以进行候诊时间、家长满意度的对比。

1.3 观察指标

对所有入抢救室处理过的患儿，进行7 d随访，登记平均候诊时间（分钟）、住院病例数、住院天数、气管插管率、病情严重需转上级医院的病例数。对不需入抢救室的病例，用医生工作站登记候诊时间，用满意度记录器记录家长对候诊安排的满意度，选择“满意”、“很满意”的视为满意，选择“不满意”、“一般”的视为不满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P

2 结果

2.1 基本情况

总病例数54 106例，内科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮肤科）400例（0.74%）。内科中，最多的诊断为上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系统疾病（15.35%）。外科中，最常见的就诊原因为外伤（61.85%）。

2.2 简易四色分级法的应用效果

2.2.1 根据《简易四色分级法》分诊为研究组，共27 219例，其中黑签38例（0.14%），红签221例（0.79%），黄签组：2858例（10.50%），蓝签组：24102例（88.55%）；用旧三分法分诊为对照组，共26 887例，其中即时入抢救室组33例（0.12%），延时入抢救室组411例（1.52%），在诊室进行平诊26 443例（98.35%）。“进入抢救室”的病例比例进行对比，研究组（0.95%）比对照组（1.65%）低。

2.2.2 进入抢救室的病例情况 研究组中“黑签组”和“红签组”是进入抢救室的病例。“黑签组”和对照组中的“即入抢救室组”，可以视作是同一类需要马上抢救的病例（如高热抽搐等），两组候诊时间都很短，分诊人员能在患儿到急诊的1～2 min内完成对患儿的评分分诊。两组住院天数、住院率、气管插管率、转院率等比较，差别不大，但病例数以“黑签组”较多。

“红签组”和“延时入抢救室组”可以视为高风险的病例，两组比较，“红签组”病例数占总体的百分比（0.81%）比“延时入抢救室组”（1.52%）明显下降。“红签组”的候诊时间比“延时入抢救室组”明显下降，住院率、气管插管率、转院率比较差异均有统计学意义（P

2.2.3 不需进入抢救室的病例情况 “黄签组”和“蓝签组”共26 960例，平均候诊时间为（17.41±5.18）min，“黄签组”的候诊时间为（5.22±2.35）min，与平均候诊时间比较差异有统计学意义（P

3 讨论

儿童不能准确说明自己对病痛的感受，而症状也往往不典型。当家长发现孩子身体稍有不适时，其焦虑胜于自己生病，其心理状态可表现为焦躁不安、忧心忡忡、惊慌恐惧、急于就诊[2]。部分家长对急诊等待时间极敏感，要求最快完成诊治，特别是一些高热患儿的家长更是希望马上就诊马上退热[3]。部分病重患儿需优先就诊，其他患儿家长因不知情，误解被别人“插队”，也容易产生消极应激，甚至会让其产生敌对情绪[4]。

分诊（triage），是根分诊是根据患者的主要症状和体征，分清疾病的轻重缓急从而进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术过程[5]。国内外有多种针对病情的分诊评分方法，但部分评分方法项目较多，每个项目评价耗时较长（如测血压、呼吸次数等），涉及到了解病史、甚至要做较复杂的体格检查，需要有丰富临床经验的分诊人员，不适合在急诊分诊时作出快速评价[6-7]。部分基层医院的分诊人员为非儿科专业人员，无明确的分诊指引，容易造成重症患儿因候诊而延误了最佳的救治时间。如何从众多的初诊患儿中，准确、快速地识别出急危重症患儿，已成为需立即解决的问题。

急诊患儿病情变化快，在急诊分诊上不适宜耗费太多时间，分诊人员要有风险识别和评价的能力[8]。在目前医疗资源相对有限的情况下，无限地增加医疗资源，让每个患儿都不用等待就诊是难以实现的[9]。对急诊患儿分诊，应以症状、体征为主导进行初步判断[10]。目前课题组应用《简易四色分级法》分诊，避免了耗时较长的体查项目，分诊评分所需时间为0～2 min，能达到快速分诊的目的。

从研究结果看出，“黑签组”病例的分诊结果和病情预后，与对照组“即入抢救室组”比较，符合度较高。说明分诊人员对心跳呼吸骤停、高热惊厥、呼吸窘迫、循环衰竭、脑疝、颅内出血等儿科危重症的症状、体征有比较明确的认识，能够快速识别，准确分级及处理。

区别于“黑签组”需要即时抢救的患儿，“红签组”患儿属于高风险，极易发生病情变化导致不良后果，有较高的住院率和气管插管率，病情如得不到控制往往需要转上级医院治疗。因此，准确快速的识别和判定潜在高风险的患儿，极为重要。通过分析数据发现，对照组中的“延时进入抢救室组”病例占的比例较大，候诊时间（15.26±6.27） min比“红签组”（1.57±0.53） min明显延长，意味着在旧“三分法”分诊系统下，部分重症患儿有可能得不到准确的分诊，可能在候诊期间出现病情变化，或在医生详细体检问诊后，才被送往抢救室处理。而《简易四色分级法》系统则避免了这种情况。

以“需进入抢救室”的病例比例进行对比，研究组0.95%比对照组1.65%低，提示部分潜在风险患儿在《简易四色分级法》系统下得到了正确的分诊，及时的医学处理使病情得到控制，避免了病情进一步加重。

以“不需进入抢救室”的病例数据进行对比，研究组和对照组的候诊时间差别不大，说明两种分诊方法对平均候诊时间影响不大。其中“黄签组”属于中等风险病例，其候诊时间比平均候诊时间明显缩短，有利于该组患儿尽快得到医学处理，避免了病情的进一步加重。家长的满意度对比，研究组89.65%比对照组83.55%有明显上升，也许与以下因素有关：“黄签组”患儿得到优先就诊；《简易四色分级法》中的醒目颜色标签附在病历上，每个患儿的病情轻重能一目了然，避免了其他患儿家长的误解。

《简易四色分级法》系统，能够从众多非急症患儿中快速、准确筛查出急危重病例，同时有序安排非急症诊患儿就诊，优化儿科急诊就诊流程，有效利用临床资源，适用于儿科急诊分诊。应该继续积累《简易四色分级法》的应用经验。探求建立一套更快速、更准确的分诊方案，以利于缩短急危重症儿童的候诊时间，挽救患儿的生命，减少并发症的发生，提高家长对医院服务的满意度，为建设和谐的医疗环境出一份力。

参考文献

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.067 文章编号：1004-7484（2013）-08-4174-01

RDS即呼吸窘迫综合征，是指因新生儿肺脏的发育不全，缺乏肺表面活性物质，呼气末的肺泡萎陷，导致生后不久出现的一系列呼吸窘迫症状与呼吸衰竭，是新生儿期，尤其是早产儿极为常见的疾病之一。早产RDS患儿多因胎膜早破等原发因素，而足月患儿则多因母亲和胎盘异常造成的窒息、缺氧、酸中毒及其它因素导致肺表面活性物质产生减少或消耗增加而形成RDS[1]。本院对57例早产呼吸窘迫综合征患儿和39例足月患儿临床情况进行分析对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月――2012年12月间新生儿科经X胸片检查确诊为呼吸窘迫综合症早产患儿57例（胎龄

