医院医疗保险管理大全11篇

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随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。

一、医院医疗保险管理问题的现状分析

（一）医保患者对医疗需求的过度

在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。

（二）医院医疗服务系统的限制性

医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。

二、医院医疗保险管理制度的优化建议

（一）完善医保管理制度的管理机制

在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。

（二）实现医疗保险制度的合理宣传

伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。

三、结束语

总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。

参考文献

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引言

近年来，我国大力推行医疗改革举措，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，而医院也成为开展医疗保险工作的重要场所[1]。完善的信息系统不仅能够确保医院各个医疗项目有序运营，还能够提高患者的满意程度。为了进一步研究医院医疗保险管理工作的效果，笔者随机选取2019年1-12月在医院医疗保险管理中使用数据信息的医护工作者共计200名研究主体，现将研究过程与研究结果分析如下。

1基线资料与方法

1.1基线资料

选取2019年1-12月在医院医疗保险管理中使用数据信息的医护工作者共计200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年龄25~55岁，平均年龄（40.34±3.47）岁，其中医师102名，护理工作者98名。同时，选择同一时期在笔者所在单位接受住院治疗的医保患者共计150例，其中男性患者77例，女性患者73例，年龄18~76岁，平均年龄（47.62±2.74）岁。全部患者与医护工作者均知晓此次研究，并签署《知情同意书》，都经过笔者所在单位的伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1运用数据，优化统计系统注重收集医疗业务的各项信息数据，构建院内“诊疗-数据”一体化联网机制，实现医疗保险端与医院端的数据库机融合，统一保存患者零散的检查、化验、收费、医嘱、用药以及影像等信息资源，使其传输至医疗保险管理系统中[2]。注重统计分析数据环节，合理应用数据分析软件，对其展开信智能信息化分析，收集数据信息资源，再对其进行整合、汇总与统计。医疗保险机构做好相应的拒付数据筛查工作，每日合理审核即日就诊的HIS数据信息，对拒付原因进行分析，确立相关负责单位、个人，再实施费用落实，如果系统存在错误，需要在第一时间返回有关负责科室。

1.2.2构建完善的医疗保险考核机制在总额预付机制基础上，从数据入手对院内各个科室的真实数据加以管理，把拒付费用、病理组合、药占比重等指数纳入医疗保险考核指标中，构建完善的医疗保险考核机制，以期为运用指标、补充医疗保险考核数据提供必要的参考依据。

1.2.3实现数据共享，加强部门合作对医院内门诊部、住院部以及药品部3方交流沟通加以重视，核查各个医疗费用，规范数据录入程序，同时做好病历表补充工作，为实施结算程序做好铺垫[3]。例如，医疗保险收到拒付数据后，对其展开整理归纳，同时将其发送至数据信息平台上，药剂部由门诊办、物价办展开合理收费，有效管理拒付费用，再通过临床科室把数据填补至病理首页，统计部门将进行录入，然后由医务部门、住院部门统一结算数据信息。

1.3观察标准

结合笔者所在单位自行制定的医疗保险政策问卷调查量表，对医护工作者的医疗保险政策知晓程度展开评估，评估内容主要以医疗保险政策、医疗保险宣教、收费问题、拒付问题处理以及医疗保险指标等方面为主，每项以100分为标准，分数越高则说明医护工作者的知晓水平越高。同时，对334例住院医保患者展开满意度调查，结合咨询问卷调查量表评估患者满意情况，评估内容主要以医疗保险政策、收费问题、医疗保险协调等方面为主，100分为标准，十分满意大于90分，一般满意小于89分且大于75分，不满意小于75分。

1.4统计学分析

本次研究所得数据均采用SPSS20.0统计学软件进行分析处理，采用百分比（%）表示计数资料，进行χ2检验；采用均数±标准差（x—±s）表示计量资料，进行行t检验。若检验结果为P0.05，则说明组间差异存在统计学意义。

