临终护理综述大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇临终护理综述范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

在小儿外科，先天性胆总管囊肿是较为常见的胆道畸形疾病，主要临床表现为黄疸、腹痛以及腹部包块等。该病一经确诊，需要尽早手术，以减轻患儿痛苦，避免进一步拖延造成的阻塞性黄疸、胆道感染等问题，引发更为严重的胆汁性肝硬化。随着我国在微创外科方面的研究深入与技术发展，小儿腹腔镜下胆总管囊肿手术日益成熟，且具有切口小、出血量少、恢复快、预后好等优势。自2011年以来，接触多例腹腔镜下先天性胆总管囊肿手术，术后效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组共6例，男2例，女4例，年龄3个月～10岁。在患儿入院时，表现出不同程度的腹痛、黄疸以及发热症状，据腹部B超可见，肿块直径约1.6～10 cm。

1.2  手术方法：对患儿采取全身麻醉的方式，气管插管与硬膜外麻醉相结合，为仰卧位。分别在位于左肋下缘、右肋下缘以及腹直肌外缘、脐部共四个位置插入穿刺套管。①利用腹腔镜对胆囊位置进行术中胆道造影。采取常规方法将胆囊切除，在胆管的前壁游离，横断囊肿。先将远处位置的囊肿游离到胰腺边缘，在根部实行结扎，然后再对近端囊肿实行游离，直到全部切除；②对近端位置的胆管进行剪裁，以备吻合使用。实现游离屈氏韧带以及空肠之后，将处于患儿脐部的穿刺套管扩大约1.5～2 cm，在孔中将空肠提出，在腹腔外部进行空肠—空肠的端侧吻合，然后再将空肠送回到腹腔内部。将肝支肠袢从结肠的后方上提缝合至肝门位置。对于腹腔的冲洗工作，置入引流管，从脐部切口位置取标本，停止气腹，将各个穿刺套管口分别实行皮内缝合[1]。

2 护理

2.1  术前准备

2.1.1  一般准备：设置静脉通路，进行抗生素治疗方式，确保呼吸畅通，避免出现术后感染现象。在正是手术之前，禁止饮水或进食，给肠胃减压；根据外科手术的一般常规，进行手术野备皮，按照全麻准备。

2.1.2  心理护理：心理护理在治疗中的作用不容忽视。由于该症状手术较为复杂，存在一定危险，因此需向患儿家属介绍基本的手术方法以及重要性，教会家长基本的预防并发症措施，帮助家长打消疑虑、放平心态，做好思想准备，以配合手术获得成功。

2.2  术后护理

2.2.1 生命体征监测：手术完毕之后，应注重查看患儿生命体征，避免产生并发症。利用心电监护仪，对血氧、血压、呼吸等进行实时监测，避免术后大出血或者高碳酸血症等并发症的发生。如果患儿出现血压及血红蛋白持续下降，腹腔引流出现血液性液体，则可能为术后出血，应及时汇报值班医生，采取应对措施；如果患儿出现急促呼吸现象，则考虑可能为CO2气腹而造成的高碳酸血症，及时通过动脉血气进行分析核证，必要情况需要输注碳酸氢钠。

2.2.2 引流管及胆道支架管：①确保各个管道畅通，避免出现引流管折叠或者扭曲等问题；②密切观察引流液的颜色、性质、量等，做好相应记录，如果出现异常状况，则报告值班医生。如果引流液呈鲜红色，则预示为活动性出血，应实时监测患儿的心率及血压，必要时予以止血药；如果引流液呈淡红色，且经过24 h之后，引流液有所减少或者不再流出，则经过48～72 h之后可以拔除[2]；③胆道支架管的相关护理与T管基本类似，但是需要持续4周以上再拔除。

2.2.3 出院指导：由于患儿经过胆总管囊肿的切除手术，因此患儿家长应该注意患儿的定时定量饮食。应做到少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起肠胀气或者胃肠道不适。如果患儿的大便次数增加，属于正常情况，约数周之后会有所好转。如果患儿出现持续腹胀、呕吐、恶心或者尿液茶色、荒诞、切口红肿胀痛等症状，应及时到医院就诊[3]。1个月之后，在医院门诊部复查。

3 结果

本组6例患儿，术后日晨体温控制在37.5℃之内，腹痛、呕吐、黄疸等现象明显好转。由于家长积极配合，患儿顺利接受手术，且术后2～5 h开始排尿、24 h下地活动、48 h之后呼吸道刺激症状基本消失。术后第3天，大多患儿开始进食，第7天痊愈出院。术后随访5～10个月，患儿腹痛症状、黄疸完全消失，饮食正常。

4 小结

与传统的手术方式相比，腹腔镜手术具有创伤面小、恢复快、痛苦少等优势，在临床中的应用日益广泛。但是由于腹腔镜手术治疗胆总管囊肿是一种全新技术，因此对护理要求较高。应掌握腹腔镜手术的术后并发症以及不适应证等临床表现，做好相应预防与处理措施。在手术之前，做好患儿生理准备与心理准备工作；术后密切观察病情，进行管道护理，并配以必要的出院指导，确保腹腔镜手术治疗胆总管囊肿病例的成功。

5 参考文献

[1] 龙  涤,方富义.先天性胆总管囊肿的腹腔镜治疗进展[J].医学综述,2009,15(24):3759.

篇（2）

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。

1、 老年慢性病患者特点

1.1、 生理特点

世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。

1.2、 心理特点

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。

 

老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述

 

2、 中西医临床护理路径

临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。

3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状

3.1、 对治疗依从性的影响

2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。

3.2、 对住院时间和住院费用的影响

WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。

3.3、 对并发症发生率的影响

老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。

3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响

对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。

3.5、 对护理人员的影响

中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。

4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素

4.1、 社会认同不足

根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。

4.2 、临床护士中医知识水平有限

有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。

4.3 、中医饮食调护未能落实到位

中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。

4.4 、医护协作的一致性有待提高

虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。

5 、小结

《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。

参考文献

[1]蒋梦雅.亚太地区老年人慢性病基本药物价格和可及性研究[D].济南:山东大学,2017.

[2]何爱萍,黄玉蓉.“治未病”理论与慢性病的中医护理[J].中医药导报,2012,18(3):99-100.

[3]于红.应用知信行模式在养老院合并慢性病老人中开展健康教育[J].中国医药指南,2018,16(29):291-292.

[4]康艳.临床路径在AECOPD患者护理的应用[J].临床肺科杂志,2013,18(6):1163-1164.

[5]傅贤芳,李丽,曹雪.中西医临床护理路径在AECOPD患者护理中的应用研究[J].中国中医急症,2014,23(9):1769-1772.

[6]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志,2010,45(1):59.

[7]杜娟.“以病人为中心”作为慢性病防治的理念与重要策略[A]//大连医科大学、医学与哲学杂志社.医学与人文高峰论坛暨《医学与哲学》杂志第四届编委会第一次会议论文汇编[C].大连医科大学、医学与哲学杂志社:中国自然辩证法学会医学与哲学杂志社,2016:4.

[8]邱银莲.慢性病的中医护理体会[J].湖南中医杂志,1999,15(1):55,62.

[9]潘晓,黄惠桥.中医护理在慢性病中的应用现状[J].海南医学,2018,29(18):2595-2597.

[10]唐付才.中医内科慢性病证治特点初探[J].安徽中医临床杂志,2003,15(2):159-160.

[11] 云华.浅谈老年慢性病患者的中医护理及心理特点[J].按摩与康复医学,2012,3(30):167.

[12] Diabetes pathway slashes length of stay by 26%[J]. Hosp Case Manag,1999,7(1):8-13.

[13]李玉萍.临床护理路径在腰椎椎管狭窄患者围术期中的应用[J].检验医学与临床,2012,9(18):2387-2388.

[14]李和伟,王启帆,付宇.中医防控慢性病的现状分析与对策研究[J].中国中医药信息杂志,2018,25(10):1-3.

[15]胡其秀,马常兰.临床护理路径在慢性阻塞性肺病患者健康教育中的应用[J].河南医学研究,2015,24(11):156-158.

[16] 庄一强.预防和控制慢性非传染性疾病———建立以人为本的一体化医疗[A]//大连医科大学、医学与哲学杂志社。医学与人文高峰论坛暨《医学与哲学》杂志第四届编委会第一次会议论文汇编[C].大连医科大学、医学与哲学杂志社:中国自然辩证法学会医学与哲学杂志社,2016:4.

[17]王雅慧,李桂香,李佩佩,等.中西医结合临床护理路径在冠脉支架植入术后康复的应用[J].中国疗养医学,2017,26(11):1159-1161.

[18]单大圣.中国慢性病防治形势及管理体制改革建议[J].中国农村卫生事业管理,2015,35(3):273-277.

[19]席凡捷.消渴目病(糖尿病视网膜病变)中西医结合临床护理路径的构建与应用研究[D].成都:成都中医药大学,2016.

[20]蔡秋杰,张娟,党海霞,等.中医药防治慢性病服务现状分析及对策[J].中国中医药信息杂志,2015,22(2):4-7.

[21]梅花,张雅丽.中医医院临床护士对中医护理方案的认知与需求调查[J].护理研究,2015,29(2):231-232.

[22]张勇勤.论新形势下中医护理人才的培养策略[J].护理研究,2013,27(7A):2012-2013.

[23]朱岁松,董超雄,金洪长,等.减少一天住院日对医院经营效果的影响分析[J].中国病案,2015(2):78.

[24]李莉莉.中西医结合临床护理路径在过敏性紫癜患儿中的应用与效果评价[J].西部中医药,2016,29(1):125-128.

[25]杜娟.中西医结合临床护理路径在老年股骨骨折患者护理中的应用研究[J].环球中医药,2015,8(S1):199.

[26]邓红星,邓红春,邓月义.中西医结合临床护理路径在帕金森病病人中的应用[J].护理研究,2015,29(14):1768-1769.

[27]韩莉.初探中西医护理对策在预防心血管患者压疮中的效果[J].中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(31):146.

[28]程艳,潘园,梅海云.中西医临床护理路径在糖尿病周围神经病变患者的应用[J].实用临床医药杂志,2015,19(20):30-33.

[29]丁劲,李向丽,宋宗惠,等.临床护理路径在中西医结合治疗高血压患者健康教育中的效果[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5(28):144.

[30]武红,杜婧.中西医临床护理路径在糖尿病患者健康教育中的效果评价[J].中医临床研究,2014,6(17):131-133.

[31]蒋菊芳,费静霞,姚敏红,等.临床护理路径在精神分裂症患者标准化管理中的应用[J].中华护理杂志,2011(10):970-973.

[32]周霄云,崔屹,张雅丽.护士实施中医护理技术体验的质性研究[J].护理学杂志,2015,30(9):37-40.

[33]柏亚妹,宋玉磊,王秋琴,等.住院病人对中医护理认知及需求调查[J].护理研究,2013,27(35):3996-3999.

[34] 国家中医药管理局.中医护理常规技术操作规程[M].北京:中国中医药出版社,2006:76-204.

[35]张广清,林美珍,邓丽丽,等.广东省中医护理技术临床应用现状调查分析[J].中国护理管理,2013,13(12):81-83.

