骨关节结核治疗方法大全11篇
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篇（1）
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见、多发的慢性退行性骨关节病，多表现为膝关节僵痛、肿胀、功能障碍，严重者出现关节畸形而致残。随着人口的老龄化，其发病率逐渐升高，流行病学调查显示，16岁以上人群KOA的患病率为13.8%[1]。笔者于2013年9月-2016年12月期间采用益肾壮骨活血方联合针刀疗法治疗KOA患者60例，临床疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 纳入标准：参照1995年美国风湿病协会拟定的KOA的分类标准[2]，临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤关节晨僵时间≤30 min；⑥有骨擦音。患者满足①+②项或①+③+⑤+⑥项或①+④+⑤+⑥项，均可诊断为KOA。符合上述诊断标准且年龄在40～80岁之间。
1.2 排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②合并感染或严重心脑血管、肝、肾疾患、糖尿病、肿瘤、血液病等影响疗效观察者；③存在膝关节创伤、先天畸形、骨结核、化脓性关节炎后遗症者；④伴有其它风湿性疾病者；⑤对试验药物过敏者；⑥治疗期间随意中止或更换治疗而影响疗效评定者。
1.3 一般资料：本组病例均来自2013年10月-2016年12月疼痛科及风湿科门诊，共120人。采用随机数字表分为两组各60例，治疗组男27例，女33例，年龄40～75岁，平均（55.7±6.5）岁，病程3个月-10年，平均（4.4±1.8）年；对照组男26例，女34例，年龄40～76岁，平均（57.1±6.9）岁，病程1个月-12年，平均（4.6±2.2）年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
治疗组 益肾壮骨活血方口服：熟地黄20克，桑寄生15克，仙灵脾15克，骨碎补10克，补骨脂10克，牛膝10克，红花8克，鸡血藤15克，威灵仙10克，白术10克，上药每日1剂，水煎取汁300毫升，于每日早晚2次分服；针刀松解：患者取仰卧位，患膝微曲，以甲紫标记患膝3～4个压痛点，爱尔碘常规消毒，以4号针刀点刺进针，刀口线与韧带、肌纤维、神经、血管平行，纵行疏通、横行剥离软组织结节部位，以术者刀下有松动感或患者局部出现酸胀感为度，操作完成后用无菌敷料覆盖，24小时内保持清洁干燥，每7天治疗1次。
对照组 盐酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂，国药准字HC20090009）口服：每次0.75克，每日2次。
治疗期间注意保暖，避免劳累，两组均连续治疗4周。
2.2 观察指标
1）关节疼痛：采用视觉模拟量表评分法（VAS）评价两组患者膝关节疼痛评分，患者进行自我评估，0为无痛，10为剧痛；2）膝关节功能评分：参照Lysholm评分标准[3]评定，包括跛行、支撑、肿胀、下蹲等8个因素，总分100分，分数越高，表示关节功能越好。
2.3 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效判定标准分为：临床治愈、显效、有效、无效四级[4]。①临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感；②显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活；③有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限；④无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
2.4 统计学处理 采用SPSS13.10统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P
3 结果
3.1 关节疼痛VAS评分与关节功能Lysholm评分比较
勺榛颊咧瘟4周后组间比较疼痛积分、关节功能积分差异有统计学意义（P
3.2 临床疗效 治疗4周后，治疗组总有效率88.33%；对照组总有效率71.67%；两组比较，差异具有统计学意义（P
4 讨论
KOA发病机制复杂，关节软骨的退变为其发病的核心环节。目前西医治疗手段仍以止痛剂及非甾体抗炎药物治疗为主，尚无有效的方法阻止关节软骨的破坏、延缓关节炎症的进展。一些研究表明，氨基葡萄糖治疗KOA的有效性可与非甾体抗炎药物相媲美，并且其安全性优于非甾体抗炎药物，但尚需经过设计良好的临床对照试验进行验证[5]。
KOA在中医属于“骨痹”、“筋痹”等范畴，为本虚标实之证。其发病之本在于肝肾亏虚，筋骨失养，《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《正体类要》中记载“筋骨作痛，肝肾之气伤也”；发病之标在于感受风寒湿邪，阻滞筋脉，血络瘀阻。《景岳全书》指出“痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”清代医家王清任亦提出“痹有瘀血”之论。相关研究认为，KOA的病机在于原发的肾虚与继发的血瘀，肾虚是发病的根本，瘀血阻络为发病的关键因素[6]。益肾壮骨活血方以补益肝肾、壮骨生髓、活血通络立论组方，以熟地黄、桑寄生、仙灵脾益精填髓、强筋健骨为君，骨碎补、补骨脂补肾强骨为臣，佐以牛膝、红花、鸡血藤祛瘀散滞，威灵仙祛风除湿、通络止痛，使以白术健脾益气、顾护脾胃。诸药合用，攻补兼施，切合骨痹虚、瘀之病机，组方精炼、力专效宏。药理研究表明，威灵仙具有明显的镇痛作用，牛膝、红花具有明显的抗炎、镇痛、增强免疫功能的作用，骨碎补能改善软骨细胞、推迟骨细胞的退行性病变，降低骨关节疾病的病变率[7]，表明该方对于治疗KOA具有一定的药理学作用。KOA患者膝关节周围软组织长期的粘连、挛缩、瘢痕，造成关节内应力平衡失调是加重关节炎症损害的重要因素。通过针刀纵向疏通和横向剥离关节周围的肌腱、韧带、筋膜等相关病变部位，能够促进关节周围血液循环，消除滑膜炎症改变，纠正关节内的异常应力，促进膝关节功能的恢复。相关研究表明，针刀疗法可改善软骨代谢、抑制软骨细胞凋亡，调节细胞因子、镇痛性神经递质而发挥治疗作用[8]。
本研究结果表明，治疗组关节疼痛VAS评分与关节功能Lysholm评分改善程度及临床疗效明显优于对照组，表明补肾壮骨活血方联合传统的针刀疗法治疗KOA，具有明显的消肿、镇痛、改善关节功能的作用，针药并用，操作方便、经济价廉，疗效满意，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 张军锋，宋玲花，董海原，等.山西省农村地区症状性骨关节炎流行状况调查[J].中华风湿病学杂志，2014，18（7）：444-448.
[2] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.
[3] Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.
[4] .中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2001：349～353.
[5] 田新平，曾小峰译. 哈里森风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：200-214.