2结果

2.1对比数据信息应用前后医护工作者医疗保险知晓情况

在医疗保险政策、医疗保险宣教、收费问题、拒付问题处理以及医疗保险指标方面，使用后明显好于使用前，组间对比P＜0.05，证实存在差异性，如表1所示。

2.2对比数据信息应用前后患者的满意度情况

采用数据信息后，患者满意度也从数据信息应用前的68.66%上升至86.66%，组间对比P＜0.05，证实存在差异性，如表2所示。

3讨论

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1医院医疗保险管理中数据信息的应用作用

1．1为医疗结算、保险监控提供数据支持

当前医疗结算的主要流程是对患者的信息、诊疗项目等进行核定，在患者的各项费用到账之后，可以形成一定的账目清单，以便进行医疗方面的结算。构建相对完善的数据库信息，对患者的住院费用、账目等进行相应的结算，以此更好到提升其工作效率。当前医疗保险管理系统具有一定的复杂性，尤其对于不同参保项目、人群等享受的程度都是有所不同。为了更好的保证医保报销方面具有一定的公正性，无论是在医保管理方面还是医院本身都需要对相关项目进行审核。可以通过数据库的形式，对相关项目进行监督审核，特别是患者自己的自费项目，治疗方式、服务等，都可以通过数据的形式进行全程积累，以便保证信息的可靠真实。

1．2为经营管理提供指导

当前医疗保险管理中很多都是进行总额支付的方式，医疗保险的精细化管理水平需要进一步的提升。这就要求医院在管理时提升自身的管理力度，提高准确性，以免出现核对不准的问题。此外，也要注重完善相关数据库，根据其费用结构，调整相应的分配方式，制定相对完善的管理方案，以此更好的促进医院的持续健康发展。医院医疗管理中通过相关数据信息的提供能够更好的把握医院在发展中存在的问题，在对数据信息进行分析的基础上，找出问题存在的原因，并在此基础上进行相应的改进。数据信息本身比较可靠，这也就为医院自身的发展提供可靠真实的依据，不会因为不真实的原因导致出现错误的因素，进而影响医院的持续健康发展。数据信息自身的可靠准确以及相互共享等都为医院的持续发展提供了较好的依据，以此更好的发挥数据信息的价值，对医疗保险中存在的问题及时进行解决，促进其持续健康发展。

2医院医疗保险管理中数据信息的具体应用

2．1注重数据挖掘

医疗保险管理数据挖掘中，通过数据信息的分析是其进行管理的切入点，对各项数据指标进行分析，要能够保证数据信息具有一定的准确性、完整性。当前医院信息的主要来源是通过信息系统和医疗保险方面获得。这就使得这两个信息来源存在一定的互动和互补性。医院系统的数据主要指在医疗活动中对没有经过处理的数据进行相应的分析，这些信息一般具有一定的复杂性，且较为分散。医疗保险中所提供的数据信息主要是人们在医疗保险中所表现出的事实，提供的信息本身比医疗信息更加全面，这种数据的获得也比较方便。如何对这些信息进行整合是医院管理中需要解决的问题，随着医保部门相关的政策进一步解读开放，有些政策的实施是和医疗相互结合，在这个基础上对相关的信息数据进行关联，也就是构建信息相互共享和交互的平台，以此实现信息数据之间的共享。这种方式方法不仅可以实现对数据的有效挖掘，还能够实现数据之间的有效整合，以此更好的发挥数据自身价值。通过对数据信息的深度挖掘更好的实现医保结算相关数据的高效利用，做好数据库信息的深度挖掘和相应的分析。加强医院医疗开展中各种信息的数据采集，通过将医院数据信息进行关联整合，实现医院数据库的完善，确保患者在医嘱、检查、收费等各个环节中的数据都能够准确、具有一定的真实性，以此为医疗保险管理各项工作的开展提一定的支持。此外，要能够做好数据的统计分析，使用相关的软件对收集的数据信息进行智能化的分析，通过计算、归纳的方式，提供一定的数据资料，以此更好的推进医疗保险各项工作的开展。

2．2强化数据统计分析

首先要对拒付费用进行统计分析，对各个地区反馈的数据进行筛查，找出相对应的数据，然后通过适用计算机软件对实际的信息进行调出分析，对拒付费用的原因进行相应的分析，并确定相关单位和负责人。如果拒付的原因是因为医院的操作不当导致的，就需要将其费用进行落实。如果是因为系统误差或者是相关政策不合理的问题导致，就需要向有关的部门进行反映，然后再对数据进行分析。在对数据进行分析和比较时还需要能够使用不同的评价标准，以此找出最终的拒付负责人。对拒付的原因进行分析，对负责部门进行确定，以此提出针对性的解决方案。其次，要能够对费用数据进行分析，这种分析是对医院和科室的费用都进行相应的分析。为此，在具体分析过程中，需要按照医疗保险的反馈信息对医院的整体费用进行分析和比较，对数据的环比、同比变化率进行分析，将分析的结果进行对比分析，以此对医院的发展战略和方向进行确定。当管理方向确定之后，将相关医疗信息进行上传，应用相关的软件对数据进行分析。此外，还要对数据结构的变化进行相应的监督，对其变化进行分析，加强各个科室之间的沟通，以此更好的发挥数据信息的价值。

