全护理老人的护理流程大全11篇

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中国自1999年步入人口老龄化阶段以来，全国60岁以上老龄人口已达到1.53亿（2008年）[1]。因为各个城市老龄化发展程度不同，本文选取老龄化发展较快，经济发展迅速的江苏省苏州作为研究对象，苏州因为成功地开展了计划生育工作，人口老龄化浪潮来的较早，程度也较高。并且，苏州地区“四二一”家庭结构十分普及，更导致家庭养老功能的弱化。在这样的形势下，建立新型的护理体系已成为完善苏州养老制度的当务之急。

放眼亚洲，韩国老年护理保险制度的研究与建设最为人所瞩目。针对老龄人口的增加、高龄老人生活不便以及老年性疾病发病率增加[2]等社会现状，2007年，韩国通过了《老龄长期护理保险法》，该法于2008年7月1日正式实施。韩国因此成为继日本（2000）和新加坡（2002）后通过立法形式引进长期护理制度的第三个亚洲国家。

1 韩国护理保险制度建立的社会背景

作为第三个将长期护理构想正式加以规范的国家，韩国是处在特定的社会背景之下而作出的改革，主要原因共可分为三点：老龄化程度太高、妇女职能的转变、旧的制度引发社会矛盾。

1.1 老龄化程度高和出生率低并存

韩国自21世纪初就开始面临着人口年龄分布严重不均衡的困扰。据韩国人口普查数据显示，2010年韩国65岁以上老龄人口数量超过了500万人，据预计到2030年将达到1000万人以上。但同时，韩国人口出生率却很低，近十年的平均出生率仅仅为1.08%，这就导致了人口结构的严重逆差，被联合国列为危机国。

1.2 家庭结构中妇女职能的转变[3]

韩国是典型的传统社会，“男主外，女主内”思想根深蒂固。近年来，随着社会的开放和社会观念的转变，原先只会在家做家务、伺候老人为主的韩国妇女开始逐步走出家门从事劳动工作赚取经济酬劳，这直接导致照顾老年人的工作基本落在了配偶身上，但仅仅依靠老年人之间的相互照顾显然并不现实， 护理者本身的老龄化会带来一系列社会问题和矛盾。

1.3 传统老人护理制度不能适应社会需求

韩国护理保险法建立之前的社会保障制度无法有效地解决人口老龄化所带来的养老和护理问题，出现了大量老无所养的案例，这就要求韩国政府针对日益尖锐的社会矛盾出台新的护理规定，以立法的形式将护理制度加以社会化。韩国在借鉴日本护理制度的基础上结合本国实际情况引进了护理保险法，将护理老人的家庭自觉模式通过社会保险这一社会契约形式加以规范化、社会化、制度化。

2 韩国护理保险制度的具体内容和影响

2.1 韩国护理保险制度的内容

韩国护理制度险由隶属于政府的“国民健康保险公团”进行管理，该公团在全国各地设立分部，实行统一的服务标准、统一的服务费用、统一的保费标准，并为参加国民健康保险的公民统一办理征收长期护理保险费用，此部门运转于韩国护理流程的始终。

2.1.1 制度覆盖对象

韩国长期护理保险制度的覆盖对象必须是有收入的人群，初步定为年龄在65岁以上的老龄人，或者65岁以下的身体机能衰弱的人群提供服务。面对被保险人和家属的大量申请，“国民健康保险公团”通过专业的44项检测指标判断护理需求者属于五个护理级别中的哪个等级，只有前三等级的患者才有资格申请护理服务，初衷是首先以最重症的老人为对象给予护理援助，其次扩大到患有中轻度老年性疾患的老龄人。这一项项严格的硬性标准使得目前该护理服务覆盖不到3%的韩国老人。

2.1.2 护理服务内容

从服务内容上看，韩国的护理保险法能够真正满足老龄人多样性的护理需求：在服务种类周到细致，主要分为日常生活护理和特别护理服务，服务时间合理妥善，基本能保证24小时的全程服务。具体来说，护理服务可分为包括家务、医护、全天看护和暂住照料的家庭服务和包括在家护理、特殊护理和团体家庭组合护理的居家护理服务，为了提高服务质量，政府还提出了特殊服务[4]这一理念，最主要指被保险者向护理机构提出特殊护理要求，护理机构根据实际情况针对老人的现实情况提供相关服务。

2.1.3 筹资和运营方式

韩国长期护理保险与传统的养老保险筹资模式相同，采取“三方”付费制，负责健康保险缴费的保险机构缴纳25%-35%，政府财政在预算范围内支持40%―50%，被保险人即福利享受者承担15%-20%的费用。2010年韩国保险福利部的统计发现，国家与地方政府的财政援助的保险费是整个体系运营的主要资金来源，约占总运营资金的一半以上[5]，说明政府在国家的长期护理制度运行过程中起到主心骨的作用。

2.2 韩国护理保险制度的影响

总的说来，韩国的长期护理保险制度是一个良性循环的系统，如图1所示，由政府宏观调控，国民健康保险公团负责日常运行和监督管理，通过三方筹资获得财政积累，并把相关资金提供给医疗单位或护理机构，由相关人员为受保障者根据其自身需求提供医疗服务。

韩国长期护理保险制度的实施，以立法的方式将以往的老年护理政策进行整合，基本实现了护理制度规范化和法制化，从家庭养老过渡成社会普遍意识的养老方式[6]，减轻了家人的照料负担，越来越多的老人及其家庭希望接受这项服务。同时，护理保险制度弱化了服务界限，允许各种服务主体参与其中，将以往分属于老年福利和老年医疗领域各自独立的护理服务统一起来，老龄人群的晚年生活水平得到了很大的改善和提高。