篇（3）

【关键词】 手术室； 综合素质； 整体护理； 临床

手术室护理工作是医院护理工作的重要组成部分。在手术室，手术是治疗外科疾病的主要手段，但也常给患者造成严重的躯体和精神创伤。因此，其工作具有特殊性和独立性。具体表现为业务面广,技术性强,洁净度要求高,无菌操作严格,工作量多,风险性大，工作节奏快，意外情况多等，这些特点决定了手术室护理是一个具有高强度压力的专业。为了使手术室的工作质量和效率得到高效体现，要求所属护理人员必须能应急，会配合，相互协作，每一个护理人员除了具有高尚的职业道德,扎实的专员知识,精湛的护理技术,以及良好的心里素质以外，还必须时刻牢记整体护理观念,以满足手术室复杂的工作要求。

1 手术室护士应具备的综合素质及作用

综合素质是指护士应具备的职业素养，包括外在形象和内在素质。

1.1 身体素质和外部形象 手术室工作紧张、繁忙，工作时长期站立，精神高度集中，工作时间长而不规律。要想胜任这种特殊环境中的特殊工作，就必须具备良好的身体素质。

在长期的工作中，不断改善工作条件，合理安排班次，增强自身防护意识，坚持体育锻炼，均可改善手术室护士的身体状况。对于刚进入手术室的护理人员，要首先注重身体素质，这是确保繁重的手术配合工作顺利完成的首要条件。

南丁格尔奖获得者王秀瑛曾说：“护士的职业形象是力与美的结合”。对患者来说,手术室是神秘可怕的,会给患者带来心理上的不安,所以手术室护士应该举止文雅,仪表端庄,态度和蔼可亲,对待患者无论贫富贵贱和社会地位，都要一视同仁,语言可亲、语气柔和。这些能够在一定程度上使得患者的紧张心理得到缓解，对一些重症患者尤其重要。

1.2 心理素质 手术室工作环境特殊，术中配合要求精神高度集中。长期精神紧张，生活不规律，均可造成人体生物钟紊乱。长期如此，不但容易导致躯体疾病，更容易造成心理的不健康，使得心态和行为都发生变化，人容易变得暴躁，从而做事不专心、准确性降低，甚至会影响术者的心理和思维判断等，进而直接影响手术中的护理质量，从而导致差错事故的发生。这就要求手术室护士平时要保持稳定、平和的心境，任何情况都要克服紧张、保持镇定，同时，在术中及术后都要充分利用各种条件，不断增强自己的心理平衡能力和自控能力，时刻训练心理素质，增强适应能力和耐受能力，自觉克服职业性心理紧张，工作之余充分休息，适当参加必要的娱乐活动，及时调整好身体和心态，永远保持健康的心理状态，这样才能保证在工作中，精力高度集中，任何时候都能够不受外界环境和自身不良情绪所影响从而保证配合完成手术。

1.3 人生观 手术室护士从事的是具有特殊专业性质的专科工作，必须认识到自己职业的崇高性和所需要具有的高度责任感。患者对护士的需要与医生是高度统一的,要对自己所从事的工作有一种由衷的自豪感，并对自己的工作充满热情,深刻理解本专业的性质、任务,高度热爱手术室工作，只有具备了这样的高尚人生观，才能够设身处地的为患者着想，一切工作以患者的利益出发，以患者的顺利恢复为己任，从而保证顺利度过手术危险期。

1.4 协调能力与奉献精神 手术室工作涉及范围广、科室多，常要协调与各科室之间的关系。这就要求手术室护士具有良好的处理人际关系的社交能力和沟通能力，亲切、一视同仁的对待各相关科室同志，协调好各科室和个人之间的关系，在尽可能的范围内争取其他科室和个人的满意度，只有这样才能减少工作失误并化解矛盾。另外，工作中还能够遇到各种各样的患者，这就要求护士应该爱岗敬业，无私奉献，全心全意为患者利益着想。工作严肃认真，态度和蔼可亲，努力做到使患者放心，始终围绕患者这个核心。另外，手术成功了患者最感谢的往往是术者而不是护士，却不知道手术室护士是保证手术成功的必要条件，在无影灯下毫无保留地把自己的光和热倾注于解决患者的痛苦，只有具备这样的奉献精神，甘当绿叶、乐于配合，这样能够保证术者流畅的手术流程，提高了患者的恢复质量。

1.5 职业修养 较多时候，手术室护士会面临单独工作的情况，无菌技术本身是一种纯粹的，稍有一点疏忽大意,不负责任,就会给患者造成不可估量的严重后果。如不严格无菌操作会引起切口感染,延长愈合时间,给患者带来身体上的痛苦和经济负担。这就要求手术室护士具有良好的职业道德，即使无人监督，也要坚持护理道德信念，不管任何时候、任何大小手术，器械护士或者巡回护士都要自觉执行无菌技术操作，认真对待每台手术和每项辅助工作。培养高尚的道德情操和高度的责任心，时刻牢记自己对社会所负的义不容辞的责任，为患者的生命安全保驾护航。

1.6 忘我学习，完善自我 手术室护士应该是一个全面的护理人员，手术室护理不仅要求科学性和技术性，比如护理专业的基础医学理论和基本技能，以及其他相关知识，如麻醉知识、解剖知识、生理知识、病理知识等，还应具有社会科学和人文科学的知识。任何时间地点都要认识到自己在社会上的责任和应有的地位、将医德规范应用于处理复杂的人际关系问题中，锻炼和培养自身的综合素质，使自己的言行能受到各科室、术者和患者的信赖，得到社会的爱戴，从而极大的提高护理质量。

1.7 提高团结合作能力 手术室护理工作是一个完整的护理体系，手术室护士分为器械护士，巡回护士，这两种护士直接参与手术全过程的配合。其不同于其他科室护理工作，每台手术的完成，需要多人、系统、连贯性的工作配合，从手术前的器械、敷料及其他被品的准备，消毒灭菌，到手术过程中器械护士、巡回护士的配合，手术后的处理等，均需要多人合作完成。器械室、消毒室、敷料室均有护士负责一定范围内的工作。在施行手术中，护士要高度集中注意力，通过应用专业知识及技巧，巡回护士及时细致的观察患者的身心变化，判断准确，反应敏捷，异常情况出现一定及时通知医生，协助医生对患者做出正确的诊断及治疗。器械护士配合灵活，传递器械准确到位，不拖泥带水。每个岗位环环相扣，相互配合，共同协助完成每台手术全过程的配合工作，保证手术质量。

2 整体护理及其作用

随着医学科学、护理科学的发展和护理模式的转变，人们对疾病的起因、治疗及康复的全过程有了新的认识，针对病因的治疗是治愈疾病的关键。同时，通过对越来越多的手术患者的观察发现，心理因素在治疗与康复中的作用是不容忽视的。手术给患者带来了巨大的精神压力，这种压力造成患者恐慌甚至会导致血压升高，心率加快，这些情况会给麻醉和手术带来很大的影响，严重者有时还会造成心肌梗死、脑梗死等严重并发症。因此从术前开始做好手术患者从生理到心理的护理工作，应该作为引起手术室护理工作者的重点。

2.1 手术前巡视患者并做好解释工作 手术前一天，手术室护士要到病房巡视手术患者，护士谈话时态度和蔼可亲，举止大方稳重，以自己的仪表言行给患者一种信任感和安全感，告诉患者和家属自己作为手术室护士的职责，耐心细致地解答患者各种疑问，向其介绍手术室及手术间环境、布局等。通过交谈观察了解患者的心理活动，以稳定患者情绪，争取将其心态调整至最佳。

2.2 进入手术室至手术开始期间的心理护理 此时患者紧张程度可能会达到高峰并伴随恐惧心理，缺乏安全感，这时护理人员应诚恳地对患者进行解释、安慰、告知其目前即将实施的治疗如静脉穿刺、导尿、麻醉等，让患者感到手术准备充分，对医务人员的工作充分信任。

2.3 术中心理护理 麻醉后即使是全麻有时患者意识也会存在，所以医务人员要严格遵守保护性医疗制度，避免大声谈笑，不谈与手术无关的事情，更不应以患者的隐私或病情开玩笑，医护人员不负责任的议论，不仅给患者心理上造成不良刺激，也会影响医护人员在患者心目中的形象，甚至引起医疗纠纷。

篇（4）

由于冠脉综合征患者自身的特殊性，PCI术又是一种创伤性的治疗措施，不可避免地会发生各种类型的并发症，甚至造成患者死亡；行PCI术患者的护理中，了解每例患者潜在的并发症的因素，并采用适合每位患者的预见性护理预防措施，从而达到减少并发症、提高护理质量的目的。预见性护理将护理工作由被动变为主动，从而激发了医护人员的积极性，且提高了其工作效率，是保证手术成功、减少并发症发生的关键，值得临床进一步推广。对30例患者应用系统的预见性护理预防，比较治疗后PCI术中并发症的结果，与单纯治疗组比校，评价治疗效果及其应用价值。现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年11月至2013年1月入院的60例病人，其中男44例，女16例；年龄39～79岁；发病6h以内32例，6～12h以内28例；多支病变24例，单支病变36例；病变完全闭塞21例，80%～95%狭窄39例，将60例病人分为对照组和观察组，每组30例，两组病人在心率、血压、血糖、尿量、 血肌酐等特征的差异均无统计学意义。

1.2 入选标准 ①持续胸痛30min，用硝酸甘油后症状未能缓解；②心电图检查提示：2个或2个以上导联的ST段抬高，肢导联0.1mV，胸导联0.2mV；③胸痛发作至入院时间为12h以内，病人及家属同意介入治疗并签字。

1.3 技术方法

1.3.1 对照组 对照组病人行常规护理，持续心电监护，定时清创换药，注意观察桡动脉压迫止血器是否脱落或渗血，是否有感染征象等。

1.3.2 观察组 观察组病人在常规护理的基础上行护理干预。

1.3.2.1 冠脉综合征行急诊PCI 最常见的心脏不良事件是心律失常，也是患者死亡的主要原因之一，而持续监护是预见性护理成功的保障。急诊PCI病人入住ICU病房后，重点观察床边心电图的变化，并备好除颤仪、利多卡因、胺碘酮、阿托品、异丙肾上腺素及多巴胺等急救物品。

1.3.2.2 预防穿刺处出血和血肿 出血和血肿是术后最常见的并发症。术前合理控制血压，术中密切观察病人手部皮肤温度、颜色和活动情况[1]及穿刺部位有无渗血、血肿等。松解压迫绷带的时间，一般为冠状动脉造影后2～3h，支架植入后3～4h，并于6～12h后去除。腕部12h后可自由活动。1周内无揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。桡动脉穿刺包扎后肢体的血运状况成为观察的重点，术后72h避免腕部用力、旋转屈腕等活动，勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作。期间生活上给予周密照顾[2]。24h内密切观察术肢有无肿胀、触痛、淤斑。手指活动灵活度，有无运动或感觉异常，手指端血液循环、颜色温度。如手指活拇指麻木、疼痛，可能有桡动栓塞。观察穿刺处是否有渗血、血肿，遵医嘱使用抗凝药。对有糖尿病、高血压病、消化性溃疡病史的高龄病人，应严密监测各项凝血指标，警惕术后出血，若发现异常应及时报告医生及时处理[3]。

1.3.2.3 低血压预防护理 将患者移至病床后，连接心电监护仪，并立即行12导联心电图检查，固定各导联位置，以增加可比性。密切观察并记录病人神志及生命体征变化情况，术后1h每10～15min观察1次；1～3h，每30min观察1次，并依据病人实际情况调整。连续监测4h，如出现血压下降，脉率加速，不明原因的烦躁，要警惕是否发生心源性休克。遵医嘱立刻予地米5～10mg静脉注射，并积极予多巴胺升压，同时调快点滴速度。

1.3.2.4 预防感染 用无菌纱布包扎穿刺处，换药时严格无菌操作。

1.3.2.5 心理护理 护理人员应根据不同患者的生理、心理及社会特点，采取有效的个性化心理指导，使患者及家属保持平和心态。而患者若发生大出血、大血肿等症，其会极度紧张、恐慌、焦虑；护理人员在整个抢救过程中要用简单易懂的语言和温和的态度给患者以安慰，必要时应采用适当的肢体语言，如握患者的手、轻拍患者肩膀等稳定其紧张、恐惧心理，减轻其心理压力[4]。

