循证医学实践大全11篇

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0引言

随着社会的发展与进步，医疗事业也在不断的改革和发展，急诊是医院医疗服务的窗口，直接反映了医院医疗水平。所以，临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维，结合临床实践，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，从急诊医学的发展角度来看，因其跨多个学科的特点，要求医护工作人员要具备较强的综合能力，引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下：

1资料与方法

1.1一般材料。

选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象，根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名，男性23例，女性18例，年龄在8~58岁之间，平均年龄（25.36±4.24）岁。其中心脑血管疾病病23例，突发事故致伤11例，肾绞痛患者7例；对照组患者41名，男性22例，女性19例，年龄在10~59岁之间，平均年龄（26.16±4.32）岁。其中心脑血管疾病病22例，突发事故致伤10例，肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异，具有比较价值。

1.2方法。

对照组采用常规治疗，对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗，方法如下。成立循证小组，包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析，包括病史、体征、事业检测结果等，并提出问题，探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度，进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作，提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后，小组成员进行专项研究，共同对相关问题进行检索，总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献，并分析了我院以往病理，得出如下几项理论成果：①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测，并做好辅助检查；②院前护理能够有效的提高救治率，应作为急救的一部分在临床中推广；③医护人员应与主治医师加强沟通，并共同制定重症患者的护理计划；④舒适护理能改善患者的心理情绪，提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息，着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后，收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目，共100分。

1.3统计学处理。

采用SPSS18.0统计学软件统计相关数据，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学价值。

2结果

经过本次治疗，观察组患者的治疗满意度为95.12%，治疗依从性评分为（91.57±3.22）分。诊断准确率为92.68%，治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%，治疗依从性评分为（73.64±5.63）。诊断准确率为75.60%，治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组（P<0.05），两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中，医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性，凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效，耽误了正确的诊断延长治疗周期，增加病患痛苦，浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展，一些新型的科学诊疗技术不断开展，并得到广泛应用，现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据，并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验，与此同时，了解患者的愿望，将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法：首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题；其次，根据所提出的问题，对其进行有价值的治疗方法匹配，找出最好的临床研究证据；再次，检测临床证据的真实性、合理性及其实用性；最后，可以结合病人的临床表现，对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病，并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述，循证医学取代传统的经验医学，将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则，是急诊医学临床的的有效手段，值得在急诊临床医学上广泛推广。

参考文献

[1]马利.中医药防治慢性乙型肝炎循证医学工作平台的构建和应用研究[D].湖北中医药大学,2012.

[2]杨德兴,李瑶,王碧成,等.急诊医学专业住院医师应用临床决策方法的探索与研究[J].重庆医学,2015,11:1524-1526.

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一、前言

随着医学理论以及医疗技术的不断发展，当前临床急诊医师认为在急诊医学临床实践中应用循证医学可以有效的提高其工作效率，对病情具有重要的意义。循证医学最核心的理念是在做临床决策的过程中，应当依据真实的临床科学研究证据做决定，这样就可以确保决策的科学化[1]。一般来说急诊医师不仅要具有丰富的学科专业知识，而且还需要具有正确判断处理病人的专业能力，这样才能进一步提升医院的急救工作质量，因此在急诊医学临床实践中，急诊医师应当了解如何运用循证医学，从而采用最先进的理念指导急救工作[2]。

二、循证医学的概念

循证医学主要是根据真实的临床科学研究证据，从而做出科学的医疗决策。在急诊工作中急诊医师不能只是根据个人经验以及病人的需求，就匆忙作出医疗决策，而是在此基础上根据客观科学的证据做出严谨科学的决策，在实际工作中每一个急诊医师需要充分利用最先进以及最有效的证据作出诊断结果以及治疗方案[3]。

三、在急诊医学临床实践中应用循证医学的必要性

3.1急救医学经过不断发展后的要求

当前我国社会不但的向前发展，同时环境污染程度越来越高，对人们的身体健康造成了很大的影响，同时人们在现实生活中也出现各种各样的意外，由于种种原因人们的病情越来越复杂，这就意味着急诊医师将会面临各种各样的病情，所以急救医学也需要不断的发展，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以制定出科学合理的医疗决策，这样就可以对病人实施安全以及有效的诊疗措施[4]。

3.2急救医学本身的要求

急救医学临床实践中涉及的学科领域比较多，因此在临床实践中急诊医生需要具备多方面的学科知识，一般来说急诊医生除了要具有多学科相关的专业知识，同时还需要具备正确判断处理患者的能力，除此之外急诊医生还需要依据确切、可信以及实用的临床证据，以此对急救施治方法进行有效的指导。因此在急诊医学临床实践中应用循证医学是必然趋势[5]。

3.3急救医学知识领域研究的要求

当前有一部分人对循证医学的理解还不够透彻，这部分人认为随机对照试验试验即循证医学的一个核心内容，还有小部分人认为系统评价即循证医学的一个核心内容，这是一种不全面的理解。循证医学要求急诊医生在对病人的病情进行诊断以及治疗的过程中，不仅要根据自身的专业知识和经验作出决策，同时还需要结合真实的最新证据作出决策。

四、循证医学在急诊医学临床实践中的应用

急诊医师在临床实践中应用循证医学主要分为以下三个步骤，第一个步骤是提出临床实践中的问题，急诊医师在对病人进行诊治的过程中，需要询问病人的相关临床症状，同时检查病人各方面的体征，进而在根据自身的实践经验以及病人的发病机制，对病人的病情进行诊断，这就是发现问题的一个过程；第二个步骤是解决问题，在提出临床实践中的问题以后，急诊医师还需要对如何解决该问题提出针对性的方案，在解决问题的过程中急诊医师不仅需要根据自身的实际经验，同时还需要结合真实有效的相关问题文献，从而提出一个科学合理的解决方案；第三个步骤是对文献进行评价[6]。