3 韩国护理保险制度对苏州建立新型护理体系的借鉴意义

韩国护理制度的成功经验，对处于相同社会背景，有着相似的传统道德文化和生活习惯的中国苏州有着很强的参考价值，提供了理论基础和基本思路。

3.1 完善地方性老年护理法律体系，提高护理对象覆盖率

随着苏州老龄化进程的加快，苏州政府必须高度重视老龄人护理问题，采取积极措施应对日益增长的护理需求。通过立法将护理保险做出明确的规定，无疑是最为有效的方法。以法律的形式明确了护理保险各方的权利与义务，改变了以往老年护理保障无章可循局面，选择苏州某个区（县）试点，而后逐渐将各个区（县）的老龄人都纳入护理服务体系中，为苏城的老龄人提供幸福安稳的老年生活。

3.2 护理保险制度应由多方参与，完善监督机制

长期护理保险制度应由多方参与：其一，苏州政府部门在护理制度的指导、调控、监督等方面应该发挥政策性主导作用。其二，鼓励具有经办长期护理保险的市场机制优势的私人保险公司的参与，减轻政府财政负担，为老龄病患提供快捷便利的专业化护理保险服务。其三，保险受益者在该制度中扮演的角色既是服务享受者，又是制度监督者和意见反馈者。苏州可以开设专门的信息反馈邮箱和网站，每一笔开支必须公开透明，苏州市民对政府的职能是否履行到位、保险公司各项赔付行为正确得当等行为进行监督，减少护理纠纷。

3.3 按社区管理护理机构，强化社会工作者的职能

苏州可将城区划分为多个社区，生活在一个社区的老人们互相沟通，社会工作者定期前往指定的社区和老人谈心，帮助他们处理生活上的琐碎事情，丰富了老人们的精神生活，这也是长期护理制度中不可获缺的一项活动。同时，按照社区进行管理便于老人们集体活动或一致行动，保障了苏州受保人享受同等的护理服务，维系了社会公平的纽带。

3.4 培训专职护理人员，充实苏城护理行业后备力量

现在许多大中型城市已经开始重视护理人员的职业性，不少高校也专设了相关专业。苏州也应紧随时展的步伐，加快护理行业的培训和进一步发展，经过专门正规化培训的护理工作者在处理可能出现的问题时会有很强的职业素养。

为了护理工作更加有序的开展，政府部门可以设立专门的护理工作咨询师，当投身于护理行业一线的工作者遇到较为棘手的问题，护理工作咨询师可以向他们提供无偿的帮助，这对苏州的护理行业走向正规化、体系化有着非常关键的推动作用。

3.5 建立护理独立机构，实现特殊性护理工作

在苏州刚刚出现护理模式雏形时，采取的是统一护理，共同参保，也就是说，受保人的服务待遇是相同的，不存在针对个别情况开设的特殊护理治疗。但随着护理制度在苏城逐步发展起来，我们也应该关注参保人之间不同点，参考被保人提出的特殊服务议案，结合护理机构或者医疗机构的实际情况，整合出符合被保人需求的护理方案，更好地为苏州护理保险人员提供个性化服务。

3.6 根据实际情况制定老人健康护理方式，做到老有所养

韩国健康保险制度的保险者是国民健康保险公团，而日本是地方自治团体，运营管理机构有所不同。因此，选择运营管理方式时有必要根据本地社会保险体系选择[7]。苏州深厚的历史文化积淀、繁荣的经济发展现状、独特的政治发展格局将城市市民划分为不同类型、不同特点的人群，为了提供更加周全贴心的护理服务，苏州应该实施护理需求人员的等级划分，保证护理保险的服务能够按需满足老龄人的护理需求，同时避免保险金额的超额给付，造成保险公司运营负担过重和保险资源的浪费。

[参考文献]

[1]全国老龄委.中国老龄事业发展“十一五”规划[Z].～006～.

[2]郑载旭，白泽政和.对作为介护保险制度的韩国人疗养保险制度的内容及构造的考察[J].海外社会保健研究，2007（春刊）：80.

[3]宇佐美耕一.关于各国老龄人生活保障制度调查研究报告―― 韩国篇[J].亚洲研究所，2009（春刊）：2.

[4]金贞任.韩国护理保险制度[J].海外社会保健研究，2009（夏刊）：167.

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【文章编号】1004-7484（2014）07-4811-01

我院是一所综合性三级甲等医院，月输液量2000多人次，工作量大、业务繁忙。作为医院服务窗口，服务质量是医院的生命，病人对质量和服务越来越高的期望已成为世界性趋势，只有病人满意才能使满意的病人成为医院忠诚的顾客。在以服务取胜的时代，如何适应病人越来越高的服务要求，摆脱传统的护理模式，沟通、合作、表达、关注倾听、观察判断、分析综合、解决问题、教育咨询等能力已经越来越被重视，尤其是在提升门诊输液室优质护理中有着十分重要的意义。我院将优质护理中心的重点放在全面培训护士的沟通方面，从细微入手为病人提供优质、高效、安全、主动的优质护理服务，以满足病人的身心整体需要。三年来，门诊护理组病人满意度均在90%以上，服务态度投诉为零，不安全隐患发生率为零，取得了较好的效果，受到院领导的肯定及广大病人的好评。[1]现介绍如下。

1 提高护士对优质服务的认识

根据现代门诊医学模式的特点，围绕" 以病人为中心" 的设计理念来培养护理人员和规范门诊的护理工作，是适应现代医院发展的必由之路。护理人员培养和管理逐渐系统化、规范化、全面化。以满足社会各阶层、不同年龄、不同疾病、不同性格和不同要求病人的需要。工作中，以注重病人心理感受为前题，为病人提供热情主动的微笑服务，如： 主动为行动不方便的病人取药、收费； 为高龄老人安排优先输液等等。真正做到" 一切为病人着想"的人性化服务。

2 具体开展措施

2.1 改变传统观念

在服务理念上，从体贴细微入手，让我们的服务对象在一跨进门口就能享受到热情、温馨和周到的服务，服务措施落实到每一个人。这就要求我们提高认识，以患者为中心，细心观察，了解其需求，给患者更多的关心与人文关怀。要求护士转变观念，主动服务，见到患者要微笑服务，耐心观察，主动询问，解决患者实际困难，与其多谈心、多交流，最大限度地满足患者的需要。