篇（2）
【关键词】 踝关节骨折； 手术治疗； 保守治疗； 关节处差距； 负重时长
中图分类号 R274.12 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）6-0137-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.6.076
近几年，踝关节骨折患者总数日益增多，在给患者带来经济压力的同时，也给临床治疗工作带来挑战[1]。踝关节骨折本身属于骨科临床多见病，在外力因素作用下极易出现，其本质上是一种关节内的骨折，治疗环节的重点是修复机体韧带功能，解剖复位以及内固定等，通过给予患者功能锻炼，进一步修复其骨折状况，防止创伤性的关节炎或者是关节不稳等情况出现[2]。为了深入研究提升踝关节骨折患者临床效果的手术方法，本次研究以25例踝关节骨折患者为观察对象，选择手术治疗，同时选取25例踝关节骨折患者作对比，予以保守治疗。通过观察所有入选患者治疗情况，对各项数据进行比较，旨在提升患者疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月-2015年7月笔者所在医院骨科收取的25例踝关节骨折患者（A组），年龄最大67岁，最小17岁，男14例，女11例；11例旋前外旋状踝关节骨折，7例旋前外展状踝关节骨折，6例旋后外旋状踝关节骨折，1垂直压缩状踝关节骨折。同时选取25例踝关节骨折患者（B组），年龄最大62岁，最小20岁，男15例，女10例；11例旋前外展状踝关节骨折，14例旋后内收状踝关节骨折。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 B组 保守治疗：（1）如果机体踝关节骨折的移位较小，且已基本消肿，则可结合踝关节的受伤机制予以复位治疗。（2）在复位外踝时，需要满足解剖复位要求；复位内踝的关节面时，要确保关节面的侧皮质已经完成复位，并且内侧皮质的分离距离不得超过1 mm。（3）在复位后踝时，朝着上端的移位距离不得超过1 mm，且在复位以前、复位以后均需用石膏进行外固定。
1.2.2 A组 手术治疗：（1）给予患者硬膜外麻醉或者是腰麻，并用止血带予以止血。对于外踝骨折患者，切口位置选择机体外踝后端的腓骨后缘；对于内踝骨折患者，切口位置选择机体内踝的后侧或者是内侧作弧形切口，具置依患者骨折情况而定。（2）给予患者外踝前端充分显露，予以复位后再用巾钳进行临时固定。与此同时，如果患者后踝骨折对于关节面产生的影响范围已经超过25%，则需予以复为固定。（3）顺利切口患者内踝骨折的关节囊以后，需对骨距的复位状况进行观察，查看其内侧间隙是否存在增宽现象。同时，对于关节肿的软组织以及细碎骨块，需予以及时清除，并且严格控制复位顺序，参照后踝复位-外踝复位-下胫腓联合复位-内踝复位的顺序进行。（4）对于外踝骨折患者，予以钢板外固定方案或者是克氏针固定方案治疗，即由后向前用1～2枚专业螺丝钉进行固定；对于内踝骨折患者，手术治疗时，结合患者骨片大小，选择克氏针张力带钢丝内固定方案、空心螺钉固定方案进行手术；如果患者的下胫腓联合位置处于分离状态，同时踝关节存在着背屈现象，需在下胫腓联合位置的上端约2.5 cm处钉入专业的皮质骨螺钉，使之穿透机体胫骨腓骨，达到固定目标。但在置入专业皮质骨螺钉时，需保证倾斜角在25°左右。（5）当手术完成以后，还需用石膏进行托外固定，4～6周后即可开展功能训练。
1.3 观察指标与疗效评定标准
客观评价患者治疗后踝关节的运动能力、疼痛程度、稳定性以及行走能力等指标，并以踝关节评分系统进行评分。如果患者分数在96～100分，代表优秀；如果患者分数在91～95分，代表良好；如果患者分数在81～90分，代表中；如果患者分数在0～80分，代表差[3]。优良率=（优秀例数+良好例数+中例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 两组患者优良率比较
A组患者优良率为96.00%，B组患者优良率为68.00%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者恢复状况比较
A组患者关节处差距（2.17±0.56）mm，B组患者关节处差距（5.17±2.01）mm，差异有统计学意义（P
3 讨论
基于踝关节骨折患者，其临床治疗方案涉及到保守治疗以及手术治疗等，其中保守治疗以手法复位方案为主，尽管能短期内改善患者病情，但长期疗效并不明显，因此临床上推荐开展手术治疗[4]。但是，在治疗环节，临床医师要严格把握患者手术时机、固定顺序以及适应证等条件[5]。
3.1 手术时机
一般而言，如果机体胫距关节有脱位现象出现，且三踝骨折位置有明显的肿胀感，通常在骨折后1～3 d即会出现张力性的水疱，使手术被延误。不仅如此，如果患者踝部出现骨性突起症状，当其皮下组织处于疏松条件时，就可能会引起皮肤破溃情况的发现，所以建议将手术时机控制在伤后6 h、伤后6～12 d[6]。
3.2 固定顺序
本次研究对象均选择外踝的后端做弧形切口，不仅能够使后踝以及外踝充分暴露，同时还能控制创伤，便于术者操作。而在给予患者解剖复位时，需使之外踝角度、腓骨长度以及腓骨力线恢复至正常状态，建议将复位顺序设定为后踝复位-外踝复位-下胫腓联合复位-内踝复位[7]。
3.3 适应证
作为人体中最为关键的一个负重关节，踝关节的关节面相对偏小，但是其承受力却非常大，所以骨折修复时对于精准性、安全性提出了较高要求。一般而言，如果患者的骨折处于初期移位状态，在对其关节面进行解剖复位时，如果复位精准性未达到要求，就可能会诱发创伤性的关节炎。鉴于此，针对复位困难、存在移位指征的骨折患者，建议选择手术治疗，在予以手术解剖复位的基础上，开展早期锻炼，即可提升患者预后条件[8]。
本次研究对象中，A组选择手术治疗，B组选择保守治疗。治疗后，A组患者优良率为96.00%，B组患者优良率为68.00%；A组患者关节处差距（2.17±0.56）mm，B组患者关节处差距（5.17±2.01）mm；A组患者负重时长（37.26±7.17）min，B组患者负重时长（26.89±6.57）min；A组患者住院时长（15.20±1.75）d，B组患者住院时长（22.55±4.32）d，两组上述数据组间比较差异均有统计学意义（P
研究表明，基于踝关节骨折患者，选择手术治疗除了可以提升其整体优良率，同时还能缩短患者关节处差距以及住院时长，加之能够延长患者负重时长，是改善患者预后水平的重要保证，可推广。
参考文献
[1]李永耀，关继超，金阳.手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折三角韧带损伤的临床对照研究[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21（3）：293-295.
[2]苏琰，宋飒，沈龙祥，等.锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J].中国组织工程研究，2013，17（39）：7015-7020.
[3]何河北，董伟强，孙永建，等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（4）：497-501.
[4]窦丛辉，马信龙，徐卫国，等.旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折保守治疗的疗效分析[J].天津医科大学学报，2013，19（4）：333-335.
[5]俞光荣，樊健，周家钤，等.旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的治疗策略[J].中华创伤杂志，2011，27（4）：336-340.
[6]徐迪，高明霞，陈安亮，等.视觉反馈平衡训练对踝关节骨折术后患者平衡和步行功能的影响[J].实用临床医药杂志，2014，18（24）：59-64.
[7]岳勇，阿不来提阿不拉，杨勇，等.在3-D打印模型基础上微创螺钉及锁定钢板置入内固定修复踝关节骨折[J].中国组织工程研究，2015，19（26）：4247-4252.
篇（3）
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-01
笔者从2004年4月至2009年10月共治疗Ⅲ度肩锁关节脱位和锁骨远端骨折56例,分别采用克氏针张力带,锁骨钩钢板,喙锁螺钉加钢丝内固定治疗,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般治疗
本组56例均为新鲜肩锁关节脱位和锁骨远端骨折,根据内固定方法不同分为:克氏针张力带内固定组(A 组),锁骨钩钢板内固定组(B组),喙锁螺钉钢丝内固定组(C组)。参照Tossy分型均属Ⅲ型脱位,A组16例,男10例,女6例,左侧9例,右侧7例,肩锁关节间隙5～10mm,喙锁间距15～27mm。B组32例,男21例,女11例,左侧25例,右侧7例肩锁关节间隙5.5～10mm,喙锁间距14～28mm。C组8例,男6例,女2例,左侧5例,右侧3例,肩锁关节间隙6～10mm,喙锁间距16～29mm。
1.2 手术方法
A组:充分暴露,复位满意后,自肩峰经肩锁关节向锁骨钻两枚直径为1.5mm的克氏针维持复位,预弯,在锁骨远端横行钻孔,用一根0.5mm钢丝穿过锁骨孔,绕过克氏针尾端,在肩锁关节表面左“8”字型张力带固定。
B组:充分暴露,复位满意后,将断裂的韧带修补,缝合,缝线暂不打结,然后将钢板钩插入肩峰后下方,紧贴肩峰后下骨皮质插入,避免损伤肩峰下关节,钢板紧贴锁骨后钻孔并拧入螺钉,螺钉拧紧前,将修复韧带的缝线打结,并拧紧螺钉。