1.2 方法 两组患儿均根据病情变化情况，适当给予辐射台保暖、改善循环、纠正酸中毒、营养支持、持续胃肠减压、防治感染等常规内科综合治疗，监测患儿血压、心电，保持呼吸道通畅，两组患儿在治疗前和治疗2h后均经动脉抽血做血气分析。采用无创鼻塞持续呼吸道正压通气治疗，将呼吸末压力控制在4-6cmH2O范围内，氧浓度在30%-60%范围内，氧流量控制在5-8L/min范围内[4]。同时给予固尔苏气管滴注，100-200mg/kg，1次/d。

1.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS13.0进行计算处理。计量资料比较采用两样本t检验，计数资料比较采用X2检验。

2 结 果

2.1 患儿基本情况 两组患儿性别比例无统计学差异，但胎龄、日龄、出生体重、Apgar评分、剖宫产率等方面都有显著差异，（P

2.2 患儿RDS高危因素分析 早产组患儿早产、胎膜早破、新生儿低体重等原发高危因素显著高于足月组，而足月患儿胎盘异常、吸入性肺炎、窒息、剖宫产等因母亲和胎盘异常造成的主观因素显著高于早产组，（P

2.3 患儿治疗数据分析 治疗后，早产组患儿通气时间显著短于足月组患儿，最高氧合指数（IO）显著低于足月组患儿，说明RDS足月患儿出生时已有呼吸窘迫症状，但因为呼吸代偿能力尚好，所需治疗时间较短，氧合情况较好。而某些足月患儿开始极易被误诊为湿肺或肺炎，后RDS症状加重，经胸片提示后才给予呼吸机治疗[5]，因此通气治疗时间较长，氧合情况较差。足月组气胸发生率显著高于较高早产组，可能与足月儿呼吸力量较大，呼吸代偿能力强有关，而早产组颅内出血发生率显著高于足月组，可能与早产儿生理解剖特点相关，见表3。

3 讨 论

新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病，是新生儿的常见病和主要死亡原因之一，因新生儿肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质合成不足而造成进行性肺泡萎缩，通气降低，导致低氧血症与二氧化碳蓄积，出生后不久出现发绀和进行性呼吸困难等一系列症状[6]。

本研究分析发现，早产儿RDS发病率更高，早产RDS患儿与足月RDS患儿比较，胎龄、日龄、出生体重、Apgar评分、剖宫产率等方面都有显著差异，高危因素方面，早产RDS患儿早产、胎膜早破、新生儿低体重等原发高危因素较高，而足月患儿胎盘异常、吸入性肺炎、窒息、剖宫产等因母亲和胎盘异常等主观因素较高。所有患儿均应用无创鼻塞持续呼吸道正压通气结合固尔苏治疗，两组治疗效果差异较大，早产组患儿通气时间较短，最高氧合指数（IO）较低，气胸发生率较低，颅内出血发生率较高，可见，临床实践中一定要对新生儿进行RDS防控，根据具体病情给予对症治疗，不可因为患儿足月而忽视诊治。

参考文献

[1] 张成云，杨建丽，.早产儿与（近）足月新生儿呼吸窘迫综合征临床分析[J].医学信息，2009，22（08）：108-108.

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[3] 张宝莲，周彩峰，王玉梅.足月及近足月儿新生儿呼吸窘迫综合征死亡原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（21）：192-193.

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腹痛是儿科门诊常见的症状及主诉，消化系统及几乎每个系统疾病都可出现腹痛症状。因此需要儿科医生对小儿腹痛的临床特点要有一定的经验及系统全面的理论知识，高度重视细心诊治才能避免漏诊误诊误治甚至危及生命等严重不良后果发生。现将我院儿科门诊2007年1月～2012年12月诊治的小儿腹痛192例进行回顾性临床分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院儿科门诊2007年1月～2012年12月诊治小儿腹痛192例，其中男103例，女89例，年龄3个月～16岁，平均年龄5.7岁。1年四季均可发病，以夏秋季多见。

1.2临床表现 以腹痛为主诉的104例，以不明原因哭闹为主诉的58例，以婴幼儿为主，腹痛为伴发症状的30例；急性起病165例，反复发作27例；查体腹部有阳性体征（腹肌紧张，腹部压痛，腹部包块，肠鸣音活跃等）129例，阴性体征26例，不详的37例，以婴幼儿为主，原因为表述不清，体检不能配合。

1.3辅助检查 血常规检查白细胞数升高103例，减少16例，其余正常。大便常规镜检见白细胞和/或脓球67例，轮状病毒49例，红细胞41例。小便常规镜检见白细胞8例，红细胞3例。胃纤维镜检查发现胃、十二指肠溃疡2例。腹部平片或腹部彩超报告肠胀气53例，阑尾充血肿胀7例，梗阻5例。

1.4疾病分布 急性胃肠炎35例，小儿秋冬季腹泻87例，疝气5例，胃十二指肠溃疡2例，肠蛔虫症1例，呼吸系统疾病上感、肺炎、哮喘伴发腹痛52例，痛经4例，过敏性紫癜3例，血小板减少性紫癜2例，粪快梗阻8例，功能性腹痛包括肠痉挛，生长痛，因不愿上幼儿园撒谎7例，芒果、海鲜等食物过敏2例，阑尾炎13例，肠套叠3例，泌尿系感染8例，水痘13例，荨麻疹2例。腹内疾病166例，占86.4%。

2 讨论

腹痛是主观感觉，患儿年龄越小越不能准确表述，特别是3岁以下的婴幼儿表述困难，以哭闹不安、拒食、拒语等表现为主，家长也不能正确叙述，从而易漏诊延误诊治，甚至危及患儿生命出现重大医疗事故。婴幼儿出现腹痛引起的哭闹应于正常哭闹相区别，正常哭闹无客观症状与体征且能通过常规护理而停止，出现病理性哭闹应有客观症状与体征。如各种肠道急性感染或消化不良时，可由肠痉挛所致阵发性腹痛而引起哭闹，如伴脱水则哭声无力或嘶哑，急腹症如肠套叠可引起阵发的突然嚎叫不安，伴以脸色苍白，出汗等症状[1]。因此需要医生在接诊腹痛患儿时详细询问病史，进行全面精确体格检查。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要，有时甚至是关键性的，并借助相关辅助检查，对疾病做出正确及时的诊断并给与相应的治疗，从而提高诊治水平。

