保险的医疗保险大全11篇

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中图分类号：F840. 684 文献标识码：A

美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型，而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式。曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关改革法案，旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险。

1美国医疗保险模式现状

美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美国仍有超过16%人没有任何医疗保险。美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的。第一部分是社会医疗保险，这部分主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的，是用来帮助弱势人群（老人、穷人）的强制性的医疗保险计划。它包括6个方面的内容：（1）老年医疗保险制度（medicare），主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务；（2）医疗救助制度（medicaid）的对象是低收入人群；（3）工伤补偿制度；（4）少数民族免费医疗；（5）军人医疗计划；（6）儿童健康保险计划。第二部分是私人医疗保险，私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美国有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的。这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字保险公司，他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠，商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司。第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式，是一种预付制模式。在美国经过多年的经验，发现管理式组织能够规范医生从节约的角度实施诊疗活动，因此，在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式。

2美国医疗保险模式存在的问题

2.1 医疗费用支出增长过快

美国医疗保险费用是全世界增长最快且最昂贵的，2009年，国民卫生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出额为2.5万亿美元，人均8046美元。国民卫生支出占国内生产总值的17.6%。快速增长的医疗费用已经远超美国公民的工资增长幅度，因此，给民众带来很多经济负担和压力，与此同时，在经济持续低迷的环境下，医疗保险费用的不断增长给企业带来不小的经济压力，有些企业甚至为了缩小开支而取消员工的医疗保险福利。

2.2 卫生不公平现象较严重

在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

2.3 覆盖面问题

美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，2008年，无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6，其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时，私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中，美国商业医疗保险业的竞争是最激烈的。

3美国医疗保险模式对我国医疗保险的启示

3.1 建立健全医疗保险法律制度

建立健全的医疗保险法律制度，美国于20世纪30年代，颁布了《社会保障法》，成为美国改善民生的一个转折点，各州也都建立了相关法律以及反欺诈法律。我国社会医疗保险中的反欺诈案例也时有发生，但在反欺诈方面的法律却不很健全，我国应该建立反欺诈法律，健全包括农民工医疗保险法律法规等，全面实现我国医疗保险行业的有法可依。

3.2 关注弱势群体的医疗保险

在美国医疗保险模式中，第一层次社会医疗保险中专门针对美国65岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度（medicare），还有针对低收入人群的医疗救助制度（medicaid）。联邦政府关注社会弱势群体的健康和医疗保险。我国医疗保险模式应借鉴美国的做法，重视弱势群体的医疗保险服务，使老年人、低收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性。

3.3 管理式医疗，控制费用增长

美国的管理式医疗保险是一种有效的医保形式，也是医疗费用支付方式，付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。我国医疗保险领域仍然存在着道德风险现象。为了遏制道德风险，降低医疗费用过快上涨，我国也可以借鉴和采用管理式医疗模式，这种模式是保险人直接参与医疗服务体系的管理，被保险人按规定的程序找医疗服务提供方治病时，可享受优惠。

3.4 建立健全医疗保险信息网络

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    二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点

    (一)社会医疗保险的主要特点

    (1)基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应,即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低,因此只能提供最为基本的医疗保障。

    (2)社会医疗保险覆盖范围很广,也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

    (3)城镇职工基本医疗保险的保费筹集,是由用人单位和职工共同缴纳的。

    (4)社会医疗保险具有“统账结合”的特点,即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。

    (二)商业医疗保险的主要特点

    (1)通过资源整合、风险集中的方法,来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。

    (2)通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式,来达到双方履行权利及义务的目的。

    (3)作为一种特殊商品的医疗保险,可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务,市场可以调节其供求关系,其特点是灵活自由,可以适应社会的多层次需求。

    (4)医疗服务供求双方处于并不对等的地方,供求双方的联系完全是被市场所调节的,经常会出现“市场失灵”的情况。

    三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式

    尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点,两者目的不用、各有区别,但在实际中世界各国大多会将两者结合,主要有三种不同的混合模式。