1.3.2.6 预防术后急性和亚急性血栓形成 植入支架24h及2周内宜形成血栓，尤其是急性冠脉综合征、支架植入过多、心功能不全等患者，也与抗凝药物使用不当，情绪紧张致冠脉痉挛等因素有关。因此，术前应对患者进行心理护理及宣教，并遵医嘱予口服氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg；术后行心电监护，并经常询问患者有无胸闷、胸痛、心慌等不适。若患者出现上述症状及体征，应立即通知医生，并协助医生抢救，备好一次性中心静脉穿刺包、吸痰器、抢救药物、除颤仪等物品。待病情稳定，嘱患者坚持服用氯吡格雷1年，每日1次，每次75mg；终生服用阿司匹林，并定期复诊。

1.3.2.7 预防造影剂引起不良反应 造影剂最终由肾脏排出，对肾脏有一定的危害，在PCI术后，尤其是老年人、原有肾功能损害及心力衰竭患者，嘱其饮温开水1500mL以上，促进造影剂排出，同时密切观察并记录其24h出入量。

1.3.2.8 饮食及护理 术后6～12h内提倡流质、清淡饮食。桡动脉穿刺患者不严格要求其卧床休息，而腕关节应制动12h，肩关节、肘关节可随意活动，12h内应避免剧烈活动，保证充足睡眠。

2 结 果

分析比较两组患者并发症发生率，观察组发生率显著低于对照组，差异有显著统计学意义，p

表1 两组患者术后并发症对比[n，（%）]

注：p

3 讨 论

预见性护理是指护理人员用护理程序全面综合地分析与判断患者的病情，并能对其提前存在的风险和护理的风险预知，因此能采取合理有效的预防及护理措施，避免并发症发生，从而提高护理质量及患者的满意度[5]。而本研究要求护理人员熟练掌握介入术后血管并发症的护理措施，细致观察并记录患者情况，有效降低患者并发症发生率，促使患者早日康复，减轻患者经济负担及心理压力，同时也可以有效提高患者及其家属的满意度，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 周春燕，谢建军，郑玉琴.冠状动脉介入术影响出血性并发症的预警因素分析[J].中国实用护理杂志，2006，22（4B）：18-19.

[2] 傅燕飞，刘睿.经皮冠状动脉介入术后患者出血原因Logistic回归分析[J].临床误诊误治，2011，24（11）：41-42.

篇（5）

【中图分类号】R76 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0015-02

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是耳鼻咽喉科常见病，打鼾严重影响人们的生活，多种原因引起上气道狭窄导致本病，目前常规的手术方式如鼻腔重建、悬雍垂腭咽成形术、等离子舌根减容、颏舌肌迁移术加或不加舌骨悬吊术，术后患者治愈率仅约73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不仅在鼻腔、腭咽平面，还在舌体平面[2]，那么行等离子舌体减容后是否能达到满意疗效，本研究采集舌体在手术前后CT测量数据、PSG监测数据及临床症状缓解程度于手术前后数据对比来评估疗效。

资料与方法

1.方案

1.1对象筛选：选取单纯舌体肥厚在Friedman分级II-IV和常规一期手术后AHI>21次/h，SaO2

1.2解剖基础：我们行CTA舌动脉造影了解36例患者舌血管分布，发现若将半侧舌体纵向等分成3份，中份1/3有舌动脉和舌下神经穿过，外1/3份安全，且距离舌体表面约2cm以下才有舌动脉和舌下神经。

1.3评判标准

1.3.1临床诊断标准[5]：症状：患者通常白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象，伴或不伴憋醒。体征：检查有上气道狭窄因素。PSG检查每7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。影像学检查：CT提示舌体肥大，舌体宽度>45.93mm，舌体长度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中纵切面面积>2049.03mm2 ，测量指标在矢状位上测量舌体长度为舌尖到会厌谷最下点的直线距离；舌体高（厚）度为舌背最高点到舌尖和舌最后点连线的距离；舌体宽度为水平位尚舌体最宽处的横径[6]。腭舌平面分度：根据Friedman分级，患者坐位自然张口 ，不用压舌板，发“啊”音，观察软腭位置，Ⅰ度：扁桃体、软腭，腭弓清晰可见；Ⅱ度：悬雍垂、腭弓及扁桃体上级清晰可见；Ⅲ度：舌体肥厚，只能见到一部分软腭，悬雍垂根部、腭弓及扁桃体见不到；Ⅳ度：舌体明显肥厚，只能见到硬腭。反复3次，确保数据记录的准确性。

1.3.2诊断判断依据[5]：OSAHS病情程度：轻度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血症判断程度依据（最低）：轻度≥85%，中度 65%-84%，重度

1.3.3疗效评定标准[5]：随访时间为6-12月甚至1年以上，必须有PSG测定、口咽部CT结果、ESS评分。

2.手术方式：我们根据口咽部CT及舌CTA结果，划定大致安全区域，使用Coblation等离子系统6级10-20秒，深度不超过20mm，I度舌体肥大不处理，II度行中间3点，III度行7点，IV度行9点。

结果

1.1舌体大小手术前后对比

我们参考王玉峰等人测量的舌体相关正常范围数据为健康组[6]，计算手术前后舌体相关数据（ X±s）。

1.2 PSG监测数据、ESS评分数据手术前后对比

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的两个主要症状是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常见，可引起明显的健康问题如难控制的高血压、增加心律失常、反复房颤、脑卒中及心肌梗死等心血管疾病的风险[7-9]。同时能引起恶劣的社会事件如引发严重交通事故的发生率增加7倍[10]。目前治疗本病常规一期手术纠正了鼻腔结构，减小舌根的体积，增大舌后间隙，保持舌体在仰卧位时基本不后坠等，但术后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到满意的缓解，王宇等医师通过大样本统计发现BMI、咽腔、舌体及颌面结构是OSAHS主要危险因素，那么除外BMI的变化、鼻腔及咽腔术后情况稳定的患者，就需要考虑舌体肥大引起喉咽平面梗阻未得到满意解除而造成本类的OSAHS患者症状不缓解或缓解差的情况，故我们筛选由单纯舌体肥大及一期手术症状缓解不满意的患者进入研究范围，采取等离子舌体减容，根据术后随访的口咽CT舌体大小测量数据、PSG、ESS数据分析， 对比手术前后患者ESS评分，患者自觉症状明显好转。同时术后氧饱和度较术前也得到大幅度的提高，达到治愈。与王宇等国内专家得出的结论一样，我们发现舌体肥大在整个OSAHS重要病因中占有相当重要的位置。同时因等离子射频消融技术目前时损伤小、出血少、疗效可靠、患者所受痛苦小、费用少等优点。故实施等离子射频舌体减容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手术治疗疗效。同时大连市中心医院张庆丰教授也认为等离子舌体减容是取得满意治疗OSAHS疗效的关键，并率先实施舌体减容手术联合其他术式治疗OSAHS，其也得到国际许多耳鼻喉同仁学习并采用。

参考文献

[1]张悦、陈建福，李贺，等Powell-Riley第I期手术方案（UPPP+RF+GA）在重度OSAHS治疗中的应用，温州医学院学报，2010；6：576-579

[2]袁英，潘新良，李学忠，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的多平面外科治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（11）：502-4.

[3]王宇，张颖，王海玲，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床危险因素分析. 中华临床医师杂志，电子版，2009；3：18-21

[4]Friedman M，Ibrahim H，Bass L.Clinical stageing for sleep-disordered breathing.Otolaryngol Head Neck Surg 2002；127：13-21.

[5]黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等. 实用耳鼻咽喉头颈外科第二版，人民卫生出版社，2010， 387.

[6]王玉峰，兵，吴兴旺，等.舌体大小与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关性，安徽医科大学学报，2007；42：198-201.

[7]McArdle N，Riha R Venelle M，et al.Sleep-disordered breathing as a risk factor for cerebrovascular disease： A case-control study in patients with transient ischemic attacks. Stroke 2003；34：2916-21.

篇（6）

在临终关怀中心理护理扮演着重要角色，虽然不能解除来自死亡的威胁和痛苦，但是我们可以运用有效的心理护理缓解临终患者的痛苦，提高生存质量。对临终患者心理活动及其心理护理进行研究是有必要的，本文结合大量国内外文献讨论临床实践中常用的心理护理方法，总结出一套方便、可行、有效的临终患者心理护理模式，为临床指导提供参考。

关键词:

临终患者;心理护理;文献综述

由于临终关怀能提高临终患者的生命质量，使患者在人生的末期安宁舒适，并使家属的身心健康得到维护和增强，近几年来一直受到大家的追捧，也是我们医护人员研究的热点［1］。心理护理伴随着临终护理的全过程，是对临终患者心理上的照护。临终心理护理以临终患者的心理需求为基础，以尊重患者尊严、减轻患者心理负担为宗旨，这既是人道主义精神又是我们捍卫生命，履行职责的义务［2］。大量临床案例表明通过对临终患者实施有效的心理护理可以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，缓解或消除患者及家属的不良心理问题等［3－6］。但是目前在临终关怀中开展心理护理尚未有统一规范、标准流程。本文通过国内外学者在临终关怀中常用的心理护理方法进行综述，以指导临床实践，探索出一套临床方便、可行、有效的临终患者心理护理方法，解除临终患者的痛苦。

1临终患者的心理特点

临终意味着将要面临死亡，给患者身体和精神上带来了巨大的压力，患者在临终前会出现不同的心理特征，如性情大变、脾气暴躁、害怕孤独、依赖性增强等［7］。不同年龄、性别、宗教、职业的人其应对死亡压力的心理特点也有所不同。美国精神科医师ElizabethKubler－ross的经典生死教育理论把临终病人面对悲伤的心理反应过程分为五个阶段。

1.1否认期

患者在得知自己患不治之症时最初的反应是极度的惊讶和不敢相信。患者不相信自己身体状况已病入膏肓，常常会怀疑诊断是否正确，不断地进行复查、转院等。多数病人的这种心理反应时间较短暂，也有个别患者会持续否认直至死亡。黄红艳等［8］对3例艾滋病患者跟踪调查发现艾滋病患者在否认期会出现对病史、病情、死亡的极力否认，对住隔离病房和医护人员实施严密隔离表现出极大的不满。在此期医护人员应尊重患者的想法，并理解这是大多数人在面对突如其来的巨大压力时的应激反应，给予患者和家属充分的时间去接受这个事实。对否认期患者应提供安静、舒适的环境，给予患者支持、理解和同情。不要主动与患者讨论病情，对患者来讲抱有一丝希望对治疗疾病是有益的。

1.2愤怒期

在短暂的否认后，病人很难接受病情恶化的现实，往往表现为愤怒、怨恨、生气、痛苦、易激惹等，有时会产生“为什么是我，你们都活的好好的”情绪。会把怨气迁怒于医护人员和家属，以把怒气发泄于他人来表示对疾病的不满。在此期医护人员应理解患者发怒的原因是源于害怕和无助，并不是针对某一个人。让患者充分发泄不良情绪，宣泄情感，对患者采取宽容、谅解、同情的态度。此外，医护人员还应做好家属工作，理解患者并尽力满足患者一切合理要求。

1.3协议期

经过否认期和愤怒期患者的情绪转为平稳，不得已接受已存在的事实。患者心存希望，积极配合治疗和护理，期待医学上有重大发现，希望自己能创造奇迹，期望通过自己好的表现来换取生命的延长甚至治愈疾病。这个时期对患者是有益的。在此期医护人员可鼓励患者说出内心感受，减轻心理压力，鼓励其战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.4抑郁期

随着患者病情的不断恶化，患者逐渐意识到自己即将失去生命，现代医学和先进技术已无能为力，往往这时陷入深深的悲伤和绝望。此时患者会表现为痛哭，有时沉默，对生活失去信心，情绪低落，渴望家人的陪伴。在此期医护人员要密切关注患者的情绪变化，多主动与患者交流，了解其内心痛苦的原因，针对问题进行疏导。