五、循证医学在急诊临床实践中人才培养的作用

循证医学在临床实践中可以有效的指导急诊人才的培养，首先注重急诊人才能力的全面发展，对急诊医师的学科专业知识以及学科专业能力进行全面的培训，在实际的培训过程中不仅需要培训医疗急救知识，而且还需要培训抢救技术等能力，除此之外还需要培训急诊医师如何在临床实践中灵活的运用循证医学思维，这样就可以在很大程度上提高急诊工作质量[7]；其次是先培养一支专业专业知识以及综合能力强的急诊队伍，然后使其在急诊临床实践中充分发挥其带头作用；再次组织急诊医师的讨论会，在这过程中各个急诊医师互相分享各自遇到的难题，从而大家对该问题进行讨论，彼此之间互相交流有关急诊的工作经验[8]；最后举办一个关于急诊医师的专业技能大赛，这样可以使急诊医师了解到最新的急诊专业技能，可以加强各个急诊医师之间的交流，并且还可以激发他们的好胜心，从而促使其不断的学习新的急诊知识，最终可以使急诊医师能够熟练的掌握各种急诊技能。

六、循证医学理念在指导急诊临床实践中存在的不足

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哈尔滨医科大学2009级医学影像专业的120名学生，全体学生都参加了涵盖循证医学知识的超声实践课程。

1.2调查方法

调查方法为问卷调查，全部实习课程结束后，向学生发放调查问卷，学生独立填写并当场收回，共计发放问卷120份，全部收回，有效率达100%。问卷内容包括:学生对循证医学的熟知情况，循证医学在超声实践教学中存在的问题，循证医学联合超声实践教学效果评价等。

1.3数据分析

调查问卷经编码后录入计算机，数据分析采用SPSS17.0，主要对数据进行描述性统计分析。

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1循证医学的概念

循证医学(Evidence—BasedMedicine，EBM)意为遵循证据的医学。是20世纪90年代初发展起来的一种临床医疗决策模式，目前已经成为世界医学领域关注的新热点。循证医学实践的过程必须基于现有的最佳证据，结合医生个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，从而保证患者得到最好的治疗效果。在循证医学的模式里，每一项临床决定都应该基于现有最佳的研究证据之上，证据就是知识，知识管理是循证决策系统的基础。要想顺利地推进循证医学实践，必须注重知识管理能力的开发。

2循证医学实践中的知识管理

知识管理是组织提高创造力的手段和过程，是对知识资源进行的一种全新的管理理念与方法。在知识管理研究中，根据知识外程度的不同，将知识分为性知识和隐性知识。显性知识是指存放在各种文件、报告、文章、手册、专利、罔形、图像、录音、录像、软件等文献中，能够用语言、义字、科学公式、公理、图像、计箅机程序等清楚地表达来，如期刊杂志上的论文、科研结果、门诊病历、药品说明等都属于显性知识。性知识易于编码、存储、交流和共享。隐性知识是指蕴藏在人的大脑中，未经系统化和正式化的知识，难以编码、表达和共享，属于主观个人化的知识，如医护人员与病人的交流能力、工作中积累的经验、体会等。

2．1显性知识管理

临床医生在每天的日常医疗工作中，会产生有关疾病预防、病阗、诊断、治疗及预后的信息需求，实施循证医学实践的第一步是将这些信息需求转化为医生要提的临床问题。其中提临床问题的依据包括：病史、实验室检查、体格检查结果以及医生的临床医学知识等。医生只有对这些性知识进行综合研究，才能找准临床问题，才能带着问题去寻找最佳证据。

循证医学实践中强调医疗决策要基于当前可得到的最佳证据．也就是说，并非所有的基础医学或临床医学研究都可以被视为循证医学的证据。应用于循证医学实践的证据必须符合真实性、重要性、实州性的特征。正规的统编教材及专业学术期刊是循证医学实践中比较可靠的证据来源。但是，面对浩如炯海的证据资源，寻找并判断…最佳证据，需要临床医生有较高的检索、评价和利文献的能力。他们必须做到制定合理的检索策略，熟悉数据库的结构特点，了解网络资源的分布，根据循证医学对证据的要求，在检索的文献中判断最佳证据。循证医学实践的对象是个体的患者，所以将证据应用于患者时要结合患者的实际情况，例如患者的病情、年龄、经济条件等。

2．2隐性知识管理

循证医学实践要求将个人经验与所获得的最佳证据与病人的意愿整合在一起，做…决策。这就需要临床医生有较好的交流能力和较强的责任心，以患者为中心去考虑问题，能够与患者建立和谐的医患关系，在耐心交谈的过程中，充分了解患者对治疗的顾虑及意见，了解患者的心理及所处的社会状态，同时也让患者了解治疗方案中的循证医学证据。正确的医疗决策离不开医生的临床经验。来自实践经验的隐性知识对提高医疗卫生服务质量、做正确的医疗决策十分重要。这些知识在书本中难以得到，不易表达和被模仿，包括临床思路、手术中的手法技巧、罕见的药物不良反应以及医疗失误中学到的知识等。

2．3知识整合

知识整合就是运用科学的方法对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的知识进行综合和集成，实施再建构，使单一知识、零散知识、新旧知识、性知识和隐性知识经过融合提升，形成新的知识体系。循证医学实践需要临床医生有较强的综合分析和判断能力，能在错综复杂的信息中去粗取精、去伪存真，在拟采用的诊治方案中权衡利弊，将现有的性知识和隐性知识整合起来，做最适合患者的医疗决策。

3提高知识管理能力的措施

3．1加强循证医学教育

为了更好地推进循证医学实践，医院应该为医生提供系统循证医学教育的机会，培养医生存循证医学实践时需要的各方面的能力，如文献检索和严格评价的能力。医生应该树立主动学习、终身教育的观念，对于医疗行业现的新成果、新技术能主动去了解和掌握。

3．2重视隐性知识的挖掘与利用

对于医院来讲，隐性知识是医院知识的主体，是保证医院工作质量的关键。隐性知识的挖掘和利．能力将成为个人和组织成功的关键。医院应根据隐性知识的特点，采取措施，提高隐性知识的利州水平。医院应为员T提供方便、快捷的沟通平台，建立有效的知识管理激励制度，鼓励医生进行知识交流与创新，激发他们的表达欲望和表达能力。而医生应该注重知识获取和积累，将自己的隐性知识总结、提升为理性认识，将性知识片断整理、归纳，存知识共享、知识交流和知识创造的过程中不断提高循证医学实践能力。

