社区医疗现状大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇社区医疗现状范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

社区医疗保险属于城镇居民基本医疗保险，其覆盖对象主要是城镇户口中无法参保城镇职工基本医疗保险的人群。相对于城镇职工医疗保险而言，社区医疗保险参保费用较低，而报销比例及报销总额度也较低。参保社区医疗保险后，在就医时必须首先到社区医院就诊，社区医院无法治疗才按程序转诊到大医院，如果直接到大医院就诊，那么医疗费用不予报销。社区居民参保后产生的医疗费用，实行设定起付标准/起付标准之上费用按医院级别按比例支付，同时设定最高支付限额的方法。

而社区医疗保险服务则是指以社区为载体，以社区医疗机构及医疗保险经办机构为依托，为社区居民提供社区医疗服务以及医疗保险参保登记、缴费、查询以及医疗费用报销等服务。

二、社区医疗保险服务中存在的问题

（一）社区医疗机构硬件水平较低

医疗机构所具备的资源主要分为设备、技术以及人才三种，目前在我国医疗机构医疗资源的配置中存在着向大医院倾斜的问题。在医疗资源的配置中，往往是大医院丰富，中小医院一般，而社区医院这类基层医院的医疗资源配置则较为贫乏。社区医疗机构在硬件设备上投入不足，很难与大医院相比，甚至有的社区医疗机构连保证基本检查的硬件设备都没有，医院的职能得不到有效发挥。[1]

（二）居民对社区医疗机构信任度不高

居民对社区医疗机构的信任度不高，一方面是由于社区医疗机构工作人员的整体素质偏低，缺乏相关的医疗知识与实践经验，另一方面是由于社区医疗机构存在着医疗费用偏高的情况。[2]目前，从事社区卫生服务的医护人员，主要是学历层次较低的专科医生或其他大型综合性医院及专科医院部分医护人员分流来的，只有部分医护人员接受过专门教育。就医疗费用而言，社区医疗机构的部分检查及药品的费用甚至比市里中心医院还要高。

（三）社区医疗保险资金投入不足

对于社区医疗机构而言，政府更倾向于将资金投入到大医院的建设与发展中，忽视了社区医院的建设与发展，这样就造成了大医院发展得更好，而社区医院的建设则一直处于低水平。社区医院由于发展资金的短缺，没有足够的财力进行软硬件的建设，部分社区医院的医疗设备落后，就医环境较差，使其不得不自筹资金以补充政府补偿的不足、保障自身的发展，而“以药养医”由此也成为了社区医院谋生获利的重要手段，这导致了社区医院在诊疗的过程中出现了与社区医疗服务目的相违背的重治轻防、过度治疗等行为。

（四）医疗费用报销比例偏低

虽然近3年来社区居民医疗保险基金支出有所增长，但受医疗费用增长较快、药品和诊疗项目增加、就医人次增加等因素的影响，社区居民对医保报销水平提高的感受并不明显。[3]大多数社区居民仍然感觉住院医疗费报销比例相对偏低，社区居民住院报销比例为省级40%，市级50%，区级60%，对于低收入家庭来说，医疗负担还是很重，无钱看病的问题一直困扰着他们。

三、社区医疗保险服务工作的完善路径

（一）完善社区医疗机构的硬件设施

社区医疗机构一是要积极争取政府相关建设资金的支持，抓好医院硬件设施建设。二是强化对硬件建设项目的全程监督，切实保障医院硬件建设质量。制定健全医院硬件建设的各项相关制度，指定专人负责项目建设具体工作，严格做到硬件建设资金专款专用。不定期配合社区医疗保险相关管理部门监督检查医院的硬件设施配备，随时反映医院硬件设备中存在的问题，并予以及时的改进。三是医院相关领导要转变发展思路及理念，增大医院硬件实施投入的比例，结合社区居民的医疗服务需求，积极购入检查所需的CT机、彩超机等设备。

（二）增强对社区医疗保险服务的资金投入

篇（2）

大力发展社区护理已经成为我国卫生发展的新趋势和新热点。社区护理是医疗服务的重要部分，但目前我国的社区护理还处于初级发展阶段，与发达国家相比还比较落后。为了了解社区护理的发展现状，提高社区护理的整体发展水平，2011年10月至2012年1月，笔者对秦皇岛市海港区21个社区卫生服务站进行了随机调查，结果如下。

一、对象和方法

1.对象

以秦皇岛市海港区随机抽取的21个社区卫生服务站的全部120名护士作为调查对象。

2.方法

研究采用问卷调查与实地考察相结合的方法。调查问卷由研究者自行制定，经护理人员和有关专家论证，反复修改而成。调查问卷共分为三部分：社区护理人员配置情况、社区护理服务情况及社区护士继续教育情况。

二、结果

1.社区护理人员配置

（1）人员基本情况。被调查的社区卫生服务站护理人员年龄、学历及职称情况见表1。调查结果显示，社区护理人员的年龄偏小，职称和学历也较低。

（2）社区护理人员配置情况。在被调查的社区卫生服务站中，医生和护士的比例为1：1.25（表2），大部分社区卫生服务站护理人员配备不齐。

2.社区护理服务开展情况（表3）

以社区卫生服务的“六位一体”为内容进行调查。结果显示，社区护理服务项目中开展最多的是医疗和健康教育，而康复则为最低。在医疗服务中，主要是常见病和多发病的诊疗护理。在接受调查的社区卫生服务站中，开设了家庭护理项目服务的有11个（52.38%），开设了慢性病管理的有13个（61.91%）。

3.社区护士继续教育情况

在被调查的社区卫生服务站中，社区护士继续教育情况不容乐观，只有8所社区卫生服务站的护士有外出学习的机会，其他的13所社区卫生服务站的护士均没有进修学习。表4显示大部分护理人员愿意接受继续教育。

三、结论与建议

1.人员配置不合理

本次调查结果显示，秦皇岛市社区护士人员配备不足，医护比例不当。表1显示，社区护理人员大部分为30岁以上，年龄比例不当；学历为中专，学历结构偏低；职称大多数为初中级职称，职称结构不合理。表2显示医护比例只有1：1.25，而在国外医护比例达到1：5以上。由此可见，秦皇岛市社区护士数量不足，高素质人员较少。

如今我国已经进入老龄化社会，护理人员不能满足社区居民日益增长的卫生服务需求，严重制约社区护理工作的开展，社区护理服务功能得不到有效的发挥，服务质量也受到影响。建议：加强社区护士配置，引进高素质、经验丰富的临床护士充实到社区；加强对年轻护士的培训，以继续教育为依托，进行社区护理的系统培训，促使她们尽快成长；以老带新，互相帮助，互相提高，在工作实践中提高自身的综合素质；在医学院校增设社区护理专业，专门培养社区护理需要的护理人才，毕业后直接面向社区卫生服务工作。

2.社区护理服务范围较窄

社区护理工作面对个人、家庭和社区群体，护理服务工作也不再是单一的打针输液了，需要提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的“六位一体”服务。本次调查结果显示，秦皇岛市社区护理“六位一体”服务中只有医疗服务的提供是100%比例，其他各项护理服务提供得较少，甚至有些服务在有些卫生服务站还尚未开展。目前社区护理工作大部分还是以基本护理为主，是医院护理治疗的延续。建议：开展多种多样的健康教育活动，未来医学是预防医学，在社区开展健康教育，以提高居民的健康意识；加强人群保健，尤其是社区重点人群妇女、儿童、老年人和慢性病病人的保健；建立系统的健康检查体系，建立健康档案。

3.社区护士缺乏继续教育

秦皇岛市社区护士的整体水平较低，大部分为中专学历，是由卫生学校培养出来的护理人员，在校时课程较少涉及社区护理，因此毕业后很难开展好社区护理工作。所以当前急需培训护理人员，开展社区护理继续教育。但是调查结果显示，只有少部分的社区卫生服务站开展了继续教育，制约了社区护士能力的提高、知识的更新。为了提高社区服务的质量，确保患者的安全，社区卫生服务站应加强社区护士的继续教育工作，同时政府应给予一定的政策和财政支持。建立健全社区护理人员培训继续教育体系，鼓励护士参与，提高其知识技能水平和自身素质，进而全面提升社区护理服务质量。建议：社区护士每两年到三级医院或医学院进修培训一次，提高技能，夯实基础知识，学习护理新理念、新方法、新技术；在全市范围内组织短期培训，针对社区护士年轻化的趋势，开展有针对性的培训，补充实用的知识和技能，全面提高护士的整体素质和水平。

参考文献：

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1 临床资料

社区门诊部产生的废物主要包括：感染性废物、损伤性废物和部分生活垃圾等，感染性废物包括一次性口罩、帽子、纱布、注射器、输液器、手套、血液、体液、冲洗液、及其他一次性医疗用品等。损伤性废物包括针头、刀片、缝针、安瓿等。2011 年9 月，通过对11 家外设门诊部的突击检查，收集损伤性废物457 kg；感染性废物980 kg，生活垃圾304 kg。现将检查情况汇报如下。

2 存在问题及现状

2.1 医疗废物未按要求分类

实施医疗废物环境规范化管理的关键环节首先是要做到严格分类放置，由于门诊流动人员多、少数工作人员对其危害性认识不足，或是为图方便，将利器、针头损伤性废物放入感染性废物容器内、感染性废物放入生活废物容器内、生活废物放入感染性废物容器内等，如使用过的棉球、棉签、输液贴膜、采血器、输液针头及玻璃安瓿等用物，易出现管理不善的情况[1]。

2.2 医疗废物收集过程中未严格执行规定

社区门诊部护理人员偏少，管理意识差较差，常是忙于配药、打针而疏于管理。清洁工为图方便进行凭感觉估算重量，在登记本上写上称重时间、重量， 两人未进行认真核实就签名字，也常有漏签、补签或代签的现象， 存在一定的流失隐患。

2.3 医疗废物的包装不规范

为了节约开支，减少消耗，医疗废物的包装物或容器内存放的医疗废物过满，不利于封口，同时标签填写不规范，不完整。利器盒不注明启用时间，未做到定时更换。

2.4 医疗废物暂存地点管理不规范

由于个别门诊部离医院较远，每日产生的医疗废物较少，不能做到医疗废物日产日清。通过检查发现后及时予以批评，并与经济处罚挂钩，对个别容器不清洁，检查人员当场督促清洁工人进行消毒、清洗处理，对医疗废物管理中出现的缺陷，及时予以指出纠正。