    (一)社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式

    世界上大多数国家目前的通用做法,是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资,覆盖劳动者及其家属;而作为公共卫生的补充形式,商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民,同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担,这一模式大多被欧美国家所采用。

    (二)商业医疗保险为主,社会保险为辅的模式

    商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位,并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充,为不愿或无力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之处是,无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。

    (三)社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式

    商业医疗保险在此种框架下,是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险,因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务,付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群,因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的,这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。

    四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议

    社会保险与商业保险两者相互融合的实质,就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用,与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策,确保二者平衡发展,具体如下:

    (1)政府必须明确社会保障政策,给予商业医疗保险以充分的发展空间,同时加大与商业保险公司的合作,来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。

    (2)要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划,对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。

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二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点

（一）社会医疗保险的主要特点

（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。

（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。

（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。

（二）商业医疗保险的主要特点

（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。

（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。

（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。

（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。

三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式

尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。

（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式

世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。

（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式

商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。

（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式

商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。

四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议

社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：

（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。

（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。

（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。

（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管机制。目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。

我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。

参考文献

[1] 朱铭来,奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究, 2009(01）.

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农民工患病就医时，由个人向医疗机构垫付全部医疗费用，待患者治疗完毕后，凭借医疗费用的结算清单到医疗保险管理机构进行补偿（王振锋等，2012）。医疗保险机构按照规定的比例向农民工补偿所发生的医疗服务费用。按服务项目付费属于事后付费方式，它的优点是医疗机构、农民工、医疗保障机构三者在费用结算方面操作方便。但是，农民工对于按服务项目付费方式的价格控制能力较弱，它往往导致医疗机构供方诱导农民工需求并提高医疗费用支出，加大医疗保障基金支出。然而农村流动人口却以非正式就业者为主，如果制度设计仅仅容纳正式就业的农民工，则将使得大多数农民工得不到保障。因此在设计农民工社会保障制度时，应该充分考虑农民工以非正式就业为主的特征，变以单位制为基础的保障为真正意义上的社会保障，扩大农民工基本医疗保险的覆盖面。

进一步优化我国农民工基本医疗保险的对策建议

在提高农民工基本医疗保险融资水平的过程中，应该加强公共财政的投入比重，强化政府的筹资责任。而农民工基本医疗保险的补偿水平，仅达到40%左右。农民工一般由欠发达地区流向发达地区，发达地区医疗服务设施较为完善、医护人员的技术水平较高，医疗服务的可及性较好。但是，这些医疗服务的价格相对较高，降低了医疗服务的可得性。作为第三方的医疗保险机构，如果降低医疗服务的共付比例，则导致农民工失去获得医疗服务的机会。因此，农民工基本医疗保险的管理机构和经办机构，应该提高农民工基本医疗保险的补偿标准，减轻农民工自身的医疗费用负担。

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[中图分类号]R197 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（b）-122-02

随着我国改革开放30年的深入进行、经济的高速发展、物质和精神文明的不断提升，尤其是人们对健康的迫切需求，以及国家的2020年“健康中国”计划[1-2]的层层推进，医药卫生体制的改革势在必行。按照党的十七大精神，为建立有中国特色的医药卫生体制、逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标、提高全民健康水平，国家发改委、中科院、北京大学、北京师范大学、中国人民大学和麦肯锡等知名大学、科研机构和公司先后提供10个版本的医改方案，其各有特色和利弊。纵观中国历史，医改没有现成的经验可以借鉴，只能是边进行边摸索，但可以通过横向比较，从国外医保制度中学习成功经验，避免失败之处。

1国外的医疗保险制度

国外的医疗保险制度，其形式各种各样，无论哪一种医保模式都与其国家的社会制度、经济政策、科学和文化发展水平分不开，都有一定的政治、经济和历史背景。事实上，正是由于医疗保障制度所依赖的社会经济背景的不断发展，医疗保险制度本身才会随着这些发展而不断变化。