2．3提高数据信息的真实性

医疗保险数据如果出现失真问题，不仅给医院管理带来一定的问题，同时也会给医院发展带来违规的风险。为此，在进行数据信息建设时，要注重数据的真实可靠。医院要能够按照总额付款的相关要求制定相应的管理支持指标，对各种数据进行对比分析。尤其对于药品、服务环节等方面，对不同科室的费用、自费指标、实际支付等进行相应的分析，强化对业务数据的监督审核，以便更好的保证数据信息具有一定的真实可靠性，强化医疗保险自身的管理水平。

2．4确保数据的共享安全性

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我国的特色基本医疗保险体系的信息化平台构架近些年来已经初步形成，同时从制度上也已经基本实现了城乡地区的居民全覆盖，从而实现了对广大人民群众的医疗保障服务权利得以实现。此外，我国的医疗人员整体素质和水平的提高和医疗设备以及设施的完善也进一步实现了医疗服务的完善和发展。但是我国的整体医疗资源明显存在资源分配不均衡的问题，很多的异地就医以及转包就医类人数不断增加，从而进一步加大了医保的审核以及医保整体的结算工作量和工作难度加大，同时，整体的监管工作也没有实施到位。

医疗保险网络的信息平台系统化实施主要是通过医保过程中的结算环节以及相关业务深入医院端口来保障完成，从而实现工作效率的提高。面对各类不同的参保人群，医院的医保部分应该有针对性的安排专人进行结算作业，同时出具不同的证明资料，完成各种不同的对账工作和报表发票管理工作。只有建立信息化的管理平台才能实现对管理效率管理水平的提高，所以，医院医疗保险管理信息化平台建设已经成为一个重点性工作。

二、建立医院医保管理信息集成平台

1.业务流程。医院医保流程都需要首先对参保人员进行消费明细参照分析，对具体的消费金额进行总结计算，之后按照医保政策规定的报销比例以及相应的结算方式进行结算，完成最终的结账。第二步，完成与医保管理中心的各类相关医保对账信息确认流程，需要将医保参保人员的具体消费明细以及医院端口的对账信息进行上传，最终实现在医院医保数据管理中心的信息储存以及信息统计审核工作，最终完成医保结账。

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当前，医疗管理已经成为医院全面化发展的重点，当前大多数医院都将医疗定点与自身费用管理体系有效的结合，在实现减轻患者负担、提供更加人性化服务的同时也极大促进了医院医疗保险管理的建设，进一步推动医院高质量经营及发展。在信息技术发展、大数据时代到来的前提下，想要实现医疗保险管理的高质量发展，就需要充分结合数据信息技术，解决一系列的问题，帮助医院更好更快发展。

1 信息技术在医疗保险业务当中的应用

1.1 全面的参保人员信息数据库建立：

过去的医院就诊环节较为复杂，人员的医疗保险信息以及治疗信息查询较为繁琐，甚至有的没有记录，这毫无疑问减慢了医疗就诊的速度，同时患者的相关治疗记录也不可考[1]。因在数据信息的建立中，信息数据库记录并保有所有涉及治疗的参保人员包括不仅限于身份、挂号就诊、科室收治、消费记录等信息，每次疾病的治疗治疗费用以及支出都有明细信息，以信息库作为医保信息基础建设，将患者作为个体信息纳入，详细记录明细账目、治疗信息，从而有效帮助患者及时获取医保相关费用记录，这毫无疑问极大提升了医保费用的使用、处理、运行效率[2]。

1.2 落实国家的基层医保政策：

很多患者对于自身享受的医保政策并不知晓，信息繁杂不可查有可能会加大患者看病治疗的支出，造成医疗保险的浪费，而我国医疗保险政策的内容针对不同的对象是做了不同的针对性区分的，参加医疗保险的人员能够享受到的福利又会在不同的医疗项目和医保政策中是不同的，为提高患者的医保享受，避免发生费用纠纷，满足动态的社会发展要求，进一步推动社会医疗保险运行的公正性，信息数据在其中的作用十分重要[3]。在医疗保险管理中，需要医院和相关机构充分加强医保信息化建设，建立动态监测与记录的医院数据库，详细记录各项医保政策以及相关费用信息，患者及医院在提取相关信息是更加便捷，对于费用、政策等都能够及时的了解[4]。同时还能够帮助医院内部建立起公开的信息系统，该信息系统在医护人员进行用药、治疗方式、就诊信息收集、提供医疗服务的时候进行记录并及时提供相关医保信息[5]。