2.2 热情问候初到医院病人

初诊病人往往对环境程序陌生，主动迎接、护士应面带微笑、主动迎接并亲切问候病人说： " 您好，请问您哪里不舒服？ 需要帮助吗？" 等礼貌用语，并热情指导病人去相关科室就诊，简单一声问候不仅可以减少病人及家属初来医院的盲然，而且使他们备感亲切、温暖、自然，从而增加对医院及护理人员的信任。在培训中，以强化使用服务用语" 您好" " 请稍等" 等入手，逐渐形成常态，让每个护士见到每个病人主动使用规范用语； 主动问候、服务周到在工作中不断升华。用细心、爱心给予患者体贴入微的照顾，体现人文关怀。[2]

2.3 营造更好的服务氛围和医疗环境

充分展示医院的文化特色，如： 及时更新医院的宣传显示屏和宣传牌； 护士每天清晨检查输液椅并排放整齐，加强巡视，及时清理地面的纸张和水渍； 将警防" 医托" 的牌子放在各楼台的醒目位置。为保障良好的就诊环境，护士按要求提前30 分钟，方便早来病人提前输液；在门诊候诊区域设宣传栏和健康教育资料架，免费摆放多种健康教育宣传资料和健康教育处方，方便病人取阅；免费提供纸杯、开水方便患者饮用。加强巡视，减少呼叫器鸣响频次，加强巡视工作，及时发现患者的需求，并密切观察其病情变化，及时更换液体，发现问题及时处理。

3 体会

护理工作要做到“零缺陷”，不可忽视每个细微环节。从细节管理着手，增强护士的服务意识教育，给患者温馨、人性化关怀、转变服务理念，使护士以为患者提供最佳护理作为工作行动，注重护理服务细节的落实，满足患者基本需求。护理服务的细节不仅仅是行动和语言，还表现在一个眼神和一个微笑，护理服务在细节中见体贴，在细节中见真情。要想做到护理服务零缺陷、以优质的服务对待患者，就必须梳理小节，注重细节，就必须在工作流程上以患者为中心，方便患者，做好身边的小事，从细微处入手，每项操作切实可行，加强护患沟通、护患了解，减少误解、减少纠纷，才能做到真正的优质服务。[3]

参考文献

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由于人口老龄化，独自居住在家的老人也日益增多，在家活动或外出时意外跌倒易发生股骨颈骨折，子女在外地工作也没有很多时间照顾老人，有些老人合并有高血压等疾病和悲观心理，增加了手术风险，影响疾病的恢复。随着医学的迅速发展，生物医学模式的转变，护理模式也在不断的变化，深化“以患者为中心”已深入人心，并贯穿于整个护理工作实践中[1]。为老年患者提供优质的护理服务能促进早日康复。我科自2013年5月～2015年7月，在老年股骨颈骨折患者围手术期中开展优质护理服务，取得了良好的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本科2013年5月～2015年7月收治的60例接受手术治疗的股骨颈骨折患者，女33 例，男27例，年龄60～89岁，平均年龄69.2岁，均为自己不慎跌倒致伤，行切开复位内固定术12例，人工全髋关节置换术48例，既往有一种疾病者23例，主要是高血压、糖尿病；同时合并有两种以上疾病者19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组实施股骨颈骨折围手术期常规护理措施。实施优质护理服务：将本科护理人员分成两组，各设立1名责任组长，3名责任护士，每位护士负责6～7名患者的各项护理服务。患者人院时，主班安排床位后，分管责任护士负责患者住院期间治疗、护理和康复指导，具体方法：修改骨科优质护理工作制度和流程，调整各班护理人员的职责，加强术前术后的护理，重视心理护理、并发症的预防、康复指导。

1.2.1术前护理 患者入院后由本组责任护士接待并护送到辅助科室做术前的相关的检查，了解患者的病情和心理钐、家庭情况。予以患者心理支持和生活帮助，取得患者的信任和理解，积极配合手术治疗。经济困难者向患者讲解医保政策和报销比例，解除思想顾虑。给予饮食指导，戒烟酒，以防对骨折的愈合造成影响。术前示范训练：指导患者床上解大小便方法、有效咳嗽、深呼吸方法。给予气垫床，臀部垫水枕，足跟部用手术手套自制的水袋垫高，告知抬高臀部的方法， 协助患者翻身，预防压疮的发生 。

1.2.2术后护理 术后护理的重点是预防并发症的发生，严密观察病情，防止诱发原发病。加强皮肤护理防止发生压疮，预防坠积性肺炎和泌尿系感染的发生。预防深静脉栓塞，使用抗凝药，向心性按摩双下肢，指导患者进行股四头肌舒缩运动，保持大便通畅以减少因用力排便腹压增高影响下肢静脉回流，输液、采血尽量避免在下肢静脉或股动脉穿刺[2]。高龄患者对疼痛耐受差，可以给予疼痛护理。

1.2.3康复指导 老人机体耐受性差，对新事物接受能力不强，责任护士讲述康复指导知识时语言要通俗易懂，文字不能太专业，态度和蔼，耐心地向患者强调术后康复锻炼的重要性，促使患者主动参与功能锻炼。麻醉清醒后即行患肢肌肉等长舒缩锻炼，被动按摩下肢肌肉，手术后第3d即可用CPM机及压力治疗仪，在较松弛的状态下进行髋关节、膝关节活动度练习，预防深静脉血栓的形成[3]。术后第1w可开始髋关节、膝关节屈曲运动，方法是平卧，趾尖朝上，手臂放于身体两侧，足跟贴于床面，屈曲髋关节、膝关节，再恢复到开始的姿势，重复20次，2/d，膝关节允许屈曲大于90°[4]。