3-3创造知识管理的环境

对于要引入循证医学实践的医院来讲，应该有完善的网络环境、良好的数据库资源以及大量的针对临床医生的继续教育项目。通过日常例会、疑难病会诊、学术研讨会、家讲座等形式，为临床医生的知识交流创造机会。构建学术梯队，在日常医疗工作中使经验丰富的医生与年轻医生之问实现知识转移。同时，计算机网络为知识管理带来了新的契机。医院可以通过构建知识地冈、知识仓库来进行知识管理。利州BBS或Blog建立医院内部学术交流的空间，为临床医生总结经验和分享知识提供平台，临床医生可以交流工作中；到的问题；同时，他们也可以使用个人知识管理软件来管理自己的性知识和隐性知识。

3．4构建学习型医院文化

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2结果

2.1两组学生教学成果的比较

实验组学生的理论知识考核成绩和病理分析考核成绩均优于参照组，差异显著，具备统计学意义P＜0.05，详见表1。

2.2两组学生综合素质的比较

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    循证医学即为以证据为主进行治疗的医学，属于一种新兴交叉临床医学的基础专业学科。主要原理是对于患者进行诊治的过程中以现有的疾病研究证据为依据，为患者选择最佳的临床治疗方案[1]。这种方式主要强调医师对于患者的诊断和治疗必须是立足于当前获得的最佳研究证据上的，通过证据以医师的多年诊断经历和患者的体态、体征进行结合并尊重患者的治疗意愿进行的综合诊断，在满足以上诸多条件下采用选择最优治疗方案进行治疗。

 　    1. 价—效医学的发展

    价—效医学是美国著名学者Conti CR在1998年率先提出的，价—效医学主要是以低廉的医疗费用为主，让患者得到安全、有效、实用、经济以及可持续性的医疗服务[2]，以此为根据建立的一整套集预防、诊断、治疗为一体的治疗方案。该方式在我国的应用目的主要是为了切实与我国现行的基本医疗保障制度以及我国的基本国情相结合，可以让患者的诊断、治疗以及预防效果取得在最佳性价比的前提下节约治疗费用，通过制定符合患者个人的个体化治疗方案具有有效和经济性的可操作诊疗方案[3]。

 　    2. 循证医学与价—效医学的联系

虽然循证医学与价—效医学结合所制定的医疗诊断治疗方案并不一定是价位最低廉的，但是综合性价比来说确实最实惠的，与其他治疗方案相比可以在保证医疗效果的基础上节约医疗支出。有一些原始的治疗方案虽然可以取得治疗效果，但是患者可能为此需要付出更多的金钱，特别是对于一些经济困难的患者来说这个矛盾显得尤为突出。如果采用原始的治疗方式进行治疗而不考虑患者的实际，可能会造成患者的家庭背负一笔沉重的经济负担。结合我国目前正在推行的医疗保障制度，可能会引起较大的社会反映，引发一系列的社会问题。如果让患者可以通过较为低廉的治疗费用取得更为有效、实用、可持续的治疗方案而且又能与我国现在施行的医保政策结合显得尤为重要。因此迫切需要循证医学与价—效医学进行良好的有机结合，探求更加节约的治疗应用于消化内科的治疗方案中[4]。

 　    3. 循证医学与价—效医学结合在消化内科的临床实践应用

 　    3.1常见消化疾病的时间应用

对于消化内科的临床循证应用医学创始于1974年，由Cochrane提出的开创性系统评价。该评价主要是系统性的收集消化内科专业的临床实验对比，通过多种实验资料的总结建立消化内科专业数据库，通过该数据库为临床医师提供最佳临床证据。例如对消化性溃疡再出血的预防性研究中提出进行根除H.pylori感染治疗的治疗效果远高于单纯使用抗酸分泌治疗，并建议所有患有消化性溃疡再出血的患者都应进行H.pylori检查，对检查结果为阳性的患者需进行根除性治疗，避免患者病情复发出现再出血。在对于肝硬化急性食管曲张破裂上消化道出血的患者进行内镜检查同步急症硬化剂已经成为了治疗该种病情的标准治疗方式，但是随着研究的进展发现使用血管活性药物以及生长抑素类药物也可以很好的治疗肝硬化急性食管曲张破裂上消化道出血，而且该种方式不仅简单易于操作而且与内镜对患者产生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循证医学与价—效医学的有机结合

从上述的循证医学的案例中使用的药物可以看出很多药物多为进口或者是合资企业生产，受关税和生产成本影响，价位较高。特别是近几年科技的发展一些新型的治疗仪器应用导致内窥镜使用频率日渐升高，但是由于现代化的电子设备价格昂贵，同时在使用中还要建立计算机网络和软硬件的维护，投入不菲。这些昂贵的投入本身就增加了治疗成本，所以在遵循循证治疗的同时也要考虑患者的经济能力，兼顾到价—效医学的问题后再制定治疗方案。比如在对消化道大量出血病例时也需要考虑患者的经济能力，不一定要选用生长抑素，使用人工合成的生长类抑素也可以取得良好成效而且在价格方面也比较低廉[5]。

 　    4. 总结

在医学科技高速发展的今天，循证医学因为其严谨的科学性以及可靠性引起了广泛学者和医师的高度关注。随着我国人口的不断增加以及人口老龄化危机的不断加大，与年龄具有相关性的消化系统疾病在不断增多，从而造成社会医疗支出的不断加大。价—效医学在我国受到的关注程度也与日俱增。随着我国新农村合作医疗以及基本医疗保障制度的推广，对于循证医学和价—效医学的有机结合的需要与日俱增，也有更多的医学专家和学者开始了这方面的研究。对于消化内科来说，在临床治疗中更加需要将循证医学和价—效医学有机结合。避免治疗后患者出现“因病致贫”和“因病返贫”的现象。在治疗过程中不仅要考虑治疗效率最大化，也要考虑费用最低化的政策。

综上所述，消化内科的医师在临床治疗中既要贯彻施行循证医学的治疗方式，又要兼顾价—效医学，采用一种既能保证高质量医疗又能适度的降低治疗经费的治疗方式，只有这样才能将有限的医疗资源创造出更大的社会效益。

【参考文献】

【1】 杨克虎，田金徽，罗小峰，等。医学研究生对循证医学的认知态度调查[J].中国循证医学杂志, 2009，9（4）：396—399。

【2】 周丽萍，陈进，艾昌林，刘关键，李静，康德英，王莉。循证医学教学对研究生相关知识、技能、态度和行为的影响研究[J]. 中国循证医学杂志，2007，（05）：241—243。

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中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02

随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。

20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。

基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。

在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。

基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。

在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。

医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。

参考文献：

[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.