首先，询问病史时应详细收集患儿出现腹痛、婴儿出现哭闹不安、拒食、拒语的时间，起病急缓，每次持续时间，发作频率，腹痛部位性质，是否为主要症状，如为主诉时是否伴有其他症状（发热、呕吐、腹泻、咳嗽、皮疹等），若为其他疾病的伴发症状应追问出主要症状，大小便情况，精神进食情况，病情变化等。具体叙述如下：①若起病急，常为外科疾病，如肠套叠、肠梗阻、胃肠穿孔、急性阑尾炎、疝气嵌顿等；起病缓慢，多为内科系统疾病，如胃十二指肠溃疡、肠蛔虫症等；②腹痛的部位，学龄前儿童表述已较为准确，随着年龄的增长，疼痛的局限化趋于明显[2]。一般情况下，腹痛的部位与病变的部位相一致，如剑突下腹痛多为胃十二指肠、胆囊疾病；左上腹痛多为胃部疾病，右上腹痛多为胆囊、肝脏疾病；脐周多为肠寄生虫病、上感并发急性肠系膜淋巴结炎；右下腹痛多为急性阑尾炎、右侧输尿管病变；左下腹痛多为粪块堵塞和左侧输尿管病变；耻骨联合上方腹痛多为膀胱病变；③腹痛的性质：阵发性腹痛多为胃肠痉挛，阵发性绞痛提示肠梗阻；持续性腹痛渐加剧多见于急性阑尾炎和胃肠穿孔；隐痛多见于溃疡疾病。反复性性腹痛多见于幽门螺杆菌感染、肠易激综合征、肠痉挛、便秘、肠系膜淋巴结炎、肠虫症等。腹痛的部位和性质主要靠患儿诉述，婴幼儿往往不能正确表述，因此医生要仔细观察患儿哭闹的表情，特殊的固定及与平时一切的异样表现；④腹痛如果是主要症状，一般多为消化系统疾病或腹部疾病，腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4，以胃十二指肠疾病最为常见[3，4]。如为伴发症状，则首要诊治原发疾病，如呼吸系统疾病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、流脑、败血症、水痘、铅中毒、腹型癫痫等都有腹痛症状；⑤观察大小便情况，对腹痛的诊断也有帮助，如大便于腹痛发作前数天未解，多见于粪便性肠梗阻；如为脓血便，多为肠炎、菌痢；秋季腹泻大便多为水样或蛋花样便；腹泻与便秘交替出现，应注意不完全性巨结肠症和肠激惹综合征的可能性，大便排出成虫或虫卵，则明确诊断为肠虫症。如小便出现尿急、尿痛、尿频、排尿困难、尿潴留，多为泌尿系统感染或结石；⑥检查有无压痛时，主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说腹痛[5]，如果表情痛苦则表示压痛存在，但要患儿分辩是表皮刺激疼痛还是真正的腹部压痛。检查腹部压痛可用对比法，适用于3岁以下婴幼儿[6]；⑦强调应密切观察患儿腹痛及其他病情变化，如急性阑尾炎就是典型的转移性右下腹痛；肠套叠出现症状最初大便正常，后渐渐排出果酱样粘液血便；慢性腹痛转为持续性或突发剧痛则可能出现急腹症，如绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、疝气嵌顿等；⑧若临床诊断困难，则可借助辅助检查，如胸腹部平片、彩超、胃肠镜、CT、MRI等作出进一步的确诊。

参考文献：

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篇（6）

[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03

Application of PBL teaching method in practice teaching

XU Li-hua1 LIU Rui-lei2

1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P

[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching

临床实习是理论与实践相结合的重要过程，是将医学生培养成合格临床医生的关键环节[1]。临床实习教学的目的是将基础医学知识与专业临床能力相结合，培养规范化的临床诊疗思维，培养学生发现问题并解决问题的能力，从而实现从基础到临床的过渡。

传统的教学方法是以单一授课为基础的传统教学法（lecture-based learning，LBL），是以教师为中心，以课堂讲授为主要教学方式，以传授知识为宗旨的教学模式，是一种被动的知识灌输模式的教育方式。这种教学模式注重了知识点的记忆，却忽略了医学生能力的培养，也违背了以学生为中心的教育思想，造成学生学习积极性不高，缺乏主动发现问题和解决问题的能力，思维僵化，很难完成从医学生到医师的角色转变。

PBL教学法（problem-based learning，PBL）即“以问题为基础”的教学模式，是20世纪60年代加拿大McMaster大学首创的教学模式[2]，是以问题为基础，以学生为主体，自学与教师引导相结合，以小组讨论的形式围绕某一主题或某个具体病例的诊疗方案进行讨论研究的教学方法，其在培养医学生独立解决问题的能力和开发创造性思维等方面具有极大的优势[3-6]。

近年来，本院对内（以血液科为例）外（以甲乳外科为例）科临床实习医师尝试了PBL教学法，现就该教学法在临床实习中广泛应用的可行性、学生反馈评价和教学质量评估进行初步探讨总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年6月在广州医科大学附属第一医院内科实习的90名2011级广州医科大学临床医学本科实习医师作为研究对象，随机分为内科PBL组和内科LBL组，各45例。两组的学历、年龄、理论课成绩、在校表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。选取2014年6月～2015年6月在中山医科大学附属第三医院外科实习的90名2011级中山医科大学临床医学本科实习医师作为研究对象，随机分为外科PBL组和外科LBL组，各45例。两组的学历、年龄、理论课成绩、在校表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组的实习时间为14 d，每组均由2名经验丰富的主治医师担任带教老师。

PBL组根据教学计划选取典型病例，带教老师针对每次授课主题设置讨论主题，学生分组，应用各种资源查找资料，记录自己的见解、依据及疑惑。各小组展开讨论，提出疾病的诊疗思路，并针对设置问题进行回答，在此过程中带教老师观察学生的逻辑思路，了解学生对知识掌握的薄弱点和难点，最后由带教老师点评，并对一些有争议的问题进行分析讲解，总结发言。

LBL组采用传统的课堂教学模式，课前学生自行预习课程内容，以带教老师讲授为主，或观看教学录像，其余时间跟随带教老师查房、处理医嘱、书写病历等。课后学生按照课本内容反复记忆、背诵。

1.3 评价方法

①实习效果评价：实习结束后对两组学生进行考核，考核内容包括理论考核和实践技能考核，满分100分（理论60分，实践技能40分）。理论考试部分命题由教研室进行，内容为客观性试题，满分60分。实践技能考核包括采集病史、体格检查、诊断与鉴别诊断和治疗计划，由带教老师主持完成，满分40分。②带教满意度调查：采用问卷调查方式进行带教满意度调查，以无记名方式征求实习医师的意见，不记入成绩。根据知识掌握应用情况和能力培养等方面设计调查问卷表，共10个问题，答案以10分制计分，按照满意程度分为1～10分可供选择。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组内科实习医师实习考核成绩的比较

内科PBL组的理论成绩、实践技能考核成绩、综合成绩显著高于内科LBL教学组，差异有统计学意义（P

表1 两组内科实习医师实习考核成绩的比较（分，x±s）

与LBL组比较，*P

2.2 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较

本研究共发放问卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理论知识理解的广度和深度以及提高协作能力指标外，内科PBL组的培训方式满意程度显著优于LBL组，差异有统计学意义（P

表2 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较（分，x±s）

与LBL组比较，*P

2.3 两组外科实习医师考核成绩的比较

外科PBL组的理论成绩、实践技能考核成绩、综合成绩显著高于外科LBL教学组，差异有统计学意义（P

表3 两组外科实习医师考核成绩的比较（分，x±s）

与LBL组比较，*P

2.4 两组外科实习医师培训方式效果满意程度的比较

本研究共发放问卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表达与分析能力、协作能力及与老师的沟通能力指标外，外科PBL组的培训方式满意程度显著优于外科LBL组，差异有统计学意义（P

表4 两组内科实习医师培训方式效果满意程度的比较（分，x±s）

与LBL组比较，*P

3 讨论

临床实习是医学理论联系临床实际的桥梁，其目标是培养具有扎实医学基础知识、较强临床操作能力的临床医学专业高素质人才。在临床实习的关键阶段有效提高医学生的主观能动性，对达到这一培养目标至关重要。长期以来，我国医学教育实行的是填鸭式、灌输式教育，突出课堂、教师、书本三个中心，偏重知识及技术的传授，虽然也培养了许多医学人才，但随着医学模式的转变，传统的教学模式明显滞后于医学和社会发展的需求。