1.2.4出院健康指导 嘱咐出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练和行走锻炼。为患者制定逐步弃拐行走计划，即双拐行走6 w，单拐行走6 w。使用单拐时，告知拐杖应卧于健侧。交代术后6个月内不宜坐低凳，不宜蹲便，不宜做下蹲拾物动作，不宜跷二郎腿，不要试图按常规方法穿鞋袜等[5]。出院时发放满意度调查表，根据测评结果提出整改措施，发放医患联系卡，1 w起定期电话随访，了解患者出院后的基本情况，对患者进行康复训练指导，要求患者必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。

1.3观察指标 ①平均住院天数；②患者对股骨颈骨折有关知识的掌握情况，包括患者对疾病的认识、术前术后注意事项、对康复知识的认识；③患者对护理的满意度：通过向患者发放满意度调查表进行调查。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，以P

2 结果

实验组30例平均住院天数为（16.7±5.85）d；对照组30例，平均住院天数（19.5±6.97）d。实验组对股骨颈骨折疾病认知的有29例（有1例老年痴呆患者），约占本组的95%，对照组对股骨颈骨折疾病认知的有12例，约占本组的40%；对照组患者对护理的满意度为85%；实验组对护理的满意度为96.7%。实验组和对照组相比均有统计学意义（P

3 讨论

因老年患者合并多种内科疾病，有些经济不够富裕，担心术后恢复情况不佳，增加子女的负担，特别是子女外出打工不能陪伴在病床边，老年患者多有悲观，忧虑心理。传统的护理是以疾病为主的模式，往往会忽略心理、环境、社会等因素对患者的影响。优质护理是建立在传统护理的基础上以患者为主的一种新的模式，综合各因素对患者的作用，给予患者人性化的护理，从而有利于患者的快速康复。

优质的护理干预和康复训练可保证老年股骨颈骨折患者早日康复。老年患者是特殊人群，对疾病认知水平低，关节功能恢复是一个漫长的过程，围手术期为他们提供各种优质护理，提高晚年生活质量具有重要意义。我科自开展优质护理服务以来，多次进行优质护理知识培训，制定绩效考核制度，考核责任护士在患者术前、术后的工作是否做到耐心、细致，是否给予了术后及时、有效的健康指导。了解患者对责任护士的评价和优质护理的建议。护理理念的转变得益于优质护理的开展，在提高患者满意度的同时，也提高了护士们的工作积极性，促进了护患关系和谐发展。

参考文献：

[1]万桂芹.优质护理服务在心血管疾病患者中拔牙中的应用[J].当代护士，2014，2月中旬刊：72-74.

[2]陈汉珍，缪玲莉.高龄患者95例术后监测及护理[J].齐鲁护理杂志，2012，2（18）：86.

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对老人生活方式关注点的全面实现是构建理想老人社区的重要目标。但对于不同区域或者文化背景的老人，或者在老人不同的生命阶段，他们的关注点会在三者之间偏移变化。此外，针对不同养老住区项目，存在不同的外部开发条件与内部资源特点。这就迫使我们必须充分考虑项目的自身特点，同时寻找与老人生活方式的匹配项目形态。

为了更好的分析项目的开发形态，我们从众多影响养老住区开发的因素中，提取了三个核心要素，组成分析模型的三个象限，分别是项目区位，居住形态和目标客群。其中：项目区位分为市区型、郊区型与景区型；居住形态分为借居型、长居型与短居型；目标客户群分为照护型、活力型与混合型。通过将这三个象限中的各要素组合后，可以帮助我们梳理项目核心开发要素，寻找合适的项目形态和项目定位。

而从老人的生活方式出发，我们梳理出三种具有市场想象力的养老住区开发方向，一种是基于老人纽带关注的全龄混合社区，一种是基于生命关注的专业护理社区，一种是基于自由关注的养生度假社区。

全龄混合社区的目标客户群是全年龄段的人群，除了老人，也包括年轻人与儿童，它是一个大型的成长型活力社区。此类项目一般具有较大的建设规模，同时也将会作为居住人群的第一居所所在地。针对现今中国各城市的发展情况，能具备这些要求的土地供应，主要出现在城市的近郊位置。同时，考虑到全年龄段人群的多样化生活服务需求，及近郊公共配套设施及服务水平相对滞后，要求开发企业建设综合性的配套设施，包括各类养老设施、教育设施等，并通过持有、委托运营等方式为服务品质提供持续保证。

这种模式对于现今大型房地产开发企业的产品升级和完善具有重要启示。我们从杭州万科随园嘉树项目可以看出，正是依托于良渚文化村整体的生活环境和设施的持续打造，才造就了该项目租售两旺的局面。同时也可以从该项目宣传口号――“邻里式养老社区”可以揣摩到万科对于老人“纽带关注”的把握。

专业护理社区的目标客户群为有一定照护需求的老人。这类老人（或家属）有强烈的生命关注度，这就要求社区除了提供完善的专业护理医疗服务，最好项目周边具有优势的医疗配套设施。现在中国大中城市优势医疗资源相对集中于市区或成熟的生活区，引发了相对较高的项目开发成本或租赁成本，也导致社区规模一般比较小。当然在项目小规模、高成本运营的同时，老人客源比较充沛，产品也具备较高的溢价能力，持续盈利或获得中长期回报机会较大。

这种类型对于地方政府通过完善现有城区机能，应对城市老龄化趋势有重要意义，同时发展专业型照护连锁机构具有广大的市场前景。我们可喜的看到，在某些大型城市的类似机构在政府的支持下发展迅速，在逐步提高自身业务水平的同时，积极探索服务标准化流程，为规模化、连锁化发展打下基础。

养生度假社区的目标客户群主要针对活跃型老人及家属。此类项目一般位于自然人文资源丰富的旅游目的地，或者位于环境相对较好的城市远郊，作为老人或家庭的第二居所。由于其目标客户群体强烈的度假需求，要求项目配建完善的休闲设施，在做好基本的医疗保障的同时，可以考虑配建特色的养生、康复保健设施。