1.5接受期

这是患者最后的心理反应，对自己的病情不再抱有侥幸心理。患者认为自己已经尽力，死亡也即将来临，心理上已有准备，既不害怕也不恐慌，表现出平静与接纳。在此期医护人员要提供给患者安静、独立的环境，继续陪伴患者，不断地给予支持。尽量满足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈祷、念经等。适时给予患者非语言安慰，如轻抚患者的手，温和的目光接触等［9－12］。ElizabethKubler-ross认为临终时患者各期心理反应不尽相同，出现的时间和顺序也大有不同。我国许多学者通过研究发现我国临终病人的心理反应分期和ElizabethKubler-ross的划分不完全相同，有73.2%的患者在否认期之前存在一个明显的回避期，这可能与中国人的传统习俗、历史文化等有关［13］。在对各期患者进行心理护理时应结合各期特点，采用不同的方式方法。

2临终患者的心理护理

在认识了临终患者不同时期的心理特征后，中外学者对采取何种心理护理的方法进行了质性研究，下面综述几种常见有效的方法。

2.1尊严疗法

尊严疗法是针对临终患者进行个体化心理干预的一种新型疗法。通过降低临终患者的心理悲伤情绪，提高尊严水平，增强生存意愿，提高人生价值感从而提高生活质量［14－17］。自2005年加拿大学者Chochinov提出尊严疗法，中外学者进行了研究和运用并取到了良好效果，验证了尊严疗法对临终患者的意义［18－21］。戴宏平［22］对接受姑息性治疗的28例肝癌患者进行个性化尊严疗法，1个月后发现尊严疗法较好地改善了患者由自尊引起的压力水平，生活质量大大提高等。具体实施方法为由进行过尊严疗法培训的医护人员、心理治疗师或精神学家对患者进行访谈，访谈提纲包括［15，23］:(1)回忆一下您一生中最美好或最难忘的经历?(2)您有哪些事情想告诉家人或者想让家人记住什么吗?分别是什么?(3)在生活中您认为您承担过的哪些角色(如家庭、工作或社会角色)最重要?为什么?在这些角色中，您取得了哪些成就?(4)您这一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告诉您爱的人?(6)您对您爱的人有什么期望吗?(7)您想传授给家人朋友哪些人生经验或忠告?(8)您对家人还有什么需要嘱咐的吗?访谈过程中访谈者可因人而异对提纲内容进行调整。访谈时间不需要严格控制，要给患者充分思考和表达的时间。虽然尊严疗法在临床上取得了较好效果，但是在实施过程中仍会遇到一些阻力，可能与中国人忌讳“死”及调查者的资质、能力有关［24］。同时，国外学者对尊严疗法的研究较多，国内研究较少，深入探讨在我国文化背景下构建尊严疗法模式，进而建立尊严疗法从业人员准入标准是我们的当务之急［25］。

2.2支持疗法

又称支持性心理疗法、一般性心理疗法，最早出现于20世纪初。其特点是医护人员利用建议、忠告、鼓励等方式来维护患者的自尊，并尽可能地提高患者的适应能力，从而防止其罹患更严重的心理疾病，帮助其逐渐摆脱困境，减少或预防心身疾病的发生，恢复心身健康。支持疗法取得疗效的关键在于治疗者和患者之间建立良好的信任关系。支持疗法的干预方法主要有倾听和疏泄情绪、说明与解释、赞扬、给予保证、鼓励、合理化和重构、建议和教育、预期性指导、扩展患者意识以及应对压力和挫折等［9］。韩业坤等［26］在癌症患者临终阶段运用支持疗法使患者大大缓解了恐惧情绪，生活质量得到提高;段晓霞［27］等对围手术期全麻患者运用支持疗法后发现其可以明显改善患者的焦虑情绪;王秀云［28］对糖尿病(心身疾病)患者进行支持疗法后发现其有利于疾病的康复，增加患者信心。国外学者对支持疗法进行了拓展，有学者认为Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一项以意义为中心的集体心理支持疗法，对癌症幸存者进行个性化的集体参与的心理支持疗法，引导患者发现人生意义的心理干预有利于癌症幸存者适应和调整癌症后的生活，预防和减少心理困扰［29］。由此可看出，支持疗法能够改善患者抑郁、恐惧心理，实施方法简单，可以推广至临终患者。

2.3人生回顾疗法

人生回顾法起源于19世纪，是一种怀旧心理干预方法，通过回顾、评价及自我重整一生的经历，使人生历程中一些未解决的矛盾得以剖析、重整，从而挖掘出新的生命意义［30］。国内外许多学者［31－36］已经证实人生回顾法可以提高患者的自尊水平和存在意义，有利于生活质量的提高。他们认为对以往生活的回忆可以给自己一个机会提醒自己去感受他们曾经控制自己生活的故事。控制的感觉会导致自尊的增加和抑郁的减少。国外学者多将人生回顾法应用于老年人和临终患者，我国对人生回顾疗法的探索还处于初级阶段，多用于癌症患者。如肖惠敏等［33］将其运用于晚期癌症患者，金丽花等［35］将其运用于康复期癌症患者，王迎春等［36］将其运用于宫颈癌患者等。在进行人生回顾时要注意观察谈及患者挫折、痛苦事件时患者的反应，若引起患者出现负面情绪，应转移话题另换时间再谈;引导患者进行整个人生的回忆、评价，耐心倾听等。

3临终患者的希望之光

3.1临终患者对心理护理的渴求

受传统文化的长期影响，我国一直以来都是重生轻死。近年来随着人们物质生活的提高和医疗技术的突飞猛进，人们的思想发生了很大改变，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所现代临终关怀机构以来，人们从只重视“优生”逐渐开始关注“优死”问题。在人生的最后旅程，运用恰当的心理护理方法使患者获得幸福感、安全感是患者和家属所盼望的，也是人道主义的体现。龚震晔［37］对532名医务工作者进行调查发现:82.5%的人认为心理干预对临终病人作用重大。刘小红等［38］对16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究发现93.75%的患者希望在生命的最后阶段减少不必要的抢救和治疗，避免过多有创性的操作与治疗，希望安宁舒适的离开人世。

3.2我国对临终患者心理护理的初步探索

国外临终关怀的发展已相对成熟，对临终患者有多种心理护理方法，如支持疗法、人际关系疗法、认知行为疗法、意义疗法、悲伤疗法等［39］。回顾我国的姑息疗法，起步晚，发展慢，对这些心理疗法尚处于摸索阶段，缺乏在临床上的实践经验。目前国内心理护理主要通过减轻患者疼痛、加强基础护理、积极主动与患者沟通、鼓励患者增强其信心，建立良好护患关系以及患者家属的心理支持等［40］。也有学者尝试将中医心理疗法［41］运用于临终患者，如五音音乐疗法、放松疗法等。中医心理疗法注重整体观念，因人而治，不失为一种好的方法。对临终患者进行心理护理的方法在国外开展的较好，我们应借鉴国外的先进理念，服务临终患者，解除临终患者的痛苦是我们的责任。

3.3加强专业护理人员的培训

临终护理的重点由治疗转为心理、精神的护理，这要求护理人员有丰富的心理学知识，良好的沟通交流能力。栾玉红［42］分析临终护理高投诉的原因主要是护理人员临终护理观念淡薄、护理人员业务水平低等。因此对护理人员加强专业知识培训是极有必要的，培养高水平、高素质的专业人员从而能为临终患者提供更好的优质服务。

4小结

本文综述了临终患者的心理特点和三种心理疗法，只有了解患者的心理特点才能“对症下药”。三种心理疗法方法简单、受益面大、适用范围广泛，但这三种疗法毕竟是舶来品，西方国家与我国文化背景不同，所以我们应根据我国临终患者的心理特点和文化特点对其内容进行修订。尊严疗法、支持疗法和人生回顾法在我国已开展，只是缺乏大量的临床实践和研究，是我们亟待研究的重点。

参考文献：

［1］李小寒，尚少梅.基础护理学(5)［M］.北京:人民卫生出版社，2013:309－310.

［2］李黎.中老年晚期肝癌临终患者的心理护理［J］.国际护理学杂志，2010，29(12):1831.

［3］张蕊.宫颈癌患者心理护理的重要性［J］.中国现代药物应用，2015，9(23):213－214.

［4］李衡梅.对晚期癌症患者实施临终关怀护理的研究［J］.国际护理学杂志，2008，27(3):320－322.

［5］江卫平.肝癌患者临终心理护理的临床效果及体会［J］.中国医药指南，2013，11(14):726－727.

［6］王春华，常小娟.临终关怀护理对晚期恶性肿瘤患者及其家属的心理疏导作用［J］.中国肿瘤临床与康复，2015，22(12):1493－1496.

［7］化前珍.老年护理学(3)［M］.北京:人民卫生出版社，2012:190.

［8］黄红艳，杨云芬.艾滋病病人的临终心理护理［J］.山西护理杂志，1998，12(1):31－32.

［9］杜玉凤.医学心理学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2013:62－63.

［10］王玲，邹淑平，张彦.临终护理的心理护理［J］.中国实用医药，2012，7(15):211－212.

［11］曹春玲.老年患者临终阶段心理护理的分析［J］.中国药物经济学，2012(2):304－306.

［12］姜英子，金英花.临终患者的心理支持及护理探讨［J］.中国伤残医学，2013，21(11):483.

［13］李肖君，朱致宪.老年病人临终阶段的心理特点和护理对策［C］.全国第七届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.2004:51－55.

［22］戴宏平.尊严疗法对肝癌患者自尊相关压力和希望水平的影响［J］.护理学杂志，2011，26(23):66－67.

［24］强万敏，郑瑞双.尊严疗法在癌症患者中的研究进展及对我国临终护理的启示［J］.中华护理杂志，2013，48(10):949－952.

［25］明星，徐燕.临终患者尊严内涵及影响因素的国内外研究进展［J］.护理学杂志，2015，30(19):101－103.

［26］韩业坤，曲秀芬，吴建红，等.恶性肿瘤患者临终阶段心理支持方法探讨［J］.护理杂志，2001，18(5):18－19.

［27］段晓霞，伍佳丽，雷宇，等.围术期心理支持疗法对全麻患者焦虑情绪的改善［J］.中国西部科技2014，13(8):94－95.

［28］王秀云.心理支持疗法在糖尿病患者治疗中的应用［J］.中国实用医药，2014，9(25):241－242.

［32］肖惠敏，邝惠容，彭美慈，等.人生回顾对晚期癌症患者生存质量的影响［J］.中华护理杂志，2012，47(6):488－490.

［33］肖惠敏，邝惠容，彭美慈，等.晚期癌症患者人生回顾干预措施的构建［J］.中华护理杂志，2010，45(7):631－633.

［34］于玲，蒲丽丽，林乐辉，等.人生回顾干预对晚期癌症患者生活质量影响［J］.护理学报，2014，21(8):70－71.

［35］金丽花.人生回顾疗法对康复期癌症患者心理状况的影响［J］.当代护士，2014，22(2):75－76.

［36］王迎春，徐耀荣.人生回顾访谈法对宫颈癌患者自尊状况和希望水平的影响［J］.当代护士，2015，23(5):73－75.

［37］刘小红，吴梅利洋，谢志洁，等.16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究［J］.医学与哲学，2015，36(8B):43－46.