C组:充分暴露,复位满意后,自锁骨向喙突钻孔,测深,选择合适的松质骨螺钉做喙锁间固定,暂不拧紧,以直径1mm的钢丝双股绕挂联合腱和钉尖深面的喙突下缘,一边以钢丝两头绕锁骨前后方于锁骨上方反复抽紧后逐步结扎,一边拧紧螺钉提拉加压,螺钉和钢丝加压力度以恰能维持骨折或脱位解剖复位为宜,修复肩锁韧带及肩锁关节囊。
3组术种均清理肩锁关节内破裂的纤维软骨盘,均修复撕裂的肩锁韧带和喙锁韧带。术后5天进行功能锻炼,6至10个月取出内固定。术后第1、4、12、24周复查X线片。
1.3 疗效分析
分组记录手术时间,失血量,术后感染,内固定失效,肩锁关节再脱位发生率,肩关节恢复情况参考Lazzcano标准。
2 结果
本组56例均获随访,随访时间6～24个月,平均12.5个月。3组手术情况及术后并发症的对比(见表2)
对取出内固定物肩关节功能进行评价,参考Lazzcano标准:[3]
优,术后无疼痛,外观无畸形,患肩活动无障碍,肌力无减弱,X线片提示骨折愈合。喙锁间距正常。
良,优轻度疼痛,患肩活动略受限,自觉肌力减弱,X线片提示肩锁关节半脱位。
差,疼痛并在夜间加剧,肌力不佳,肩部活动再任何方向小于90°,X线片提示肩锁关节仍脱位。
A组16例,优10例,良6例。
B组32例,优28例,良4例。
C组8例, 优6例, 良2例。
3 讨论
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是常见的肩部损伤,临床上对Ⅲ度以上的肩锁关节脱位和NeerII型以上的锁骨远端骨折多采用手术治疗。目前常用的手术方法有克氏针张力带内固定,锁骨钩钢板内固定,喙锁螺钉钢丝内固定以及Dewar联合腱锁骨移植动力性结构重建手术。[4]肩锁关节由肩峰内缘与锁骨外端构成微动关节,锁骨远端骨折和肩锁关节脱位手术复位后垂直方向由于斜方肌和胸锁乳突肌持续向上牵拉和远端受上肢重力向下牵引而存在强大的拉应力,水平方向由于斜方肌和三角肌前后牵拉而存在强大的剪切力,因而容易导致垂直方向的内固定物断裂,水平方向交叉克氏针断裂或者脱出而使内固定失效,往往等不到喙锁韧带修复愈合而致使肩锁关节再脱位。同时克氏针内固定时,需要通过肩锁关节面而限制肩锁关节正常的微动,常引起肩锁关节僵硬和疼痛,远期易引起肩锁关节骨关节炎,由于锁骨呈“S”型,克氏针无法进入近端髓腔足够长度而退出骨折端成角,内固定失败,且不能防止锁骨旋转,内固定不牢靠,针尾易向外滑脱退出,甚至戳穿皮肤引起疼痛感染。锁骨钩钢板的特点时钢板按照解剖型设计,肩锁下关节外放置锁骨尖钩,对肩峰影响比较小却能形成杠杆作用,在锁骨远端骨折远端产生持续稳定的压力,为肩锁,喙锁韧带及周围组织提供一个稳定的无张力环境,大大提高的了软组织的和韧带愈合的质量,而且坚强的内固定可使患者早期活动,避免常时间固定造成的关节僵硬和废用性萎缩。若钩端位置过前可致肩峰骨折或者撞击综合征,所以术中钩板需紧贴肩峰放置并彻底清除破碎,脱落,游离的肩锁关节软骨盘避免肩周的慢性疼痛。喙锁间螺钉钢丝内固定通过滑动螺钉和钢丝组成内固定带,轴向对抗肩锁关节部分离应力,从而维持骨折和脱位的复位与固定,与Dewar动力性轴向稳定重建手术相似,不损伤动力肌结构,不直接干扰破坏锁骨远端骨折块和肩锁关节,符合微创固定原理[1]。3组手术方法均行韧带修复术,Ⅲ度肩锁关节脱位,肩锁韧带关节囊,喙锁韧带均损伤断裂,是否对韧带进行一期修复,国内外学者众说纷纭,部分学者认为喙锁韧带断裂后很难对其修复,手术内固定肩关节功能恢复满意,故主张不缝合韧带,有学者认为,任何内固定都只能起暂时的作用,长期稳定的关键在于韧带的稳定和重建,喙锁韧带一般在韧带中央部断裂,可直接缝合,对严重损伤者,可采用喙肩韧带内移术或掌长肌腱移位术,三组手术我们均行喙锁韧带修复术,术后随访,肩锁间隙,喙锁间隙均为正常。
锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位和锁骨远端骨折操作简单,内固定稳定,便于早期活动,避免肩关节僵硬和废用性肌萎缩疗效确切[2]。
参考文献
[1]肖德茂,雷树彬,黄炯等.喙锁间螺钉与钢丝固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位.骨与关节损伤杂志,2006,21(2):114.
[2]管廷进.锁骨与喙突间钢丝固定和锁骨钩状钢板固定治疗肩锁关节Ⅲ度脱位.中国骨伤.2009.22(8):605.
篇（4）
结论锁骨钩钢板法治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位具有稳定、牢固、疗效好、并发症及后遗症少的优点，相对于克氏针张力带内固定法疗效更为确切。
【关键词】 克氏针张力带锁骨钩钢板锁骨远端骨折肩锁关节脱位内固定
［中图分类号］R683［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)8-00-
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤，大多由间接或直接暴力引起，各年龄段均可发生，但以青壮年和儿童多见［1］，以往多采用保守治疗，功能恢复不理想［2］，近年来，为了获得肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的良好复位和可靠固定以及早期恢复患肢的功能，手术治疗已经成为主流。自2005年4月～2011年1月，笔者应用钢板或克氏针治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折共76例，并进行比较，报告如下。
1临床资科
1．1一般资料
患者76例，男57例，女19例，年龄9—62岁，平均22岁。骨折部位：左侧35例，右侧4l例。致伤原因：交通事故伤63例，坠落伤13例。根据固定方法分为两组，钢板组(切开复位锁骨钩钢板内固定)38例，和克氏针组(切开复位克氏针张力带内固定)38例。
1．2手术方法
1．2.1克氏针组，臂从加颈丛神经麻醉或全麻，取仰卧位，患侧肩背部垫高25°～35°，头偏向健侧，以骨折处为中心沿锁骨纵轴作长5—7cm的切口，骨膜下剥离，清除血肿或肉芽，暴露骨折端。选用直径2.5mm的克氏针，从骨折远端髓腔向外穿出皮肤，然后整复移位骨折端，再自外向内穿入骨折内侧端。对于肩锁关节脱位者，则克氏针逆行穿肩峰复位后往内侧打入，注意避免损伤锁骨下动静脉。针尾折弯埋入皮下，多块碎片可预置“10”号丝线捆扎固定。术后用三角巾悬吊患肢4周，1—2周后活动肩关节。
1．2．2钢板组拉开距离用颈丛与臂丛阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧肩背部垫高，以锁骨中点向外至肩峰做长6—10cm的弧型切口。对于锁骨远端骨折，先复位骨折端，暴露肩锁关节后外侧，找到肩峰下后间隙并插入锁骨钩。对于肩锁关节脱位者先清理关节腔，清除破碎的软组织、关节软骨和软骨盘，同时修补缝合断裂的喙锁韧带、喙肩韧带及肩锁关节囊。清理肩峰下组织，将钢板插入肩峰后下间隙内并保证其紧贴肩峰下骨皮质，酎隋使钢板折弯以使钢板紧贴锁骨，用3枚3．5mm螺钉固定于锁骨上。术后用三角巾悬吊患肢保护，5天后行肩关节简单功能锻炼(如钟摆样运动)，3周后进行肩关节各方向功能锻炼。扁锁关节脱位和锁骨远端骨折拆除内固定物时间分别为术后3个月和术后6个月。
1．3术后处理
术后常规静脉注射抗生素7 d，伤口疼痛减轻后即开始指导患者行肩关节的功能锻炼。术后定期复诊，每隔半年随访1次。
1．4采用SPSS16．0软件包进行统计学处理，根据条件选择t检验和X2检验。
2结果
患者均获得6—34个月随访，平均13个月，未发生锁骨下血管、神经损伤，术后无感染，内固定无松动及脱出。
以X线片显视锁骨远端骨折线模糊或消失作为骨折愈合标准，钢板组1例延迟愈合，其余患者锁骨骨折全部愈合，肩锁关节无再脱位；克氏针组3例延迟愈合，1例因引发感染不愈合而行钢板固定。克氏针张力带内固定组愈合时间为平均93天，锁骨钩钢板内固定组愈合时间为平均82天，两组骨折愈合时间经t检验差异无统计学意义(P>0．05)。
采用Karlsson术后疗效评价标准［3］，优：无痛上肢肌力正常，肩关节活动自如X线片显示肩关节间隙≤5mm，良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片显示肩锁关节间隙为5—10mm，差，疼痛，肩关节活动重度受限，X线片显示肩锁关节仍有脱位。结果钢板组优31例，良1例，差6例，优良率84．2％，克氏针组优22例，良6例，差10例，优良率73.7％，两者经X2检验比较差异有显著性(P＜0.05)。
3结论
克氏针张力带内固定虽具有操作简单、损伤小、对位好等优点［4］，但是克氏针固定存在很多缺点，包括对关节损伤较大；限制了肩锁关节的正常微动；克氏针不能抗旋转，易引起肩锁关节的僵硬和疼痛；克氏针内固定牢固性差，易发生滑脱，退针导致移位和畸形愈合、针尾皮下感染、损伤肩锁关节面等，甚至可能因为严重感染而导致内固定失败。本次克氏针组38例患者3例延迟愈合，1例因引发感染不愈合而行钢板固定。
锁骨钩钢板是依据肩锁关节解剖特点而设计的、能与骨干良好贴附的、易于塑性的钛合金钢板。锁骨钩钢板固定法具有独特的优越性：它利用杠杆原理在骨折两端产生持续稳定的无张力环境，将锁骨维持在固定位置，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供了一个稳定的环境，提高了韧带和软组织愈合的质量；钢板外端的2个90°钩状结构插于肩峰后下方，对肩袖的影响小，允许肩锁关节有下定的微动，解决了早期活动难的问题，避免了患者肩锁关节长时间固定导致的废用和僵硬；该锁骨钩钢板没有直接作用于肩锁关节面，锁骨钩表面光滑，减少了直接压迫导致的肩锁关节退变和创伤性关节炎。
但是钢板法固定也有其缺点［5］；比克氏针张力带内固定法易损伤锁骨下血管和神经；插入钢板易与肩峰摩擦，导致疼痛；钢板需塑形，若复位不当，术后会出现肩关节疼痛。本次钢板组38例患者1例延迟愈合，无感染，内固定无松动及脱出。