[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.

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循证医学即在寻找证据的基础上，根据证据的要求，采取措施解决临床问题的一种医学模式，属于现代临床医学关注的重点。中医内科常规临床教学实践，以教师操作、学生学习为主，教学的科学性及操作方法的谨慎性有待提高。学生对理论知识的学习，以及对实践经验的总结，需在不同教学阶段内完成，因此很难将理论与实践相结合，学习效果较差。将循证医学教学模式应用到教学过程中，能够使学生充分参与到教学中来，使学生能够在思考问题的基础上，积极主动的寻找解决问题的证据，对中医内科临床实践教学质量的提高，具有积极意义。该研究围绕该学校2015年7月—2017年6月期间的中医内科临床教学进行讨论分析，阐述了循证医学教学模式的实施方法，观察了具体实施效果。

1资料与方法

1.1一般资料

于该学校2016年7月—2017年6月实施循证医学教学模式时的学生中，随机选取37名作为观察组，学生资料如下：性别：男性20名、女性17名。年龄：24~31岁，平均年龄（28.74±1.20）岁。同时选取该学校2015年7月—2016年6月未实施循证医学教学模式时的学生37名作为对照组，学生资料如下：性别：男性21名、女性16名。年龄：25~30岁，平均年龄（28.75±1.18）岁。两组学生在性别、年龄方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规方法教学：①教师带领学生学习临床理论知识，提高学生对中医内科疾病的诊断、治疗知识的了解水平。②带领学生参与中医内科临床实践，带领学生查房、提高学生临床实践技能。观察组实施循证医学教学模式：①提出问题：教师根据中医内科临床实践教学内容，带领学生总结问题。②寻找证据：自知网、万方等数据库寻找解决问题的方法，评价方法的可行性及科学性。③证据实践：将解决问题的方法，应用到临床实践过程中，观察实践效果，评价证据的实施效果。④经验总结：总结实践经验，为下一次教学做准备。

1.3观察指标

观察两组学生临床知识的掌握情况，包括理论知识、实践知识以及科研知识3项指标。观察两组学生教学方法满意度，包括满意、一般、不满意3项指标。

1.4评分方法

理论、实践、科研各100分，得分越高，知识掌握情况越好。

1.5满意度评价

采用学校自制量表评价学生满意度。量表共10分。满意：≥8分。一般：5~7分。不满意：≤4分。1.6统计方法采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生临床知识的掌握情况

观察组学生理论知识得分（98.95±1.03）分、实践知识得分（96.77±1.20）分、科研知识得分（96.17±0.06）分，较对照组相比，中医内科知识得分更高，两组数据间的差异有统计学意义。

2.2两组学生教学方法满意度

观察组学生对教师的教学方法更加满意。可以认为，采用循证医学临床实践教学模式教学，学生的学习兴趣更高。

3讨论

临床实践教学，属于中医内科教学的重点。将临床实践与理论教学相结合，对学生专业素质的培养具有重要价值[1]。常规中医内科临床实践教学方法，与理论教学一般呈分离的状态。临床实践前，教师需在半年甚至1年的时间内，以理论教学为主，培养学生的专业素质。当学生理论知识考核达标后，教师需带领学生深入到临床实践中，观察实践方法，培养学生的实践技能[2]。采用上述方法教学，缺陷主要体现在以下方面：①学生学习的主动性差，仅能够被动接受教师对课程的安排而学习知识。长此以往，学生的学习积极性容易降低，对教学方法的满意度很难提升，对学生中医内科专业素质的培养不利。②理论与实践教学相分离，学生很难将两项知识联系在一起，学习水平低，专业素质差，教学效果有待提高[3]。该研究发现，常规教学方法下，学生理论知识得分（80.24±1.58）分、实践知识得分（79.35±2.39）分、科研知识得分（78.62±0.98）分、教学满意度86.49%。可以看出，学生的中医内科理论水平、实践水平以及科研水平均得到了培养，但知识得分仍存在较大的进步及提升空间。通过对学生教学满意度的观察可以看出，学生对教学基本比较满意，但满意度同样有待提升。循证医学模式，属于临床实践模式的一种。与常规教学方法相比，对教学科学性的要求更高。教学过程中，教师应将自身临床教学经验，与证据相结合，将两者结合在一起，考察证据的可行性，提高自身临床水平，为教学水平的提高奠定基础。目前，将循证医学模式应用到中医内科临床实践教学过程中，已经成为了教学发展的主要趋势。中医内科临床实践循证医学模式教学方法如下：①提出问题：学生学习理论知识，在课后，总结自身存在的问题。分析相应疾病的特点，提出与疾病治疗及诊断有关的问题。将问题整理在一起，为寻找证据的过程做好准备。②寻找证据：通过查询知网、万方等文献，或阅读相应刊物的方法，寻找解决问题的证据。结合自身所学校的理论知识，判断证据中所提出的方案，是否具有科学性。将科学性较强的方案整理在一起，使之成为临床实践证据。③证据实践：将所寻找到的证据，应用到临床实践过程中，并观察实践效果。当发现异常时，必须及时停止实践，分析导致异常出现的原因，以免对患者的安全造成影响。④经验总结：教师带领学生总结临床实践经验，针对某一类疾病，提出最终的诊断以及治疗方案，使学生能够将理论知识与实践经验结合在一起，提高学生的总结能力以及科研能力，提高中医内科临床教学质量。将其应用到中医内科教学过程中，能够有效弥补常规教学方法的不足，对学生学习效果的改善以及中医内科临床诊断及治疗专业性的提高，能够起到一定的促进作用。