1.3 帮助医院制定医疗决策：

通过数据信息库帮助医院建立决策参考数据库，通过医患以及医疗保险的信息采集，医院能够进一步方便医患就诊，为参加医疗保险患者提供足够的医疗保险服务。我国当前的医保费用管理政策实行总额预付制，在这种制度下，医院会提前将医保费用收入，要实现医保费用的合理使用，医院需要提前制定医保总额指标，按照指标进行医院管理工作，利用医保费用总额指标来实现医院的工作决策，保证医保费用使用合理，为医保资金的管理提出风险和评估参考信息，有效避免了医院出现总额基金核减的情况，从而减少医院方资金的压力，进一步促进医院进行医保费用的调整以及分配、医疗服务政策与工作方案制定、医保资金运作计划等工作[6]。

2 数据信息化下医疗保险可能存在的问题

2.1 数据的管理与应用问题：

医院信息医保信息管理是一个十分庞大的系统，因为一个医院中涉及到医疗项目众多，并且在医院发展中开展出很多新项目例如医美服务，加上医疗人员可能来自全国各地，这直接导致了医院中各个科室的医疗业务数据十分繁杂，药品、器械、办公资源等存量的监测存在更新不及时的情况，导致数据出错，同时在信息收费记录存档与医疗保险应用可能存在细节化的错误，例如细小的金额错误、信息遗漏等，极大阻碍了医院内部信息化系统与业务的开展建设[7]。

2.2 数据真实性问题：

医疗保险涉及工作众多，在费用、政策方面既极有可能出现信息误差等情况，导致医院资金管理受到影响，同时服务质量与服务评价可能受到严重影响[8]。信息数据的真实性是必须要严格保证的，但是当前存在部分数据更新不及时、不共享的情况实现医保优惠的不合理使用，导致数据出现错误，各项医疗支相关信息不符合真实可信的要求[9]。

2.3 数据泄露风险：

医疗保险汇聚很多人的相关信息，同时也是医院医保工作参考的最重要数据，如果数据信息发生泄漏，将会导致信息篡改、被恶意使用、医疗保险被侵占等情况，后果难以设想[10]。

3 加强医疗保险管理的建议措施

3.1 借助国家数据资源建成安全的医院医保信息体系：

在信息化前提下，要实现医院的管理信息化，就必须要实现各方面的数据信息化，其中医院医保数据信息化是医疗服务能够运作的必须切入点，医保数据信息化是医院实行医疗保险管理的重要参考信息指标，因此医院医保信息体系建立的安全建设十分重要，确保完整性、安全性、准确性是医院医保管理最基本的要求[11]。当前医院医保数据的来源主要有两个方面，一个是国家医保数据的连接，另一种是医院自身医保信息数据库的信息，针对全国各地的患者以及不同医疗服务项目的情况，链接国家医保库数据资源是十分重要，两种数据的对比联合能够帮助患者在进行医保消费的时候实现医保数据的实时更新[12]。借助国家医保数据资源库，医院能够建立起统一规范的数据库，在数据库当中，医院自建库与国家医保信息进行充分整合，实现优化医院社保信息化的建设。一方面该方式能够帮助医院的信息交流与数据共享，从而增强医疗保险管理的各项管理，另一方面则能够为相关社保管理部门实现实际医疗保险的应用，帮助国家医疗保险部门实现更多医保信息采集、更多政策扶持、应用更加便民化的发展，为社会做出应有的贡献。

3.2 加强数据管理，提升医院数据可信度与处理效率：

医院每天面对的参保人员众多，如果出现信息异常的情况，医院的接诊量以及医保服务量将受到严重影响，为保证信息数据的建设与高效应用，就需要建立起医保信息分析与纠错系统用于及时纠正信息错误，帮助医院实现费用流向的分析，在治疗使用医疗保险的时候，医疗人员能够及时查询到医保数据，分析数据异常状态，同时分析出数据异常原因，及时进行处理无疑是提高了患者满意度以及医疗保险使用户体验[13]。医保的运行现状管理涉及多方面的信息数据，其中次均费用十分重要，在进行次均费用统计分析的过程当中，需要同时结合社保系统与医院数据信息库，通过二者的数据信息分析对比，得出实际的变化率，通过健全数据分析与纠错系统，医院能够分析出自己的管理方向与发展目标，积极发现自身系统建设不足的地方，制定出改善措施[14]。