综上所述，笔者认为，锁骨钩钢板法治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位具有稳定牢固、疗效好、并发症及后遗症少的优点，相对于克氏针张力带内固定法疗效更为确切。
参考文献
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］，第2版．北京：人民军医出版杜，1999.405
［2］景少朋．锁骨骨折4种固定治疗方法的比较［J］．实用骨科杂志，2004，10(3)：249—250．
［3］李斌，邵岩，焦绪民，不同固定方法治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效比较
篇（5）
慢性骨髓炎是一种不易根治的骨科疾病，多是由于急性化脓性骨髓炎迁延不愈而导致的。自20世纪60年代以来，随着骨科金属固定物植入术在临床上的广泛应用，接受这类手术后后的患者发生骨内感染的情况越来越多。因此，我国慢性骨髓炎的发病率正呈逐年上升的趋势[1]。我院本着发挥中、西医临床医学之长的原则，先使用西药控制此病患者骨内发生的感染，而后通过外科手术彻底清除其体内的病灶，然后使用中药增强患者的体质并巩固西医治疗的成果。我院采用这种方法治疗慢性骨髓炎患者最终取得了较为满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察病例共计20人，其中男性14人，女性6人。患者的年龄在10～65岁之间，平均年龄为42岁。从病变的部位上看，病变在股骨的患者8人，病变在胫骨的患者4人，病变在肱骨的患者6人，病变在尺骨或桡骨的患者2人。从病因上看，由血源性感染引发此病的患者10人，由开放性创伤引发此病的患者7人，由其它组织感染引发此病的患者3人。从病灶组织细菌培养的结果上看，感染金黄色葡萄球菌者9人，感染溶血性链球菌者5人，感染大肠杆菌者4人，感染绿脓杆菌者2人。
1.2 此病的诊断标准 ①有患急性骨髓炎的病史或由外伤引发骨组织感染的病史。②患处发生肿痛已持续1个月以上。③患肢已出现增粗、增长、缩短或畸形，患处的肤色已经发生了改变，或是患肢的活动已经出现障碍。④患骨表面上的窦道始终无法愈合，且窦道内经常产生脓液。⑤X线的检查结果显示，患骨内发生病变的面积较广，患骨的髓腔已经变窄或消失，髓腔内有单个或多个散在的骨质破坏区或是由骨壳包围的骨空洞影，患骨内有若干个大小不等的坏死骨组织或瘘管等。
2 此病的治疗方法
2.1 西药及支持疗法：联合使用多种强有力的广谱抗生素（如头孢曲松钠、头孢呋辛钠、头孢噻肟钠等）控制患者体内的炎症和感染，并为其静脉注射营养液合剂（内含葡萄糖、胰岛素、氯化钾、脂肪乳等）、血浆或白蛋白等高营养药物以补充其体内大量流失的营养物质。
2.2 手术疗法：先为患者进行穿刺检查，若是其穿刺孔内溢出了脓液，可为其进行开窗引流术，清除其患骨组织内生成的炎性脓液，这样可防止其患骨组织内的感染加重。若是患者坏死骨组织的表面上有包壳，可为其进行病灶清除术，彻底摘除死骨、清除死腔、并切除疤痕或肉芽组织，这样可修复其被炎性物质侵蚀的骨创面、恢复其患骨组织内正常的血液循环。手术完成后，对患者手术的部位进行缝合、包扎和固定。若是患者的患骨在手术后一定时间内未能彻底愈合，或是已经愈合、但仍有发生骨折的倾向，可使用石膏绷带或小夹板固定其患骨，直至其患骨的骨折愈合或是其骨折的倾向彻底消失。
2.3 中药疗法：按照活血化瘀、清热解毒的原则，为此病患者使用如下自拟的中药方进行治疗：丹参、三七、黄芪、当归、熟地各30克，桔梗18克，乳香、没药、白芷、防风、黄芩、茯苓、金银花、蒲公英各15克，大黄12克。患者每日服1剂，服用1个月为一个疗程。
2.4 疗效判定：本文的疗效判定参考国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中关于慢性骨髓炎（附骨疽）的疗效评定标准[2]。①痊愈：患者全身或局部的症状、体征消失，其患骨的窦道完全闭合或是其患骨的创面完全愈合，其原病灶处无死骨残留，骨膜反应消失，骨质清晰。其慢性骨髓炎在1年内没有复发。②好转：患者全身或局部的症状、体征基本消失，其患骨的窦道基本闭合或是其患骨的创面基本愈合，其病灶组织产生的分泌物极少，其原病灶处无死骨残留，其破损的骨组织正逐步地进行自我修复。③无效：患者的症状、体征均未消失，其病灶无明显变化，其患骨的窦道或创面未愈合，其患骨内仍有死骨形成，其骨质并未明显改善。
3 治疗结果
按照上述治疗方案对这20名患者进行为期3个月至1年不等的治疗后，共计痊愈15人，好转4人，无效1人。这说明，用此方案治疗慢性骨髓炎的总有效率为95%。
4 讨论与体会
在临床上，单纯使用大剂量的抗生素为此病患者进行治疗，易使患者产生耐药性，且容易损伤患者肝脏及肾脏的功能（有一定的几率）。有专家指出，此病既然属于中医学中的骨疽、附骨疽、多骨疽、附骨痰[3]等范畴，在临床上就可以使用中药为其进行治疗。这样不但可巩固并增强疗效，而且还能避免药物在患者体内产生耐药性或发生毒、副作用。此方剂中丹参、三七具有活血化瘀、通络止痛的功效，黄芪、当归具有补气养血、扶正祛邪的功效，金银花、蒲公英具有清热、化湿、解毒的功效。诸药合用，可共奏温经散寒、补益气血、活血化瘀之功。综上所述，使用中西医结合的方法一体治疗慢性骨髓炎疗效显著，值得在临床上加以应用和推广。
参考文献
篇（6）
中图分类号：R274.9 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）8-003-01
髌骨软化症是髌骨软骨的软化和进行性破裂，是膝前疼痛的常见原因。青年时即可发病，其危害性比骨性关节炎严重。近几年以来，我科探索性地采用关节镜下综合方法对中晚期髌骨软化症进行治疗，并与胫骨结节抬高手术和单纯关节镜治疗的疗效进行比较，现将结果报道如下。
一、资料和方法
1.一般资料
本组59例79膝均为符合诊断标准的单纯髌骨软化症；男16例，年龄（48.8±18.8）岁，女43例，年龄（46.6±19.6）岁；所有患者膝部不存在其他疾病，如膝关节骨性关节炎、交叉韧带损伤等。
2.分组
将患者随机分为3组。①关节镜综合手术组：23例31膝，其中女17例，男6例，双侧均患病8例；②胫骨结节抬高手术组：17例23膝，其中女11例，男6例，双侧均患病6例；③单纯关节镜组：19例25膝，其中女15例，男4例，双侧均患病6例。
3.手术方法
手术均采用连续硬膜外麻醉，均采用充气止血带止血。
3.1 关节镜综合手术组 取前外侧入路，插入直径4.5mm的30°镜头，自前内侧入路插入操作器械。术中检查整个膝关节，发现髌骨关节面软骨均有明显的变化。根据Outbridge分级均为Ⅲ、Ⅳ级髌骨关节面软骨软化中晚期病变。其中外侧面26膝，内侧面20膝，中间嵴13膝，内外同时受累者20膝。合并有股骨髌面软化者14例，半月板受伤14例，游离体6例。处理破损的半月板及剥脱的髌面，取出游离体。自髌骨的内上方向下至髌骨的内下方，用等离子刀切除一条宽1.0cm左右的内侧支持带，在髌骨的内上方、裂口的外侧（靠近髌骨侧）用尖刀作一米粒大小皮肤切口，用硬膜外穿刺针将一可吸收线导入关节腔内，在裂口的另一侧相距1.5cm处作切口将缝线抽出体外，经皮下隧道将线头引到内侧切口，以纹式钳夹住两线头，以同样方法从上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髌骨内下方，再用等离子刀自髌骨外上方约2.0cm处切断外侧髌-股韧带，然后距髌骨外缘1.0cm处自上而下将外侧支持带切断至切口。将髌骨向内推动超过髌骨宽度的1/2，使髌骨向外翻达40°，同时逐一收紧内侧缝线打结，线头留于皮下。继之观察髌骨关节面，并对已剥脱的部分进行打孔减压：用直径3mm钻头在剥脱明显位置钻4～6个垂直孔，深5～8mm，可见有渗血，不可太深，防止钻透髌骨。最后再次清理关节腔同单纯关节镜组法。术后放置引流管，24h拔除引流管并开始功能锻炼，3天后将髌骨向内侧被动推动，2周后开始下地活动。
3.2 胫骨结节抬高手术组 手术方法基本同张卫国等报道的改良胫骨结节抬高术。胫骨结节外侧弧形切口，行胫骨结节前移、内移、抬高、固定。
3.3 单纯关节镜组 采用关节镜进行髌骨打孔减压、关节腔清理和透明质酸钠注射。
4.疗效标准优：主观症状基本消失，下蹲无障碍，髌骨研磨试验阴性。良：主观症状大部分消失，下蹲无障碍或轻度受限，髌骨研磨试验阴性。可：主观症状部分缓解，下蹲轻度受限，髌骨研磨试验阳性。差：主观症状无改善或继续加重，髌骨研磨试验阳性。
5.统计学处理 用Stata7.0统计软件包进行统计学处理，采用等级资料的秩和检验。检验水准：α=0.05。
二、结果
所有病例均获随访，随访2～4年，平均2.6年。3种治疗方法的术后近期疗效见表1。结果显示，关节镜综合手术组的疗效明显优于胫骨结节抬高手术组和单纯关节镜组（P均0.05）。胫骨结节抬高手术组术后有1例发生切口感染，经积极抗感染处理后痊愈。
篇（7）
一、抗结核药物的应用原则
1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。ArielPM等报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。
二、骨关节结核化疗方案
目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。
2.1标准治疗方案
抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standardchemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300mg＋利福平（RFP，R）450mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750mg＋链霉素（SM，S）750mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。
2.2短程化疗方案
近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（shortcoursechemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。
2.3超短程化疗方案
最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashortcoursechemotherapy，UCC）。ZuliaWang等报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。
2.4耐多药骨关节结核的治疗
耐多药骨关节结核（Multidrugresistantosteoarticulartuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005年全球发生耐多药结核45000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势。A.Umubyeyi报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。ArielPM等建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。
三、抗骨关节结核药物的研制进展
近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义。
3.1目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物
3.1.1大环内酯类抗生素
近年来发现，许多难治性骨关节结核系感染细胞壁缺损的L型结核菌所致。异烟肼等药物主要作用于细菌的细胞壁，故不易奏效。此时如应用抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素，易于发挥良好的抗菌作用。YBhusal报道克拉霉素在体外试验中与异烟肼、链霉素对耐多药菌株H37Rv的最低抑菌浓度下降，呈现良好的协调作用。
3.1.2喹诺酮类药物及其衍生物
喹诺酮类药物及其衍生物与其它抗结核药不产生交叉抗药性，动物实验表明，这类药物中左氧氟沙星和斯帕沙星等具有良好疗效。临床试验证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀结核杆菌的良好效果。其作用机制是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋环酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制、转录，达到抗结核的目的，与INH、RFP、SM等联合有相加疗效。
3.1.3其它类抗骨关节结核药物
目前骨关节结核病灶中的休眠结核分枝杆菌是骨关节结核反复和不能根治的主要原因之一。Maria［14］报道了NLCQ1{4［3(2nitro1imidazolyl)propylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［3(2硝基1咪唑基)丙胺基］7氯喹啉盐酸盐}及NLCQ2{4［4(2nitro1imidazolyl)butylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［4(2硝基1咪唑基)丁氨基］7氯喹啉盐酸盐}能作用于休眠期结核分枝杆菌，在体外试验中对休眠期H37Rv菌株的最小抑菌浓度分别为3.1～18.4μg/mL和4.9～9.8μg/mL，而利福平、异烟肼、链霉素和克拉霉素分别为2.5μg/mL、>100μg/mL、>12.5μg/mL和>312.5μg/mL。此外，近年来已发现各种细胞因子（干扰素、IL2和TNF等）、糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松等）对结核病都有治疗作用，应加强对这些药物的进一步研究。
3.2抗骨关节结核药物新剂型的研究
近年来飞速发展的磁性微球靶向给药系统在提高药物对病灶的靶向性、降低药物的毒副作用方面显示出巨大的发展前景。由于目前的抗结核药物一般疗程较长、毒副作用较大，如能通过改变现有的抗结核药物的剂型，达到药物控释和局部浓聚的目的，则对减轻药物的毒副作用，增加临床使用范围，具有特别重要的意义。Zahoor等报道由复乳溶剂挥发法制备益康唑及莫西沙星PLGA载药微球在小鼠靶器官（肺、肝、脾）内缓释可达6d，而益康唑及莫西沙星原药在12～24h后被靶器官清除。罗聪等报道自制的超顺磁性硫酸链霉素聚乳酸聚乙二醇（PELA）微球（superparamagneticchitosanstreptomycinPELAmicrospheres，spCSPM）在模拟体液中释放超过26d，而且振荡磁场干预能持续增加释放，与对照组相比，26d时使药物释放量提高3倍左右。具有明显的缓释和控释特征。由于磁性载药微球同时具有磁响应性和高分子微球的特性，因此在抗骨关节结核药物的靶向给药、药物控释及缓释等研究领域具有广阔的应用前景。
四、结语
抗结核药物治疗贯穿于整个骨关节结核治疗的全过程，并占据主导地位，在临床应用中必须遵循这一原则，才能提高骨关节结核的治愈率。随着抗骨关节结核新药的不断开发和应用以及化疗方案的改进，将使骨关节结核的治疗发生划时代的革命，使我们最终战胜这一严重危害人类健康的疾病。
【参考文献】
1］DavidAS,GirishKS,AshokKB,etal.TuberculosisoftheMusculoskeletalSystem［J］.TechniquesinOrthopaedics,2005,20(2):167178.
［2］罗卓荆,马宏庆,陶惠人,等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］.中华骨科杂志,2007,27(9):669670.
［3］TuliSM.Generalprinciplesofosteoarticulartuberculosis［J］.ClinOrthopRelatRes,2002,398:1119.
［4］ArielPM,MarioCR,AdalbertLP,etal.Globalsurveillanceforantituberculosisdrugresistance,19941997［J］.NEnglJMed,1998,338:16411649.
［5］朱莉贞.如何正确服用抗结核药物［J］.中华结核和呼吸杂志,2007,30(6):476477.
［6］AvijitH,BaisakhiL.Chemotherapyofosteoarticulartuberculosis［J］.IndianJPharmacol,2005,1(37):512.
［7］陈孝平.外科学(八年制)［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1085.
病灶结核菌L型状况的观察［J］.中国防痨杂志,2004,4(26):233237.
［12］YBhusal,CMShiohira,NYamane.DeterminationofinvitrosynergywhenthreeantimicrobialagentsarecombinedagainstMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2005,26:292297.
［13］MurugesanD,PalaniappanS,PerumalY,etal.Novelofloxacinderivatives:Synthesis,antimycobacterialandtoxicologicalevaluation［J］.BioorgMedChemLett,2008,18:12291236.
［14］MariaVP,WilliamDB,MichaelRM.NLCQ1andNLCQ2,twonewagentswithactivityagainstdormantMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2007,29:724727.
［15］马光辉.高分子微球材料［M］.北京:化学工业出版社,2005:223225
［16］ZahoorA,RajeshP,SadhnaS,etal.Novelchemotherapyfortuberculosis:chemotherapeuticpotentialofeconazoleandmoxifloxacinloadedPLGnanoparticles［J］.IntJAntimicrobAgents,2008,31:142146.
［17］罗聪,安洪,蒋电明,等.振荡磁场下超顺磁性链霉素PELA微球体外药物释放特征探索［J］.中国抗生素杂志,2008,2(33):101104.
［8］ZuliaWang,ZhaohuiGe,DongWei,etal.Treatmentofspinaltuberculosiswithultrashortcoursechemotherapyinconjunctionwithpartialexcisionofpathologicvertebrae［J］.TheSpineJournal,2007,7:671681.