具体来看，循证医学模式的实施优势主要体现在以下方面：①学生能够在教师的带领下，分析中医内科不同疾病患者的不同特点，分析患者对治疗的需求，对学生自我思考能力的提升具有重要意义。②学生需要在总结问题的基础上，主动的查找文献资料，寻找解决问题的证据。需将证据总结整理在一起，使之形成系统的证据体系，以供临床实践所应用。采用上述方法教学，能够有效提高学生的动手能力，使学生能够主动发现问题、解决问题，可为学生临床实践水平的提升奠定基础。③循证医学教学模式下，学生能够在获取理论证据后，及时将其应用到实践操作中，通过对实践效果的观察，能够准确地评估出证据的可行性，能够使学生的理论与实践素质，得到共同的培养。该文研究发现，实施循证医学教学模式后，学生理论知识得分（98.95±1.03）分、实践知识得分（96.77±1.20）分、科研知识得分（96.17±0.06）分、教学满意度100.00%，与常规教学方法相比，教学优势显著（P＜0.05）。需注意的是，在临床教学过程中，教师必须将学生视为课堂的主体。问题的提出、证据的寻找以及证据的评价等过程，均需由学生来完成。教师应扮演课堂主导者的角色，负责纠正学生的错误认知、点明教学重点、总结教学难点，以使学生的中医内科知识学习水平，能够得到最大程度的提升。

4结论

综上所述，应将循证医学教学模式应用到中医内科临床实践教学中，提高学生学习的积极性，使学生能够充分参与到教学中来，使之理论与实践素质，能够得到共同的培养，最大程度地提高教学质量。

[参考文献]

[1]李其富,邹琴,朱燕.神经内科循证临床实习教学模式的构建初探[J].海南医学,2015,26(19):2939-2941.

篇（9）

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03

[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.

[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work

循C医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人经验与客观科学研究证据相结合，力争在临床应用最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后[1]。循证医学兴起于20世纪70年代，随着在临床病学上的应用，其在理论与实践上都获得了长足发展，并延伸到医学范围内的多个领域。循证医学是在个人经验与已知客观科学依据基础上做出的医疗决策，结合相关科学证据与患者需求，对患者采取科学方式治疗。由此可见，循证医学的诞生，无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命，它给临床医师提出了全新的命题，敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式，转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学[2]。

近年来，随着循证医学的发展，其理念已深入到医药卫生各个领域，并在解决各领域实际问题的过程中产生了循证护理学、循证药学、循证口腔医学等分支学科。20世纪90年代，循证医学理念被引入药学领域，催生了循证药学。药学领域，特别是医院药学领域越来越多的研究者正在关注和提倡循证药学。但是循证药学应该如何定义？如何将循证医学与医院与药学工作紧密结合从而促进其发展？前景如何？以上问题尚缺乏共识证据。

河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）作为全国三级甲等中医骨伤专科医院，于2005年开始将循证医学理论及方法应用到全院的药学工作中，包括药品采购、药品库房管理、临床合理用药、临床药学及药事管理等多个方面，经过十余年的运行实践，初步获得一些经验，取得一定成绩。现报道如下：

1 新药引进技术评价

所谓新药，按照国家药品监督管理总局的《新药审批办法》规定，是指我国未生产过的药品。而改变剂型、给药途径、增加新的适应证或制成新的复方制剂亦可按新药管理。对于我院，新药是指从未在我院使用过的药品，或因各种原因停用超过一定时间又重新申请在我院使用的药品。多年来，随着医疗卫生事业的飞速发展，新药品种不断研发上市，而临床医疗、科研用药需求也不断增加，新药引进作为医院药事管理与药物治疗学委员会的主要工作之一，涉及临床科室、药品库房管理中心、药学部等多个部门，可见新药引进评价工作已成为医院医疗质量的重要环节，如何做到科学、合理、规范地引进，对满足临床及患者需求、提高医疗机构医疗质量和医院药学管理水平具有重要意义[3-4]。

临床药师对新药的技术评估过程就是循证药物评价的过程，遵循“公正透明、科学合理、适度控制”原则进行循证药物评价是药物遴选的关键。我院制订的“新药引进程序”明确规定：临床科室根据临床治疗需要，结合我院实际情况，提出新药申请。药学部每季度安排专职临床药师负责新药申请报告的整理，在生产企业提供的相关资料的基础上，进一步查找文献，对产品的药理、药效、不良反应和药物经济学等作技术评估，尤其是与我院已有同类品种（或同成分品种）的对比资料（包括：不良反应、疗效、起效时间、依从性、每疗程的费用比较、相互作用风险、特色之处、文献评价等），以幻灯片形式提交至医院药事管理与药物治疗学委员会，并在药事会上向专家汇报、讲解。

通过运用循证医学原则，科学地认识和评价药物，根据临床证据对引进新药进行初审，可以有效减少暗箱操作，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循[5-8]。而药学部在新药引进评价及管理中始终坚持“合理合法、科学规范”原则，将医生的临床经验与循证证据相结合，使得新药的引进和评价工作有完整的程序和流程，同时采取了一定的措施避免不正当促销手段的干扰，在新药评审的过程中尽可能提供客观的新药信息；工作中产生的变化多与国家药事管理法规的修定及国家的“医改”政策相关，均有理有据，对于初步建立科学合理的新药引进管理工作有一定的借鉴意义。

我院运用循证医学理论指导新药引进、评价的制度，经实践证明，取得良好效果，为临床遴选新药提供了科学、可靠、可行的决策和实施路径，为临床合理用药提供技术支持和有力保障。

2 抗菌药物合理使用评价

抗菌药物的不合理应用必然导致细菌耐药性不断增加，致使抗菌药物有效性逐渐减弱或丧失[9]。运用循证医学理论的原则与方法，我院对本机构抗菌药物临床使用情况，包括品种、剂型、规格、使用量、使用疗程等进行定期、系统调查与应用评价，从而获取客观、科学的数据资料，了解和掌握抗菌药物临床应用的实际情况和趋势，进行正确干预与评估，从而及时掌握医院抗菌药物的使用动态，找出薄弱之处，并及时将结果在医院工作网上。

我院药学部于每月底定期院药事检查结果报告、洁净手术抗菌药物应用监测结果分析、门诊处方监测结果通报、药品不良反应信息通报、中药注射剂专项检查结果通报、小儿骨伤患者不合理用药分析等报告，将药事信息服务常态化、时效化、科学化。将考核结果量化，并与医师经济挂钩，不断完善量化的指标体系，从而指导临床改进，最终将合理用药的经验归纳到药事管理的范畴。既有利于控制用药安全体系的构建，又能提升医疗安全，改进医疗服务质量，改善医院诊疗服务流程。

实践证明，运用循证医学理论指导临床合理使用抗菌药物，为抗菌药物合理使用提供制度保障，为临床医师用药决策提供科学依据，从而最大程度地杜绝“滥用抗菌药物、无指征用药”等不合理用药现象，保证临床用抗菌药物的合理性、安全性和经济性。