PBL教学法是“以问题为基础的学习”[7-8]，是指在临床前期课或临床课中，在教师的指导下，以学生为主体，以患者问题为中心进行研究性学习的教学模式[9-11]。其强调学习蕴含于问题中的知识，通过自主学习、自行分析来解决问题，从而加深对知识的理解和应用[12]。PBL教学模式不同于以往以老师为中心的LBL模式，其将各学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各个学科相互渗透、融会贯通，强调了学生的主体地位，培养了学生以病例诊疗为中心的发散性思维，提高了学生灵活应用知识的能力以及独立思考和自学的能力，同时把学生被动接受老师授课转变为学生主动获取知识。当然，老师的作用也由单一的“教”转变为既“教”又“导”，这不仅仅是单一的形式转变，更是在深层次上既让学生充分掌握了书本上的基础知识，又培养了学生分析问题、解决问题的能力。通过课堂讨论，学生们对知识的理解也更为深刻，同时学习的过程也不再枯燥。

与LBL教育模式相比，PBL教学法在教学理念、实施方法、效果评估等方面均有本质的区别[13-17]。其教学目标有以下几点：①增强学生的学习兴趣和自主学习的积极性；②提高课堂教学效果；③提高学生分析和解决临床实际问题的能力。这种教学方法在西方国家已被普遍应用于各领域、各层次的教育，近10年来世界众多医学院校开始采用这一教学模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在内、外两大科临床实习带教中均引入了PBL教学法，并且都取得了令人满意的教学效果。虽然在某些方面学生们认为PBL教学法相对于LBL教学法并无明显优势，但绝大多数学生都比较认同PBL教学法，而且内外两科PBL组的实习成绩均优于LBL组，提示PBL组的教学成绩明显好于LBL组，学生对这一教学模式也比较认可和喜欢。

目前国内大部分医学院校仍是以LBL教学为主，PBL教学法尚处于探索、试验阶段，仍缺乏一个适合中国国情的规范化的PBL教学模式，并且教学过程中仍有许多细节问题也亟待发现、解决，这需要不断的探索和实践。

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篇（7）

[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0135-04

[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.

[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill

我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法对在临床实习阶段的临床医学专业5年制和7年制的医学生进行考核。采用的模式为：患者问诊、体格检查、提问辅助检查、病历书写和口试的流程[1]。但在带教教师的教学实践和考核过程中发现：该模式在外科、内科、妇产科和儿科相同，尚未能体现医学生在外科学习中实践性强的特点，在考核流程中存在外科学实践考核的盲点，导致在部分学生中出现重理论、轻实际操作的现象。因此，在临床医学专业2006级7年制的医学生临床实习过程中，按照教学大纲要求严格进行外科实际操作的学习，在部分组别同学的考核中增加了外科实际操作的项目，称其为“5+X”模式。参加考核的同学在我院组织的临床技能竞赛中获得良好成绩。作为外科教学工作中的尝试，作者认为效果良好，可以在教学实践中进一步推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月～2011年3月在我院外科进行临床实习的临床医学专业2006级7年制学生23人，分为甲组12名（男生5名，女生7名，平均年龄23岁）和乙组11名（男生5名，女生6名，平均年龄23.5岁），每组均在外科实习12周。在带教老师指导下完成临床工作，按照教学大纲进行手术刷手、穿手术衣、手术术区消毒、铺巾、切开缝合、换药、下胃管和导尿等外科基本操作的练习。每组均在外科每实习4周进行理论考试1次。在实习的第12周，进行出科考试，其中甲组采用“5+X”模式，乙组采用常规五站式考核模式。甲、乙两组医学生参加我院2011年3月组织的临床技能竞赛。

1.2 理论考试

每组各进行3次理论考试，采用闭卷笔试形式，每次120 min。选取第3次理论考试成绩。甲组考试成绩最低分81.5，最高分94.5。乙组考试成绩最低分82.0，最高分95.0。

1.3 甲组采用“5+X”模式考核

在实习的第12周，甲组12名医学生采用五站式考核，同时进行外科实际操作项目的考核。外科实际操作考核四个项目包括：对患者进行换药、导尿、下胃管和穿手术衣的操作，称其为“X”，考试前由医学生代表随机抽取其中1项，12名医学生据此确定考试项目，按照顺序在10 min内完成操作。考核范围：首都医科大学临床基本技能操作要点[2]。评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。甲组五站式考核考试成绩最低分72.5，最高分93.5。甲组“X”考核考试成绩最低分82.5，最高分96.0。

1.4 乙组采用常规五站式考核

在实习的第12周，乙组11名医学生采用常规五站式考核，参照甲组进行。评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。乙组五站式考核考试成绩最低分78.0，最高分95.0。

1.5 临床技能竞赛

未经考前强化培训，甲、乙组共23名医学生参加，比赛项目包括：换药、导尿、手术术区消毒、铺巾和刷手、穿手术衣，考试前由医学生随机抽取其中1项，在10 min内完成操作，评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。甲组临床技能竞赛最低分83.5，最高分96.0。乙组临床技能竞赛最低分52.0，最高分71.0。

1.6 统计学分析

采用SPSS 11.5统计学软件分别计算甲、乙两组医学生每次考试的最低、最高和50%中位数成绩。分别对两组医学生的理论考试成绩、五站式考核成绩和临床技能竞赛成绩进行独立样本t检验，设α=0.05，H0=两组医学生的成绩差异无显著性，H1=两组医学生的成绩差异有显著性。甲组的实际操作考核成绩和临床技能竞赛成绩进行相关样本t检验，设α=0.05，H0=甲组医学生的2次考试成绩差异无统计学意义，H1=甲组医学生的2次考试成绩差异有统计学意义。

2结果

甲组12名和乙组11名医学生均在外科实习12周，参加3次理论考试，取出科前第3次考试成绩。甲、乙组医学生均在外科实习的第12周，参加五站式考核，甲组完成外科实际操作考核。甲、乙两组医学生均统一参加临床技能竞赛，经相关样本t检验，甲组医学生实际操作考核和临床技能竞赛成绩，差异无统计学意义（P=0.284>0.05）。见表1。

3讨论

医学是一门实践性很强的科学，一名合格的临床医生不仅要求具备扎实的理论基础，更要有过硬的实践能力。临床实习是医学生实现由理论向实践跨越的一个重要阶段，也是培养合格的临床医生和高级医学人才的关键环节，有效的教学与客观的考核评价至关重要。

目前通过采用临床多站式考核已经改变以往的临床医学教学和评估过分依赖理论教学，而忽略对临床实际能力客观评价不足的缺陷。临床多站式考核（multistation clinical examination）也被称为客观结构化临床考试（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法[4，5]。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科相关的问诊、体格检查及技能操作等内容。其特点就是每一站所制定的任务都经过非常细致的规划，有一个事先设计好的评分表，每一个学生在每一站的表现就能够客观地表现在成绩单上。同时，每个学生面对同样的问题，患者的病史和体征都是标准化的，评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使评价公平、真实。而且可对不同时间、地点的评价结果进行比较，结果可作为信息反馈给教学部门，以加强相应知识的传授和对学生能力的培养，避免传统考试的偶然性和变异性，减少主观性，增加考试的客观性。临床多站考试以其高度有效性和可靠性，被认为是目前评价学生临床能力的最好方式。