利用实际变化率能够分析出医院各个科室费用的完成情况与医院的整体资金运作情况，通过相关的运作不仅能够进步细化资金使用率，提高医院数据的数据效率，同时能够帮助医院分析风险，消除医院发展的隐患。医院信息数据的建立是动态发展的，因为无论是医院还是管理人员个人，都需要对医保整体费用进行及时的跟踪与监督，各个科室之间需要加强医保信息交流，保证信息数据真实可靠，提升医院数据的可信度与处理效率[15]。

3.3 降低信息数据处理风险建立安全医保防控体系：

促进药品、门诊、住院部、管理层等部门的交流建设，建立起实施共享的数据系统，通过部门建设加强，改建设项目的成本能够降到最低，同时也能够让各部门实现资金的相互监督与坚持，避免重复信息采集数据以及数据失真等情况出现[16]。通过规范化的“一部门录入，多部门使用”的建设方式，规范化医院医疗保险数据的录入与审核，从而有效降低了信息数据处理的风险，有效减少金额流转过程当中出现的误差[17]。在特殊数据的使用，如次均费用分析、拒付款项等需要数据系统的特殊信息系统建立与公开，从而帮助各个部门进行统一管理，在进行医疗保险管理服务的过程中，医院能够化作一个整体建立起安全医保防控体系。

4 结语

就当前来看，我国的医疗保险管理建设已经处于较为高效的阶段，但是各个医院的之间的信息化技术与医疗技术的结合存在差异，数据信息库的应用十分广泛，但是仍然存在数据管理与应用、安全等问题，因此需要采取有效的措施，医院应当对自身医疗保险信息数据库进行客观的分析，找出不足的地方，及时补足才能提高医院的医保管理水平与服务运作的效率。

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现阶段，很多医院都成为了医疗定点机构，而医疗保险管理方式与以往相比有了一定的改变，因此这种情况也给医院现代化建设带来了一定的挑战和机遇，使用科学有效的管理方式对信息数据库进行管理，就成为目前医院提升医疗保险管理水平过程中非常重要的一项任务。众所周知，医疗医院各方面业务的运行都需要良好的信息系统所提供的精准数据作为保证，所以对数据信息的良好运用就成为了提升医保信息管理水平的关键。

1 对数据进行有效挖掘，构建完善的分析统计体系

1.1 数据挖掘

在医疗保险管理过程中，数据信息是其进行有效管理的切入点，同时也是制定各项指标，分析相应指标的基础，因此保证数据信息收集的精准性、完整性、时效性是非常重要的。而现阶段各医院信息来源主要是通过医院所在的医院信息系统和医疗保险院端来获得的，这两者之间存在着一定的互动与互补性。医院信息系统中的数据主要是对医疗活动过程中没有经过任何处理的信息进行收集，该信息具有一定的繁杂性，并且较为分散。而医疗保险院端中所提供的数据都是人们在使用医疗保险卡时所表现出的事实数据，它所提供的信息数据会比医疗信息数据提供的更加全面，并且这种数据使用也相对较为方便，但是它不能对实际明细进行提供。因此怎样将这两种数据进行有效的整合，就成为很多医院需要进行解决的问题。而相关医保部门则通过对相应政策的进一步解读，有效地将政策与实际医疗临床需求进行结合，在此基础上提出对信息数据进行关联的方式，也就是相应的信息中心建立起能够共享和交换信息数据平台，来实现医院和医院数据之间的共享和交换。因此这种方法不仅对数据进行了有效的挖掘，还加快了数据之间从点到面的有效结合，进而为数据的后续分析和实际应用打下了良好的基础。

1.2 数据的统计和分析

首先，对拒付费用数据进行分析。要先对各地区内医保中心的实际反馈数据进行逐一筛查，找出相应的拒付费数据，然后通过相应的计算机软件将当日医院实际的使用医疗保险进行就诊的实际数据调出，之后按照调出数据对拒不支付相应费用的原因进行分析，并对负责单位和个人进行确定。一旦是因为医生实际操作不正确而导致的，就需要将该笔费用落实，如果是因为系统误差或者是相应政策的不合理而导致的，就需要有相应科室进行反馈，然后再对数据进行分析。同时还要根据不同的评定标准来对数据进行分析和比较，然后最终确定拒付费的主要科室。此外，还可以通过对拒付费用的原因分析，来对问题科室进行确定。并且医院一定要做好解决问题科室的工作，并根据实际情况，提出相应的解决方案和意见。