3 药品临床应用评价

利用证据评价一些可能出现问题的药物疗法，得到较为明确的结论以促进合理用药，是循证医学研究的一项重要内容。另一方面，临床药师的工作近年来也从单纯地考虑临床药品应用到开始关注患者用药问题的综合方面。随着循证医学理念的深入，在临床药学工作中利用目前最佳的证据评价药物才能为临床提供高质量的药学服务[10-14]。

目前，我院的临床药师自觉运用循证医学的理论和方法，在药品临床应用评价方面的工作内容更加注重药品临床应用的综合证据，主要包括：药物疗效证据的收集、整理；提供用药咨询；深入临床，协助医生制订最佳用药方案；针对安全、有效、经济对药品再评价；中医药临床疗效再评价体系的建立；中药注射剂的安全性、合理性应用，门诊处方监测，小儿用药监测等。并及时将评价结果在医院工作网上，提醒临床医师，避免重复再犯。

我院临床药学室每月定期对不符合用药规定的现象进行汇总和。重点对术后预防应用抗菌药物时间违规、小儿骨伤患者不合理用药、药物应用时间过长、中药注射剂不合理应用等相关内容进行调研、分析，将汇总结果按时，起到临床合理用药预警作用。

临床合理用药研究是以患者利益为中心的实践研究，其特点在于临床实践性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用药安全、有效、经济的同时提高合理用药水平，是运用循证医学指导临床合理用药的重要任务。循证医学为临床药物的合理使用提供理论依据与方法学依据，运用循证医学理论和方法所建立的药物合理使用考评机制，能够为临床提供准确的药物信息，规范医院药品管理和临床用药行为，提高临床医师合理用药水平，从而保证临床用药合理性、安全性和有效性。与此同时，可以科学、合理地减轻广大人民群众药品使用的经济负担，提高患者就医满意度，进而降低医疗纠纷发生率。

4 药学管理信息数据库的建立

医院药学管理信息数据库的建立，可以提高医院药学的管理效益，保障医院药学服务质量，提高药学人员社会竞争力，加速医药行业之间及其与政府之间的沟通，从而推动全程化药学服务的深入实施[15]。显而易见，在以患者为中心，提高患者生命质量为总体目标的药学服务指导下，医院药学信息系统的构建势在必行。

为方便医院药学技术人员的科研、学习，提高工作效率，药学部结合循证医学理论的指导原则和方法学，根据本院实际情况，建立具有动态管理功能的药学管理信息数据库，包括：药品不良反应信息数据库、药物治疗信息数据库、药品供应信息数据库等。其中药品不良反应信息数据库能快速收集并及时报道药品不良反应，使药师、医师全面、及时了解不良反应情况，避免同样药品、同样不良反应的重复发生，保护更多人的用药安全和身体健康。药品供应信息数据库的特点是以物为中心的管理信息系统，围绕药品的流动而开展业务。通过此数据库，可使工作人员及时了解药品的动态变化，包括入库、出库、存货等，既可以为临床提供所需药品，不使药品供应中断，又有效减少盲目进货造成药品积压现象，这样不仅可加快药品周转，而且可大大的提高工作人员的工作效率和督理质量，也更加有利于安全、快速为临床用药提供优质服务。

在循证医学理论指导下构建的药学管理信息数据库，极大地增加了临床药师对临床用药证据的收集、评价和使用，使临床用药更趋于“有据可依、有据可查”。

综上，运用循证医学理论指导医院药学工作，已成为我院药物治疗史上的一个里程碑，循证医学理论为临床药学服务提供科学的方法学，以及最佳的思想决策，对临床药学服务质量的提升与完善，具有十分重要的意义。我院药学工作遵循循证医学的理论和方法学原理，在新药引进制度、抗菌药物合理应用、药物临床应用评价和药学管理信息数据库建设等方面不断完善制度，探索实践，不断提升临床药学服务质量，取得了一定成绩，也为我院创建“临床研究型医院”起到保驾护航的作用[16-20]。运用循证医学的理念和方法学指导医院临床药学工作，具有重要的实际意义和推广价值。

[参考文献]

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篇（10）

中图分类号：G642.0 文献标识码：B

文章编号：1671-489X（2014）02-0142-03

循证医学（Eidence-based medicine，EBM）作为一门新兴交叉学科，其核心思想是所有决策的制定必须建立在最佳证据基础之上。20世纪90年代中期，循证医学向医学教育领域发展，形成了循证医学教育（EBME），美国、英国、澳大利亚等国家已将循证医学纳入医学生的必修课程[1-2]。在我国，四川大学率先于2000年将循证医学列入本科生、研究生、住院医生培训和继续教育培训教学计划，随后陆续有一些院校将EBM纳入临床医学本科生和研究生课程，但尚未在非医学类专业本科生中广泛开设。

为了顺应医学教育的发展，教会学生EBM的思维方式，有必要在非医学类专业本科生教育中引入循证医学课程，从而培养学生的自主决策能力、创新实践能力和主动学习能力等综合能力。潍坊医学院于2009年开始，先后在2006级～2010级公共事业管理专业和市场营销专业等非医学类专业开设了循证医学课程，进行教学模式探索。

1 课程设计

开课时间 加拿大McMaster大学在1998年系统评价了1966—1995年所有关于批判性评估技巧（critical appraisal skills）学习方面的文章，指出：本科生阶段的学生进行EBM教育效果较好，在实习期间学习效果较差[3]。可见对于学生进行实习前的EBM教育，有助于提前培养发现问题、提出问题、分析问题、解决问题的能力，因此将开课时间提前到本科三年级第二学期，即学生实习前的一个学期。

课程内容 课程内容包括循证医学概论；证据的种类、来源和检索方法；循证医学常用的统计方法；Meta分析； 系统评价；卫生技术评估与卫生决策；等等。

教学方法

1）PBL教学法与“三明治”讨论教学法相结合。注重“教师为主导、学生为主体”的方法，充分运用CAI课件，倡导结合真实或模拟案例进行实践和讨论的以问题为基础PBL教学法（Problem-based Learning）和“三明治”讨论教学法相结合，活跃课堂气氛，增强教学效果。