2.5 社区居民对医疗废物知识匮乏

由于门诊人流量大、宣传不足和缺乏相关知识，对医疗废物的危害性缺乏足够的认识，多数社区居民将拔针时按压的棉签随意扔在生活垃圾桶中或者将用后的医疗废物带回用作他用。

2.6 各种应急预案知识了解不够

不能正确掌握医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污染时的应急预案，应加强定期学习，同时加强自我防护意识，掌握锐器损伤后的正确处理方法， 切实做好自我防护。

3 对策

3.1 建立健全各项规章制度

成立医疗废物管理委员会，由医院感染管理科具体负责整体工作的组织与协调， 并制定详细的管理制度和切实可行的实施细则。各社区门诊部设立医疗废物管理小组， 由负责人任组长，做到分工明确，责任到人，加强环节和终末质控。认真做好医疗废物的分类、收集、封口、标识，使用专用容器盛装，感染性废物3/4 满时，将塑料袋扎口并标识，损伤性废物放于符合标准的具有不撒漏、防刺穿、有损伤性废物标识的利器盒内，3/4满 （48 h内）时封闭集中处置。同时由医院专人专车负责医疗废物的清运， 每日一次或者至少每两日一次，做到有章可循，有法可依，真正把制度落实到工作中来。

3.2 加强沟通齐抓共管

根据检查中存在的问题，认真查找问题的根源，提出整改方案，同时向上级领导反映，写出书面报告，与各相关部门及时联系，加强沟通，相互配合，保质保量的完成医疗废物的收集转运工作。

3.3 加强工作人员的专业培训

组织全体人员认真学习有关医疗废物的各项法律法规，进行专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。能做到从医务人员到清洁员，人人知法律，人人会应用，提高其对医疗废物管理工作的认识和具体操作。发现问题及时进行有针对性的培训，采取多种方式确保培训效果。

3.4 加强环节质控责任到人

制定计划，每月定期不定期的对各门诊部进行检查，从医疗废物的分类、容器是否符合要求、收集交接登记是否按规定执行，到医院专人专车转运全过程的检查，认真对医疗废物管理的各个环节进行细致检查，及时发现存在的问题，并查找相关的责任人，对存在的问题不能及时整改的相关责任人给予相应处罚，提出通报批评，并有持续改进措施。

3.5 加大医疗废物管理的投入

为使各门诊部医疗废物得到更好的管理，医院领导加大了投入力度，配置了专用的医疗废物储装桶，配备专用称，准确称量该部位医疗垃圾的重量，制作了医疗废物的警示标识及宣传画，宣传有关医疗废物的危害及相关的法律法规，促进人们积极地配合医疗废物管理。同时增加医疗废物专用转运车一辆，做到日产日清。

3.6 全民动员共同防卫

大力加强对公众的宣传教育力度，提高社会和公众对医疗废物危害性的知晓率，同时做好监督工作，使社区居民主动参与和监督医疗废物的规范化管理，形成全社会共同参与医疗废物规范化管理的良好氛围。

4 结论

通过对社区门诊部医疗废物管理现状的调查，体会到医疗废物分类管理是一项长期而艰巨的任务，对医疗废物分类管理要持之以恒，从它的领取、使用、收集、暂存、运送、上报核实等各环节抓起，才能实现医疗废物管理的法制化、规范化、制度化。加强社区门诊部医疗废物的规范化管理，不仅是国家法律法规所要求的，更是防止医疗废物扩散造成疾病传播、污染环境和维护辖区居民健康安全所必需的[2]。

篇（4）

医药卫生事业的发展是重大民生问题，医疗人才是医疗卫生事业发展的关键，国家采取多种政策促进基层医疗卫生事业的发展，政策落实不完全，改革未能做到因地制宜，贴近基层医疗现状，导致基层医疗卫生事业发展缓慢。通过深入调查得出十堰市整体卫生事业发展迅速，卫生人才大幅度增长。但基层医疗人才还十分匮乏，高层次医疗人才流失比较严重。文章针对十堰地区基层医疗队伍人才建设现状发现问题并对问题作出研究性建议。

1人才现状

1.1人才匮乏

1.1.1编制不足 据调查发现，随着社会的发展，人们越来越重视健康。从而对医疗质量的要求也越来越高，医疗机构为了适应社会变化和满足人们的需求大力发展人才建设。到2015年7月，整个十堰市医疗卫生事业单位编制已经超过《医院编制标准》中制定的标准。《医院编制标准》是于1984颁布，此标准已经不能满足现代人们对医疗的需求。特别是基层医疗机构，既缺少医疗人才也没有足够的编制。部分医务工作者因无法成为编制内人员而退出医疗事业单位从事其他行业。

1.1.2环境艰苦 基层医疗机构的就业环境与大医院相差甚远，特别是乡镇卫生院和村卫生室。据访谈结果：47.25%的基层医疗工作者认为环境艰苦、交通不便、硬件措施不完善是基层医疗机构人才匮乏的主要原因。在医学生问卷调查中54.52%的医学生不愿意到基层工作的主要原因也是工作环境差，设备陈旧等一系列导致在基层医疗机构发展前景受到限制。

1.1.3薪水不高 医务人员的薪水由基本工资与绩效构成。由于基层医疗机构的业绩受到基层医疗水平低下和人口密度小的影响，从而导致医疗工作者的工资低下，绩效考核缺乏科学性成为优秀医疗人才选择往更大的医院工作的原因。对于基层的社区医疗服务站由于国家的管理制度和资金不到位，很多都已变成“盈亏自筹”。在一些一些农村地区，社区医疗服务站的。更有一部分放下了工作，外出务工。34.32%的基层医务人员表示工资低是人才流失的重要原因。而在校医学生的预期平均工资为3500元左右。

1.14医学生缺少奉献精神 医学生是医疗人才的后备力量，是我国卫生事业发展的基石，同时医学毕业生也是基层医院发展渴求的人才。而目前医学生缺乏到基层服务的就业观，每年招聘中县级以下的医疗招聘单位都处于尴尬局面。据在郧西县卫生局调查发现，基层医疗卫生机构的招聘近5年来都没有达标。学校教育与基层医疗卫生事业发展脱轨导致基层医疗人才建设难以快速发展。在免费医学生政策下，十堰市2015年免费医学毕业生18名，仅有12名履行合约到基层工作。医学生的调查问卷表明：88.61%的本科医学生不愿意回到基层工作。

1.1.5人才培养滞后 基层医院一味靠引进人才来促进发展，对于人才的培养不够重视。事实上，基层医院很难引进技术人才。由于基层医院的现实条件，经过培养的优秀人才很容易流失，这也就导致医院不愿意花精力去培养人才。

1.2基层医务工作者素质不高 基层医务工作者的素质是我国基层卫生服务质量基础。在十堰郧西县卫生局的调查中发现：乡镇卫生院医务人员大多数都是专科生，本科生的数量屈指可数，更有部分乡镇医院没有本科医生。而村卫生室的医务人员文化程度基本上都在中专以下，大多都是“赤脚医生”。这就导致基层医疗整体素质不能满足如今的医疗卫生现状的要求，基层下的人们也就难以享受到较高质量的医疗服务。基层医疗机构医务工作者配备也不合理，医生几乎是年龄大、学历低、 职称低，具有高技术医生十分少见，无证上岗现象比较严重。在这现实的基层医疗环境下，人们不愿到基层医疗机构就医，医院缺少病人，间接影响到人才的吸引和保留。

2解决对策

2.1落实政策

2.1.1以政府为主导，基层医疗机构积极落实《乡镇卫生院卫生技术人员培训暂行规定》这一政策，不断加强人才培训力度，坚持按需施教、讲求实效的原则。完善乡镇卫生院卫技人员培训的监督、检查和评估制度，认真对培训基地的资格认定和评估考核。

2.1.2积极实施《关于加强农村卫生人才培养的队伍建设的意见》。采取有效措施稳定农村卫生人才队伍，要坚持从实际出发，以业绩、能力为主的原则，评价和使用农村卫生专业技术人员。对长期在农村基层工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。

2.1.3医学院校、卫生局、政府等相关部门共同加强《关于引导和鼓励高校毕业生面向基层就业的意见》政策宣传。开展积极有效的思想政治教育，引导大学生树立正确的世界观、人生观和价值观，自觉地把个人理想同国家与社会的需要紧密结合起来。加强医学生基层就业优惠政策实施。

2.1.4采取措施适当控制大医院与小医院之间人才争夺，维持基层医院人才数量。落实扶持政策，科学合理开展扶植，对扶持做到因地制宜。

2.2解决基层医院自身问题

2.2.1改善医疗环境 更新乡镇医疗机构公共基础设备，增添先进医疗设备。改善医务工作者办公环境和患者的住房环境。营造医院内部竞争氛围，不断发现人才。

2.2.2提高待遇 科学化绩效考评，切实提高基层医务工作者薪水。合理安排医务工作者工作时间。完善基层医疗机构的运行机制，统筹安排医务工作者的工作时间与待遇问题。

2.3加强人才培养

2.3.1加大人才培养力度 在医疗人才匮乏的情况下从医学生数量和质量入手。扩大医学生招生力度来增加医疗人才的数量，强化医学实践教育增强医疗人才能力。让足够数量的医学人才来支持基层医疗队伍建设。

2.3.2加强医学生思想教育 医学院校积极培养医学技术和加强思想教育。培养医学生奉献精神，倡导医学生到服务基层服务的思想。全面提高医学生思想觉悟，让更多的医学生能够做到“从基层来，到基层去”。

人才是第一生产力，医疗人才是医疗卫生事业发展中最重要的因素，也是医院发展的核心。只有政府重视基层医疗人才建设，落实政策。基层医疗单位积极响应国家政策改革，配合国家关于基层医疗队伍人才建设的一系列措施，重视基层人才，发展基层人才，积极引导医学生到基层就业。基层医疗队伍建设才能落实，基层医疗服务水平才能快速提高。

参考文献：

[1]刘玉.农村基层医疗队伍现状分析与思考[B].2014，09.

[2]胡方.基层医疗机构卫生服务人才发展困境与对策[J].人力资源管理，2015，02，08.

[3]杨廉洁，尚兴科.医院人才队伍建设的思考及意见[A].2011，02.

[4]曹威.医学生基层就业工作体系的构建[A].

[5]周国田，李雪清，乐燕，等.医院人才建设应把握的几个环节.2003，06.