［40］赵红艳.临终肿瘤患者心理护理研究现状［J］.健康教育与健康促进，2009，4(2):50－53．

篇（7）

临终关怀是为临终病人及家属提供生理、心理、社会、精神等方面的全面支持与照护的一种特殊的医疗保健服务，是一项新兴的社会公益事业［1］。它侧重于缓解病人的症状及维护病人的自主权。通常，临终关怀与良好的症状控制相关，而并非诊断。在中国，随着人口结构老龄化、家庭规模小型化等趋势的增强，以及疾病谱、死因谱的变化，临终关怀的需求日益凸现。对临终关怀的研究发现，临终关怀转诊时间对其作用的发挥有着重要的作用，适宜、及时的转诊能使临终关怀的作用最大化，避免过度的晚期干预，改善并缓解症状，减轻患者痛苦，提高其生命质量［2］。然而，很明显的是临终关怀发挥其作用前，建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要，适当的临终关怀不仅有助于提高临终患者的护理质量［3-5］，还可避免不适当的资源使用，从而有益于社会。本文总结了国内外研究成果，就我国临终关怀服务需求、临终关怀转诊时间及临终关怀发展模式进行综述如下。

1临终关怀服务需求

随着社会经济的发展、人口老龄化和疾病谱的改变等，人们对医疗的期望和要求逐步增加，临终关怀应运而生，成为我国社会所关注的重要民生问题。

1.1人口老龄化高龄人群（≥85岁）就应该接受临终关怀，我国临终关怀事业起步较晚，人口特点、家庭结构特殊。据我国老龄办《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，至2020 年，中国老年人口将达到2.48 亿，老龄化水平将达到17.17%，其中80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%［6］。老龄化社会的到来，老年人口不断增加，致使临终患者的数量也在不断增加，加上我国医疗资源短缺严重，临终关怀在此过程中就显得极其重要。

1.2家庭结构随着我国工业化、城市化进程的快速发展，以及对人口数量、质量的控制，现在独生子女家庭的比例越来越大，结果导致家庭结构的变化，从中国现状来看，“421”或“422” 型家庭数量激增。此外，家庭结构的变化使得家庭规模日益小型化，空巢老人的数量越来越多，并且其长年患病的比率高达70％～80％，因而临终关怀将成为中国社会必须面对的问题［7］。

1.3疾病谱变化据统计显示，恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病已成为我国城市居民的前3位死因［6］。我国每年死于癌症的患者已超过160 万人，占全球癌症死亡患者总数的26.67%［7］。据预测，到2020 年，我国将有550 万新发的癌症患者，其中死亡人数将达到400 万，正面临着严峻的癌症患者增加趋势［8］。当前我国癌症及慢性非传染性疾病的发病趋势及死亡率使临终关怀服务需求急剧增长。

1.4临终病人疾病使临终病人在生理、心理上都承受着巨大的痛苦。研究发现，至少50%的临终病人会出现疲劳、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦虑等症状［9］。然而，上述症状正是进行临终关怀的指标。许多研究证明，对于临终病人，临终关怀是最好的护理模式之一［10］。临终关怀从生活环境、日常护理、姑息治疗3个方面出发，旨在采取一套专业有序的照护，最大限度地提高临终病人的生命品质。研究表明，临终关怀至少可缓解临终病人10项症状［11］。此外，临终关怀可延长临终病人的生存期限，减轻家属的痛苦及提高家庭对护理的满意度，同时可节省医疗开支，有益社会［12-14］。

2临终关怀转诊时间

研究证实，临终关怀和姑息治疗服务确实能提高临终病人的护理质量［15-17］。当前我国对临终关怀服务需求较为强烈，如何提高临终关怀护理质量将成为临终关怀的研究重点，研究表明，临终关怀介入时间是影响临终关怀护理质量的重要因素，因为晚期介入会给患者、家庭、疗养院及社会等带来临床、情感、组织以及财务性问题［18］。

2.1影响因素在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛，包括个人（人口特征）、社会（家庭及社会支持系统）、心理（态度及临终护理倾向）、医疗（诊断、存活时间、合并症、功能状态和临床需要）、医师（预后的准确性，态度和临终关怀实践）以及临终关怀市场因素和在基层医院和地区医疗健康护理资源的可用性和使用水平等［19-21］。

2.2临终关怀转诊现状专家认为临终关怀至少需要3个月时间，才能使临终关怀的作用最大化，以提供适当的护理措施，减轻患者痛苦，提高生命质量。然而，目前临终关怀的平均时间却少于60 d。美国一项研究表明，有30%的病人在临终前1周或不足1周的时间才开始进行临终关怀［20］。台湾一项研究发现，只有1/10癌症患者在其生命的最后1年使用了临终关怀，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到临终关怀［22］。基于以上研究，可见短期临终关怀的趋势在过去几年一直保持。短期的临终关怀，专业人员可能没有足够的时间来规划和调动所需资源，以满足患者最佳症状管理的目标和足够的心理支持［23］，并可导致照顾者在丧亲后，情绪抑郁长达13个月之久［24-25］。因此，短期的临终关怀会对临终病人及照顾者的生活质量以及终末护理质量产生负面影响，并不可取。最近的研究表明，临终关怀服务的满意度与家属对善终服务转诊的时间有关，转诊时间越晚，临终关怀的满意度就越低［26］。

在某些情况下，早期转诊临终关怀是不可能实现的，Waldrop等［27］在其研究中发现，44%研究对象疾病的确诊时间太晚，17%的患者在早期拒绝临终关怀。Schockett［26］团队发现：“太晚”接受临终关怀的患者中，约25%在早期不可能轻易改变观念及时进行临终关怀，13%拒绝早期转诊临终关怀，以及有10%的患者在疾病晚期才得以确诊。因此短期临终关怀患者中未能早期进入临终关怀的比例在23%~61%，对于部分临终病人接受早期临终关怀似乎是不可能的。

2.3临终关怀转诊时间是姑息治疗和临终关怀服务得以充分利用的重要保障晚期癌症患者转诊临终关怀护理的时间较晚，大概遵循死亡前1~2个月的规律［27］。Bruera等［28］建议在门诊提供临终关怀服务，以此作为获取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究发现，住院临终关怀护理组从转诊到死亡的平均时间是7 d，而门诊临终关怀护理组则为90 d，可见早期转诊临终关怀在一定程度上能延长临终患者的生存期。为了避免过度的晚期干预以及促进症状的缓解，及时的姑息治疗和临终关怀转诊非常必要［30］。

3临终关怀服务模式

临终关怀模式是推动临终关怀事业发展的有效载体。我国临终关怀护理质量不高，其中一个重要的原因是国内的临终护理没有科学的理念作为指导，尚未形成相适应的护理模式。

3.1国内外临终关怀发展模式国外临终关怀模式主要有两种值得借鉴，一是英国、加拿大和其他欧洲国家比较注重的临终关怀医院模式；二是美国采取的以家庭为核心的模式，两种模式在实践中各有利弊［31］。我国得到公认的临终关怀模式有李义庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛为中心，在服务层面上, 坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；在服务主体上, 坚持国家、集体、民营相结合；在费用上, 坚持国家、集体、社会相结合，全面构建了“1个中心,3个方位,9个结合”的框架体系［32］。然而，由于PDS 模式是个理想化的模式，涉及面广、操作较为困难，因而缺乏实用性。“施氏模式”以家庭临终照护为核心，但随着独生子女家庭和“空巢”家庭数目的上升,“施氏模式”的家庭临终关怀也面临着严峻考验［33］。

3.2我国临终关怀模式探讨比较科学、合理的临终关怀模式在我国还处于探索发展阶段，如何给予临终关怀对象必要的照护, 最大限度地满足他们的需求,建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要。为此，众多学者和研究者进行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社区、跨学科小组、家庭三结合的临终关怀模式可能与我国工业化、城市化进程以及人口观的改变相适应。该模式以社区为中心，最大程度上发挥社区优势，节约医疗资源，在农村地区更为可行，与我国医疗卫生事业的布局以及家庭临终护理向公共临终护理转变的趋势较为接近。此外，研究者对临终关怀中的护理模式也进行了研究，如临终关怀人文护理模式［35-36］、临终关怀舒适护理模式［37-38］等，其宗旨都是为了减少病人的痛苦, 增强病人的舒适度, 提高病人的生活质量, 维持临终病人尊严, 帮助病人安详、舒适地走到生命的终点。研究表明，人文护理模式、舒适护理模式对临终病人生活质量的改善有很大的意义，较一般常规护理模式，能够较大程度地提高临终病人的生活质量。

4小结

临终关怀是为临终病人提供的综合，重点关注的是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施，强调的是对临终的姑息性照护，而非治疗性照护。随着人口老龄化、疾病谱变化、医疗卫生事业发展等，临终关怀成为研究课题。临终关怀介入时间及模式对病人及家属临终护理质量有着至关重要的作用。在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛。然而，目前还未确定影响临终关怀介入时间的决定因素。在临终关怀中向家属做到以下几点可提高临终关怀整体满意度：（1）规律性告知患者的身体状况。（2）提供适当的情感支持。（3）提供患者医疗的准确信息。（4）临终关怀工作人员具有优秀的专业知识及操作水平，提供高质量护理。

我国临终关怀起步较晚，尚未形成与国情相适应的关怀模式，因此，应加强死亡教育，改善伦理环境，建立符合国情的临终服务机构，构建符合中国民情的临终关怀模式，从而使临终关怀向理论深入化、教育普及化、实施适宜化、管理规范化的目标发展，如母亲孕育新生命一般使临终者走完人生旅程。

参考文献

［1］Jeno JM,Sho JE,Casarett D,et al.Timing of Referral to Hospice and Quality of Care:Length of Stay and Bereaved Family Members′ Perceptions of the Timing of Hospice Referral［J］.Journal of Pain and Symptom Management,2007,34(2):120-125.

［2］Rickerson E,Harrold J,Kapo J,et al.Timing of hospice referral and families′ perceptions of services:are earlier hospice referrals better？［J］.J Am Geriatr Soc,2005,53(5):819-823.

［3］Lorenz KA,Lynn J,Dy SM,et al.Evidence for improving palliative care at the end of life:a systematic review［J］.Ann Intern Med,2008,148(2):147-159.

［4］Zimmermann C,Riechelmann R,Krzyzanowska M,et al.Effectiveness of specialized palliative care:a systematic review［J］.JAMA,2008,299(14):1698-1709.

［5］Fairfield KM,Murray KM,Wierman HR,et al.Disparities in hospice care among older women dying with ovarian cancer［J］.Gynecologic Oncology,2012,125(1):14-18.

［6］李君，张大勇，菅林鲜.老龄化背景下的临终关怀问题［J］.理论探索，2011(3):97-99.

［7］管素叶．中国临终关怀事业走出困境的有效路径探析-基于国家和市场视角［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2011，32（2）：22-24.

［8］严勤，施永兴.中国临终关怀服务现状与伦理探讨［J］.生命科学,2012,24（11）：1295-1301.

［9］Teunissen SC,Wesker W,Kruitwagen C,et al.Symptom prevalence in patients with incurable cancer:a systematic review［J］.J Pain Symptom Manage,2007,34(1):94-104.

［10］Paice JA,Muir JC,Shott S.Palliative care at the end of life:comparing quality in diverse settings［J］.Am J Hosp Palliat Care,2004,21(1):19-27.

［11］Tsai JS,Wu CH,Chiu TY,et al.Symptom patterns of advancedcancer patients in a palliative care unit［J］.Palliat Med,2006，20(6):617-622.

［12］Pyenson B,Connor S,Fitch K,et al.Medicare cost in matched hospice and non-hospice cohorts［J］.J Pain Symptom Manage,2004,28(3):200-210.

［13］Morrison RS,Penrod JD,Cassel JB,et al.Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs［J］.Arch Intern Med,2008,168(16):1783-1790.

［14］Lin WY,Chiu TY,Hsu HS,et al.Medical Expenditure and Family Satisfaction Between Hospice and General Care in Terminal Cancer Patients in Taiwan［J］.J Formos Med Assoc,2009,108(10):794-802.