在遵循临床多站式考核的指导思想下，各医学院校结合自身的学科特点与不同层次医学生的培养目的积极开展探索，在本科学历医学生毕业考试时采用病史采集、病例分析、体格检查或基本技能操作、辅助检查、外科无菌手术操作、医德医风共5个指标[6]，或体格检查站、模拟诊疗站、外科技能诊疗站、内儿科操作诊疗站、妇科体检诊疗站、医患沟通站、实验室检查站等七个站点[7]。硕士学历医学生毕业考试时采用四大站：病历书写站、体格检查站、基本操作站、临床答辩站[8]。不同的医学专业采用的方式也有所区别，如儿科学整个考核包括病史采集、体格检查、诊疗措施、基本技能操作及医患沟通5个部分[9]；妇产科考核包括六站：①妇科检查（妇检）；②产科检查（产检）；③口试；④SP问诊；⑤产程图绘制；⑥胎心监护无激惹试验评分[10]。作者在教学实践中体会，我院内外妇儿各专业统一采用生产实习阶段五站式考核，即问诊、查体、辅助检查、书写病历、口试五项内容，该模式在各专业通用与可行，但尚未能够体现出外科学的实践性强的特点。基于考试是教学的指挥棒的观点，作者在小范围内进行尝试，希望达到强化教师进行基本技能操作教学的意识，促进医学生规范、熟练地掌握基本技能操作，有意识地帮助医学生完成由理论向实践跨越的一个转换。

甲组和乙组医学生的第三次理论考试和五站式考核成绩没有统计学上的差异，说明两组医学生通过12周的实习在笔试反映的外科理论水平和问诊、查体、辅助检查、书写病历、口试水平方面一致，可以认为两组医学生源于相同的总体。但是在临床技能竞赛中甲、乙组医学生成绩出现统计学上的差异，表现在甲组成绩的中位数和最低分均高于乙组，两组成绩之间独立样本t检验结果P

教育心理学认为在人类行为的习得过程中，强化是一项必不可少的因素。在学校中的强化，可以是外部强化，也可以是内部强化。外部强化是由教师施予学生身上的强化手段，内部强化则是自我强化[11]。在甲组进入外科实习后，即向带教老师和医学生明确提出出科考试时进行外科技能操作考核及考核内容和标准。在12周的实习期间内，教师在教学大纲的指导下，认真完成外科技能操作的教学，督促医学生反复严格进行实际操作。同时医学生为顺利通过考核，则有意识地强化学习，规范操作，并进行强化练习。在外科技能操作考核时均获得良好的成绩。在乙组进入外科实习后，未提出考核事宜，在相同的实习期间内，教师与医学生进行相同的外科技能操作的教学内容。在临床技能竞赛成绩上，两组医学生出现显著差异。作者认为其原因在于甲组教学过程中的强化。首先，教师为使医学生顺利通过考核，进行了外部强化；另一方面，医学生在明确考核评价的指导下进行强化学习，此外在努力学习后通过考核，得到应有的成绩，则是进一步加强了内部强化。故而，两组医学生在临床技能竞赛成绩上存在显著的差异。甲组医学生在实际操作考核和临床技能竞赛成绩差异无显著性，提示经过强化学习后甲组医学生的实际操作技能得以巩固。

在实习期间，对教师和医学生均明确考核范围，但不知道具体考核项目，即考核项目为“X”，此时不存在投机取巧的可能。在考核时随机抽取考试项目，在规定的时间内，按照相同的考核标准，完成一样的考核内容，成绩客观，有可比性。

此外，在目前的医疗环境和法律政策的框架下，作者认为适度的选择患者进行外科技能操作可行，甲组医学生均按操作规范顺利完成患者伤口换药，患者亦无临床不良反应。作者认为，临床实习中的操作训练不同于临床操作教学，故不宜采用模拟器材进行操作和考核，因此合理的选择外科技能操作项目是考核准备工作中的难点，必须在保证医疗安全的前提下，在遵守各项法规、操作制度的范围内，才能顺利进行考核，同时监考教师必须准备好适当的处置意外情况的预案[12，13]。

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篇（8）

中图分类号：R193 文献标识码：A

Advances in TCM Clinical Practice Training

GENG Ying， DUAN An， YANG Dingfang

（Baoshan College of Traditional Chinese Medicine， Baoshan， Yunnan 678000）

Abstract With the development of the health care industry， Chinese medicine education have higher requirements， clinical medical work needs graduates to have better clinical medicine thinking to adapt to the actual work needs. This paper studies the theory and practice of clinical medicine recent thinking on culture teaching summarized， aimed at finding a teaching reform and practice directions and measures.

Key words TCM clinical practice thinking； teaching reform； teaching research

中医学起源于石器时代沿用至今，是经过上千年实践检验的一门临床学科，是医疗保健卫生行业的重要组成部分之一。中医临床思维的培养是临床运用、推广中医诊疗技术治疗疾病的一个重要环节。中医学生进入临床后成长的速度和发展程度与个人临床思维能力有着极大的关系。中医内科、中医外科、针灸科等专业临床课程是中医学生由步入临床工作的桥梁课程，是高职高专学生的必修课程，在课程中研究培养中医临床思维的方法和实训体系，对培养学生良好的临床思维能力、培育优秀的医学人才起着至关重要的作用。①现就近年来培养中医临床思维的教学研究进展述评如下：

1 中医临床思维

中医临床思维是指在临床诊疗过程中，医生收集疾病信息、分析病因、病机及现阶段邪正之间的关系，判断疾病与证候性质，明确病名、证名，确立治则治法、处方用药、指导病人生活调养全过程的思维活动，②包括中医诊断思维、中医辨证思维、中医治疗思维三个方面。③中医临床思维基于中医基础理论，强调辨证论治和整体观念，注重“理-法-方-药”的思维过程，重视防治结合和因人、因时、因地制宜，侧重病、证、症的整体把握和遣方用药基本规则在病案个体中的具体应用。

2 专业临床课程中培养中医临床思维的理论研究

文洪认为可以通过哲学原理来加强学生认识、理解、相信中医理论，有利于培养和巩固学生中医临床思维；④汪悦认为学生的专业思想是否稳固、教学方法、课程设置及课程先后顺序对临床思维的形成都有着或多或少的影响，培养中医临床思维应从认清中医思维本质、调整课程体系、改革教学模式等方面进行教学改革，同时需注重学校和教师的职能作用，加强教师队伍的建设，最终才能培养出合格的中医人才；⑤刘洪波认为高职高专在培养中医临床思维、实践技能中应注意“分清病、证、症的区别与联系；注重临床辨证思维的灵活运用与变通；注重思维能力训练；指导学生在临床辨证思维中如何抓主症；注重对学生中医四诊能力的训练；强调‘因人、因地、因时’三因制宜；强调‘同病异治’和‘异病同治’思想；指导学生临床组方”7个问题，同时应在实践学习中不断巩固和提高所学知识并妥善加以应用；⑥彭奕华认为培养中医学生临床思维能力需要建设一支素质良好的师资队伍，教学中应积极开展小组授课、病案讨论和教学查房、床旁教学等活动；⑦金桂兰认为中医临床思维培养应牢牢把握中医诊疗特点，通过加强经典知识培训，采用案例分析和PBL教学法开展教学等方法，配合运用虚拟现实技术于教学实际，注重培养学生独立思考、创新思维和能力，增强学生运用中医思维、中医手段和方法来分析问题和解决问题的能力，以完成中医学生核心能力的构建；⑧董海艳认为中医临床教学中，除外案例教学法和PBL教学法的使用，各论教学中还应使用多媒体教学和网络教学，通过选择虚拟病人或虚拟医生身份，来陈述病情、寻求诊治方案，利用虚拟场景代替实际案例，提高中医临床思维能力；⑨罗氏认为在专业临床课教育中通过构建多样化的课堂教学、积极开展PBL教学，可以取得良好的培养学生中医临床思维的效果；⑩陈氏等通过对100名中医学生开展新型的临床带教方法，强调“病”“证”结合加强学生中医临床思维能力训练，发现此法能拓宽学生思路，提高学生综合素质，引导学生形成初步的临床思维模式，本法对带教老师的专业能力和综合素质有较高要求，需要对教师进行专业培训，并在年度总结、专家督导的基础上不断修正、完善教学法体系； 张氏等认为学生临床思维的培养和实践技能的培训贯穿理论教学及临床实践全过程，其中，病例讨论是提高临床思维的重要方式，教学查房是培养临床动手能力的最好途径，开展专题讲座能扩展临床思维和动手能力； 刘氏认为中医临床思维的培养应强调“理、法、方、药”的培养和实践，其中关键环节在于“方”，即方证合拍，方随法出，因方遣药的能力。