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[中图分类号] R197.39[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）03（c）-0152-03

Analysis of the archives situation of medical equipment and countermeasures in the disease prevention and control system in Qujing city

ZHANG Yan-qiong XU Hong-lv

Center for Disease Control and Prevention of Qujing City in Yunnan Province,Qujing 655000,China

[Abstract] The archives of medical equipment are formed from the equipment data,image carrier,approval documents and calibration and maintenance records,which come from the whole process of medical equipment purchase,approval to use,repair and abandoned.With the continuous development of public health and science and technology,and enhance the ability of monitoring and detection,medical equipment became more and more important in the center for disease control and prevention work.So the equipment archives are an important part of the equipment management.To explore the new method of construction and management of equipment archives on the basis of what medical equipment that normal operation and file status in the center for disease control and prevention system of Qujing city.

[Key words] Center for disease control and prevention;Equipment;Archive;Management

随着疾病预防控制机构能力建设的加强，仪器设备日趋先进和复杂化，实验室检验对仪器设备的依赖程度也日益增大，仪器设备已经成为疾控机构开展疾病检测、卫生监测、科研等工作的重要手段和保证[1]。疾病预防控制机构实验室是疾病预防控制和应对突发公共卫生事件的重要技术保障。近年来各级疾病预防控制机构实验室仪器设备更新力度加大，使其应对突发公共卫生事件的能力得到了很大的提高[2]。医疗设备档案是医疗设备从购置、验收到使用、维修、报废等全过程中形成的设备资料、影像载体、审批文件以及校准和维护记录[3]，同时又是各种仪器设备的正常使用、维护以及进行技术性能开发的不可缺少的材料，是疾病预防控制机构的重要技术储备[4]。设备档案在疾控中心设备管理中的作用将越来越凸显。本研究从曲靖市疾控系统（市疾控中心及各县市区疾控中心）现有的正常运行的医疗仪器设备及档案现状出发，分析存在的问题，探讨仪器设备档案建设和管理的新思路。

1 曲靖市疾控系统医疗设备档案的现状

1.1 仪器设备地区分布

曲靖市及各县市区现有正常运行的医疗仪器设备共599件（台），其中，曲靖市疾控中心187件（台），各县市区平均46件（台）。曲靖市疾控中心是全市公共卫生的业务管理和技术指导中心，各类仪器设备相对比较齐全，这是工作顺利开展的基础。各县市区疾控中心仪器设备数量略有差异，其中会泽县和师宗县相对较多，分别为57件（台）和56件（台），富源县、罗平县、马龙县、麒麟区、宣威市、沾益县仪器设备数量相当，分别为44、44、41、44、49和43件（台）。陆良县相对较少，只有34件（台）。各地区设备数量差异可能与开展工作的不一致有关。

1.2 正常运行的主要仪器设备分布

曲靖市及各县市区现有正常运行的医疗仪器设备最多的是恒温培养箱（34台）和生物安全柜（32台）。真空冷冻干燥机（28台）、生物显微镜（27台）、多头移液器（26台）、高压灭菌器（25台）、低温冰箱（-20℃）（24台）、恒温水浴箱（22台）、自动洗板机（19台）、酶标仪及纯水处理器各（17台）等常规仪器设备数量也较多。部分昂贵、大型、精密的仪器数量相对较少，但是这部分仪器设备的档案建设更为重要，如全自动酶联免疫分析仪，其校准和维护记录尤为重要，因为是某些疾病准确诊断的基础。

1.3 仪器设备购置时间分布

曲靖市及各县市区现有正常运行的医疗仪器设备购置数量从2004年起迅速增加，2009年达到峰值，2010年购置数量下降。由此可见，自2003年“非典”过后，国家加大公共卫生的投入，各级疾控中心实验室仪器设备在极短时间内迅速完备，保证了常规检测工作的顺利开展，曲靖市公共卫生事业上了一个新台阶。仪器设备购置时间分布见图1。

图1 医疗仪器设备购置数量随时间变化图

2 仪器设备档案存在的问题

2.1 仪器设备档案的整理、归档和利用过程欠规范

仪器设备从申购、论证、审批等文件的整理到使用和维修过程中的文字材料凌乱，不完整。有些有重要归档价值的仪器设备档案流失，导致一些大型检验仪器设备无法形成完整的档案资料[5]。同时，部分仪器设备没有进行定期校准和维护，即使定期维护，维护记录也不规范。各地区、各单位没有采用统一的校准和维护记录表严格记录，部分单位只是随便用笔记录一下，对后期的归档造成困难。某些仪器设备的管理和使用知识偏重实体管理，忽视文字材料，导致许多仪器设备的申购、论证、审批文件长期滞留在设备采购人员手中[6]，使得现有的重要仪器档案不完整，直接影响到后期的档案利用。

2.2 设备档案信息化程度低，利用率低

目前全市疾控系统仪器设备档案信息化程度比较低，主要档案还是纸质版的档案，或者是纸质版扫描成电子版的PDF文档。这样的档案数量多，保管难，要用档案时不易查找，浪费时间。同时，在对仪器设备进行维护和校准时，工作人员看不到之前的相关记录，容易造成较大的误差。

3 对策分析

3.1 加强仪器设备档案专业人力资源建设

随着国家对公共卫生投入的加大和高新技术的不断发展，各类先进仪器设备多功能化、自动化程度越来越高，其对仪器设备档案管理的专业技术人员的要求也越来越高，所以加强仪器设备档案专业人力资源建设尤为重要和紧迫。单位要有计划、有目的地引进高学历、高层次并且专业对口的技术人才来开展仪器设备管理和建档的工作，提高整体专业人员素质[7]。

3.2 加强仪器设备基本档案的建设和管理

仪器设备档案的基本信息是档案的主要内容，是最重要的部分，也是档案工作的基础。这些档案材料包括仪器设备购买的论证报告、招标文件、购买合同、价格、保修合同等。采购至单位后，档案管理人员要认真登记仪器设备的型号、出厂日期、生产单位、购入价格、保修时限、出厂合格证书、环保证书、操作手册、相关的 SOP文件等[8]。设备鉴定的证书原件及鉴定符合性确认表、自校准报告、维护保养记录、历年的使用记录、期间核查记录、辅助设备功能性确认记录、其他与技术性能有关的资料、维修记录、报废或调用申请表等应及时归档[9]。建档后由档案管理员录入仪器设备总目录，便于仪器设备的管理和查阅。同时，尽快处理报废的仪器设备，并在档案中做好报废注销记录及结档。档案借阅需填写仪器设备档案借（领）用登记表，在借阅过程中，保证案卷完整、安全[10]。

3.3 加强仪器设备档案信息化建设与管理

随着科技的发展和时代的进步，信息化、自动化已经成为时代的“风向标”。仪器设备档案也一样，只有加强信息化，才能跟上时代的步伐，完善档案的管理，加强仪器设备档案的利用，把医疗设备档案以及建档过程中产生的文档资料通过计算机录入到医疗设备管理系统中，以实现档案信息的登记、检索、汇编以及检查、维修记录的及时补充，方便后期的档案管理和查阅。仪器设备档案信息化途径可概括为以下几步[11]：①静态档案部分（包括电子化的审批文件和纸质资料、磁盘资料、影像资料）储存到医疗设备档案管理平台。②动态档案部分（包括设备基本信息、目前状态、设备使用记录、维修校准记录、维护费用、故障排除情况）及时传输到医疗设备档案管理平台。③档案管理人员从医疗设备档案管理平台进行日常性统计输出及档案调用。这样，档案的管理就成为一种网络化、自动化的从计算机对设备的出入库管理到对设备维修维护的动态化管理。需要使用档案时，只需要从计算机终端输入仪器设备的名称或者编号，就可以迅速检索出仪器的运行状况。另外，每一次仪器校准、维护和使用后，可以从计算机及时录入相关数据，方便管理和利用。

[参考文献]

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[3]王炜，兰建忠，魏朝兰，等.医院医疗仪器设备档案的建立管理与使用[J].中国医学装备，2006，3（8）：38-41.

[4]陈琳.浅谈疾病预防控制机构仪器设备档案管理及利用[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（6）：201-202.

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[6]麦玮婷.浅谈疾控中心检验仪器设备档案的管理[J].南方论刊，2013，（1）：90-110.

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篇（6）

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-172-03

随着我国城镇化步伐加快，城镇人口比逐年增长，社区医疗保健体系有待完善[1]。社区群众的各种慢性疾病的患病率上升，给家庭及社会带来了重大的压力，对社区护理服务需求日益增高，因此，建立完善优良的社区护理服务显得尤为重要[2]。目前，社区基层护理仍然存在众多问题，为此，本组研究随机选择2011年6月～2013年5月期间深圳市宝安区15个社区的780人为调查对象，并采用自制问卷调查表对调查对象的人口学资料、健康状况、社区护理需求等问题进行针对性调查。然后对8个社区基层医疗服务中心进行实地调研，目的在于发现和解决社区基层医疗护理存在的问题，提高社区群众的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择深圳市宝安区15个社区的常住人口为调查对象，采用随机整体分层抽样方法，共筛选780名社区群众，其中农村组380人，城市组400人。男415人，女365人；年龄20～85岁，其中20～40岁126人，41～60岁234人，61～85岁420人。调查对象婚姻状况：已婚755人，未婚25人；丧偶266人，离异98人。

1.2 方法

根据国内外相关文献整理并制定适用当地实际情况的调查问卷，并请医学护理专家进行审阅和修改。本组研究问卷数据全部采用标准化调查法[3]，调查内容包括身体健康状况、生活自理能力和生活质量、人口统计学基本资料、对社区基层医疗护理服务的需求情况、现有医疗设施和医疗状况的利用状况和满意度评估[4]。专业护理人员当场收回全部调查问卷，发放780份，回收780份，有效回收率为100%。

1.3 统计学方法

本组研究中全部数据均采用SPSS17.0软件进

表1 城市组与农村组调查对象所患疾病比较（n）

组别 n 高血压 糖尿病 慢支 胃肠炎 妇科疾病 胆囊炎 口腔疾病

农村组 286 65 30 26 32 67 26 40

城市组 140 52 22 12 18 6 2 28

x2 4.9846 4.9832 4.3213 4.9342 3.9823 3.8454 3.8521

P

表2 城市组与农村组对护理需求的情况比较（n）

组别 n 基础护理 社区护理

体温、血压测量 皮肤护理 口腔护理 注射护理 医疗宣讲 运动康复护理 生活护理 心理护理

农村组 400 368 192 79 286 380 20 216 390

城市组 380 241 96 302 156 213 165 327 178

x2 4.4231 0.0019 3.8521 3.9835 3.9735 4.9841 4.9268 4.5642

P 0.05

行x2检验，以P

2 结果

2.1 农村组与城市组社区调查对象患病率的比较

农村组与城市组社区调查对象患病率对比，两组差异具有统计学意义（P

2.2 农村组与城市组对护理需求的情况对比

农村组与城市组调查对象对社区护理、疾病护理、基础护理的需求对比，两组比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