2）充分利用互联网资源，强调模拟和实践教学。在教学中充分利用学校图书馆的互联网资源，开展循证证据查询的实习和训练，使学生能自觉、主动、正确地查找与利用循证医学资源。学会查找EBM证据重要的资源，如Cochrane-Library、OVID数据库、MEDLINE、EMBASE等及国内EBM证据资源，如中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国循证医学/Cochrane中心数据库、维普数据库、万方数据库、中国学术期刊光盘数据库（CNKI）等。同时通过上机练习的方式，学会运用Revman软件进行Meta分析。

2 问卷调查及统计分析

问卷调查 每学期开课前一周和授课结束一周内，分别采用自行设计的调查问卷对授课对象进行调查，调查内容包括医学文献的评价、医学数据库的使用情况及在学习中所遇到的障碍等问题。

统计分析 每份问卷结果录入Excel 2003建立数据库，采用SPSS13.0软件进行统计分析。各项结果的统计采用百分比进行分析，选修前后结果差异的比较采用卡方检验。

3 结果分析

授课对象基本情况 调查对象为管理学院2008级公共事业管理和营销专业共213名学生。选修前后各发放调查问卷213份，问卷回收率100%。其中，选修前合格问卷208份，问卷合格率为97.65%；选修后合格问卷210份，问卷合格率为98.59%。

批判性思维能力的培养 从表1可以看出，对于权威医学杂志上的文章，选修后78.9%的学生认为需要进行评价后再使用，且70.9%的学生认为自己完全掌握了评价文献质量的方法。选修前后的构成比经统计学分析，差异有统计意义（P

数据库的使用 从表2可以看出，对于专业数据库的检索能力及数据库的信息筛选能力，选修前后的构成比经统计学分析，差异有统计意义（P

在学习循证医学时存在的主要困难 调查结果显示，学生在学习中存在的主要困难依次是：评价文献的能力有限，不能正确对获取的信息进行分析批判，占调查总人数的67.23%；信息资源缺乏，占调查总人数的58.56%；统计学知识有限，占调查总人数的51.42%；英语水平有限，占调查总人数的48.56%；缺乏兴趣，占调查总人数的38.24%。

4 讨论

《中国本科医学教育标准》（草案）指出：“医学院校必须在整个教学期间实施科学方法及循证医学原理的教育，使学生养成批判性思维，掌握科学研究方法。”高等医学院校非医学类专业学生，特别是公共事业管理专业的学生毕业后大多承担卫生决策和医学科研工作，因而培养其自主决策能力、创新与实践能力和自主学习的能力等综合能力就显得至关重要。

通过本次调查发现，82.5%的非医学类专业学生认为在实习前一个学期开设循证医学较好，因为相关的一些基础课如卫生统计学和流行病学等已经学完，而且相应的专业课也基本学完。这样不仅有助于学生更好更深地理解问题，促进讨论学习，而且对于下学期的实习和未来的“循证”思维的培养有很重要的作用。

调查发现，选修前后学生在批判性思维能力、数据库的检索能力等方面的差异具有统计学意义（P

参考文献

[1]Imura H. Introducing EBM for postgraduate training[J].Rinsho Byori，2000，48（12）：1143-1148.

[2]Cundari A D， Ker N. Inclusion of evidence-based medicine

篇（11）

【Abstract】 Objective To explore with infection control process in hemodialysis room by using evidence-based medicine.Methods Under the guidance of evidence-based medicine and process management theory, investigating and collecting relevant materials on hospital infection, searching the related literatures from the evidence-based medicine(EBM) websites(MEDLINE database, etc) and undertaking comprehensive evaluation, establishing the infection control process in hemodialysis room, in connection with practice, then using it in internal medicine and surgery wards.Results After using infection control process, infection rate is reduced by 2.93%.hygienic monitoring index P

【Key words】 Hemodialysis room; Infection control process management; Evidence-based medicine

血透室是医院感染性疾病发生的高发区。是感染重点监控科室。随着医疗手段的不断提高,各医院透析的患者日益增多,同时透析人群日趋高龄化,感染已成为透析患者死亡的第二位原因[1]。同时在整个医院感染疾病中,乙型肝炎、丙型肝炎感染率占第1位。医院感染问题越来越受到各医院的重视。目前国内外在医院血透室感染控制中系统的工作流程尚未建立,本课题将最新的医院研究成果和临床工作实践有机的结合。以科学的系统的方法建立血透室感染控制的操作流程:在各环节应用,并对效果进行评价。取得了较满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将山东省枣庄市立医院2009年1~5月、医院住院血透患者的感染发病率;血液透析器复用清洗消毒、血透机出、入口液、手、空气、物表的卫生学监测、医务人员手卫生依从性;各项监测指标作为对照组;采用循证方法流程管理2009年6~10月流程管理后作为观察组进行对比。

1.2 方法 遵循循证的模式,采取下述实践步骤:找出问题、寻找证据、评价证据、整合证据、评估实施情况、继续改进。

1.2.1 确定医院血透室感染控制工作实践中的问题,找出医院感染控制工作中急需解决的问题, 如:血液透析器复用清洗消毒、血透用水及透析液的监测、出、入口液的监测、手、空气、物体表面的卫生学监测、医务人员手卫生等。

1.2.2 检索相关文献 应用期刊检索系统和网上检索系统, 资源有医学文献检索医学文献检索数据库 (MED LiNE)、中国医学科学院信息研究所制定的中文生物医学文献数据库、专门的循证医学网站等,根据提出问题的关键词检索相关文献。

1.2.3 严格评价文献 应用临床流行病学及 EBM质量评价的标准对收集的文献从证据的真实性、可靠性、适用性及价值上做出具体评价。

1.2.4 整合证据应用最佳证据 从经过严格评价的文献中提取真实、可靠、有应用价值的最佳证据, 用于指导医院血透室感染控制决策的制定。

1.2.5 评估实施情况、继续改进 将实施后医院感染质量控制效果进行评估,以避免资源的浪费。

1.3 流程的建立 根据国家卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范要求;结合循证临床决策方法建立各项流程 11 项。

1.4纳入标准

1.4.1 医院感染发病率 根据卫生部2001年医院感染诊断标准,入选两组的患者就诊前均排除感染性疾病。调查人员为从事感染管理专职人员。

1.4.2 卫生学监测 采样方法按中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》(第3版)第1分册实验技术规范要求执行。