［15］Lorenz KA,Lynn J,Dy SM,et al.Evidence for improving palliative care at the end of life:a systematic review［J］.Ann Intern Med,2008,148(2):147-159.

［16］Zimmermann C,Riechelmann R,Krzyzanowska M,et al.Effectiveness of specialized palliative care:a systematic review［J］.JAMA，2008,299(14):1698-1709.

［17］Gozalo PL,Miller SC.Hospice enrollment and evaluation of its causal effect on hospitalization of dying nursing home residents［J］.Health Serv Res,2007,42(2):587-610.

［18］Tang ST,Huang EW,Liu TW,et al.Aggressive End-of-Life Care Significantly Influenced Propensity for Hospice Enrollment Within the Last Three Days of Life for Taiwanese Cancer Decedents［J］.J Pain Symptom Manage,2010(41):68-78.

［19］Han B,Remsburg RE,McAuley WJ,et al.Length of hospice care among U.S.dults:1992-2000［J］.Inquiry,2007,44(1):104-113.

［20］Teno JM,Shu JE,Casarett D,et al.Timing of referral to hospice and quality of care:length of stay and bereaved family members′ perceptions of the timing of hospice referral［J］.J Pain Symptom Manage,2007,34(2):120-125.

［21］Keating NL,Landrum MB,Guadagnoli E,et al.Care in the months before death and hospice enrollment among older women with advanced breast cancer［J］.J Gen Intern Med,2008,23(1):11-18.

［22］Tang ST,Chen ML,Huang EW,et al.Hospice utilization in Taiwan by cancer patients who died between 2000 and 2004［J］.J Pain Symptom Manage,2007,33(4):446-453.

［23］Casarett D,Pickard A,Bailey FA,et al.Do palliative consultations improve patient outcomes［J］.J Am Geriatr Soc,2008,56(4):593-599.

［24］Bradley EH,Prigerson H,Carlson MD,et al.Depression among surviving caregivers:does length of hospice enrollment matter?［J］.Am J Psychiatry,2004,161(2):2257-2262.

［25］Kris AE,Cherlin EJ,Prigerson H,et al.Length of hospice enrollment and subsequent depression in family caregivers:13-month follow-up study［J］.Am J Geriatr Psychiatry,2006,14(3):264-269.

［26］Schockett ER,Teno JM,Miller SC,et al.Late referral to hospice and bereaved family member perception of quality of end-of-life care［J］.J Pain Symptom Manage,2005,30(5):400-407.

［27］Waldrop DP,Milch RA,Skretny JA.Understanding family responses to life-limiting illness:in-depth interviews with hospice patients and their family members［J］.J Palliat Care,2005,21(2):88-96.

［28］Bruera E,Hui D.Integrating supportive and palliative care in the trajectory of cancer:establishing goals and models of care［J］.J Clin Oncol,2010,28(25):4013-4017.

［29］Hui D,Elsayem A,De la Cruz M,et al.Availability and integration of palliative care at US cancer centers［J］.JAMA,2010,303(11):1054-1061.

［30］Kang SC,Lin MH,Hwang IH,et al.Impact of hospice care on end-of-life hospitalization of elderly patients with lung cancer in Taiwan［J］.J Chin Med Assoc,2012,75(5):221-226.

［31］龚实愚.临终关怀的社会价值及在我国的模式讨论［D］.成都：西南财经大学，2009：1-70.

［32］刘素群.临终关怀在我国的实践应用及发展对策研究［D］.济南：山东大学，2009：1-62.

［33］石礼华.老龄化背景下我国临终关怀事业发展策略研究［J］.中国医学伦理学， 2009，22（4）：82-83.

［34］陈春燕,罗羽,谢容.当前我国临终关怀模式存在的问题及对策［J］.护理管理杂志，2005,5(2)：25-29.

［35］许婷婷，段国华，张翼飞，等.浅议临终关怀人文护理［J］.医学与社会，2009，22（3）：21-22.

［36］高东芹.浅议临终关怀中的人文护理［J］. 齐鲁护理杂志，2010，16（6）:53-55.

［37］王艳华,孟小善,舒适护理在癌症晚期病人宁养疗护中的应用［J］.全科护理,2011,9（1）:17-18.

篇（8）

中图分类号：R48 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）08-0010-05

在我国人口日益老年化、癌症患者成为人口死亡重要因素的国情之下，舒缓照护（palliative care）已经成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求。舒缓照护通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来改善个人余寿的质量，将患者的尊严作为最重要的问题。近年来舒缓照护在中国已有了较大的发展，但是由于中国独特的文化背景和经济现状，其发展面临着诸多阻力和障碍。本文通过对舒缓照护国内外的进展进行综述，寻求国内外舒缓照护的差异，为我国今后开展舒缓照护服务，寻求有利于我国发展的“本土化”舒缓照护服务模式提供参考。

1 舒缓照护的理论研究

1.1 舒缓照护的定义

又称姑息护理，1990年世界卫生组织（WHO）[1]首次正式给出其定义，是对那些患无法治愈疾病的患者提供积极的、功能整体性的护理服务，主要是通过有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，达到姑息护理的目标即最大可能的提高患者及其家属的生活质量。2002年WHO[2]重新给出定义：一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教（心灵）的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而达到改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。修正后的定义强调了以下几方面：①主要目标是提高生活质量，同时也干预疾病进程；②强调照护的对象是患者及其家人；③主要服务内容为疼痛和其他症状（包括躯体、社会心理和宗教等全方位）的控制和缓解，而且更重视预防；④服务方式是积极的，并且可以用于疾病过程早期，也可以和其他延长生命的治疗，如放疗、化疗等联合运用，而不是接受姑息照护就必须放弃根治性治疗；⑤全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极的态度活着，直到死亡。亲人能正确看待患者的疾病过程和离世；⑥承认濒死是一个正常过程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。

1.2 舒缓照护的基本原则

舒缓照护遵循“四全”的照顾理念，即全人、全家、全程和全队。具体体现在四个方面：①提高患者的生活质量 有效控制症状解除不适使其保持舒适和自尊减少或消除烦恼、焦虑和恐惧）；②对患者进行全方位的照顾 临终前患者及其家属会产生一系列心理生理精神和情感等方面的问题；③自和选择权 患者及其家属在姑息护理过程中不是消极被动的接受者而是参与决策的合作者，他们在患者临终期将会面临许多选择，因此护理人员应加以正确的引导、适当的解释尊重其自；④开放性联系和协作 高效率的姑息护理需要一支经验丰富的多学科多职业工作组协作，任何个人和单一职业都有其局限性，不可能提供充分的令患者满意的多样性专业化的服务[4]。

2 舒缓照护的实践发展

2.1 舒缓照护的服务对象

舒缓照护是随临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式，但是与临终关怀的区别在于后者涉及的对象为垂死患者及其家属。而舒缓照护服务对象中的“患者”包括：①患有相对可预料的凶险疾病如转移性恶性肿瘤的患者；②患有预后不详的慢性疾病如多发性硬化症或痴呆症的患者；③界于上述两种患者之间的那些在病理上进展迅速，伤害难以预料或对各种治疗反应性较差的患者[5]。

2.2 舒缓照护的照护模式[6]

2.2.1 住院服务

为舒缓病房住院患者及其家属提供涉及身体、心理、社交及灵性各方面的全人照顾。住院服务内容包括住院期间提供患者和家属适当的治疗及护理；按个别患者的情况，制订康复计划、辅导和转介；患者出院时，教会患者家属如何照顾患者及转介家居舒缓服务进行持续的护理；患者情况不稳定或去世时，辅导家属面对至亲离世、舒缓丧亲的情绪。

2.2.2 居家探访

不愿住院的患者可在家中得到服务。医护人员评估患者生理、心理和社会需求，定期做居家探访，服务内容包括患者生理、心理、社交及灵性各方面的全人照顾，缓解患者及其家属的心理压力和心灵困扰；支持及指导家人照顾患者，联络社区资源以协助患者及家人；为丧亲的家属提供情绪支持和辅导服务，协助家属度过哀伤的日子及适应新生活。

2.2.3 日间舒缓服务

日间舒缓服务的宗旨是为非住院患者提供连续的日间舒缓治疗服务。日间舒缓服务的内容有：提供患者及其家属的全人照顾，提供康乐及社交活动，促进患者彼此间的支持；协助患者提升自助能力，提高生活质量；协助患者及其家属寻求专业意见及辅导服务。

2.2.4 顾问医疗队伍

成立一个舒缓医护专职医疗队伍，他们到各科病房探问终末期患者病情，提供顾问性质的舒缓治疗及护理服务，如症状舒缓、心理辅导、哀伤期服务、义工慰问等。

2.2.5 哀伤辅导服务

对居丧期家属进行哀伤辅导服务，帮助家属接受事实，顺利度过悲伤期。其形式有个别及家庭善别辅导服务、善别成长小组、咨询热线、信箱等，通过专业辅导员的协调与丧亲者一起面对因亲人离世所引起的哀伤情绪及生活上引起的实际困难；通过小组辅导让有相同丧亲经历的组员，一起学习有关表达情绪、处理情绪及压力的方法，同时通过组员的互相支持，使自己变得更有能力和更加坚强，安排未来的生活。

2.3 提供舒缓照护的机构

美国提供舒缓照护的机构包括附属于医院及基层保健网的舒缓照护机构、社区及家庭护理的舒缓照护机构、独立的舒缓照护机构，由政府或私人资助的非盈利性医疗组织[7]；而在中国内地提供舒缓照护服务主要有4种机构，包括李嘉诚先生在中国内地投资建造的宁养院、社区舒缓照护机构、综合医院的舒缓照护病房和专业从事舒缓照护的独立医院[8]。

2.4 提供舒缓照护的团队构成及其功能

研究表明，现许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式提供对患者最优的整体照顾，如美国典型的舒缓照护照料就是由一支注册护士、内科医生、心理学工作者、营养师、社会工作者和牧师或其他法律顾问组成的跨学科专业团队提供。必要时，照料服务也提供助手、药剂师、理疗师、语言治疗师和培训过的志愿者。德国的舒缓疗护团队成员则主要包括全科医生、护士、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者。香港的舒缓照护团队包括医生、护士、医务社工、心理专家、职业治疗师、物理治疗师、牧灵人员及义工[9]。内地舒缓照护团队的构成成份明显少于发达国家和我国的香港地区，仅包括护理工作人员、相关医疗人员及专业心理咨询师。团队成员的功能上大致为分以下几种[7， 9-10]。

2.4.1 全科医生

负责患者的治疗与症状管理，在患者生命的最后阶段给予最大程度的帮助，以减轻疼痛、控制一些相关症状如恶心呕吐、食欲降低、便秘或腹泻、呼吸困难等。

2.4.2 护士

运用舒适护理概念护理患者和家属；对患者进行持续评估，及时修改照护计划；掌握缓解患者和家属在临终阶段出现的生理、情感问题的解决方法，并给予支持；重症监护、姑息照护中与患者和其他工作人员的合作；为患者提供教育和支持；丧亲护理。