3.1 社区常住人口存在不同程度的疾病问题

本组调查研究数据显示，本组研究中780人调查对象中，426人均有不同程度的慢性疾病，且同时患有2种以上疾病者有159人，且多为心血管慢性疾病。且农村组的调查对象发病率明显高于城市组，部分疾病的发病率呈现逐年上升趋势。通过城市组与农村组对护理需求对比数据显示，两组对护理需求程度相近；农村组对基础护理需求程度高于城市组，以血压、体温测量、注射居多，城市组对口腔护理的需求程度高于农村组。因此，社区基层医疗护理服务需要向农村和家庭逐步延伸，加强对农村社区人群的服务力度。

3.2 社区常住人口基层医疗护理的现状

社区基层护理护理内容单一，护理人群主要集中在慢性疾病且需要长期后续治疗的患者，忽视了儿童、青少年、妇女、老年人及亚健康人群的医疗保健护理工作[5]。社区基层医疗护理范围局限，主要集中在全国一、二线城市的社区，有绝大部分地区和农村没有建立相应的社区服务机构[6]。（1）社区常住老年居民的慢性疾病发病率上升较快，患病人数与年龄成正比例关系，以心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病和风湿性关节炎的发病率相对偏高[7]。因此，社区基层医疗护理要加强对疾病的长期性监控，宣传医疗保健常识，指导居民降低发病率的方法，提高人均生活质量。（2）社区居民的认知力参差不齐，应建立稳定的病情检测体系，随时观察并跟踪认知力的衰退情况有助于尽早发现可疑性痴呆，亚健康病例[8]。因此，建立并完善社区老年居民认知能力检测体系，有助于尽早发现可疑性病情，实施早期医疗干预[9]。（3）本组调查数据显示部分居民对社区服务项目尚不知情，导致社区基层医疗护理资源利用率偏低，众多居民对基层医疗护理项目的认识程度，仅停留在打针、输液、按摩、血压测量等常规项目，农村组数据显示利用率更低。因此，加强基层医疗卫生宣传，普及护理项目，提供常见慢性病、传染病的宣传资料，提高已有护理资源的利用率[10]。（4）社区居民对基层医疗护理所需程度存在差异。本组研究数据显示，儿童、青少年以口腔护理需求居多；中年以亚健康心理护理需求居多；老年人以基础护理、心理护理需求居多，各个年龄段人群均重视自身健康状况。特别是60岁以上老年人群，生活重心由事业向家庭转移，心理方面存在巨大转变，因此急需得到心理护理的基层社区医疗服务[11]。

3.3 社区基层医疗护理的未来发展方向

国外社区护理发展历程相对较早，目前已经形成硬件设施完善、人才资源充实、制度保障健全的社区护理保健服务体系，护理人员整体素质高，分工明确，有效保障了社区服务质量的稳健、快速发

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展[12]。因此，我国必须进一步保障居民医疗的基本权利和医护人员的基本利益。社区护理不仅局限于对疾病的防控、治疗，须向提高居民整体生活质量与健康保健方面延伸。社区护理服务对象重点由单一性老年护理，向儿童、青少年、上班族等人群多元化转移。重视精神、行为、心理因素对居民健康的威胁，加强卫生医疗科普宣传，提高全民健康保健意识[13-14]。加强区域性合作，建立城乡医疗合作网络，开展多元化疾病监测工作，减轻我国老年化步伐对社会经济发展的整体压力。

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篇（7）

3、居民卫生服务需求与利用的影响因素分析

4、农村居民门诊服务利用对比研究

5、居民不同疾病医疗费用研究

6、居民消化性溃疡危险因素研究

7、社区老年人慢性病及其相关因素分析

8、社区老年人健康状况及卫生服务需求调查

9、社区居民社区卫生服务需求、利用与影响因素分析

10、社区居民社区卫生服务满意度及需求意愿的调查分析

11、社区卫生服务存在的问题与对策研究

12、社区健康档案存在的问题及对策研究

13、社区慢性病管理状况研究

14、社区慢性病健康教育现状调查

15、社区居民高血压危险因素分析

16、社区居民冠心病危险因素分析

17、社区卫生服务人员现状及培训需求调查

18、社区卫生服务工作运行状况及发展方向研究

19、社区慢性病患者管理状况及医疗保健服务分析

20、医生职业紧张与生命质量状况研究

21、新型农村合作医疗试点县农民出院原因分析

22、新型农村合作医疗制度资金运行状况调查研究

23、新型农村合作医疗试点县农民卫生服务需求的变化

24、新型农村合作医疗实施前后住院卫生利用变化研究

25、新型农村合作医疗试点县农民对其认知度的调查研究

26、新型农村合作医疗对农村医疗服务的影响

27、农村居民医疗费用现状与住院医疗费补偿比测算研究

28、居民住院卫生服务利用的对比研究

29、艾滋病患者服药依从性影响因素的研究

30、艾滋病高发地区对居民生活的影响

31、艾滋病患者社会支持的现况分析

32、体质指数(bmi)与血糖血脂及血压的关系

33、我国人群ii型糖尿病流行病学研究概况

34、营养摄入对ii型糖尿病影响的调查研究

35、运动与血压血脂血糖的流行病学研究

36、高血压与肥胖因素关系研究

37、高血压与行为危险因素相关性研究

38、高血压与精神因素相关性研究

39、关于如何进一步降低居民医疗费用的思考

篇（8）

中图分类号：F2

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2013）15-0037-02

我国是个发展中的大国，医疗卫生事业发展还相对落后，由于受到计划经济的影响，医疗资源配置不均，城市中的医疗资源集中于大型医院，根据WHO在2000年研究结果表明70%-80%的疾病完全可以在社区中完成，这样可以更好地发挥各级医疗机构的作用，节约医疗卫生资源，体现“以病人为中心”的理念。通过对中美两国的社区卫生服务双向转诊的现状与做法的分析对比，能够更好地借鉴他国的优势，促进我国的卫生事业的发展。

1 现状分析

1.1 无锡市转诊现状

无锡市双向转诊签约在社区首诊的或者是居民医疗保障对象，必须要在社区首诊，确诊之后必须要转诊的患者需要严格按照转诊手续来。通过调查后发现在社区医院的“上转”工作还是比较好的，一般出现的需要“上转”的患者多得到了“上转”。但是其中仍存在着“上转”不合理与“下转”难的现象，调查显示有51.64%的受访民众接受过转诊治疗，而且全部为社区医院向大型医院转诊，即所谓的“上转”，“上转”中大多是儿童，普通患者的一些病症不需“上转”但由于信任度的问题要求“上转”，甚至有时候病人不来看病，直接要求“上转”；在“下转”问题上，虽然官方一直有这样的要求与指标，医院系统之间利益问题导致基本不存在“下转”的情况。

1.2 哥伦布市转诊现状

哥伦布转诊制度在50年的历史，调查显示有42.23%的受访民众接受过转诊治疗，主要是从家庭医生处与大型医院两者之间双向转诊，双方建立起一个比较完善的电子转诊的信息系统里面详细记载了病人的信息，医生的治疗以及用药情况。同时在向“下转”诊的时候，家庭医生会向上级医院汇报病患的治疗情况。在转诊后家庭医生与医院的医生一起共同对病人的治疗方案进行制定。由于健康保险制度的把关，对于患者担心的医疗过度等行为进行了规范作用。对于“下转”问题保险规定，治疗进入一定阶段必须转往社区与家庭医生处接受康复性治疗，这样避免了双方因为利益财产纠葛导致的“下转难”现象的出现。同时由于对于医疗风险的高度重视，对于高风险环节，医生特别重视防范风险，所以不会出现家庭医生为了利益将患者留在社区导致“上转难”的现象，以避免不及时的转诊导致风险问题，同时也促进了“上转”的高效进行。

2 原因分析

2.1 社区卫生服务定位

无锡市社区卫生主要由社区卫生服务中心承担，拥有“六位一体”的功能，即预防、保健、基本医疗、康复、计划生育指导等综合服务。而其中可以分为承担基本医疗和承担基本卫生服务两个部分，所探讨的双向转诊制度的相关内容就属于基本医疗这部分。这也是社区卫生服务机构从事基本医疗主要重点，完成常见病、多发病、慢性病的防治工作。调查显示，受访民众中，68%的居民在患病后首选大型医院接受治疗，而仅有26.23%的居民选择去社区医院治疗。

哥伦布市是社区卫生服务主要由家庭医生承担，是由个人消费能力相联系，他们通常以个体或集体的形式开业，居民就医时一般先找家庭医生，家庭医生承担着初步诊断与分诊的作用。调查显示受访民众中有67%的居民在患病后首选去社区医生处治疗。

2.2 人力资源的配备现状

无锡市我们发现社区卫生服务机构无法吸引优秀的应聘者，配备的医生多为无法达到大型医院标准或者自身技术水平有限的医务工作人员，人力资源配备不足，也导致了后天的社会评价，患者信任度问题等连带效应的出现。同时由于患者的不信任使得自身在诊疗过程中丧失自信，这样导致了恶性循环的发生，也使得患者不愿意首选社区医院作为治疗地点以及不愿“下转”的现象发生。无锡市的社区卫生服务中心也引进了全科医生，但院方认为全科医生的三年培训时间过长，难以维系住人才。

哥伦布市的家庭医生都要先在大学拿到医学博士（MD）学位，然后进行额外的训练，毕业后再学习一年，取得实习医师职位，大多数人都要经历更多的训练，家庭医生最少要经历3年的学习，由于该职业的要求水平是较高，调查中显示70%以上的受访民众对家庭医生持信任的态度，80%以上的受访民众对于医生的用药表示满意与信任，而且家庭医生采取市场化的竞争方式，使得为了争取稳定的服务对象，必须有良好的服务作为保障，以获得病人的良好的满意度以形成连续性的医患关系，在首次就诊时就开始建立个人的档案，以后开始连续性的服务，包括来到家庭中进行访视，更好地达到传统医学模式向“生物―心理―社会医学模式”的转变。

2.3 社区卫生的资金的配备现状

无锡市的社区卫生服务机构是由街道财政拨款加上医院的自行周转，街道财政的能力有限，各单位之间也存在着争夺资金等现象，导致社区医院的资金情况不是很好，调查中发现社区医院的医疗人员配备与社区所服务的患者数量比例小，资源掌握情况以及财务的流转情况使得社区医院的发展不是很乐观，而且社区医疗服务中心所承担的预防任务指标很重，对于诊疗方面的压力很大。