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【关键词】老年安全隐患护理管理

护理安全是指在实施护理的全过程中患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理及机体结构或功能上的损害，障碍，缺陷，或死亡［1］。随着我国人口老龄化的加剧，心内科住院患者中老年患者比例逐年上升。患者的安全也迫在眉急，所谓患者安全指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要的伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计，操作及其行为［2］。而心内科老年人的特点无论在生理，心理各个方面有其特殊性［3］，疾病的本身及外界环境的干扰，严重威胁到其安全性的问题。对于这一特殊高风险人群，分析住院期间存在的安全隐患，找出影响安全因素，提出减少，甚至杜绝安全隐患的对策，对防治疾病的发展，促进疾病的康复，促进护患关系的和谐，减低患者的医疗成本，减少医疗纠纷有着重大的突破。

1 临床资料

2010年12月至2011年11月其中240例男性180例,女性69例,年龄40-96岁,平均年龄73岁,心内科主要病种为冠心病,高血压，急性心梗，心律失常，病窦综合征，房室传导阻滞，心肌炎，心肌肥厚，心包填塞等。合并其他的疾病有糖尿病，前列腺增生,肺心病，肾病，慢性支气管炎，脑梗塞。主要通过四种途径给药，1种是口服药，心内科口服药最多，且较复杂，形状相差甚少，不易辨认，220例（91.6%）患者都要口服药在,231例（96.3%）静脉给药，最主要讲究的是滴速及推注的速度，我科大多用的是输液泵，输液调节器，27例(11.2%)是外用药即肛塞，外敷等。是皮下注射。39例患者是第一次入院,入院除了疾病因素外,还因患者自身年龄及多脏器官功能减退自理能力受限而入院的。

2 安全隐患的现象及原由

2．1跌倒，坠床 其危险因素有：平衡失调及步态紊乱，疾病因素，药物因素，环境因素感觉功能障碍，本组老年人有2例是跌倒及坠床，其中1例是夜间有护工陪伴睡着了，病人坠床导致头部前额受伤逢6针，另1例是上厕所时有家属陪同步态不稳而跌倒，致眼部上方破损逢10针。所幸的是两位患者均无其他部位受损。

2．2 患者依从性差，干预治疗 本组3例患者在给药过程中自行断氧，两例护士及时发现予以更正，另一例因延误吸氧，导致胸闷症状加重，经医生及时处理后其症状缓解。两例患者因补液时间较长，自行调整扩张血管药物的补液滴速，在巡视病房时发现及时，未造成不良后果。本组还有4例患者漏服自备降压药，导致血压波动，责任护士了解后及时补服。还有1例患者少服降糖药，他说平时在家也是这样吃法，经护士及时发现且耐心讲解后患者方可听从。还有1例装起搏器的患者，手术后的当天不听护士劝告下床上厕所导致起搏器电极移位。

2．3 缺乏预见性护理护理干预滞后 一例心功能三级的患者因用力排便而导致心衰加重，经对症处理心功能有所改善。还有一例患心肌梗死的患者因床边排便出现休克，即时发现迅速抢救而挽救了病人的生命。

2．4 外出检查,转运计划不周全 一名患有糖尿病的患者做空腹B超，因等候时间过长而发生低血糖反应，及时服了备用的糖果。有1名患者因等候时间长而不满，上诉院办。另1例从急诊转运至ccu的患者，刚到病房准备挪病人时就出现神志不清，呼之不应，经全力抢救病人才脱离危险。

2．5 年青护士过分依赖仪器及家属, 输液泵输液存在安全隐患，本组1例患者在推注硝普钠时，一名年轻护士未及时启动“开始”键，液体输入中断等。另一例则是抢救病人使用甘露醇静滴时叫家属看好滴到一半时叫护士,结果输到2/3时才被护士发现。

2． 6 药物的不良反应对老年人造成的伤害有报道60岁以上者出现药物不良反应为其他年龄组的2.5倍［4］。常用药物反应有刺激性干咳性低血压，精神症状，尿潴留，肾毒性等。本组1例冠心病患者服用依那普利后出现刺激性干咳。

3 对策

3.1做好入院评估根据病情轻重,缓急将病员安置ccu还是普通病房，普通病房又分离护士站近还是远，以便及时观察病情及抢救，提高医护人员对患者识别的准确性确保所执行的护理过程准确无误。加强重点区域及重点时间段的管理。有关报道：3%--5%老年人跌倒与性低血压及饭后低血压，药物相关性低血压有关［5］。临床发现，沐浴易发生头晕，地湿滑，易滑倒，因此我可结合其特点规定对每位入院病人进行评估，护士注意既往史，主诉及代诉情况。自理能力，有无视力障碍及跌倒史等，给予身份识别带及警示牌。根据分值入高危监控及次高危监控系统。并建立三级网络。夜间熄灯时留地灯，厕所安装扶手，行动不便及生活不能自理的嘱咐陪护，无法陪护者让家属签字，以免发生不必要的纠纷。尤其是节假日及中午加强护理人员来协助工作。加强防范。

3.2做好药物护理老年人由于生理病理因素的影响,出现服药能力下降如漏服多服等现象,常用药的类型:抗高血压 强心 抗心律失常,安眠药,降糖药,抗凝药等.服镇静药时易引起头晕嗜睡 精神萎靡，降压药易出现性低血压，起床及改变时动作宜缓慢，我科已建立起床三部曲，第1睁开眼时在长床上躺2分钟，第2步呈半卧位在床上躺2分钟，第三坐起在床边坐1分钟。还有服用降糖药物及抗心律失常的药物要严密观察其药物的不良反应。

3.3做好出科检查的准备工作对病情危重的及预后有不利影响的隐患最易致医疗纠纷的患者，我科已建立危重病人转运交接单，外出检察前护士对病人进行评估，适宜的方可由护理人员外出，反之则有医护人员陪往，并准备好应急情况下所需的物品及药品,人员准备,必要时与相关科室沟通,保证患者随叫随到.。