2.4.3 临床护理专家

协调整个舒缓照护团队的工作与职能；对舒缓照护计划提供指导；对舒缓照护的实施进行督导与管理，改善患者临终阶段的生活质量；对团队成员进行教育与支持。

2.4.4 心理咨询师

能帮助患者疏导负性情绪和解决心理问题，以积极的心态面对现状，心怀感激的走完人生的最后历程。

2.4.5 理疗师

为患者提供理疗服务，按摩身体，协助卧床患者进行床上肢体运动。

2.4.6 牧师

提供宗教服务，提供精神和信仰方面的支持，探讨宗教问题，探讨生命的意义。

2.4.7 社会工作者

协助处理患者及家属面临的困难问题，组织社会上的各项活动让患者互相分享患癌的经验。

2.4.8 法律顾问

为患者及家属在舒缓疗护过程中可能遇到的法律问题提供相应的法律支持。

2.4.9 志愿者

关怀、倾听及陪伴患者及家属；为患者读报或书信；协助患者心愿的完成；陪伴患者做各项检查或治疗；协助家属代叫救护车或联络接送事宜；协助家属处理后事。

2.4.10 药剂师

提供在治疗和症状控制方面用药的各种信息，根据药物作用机制为疼痛患者提供临床药学服务。

2.4.11 营养师

营养师根据患者的病情、年龄、身体状况等方面情况推荐饮食搭配和营养供给，并对患者及家属进行饮食营养相关知识的教育。

3 舒缓照护住院服务质量的评价指标

临床上对患者及家属采取舒缓照护干预时，会涉及到一些指标可对舒缓照护服务质量进行量化，用于舒缓照护研究中实施效果的评价。包括①生活质量 舒缓照护作为一项提高患者生活质量的干预措施，患者生活质量的评分可以直接用于舒缓照护服务质量的评价[11]；②患者临床结局 包括患者的疾病严重程度评分和生存期。国外的研究发现早期的舒缓照护干预能延长非小细胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]认为舒缓护理并不能降低患者的疾病严重程度评分；③患者/家属满意度 Gade等[14]在与患者及其照顾者沟通时发现全团队的舒缓照护服务能提高其满意度；④医疗资源的利用情况（住院时间、住院费用、急救次数）。

Barites等[13]认为舒缓照护不能减低住院时间和急救次数。Gade等[14]的研究则表明舒缓照护能降低住院费用。

4 对国内舒缓照护现状的思考

4.1 国内全科服务团队尚未完善

许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式为患者及家属提供最优的整体照顾。由于国内外体制的不同，国内的舒缓照护团队在组成成分上与国外发达国家存在明显差距，从事舒缓照护的工作人员仅以医护人员为主。舒缓照护应具备的许多服务内容，包括心理学、社会医学和死亡教育方面以及其他与护理密切相关的领域，由于缺乏这些领域专业人员的参与，导致国内的舒缓照护服务内容远远不能满足舒缓照护的需求。因此要加大政策的支持力度和宣传力度，促成社会各方面资源的合作，通过多渠道筹措资金，包括国家、集体和个人，鼓励多种形式的投资；还可以鼓励捐赠，为国内专业的舒缓服务队伍构建和舒缓照护事业的发展给予政策和经济上的保障。

4.2 国内舒缓照护的推广仍存在障碍

目前舒缓照护在中国的推广仍需克服一些障碍，由于伦理思想和其他方面的原因，晚期肿瘤患者没有得到合理的舒缓照护，很多疾病晚期或终末期的患者和家属仍期望或接受过度的抗癌治疗。由于缺乏舒缓照护的建议和信息，误认为舒缓照护就是放弃治疗。社会对临终关怀舒缓照护缺少关心、宣传和普及，医疗保障和社会也缺乏必要支持。

我国传统中死亡被视为私密的经历，人们更愿意在家中度过最后的生命旅程而不是在陌生的医院环境中由医生护士等陪伴。医护人员缺乏与患者及家属的有效沟通和交流，回避死亡和不良预后的讨论。应在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息护理质量的关键环节和重要手段，正确的死亡观有助于患者克服对濒死、死亡的恐惧，提高临终生存质量；有助于家属缓和悲痛情绪，安然渡过这一特殊阶段；有助于医护人员坦然面对患者，提高服务质量[15]。将家庭成员的工作转移到社区，将病房中的工作转移到家中，分担患者家属的照顾压力、降低了用于治疗的经济投入的同时，最大限度地满足了患者的情感需要。

4.3 护士舒缓照护的认知存在不足

由于我国的舒缓照护处在刚起步的阶段，国内护理人员对它的概念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备[16]。因此有必要借鉴国外较权威的评估工具，对我国护理人员舒缓照护方面的认知现状进行了解和评估，针对存在的偏差提出教育培训的干预对策。加强姑息护理的教育和培训，介绍舒缓照护的相关理论、分享发达国家舒缓照护的经验和研究成果、使用个别案例开展姑息护理的讨论体会。逐步开设循证护理课程，培养基层护理人员的循证意识，参考国外舒缓照护指南，对我国的舒缓照护的实践提供规范性指导。

参考文献

[1] WHO. Cancer pain relief and palliative care： report of a WHO expert committee[M]. Geneva： World Health Organization， 1990： 1-75.

[2] WHO. Definition of palliative care for adult[EB/OL]. [2013-02-04]. http：//who.int/cancer/palliative/definition/en/.

[3] 刘瑛， 袁长蓉， 徐燕. 关于姑息照护与临终关怀的讨论[J]. 中华护理杂志， 2008， 43（4）： 376-377.

[4] 杨启红， 朱京慈. 姑息护理研究进展[J]. 护理学杂志， 2002， 17（10）： 793-795.

[5] 戴红霞， 殷磊. 姑息护理――新型的护理方式[J]. 护士进修杂志， 2002， 17（2）： 103-105.

[6] 陶红梅. 香港舒缓护理见闻[J]. 中国实用护理杂志， 2008， 24（33）： 73-75.

[7] 滑霏， 袁长蓉， 徐燕. 美国姑息护理政策模式及其对我国的启示[J]. 中华护理杂志， 2006， 23（11）： 39-40.

[8] 唐颖， 李晓玲. 我国临终护理现状及发展趋势[J]. 华西医学， 2009， 24（9）： 2475-2477.

[9] 姜金霞， 彭幼清， 闰小丽. 德国Charite大学医院姑息护理团队的构成与功能[J]. 中国实用护理杂志， 2012， 28（15）： 93-94.

[10] 黄晶. 上海市社区肿瘤姑息照护全科团队人员组成和功能研究[D]. 上海： 第二军医大学， 2008： 12-13.

[11] Catania G， Costantini M， Beccaro M， et al. Does quality of life assessment in palliative care look like a complex screening program？[J]. Health Qual Life Outcomes， 2013， 11： 7.doi： 10.1186/1477-7525-11-7.

[12] Timely JS， Greer JA， Muzikansky A， et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer[J]. N Engl J Med， 2010， 363（8）： 733-742.

[13] Barites M， Lyons KD， Hegel MT， et al. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer：the project enable II randomized controlled trial[J]. JAMA， 2009， 302（7）： 741-749.

[14] Gade G， Venohr I， Conner D， et al. Impact of an inpatient palliative care team： a randomized control trial[J]. J Palliat Med， 2008， 11（2）： 180-190.

篇（9）

中图分类号：R473．51文献标识码：Adoi：10．3969／j．issn．1009－6493．2016．04．040文章编号：1009－6493（2016）02A－0497－03

近年来，艾滋病疫情快速上升的势头得到了基本遏制，但累计艾滋病病毒感染者和病人数仍然较多，呈上升趋势。根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会数据显示：截至2013年9月30日，全国共报告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约43．4万人［1］。艾滋病以现有的医疗技术和手段是无法治愈的，艾滋病病毒感染者与病人一经确诊，除面临着身体上的疼痛外，往往还要承受病情随时恶化危及生命的心理压力。其家人与朋友同样承受着巨大的心理或经济上的压力。艾滋病危害严重，是危害全人类的生存与发展的社会问题，同时也是重大的公共卫生问题。随着高效联合抗反转录病毒治疗技术在艾滋病治疗上的广泛应用，成千上万的艾滋病病人得到有效治疗，病人生命得以延长，艾滋病引发的相关死亡大幅度下降［2－3］。针对这一特殊患病人群的临终关怀服务需求也越来越受到人们的关注，如何制定一套系统的临终关怀措施，帮助他们在死亡来临之前享受人生，实现各种心愿，安详、舒适、有尊严地走到人生的终点是目前需要解决的问题［4－5］。为了解本地区艾滋病病毒感染者与病人的临终关怀服务需求现况，笔者采用匿名式问卷调查的方法，对艾滋病病毒感染者与病人临终关怀需求进行了调查研究，现将结果报道如下。

1对象与方法

1．1对象

515例普通人群与2013年1月—6月在南宁市第四人民医院就诊、已经确诊为艾滋病病毒感染者与病人210例。

1．2方法

采用方便抽样的方法，对抽取的725例调查对象进行匿名式问卷调查。调查问卷主要内容包括病人一般情况及临终关怀相关问题两部分。问卷由经过统一培训的调查员对病人进行面对面询问式调查。采用Epidata3．1软件建立数据库并进行双录入核查，运用SPSS13．0软件对数据进行处理分析。

2结果

2．1一般情况

本次调查共发放问卷725份，回收问卷725份，回收率为100％。其中有效问卷721份，问卷有效率为99．45％。本次问卷调查的信度和效度良好。经计算整个问卷的克朗巴赫系数为0．764，问卷信度较好。本次问卷设计过程中，问卷的条目编拟是基于理论文献综述、个别访谈以及参考国内外调查研究，并通过设计人员小组讨论以及咨询基层艾滋病防治经验人士和相关专家等步骤设计出来的，保证了本次问卷调查的题项能高度反映测量者的目的，问卷代表性强，内容效度较好。被调查对象的一般情况见表1．

2．2对临终关怀服务认识与态度

本次调查中，有221例（30．7％）听说过临终关怀，500例（69．3％）没有听说过临终关怀。面对艾滋病无法治愈的现实，721例被调查对象中有413例（57．3％）认为艾滋病病人应该坚持治疗，308例（42．7％）认为艾滋病病人应该放弃治疗。两类被调查对象对艾滋病态度的比较见表2。

2．3对临终关怀服务需求

2．3．1临终关怀服务方式本次调查中，35．9％的被调查者认为给艾滋病病人临终关怀最有效的方式是医疗、护理，36．8％的被调查者认为对艾滋病病人给予亲人关怀是临终关怀最有效的方式，27．3％的人认为临终艾滋病病人临终关怀最有效的方式是专业心理抚慰。两类被调查对象认为应该给艾滋病病人提供临终关怀服务方式情况的比较见表3。2．3．2临终关怀服务内容721例被调查中40．5％的被调查者认为应该给临终艾滋病病人提供治疗费用方面的服务，35．8％的被调查者认为应该给临终艾滋病病人专业心理抚慰，12．2％的人认为临终艾滋病病人需要临床护理，11．5％的被调查者认为临终艾滋病病人需要居家护理。两类被调查对象认为应该给临终艾滋病病人提供服务的情况的比较见表4。2．3．3临终关怀服务提供者本次调查中，被调查者在“哪些人提供临床关怀服务更合适（多选）”的提问中选择医护人员者有438例（60．8％），选择亲朋好友502例（69．6％），选择志愿者378例（52．4％），选择心理咨询师254例（35．2％），选择宗教人士者46例（6．4％）。两类被调查对象对艾滋病病人临床关怀服务提供者的选择见表5．

3讨论

3．1被调查对象对艾滋病临终关怀认知度普遍较低

面对当前艾滋病防治能力有限的现实，艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家庭在生理上和心理上需要承受极大的痛苦，对艾滋病病毒感染者与病人进行临终关怀服务显得极其必要，这就要求大家对临终关怀有一定的认识。但是本次调查研究发现，不论是普通人群，还是艾滋病病毒感染者与病人对艾滋病临终关怀的认知度都普遍较低，被调查的206例艾滋病病毒感染者与病人和515例普通人群中只有221例（30．7％）听说过临终关怀，另外500例（69．3％）没有听说过临终关怀。这可能是因为临终关怀事业在我国才刚刚起步，大家对临终关怀理念和心理方面知识较欠缺［4］。认识的缺乏导致大家对临终关怀服务的态度存在差异（χ2＝9．0，P＜0．01），这些结果提示要做好临终关怀服务工作，首先需要加强临终关怀宣传教育，提高人员认知，使其获取相关知识。