在哥伦布市社区医生属于私人开业性质，性质为私有化，存在着较强的竞争性，同时有政府对于社区卫生服务的大力度的财政支持，显示绝大多数的资金预算流向了社区，使得他们有宽裕的财政资金进行医疗服务工作。

2.4 医疗保障的要求

无锡规定居民医疗保险签约在社区首诊的或者是居民医保对象，那就必须要在社区首诊，确诊之后必须要转的就要严格按照转诊手续前往大型医院，使得居民缺乏了积极选择性，甚至出现不愿意进行治疗直接转诊的现象的出现。

在哥伦布市，绝大多数健康保险都严格以“疾病诊断治疗分类标准”（DRGs）为控制依据，明确地规定疾病住院要求与住院时间，治疗进行到了一定阶段必须“下转”进行康复性治疗，同时由于医疗风险的问题，为规避医疗风险，家庭医生也会及时将符合标准的病人“上转”至大型医院进行治疗。

3 完善途径

3.1 发展社区卫生服务机构，提高社区卫生服务机构公信力

相对于美国的社区卫生服务人员，我国的社区医院的卫生服务人员自身业务水平能力还有一些差距，由于我国仍处于发展中阶段，相应的人才储备还不足，无法达到高学历高素质高技术水平的要求。

3.1.1 吸引高水平人才

利用好的待遇吸收新的医护人才，提高医务人员的待遇水平，吸引高水平人才，让民众更多地认为社区医院与大型医院之间治疗水平之间不存在明显差别，更多地愿意考虑自身的快捷便利程度以达到社区医院的建设目的。

3.1.2 加强医务人员的培训工作，加强内部的竞争

由于发展需要一定的过程，强化自身人员建设也成为社区医院建设的一个重要部分，根据无锡市“关于做好2012年全科医师转岗培训工作的通知”中的培训内容及方式，即“按照《江苏省社区卫生服务机构全科医师转岗培训大纲（试行）》，采取必修和选修相结合的方式，在本市经省卫生厅确认的省级全科医师规范化培训基地，进行以临床科室轮转为主的脱产培训。”培训过程要与医疗服务人员自身利益相联系，促进社区医院的人才建设工作的进行。

3.1.3 完善轮岗制度

调查中发现大型医院的医生前来社区医院以后工作积极性不高，开药物的过程受到一定的限制，建议在完善用药制度的同时，加强大型医院医生进社区的考核，并培训熟悉基本药物制度。

3.1.4 加快全科医生的培养，寻找独特的目标群体

与社区医院协商共同参与全科医师的培养工作，达到“能岗匹配”的标准，提高全科医生水平与能力，坚决杜绝培养出不合格的医师，以“生物―心理―社会医学模式”为指导，加强在医学治疗以外的责任医生建设，加强对于疾病的原因分析以及心理治疗工作，在与大型医院的竞争中找寻独特的目标市场。

3.1.5 鼓励应届大学生毕业前往社区医院工作

可以提供政策优惠，让高水准的医护人员愿意扎根社区医院、服务基层群众优化医院设施。

3.2 完善用药制度

由于我国转诊中社区医院使用的药品不足，客观上使得民众对于社区医院的诊疗能力产生了怀疑，也使得行业内部对于社区医院的重视程度打折扣，建议在严格规范，妥善管理的条件下允许社区医疗机构能够使用部分非基本药物，灵活处理特殊情况用药。在条件允许并且不影响社区医疗机构的公益性质的情况下。例如，由大型医院“下转”的病人有必要使用非基本药物时，可由转诊的医院给社区卫生服务中心提供，但必须对药品的品种、使用、价格等进行追踪监督、进行规范管理。

3.3 引进社会资本，提高竞争力

政府应加大对社区卫生医疗服务中心在人力、物力和财力方面的投入，建立稳定的投入机制，保证其“六位一体”功能得到充分发挥。“十二五”期间，无锡市将加大对卫生事业的财政投入，增幅不低于财政支出的增幅，以促进卫生事业与国民经济协调发展。至2015年，卫生投入总费用占GDP的比重将不低于6%，卫生投入占卫生费用的比重提高到30%以上，个人承担看病费用的比重控制在30%以内。虽然我国不断加大对卫生事业的财政投入，但是相对欧美一些福利型国家来说，这个比重还是远远不足的。

3.3.1 鼓励社会资本办医，建立卫生服务多渠道筹资机制

加大对卫生事业的投入，促进社会医疗机构的建立，在社会资本办医过程中，可以给予相应的税收优惠，加以财政补助，加强等级评审的公平性。这样可以缓解社区医院的资金投入不够等问题的出现。

3.3.2 加大补助

按照美国的经验，社区卫生服务机构的财政支持力度政府要投入大量的硬件设施和药品等补助，充分认识到社区卫生服务的强大功能，使社区卫生服务中心能够抱定“以人为本，服务群众”的宗旨，以社会立足预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”的社区卫生服务，不断完善医院整体医疗环境，不断提升医疗卫生综合服务能力。

3.4 完善转诊环节

3.4.1 加强监督监管，保证双向转诊的顺利进行

由于在具体操作过程中，存在着双向转诊无法顺利进行的现象

首先是“上转”中没有安装标准与疾病类型“上转”，以及“下转”的缺失性，需要相关部门建立相关的疾病治疗分类控制标准作为行业内严格的转诊依据，在就诊过程中加强该标准的控制力度。如某种类型的病属于哪个机构治疗，明确各种医院的就诊、住院要求，在治疗进行到相应阶段要进行转诊治疗。

同时，对于未能安装标准严格执行的单位和个人要加以经济、职称等方面的处理，杜绝此类现象的发生。

3.4.2 加强统一管理，完善转诊环节的沟通协作

按照美国的经验，社区医生与大型医院之间存在着合作与联系。

篇（9）

随着医学模式的改变和社会经济的发展，人民生活水平逐年提高，为了适应“2000年人人享有卫生保健”战略目标的要求，护理工作的职能必须不断地扩展，其服务范围必须跨出医院，迈向社区，进入家庭。开展社区卫生服务已成为我国卫生发展的趋势，社区护理已经成为护理事业发展的方向[1]。近年来，我国的社区护理正在蓬勃发展，但在发展的过程中还存在着许多的问题、困难和挑战。现就我国社区护理的现状与发展综述如下：

1 社区护理的内涵

社区护理发展到今天，由于各个国家社区护理发展的历史、社会经济文化背景以及卫生服务体系方面都存在着较大的差异，因而对社区护理的理解、解释也各不相同。但在对社区护理的内涵进行分析的过程中，各个国家和地区对其表述还是存在着一些共同点：①社区护理是公共卫生中的一个重要的专业领域[2]，是利用护理和公共卫生的诸概念和技术，通过广泛的和连续的护理活动，以居民生活质量的提高为最终目的的科学和艺术；②社区护理的对象是社区内的每一个人、每一个家庭、每一个团体；③社区护理工作的目标是促进和维持健康，预防疾病和残障，促进个体、家庭和团体达到全民健康的最佳水平[3]；④社区护理提供服务的特点是连续性、动态性和全科性的服务。

根据文献综述、专家访谈，结合我国城市卫生服务发展的特点，提出了我国的社区护理的内涵，即“社区护理是综合应用了护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融为护理学中，并以促进和维护人群健康为最终的目的，提供连续性、动态性和综合性的护理专业服务”。

2 社区护理的内容[4]

2.1 家庭医疗的护理：随着医疗卫生工作的开展，大量不需要特殊仪器和技术处理的疾病，均可以通过社区和家庭服务来满足病人的需要，家庭病床符合社区中相当一部分人的愿望，特别是可以满足慢性疾病的老年、体弱、行动不便、到医院就诊有困难的病人的需要。

2.2 预防保健护理：社区人群中老年人、婴幼儿、孕产妇是社区护理的重要服务对象。他们正处于人生的特殊阶段，面对的健康问题比较多，社区护士可以为他们提供以预防保健为主要内容的社区护理服务。

2.3 康复护理：由于社区人口老龄化问题比较突出，人们对生命质量的期望越来越高，对社区康复护理的需求也日益增长。我国康复医疗的主要对象是处于相对稳定状态的残疾人、慢性病人、老年人，其目标是使他们最终在身体、心理、社交及职业等方面获得最大的潜能，提高生活质量，融入社会。

2.4 健康教育和保健指导：为了实现WHO的全球卫生目标，护理工作的切入点从关注个体人的疾病转入到关注个体人的整体及人群整体。健康教育开展迅速、深入且形式多样化，效果显著。通过对居住环境、个人卫生、生活习惯的干预性教育，达到预防疾病、控制感染、自我保健、建立和形成有益于健康的行为和生活方式。

2.5 临终服务：为临终病人及家属提供服务，使病人找到生存的意义和生命的价值，并能维持一个良好的生活质量。

由于我国的社区护理发展不一，所涉及的社区护理工作范围可能不同，但我国的社区护理工作应以促进和维护人的健康为目的，以社区为基础，以社区护理需求为导向，以老年人、慢性病人、妇女、儿童、伤残人为重点。

3 社区护理的可行性与必然性

3.1 社区护理顺应时代的要求：随着护理学的发展，护理工作由疾病护理向以人为中心的护理转变，护理范围及场所由医院走向社区和家庭，服务对象由病人转向康复人群，护理工作以预防、保健、康复为一体，以促进健康、预防疾病、提高生命质量为主要目标。随着疾病谱的改变，医学的工作重点已经转移到慢性非传染性疾病和退行性疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病及肺病和肿瘤等。这些慢性病的护理需求量的增加，必将由社区和家庭来负担[5]。由于我国的卫生资源的配置严重失调，80%投入在城市，只有20%投入在农村。在所有卫生资源中的80%投入到大医院，20%投入到基层医疗机构[6]，这就需要通过社区卫生服务将有限的资源充分用到居民的健康中去。健康需要从个人做起，从家庭做起、从社区做起。

3.2 社区护理满足人口老龄化的需求：我国预计到2040年老年人口将达到3.74亿(占我国人口总数的24.28%)成为老年人口绝对数最多的国家。老年人是健康最脆弱的群体，而且老年病人有病程长、康复慢的特点，仅靠现有的医疗机构已不能满足老年人的需求，社区护理针对老年人的特点开展预防保健、康复护理和慢性病的护理，能很有效的解决老年人护理的难题。