3 专业临床课程中培养中医临床思维的教学实践研究

目前有很多教育者积极开展教育改革研究，中医临床思维培养的教学实践研究已在多门学科开展，主要涉及中医眼科、 中医内科、 中医儿科、 针灸学 等临床学科。

其中，在教学方法的运用方面取得了较多的实践经验，多数研究强调“教学-培训-考核”整个过程，在教学方法的使用中有着不同的特点和成果。张氏在眼科教学中，强调案例教学法的应用，突出常见病和优势病种的示范作用，自编教材适应临床实际工作，推行PBL教学；易氏在中医儿科教学中积极开展病案讨论式教学，同时通过改革教学大纲、强调儿科特色，建立以病机为核心阐释病证、认识疾病的讲授思路，引导学生熟悉儿科常用辨证方法和辨证思路；刘氏改革中医内科临床实训教学，将实训教学与执业医师实践技能考核第一站、第二站内容相结合，开展四诊技能、病案书写能力等方面培训并进行考核；郭氏等倡导通过“学生面对面接触病人、采集病史、辨证分析，然后在教师指导下开展讨论、拟定治疗方案、实施治疗、进行随访”这一过程培养学生临床综合能力； 王茂泓等在理论和实践教学中开设中医临床思维讲座，使用临床思维分析病案，开展教学查房，发现通过以上多种方法综合实施教学后，学生的中医临床思维能力明显提高，专业思想进一步巩固，有较好的辨证能力且能根据临床实际情况选择不同的辨证模式，认为在病案分析中应选择典型案例，引导学生分析疾病的病位、病因、病机、病性及诊断和诊断依据，要注意分辨阴证还是阳证、把握病机的演变和目前的关键，拟定治疗方案； 赵吉平等通过加强病历书写训练培养医学生掌握不同疾病四诊要点、关键症状、体征、注意事项，培养学生针灸临床思维；同时越来越多的中医教育者强调考核体系的使用，上海中医药大学眼科教研室设想将Mini-CEX（迷你临床演练评估）运用于中医眼科临床教学，统一考核内容和流程，综合评估临床接诊、体格检查、人文医学、临床判断、医疗指导、组织实施和效果、综合能力。

4 展望

综上所述，近年来中医临床思维的培养在理论、实践教学中开展了较多的研究，所取得的成果也甚为丰富，主要集中在中医内科这一学科，其他学科临床思维培养的研究开展较少。现阶段专业临床课程教学中，培养中医临床思维能力的教学研究存在以下一些问题：研究多为单学科独立开展，缺乏多学科的综合性研究；理论研究较多而实践研究较少；研究人员少而分散；缺乏较多大课题的支持；在实践研究中对教师综合素养要求很高，实际工作中的可操作性和可推广性有待进一步提高。据此，今后的研究应注意以下几个方面：（1）开展对照组研究，比较不同教学法在培养学生中医临床思维中的不同效用；（2）多学者多学科合作，观察同一教学法在不同学科、区域对培养学生中医临床思维能力的作用；（3）加强教师素质培训；（4）积极开展不同学科临床思维培养的教学实践性研究。

注释

① 杨文卓，程黎明，杨长青，等.加强医学生临床思维能力培养和考核是实践[J].中华医学教育探索杂志，2012.4：412-414.

② 王永炎，张华敏，王燕平.中医临床思维模式和行为范式[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2012.3：1-2.

③ 颜乾麟.关于中医临床思维的思考[J].同济大学学报（医学版），2010.5：1-2.

④ 文洪，侯云铎.论哲学对中医临床思维培养的指导作用[J].山西中医学院学报，2011.12：68-69.

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篇（9）

［摘要］随着我国对公立医院医疗体制改革战略的重视程度不断增加和改革力度不断深化，加强和完善医院内部的绩效考核机制，优化公立医院自身的管理体系，已经成为建设现代化、可持续发展的公立医院的重要目标。在分析我国公立医院绩效考核现状的基础上，指出加强和完善我国公立医院绩效考核机制的具体措施。

［

关键词 ］医疗改革；医院；绩效考核

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022

所谓医院的绩效考核，其实就是指医院运用科学、合理的评价方法，对员工的工作进行相应的评价，同时，对医院这一时期内所产生的社会效益、工作效率、医疗质量和发展能力进行定量与定性的对比分析，然后做出客观、公正的评定。当前医改的最终目的应是人民群众得到优质高效的医疗卫生服务。通过构建科学完善的公立医院绩效考核体系，既是促进医院实现科学管理良性发展的基础，又是调动医护人员积极性为人民群众提供优质高效服务的重要前提。

1医院实行绩效考核的必要性

目前，有相当一部分医院还没有明确绩效考核的目的，致使绩效考核背离了原有的意义，走向了错误的边缘。有些医院以利益为核心，以此来进行员工的工资分配，按照“多劳多得”的政策，不少员工在此政策之下，安排病人过度检查，小病大治，徒增病人的开支。诸如此类的现象，在众多医院中屡见不鲜。这样的现状不容乐观，医院的存在是由于其具有很强的社会公益性，这也是医院与其他商业企业的最大区别，医院的作用是“悬壶济世、治病救人”，而这样过度检查，不仅仅是背离了医院存在的意义和初衷，更是违反了客观经济规律，抹杀了科室之间客观存在的经济规律。比如说，外科在治疗疾病的过程中，会使用到各种各样的医疗器械，利用这些设备和医疗手段来配合治疗，这就在无形之中加大了医疗费用，所以外科的医疗费用远比儿科、内科、妇科等科室多，外科所产生的经济效益也往往会高出很多，如果我们仅仅用利润来衡量一个科室或者一位医护人员的绩效，是不公平的，就如同外科和儿科妇科的比较，它们之间就不具备可比性，也许从利润上来说，外科占了极大的优势，但是从医护人员所付出的劳动来说，儿科医生可能并不比外科医生少，有时候，儿科医生甚至会更辛苦，因为儿童对医疗会有一种强大的抗拒力，医护人员要想取得儿童的配合和信任，还需付出更多的努力。因此，这种以利润为导向的分配是非常不可取的，不但起不到正确的引导作用，还容易滋生拜金主义，将医生的行为导向极端利己主义。制度本身将医生的行为逐步导向唯利是图的境界，而不关心病人的真正需要，更不用说医疗质量了。作为医院，我们必须要认识到其公益性，要始终保持医院公益性这一特点，要改变传统的那种将医护人员的收入与服务收费挂钩、分成的绩效考核方式，实现以工作量和工作质量为导向的分配方式，要让医护人员将所有精力投入到改善医疗服务上来，实现多劳多得、优劳优得，在具体的绩效考核制度建设中，要充分考虑到工作量和工作质量的比重。