其次，次均费用的数据分析。这种费用分析方式就是对医院和科室的次均费用进行相应的分析。因此在实际分析过程中，就需要按照医院保险院端所提供的反馈信息，来对医院整体的次均费用进行比较和分析，然后计算出数据的环比以及同比的实际变化率，将分析结果同其他医院中的相应指标进行对比分析，最后决定医院未来的发展战略以及管理方向。在对管理方向确定以后，使用相应的医疗信息系统将数据上传，并使用相应的处理软件对数据进行分析，进而确定医院中不同科室的次均费用的实际完成情况。此外，还要计划内最大限度地对次均费用结构进行分析，对科室中存在异常的数据及其结构变化趋势进行有效监督，进而对变化运营进行分析，加强与各科室的沟通，给予其科学的引导和有效的调整。

2 构建完善的医疗保险指标考核系统

2.1 保证数据的真实性，对次均费用指标进行确定

现阶段，一部分医院已经在进行总额预付制，因此在这项工作实施以后，科学地对医院各科室的真实数据来执行相应的管理指标，是现阶段所必须要进行的工作。在总额费用确定以后，医院各科室就可以将医保费用数据作为基础，然后在此基础上对医保费用提升以及实际支付增幅的数据进行相应的分析，之后按照医院不同科室权重情况的不同来计算出相应科室的次均费用以及自费比例指标等，并将其落实到位。此外，还要尽可能听取科室提出的意见，再结合当地环境、历史原因以及高发病种类等实际情况，来对相关的数据指标进行动态的管理，进而实现医疗保险管理水平的上升。

2.2 加强多层级数据的有效结合完善科学体系

在医院进行医疗保险管理过程中，一定要以数据作为基础点和实际切入点，将次均费用和拒付费用等作为相应的考核指标，然后使用科学且完善的方式来对考核体系进行建设。同时还要从根本上对医务人员进行鼓励，推动医院各项活动发的良好开展，使用较为精细化的管理方式，结合相应的带护具指标来对考核信息中药占比以及CMI完善，并将其作为相应的联动指标，进而对医保考核数据进行补充。这样一来不仅有效地体现出各科室工作性质以及实际费用及结构的不同，还实现了医院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相应的考核指标过程中，一定要根据不同种数据进行有效结合的方式来对指标进行分析，进而保证相应指标的科学性以及合

理性。

2.3 提升数据信息的共享水平，进而实现部门的有效协作

良好的信息化管理能够推动医院内部各科室、各部门之间的数据的有效集中以及整理，进而达到信息共享的目的，这样一来不仅有效提升了医院内各科室间数据的统一性，还在一定程度上避免处理出现多次重复的收集，降低了资源浪费情况的发生。不仅如此，还有效提升了各科室的交流和沟通，为以后医院的联合管理奠定了良好的基础。而最近几年医院改革的不断完善，使得医保部门以往所使用的系统以及考核方式不能满足实际需求，因此数据信息的良好应用使得各部门之间的配合水平得到了有效的提升，进而推动了医院医疗保险管理水平的提升。此外，在医院进行医疗保险过程中一定要将相应的拒付数据进行有效的共享，实现在多维度背景下医疗保险管理能效的提升。同时还要对相应的数据录入进行强化，对相应工作人员进行培训，使其能够保证DRGs运行的良好，进而提升医院整体管理水平。

3 结语

总而言之，虽然最近几年医院加强了改革，完善了相应的系统，也将信息技术很好地应用到了医院的管理过程中，但是在实际上，医院在医疗保险管理方面还是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而数据信息的良好应用则打破这一局面，为医疗保险管理水平的上升奠定了良好基础。

参考文献

[1] 孙晶晶，魏俊丽，万昊，等.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国医院，2015，19（12）.

[2] 张立佳，但秀娟，史洁，等.军队医院医保总额预付管理信息系统构建[J].医院管理杂志，2015，（1）.

[3] 陶惠.数据挖掘技术在医保中的研究与应用[D].中国科学技术大学，2015.