3．2不同人群对艾滋病临终关怀服务要求不同

对艾滋病感染者和病人提供关怀服务，以帮助他们减轻疾病带来的痛苦，提高病人患病后的生活质量，让他们能安然地度过余生是如今艾滋病防治工作的一项重要任务。通过研究比较发现：艾滋病病毒感染者与病人和普通人群在应该给临终艾滋病病人提供哪方面的服务、临终关怀方式和临终关怀服务提供者方面存在差异，这种差异可能是由普通人群与艾滋病病人对艾滋病的认识不同，对疾病的感受不一致造成的。

3．3根据病人实际需求，开展临终关怀服务

照顾好临终的艾滋病病人是一项非常艰巨的任务。典型的临终关怀服务是由医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善团体人士共同组成的跨学科的专业队伍所提供的［7］。本次调查中发现，治疗费用、专业心理抚慰是临终关怀服务的主要需求（占76．3％），临床护理和居家护理方面的需求相对较少；医疗护理和亲人关怀是大多数人认为较为有效的临终关怀方式；并且医护人员、家属及亲朋被认为是比较合适的临终关怀服务人员。在对艾滋病病人进行临终关怀服务时必须解决艾滋病病人所关心的问题，这要求服务中尽可能满足病人的需求，即由合适的临终关怀服务人员采取有效的方式，对其提供满意的服务内容。

参考文献：

［1］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．我国艾滋病防控工作背景［EB／OL］．［2013－11－30］．

［2］杨翌，张孔来，王克荣，等．HIV感染者／AIDS病人生活质量及其影响因素研究［J］．中国艾滋病性病，2008，8（11）：4．

［3］绳宇，方鹏骞．对HIV感染者及艾滋病病人开展姑息关怀的探讨［J］．中国艾滋病性病，2009，15（4）：440－441．

［4］陈雅雪，韩跃红，于波．艾滋病人的临终关怀［J］．医学与哲学（人文社会医学版），2007，28（1）：28－29．

［5］刘素群．临终关怀在我国的实践应用及发展对策研究［D］．济南：山东大学，2009：10．

篇（10）

随着护理模式和护理理念的不断发展， 及患者对护理服务提出更高的要求， 为患者提供个性化、系统化、人性化的护理模式， 将传统以“疾病为中心”的护理模式向“以人为本”的护理模式转变， 可加强护理人员对患者生命质量关怀， 满足患者心理和精神需求， 提高护理服务满意度[1]。据相关文献报道， 将人性化护理服务应用于重症医学科室（ICU）， 可使患者在ICU期间舒适、顺利渡过疾病危险期。为此本文将对人性化护理服务在重症医学科的应用综述如下。

1 建立人性化护理服务的必要性

ICU病房内均为病情严重且变化快， 并发症多的患者， 患者在心理上难以接受自己病重的现实， 害怕不能痊愈， 易产生恐惧的心理， 同时， 进入ICU后患者会有陌生感， 且没有家人的陪伴易产生孤独感， 另外， 身体暴露、疼痛等情况易使患者产生焦虑心理， 再加上诊疗仪器报警声音、邻近患者抢救声音刺激等环境噪音增加患者心理压力， 多重的心理负担往往增加患者的精神压力， 易导致病情加重， 降低治疗依从性， 为此对ICU患者开展人性化护理服务非常必要。

2 人性化护理服务措施

2. 1 建立良好的沟通渠道

2. 1. 1 对患者的沟通 护理人员主动与患者建立良好的沟通桥梁， 向患者介绍自己及ICU病房周围环境， 掌握患者动态心理变化， 根据患者的身心需求， 给予针对性的精神抚慰， 及时了解患者的手势、口型、表情和主诉， 及时回答患者提出的问题。与此同时， 在与患者沟通时， 应观察患者情绪变化， 对情绪不稳定、易激惹的患者， 护理人员应冷静处理， 平复患者暴躁情绪， 用自己的真情和温和的态度， 化解患者不良情绪， 并取得患者的信任；对绝望心理的患者， 应向患者开展健康宣教， 讲解疾病原理、治疗方法及预后质量， 以此使患者正确认识疾病， 鼓励患者树立战胜疾病的信心；对恐惧感、孤独感较强的患者， 在满足患者正当的身心需求时， 以温和的态度和娴熟的护理操作， 消除患者的恐惧感和孤独感， 使患者感受到安全感和家人般的关怀[2]。

2. 1. 2 对患者家属的沟通 患者进入ICU病房后， 患者家属往往承受巨大的精神压力， 另外， 昂贵的医疗费用对经济拮据家庭也会形成无形的压力。若家属对治疗期望值较高， 而患者病情反复或恶化， 易造成情绪失控。为此， 护理人员应加强与患者家属的沟通， 在充分理解和同期患者家属的心情的基础上， 针对不同患者家属采取不同的沟通措施， 尤其是对急躁的患者家属， 应充分听取家属意愿表达， 并稳定其急躁情绪， 介绍患者病情、治疗现状及可能达到的治疗预期， 以此消除家属心中疑虑， 同时征求家属意见制定个性化护理方案， 与家属共同给予患者精神慰藉， 树立患者战胜疾病的信心。

2. 2 人性化护理理念融入整个护理流程

2. 2. 1 建立温馨舒适的ICU病房环境 为患者营造安静、整洁、舒适、美观的病房环境。①湿度控制在50%～60%， 温度控制在22～24℃， 同时将抢救药品和非急救医疗器械放置患者视线以外的地方。②减少病房内声音刺激源头， 如调低病床旁医疗仪器的报警音量， 若发生报警及时应答， 消除报警音对患者的声音刺激。③若抢救同室患者险情时， 应忙而有序， 避免大声喧哗， 同时用床帘间隔， 以免使其他患者感到紧张焦虑。④保障患者充足睡眠， 为患者营造安静的睡眠环境， 室内采用柔和光线的壁灯， 给予干爽舒适的床单备品， 协助患者保持舒适的卧姿， 睡前给予患者心理安慰疏导， 促进睡眠， 必要时辅以安眠药物保障睡眠[3]。

2. 2. 2 维护患者尊严 ①在常规护理中， 减少暴露患者次数和时间， 在为患者特殊检查、换药、导尿、擦浴、大小便等护理环节中， 应遵循患者意愿， 并采用围帘遮挡， 注意及时遮挡， 避免患者因身体暴露产生焦虑不安的心理。②对治疗护理依从性较差的患者应给予耐心安抚讲解， 不可采用训斥或不理睬的方式对待患者， 以免伤害患者自尊心。③交流过程中， 对患者给予尊称， 如老师、主任等， 避免单一呼号， 并耐心倾听患者主诉， 同时保密患者的隐私， 尊重宗教习俗[4]。

2. 2. 3 缓解疼痛护理 疼痛常增加患者心理压力， 为此护理人员在对患者进行注射、采血、气道吸引等操作中， 应提高侵入性操作水平， 操作动作需轻稳缓慢， 并减少不必要的检查、化验， 同时评估患者疼痛分级， 对患者疼痛给予恰当的安慰， 并采用有效措施缓解疼痛， 如对疼痛部位进行按摩， 给予镇痛药物等[5]。

2. 2. 4 临终关怀 患者临终前， 应充分尊重患者及家属意愿， 并给予人文关怀和姑息护理， 并做好相关家畜护理， 拆掉各个管道和胶布， 及时为患者更换尿不湿， 擦洗污渍， 维护患者尊严， 并协助患者家属完成各项知情同意书[6]。

3 小结

将传统以“疾病为中心”的护理模式向“以人为本”的护理模式转变， 不但可转变护理人员的护理理念， 而且还可提高职业综合素质， 提升患者的满意度[7]。本文研究中， 对重症医学科开展人性化护理服务， 对ICU重症患者给予生命质量的关怀， 并充分尊重患者的人格尊严， 合理满足患者的精神需求， 使患者在ICU病房中感受到舒适、温馨的护理服务， 可保持患者良好的情绪， 促进早日康复。

参考文献

[1] 芦丽娟.人性化护理在ICU病房中的应用与体现（附835例护理体会）.中外医疗， 2011，30（32）：147-149.

[2] 戈一帆.人性化护理对ICU病房的护理质量的影响.健康必读（下旬刊）， 2011，10（8）：528-530.

[3] 李斌. ICU开展人性化护理存在的问题及对策.中国基层医药， 2010，17（13）：185-187.

[4] 梁秀兼.人性化护理在ICU护理中的应用体会.中国实用医药， 2011，06（35）：362-364.

篇（11）

急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHE）是于1981年创立的目前于世界广泛使用的评分系统[1]。该系统是目前重症监护室（ICU）最具权威性和最广泛使用的评价患者病情严重性的评分系统，能通过APACHE评分了解患者病情的严重程度，计算患者病死概率预测患者预后[2]。本文应用APACHEII评定我院2012年1月到至今的906例重症监护室患者，探讨重症监护室患者预后与APACHE评分的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月到至今于我院进行救治的重症监护室患者906例，其中男616例，女290例，年龄26～96岁，平均年龄65.2岁。所有患者均符合危重病患者的诊断标准。见表1。

1.2方法 应用APACHEII评分表，收集906例患者入住ICU前24h内各种指标的最差值，使用危重疾病评分系统软件算出患者的APACHEII分值。计算不同分数段和总体的敏感性和阳性率。敏感性=预测死亡患者数中的死亡实际数/实际患者死亡数；阳性率=预测死亡患者数中的死亡实际数/预测患者死亡数。

1.3统计学方法 采用SPSS15.0统计软件对数据进行分析，采用χ2检验对计数资料的比较进行分析，使用t检验对计量资料的比较进行分析，统计结果P

2 结果

906例患者中死亡22例，临终放弃治疗113例，自请出院147例，均为评分15分以上，因病情好转移出ICU624例。

2.1 APACHEII评分 906例患者平均APACHEII评分为0～31分，平均（10.97±7.64）分。生存771例评分（9.43±5.98）分，死亡及临终放弃治疗135例评分（22.03±7.78）分，具有显著的统计学差异（P

2.2 APACHEII评分与预测和实际病死率的关系 随着APACHEII分值加大，患者预测和实际病死率也逐渐加大，预计病死率与APACHEII评分有显著的正相关（r=0.80，P

2.3使用APACHEII评分预测906例患者预后的有效性 分析随着APACHEII评分加大，阳性率逐渐加大，高分值敏感性降低，低分段阳性率偏低。906例患者中敏感性为100%，阳性率为57.28%。

3 讨论

ICU患者病情重、病种多、变化快，如果全依赖于医生的直觉和经验判断病情，难以避免模糊、主观，并且缺少可比性[3]。APACHEII评分是由年龄评分、急性生理评分、慢性健康状况评分组成最后APACHEII得分为三者总和[4]。理论APACHEII得分为71分，分值越大病情越重，急性生理评分包括12项有关生理学参数。APACHEII评分法客观、简单、可靠，指标易于采集，为分析病情预后，准确判断疾病的发展提供了科学依据[5]。

本研究表明，906例重症监护室患者的APACHEII评分范围0～31分，自请出院147例，生存771例评分（9.43±5.98）分，临终放弃治疗113例，死亡22例评分（22.03±7.78）分，具有显著的统计学差异（P

重症监护室患者预后与APACHE评分的相关性良好，APACHEII评分可用于预测和评价重症监护室患者预后，准确预测患者死亡的危险性。

参考文献：

[1]章凌华，乐革芬.4种危重评分系统在老年急性腹膜炎患者预后评估中应用的比较[J].中华护理杂志，2007，42（11）：1004-1006.

[2]王何斌.MEWS评分与APACHE评分在重症胰腺炎患者预后预测中的对比研究[J].现代预防医学，2011，38（24）：5137-5138.