2我国公立医院绩效考核现状

2.1公立医院领导对绩效考核机制没有充分和正确的认识

就目前情况看来，我国公立医院的领导对绩效考核机制的认识普遍缺乏科学性。他们简单地把绩效考核机制看做是对医院员工工作效率和绩效的评估，而忽视了对科室绩效的考评和分析；更有部分领导认为绩效考核就是奖金分配方案。这样一来，医院根本不可能建立起统一的绩效考核制度，使绩效考核机制流于形式，而医院绩效考核也失去了它原本建立的目的，也无法达到激励医院员工工作积极性和主动性的目的，更不用谈实现公立医院可持续发展的战略目标。

2.2岗位职责缺乏精准分析

岗位职责的精准分析是绩效考核的关键前提。只有做好对岗位职责的精准分析，才有利于量化各个指标，以此制定针对性较强的考核标准，保证管理工作的客观性及科学性。大多数医院没有对岗位职责进行精准分析，导致考核标准不合理、缺乏客观性，或考核指标过细、过多，在一定程度上影响绩效考核的管理意义，降低各部门工作人员的参与性及工作积极性，不利于医院发展。部分医院虽然对岗位职责进行分析，逐渐意识到分析工作对绩效考核的重要性，但分析精准程度较低，方法较落后，无法保证管理工作的客观性与科学性。

2.3绩效考核缺乏具体科室特色

医院内部包括众多不同的科室部门，由于其科室之间服务的悬殊差异性导致其无论是工作强度还是收费均存在着不同的标准。然而现如今所推行的绩效考核体系采取了简单笼统的考核指标，这样一来便容易造成有些科室医护人员付出了辛劳的汗水却未能拿到较为满意的绩效考核成绩。举例来说，临床内科和外科之间，由于外科的手术项目在对患者进行疾病治疗过程中涉及一些高科技的医疗器械以及手术费用等，导致治疗费用相差悬殊，从而导致了绩效考核结果的悬殊。面对这样的绩效考核标准，有些科室凭借其治疗的优势拿到极高的绩效成绩，从而备受医院的重视，有些科室则成为了牺牲者，使得其医务人员工作的积极性大大降低。

2.4绩效考核缺乏整体管理

绩效管理应包括绩效改进及实施、绩效计划、绩效反馈及绩效考核四部分，四部分之间相互作用，相互影响，共同保证绩效考核工作的整体管理性。只有保证四部分的有效运行及实施，才能形成整体性、持续性的管理工作，才能促使绩效管理在增强工作人员积极性和实现发展战略目标等方面的积极意义。现阶段，很多医院仅建立了以科室人员考核和奖金分配为主的考核体系，而缺乏整体管理，忽视了其他环节在考核管理中起到的关键作用。

3加强和完善我国公立医院绩效考核机制的具体措施

3.1正确认识绩效管理，科学设置绩效考核指标

绩效管理不仅可以科学、公正地评价医院各部门的人员，有利于人力资源调遣和薪酬的分配；而且可以有效激励员工的热情和工作积极性，促进医院战略目标的实现。所以，公立医院绩效考核方案的制订要松弛得当，既兼顾医院员工的工作效率，又能充分发挥激励作用。具体的制定步骤如下，先要以各科室、各岗位的实际情况为基本出发点，坚持公正、客观和实事求是的基本原则，同时兼顾科学性和合理性，对各个绩效领域进行量化。其次，将医院各科室、各岗位的绩效工作进行层层分解和落实，真正做到相互监督和定期考核。然后，还应该将绩效管理体系与医院的绩效管理目标有机地结合起来，提升医务人员的服务意识，提高医疗技术的水平和患者就医的满意度。

3.2对岗位职责进行精准分析

医院领导必须提高对绩效考核的重视程度，明确绩效考核的正确意义，更新传统观念。向工作人员加强对绩效考核的相关宣传，促使每位工作人员都能意识到绩效考核的重要性及必要性，提高参与性。考核前，必须对医院内部岗位职责进行精准分析，为不同岗位职责的工作人员制定合适的考核模式，以此提高工作整体效率。对于基层岗位，宜采用关键业绩模式，操作简便、目标明确；对于中层管理岗位，宜采用平衡计分卡形式，综合性较强，具有多维度平衡特点。对岗位职责的精准分析，有利于适当运用不同考核模式，并充分发挥优势，对工作绩效进行客观反映，并对各项工作进行促进鼓励和重点引导。

3.3绩效分配兼顾公平的同时，又要对重点科室和岗位有侧重

医院不同科室和岗位的收入和成本之间存在很大的差别：有些科室或岗位的成本高但收入低，而有些科室或岗位的成本低但收入很高。但是，医院对每一个科室或岗位的设置都有它存在的必要性，我们不能仅仅因为收入和成本之间的较大差距，就取消任何一个科室或岗位。因此，在进行医院内部的绩效考核时，不仅要考虑到工作实际，还应该注重对医院整体情况的综合考虑，并广泛听取和采纳医务人员的意见，真正做到绩效分配时既对重点科室和岗位有侧重，又能兼顾公平的原则，制定合理、科学的岗位位置及工资标准。只有这样才能在充分调动医务人员工作积极性的同时，有效促进公立医院内部的稳定发展。

3.4制定相关政策

医院领导必须制定有关绩效考核的相关政策，由管理层与工作人员共同制定考核指标，保证考核指标的可执行性。避免制定者向自身专业或科室部门倾斜现象发生。绩效考核政策中应主张考核结果的及时应用和反馈，将考核结果运用到绩效改进、人力资源规划、人事调整等。通过考核结果对绩效计划进行改进，找出问题，商讨解决措施，以此提高绩效。通过考核结果进行人员培训、晋级、人员补充和晋薪等，促使人力资源实现最佳配置，保证人力资源的最大化利用及开发。将考核结果作为人事调整的重要依据，如降职、处分、升职、奖励及调换岗位等。利用考核结果规划科室、部门、科研项目等的投资工作。

参考文献：

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篇（10）

临床上输血和不合格医疗器械导致的血源性疾病的传播不可避免,病毒性疾病的感染途径多种多样,是输血和医院性感染所致,还是患者接受治疗或患者院前已被感染,需要获得患者术前和输血前检查的资料进行区别。了解患者在术前、输血前的状况,对避免和预防患者医院内感染、医务人员的职业感染以及防止出现医疗纠纷都具有重要意义 。

因此在患者血液暴露前进行乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)、获得性人免疫缺陷病毒抗体(抗-HIV)及梅毒抗体(抗TP)的检测非常必要。本文作者对本院血液暴露前所作的4项指标检测结果进行分析,报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 2007年10月至2009年5月在准东采油厂职工医院就诊,存在血液暴露危险的患者1206例,资料完整者967例,男509例,女性458例,年龄3 d~94岁。