篇（8）
骶髂关节结核约占全身骨关节结核的8%[1]，因其临床症状、体征表现不典型，X线诊断符合率较低，CT检查又不能作为常规检查，故极易造成漏诊、误诊。临床上早期诊断，早期合理治疗，对于其治疗效果尤其重要。现对骶髂关节结核的手术治疗现状做如下综述，以期提高对该病的治疗效果。
1 分型
Kim根据X线表现和临床症状将骶髂关节结核分为四型[2]，I型：关节间隙增宽，边缘模糊；II型：关节面侵蚀性改变；III型：关节破坏严重，髂骨或骶骨囊性变或边缘硬化；IV型：脓肿形成或伴其他椎体结核。Kim分型简单、实用，是目前较为公认的分型方法，这一分型的优越性在于将X线及临床表现和治疗选择较为紧密的联系起来；Ⅰ型、Ⅱ型采用药物加全身营养支持治疗，Ⅲ型、Ⅳ型行药物加手术治疗。
2 手术治疗
有学者指出骶髂关节是上身与下身的连结点，是躯干与下肢负荷传递的关键点，占整个骨盆功能的60%[3]。骶髂关节复合体（sacroiliac complex）是骨盆后环主要的结构，为骨盆后部骨韧带复合结构。骶髂关节结核及对其进行病灶清除必然导致骶髂关节复合体的损伤，从而引起骨盆后环的结构和稳定性受到破坏，其手术治疗效果对于骨盆稳定性及骨盆功能的恢复有重要意义[4]。手术目的在于彻底清除病灶内的结核性病变物质和脓肿，融合稳定骶髂关节。
2.1术前准备 术前完成各项检验及检查，如血常规、肝肾功能、凝血全项、乙肝两对半检测、输血前检查、C反应蛋白、类风湿因子及组织相容性抗原（HLA-B27）等；影像学检查包括胸部、腰椎、骨盆X线片、双侧倾斜10°～45°骶髂关节正位，骨盆CT及腰骶部MRI检查。为提高手术的安全性，所有接受手术患者术前都需要接受抗结核药物化疗，但术前化疗时间长短、药物的选择、具体化疗方案等问题尚存在分歧。第309医院骨科马远征教授认为为提高治愈率，需行手术治疗的骨关节结核患者最好接受8～12w药物治疗，但在行2～4w化疗后近期疗效显著的患者亦可早期行手术治疗[5]。山东省胸科医院结核科高绪胜教授认为术前化疗至少应保证4～6w以上，才能使骨结核病变趋于相对稳定或静止，有利于手术治疗的实施和病变治愈[5]。陈雪林等[6]对95例骨关节结核患者进行临床分析发现术前抗结核药物治疗的时间不能太短，一般以4～6w以上较为合适，除非出现截瘫等紧迫的并发症，否则手术时间不易提前太多。金格勒等[7]对29例骶髂关节结核的临床诊治进行分析，其认为合适的手术时机是术前应用四联抗结核药物治疗2～3w后结核中毒症状减轻、血红蛋白>100g/L、ESR
2.2手术方式
2.2.1手术入路 骶髂关节病灶清除术可通过前方途径、后方途径或两条途径同时进入病灶。应根据患者具体情况选择手术途径，行病灶清除时，应吸净脓液，刮除肉芽组织、死骨块等，彻底清除破坏的结核灶，直到正常骨质为准。前方途径手术[10]适用于骶骨前明显脓肿或者脓肿及骨破坏以骶骨侧为主者，取髂棘前内侧斜向耻骨联合的低位倒“八”字切口，应注意勿损伤输尿管，沿小瘘口或脓肿直达病灶。从前方入路清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性，病变只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带尚未破坏，可以保存。后方途径手术[10]适合脓肿或窦道在后方及本无明确窦道但骨破坏以髂骨侧严重者，以髂后上棘为中心做长约12cm弧形切口，若有脓肿的先行排脓，再沿小瘘口或内瘘扩大开窗，无内瘘者直接开窗达病灶。后方入路简单、安全可靠，是最常用的手术路径。前后路途径同时手术[10]，即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方入路一次完成，此入路适用于关节前、后方同时合并较大脓肿、瘘管或者前方有脓肿而骨破坏以髂骨侧为重的骶髂关节结核，采取先后路开窗行病灶清除术，再后翻身前路排脓。姜广擎等[10]通过对21例骶髂关节结核患者行手术治疗，采用不同的手术入路彻底清除病灶，术后随访分析认为前方入路与后方入路病灶清除的效果无明显差异性。但后方入路行病灶清除时较易达到病灶，可在直视下操作，不易造成副损伤。
2.2.2植骨及局部用药 行病灶清除后，采用3%的双氧水和生理盐水反复冲洗残腔，根据骶髂关节处的骨缺损量大小，采用同种异体骨或同种异体骨与自体同侧髂骨混合植入，既可消灭死腔又增加关节的稳定性。植骨同时可加以抗结核药物混合，形成局部高浓度的抗结核作用，增强局部药物化疗作用。何秦等[11]通过一期后方入路进行骶髂关节病灶清除、自体髂骨移植、骶髂关节固定治疗骶髂关节结核12例，术中截取髂后上嵴骨块，混合异烟肼0.4g、链霉素粉剂2g行骶髂关节融合，术后无一例出现伤口感染、窦道形成。孙晓海等[12]报道采用带肌蒂骨瓣植骨融合术治疗骶髂关节结核，既消灭残腔，同时骨瓣血供好，关节融合率高，复发率低，经远期随访，疗效可靠，是治疗骶髂关节结核的实用方法。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核患者行病灶清除术后于创腔内放入链霉素针剂1g，再根据病灶清除后骶髂关节骨性结构丢失的部位及范围选择同种异体骨或自体髂骨植骨融合骶髂关节，加以单块或两块接骨板对其进行固定，术后随访发现患者骶髂关节均骨性愈合，均无复发，遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍等。
2.2.3固定方式 骶髂关节结核及对其进行病灶清除势必导致骶髂关节的损伤，造成骶髂关节复合体的损伤，该类损伤的表现与骨折、肿瘤等造成的骶髂关节的损伤相类似，故对骶髂关节的固定方式也是相同的。目前骶髂关节复合体损伤的内固定方式多种多样，主要包括前路固定及后路固定，均既有优点也有不足，尚无一种固定方式能彻底解决所有问题[13]。
2.2.3.1前路固定 经前方入路的骶髂关节固定主要包括前侧双孔和四孔钢板固定；应用1～2块2～3孔的骨盆重建钢板横跨骶髂关节上下不同平面，骶骨侧用1枚螺钉固定，应注意避免螺钉穿入骶孔或骶管内，近髂骨翼处行骶髂关节内植骨融合[14]。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除术后加以单块或两块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节上，骶骨侧用1枚螺钉固定，髂骨侧用2枚螺钉固定，经随访发现骶髂关节均骨性愈合，腰骶及下肢活动、感觉均无异常，无会阴感觉障碍，无内固定松动等并发症。生物力学研究表明[15]，前路钢板固定效果优于骶骨棒，但钢板固定抗垂直剪切力及旋转应力的强度均不及骶髂螺钉。
2.2.3.2后路固定 经后方入路的骶髂关节固定主要包括骶髂关节拉力螺钉固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定等。其中骶骨棒、重建钢板及特型钢板虽固定较可靠，但创伤较大，目前临床已很少应用[14]。
2.2.3.3骶髂关节拉力螺钉固定 近年来骨盆固定生物力学研究证明[16]，骶骼螺钉自髂骨侧植入穿过骶髂关节进入骶骨上部椎体是较为实用的骨盆后环内固定的方式。骶髂螺钉能稳固骨盆骶髂关节复合结构，有效恢复骨盆稳定性，但置钉难度大，操作不当易误伤骶神经或马尾神经等危险[17]。生物力学研究表明[18]，骶髂螺钉在受损的骶髂关节复合体处形成“钢结点”，抗剪切力和旋转应力均优于骶骨棒及钢板固定。骶髂螺钉可切开放置或经皮微创置入；经皮穿刺骶髂螺钉固定技术能有效减少术中出血、手术创伤及术后并发症，是目前微创治疗骨盆后环骨折的重要方法。但尚存在不足之处，骨折非完全复位时使用空心螺钉并不可靠，有损伤神经血管的危险。
2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手术简单、安全，创伤小的优点，其固定原理是横向压缩固定，要求双侧髂后上棘完好，仅适用于骶骨前方韧带结构完整者，否则加压后易造成前方张开，过度加压可能损伤骶神经[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2个接头装置组成。生物力学研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而几乎不能抗扭转应力，其固定效果差，目前临床已很少应用。
2.2.3.5 Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定 Galveston技术是将2根L形棒固定在L3～L5椎体的两侧，棒的远端经弯棒塑形后，从髂后上棘处插入髂骨的两层皮质之间，棒之间另加2～3个横连接[20]。Galveston 技术的最大困难是术中L棒塑形操作复杂、费时。改良的Galveston技术采用髂骨钉替代金属棒，将2根髂骨钉置入髂骨翼中，再将螺钉与固定于脊柱两侧的棒直接连接，该技术不仅优化了弯棒操作，而且增强了固定装置的矢状面上的抗拉能力，强度和稳定性相对改进前大有很大改善[14]。生物力学研究发现[21]，髂骨钉与腰骶椎弓根钉内固定术具有维持腰骶骨盆间稳定的生物力学优势，这两种方法是维持腰骶骨盆间稳定性的理想术式。椎弓根是脊柱最坚硬部分，对椎弓根螺钉有很好握持作用，有极强的抗拔出力及抗剪力，且具有三维固定功能。但椎弓根螺钉发展时间较短，其远期疗效与并发症尚待进一步观察。王建云等[22]报道了应用后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核4例，术后患侧骶髂关节疼痛均明显改善或完全消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。
2.2.4术后处理 所有术后患者皆采用Majeed评分系统进行功能评估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，4分，站36分（包括辅助步行12分，步态12分，步行距离12分），合计100分；85分以上为优，70～84分为良，55～69分为可，55分以下为差。至于骨关节结核术后是否安置引流，不少学者各执己见。有学者认为常规将创口严密缝合，不需放置任何引流，引流只会增加术后处理上的困难，可能引起经久不愈的慢性窦道。但亦有学者认为引流能有效清除术后渗出液，闭塞死腔，减少术后发热及感染，有利于术后康复。蒋志升等[23]对536例骨关节结核病灶清除术后放置引流问题进行分析，其中骶髂关节放置负压引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，术后患者中仅8例形成慢性窦道，无1例骶髂关节结核。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定术后，切口内不放置引流，术后按预防剂量使用抗生素5～7d，8w后不负重或适当负重行走，3个月逐步弃拐，术后继续抗结核药物治疗12月，经Majeed评分系统功能评估优良率95.0%。王建云等通过后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核，其主张术后预防性使用抗生素，患者术后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，体温恢复正常，血常规检查白细胞正常；术后需卧床或坐轮椅1～2个月；术后2个月随访X线片或CT扫描，待骨融合后可正常活动及工作；术后需继续抗结核治疗9～12个月；经随访发现患侧疼痛缓解或消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。
3 总结
近年来，骶髂关节结核的诊治工作随着骨关节结核的发病率不断上升而得到重视，特别是在首届“骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”召开后，国内众多专家学者对骨关节结核的治疗达成一定共识，譬如药物化疗方案的选择、制定，手术时机的把握，手术的方式等。经过国内外众多专家学者对骶髂关节结核手术治疗方式的深入探讨，包括在术前准备、手术入路、术中植骨及局部用药、具体固定方案等皆有不同报道，但目前尚无明确标准指南，相信随着临床工作不断总结，临床研究不断深入，在不久的将来骶髂关节结核的诊治工作会越来越完善，为更多的患者带来福音。
参考文献：
[1]Afzal A，Osman，Shunmugam Govender.Septic Sacroiliitis[J]. Clin Orthop，1995（313）：214-219.