3.4落实好护理操作流程,规范等级护理巡视制度及交接班制度.使用输液泵做好床边交接班，经常巡视病房，严格控制输入液量及其速度，如护士只是依赖仪器而没按要求准时巡视可导致不安全的情况发生。因此要提高护理人员业务素质及操作技能是提高护理安全管理的重要环节。

3.5心理健康指导，加强沟通减少患者违医行为 治疗过程中患者不遵医嘱造成的安全问题屡见不鲜，多数心血管病均不易治愈，常反复发作或需更长时间治疗，给患者造成较大的精神压力及经济负担，加上家属的重视程度逐渐降低，部分病人失去了战胜疾病的信心，甚至产生不配合治疗的行为。我们应积极让患者及家属参与护理及治疗的过程。形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式，运用语言，案例给患者足够的心理支持，缓解他们的心理冲突，建立良好的行为模式［7］。同时护士要善于观察患者的不良情绪，提前做好心理护理，消除不利因素的产生。

参考文献

［1］ 潘沼山 孙方敏现代护理管理［M］北京,科学技术文献出版社 2001:349

［2］ 刘丽杭 党勇患者安全的概念与措施,中国医院管理,2005,25(12):20

［3］ 李霖志 老年人生理心理特点［J］实践医学杂志,2001,14(2);142-143

篇（6）

（一）主要内容

青岛市长期医疗护理保险的参保对象为：凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合（2015年1月1日实施）的参保人，均应参加护理保险。基金筹集方式：城镇职工护理保险基金，每月月底以当月职工医保个人账户记入比例划转0.2个百分点的资金量的2倍为标准，从医保统筹基金中划转；城镇居民护理保险基金，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%比例从医保统筹基金划转，同时市财政每年从福利公益金划转2000万元；此外，试行第一年从福彩公益金中分年度划拨1亿元作启动资金。医疗保险经办机构设立专门部门统一管理、分账核算城镇职工护理基金和城镇居民护理基金。护理服务形式包括：居家护理，简称“家护”，即护理服务机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务；老年机构护理，简称“老护”，即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗护理服务；医院老年病房专业护理，简称“专护”，即入住二、三级定点医院设立的专护病房接受长期医疗护理服务；社区巡护，简称“巡护”，指护理服务机构（含村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务（2015年1月1日起实施）。护理保险受益人群是：因年老、病、伤等失去自理能力需接受护理的参保人。申办流程：参保人申请———护理机构评估与网上申报———社保经办机构核准。报销标准：护理保险不设起付线；参保人接受“老护”和“家护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付96%；在定点医院接受“专护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付90%。

（二）制度效果

青岛市长期医疗护理保险制度初步构建了“医、养、康、护”相结合的养老体系，有效破解了广大失能、半失能老人“看病难、看病贵”的问题，实现了“患者减负担、医保少支付、机构得发展”的多方共赢目标。

1.缓解患者及其家庭的经济负担

长期医疗护理保险通过风险共担和资金调剂的方式，以较高报销比例分担了高昂的长期医疗护理费用，减轻了老人及其家庭的经济负担。从实际结算情况看，医疗护理保险三种服务方式平均个人负担比例仅为8.9%（含统筹外自费），只有普通住院的三分之一[2]，个人和家庭的经济负担大为减轻。

2.提高失能老人晚年生活质量

人口老龄化和高龄化使失能、半失能群体规模越来越大，随着长期医疗护理保险制度的建立，老人尤其是独居和失独老人可以享受到专业、完善的医疗护理服务，从而改善了老人生活质量。

3.优化医疗资源配置，促进护理机构和养老机构发展

首先，长期医疗护理保险有利于老年患者在二、三级医院与定点护理机构、社区医疗机构之间的合理分流，从而增加了定点老年护理机构床位，同时定额包干制的结算方式也为机构提供了稳定的资金来源。其次，通过暂不具备医疗资质的养老服务机构与定点医疗机构开展协作的方式，可以促进中小养老机构的发展。最后，减轻了三级医院承担老年医疗护理任务的压力，有利于大医院将有限的优质医疗资源用于救治疑难危重病人，实现功能归位。

4.减轻医保支付压力

在护理保险产生前，老人为接受长期护理服务只能住进医院，“社会性入院”产生的巨额护理费用导致基本医疗保险支出急剧上涨。实施长期医疗护理保险制度后，这部分患者可以通过申请长期护理保险获得相关服务，其平均床日费用60多元，而同期医保住院平均床日费用1000多元，是护理保险床日费用的16倍；医院重症监护病房日均费用4600多元，是同期老年专护病房包干床日费用的23倍。假如没有护理保险，基本医疗保险将支付高昂的费用，对制度的可持续运行带来严峻挑战。

（三）存在问题

青岛市的试点之所以在护理保险前加了“医疗”二字，一是因其基金主要从医保划入，不宜支付生活照料的费用；二是基金规模较小，只能支付与医疗直接相关的护理费用。因此，这次试点并不是完整意义的长期护理保险。

1.上位法存在立法缺位

青岛市长期医疗护理保险系全国首创，由于缺乏社会保障上位法体系的依据，不是一个独立的社会保险体系，使其只能依附于医疗保险制度，用医保基金来支付护理服务的费用，而不能有独立的筹资模式，从而决定了其支付范围和服务主体存在一定的局限性。

2.筹资方式缺乏独立性

正是由于青岛市长期医疗护理保险缺乏上位法的支持，必须依附基本医疗保险制度，其支付范围、服务内容需在医疗保险制度的范围内，因而缺乏独立运作的空间。从长远来看，随着老龄化愈发严重，失能、半失能群体将越来越大，对长期护理保险的需求也越来越大。这就要求长期医疗护理保险能够承受更大的护理支付压力，而如今依附医疗保险基金的模式必然无法承担“银发大潮”带来的医疗护理需求。