1.1 美国

自费医疗保险[3]。美国是没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。

1.2 加拿大

全民医疗保险[4]。在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。如果需要住院，不论手术大小及一切化验，全部由医疗保险计划负责。

1.3 英国

全民免费医疗服务[5]。政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务。医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

1.4 德国

社会保险提供平等待遇[6]。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

1.5 日本

公费负担国民全体保险[7]。日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。

2 对我国医疗保险制度改革的建议

中国的医疗保险制度与日本的医保制度形式比较相似，因此，中国的医疗保险制度改革可以借鉴日本医疗保险制度：

2.1 医疗费应由国家、用人单位和职工个人共同负担

我国是吸取日本及其他国家的经验教训，建立起由国家、用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来，国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保护意识，财政和企业不堪重负。医疗保险由用人单位和职工个人双方共同缴纳，可以解决目前职工医疗费用缺乏合理的筹措机制和稳定来源的问题，使职工基本医疗待遇更有保障。更重要的是，通过建立这一机制，可以增强职工个人的自我保障和节约意识。

2.2 建立医疗保险个人账户

作为发展中国家，如果现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会出现支付困难的状况。因此，应建立起医疗保险个人账户，建立自我约束和储蓄积累机制。个人账户归个人所有，可促使职工个人节约医疗费用，促进职工年轻健康时为年老多病时积累医疗保险基金。

2.3 控制医疗费用的过度增长

我国面临着医疗费用增长过快的问题。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为19％；而同期的财政收入只增长了6．6倍，年增长率为11％。据有关部门的调查分析，不合理的医疗费用开支占总开支的20％～30％。因此，必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费[8]。

2.4 加强医疗机构改革

医疗机构是医疗服务的供方，是控制医疗费用的源头，医疗机构的行为直接决定医疗费用的增减。要对我国的医疗保险制度进行改革，必须配套改革医疗机构：①要实行医、药分开核算，分别管理，解决“以药养医”问题，控制药品费用；②实行定点医疗机构和定点药店管理，并制定科学合理的医疗费用结算办法；③明确医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用，不在基本医疗保险的支付之列。

2.5 对“一老一小” 给予适当的照顾

对“一老一小” 即老人、儿童的医疗保险待遇给予适当的照顾。应借鉴日本的经验，在医疗保险制度改革中，充分考虑老人、儿童的特殊情况，给予一些优惠。

3 讨论

医疗保障增多，群众看病的担忧就会减少。建设覆盖全民的医疗保障体系是医改最重要的内容，抓住了解决群众当前看病就医的难题和医疗费用虚高不下的症结。目前，城镇职工基本医疗保险参保人数已达1.94亿人，新农合制度已覆盖全国农村地区90％以上的人口[1]，城镇居民基本医疗保险试点也已在200多个城市推行，城乡医疗救助制度也基本建立。做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，有条件的地区要采取多种方式积极探索、建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。随着社会经济的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。

随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》的逐步确定和实施，受惠的必将是广大的人们群众。人人享有基本医疗卫生服务，注重预防、治疗、康复三者的结合，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻，人民群众健康水平进一步提高。

[参考文献]

[1]黄奕祥,曾益新,匡莉,等.“健康中国2020”卫生筹资总体方案阶段性目标预测与政策选择[J].中国卫生经济,2008,27(5):9-12.

[2]匡莉,任娜,黄奕祥,等.“健康中国2020”卫生筹资总体方案的循证研究[J].中国卫生经济,2008,27(5):5-8.

[3]张群.美国的医疗保险制度现状及引发的思考[J].中国卫生经济,2007,26(6):79-80.

[4]李国鸿.加拿大医疗保险模式及其发展评析[J].国外医学:卫生经济分册,2005,22(1):5-11.

[5]刘海燕,石大璞.英国的医疗保险制度[J].中国农村卫生事业管理,1992,12(10):46-48.

[6]于广军,乔荟,马强,等.德国医疗保险制度改革及趋势分析[J].卫生经济研究,2003,3:45-47.