篇（7）

中图分类号：F840.625文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）25-0108-02

随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，医院作为医疗保障制度的主要载体，与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约的对立统一关系，医保的目标是用有限的基金，为参保人员提供优质的医疗服务，医保的各项政策只有通过医院的贯彻落实，才能有效的服务参保人员。如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基本医疗保险制度改革成败的关键，它的主战场在医院[1]。而医院中真正行使此职能的是医院的医保科，它是三方的代言人。因此正确认识和促进医院医保科在医保政策运行中的作用及地位显得尤为重要。

一、健全组织机构，加强医院管理

自2002年哈院正式成为衡水市社会医疗保险定点医院以来，院领导班子就着力搞好医保工作，成立医保科加强领导，形成了以主管院长为组长的领导小组主抓医院医保工作；各临床科室以科主任及护士长为小组成员，负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。面对新的机遇和挑战，我院加强管理，积极应对医疗保险管理中所存在的问题和薄弱环节，转变观念，强化管理。促使全体医务人员自觉主动地规范医疗行为，树立医院良好的社会形象。

二、医院医保科是医保中心的延伸职能部门

医疗机构在医疗保险中处于一种特殊的地位，医保基金的使用和医疗保险政策的落实主要靠医务工作者，而目前医保中心经办机构由于受人员紧张等多种因素影响对医院的监管是鞭长莫及，因此真正把握政策起决定监管作用的是医院的医保科。医保科人员素质的高低，掌握政策的好坏，指导科室力度的大小，管理的强弱直接影响着一所医院的医保政策执行的好坏和基本医疗保险的正常运行。因此加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位是衡量一个医院医保管理工作好坏的基本标准和要求。

三、广泛宣传，促进医院医保工作稳步运行

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，医保科进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，尤其对新入院医务人员在上岗之前都要进行医保知识培训。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员真正了解到参保的好处，积极了解哈院的运作模式。五是努力提高医务人员的技术水平与服务质量，提高参与医保管理意识和主人翁意识，改善服务态度，规范医疗行为，牢固树立医务人员良好的社会形象，确立医、保、患三者关系，齐抓共管形成合力，做到以点带面，促进医院医保工作稳步运行，从医保管理折射到全院管理，从而推动全院的医保工作顺利进行。

四、充分履行医院医保科监管职能，积极维护医保政策和社保基金的正常运转

中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”，因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗保险所面临的严重问题。如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，已成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战 [2]。如何防止医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡，医院医保科要充分履行监管职能。首先是改变临床医务人员观念，医保基金不是唐僧肉，维护医保政策和社保基金的正常运转，是每一个医护工作者义不容辞的职责。其次要制定严格的管理制度，每年初，医院医保科要根据当地医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括均次住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。医保科每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担，同时扣罚科室综合目标管理分。医保科平时还要加强医保病员费用的监管，对不合理的收费，分解收费结算时坚决予以剔除。对新开展的新业务、新技术，及时上报当地物价部门和劳动保障部门审批，严格三个目录的分类执行。多年来，我院被当地物价部门和医保部门评为价格诚信单位，均次费用、平均住院天数、床日费、药品比例在当地同级医院最低。

在医保管理工作中，我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此医院必须转变观念，正确定位，从外延扩张到内涵发展，狠抓制度落实、组织健全，医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度减少违规现象的发生，使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，只有这样，才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。

参考文献：

篇（8）

现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。

一、PDCA循环管理模式的内涵

所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。

二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施

（一）计划阶段

依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。

1.分析医疗保险管理现状

通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明确医疗保险管理目标

保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。

3.重点分析医疗保险管理模式

因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。

（二）实施阶段

从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。

1.宣传医疗保险政策

本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。

2.医疗保险考核方案的创建与调整

依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。

（三）检查阶段

在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。

1.绩效评估标准

需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。

2.实际成效

首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P

其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P

（四）处理阶段

1.修订局部政策

在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。

2.修订总体政策

因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。

三、讨论

（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果

篇（9）

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。

作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。

1 健全医院医保管理组织机构

医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。

2 强化医保政策培训和观念更新

在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。

医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。

医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

3 环节控制

医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。

3.1 制度管理

近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。

3.2 动态监管

每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。

3.3 门诊、住院就医管理

为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。

在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。

做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。

3.4 积极开展临床路径管理

我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。

3.5 加强物价管理

我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。

3.6 信息化管理

我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

4 医保管理创新

在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。

[参考文献]

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[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.