3.3 医疗费用的增长：由于医疗费用的大幅度的增长与人们收入的增加不成比例，尤其是近两年企业下岗职工的增加，出现了许多有病无钱医治的现象。根据有关的调查表明：通过社区护理可以降低居民每年的医疗费用。

3.4 社区护理是推动我国医疗保险制度改革深入进行的有效保证：我国的国情决定了我国的医保水平在总体上不能过高，只能是“低标准、广覆盖、保基本”。如将社区卫生服务与基本医疗保险衔接，可达到经济效益最大化和经济成本最小化，是“低成本、广覆盖、高效益，”符合医疗保险的原则。

4 我国社区护理的现状

4.1 社区护理组织管理系统不健全和经费来源有限：在我国虽然卫生部近几年也很重视发展社区护理，但从机构的管理到经费的预算却很少倾向于社区护理的发展。从政策上，虽然卫生部颁发了有关发展社区护理的文件，但尚无具体的规章制度及实施计划，全国仅上海、北京、天津等少数几个大城市有社区护理服务组织，但也还不完善。有的城市2～3名护士做社区护理工作，但却没有专门的社区组织。从经费上，在我国的城市，多数居民享受公费医疗，而公费医疗仅限于医院服务，不包括社区，居民不愿意自己支付社区护理费，从而阻碍了社区护理的发展。在农村，农民平均收入低，除了维持温饱，少有剩余。农民通常是小病不治，大病就医，不治之症就放弃治疗，所以也很少有人愿意付这笔费用。近年来，虽然正倡导医疗制度的改革，但大部分局限于医院治疗和城镇居民，而且对社区护理还没有一个统一合格的收费标准，这些都影响人们对社区护理的正确认识，阻碍了社区护理的发展。

4.2 居民保健意识不成熟，生活质量不高：中国是一个人口大国，人口密度大，尤其是在大城市更为突出。加之经济比较落后，生活水平较低，人们的整体水平和素质不高，防病及保健意识淡漠，卫生习惯差。那种“能吃、能睡、能工作即是健康”的观念依然存在。

4.3 缺乏社区护理专门人才：社区护理人员必须要有良好的责任感和服务态度，丰富的学识、经验和技能，能灵活的处理各种复杂的健康问题，适应错综复杂的环境，学习社会和人文科学知识、学会与人交流、观察、咨询等各种新技能。我国的护理人力资源一直短缺，中国现有13亿人口，护士仅有124.5万人，缺乏专门的社区护理人才从事社区护理工作。目前我国通过多种形式培养社区护士，使她们能够掌握社区护理的基本技能及工作方式。《社区护士岗前培训大纲》为培养社区护理队伍做出明确的规定，在培训中逐渐形成一支专家队伍，拥有一系列的教材，并通过多种形式开展社区护理教育，促进社区护理的开展[7]。卫生部出台的《社区护理管理的指导意见》规定：社区护士必须具有国家护士的执业资格并经注册，还要通过规定的社区护士岗位培训，以满足不断发展的社区护理的需要。

4.4 社会对护理工作的理解和信任程度不高：常言道：“三分治疗七分护理”，社会对护理工作的理解程度大部分还停留在打针、发药的概念上。“医生的嘴，护士的腿”，人们通常将疾病的康复归结于医生，护士仍然是医生的附属品，以协助医生工作为主，未被提到促进人的身心健康和维护人类身心健康的高度，对护士的价值不能真正的理解，尤其是对护士的独立自主的能力持怀疑的态度。因此，患者的从护性低，这也影响了社区护理工作的开展。

4.5 缺乏相应的护理法规及质量控制标准。

4.6 缺乏政府的有效的政策、财政及其它方面的支持。

5 展望我国社区护理的发展

5.1 全面开展社区护理，实现全民健康目标：农村社区护理尚未引起广泛的关注，我国有绝大部分的人口在农村，农村经济条件、医疗条件落后、居民文化水平低，整体素质不高、环境不合理、需求多层次、多档次、范围宽及复合性优质、经济、便利的服务，而社区护理正好适应了广大群众对医疗保健的需求。在农村开展社区护理工作，应坚持以乡村医疗机构一体化管理为前提，以合作医疗为基础，以人民健康为中心，以预防保健工作为主导，注意服务方式的连续性，服务关系的相对固定性，服务内容的综合性，服务价格的优惠性，使群众真正受益。在农村实现低水平、广覆盖的社区卫生服务[8]。

5.2 社区护理教育体制将日趋完善：护理人员更新观念，从思想上适应生物心理社会医学模式的要求，做到四个转变：服务功能从医疗护理服务向健康促进、疾病预防、基本医疗和身心健康转变；服务对象从患者服务向为群体服务转变；人才培养、岗位培训从临床护理向社会医学、心理医学、行为医学等边缘性新兴学科的转变；工作方式从院内向院外、社区、家庭服务转变[9]。政府将采取多渠道、多形式、多层次的方式加强社区护理人员的培训及教育。改革现行的护理教育模式，积极开展全科医学教育。一方面对目前的人员进行相应的系统培训，以适应社区护理的发展：另一方面各护理院校在专业设置中将增加社区护理专业以系统地培训社区护理人员，专业设置中将注意硕士、本科生及专科社区护理人员的比例，培养不同层次的社区护理人员。全国从事社区护理的人员将进行统一的认证资格的考试。

5.3 社区护理管理向科学化、规范化、标准化及计算机网络化发展：各地可协调有关部门，深入社区，调查研究，根据社区护理的需求量、制定本地区的社区护理发展计划，在此基础上进行社区护理的试点、建立社区护理中心和网络，联合卫生行政部门、当地的大医院、及以社区、家庭为主要服务对象的基层卫生机构，形成一支由医院护士、社区护士、社区护理员和家庭护理员组成的综合队伍。

5.4 社区护理专业化及角色的分工会越来越细：社区护士的角色功能范围会不断地扩大，专业化分工也越来越细。不仅有普通的社区护士，还可以有单独开业的社区临床护理专家、家庭开业护士、社区保健护士、高级妇幼保健护士、社区治疗护士等。这些高级社区护士主要从事社区护理管理、临床护理实践、社区护理咨询、社区健康教育及护理研究等工作。

5.5 家庭及老年人的护理不断地发展、完善及提高。

5.6 坚持体制创新，实现多元化的社区护理务[10] ：主体多元化的社区护理服务可打破过去的部门垄断，并可充分调动社会的各种资本加入到社区卫生服务中来，拓宽筹资的渠道。通过相互的竞争，使社区卫生服务机构通过改善服务功能、服务态度等以适应市场的需求，赢得居民的信任。同时，深化人事分配制度的改革，注重吸引人才、留住人才、培养人才“按岗、按质、按量”分配，建立激励机制。

5.7 实现社区卫生服务与医疗保险制度的衔接：可持续发展的社区护理活动，有利于居民以比较低廉的费用获得优质、便捷的卫生服务。医疗保险制度“个人账户保门诊，社区统筹保住院”的管理模式，增强了参保居民的费用意识和节约意识。

5.8 政府的宏观调控及组织管理逐渐加强。

总之，我国的社区护理仍处于初级阶段，发展社区护理任重道远，在一些欠发达的地区开展社区护理，目前还存在着许多现实的问题，但随着经济发展及人们健康意识的增强，社区护理会不断地向前发展，成为构建和谐社会的重要组成部分。社区护理的发展将有助于人民健康水平的提高，有助于我们早日实现21世纪人人享有卫生保健的目标。

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[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04

“双向转诊”是“小病进社区，大病进医院”，使基本医疗服务逐步下沉社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院的医疗改革措施之一[1]。双向转诊是社区卫生服务机构与综合医院的双向互动，也是影响我国城市社区卫生服务健康业持续发展的关键问题之一[2]。近年来，即落实“双向转诊”制度以来，各地收到了一些效果，如一些医院集团化运作后，与托管医院间的“双向转诊”做得较好，受到了广大患者的欢迎。但大部分从实际运行情况看并不尽如人意，主要表现为转上容易转下难、无序转诊和被动转诊等。但是托管医院必竟是少数，特别是主城区的社区医疗机构之间的“双向转诊”制度的落实还存在许多问题。本文对我国双向转诊的运行现状及存在问题进行了分析，从而找出原因，并根据当前实际情况提出对策，对我国双向转诊的实施、合理利用l生资源起到指导作用，为促进我国卫生事业做出应有的贡献。

1 双向转诊

社区卫生服务机构的工作重点是从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。综合医院专科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作。开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同时有利于理顺社区卫生服务机构与医院之间的关系，充分发挥社区卫生机构合理利用卫生资源，做到小病在社区、大病进医院、康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规定，结合患者需求，社区卫生服务机构与上级医院、专科医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构对疑难重症患者要及时转往综合医院就诊[3]。

2 双向转诊制度的运行现状与问题

2.1 双向转诊制度不健全不完善

现阶段转入综合性医院的患者明显高于转出患者，实际上不是双向转诊，而是单向转诊。综合性医院各专科的调查也说明社区医疗机构转来得多，而综合性医院转到社区的少。这种情况的出现，主要是双向转诊制度不健全不完善。主要表现为：①相关部门制订的双向转诊配套政策不健全不完善，转诊程序不明确；②政策落实不到位，我国早在2006年就提出了双向转诊制度，但由于医疗水平的差异、人为因素以及经济利益因素等，双向转诊制度未能顺利地开展、实施；③医疗资源布局不尽合理[4-5]，大医院的医疗资源过剩，而基层医疗机构医疗资源紧缺，导致过多患者流入大医院，使大医院承担了过多的诊疗任务，包括常见病、多发病等本可以在基层机构解决的问题；④没有政府主导的综合性医院分片负责社区医疗机构双向转诊制度，增加了社区医疗机构转诊的难度；⑤对社区医疗机构双向转诊的人力与技术投入不足，社区医疗机构对开设病区与病区管理存在顾虑[6]；⑥对综合性医院双向转诊考核考评力度有限。

2.2 综合性医院的困惑

综合性医院目前大多自发地与县（区）医院合作，开展双向转诊工作，但实际工作也是只转上不转下。相关调查显示，从社区医疗机构转入的患者是转出的10倍以上，城区社区医疗机构的双向转诊工作开展得更少[7]。综合性医院想努力把双向转诊工作做好，但也有困惑，特别是医护人员十分困惑，一是病床紧张无法为社区医疗机构转诊患者预留床位；二是转到社区医疗机构的患者病情无法统一评估，因为社区医疗机构接收患者的能力差异大[8]；三是转到社区医疗机构的患者病情与治疗方案的追踪难度大；四是患者与家属不配合，大多不愿意转到社区医疗机构治疗；五是医疗环境差，制约了综合性医疗转到社区医疗机构的转诊工作。