3.护理保险保障范围有限

青岛市长期医疗护理保险的基金主要从医保划入，因此只能支付与医疗直接相关的护理费用。但是无法自理的老人不仅需要医疗护理，也需要一般的生活护理、家政服务，这些已经在很多实施护理保险的国家中成为了现实，而且也是护理保险的题中之义。因此青岛市的试点并不是完整意义的长期护理保险，并没有实现护理内容的全覆盖。

4.护理分级缺乏明细标准

青岛市长期医疗护理保险，尽管依据《日常生活能力评定量表》来评定老人的失能状况，即分为自理、半失能与完全失能三种，但分级仍不够细化，不仅没有细化老年护理的具体需求，而且也没有对护理服务的收费标准进行科学分层。

5.保险经办人员严重不足

护理保险实施后，社会保险经办机构在承担基本医疗保险业务之外，新增了护理保险经办业务，使经办人员不足问题更加突出。以负责市内6区“家护”和“老护”经办业务（这两项业务是护理保险的主要业务，接受服务人数占护理保险在床总人数的96%）的青岛市社保局医疗保险社区处为例，目前共有13名工作人员，其中外聘5名，需要管理的医疗保险签约人员为160万人（包括门诊大病、门诊统筹和护理保险），经办能力明显不足[3]。

二、我国长期护理保险制度的构建

1.保险定位

2005年国泰人寿推出“康宁长期护理健康保险”，开启了我国大陆商业性长期护理保险产品的序幕，然而十年来该险种一直处于供求双冷的尴尬境地。单纯利用商业保险形式解决老年人长期护理问题的瓶颈主要在于：一方面，随着投保者的寿命延长，此类保险产品成本较高，在相关数据掌握不充分，特别是对持续照护期间及照护等级变动等精算因素无法合理估算，保险机构将面临较高的费率风险，高成本高定价的商业保险难以维系；另一方面，作为一项重要的社会风险，基于信息不对称、逆选择及道德风险等因素的考虑，个人或市场无法分散其风险[4]。因此，需要调动社会资源，构建以社会保险方式为主体的长期护理保险制度，以青岛模式为突破口，逐步推广，使护理保险覆盖绝大部分人群，保障老年人最基本、最必要的护理需求。

2.参保对象

保险对象的界定应遵循“社会连带互助”、“风险共担”、“大数法则”等原则。中国是失能老年人最多的国家。数据显示，到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达到4000万人，占老年人总数的19.5%，其中完全失能老年人达1240万人左右，占老年人总数的6.05%[5]。由此可见，失能已经成为我国一项社会风险，并非个人或家庭所能承担。而社会保险本质上是处理社会风险的一种社会互助行为，因而可以采用护理保险借助医疗保险的覆盖范围，规定对符合医疗保险的参保者同样要参加护理保险，即社会成员共担所有失能老年人长期护理的费用损失风险。

3.基金筹集

社会保险的原则是风险共担，其实现形式是政府、企业和个人共同缴纳保费，但考虑到我国企业已面临五险一金沉重的支付压力，暂不提倡专门缴纳长期护理保险费。根据我国实际情况，城镇职工长期护理保险费可以来源于医疗保险个人账户。原因在于：首先，个人医疗账户制约道德风险和应付老龄化作用有限，设计的目的难以达到；其次，根据卫生经济学理论，个人医疗账户不利于社会保险；再次，可能产生资源浪费和抑制消费。总之，个人账户型医疗保险具有明显的健康和资金支出两方面的负面作用[6]。从国际经验来看，长期护理保险费率的合理区间为0.2%～2%[4]。因此，目前划入个人账户的资金比例完全可以负担起城镇职工长期护理保险费。而城乡居民护理保险费则以城乡居民年人均可支配（纯）收入为基数，财政和个人各承担50%，东部地区由省、市两级财政分担，中西部地区由中央、省、市三级财政负担，其中中央应提取一定比例的财政调剂金平抑东中西部间的差距。对缴费困难群体，由地方财政全额承担保费。

4.财务机制

我国长期护理保险筹资模式宜定位于现收现付制，这也是目前世界各国采取的主流模式。主要原因在于现收现付制的财务处理比较容易，长期护理保险精算涉及因素较多，设立初期在相关护理成本和费用数据尚未充分、未来健康趋势掌握不足的情况下，若追求长期的平衡，在精算上具有较大的难度，容易陷入基金失衡的财务危机。同时，长期护理保险的风险有别于医疗风险和养老风险，并不存在风险发生的必然性。此外，只有当利息率至少高于GDP及总收入增长率时，基金积累财务制度才会比现收现付制度更有效，否则，基金制度是无效的[7]。2010-2012年，我国金融机构法定存款活期利率平均为0.41%，五年定期利率平均为4.91%，而GDP年均增长率为9.29%，因此若现收现付制度无法应对人口老龄化冲击，基金制度也无效，反而带来投资运营风险和保值增值压力。

5.受益对象

理论上，有护理需求且达到相应护理标准的参保对象均应享受护理服务或费用补偿。然而，我国长期护理保险制度要解决的是老龄化背景下严峻的失能、半失能等社会风险问题，因此受益对象主要是65岁以上有真实的、必须性护理需求的老年人，这种“护理必须性”是建立在老年人行动能力评估标准之上的。同时考虑到“权利义务对等原则”，也应涉及65岁以下参保人群，其获得护理保险给付的条件是患有初期痴呆、脑血管疾病等老化而引起的疾病，包括肌肉萎缩性硬化症及因初期老化的痴呆等疾病。

6.待遇给付

在给付方式上，我国东部发达地区以提供护理服务为主，而西部等欠发达地区则以提供现金给付为主。原因是东部地区经济比较发达，老年人经济收入水平相对较高，缺少的是照顾护理，因此只提供护理服务，禁止现金给付，也符合长期护理保险制度建立的目标。而西部等欠发达地区很多老年人基本生活存在困难，护理服务对其来说是一种“高档”消费，此外，这些地区的护理服务机构还很缺乏，因此宜提供现金补偿。在服务类型方面，应该以居家护理为主，社区护理为依托，机构护理为支持，充分发挥家庭、社会等多元主体在护理服务中的重要作用。报销比例实行弹性原则，即国家划定一个范围，各地根据经济实力确定一定的比例满足老年人的基本护理需求，同时按护理服务等级明确赔付限额。