[2]Kim NH， Lee HM， Yo o JD， et al. Sacroiliac Joint Tuberculosis[J].
[3]Yinger K，Scalise J，Olson SA，et al.Biomechanical comparison of posterior pelvicring fixation[J].Orthop Trauma，2003，17（7）：481-487.
[4]罗善超，杨英年，杨小平，等.病灶清除植骨结合内固定治疗骶髂关节结核[J].医药前言，2011，01（23）：47-49.
[5]秦世炳，宋言峥，董伟杰.骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会纪要[J].中国防痨杂志，2013，35（1）：81-84.
[6]陈雪林，邢俊蓬，崔嘉，等.95例骨关节结核临床分析[C]//第二届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会资料汇编.151-154.
[7]金格勒，阿曼，盛伟斌，等.骶髂关节结核的临床特点及诊治[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（5）：399-400.
[8]穆哈买提，车立新，孟晓源，等.骶髂关节结核的诊断及治疗[J].实用骨科杂志，2012，18（1）：19-20.
[9]陈晶，张军，吴小娥.等.早期骶髂关节结核的诊断及治疗[J].中国防痨杂志，2013，35（5）：322-325.
[10]姜广擎，陈凯，柳盛春，等.骶髂关节结核的手术入路选择[J].中国误诊学杂志，2006，6（2）：293.
[11]何秦，张东，王浩，等.一期后路病灶清除植骨骶髂固定治疗骶髂关节结核[J].健康必读杂志，2011，（10）：28-29.
[12]孙晓海，陈其义，王睿，等.带肌蒂骨瓣植骨融合术治疗骶髂关节结核远期疗效分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（8）：1189-1190.
[13]雷磊，杨铁毅，王治.骶髂关节复合体损伤内固定治疗[J].2011，32（3）：178-179.
[14]陈先军，庞清江.骶髂关节固定的研究进展[J].2008，20（10）：827-829.
[15].Vanderschot P，Meuleman C，Lefevre A，et a1.Trans iliac-sacra-iliac bar stabilisation to treat bilateral lesions of the sacro-iliac ioint or saertlITl：anatomical considerations and clinical experience，Injury，2001，32（7）： 587-592.
[16].Robe J，Jackson，Ziya L.Spinal-pelvic fixation in patients with lumbosacral neoplasms[J].J Neurosurg，2000，92：61-70.
[17].Fourney DR，Abi-Said D，Rhines LD，et a1.Simultaneous anterior posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization[J].J Neurosurg，200 l，94：232-244.
[18]宋连新，张英泽，彭阿钦，等.垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学研究[J].中华实验外科杂志，2000，7（2）：126-127.
[19]吴乃庆，王道新，沈家维，等."π"棒及"T"形钢板治疗垂直不稳定骨盆骨折[J].中华骨科杂志，l997，17：51.
[20].Tile M.Acute pelvic fractures：ⅡPrinciple of Management[J].JAAOS， 1996，4：152-161.
篇（9）
中图分类号：R681.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）11-032-01
脊柱结核属于继发病，原发病为肺结核、淋巴结核、消化道结核等，经血循环途径造成骨与关节结核[1]。脊柱结核是一种临床最为常见的骨关节结核，占骨关节结核的50～60%，人体骶椎、腰椎、胸椎、颈椎均可能发生结核，而累及3个以上椎体的脊柱结核被称为多椎体脊柱结核[2]。随着人们生活方法的不断改变，相邻多椎体脊柱结核的发生率呈逐年递增趋势，极大程度地影响患者的生活、工作及学习，对相邻多椎体脊柱结核的诊治工作也因而成为了当前脊柱结核治疗的重难点之一。我院在2011年10月～2012年10月期间，采用病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核患者32例，疗效显著，现将其报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 研究对象
本研究选取我院2011年10月～2012年10月期间收治的相邻多椎体脊柱结核患者32例，所有患者行X线、CT、MRI检查，均符合相邻多椎体脊柱结核的诊断标准[3]，ESR27mm/h～130mm/h，平均ESR（67.2±8.8）mm/h，CRP1.0mg/L～14.0mg/L，平均CRP（8.2±1.7）mg/L。其中相邻多椎体破坏病变累及3个椎体患者17例，相邻多椎体破坏病变累及4个椎体患者9例，相邻多椎体破坏病变累及5个以上椎体患者6例。相邻多椎体破坏病变仅累及胸椎患者7例，相邻多椎体破坏病变仅累及腰椎患者8例，相邻多椎体破坏病变累及胸腰椎患者12例，相邻多椎体破坏病变累及腰骶椎患者5例。后凸Cobb角为27°～42°，平均后凸Cobb角（35.1±7.7）°，脊髓神经功能Frankel分级：2例B级；3例C级；10例D级；17例E级。32例患者中男性19例，女性13例，年龄15～65岁，平均年龄（46.8±2.7）岁，病程5～60个月，平均病程（26.5±5.8）个月。入选患者依从性好，在知情同意下签署相关的协议，自愿接受治疗并参与本次研究。
1.2 治疗方法
32例相邻多椎体脊柱结核患者均行14d以上的抗结核治疗，待其ESR低于20mm/h开始行手术。患者的一期手术需根据其病灶位置的不同，选择相应的入路及内固定治疗方法。若患者为下颈椎病变，则应选择钛钢板经颈前路内固定法。若患者为胸椎病变，则应先对其病变部位头尾侧的正常椎体行后壁椎弓根钉内固定，再选其病变较为严重的一侧行前路入胸操作，完成病灶清除处理后，行植骨操作。若患者为T5-10病变，则应先经胸前路行病灶清除+植骨操作，再经脊柱前路行钉棒或者钢板的内固定处理。若患者为胸腰病变，则应经其胸腹膜外联合胸腹入路行病灶清除+植骨操作，然后经前路行内固定处理。若患者为T2-3病变，则应经其腹膜后切口入路行切口病灶清除操作，然后经前路行钢板内固定处理。若患者为T3-4病变，则应选择前后联合内固定法；若患者为T5～S1病变，则应先行后路钉棒内固定处理，然后经直肠旁的腹膜后入路行前路病灶清除+植骨内固定处理。所有患者术后均行负压引流，待引流量少于50mL时，将引流管拔除，并给予其抗生素的静脉滴注，定期行肝功能、ESR检查。
1.3 观察指标
随访12个月，观察并记录32例相邻多椎体脊柱结核患者的病灶、内固定、植骨融合、脊髓功能、后凸畸形等变化情况。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P
2 结果
32例相邻多椎体脊柱结核患者中，18例行前路病灶清除一期植骨钢板内固定治疗，10例行前路病灶清除一期植骨后路经弓根钉棒内固定治疗，4例行前路病灶清除一期植骨钢板联合后路钉棒内固定治疗。患者行X线检查，结果显示其病灶、内固定、植骨融合、脊髓功能、后凸畸形等的改善情况均获得较为满意的治疗效果，3种方法的治疗效果比较无显著性（P>0.05），差异无统计学意义，详见表1、2。
3 讨论