2.3 社区医疗机构的难点

目前社区医疗机构的硬件条件很好，有开设病区进行康复治疗的条件，但实际情况是开设病区的社区医疗机构并不多，有的宁可租借给综合医院也不愿自己开设病房，给“双向转诊”工作带来了难度[9]。从调查的情况看社区医疗机构的确存在困难，一是病房管理的技术力量与后勤支持薄弱，不能满足各类患者的需求：二是患者因为综合性医院无床位而无法转入，救护车转达送患者等候时间长；三是患者在综合医院的治疗方案受到设备和药品的局限而无法完全实施[10]；四是社区医疗机构的医护人员积极性不高，患者转出就好，转入无积极性，与目前社区医疗机构的分配管理体制有关；五是医患关系紧张，多看患者意味着风险也增加，弄不好收入不增加，出了医疗纠纷还要赔钱，多一事不如少一事；六是社区医疗机构医护人员数量少，医疗技术水平偏低，医生对社区医疗机构的医疗水平存疑，患者也不愿意转往基层医疗机构，甚至社区医疗机构医护人员对自身的技术水平也不自信，而不敢接诊从医院转诊过来的患者。

2.4 患者转到社区医疗机构的意愿低

笔者调查了50例住院患者，愿意转回社区医疗机构的只有3例，占6%；调查了100例急诊患者，愿意回社区医疗机构治疗的患者只有2人，占2%；住院患者愿意转回社区的比例略高，但只有占6%。分析原因关键是患者和家属对双向转诊制度的不理解，特别是综合性医院转到社区医疗机构不理解。患者与家属的就诊习惯不能改变，喜欢往综合性医院挤，其实疾病在综合性医院诊断明确，治疗后病情稳定的患者完全可在社区医疗机构治疗。宣传不到位，新闻媒体、医疗机构、公益广告很少见双向转诊的宣传。医护人员双向转诊制度的解释不到位[11-14]，甚至一些医生也未能完全掌握双向转诊制度的流程和方法，而多数患者并不了解双向转诊制度，导致沟通障碍。

2.5 转诊车辆的不足与费用的增加

双向转诊制度落实的必要措施之一就是要有安全在效的转送交通工具。目前各医疗机构没有救护车，因此无法直接转送患者，要通过120急救中心统一调度后才能转送，而目前我市120急救车辆不足，仅能完成急救任务的配置，而且急救医护人员严重不足，不能完成双向转诊任务，给双向转诊工作带来了困难。因为120急救车的调度首先安排急救任务出车，转送任务安排在急救任务完成后，因此出现转送患者排长队的情况，少则排队2～3个小时，多则排队近10个小时，影响了双向转诊工作的落实。同时双向转诊的救护车转送增加了患者的费用，患者至少要付起步价150元，虽然可医保报销，但大多数患者不愿意出钱，制约了双向转诊工作的开展。

3 改进措施

3.1 加强双向转诊制度落实与考评

双向转诊制度已经实施了7年多，有一定的效果，但离国家医疗改革的要求还很远，关键在于政府主导的力度有限。因此，做好这项工作，必须是政府部门主导，而不是医疗机构自发的行动。建议：①加强医疗资源的优化配置，改变目前优质医疗资源太集中的现状；②制订和完善双向转诊的配套制度，使双向转诊更具有操作性；③综合性医院与社区医疗机构实行分片包干制；④加大投入，加强对社区医疗机构的医护人员的技术培训，特别是病房管理、病情的观察与治疗等；⑤加强对综合医院双向转诊工作的考评与考核，统计转到社区医疗机构的患者数，并与政府财政拨款挂钩。

3.2 增强综合医院双向转诊意识

要改变目前只转上不转下的单向转诊的局面，除了政府主导外，综合医院增强双向转诊的意识十分重要。①加强综合性医院的公益性建设，改变患者多就是收入多的状况，要把医疗资源让给更重要的患者[15]；②与社区医疗机构对接，留好社区医疗机构转入患者的床位，不要产生社区医疗机构的患者无法转综合性医院的局面，这些预留床位的经济损失政府可以进行补贴；③加强对对口包干社区医疗机构医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作[16]；④建立综合医院与社区双向转诊信息平台，及时了解转到社区医疗机构的患者的病情与治疗方案，让市民放心转入社区医疗机构，也可对医疗机构的医护人员进行指导[18]；⑤加强对住院患者，特别是慢性患者的宣传引导，使患者与家属解除转入社区医疗机构的顾虑。

3.3 提高社区医疗机接诊能力

针对目前社区只转出无转入的单向转诊情况，提高社区医疗机构的接诊能力是关键。①提高社区医疗机构医护人员的工作积极性。由于分配体制的制约，不愿多看病的现象普遍存在，各级管理部门要加强调查研究，找出原因，制订出能够调动医护人员积极性的政策[19-22]。②优化双向转诊的流程，对综合性医院进行对接，并进行患者信息共享。③加强对社区医疗机构的医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和患者的病情观察与治疗工作。④增加社区医疗机构的药品品种与治疗设备，使患者的治疗方案基本与综合性医院接轨，使患者治疗方案很好地延续，有利于患者的康复。⑤改善就医环境，改善医患关系，在提高自身业务能力与服务能意识的同时，保护医护人员的安全[23]。⑥改善社区医疗机构的医护人员待遇，调动积极性。

3.4 转变患者的就诊习惯

传统的观念下市民患病后只转上不转下，形成了单向转诊的现状。当患者诊断明确，病情稳定后，社区医疗机构完全有能力对疾病进行治疗与观察。要改变这一现状，转变患者的就诊习惯十分重要[24]。一是管理部门要采取有效措施，使患者的就诊观念发生转变。具体建议：①加快推进分级诊疗工作的开展与落实，使患者的就诊首先想到的是社区医疗机构[25]；②加大医疗保险人群的管理，社区就诊自费部分可以免费，省级医院就诊增加自费比例；③加大市民卡就诊管理，市民卡首先要到社区医疗机构激活方可到市级医院就诊，省级医院就诊就必须到市级医院激活后方可就诊[26]。二是加强双向转诊宣传。具体建议为：①新闻媒体要宣传双向转诊工作；②社区要利用宣传栏等方式进行宣传；③医疗机构要加强对患者的引导与宣教，针对不同患者采用不同方式，加强其对双向转诊制度的认知。同时，可以引导医生进入社区，了解社区医疗机构中全科医生的工作，从而更好地开展双向转诊工作。

3.5 建立免费转诊机制

要做好双向转诊工作，转诊时必须要用车辆，目前这一工作由120急救中心来完成。120的急救任务本来就很重，还要完成双向转诊的转运任务十分困难。再者双向转诊的转诊用车都要收取费用，病情较重的患者由社区医疗机构转到综合性医院，患者与家属往往能接受费用，等病情稳定后综合性医院要转到社区医疗机构的患者与家属就难以接受费用，所以工作较难开展[27]。因此，建议建立免费转诊机制。①一家综合性医院与若干家社区医疗机构组织成一个双向转诊单元，配备救车辆与医护人员，负责单元内的免费双向转诊工作；②增加120急救中心的车辆与专业人员，专设双向转诊车辆与专业人员，为双向转诊服务[28]；③在对双向转诊工作的调查基础上，对双向转诊工作量大的医疗机构配置车辆与专业人员。

4 小结

2007年4月1日起，我国全面推行大医院和社区（乡村）医疗机构之间的双向转诊制度，其旨在实现大病进医院、小病在社区的合理分流，这种模式是促进医疗资源合理流动、促进社区（乡村）卫生发展、缓解居民“看病难”的理想模式。但是，经过多年的运作，各地大医院看病难、社区（乡村）卫生服务机构服务量萎缩的基本F状没有根本改变。期望通过双向转诊，实现医院、社区和患者“三赢”的结果远未达到，仍有许多问题亟待解决。通过加强信息的沟通必须加大对双向转诊的宣传教育，实现卫生资源合理配置和重组，形成层次分明、功能定位准确、各负其责、各行其是、有机联系、相互配合的社会卫生服务体系。并在政府有关部门的协调下，各地大力扶持基层医疗机构，帮助社区（乡村）医疗机构与当地城市大医院建立不同形式的帮扶关系，为基层医疗机构遇到疑难重症往上转院开启绿灯，解决基层医疗机构处置疑难重症的后顾之忧。

值得提出的是，人们往往将双向转诊狭义的定义为危重病或需手术患者上转大医院、康复或术后返回社区卫生机构的过程，其实这仅仅是双向转诊的一小部分，这种上转就诊也是自然现象，不需要政府部门倡导，而需要引导的是占大医院门诊量50%以上的常见病、多发病、慢性病在社区卫生机构就诊，只有广义上的双向转诊实行，才能真正解决广大患者的“就医难”问题，但这里还会牵涉到许多方方面面的问题，今后还需要政府和社会各界更多的扶持、医院和基层卫生机构更多的协调与努力以及广大患者支持配合。

双向转诊制度是我国医疗卫生改革的必然趋势，其不仅能够解决社区居民常见病、多发病的诊疗问题，引导患者合理、有效地从医院分流至社区医疗机构，减轻医院的诊疗负担，还可以改善医疗服务质量，同时有利于逐步改善社区医疗机构医疗水平，改善就医环境，从而促使社区卫生服务健康发展。相信随着社会经济的发展和政策制度的逐步完善，双向转诊制度将有着广阔的发展前景。

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社区卫生服务是发达国家经过几十年探索研究而选定的一种最佳卫生保健服务模式，并随着经济发展而不断完善。随着人口老年化、家庭结构变化、疾病谱的改变及医疗体制的改革[2]，建立和完善社区卫生服务已是社会发展的必然。社区护理是社区卫生服务体系的重要组成部分，发展社区护理教育，培养复合型、实用型护理人才，以优质服务体现社区护理价值和满足人们的卫生保健需要，是实现社区卫生服务可持续发展的重要保障，是21世纪社区服务的重点[3]。

社区卫生服务模式的改变，医院功能和结构的调整，则使护理范围从医院扩大到家庭、社区及社会健康问题的管理，这充分体现了开展社区护理工作的必要性、重要性和紧迫性，同时也是适应社会的需求和卫生改革发展的需要。