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一、相关概念

（一）商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

（二）社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

（一）两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

（二）保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

（三）两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了"加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系"和"积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式"等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种"公共理财"方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

1、魏华林、林宝清。保险学。高等教育出版社，2005年

2、李政伦，李军。医疗保险。中国劳动社会保障出版社，2000年

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探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。一些省市因地制宜地开展了先期探索，现选取沈阳、天津、湛江三个城市与商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈阳市建立职工补充医疗保险，对医疗保险范围内个人自负部分给予二次报销沈阳市职工补充医疗保险自2011年1月1日施行。由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承保，保费从职工缴纳大额医疗费用补助保险费中，按37.5%的标准提取。补偿范围为职工当年发生的、统筹基金最高支付限额段内的、市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自负部分按如下比例给予二次补偿（详见表1）。2011年，沈阳市符合职工医保“二次报销”政策的共计17.9万人次，参保人员就医报销比例与职工补充医疗保险制度建立前相比提高了约2至3个百分点。沈阳职工补充医疗保险是由商业保险公司完全通过市场方式运作，对医疗保险报销范围内个人按比例负担的医疗费进行二次赔付。通过合作，实现了与现行社会基本医疗保障制度的全面衔接，用“活”了医疗保险基金，对提高参保人的医疗待遇具有积极作用。

合作方式二：天津市建立基本医疗保险意外伤害附加保险，进行医疗费用补偿及失能补偿天津市自2011年1月1日建立基本医疗保险意外伤害附加保险。由光大永明人寿、人保健康等商业保险公司承保，保费分别从职工大额医疗费救助金和城乡居民基本医疗保险金中按每人每年15元的标准筹集。商业保险公司对参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员因突发的、外来的、非本人意愿发生的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的情况加以补偿（详见表2）。考虑到与《社会保险法》相衔接，对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下需要由医保经办机构先行垫付的费用予以赔付。先行垫付后再由承保公司进行追偿，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付的难题。截至2011年年底，商业保险公司实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。天津市意外伤害附加保险在对6000元以下意外伤害医疗费报销时，不分医院级别，不区分门诊、住院，不设起付线，降低了参保者在意外伤害时的经济负担，又由商业保险公司代替医疗保险经办机构行使“先行垫付、代为求偿”的权利。尽管国内对商业保险公司“代位求偿”的合法性提出过质疑，但笔者认为，这一方式有效减轻了医保经办机构的业务压力，不失为可行的探索。

合作方式三：湛江市由商业保险机构直接经办医疗保险业务2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等情况，湛江市引入商业保险手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化的管理和服务。通过建立一体化咨询服务平台，商业保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立一体化支付结算平台，实现病人诊疗费用结算信息在商业保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。由中国人民健康保险股份有限公司湛江市分公司承保的大额医疗补充保险，经过3年多的运行取得了明显成效（详见表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。湛江模式的创新点在于转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式，实现了参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。

商业保险与社会医疗保险合作的前景分析

虽然商业保险在与社会医疗保险合作中取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切要求还有一定距离，与深化医药卫生体制改革的总体要求仍有差距。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展还较为滞后；在与社会医疗保险的合作中受到一些因素制约。两者的合作前景已成为现阶段社会保障研究者们普遍关心的话题。商业保险公司经办社会医疗保险业务需要一个逐步完善的过程，但商业保险与社会医疗保险的合作前景广阔。

（一）引入商业健康保险，有利于满足参保

人多层次、个性化的需求随着社会经济的发展，参保人对医疗保障的诉求也呈现多元化趋势。社会医疗保险主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，可用于满足参保人更高层次的医疗需求。多层次医疗保障体系由基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助、企业补充医疗保险、商业保险等诸多层次构成。公共医疗保障体系的发展为商业健康保险预留了生存空间，通过合理的制度设计，将商业健康保险引入到社会医疗保险中来，进而推动社会医疗保险服务的外包，这种做法符合国际惯例。