1.2 试剂与方法 所有试剂购自珠海丽珠试剂有限公司,HBsAg、抗-HCV、2项采用酶联免疫法,抗-HIV及抗-TP试剂采用双抗原夹心酶联免疫法。

2 结果

标本测定967份患者在血液暴露危险前输血传染性疾病标志物总阳性率为9.10%,其中各单项阳性数(率)分别为:HBsAg 4.76%(46/967),抗-HCV 1.65%(16/967),抗-TP2.38%(23/967),抗-HCV与同时抗-TP阳性者2例,其中一例同时合并抗-HIV阳性;共发现4例抗一HIV初筛试验阳性0.41%(4/967),3例已被自治区疾控中心确诊。

表1

不同科室患者血液暴露前相关检测结果(例,%)

科别例数

HBsAg抗-HCV抗-TP抗-HIV

阳性数阳性率阳性数阳性率阳性数阳性率阳性数阳性率

内科303154.95113.3372.3120.66

外科361184.9820.5571.9420.55

妇产科19973.5210.5084.0200

儿科15320000000

五官科26000013.8400

急诊科130017.690000

皮肤科30310000000

康复科1000000000

保健科400125.00000

中医科600000000

合计967464.76161.65232.3840.41

作者单位:830000乌鲁木齐总医院老年病房(郭青梅);

新疆油田公司准东采油厂职工医院内科(于咏梅 白远)

3 讨论

篇（11）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）现是治疗胆囊良性疾患的“金标准”。胆囊三角（Calot三角）的解剖、胆囊动脉及胆囊管结扎成功与否，是LC成功的关键[1]。理论上，使用Hemolok夹处理胆囊管或胆囊血管不易脱落，但临床仍有关于术后脱落的报道[2]。为此笔者收集分析了2007年1月-2012年6月为76例小儿患者择期行LC，术中分别使用Hemolok结扎夹（HLC组）和丝线（SLC组）结扎胆囊管及胆囊动脉，进行了对照比较，旨在根据患儿情况选择更加简便、安全、对机体干扰小的手术处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月-2012年6月本院行小儿胆囊切除术的76例患者，其中胆囊结石64例，胆囊息肉12例。32例患儿行Hemolok夹LC术（HLC组），其中男26例（81.2%），女6例（18.8%）；44例行丝线结扎法LC术（SLC组），男33例（75.0%），女11例（25.0%）。年龄4～15岁，平均9.2岁，病史2 h～4个月。所有手术操作均由笔者所在腹腔镜小组进行。两组患儿年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 患儿取平卧位，采用气管插管全身麻醉后，脐下缘做10 mm弧形皮肤切口，用Veress针连接CO2制造气腹，气流速度小于2 L/min，气腹压小于10 mm Hg，置30°镜直视下检查腹腔，于剑突下偏左侧穿刺1 cm主操作孔，右腋前线与锁中线间适度远离肋弓穿刺5 mm辅助操作孔。少部分暴露不佳，解剖困难者在右腋中线再增加一辅助操作孔。入镜后，左手持抓钳牵引胆囊体，右手持电钩于胆囊壶腹沿胆囊管纵轴切开胆囊管表面及Calot三角前后方浆膜并尽量向胆囊体延伸。换用弯钳自前向后紧靠 胆囊壁钝性分离出胆囊管和胆囊动脉，至此分两种方法处理：（1）HLC组：在距胆囊壶腹约5 mm处上Hemolok夹1枚，距壶腹10 mm处再上钛夹1枚；（2）SLC组取7-0干燥束线，自转换器内置入胆囊管下后侧，弯钳自上后方拉出线头向左横过丝线前方并自圈内夹出，调整线结位置距胆总管5 mm，左手持尾线右手执弯钳弓背向肝面钳住线头中段双手对抗打紧外科结，继用弯钳由近及远持线逆钟向绕圈同法打好第2结。两组患儿在术中如发现胆囊动脉邻近胆囊管则一并结扎，否则分别游离结扎，血管远端电灼切断。结扎胆囊管后，以抓钳距结扎以远约10 mm处夹紧胆囊壶腹，靠近壶腹剪断胆囊管及血管。电切胆囊系膜，脐下扩孔取出胆囊，皮肤皮下一层缝合。分别记录两组手术时间，术后下床活动时间、住院时间，住院费用，术后并发症发生例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P

2 结果

2.1 两组手术疗效 两组患者均顺利完成手术。两组患儿手术时间、术后下床活动时间、住院时间，差异无统计学意义（P>0.05），两组住院费用比较差异有统计学意义（P

2.2 两组术后并发症 两组的术后切口感染、腹腔残余感染发生率低，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；无粘连性肠梗阻发生；对照组发生2例Hemolok夹脱落导致胆汁漏。术后均未发生出血、副损伤、复发性胆囊炎等并发症。见表2。

3 讨论

小儿胆囊结石、胆囊息肉等患病率近年来有逐渐增高趋势[3]，由于患儿病史描述不清楚、查体多不合作、病情发展快、体征不明显、易早期发生穿孔等，导致临床诊断困难，误诊率高，多误以胃肠疾病就诊于内科、儿科。随着超声影像技术的普及，明显提高了胆囊疾病的发现率。胆囊切除是外科治疗胆囊良性病变的常用术式，小儿腹腔镜技术和器械的不断发展，使腹腔镜胆囊切除术（LC）越来越受到外科医师的青睐，已逐渐成为临床诊断和治疗胆囊病变的首选手术方式[4]。

正确解剖Calot三角和结扎胆囊管和胆囊动脉是LC手术的关键。小儿由于Calot三角脂肪组织和炎性粘连相对较成人少而轻，“三管关系”显露较易，行腹腔镜手术更加方便、快捷，成人腹腔镜手术的原则同样适于小儿[5]，但小儿解剖变异仍然多，需引起重视。在处理胆囊动脉和胆囊管时临床上常用钛夹或Hemolok夹夹闭，但有研究报道应用Hemolok夹或钛夹仍存在一定问题：（1）滑脱或切割血管组织而致出血；（2）胆囊管因炎性反应粗大而夹闭不全；（3）移位或脱落引起胆汁漏、腹腔感染、弥漫性腹膜炎、腹腔内出血[6]；（4）胆囊管或胆囊血管过短时，上夹困难，可能导致管腔撕裂，且对于基层患者而言Hemolok夹价格仍较为昂贵。笔者通过收集本院76例行LC患儿进行对比研究，结果提示应用丝线结扎处理胆囊动脉和胆囊管的手术时间没有明显延长，主要得益于多数小儿患者病程较短，Calot三角粘连较轻，分离相对成人患者容易，而且对于接受过正规微创外科训的医师，腔内结扎、缝合为操作的基本功，并不影响手术进度[7]。本研究中SLC组44例患儿顺利进行手术，手术中无出血，无腹腔脏器损伤，术后无腹腔出血、腹膜炎等并发症。实际上在STC组原先有4例患儿笔者原计划行Hemolok结扎胆囊管，但术中发现胆总管和胆囊管关系密切，1例胆囊管过短，且胆囊管后侧汇入，2例胆囊管与胆总管并行，1例胆总管在胆囊三角与壶腹部粘连，为避免损伤胆总管，笔者按文献方法[8]分离周围组织后，改用了丝线结扎，手术效果良好。此外，胆囊解剖相对简单，腹腔操作空间充足，造成周围脏器副损伤的可能性亦小，对于初学者而言不失为较佳的启蒙手术，多进行双手配合的手术操作，可为复杂微创手术奠定基础[9]。

在本研究中，两组患儿术后下床活动时间、住院时间、发生腹腔感染、切口感染均无显著区别。SLC组住院手术耗材费用明显低于HLC组（P

参考文献

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