脊柱结核是一种临床最为常见的骨关节结核，占骨关节结核的50～60%，人体骶椎、腰椎、胸椎、颈椎均可能发生结核，而累及3个以上椎体的脊柱结核被称为多椎体脊柱结核。大量医学研究证实，多椎体脊柱结核的发病可能是单中心起源，也可能是多中心起源，其中以单中心起源最为常见[4]。单中心起源的多椎体结核患者除了由于各种因素延迟诊治加重病情外，患者自身体弱、年老、长期服用免疫抑制剂等也是其得不到及时有效诊治的重要因素。若患者得不到有效诊治，延长病情，则极有可能诱发结核中毒症状，病灶也可能出现椎体破坏、空洞、死骨等严重征象，极大程度地影响患者的生存质量和生活质量[5]。
本研究发现治疗脊柱结核的关键是给予患者正规足量的抗结核治疗，以及必要的营养支持，手术治疗务必要将相关病灶清除彻底，保证植骨融合的良好性及内固定的稳定性。而治疗相邻多椎体脊柱结核患者，除了重视上述关键点外，还必须根据患者病灶位置的不同，给予其相应的入路及内固定治疗方法，比如下颈椎病变患者则应选择钛钢板经颈前路内固定法；T5-10病变患者应先经胸前路行病灶清除+植骨操作，再经脊柱前路行钉棒或者钢板的内固定处理；T3-4病变患者则应选择前后联合内固定法。其中通过前路对患者病变部位行病灶清除，是因为术者能够在直视下彻底地行一期病灶清除，消除病灶对脊髓造成的压迫，为后续治疗创造良好的治疗条件，能有效地降低对患者脊柱的损伤度。但是若出现手术时间比较长，创伤比较大，患者身体条件不佳等现象，对患者行清除病灶后，可酌情选择二期内固定。
综上所述，采用病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核能有效地改善患者的临床症状，清除病灶，恢复神经功能，植骨融合率高，内固定稳定，疗效显著且安全性高，值得在临床实践中广泛的应用和推广。
参考文献：
[1]施建党，王自立，马小民等.病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）：98-102.
篇（10）
1临床资料
200408 /200507我科共诊治踝关节损伤患者102(男88，女14)例，年龄8～72(平均31.2)岁. 其中关节扭伤49例，外伤（包括交通伤）21例，骨关节炎20例，类风湿关节炎7例，反应性关节炎3例，关节结核2例. 关节疼痛或压疼102例，伴局部肿胀、活动受限86例，伴畸形21例，伴发热、腹泻、口渴、肢体无力等11例，病程1 d~2 a. 开放性损伤30例，闭合性损伤72例. 经过病史采集、骨科、X线、血常规、血糖、关节CT及MRI等检查，最后诊断为踝关节骨折16例，伴脱位4例，胫腓骨骨折2例，跟骨骨折1例，踝关节皮肤挫裂伤及韧带损伤14例，踝关节创伤性关节炎或骨髓炎6例，踝腱鞘炎6例，跟痛症13例，跟腱周围炎5例，骨关节炎22例，类风湿关节炎8例，滑膜炎2例，反应性关节炎3例，关节结核2例，糖尿病足2例. 根据诊断进行个性化治疗. ① 清创： 对开放性损伤特别是外伤所致骨折应尽早清创，将污染伤口的细菌、异物和失活组织彻底清除，杜绝细菌的生存和繁殖条件. ② 固定： 依据损伤情况选择合适的固定或限制活动策略. ③ 手术： 对骨折严重、伴脱位有手术指征的患者尽早手术，争取解剖复位；根据软组织缺损情况，选择腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移治疗等. ④ 止痛等对症处理： 依据诊断及时给予局部辣椒碱、芬必得乳胶、扶他林软膏等涂抹或抽取关节液后利多卡因、得宝松、透明质酸钠等关节腔注射. 可口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为治疗的一线药，能减轻关节的肿胀并改善活动功能，炎症体征减轻需要1~2 wk时间. ⑤ 病因治疗： 对病因诊断明确的如踝关节结核、类风湿关节炎、糖尿病足等给予对因治疗. 结果临床治愈82例(80.4%)，好转20例（19.6%）.
2讨论
踝关节扭伤在关节损伤中发病率最高，约占骨科急诊的6%~12%［1］. 运动时，自身用力不当或其他外力作用，就会使踝关节运动幅度超出解剖学限制的活动范围，造成该关节急性损伤［2］，交通意外伤也使踝关节损伤增加. 此外，骨关节炎、类风湿关节炎等已成为关节慢性损伤的常见原因. 因此，临床上要多方考虑，避免漏诊和误诊. ① 如下情况需进行X线检查：外踝尖至腓骨远端6 cm的后外侧面有骨压痛；内踝尖至腓骨远端6 cm的后内侧面有骨压痛；扭伤后即刻在急诊室内不能自行站立行走4步以上者. 这些阳性患者可能有骨折. ② 必须明确踝关节损伤的类型及程度，注意畸形、肿胀异常区域及程度，压痛部位与X线所显示区域是否吻合等，必要时行CT及MRI等检查. ③ 对复杂踝关节损伤的治疗，应全面、综合处理，以恢复踝关节解剖结够及其稳定性;踝关节骨折时，不论内、外、后踝，均应尽可能解剖复位，并注意软组织修复及下胫腓联合分离的固定［3］. ④ 根据不同阶段及不同的受伤机制采取不同的治疗方法［4］，同时必须注意全身疾病如糖尿病、类风湿、结核等. ⑤ 有效恢复踝关节功能的“RICE”疗法，即休息（rest），冷敷（ice），压迫（compression）和抬高（elevation）. 早期活动能使受伤的踝关节更快地恢复运动能力. 踝关节骨折患者的功能锻炼亦应贯穿整个治疗过程. ⑥ 老年患者易患骨质疏松，女性易患类风湿、跟腱周围炎，青年人爱运动多为运动伤，有的急性损伤是慢性损伤的加重，每个患者的病因或诱因都不完全相同，应采用个体化处理方案治疗，才能获得满意的疗效.
【参考文献】
［1］ 王欣，俞光荣，张世民，等. 鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（l）：99-100. 转贴于
篇（11）
1、临床资料
1.1一般资料：32例患者为本院2006～2009年门诊病人。其中男12例，女20例；年龄最小46岁，最大75岁；病程最短3个月，最长84个月。右膝发病者16例，左膝发病者14例，双膝发病者2例。
1.2诊断标准：参照1986年美国风湿病协会推荐的KOA诊断标准：①一个月来多数日子膝痛；②膝关节活动时有摩擦响声；③X线摄片示膝关节骨端边缘有骨刺或唇样增生；④膝关节周围有肿胀；⑤晨僵％30min；⑥年龄≥40岁。具备①③或①②④⑤⑥即可诊断为KOA。
1.3排除标准：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；②急性关节损伤，膝关节骨关节结核、肿瘤，类风湿性关节炎；③合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病及糖尿病、精神病患者；④年龄>75岁者；⑤病程>10年者。
2、治疗方法
所有病例予针灸治疗。取穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、梁丘、血海、悬钟。操作：①温针灸治疗：患者坐位或仰卧位，屈膝100。左右，常规消毒后，使用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针针刺。内膝眼、外膝眼均向膝内斜刺0.5～1寸；阳陵泉、阴陵泉、足三里、梁丘、血海直刺1～1.2寸；悬钟直刺0.5～0.8寸。足三里、悬钟行补法，其余穴位行提插捻转平补平泻法，得气后留针，并以2cm艾段在内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉行温针灸。燃艾1壮后取针。隔日1次，10次为1疗程，疗程间休息3天。②化脓灸：于第1次温针灸后在足三里、阳陵泉施直接灸，艾粒如黄豆大小，每穴灸7壮，次日贴灸疮膏，使化脓。隔天换膏药至灸疤愈合(1个月左右)。
3、治疗结果
3.1疗效标准：根据《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：膝关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常；显效：膝关节疼痛、肿胀基本消失，活动功能基本恢复正常；好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，活动功能改善；无效：关节疼痛、肿胀及活动功能与治疗前比较无改善。