（二）发挥商业保险优势，有利于提高社会保险基金利用率

在我国，商业保险公司在长期寿险领域发展较早，积累了一定的经验。应该尽快将商业保险公司具有的先进理念、机制和技术引入到医疗保险的经办服务中来。特别是商业保险公司在筹资测算时对所在城市的疾病的发病率、人口老龄化、人口余命等情况都进行过精确的计算和科学的预测。[3]与商业保险公司合作，将有助于在测算医保基金的筹资、待遇给付及基金抗风险能力等方面增强科学性，有助于医保经办机构的预算体系建设。

（三）商业保险机构经办社会医疗保险，有利于节约管理成本

商业保险公司合作，充分发挥商业保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，既节约社会医疗保险机构的行政资源，又降低经办机构的经费和人员编制负担。特别是《社会保险法》在政策层面对医保经办机构提出了“先行垫付、代位求偿”的要求。但在具体操作过程中，对第三方责任的认定主体由谁担任、责任如何分担、先行支付追偿期限多久及医保基金的核销程序等方面都没做出明确规定。基于此，笔者认为，可以在社会医疗保险经办管理中，引入商业保险的经营管理模式和监管机制，由商业保险公司代为解决意外伤害的赔付问题，以期提高医疗保障服务效率，实现资源配置最大化，最大程度增加公共服务的可及性。四、商业保险机构经办社会医疗保险业务的几点思考新医改的最终目标是人人享有基本健康保障，现阶段的目标是提高医疗卫生服务的可及性，着力缓解“看病难、看病贵”问题，使人民群众“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力实现“少得病”。在科学发展战略下，商业健康保险发展目标和我国新医改的近期、远期目标是高度吻合的，商业保险机制及其效率优势恰好有助于“新医改”目标的达成。抓住新医改方案出台契机，鼓励商业保险公司与社会医疗保险开展合作，在合作中要注意以下几点：

第一，科学进行角色定位，合理发挥政府与市场作用，不断完善政府管理机制。医疗保障领域各主体地位的合理定位，对于减少风险、优化资源配置、提高医疗保障水平具有重要的现实意义。《社会保险法》已确立了社会医疗保险的主体地位。商业保险机构则应定位为社会医疗保险的重要补充、多层次医疗保险体系的重要组成部分。在公私合作过程中，要保证政府的主导地位不动摇。政府要制定相应的医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围；通过严格的资质审核和管理效果评估，对商保经办过程加以有效规范与监管，以保证基金安全、有效运行。

第二，创新金融服务体制，优化合作产业链，建立合理利益分配机制，实现共赢。借鉴国际经验，合理界定商业保险机构和社会医疗保险机构的合作领域。探索释放个人账户结余方式，委托商业保险机构经办补充保险，使社会医疗保险与商业保险在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接。探索对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充；对封顶线之上的部分加以补充支付；对服务程度加以补充（例如，为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外保障，使其能享受高档次的服务和治疗）。制定商业保险公司经办社会医疗保险业务的遴选标准，优先选择有资质、信用好、专业化的商业保险公司合作。在工作流程上，按照新医改意见，在服务等环节实行合理分工，按制度管理，细化支持专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进而有效整合社会医疗卫生资源，打破行业和部门间的利益，防止权力的渗透和腐败等问题滋生，进而建立起长效稳定的平衡和制约机制。[4]

篇（8）

    (2)生育保险的享受时间是育龄女职工,还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策,因此,女职工一生基本只享受一次生育保险待遇,极少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制,无论哪一个年龄段都可能发生,在享受次数上也没有限制。

篇（9）

    (二)个人帐户卡的发放

    用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内,由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请,并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后,应当认真审核有关资料,15日内为职工建立个人帐户,并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户,并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。