我国社区护理始于20世纪80年代，起步较晚，通过近三十年的努力，我国目前社区护理管理已经取得了一定的成绩，但是社区护理管理尚未形成系统的管理体系。根据目前我国社区护理现状，借鉴国外经验，可采取的措施有：政府增加投入，对社区卫生服务设立专项补助经费；完善社会医疗保险制度，将职工医疗保险纳入社区卫生服务，制定相应的社会福利制度及社区服务费用负担等配套政策；理顺社区卫生服务价格等，将盈利、福利和公益三者有机结合起来，充分体现经济、便利和及时的全方位社区护理服务，以保障社区护理工作尽快纳入正规的运行体制[3.4]。

本文通过结合国外社区护理发展的情况结合我国实际探讨社区护理的发展前景，从以下几方面探讨：

1 社区护理机构及管理职能

我国社区护理的初期阶段，社区护理的组织及管理工作基本上是由各个医院或当地的地段卫生机构承担，虽然卫生部颁发了有关发展社区护理的文件，但尚无具体的规章制度和实施计划，仅有少数地方政府部门出台相关措施[5]。而在社区护理比较成熟的澳大利亚是采取政府统一领导，地方政府分级管理的方式[6]。

目前国家为了进一步规范医疗服务行为，使医务工作者和管理人员在医疗实践活动中做到有章可循、规范执业，不断提高医疗服务质量，国家颁布了最新的法律法规和经国家医学权威机构认可的医疗专业技术标准。同时各个省市在其各自原有的医疗管理和技术操作规章的基础上进行整理修订，编辑出版了相应的医疗机构管理与诊疗技术规范手册，并应用于全科护士培训及临床实际操作中，进一步推进社区护理的发展[1]。社区卫生服务中心在相关的政策及规范的保证下，针对本地的社区护理现状及发展趋势，现在一直在探索地方特色的社区护理，如“双向转诊”等，使社会医疗资源得到合理利用。但仍然需要进一步的完善社区护理机构管理，明确的组织及管理机构的职能，对社区护理进行统一的规划。使社区护理形成独立的管理体系，从根本上摆脱社区护理的从属地位。

建立独立健全的社区服务体系是非常重要的，调整各级医疗预防保健机构的功能，逐步建立社区护理的管理信息系统，建立和完善社区护理规范化服务的管理制度，如慢病非传染性疾病的管理、家庭病床巡诊等制度、残疾康复、精神康复等等的管理制度及统一的网络管理系统，以规范社区护理管理。充分体现经济、便利和及时的全方位护理服务。

2 社区护理法律法规的制定

目前我国还没有专门针对开展社区护理的法规或规章，但并不意味开展社区护理无章可循[7]。

日本制定有《保健护士、助产士、护士法》，根据此法律规定，社区护理人员称为保健护士，保健护士取得注册护士资格后，需要完成半年～1年的社区护理课程的专修，并通过国家的专科统一考试，才能取得保健护士资格证书[2]。

随着社区护理管理的逐步成熟及完善，我国制定和建立专门的护理法律法规是必然趋势，用于进一步规范社区护理中的各项工作流程并保障护理工作的合法性。例如：2002年卫生部《社区护理管理的指导建议》规定社区护理的入准条件是：社区护士必须具有国家沪市执业资格并经注册，还要通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训。独立从事家庭访视护理的护士，硬件也有在医疗机构从事临床护理5年以上的工作经验[8]。

3 社区护理的管理制度及政府调控

我国新的医改政策的颁布及实施，加大了政府对社区卫生工作的宏观调控，制定了有效的政策，并加大了财政支持。同时，政府通过广告、传媒、报纸等工具加大对对社区护理宣传、提倡的力度。但是由于政府的调控机制刚刚起步，还存在许多问题，例如， 有关政策及财力方面的支持不够，社区护理所需的交通、通讯、护理仪器和设备欠缺。缺乏宏观调控及有效的管理机制严重制约着社区护理的发展。

国外的管理制度有明确、规范的收费标准、服务项目和相关的法律条文作保障，并逐步形成“医院―社区护理机构―家庭护理机构”的一条龙服务，建立了“疾病护理―预防保健―生活照顾”为一体的网络系统。如英国的社区护理，其组织结构、保健服务制度较完善。澳大利亚的社区卫生中心（现有180个）由政府设置，每个中心的筹建费用全部由政府承担，由州和联邦负责建设，所有居民免费享受社区卫生服务。社区护理机构设置、人员编制、设备供给等均需要各级政府的决策和财力上的资助[6]。在香港，社康护理已制定了社康护理专科的指引及社康护士的核心才能，作为专科服务的标准。并已完成审核及制定一套参考指针，以确保及监察护理服务的质素[7]。

我国大陆政策将继续加大对基层社区卫生服务部门的投入，如增加社区护士人员数，增加财政投入，增加继续教育的机会等，以保证基本社区护理服务的运作。在此基础上，根据标准合理配备社区护理人力，建立以需要定编制、以任务定岗位、以定性与定量指标相结合，以按劳分配、贡献大小为奖惩原则的护士业绩考评制度，维护他们的社会地位和经济待遇，激发社区护士的工作积极性，促进社区护理事业的发展[9,10]。调整社区护理服务模式，逐步扩大服务范围，以便能更好的为社区居民服务[11]。

4 社区护理专业的设立

我国社区护理人员数量很少且缺乏社区护理专科教育，尚不能满足社区的健康需求。章冬瑛等[10]的调查显示，76.19%的在岗社区护士的学历为中专，尚有15.19%的护理人员无正规专业学历，职称结构以中级和初级为主，50%以上社区护士缺乏系统、正规化的培训，部分护士既缺乏临床护理能力，又缺乏社区护理服务经验。中专学历的护士成为社区护士的主流，他们缺乏社区护理专业知识，现有的知识结构和技能也存在明显的缺陷和不足。因此我国应加强社区护士的培养：首先，在高等护理教育和大、中专护理继续教育中，增设社区护理课程，加大社区护理临床护理实践的比例，给同学动手的机会，培训其观察、分析、解决问题的能力。第二，加强社区护士的培训，举办社区护理培训班。第三，选派人员出国考察、进修，学习发达国家的先进社区护理经验。

社区卫生中心服务人员必须接受正规的大学教育和毕业后在职培训。工资由市政府发放。护士主要从事临床护理、公共卫生和预防保健工作，是社区预防保健服务的主要力量。

5 全社会支持和全民参与

全民医疗保险制度最早大概是在德国1883年开始的。日本是在1961年，加拿大是1971年，韩国是1989年，中国台湾地区是1995年，泰国是2001年[12]。其发展离不开各级政府机构在决策和财力上给予的倾斜和资助，离不开保险公司及社会团体的经济支持，离不开全体民众的积极参与[13]。

在我国医药卫生体制改革与发展的基本方向是统筹城乡卫生事业发展，建立覆盖全体公民的医疗保险制度[14]。为了奠定建立全民医疗保险制度的坚实基础，我们必须形成全民共识。必须解决有关的思想认识，澄清制度安排背后依据的价值理念与价值基础，确定制度建设的价值目标体系与优先次序，形成广泛的社会共识，才能为集体行动、社会制度安排和政策框架设计奠定坚实的价值理念与思想基础。

6 服务对象和服务内容

社区护理服务对象不仅是患者，还包括健康人群；服务内容除治疗性的护理工作, 还有大量的公共卫生和预防保健工作[14, 15]。

英国社区护理及社区护士管理8O年代以来，英联邦广泛实施了三种社区服务，即教区护理、健康访视和学校护理 [11]。香港社区护理的内容包括三个方面：(1)社区访视；(2)长期护理；(3)医院一社区连贯性护理。目前，90％的病人愿意接受这种连贯性的卫生服务体系[16]。

目前我国社区卫生服务中心“六位一体”的功能，对于社区护士的要求为全科培训。我国经过十年的社区卫生服务工作的开展，现已经逐步实现各个项目的全面开展，将来也将出现各个项目的社区护理的全面渗透，作为社区护理工作者应该利用医疗资源，不断拓宽社区护理领域的服务项目，发展我们的护理事业[17]。

7 服务人员素质

社区护士的素质将直接影响社区护理质量。社区护士除应具有高尚的职业道德、丰富的临床经验和熟练的技术外，还要具有边缘学科知识以及良好的人际交往与沟通能力等[18]。

据统计，2000年美国社区护士具有硕士学历以上者达11.6%，远远高于医院护士7.6％的比例[19]。韩国在社区各部门工作的社区护士必须取得国家认可的资格[16]。在2000年，香港医院管理局辖有30个社区护理中心及325名社区护士。社区护士均经过正式护理训练，接受过社区护理的特别课程，在探访病人时除了进行一般性的护理工作外，还需要与病人及其家属建立良好的人际关系，积极培养病人独立生活的能力，使病人尽快适应家庭生活环境。

对我国社区护理队伍的现状分析表明：社区护士的整体水平比较低[20]，社区护理经验和解决健康问题的能力和应变力参差不齐，缺乏社区护理的理念、知识陈旧等，很难适应社区人群的服务需求[21]。目前国家通过社区护士岗位培训中心负责，对各分中心的社区护理岗位培训教师进行培训，保证社区护士岗位培训的质量，建立了社区护理以“健康”和“预防”为中心的服务理念，增强了社区护理服务在社区卫生事业发展中的地位和作用的认识，明确了社区护士在社区护理服务的服务目标、工作内容和工作职责，提高了在社区家庭环境中慢性病的康复护理和家庭护理技能，保证了社区护理的质量，保证了社区护理服务被广大社区居民接受和信赖，保证了社区护理事业健康持续发展。

8 其他

8.1 相关理论研究

建立适合我国国情的社区护理操作模式[22]。我国目前正在全面推进整体护理工作，强调护理程序，并对循证护理、临床护理路径进行了一些应用及探讨。

9 小结

综上所述，社区护理是一种新型的服务模式，我们结合国外的优秀经验发展此项模式，通过完善社区护理的管理，加强社区护理的培训，建立健全社区护理管理制度和服务规范，并且加强社会宣传力度，通过多媒体宣传卫生保健知识及社区护理保健的重要性，提高人们的保健意识及对社区护理的认识，让人们认识到社区医疗护理是一种经济的康复途径。使广大居民从心里接受和欢迎社区护士的护理服务。各级卫生行政部门应根据当地社区护理的进展，制定适应社区护理工作的特点的服务规范、社区护理管理的规章制度、质量评价指标体系、监督与评价标准，统一完善社区护理各项内容[23]，医院管理者和广大护理人员要积极转变观念，看清护理专业的发展趋势，对社区护理工作给予高度的重视与大力支持。针对社会中存在的重医轻护的偏见，应加大力度宣传护士工作的职责和工作性质，让社会认同护理工作的重要性。

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