1.5 培训方式 以科室为单位进行培训

1.6 统计学方法 本课题采用自身对照的方法,两样本构成比的比较用χ2检验,使用SPSS 10.0软件进行统计学。P

2 结果

2.1 感染控制流程实施前后血透患者感染发生率比较,见表1。

表1

血透患者感染发生率(%)

组别人数感染感染率%

对照组187189.63

观察组179126.70

注:感染不包括血源性感染

2.2 环境卫生学监测情况见表2。

2.3医院感染控制流程实施前后,室两组医护人员洗手依从性比较见表3。

表2

卫生学监测情况

项目例数

对照组观察组

合格不合格合格率%合格不合格合格率%

P值

手3224875.0031196.87

空气3027390.00300100.00

物体表面3228487.50320100.00

出口液3024680.00300100.00

入口液3026486.67300100.00

表3

医护人员手卫生依从性比较(%)

手卫生

实施前实施后

是否执行率是否执行率

P值

接触患者前283246.67372361.67

接触患者后332750.55481280.00

戴手套前263443.33471378.33

脱手套后322753.33421870.00

3 讨论

3.1 循证医学在血透室感染管理中应用的现实意义 目前国内外在医院血透室感染控制中系统的工作流程尚未建立,本课题将最新的医院研究成果和临床工作实践有机的结合。应用循证医学的方法制定医院感染控制的标准,以科学的系统的方法建立医院感染管理各部门的操作流程,在各区域应用并对效果进行评价。近年来,随着循证医学(evidence-based medicine, EBM)研究的日益深入,一种以可靠的、科学的证据为基础的医院感染控制实践正在展开,正以狭义的经验主义模式,转变为依据科学研究的新观念,医院感染控制流程的建立,使感染控制工作更加科学化、规范化,为院内感染学科的提高,促进了本学科发展提供了科学的、系统地的工作方法。循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学David L.Sacktt教授[2]于1992年正式提出,其公认的定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。为院内感染控制工作提供一种新的模式,它可以把院内感染控制工作进行系统的陈述和表达,选择并严格评估科学论证,为临床院内感染管理工作的决策和科研提供真实有效的证据。并对效果进行科学地、系统地论证。

3.2 把握循证思想的要义,科学应用循证的方法 循证医学的要义在于,医务人员应将其个人知识和经验与最新的可靠研究证据相结合,并以之指导决策,这一过程要求医务人员必须找到相关的研究证据并能确定其可靠性与真实性。一个典型的例子是关于在临床介入诊疗中一次性医疗用品能否复用的争论,加拿大学者针对部分一次性医疗器械的再利用, 从安全性和伦理等方面进行了评估, 发现心导管和气囊可以安全地再次使用。卫生部采纳该报告的建向各地区医学委员会和医院推广, 每年节约 700 万美元[3]。而另有研究则认为重复使用一次性用品的感染危险性增大,清洁处理后的心导管、球囊等产品的结构发生了改变[4]。可靠的结论源于可靠的证据,Dunn D[5]认为可靠的结论需要双盲的、随即控制的试验、较大的样本量、可靠的资料、明确定义的参数和一定的研究时间才能得出,试验必须是准确地、与现实相似的和容易干预的。卫生部采纳上述研究结果。二OO五年八月十一日卫生部印发《血液透析器复用操作规范》这些进一步指出在医院感染控制中应用循证医学的过程中,医务人员提高应用证据能力的重要性。从而为患者提供安全可靠的灭菌方法并节约医疗资源,减少患者的医疗费用。

3.3 降低了医院血透患者感染的发生 国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明,平均每例医院感染患者增加医疗费用2400～3200元,延长住院时间15～18 d,2400×0.01×22 644=543 456元 15×0.01×22 644=3397 d,因此经济损失巨大。另外而血透为重症患者免疫低下是易于感染的原因。院内感染的发生率越高。长期广谱抗生素的应用易造成正常菌群的紊乱,广谱抗生素的应用。细菌发生波动越大,招致更具致病性或抗菌菌株的定植。空气污染是造成院内感染的重要原因。空气不流通、温度过高、湿度过大都有利于微生物的生长繁殖。改变了呼吸道的环境,增强了感染的人为因素。本院通过安装空气消毒机,在动态环境下进行空气消毒,空气质量达到卫生部标准要求。使各项流程实施前后对比,表1显示,流程实施前后,两组患者医院感染率比较,医院感染率下降了2.93%,减少了因感染带来巨大的经济损失。表2显示手、空气等卫生学监测质量均达到卫生部标准要求。通过各个环节的控制,降低了医院感染发生率。有效地节约发生医院感染治疗的费用。

3.4 流程的实施提高了医护人员手卫生依从性 有研究表明:标准洗手的方法,能使医务人员手的菌落符合卫生部的标准要求。强调医护人员手卫生依从性是降低医院感染发生率的一个重要环节,手污染与医院感染有着极其密切的关系,如何提高医护人员洗手的依从性,从而降低医院感染的发生率,是目前国内外有关洗手行为共同关心和研究的焦点 [6] 。在国际上美国1981～1993年发现30万艾滋病患者中,有60%是卫生工作者,因此,美国疾病控制中心对医务人员职业暴露接触感染提出“普遍预防”和“标准预防”的策略[7]。只有有效提高洗手依从性,才能减少医院感染发生机会。本课题通过手卫生流程的实施,表3结果显示,对照组与观察组对比,P

4 小结

在血透室医院感染管理中,循证医学向医院感染者提供了科学地过渡的方法学,应用循证的方法制定医院血透室感染控制工作流程, 科学地进行医院血透室感染管理,降低医院血透患者的感染率,提高了医护人员手卫生依从性,保障医疗安全。为各级医院血透室的感染管理工作提供了一种科学化、规范化的工作方法。

参 考 文 献

[1] SarnakMJ,Jaber BL.Pulmonary in fections mortalitg amony Patientswith end-stage renal diseaes.Chest,2001,120(6):1883-1887.

[2] Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-Based Medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA,1992,268:2420-2425.

[3] 王家良.21 世纪的临床医疗 -循证医学.人民卫生出版社,2001:116-131.

[4] Dunn D.Reprocessing sing-use devices the ethical dilemma.AORN Journal, 2002,75(5):989-999.