    参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时,用现金支付。

    (三)个人帐户的转移、继承

    参保人员调离本地,个人医疗帐户资金随同转移,无法转移的可将个人帐户结存额退还本人,同时注销个人帐户。

    参保人员死亡的,个人帐户余额可由其合法继承人继承。

    (四)个人帐户卡的挂失、补发

篇（10）

    经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。

    (二)急诊结算程序

    参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

    (三)异地安置人员结算程序

    1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。

    2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

    (四)转诊转院结算

篇（11）

听到对方这样“强词夺理”，小黛气坏了，但她想想还是先治病要紧，到时候再上门找人，再说自己不是还有社保吗？

给上司和人事经理打电话说明情况以后，小黛在家休养了十多天。俗话说“伤筋动骨一百天”，本来医生建议她多卧床以防留下后遗症，但考虑到自己在公司工作刚一年，小黛担心给老板和同事留下不好的印象，所以还是拄着拐杖尽快上班了。

到月底发工资时，小黛发现自己的工资少了一半还多。她找到HR部门的张小姐询问。张小姐向她解释，公司的《员工手册》明确规定，病假超过1周的将按照事假处理，不发当月奖金，并相应扣发基本工资。小黛一看《员工手册》确实有这么一条，她想谁叫自己这么倒霉呢？

三个月后，小黛的腿好得差不多了。她拿着治病的各种票据，登门找“肇事者”赔偿，可是却屡屡碰壁。后来，她想到了公司每年帮大家统一办理医保报销，就又找到了张小姐。可张小姐却告诉她，她这种情况是他人造成的，相关的医药费等损失应该找对方赔偿，医保是不管报销的。

左右被拒，钱袋子也大大受损，让小黛很是郁闷，她想自己明明是受害者，可怎么最后却里外不是人了呢？

到底该谁负担医药费？

小黛被邻居撞伤，向肇事者索要医疗费无门，带病坚持上班，病假期间还被单位扣发工资。当职场人和小黛一样“左右被拒”时，该如何保障自身的权利呢？

医疗保险可先行支付

小黛被邻居撞伤，这个案例引发了两个不同的法律关系：一是社会保险法律关系，一是人身损害赔偿法律关系。小黛被邻居撞伤，基于社会保险关系可以要求社会保险机构支付医药费，基于人身损害赔偿关系可以追究侵权人赔偿责任。

当这两个法律关系的赔付责任发生重合时，我国采取的是补充模式，职工须先向第三人主张侵权损害赔偿，不足部分可向社会保险基金主张请求权。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条明确规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”

但当发生了第三人拒绝支付或无法确定第三人的情况，在医疗费用结算时，社保基金先行支付。个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社保基金先行支付医疗费用后，取得追偿权，可要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。

可见，小黛被邻居拒绝，是可以申请社保基金先行支付医疗费用的。公司HR张小姐的答复并不合理。值得注意的是，申请社保基金先行支付，应妥善保留所有医疗诊断费用的原始票据。

治病期间工资不能随便克扣

员工因患病或非因工负伤停止工作治疗休息的，首先要考量休假的时间是否在医疗期内。医疗期期限根据实际工作年限，从3个月到24个月不等。

因患病或非因工负伤医疗期内的员工可以享有以下待遇：一是用人单位不得依照《劳动合同法》第40条、第41条的规定解除劳动合同，但有第39条规定的例外，即在试用期间被证明不符合录用条件、 严重违反用人单位的规章制度等；二是用人单位应当根据劳动合同的约定支付病假工资，并不得低于最低工资标准的80%。若不在医疗期内的，毫无疑问，除双方合同约定外，员工不能享受病假工资的待遇。

小黛所在公司的《员工手册》规定，“病假超过1周的将按照事假处理，不发当月奖金，并相应扣发基本工资。”奖金发放一般是对员工工作表现的肯定，公司有自主决定权。但对超过1周的病假扣发基本工资的规定，明显与医疗期内的工资支付规定不符。《员工手册》的这一条违反了法律法规的强制性规定，是无效条款。

因此，在医疗期内，如双方没有特别约定，用人单位应按照不低于最低工资标准的80%支付工资，而不能参照事假扣发基本工资。

热问热答

Q: 只要生病或受伤，就可以医保报销吗？

A：有四类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

同时，医保报销的范围也有明确的限定，只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，才能按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

Q：小时工可以参加基本医疗保险吗？

A：未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，都可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。