篇（10）

医院是医疗保险制度下各矛盾的焦点，医院的管理方式直接关系到医疗保险的整个运转，两者在支和取的不同地位，决定了两者的对立性，但还应着重统一性即都是为参保者服务，医疗管理要通过医疗保险来实现。

一、医院与医保机构的关系

第一，功能统一性。医院是保障的提供方，而医保是保障内容。医疗机构是提供基本的医疗服务，医保是保障公民的基本医疗服务。第二，目标一致性。医院是政府实施一定福利政策的社会公益事业，这就要求医院不是以盈利为目的，要以病人为中心，为公民提供基本的医疗服务。医保是一种强制保险，医保管理部门是政府直接控制的行政业务部门，是代表政府直接管理所筹资金，以收定支、收支平衡的运行原则。第三，运行机制依赖性。医院的医疗行为对医保基金的平衡运转具有举足轻重的作用，医保管理部门根据对医院的偿付来调整医院的收入结构、减少欠款，使医院间的竞争转化为质量与效率为核心的公平竞争。第四，对立统一长期性。资源的缺少和有限性与需要无限性之间的矛盾是客观存在的，直接反映在资源的流入、流出的承担者上，是矛盾双方的对立统一。第五，资源互补性。我国的医院是财政补偿与经营收入相结合，实行医保政策后补偿主要是医疗保险基金。当医院和保方利益达到平衡时，患者的利益也就得到了保障。医方和保方必须长期、有效的合作、协调沟通才能实现共赢，才能让医保持续健康发展。

二、医保对医院管理的影响

在市场经济下医疗服务质量对医院的存在和发展起着重要的作用，建立与实施科学、有效、实用的医院管理体系，将以病人为中心，以质量为核心的医疗理念融汇到医院整个工作之中，提高医疗服务水平，打响医疗服务品牌。培养和造就经营型医疗机构管理者，造就一支懂管理、懂经营的新型医院管理队伍。医保有利于医院的信誉与形象的提升。

我国原先的医疗补偿大多是财政补偿为主，而经营收入与财政补偿的结合是近年来逐渐发展起来的，在实行医保以后，医院的补偿渠道就是以医疗保险资金为主了。因此，从资源关系的方向上看，医疗保险是医院的财政和资源的投入方、补偿方,而医疗卫生机构是卫生资源的使用方和医疗服务的产出方,两者不可分离；但受各自利益驱动,在一定时间和一定层面上也存在利益冲突。保方根据医保基金情况,通过对医方确定不同的付费方式和向患方制定不等的自负比例,严格控制基金支付,保证基金收支平衡。医方会根据保方确定的付费方式,尽量规避经济风险,努力提高医疗费用的偿付率,弥补医疗服务所耗成本。当医方和保方的利益达到均衡时,患方的利益也就自然得到了保证。任何一方若只顾个人眼前利益,其结果都将会使自身遭受损失,也会由此而引发双方共同利益的损失。

三、医院管理对医保改革的作用

第一，医院是直接为参保公民服务的，可以协助规范就医行为，可以控制冒名就医或者挂名医院以及小病大养等现象，降低医保基金的流失。也可以通过医院来宣传医保政策，简化医保程序以便减少参保公民对医保手续繁多而产生的不满情绪。第二，因医院积极配合和双方的激励机制相容，医院由被控个体向控费主体转变，大大提高费用控制效果，可以有效降低医保风险并提高基金的使用效率。第三，医保机构是外行管理内行，这就要求医院规范自身的管理，而医保政策又需要医院的支持与配合。

四、医院管理在医保中存在的问题

1、医院旧的经济方式必须改变。参保公民对就医机构具有选择权并要支付一定比例的医疗费用，这就要求医疗机构收费合理，医院就要想法降低成本并提高服务质量来满足参保公民的医疗要求。

2、医院的医疗收费不合理。大中型医院医疗设备比较完善，为提高使用率、增加收入出现一些多检查、滥检查、拿回扣现象，从而导致医疗费用太高。而小医院又存在药品收入太高，医院管理水平跟不上，非医疗支出占较大比例，增加了医疗机构的支出。

篇（11）

北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。

1数据为根本，确定医院战略决策

随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。

2深度挖掘数据，建立统计分析体系

医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。

2.1数据挖掘

数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。

2.2数据统计与分析

数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。

2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。

2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。

3建立合理的医保指标考核体系

将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。

3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标

我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。

3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系

2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。

3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理

信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。

3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。

3.3.2完善数据录入，确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革，医院各部门之间需要高度配合，才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入；医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理；住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作；医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职，通过数据链进行协同管理，保证DRGs平稳运行。2014年，我院共结算DRGs患者11014例，共覆盖科室26个，覆盖病组104个，占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元，按DRGs结算为21314万余元，盈余3651万余元，盈余率20.67%。

参考文献

[1]北京市人力资源和社会保障局.关于下达2015年定点医疗机构总额预付指标的通知（京）[Z].人社医保发〔2015〕101号.