7.配套措施

（1）构建老年护理保险法律体系。加快长期护理社会保险立法进程，可以以现有的《社会保险法》为依托，在长期护理社会保险试点地区率先出台《长期照护社会保险条例》，待条件成熟时，对《社会保险法》进行修正，将“老年长期照护社会保险”单列一章，对老年长期照护社会保险基金的筹集模式、运营管理、缴费比率等作出明确的规定。此外，有步骤地出台与此相配套的其他单项条例与法规，形成比较完善的老年护理保险法律体系，实现长期护理保险法制化、规范化运行。

（2）健全护理机构、强化护理队伍。只有拥有足够且设施条件较好的护理机构和训练有素的护理人员，才能促进我国长期护理保险可持续发展。为促进护理机构发展壮大，一方面，政府应简政放权，鼓励民间资本、非营利组织等进入护理机构的建设领域，在土地划拨、福利规划、税收优惠、公用设施建设等方面给予大力支持；另一方面，鼓励现有的养老院、老年公寓等养老服务机构和残疾人托养机构与相关医疗机构合作，构建“医养”结合的养老体系。为增加护理人员数量，提高其素质，首先，提高工资待遇，落实“持证上岗”政策，根据照护人员的服务时间和质量为其提供职业晋升机会；其次，明确护理人员等级，使其分工明确、各司其职，从而提高工作效率；再次，通过建立护理培训学校或设立护理专业，分层次培养较高素质的护理人员，并大力发展大学生等各类志愿者队伍为老年护理提供服务；此外，注重对家庭成员普及护理知识。

篇（7）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.431文章编号：1004-7484（2013）-11-6652-01随着人民生活水平的提高，我国逐渐进入人口老龄化社会，人均寿命延长，相比较而言，老年人的身体机能下降，免疫力降低，容易诱发各种疾病[1-2]，心内科住院患者中老年人所占的比例呈逐年上升趋势，由于其生理特殊性，老年住院患者的护理安全一直是医院关注的重点。本文分析了影响护理安全的因素并且提出了相应的对策，从而避免医患纠纷，促进患者早日康复。1临床资料

选取我院2008年6月――2009年6月心内科收治的112例老年住院患者，其中男53例，女59例，年龄62-84岁，平均年龄72.15岁，体重（60.7±7.6）kg，身高（158.2±4.9）cm。其中单一急性心肌梗死、冠心病、高血压、心律失常等专科疾病的患者有56例，其余均合并有2个系统（含2个）以上疾病，常见合并的疾病有：糖尿病、慢性肺源性心脏病、前列腺增生、脑梗死等。2影响老年住院患者护理安全的因素

2.1跌倒老年人跌倒危险因素包括：①疾病因素：患者由于没有按时按量服用降压扩血管的药而发生低血压跌倒或者长期卧床，导致直立低血压等。②平衡失调及步态紊乱：老年患者起床过猛引起头晕眼花、站立不稳等造成跌倒。③感觉功能因素：由于疾病发作产生错觉或感觉失误而跌倒[3-4]。④环境因素：由于地面湿滑、灯光昏暗、病床无护栏等跌倒。本组患者有1例起床时头晕跌倒，1例夜间坠床。

2.2违背医嘱中断治疗老年人记忆力减退，有一些药物会出现漏服或者少服，没有按时按量遵医嘱用药，导致不良的后果发生，本组患者有2例漏服降压药，后再护士的提醒下补服，本组有3例患者在给氧过程中发生给氧管自行脱落、反压的情况。

2.3患者不合理干预治疗有些患者因不习惯吸氧，自行取下吸氧管、自行调节输氧流量和静脉滴注速度，导致意外的发生。本组有4例患者自行取下吸氧管，使得治疗中断，呼吸困难加重，后被护士发现，反复劝告下继续吸氧。

2.4外出检查时发生意外心内科患者经常需要外出进行各项检查，病人在运送的过程中极易出现心绞痛、心跳骤停。此外，由于计划不周密，运送方式不当、使病人等候时间过长也易导致意外发生。本组有1例心脏介入手术后返回病房过平车时，患者自行参与过车，导致出血、心肌梗死面积扩大，1例患者做B超由于等候时间过长导致家属不满遭到投诉。

2.5药物不良反应老年人由于自身生理原因出现药物不良反应的几率比其他年龄的患者要大很多倍，本组有2例患者应用降血压药后出现咳嗽、头晕、头痛等症状，1例心肌梗死患者使用利多卡因致精神障碍。3对策

3.1对老年住院患者的状况进行全面评估在老年住院患者入院时，护士要详细询问患者的病史及向家属了解患者的精神状况、有无视力、听力障碍、有无伴随病、生活自理能力等情况，并逐一做好记录，评估出护理安全风险，对于高风险患者重点防护。护理人员拖地后应该尽快用干拖布擦干地面的水，以防地面湿滑造成患者跌倒，针对老人夜间起床多的特点，规定护士熄灯时预留地灯，所有卫生间和沐浴间安置扶手，避免意外的发生。

3.2督促患者按时按量遵医嘱服药护士要按时督促患者遵医嘱服药，防止患者出现漏服、少服或多服的情况，对于服用降压药的患者要指导患者起床或改变时动作要缓慢，防止性低血压，对于服用镇静催眠药物的患者则要安排患者卧床休息等，依据患者服用的不同药物及药物的不同药性，做好服药后的护理工作。

3.3做好外出检查的护理工作患者外出检查时，护士一定要做好周全的计划，准备好相关的人员和物资，事先联系好相关的业务科室，选择恰当安全的运送方式，严格按照检查护送流程操作，尽量缩短等候的时间，做好交接手续，降低意外发生的可能性。

3.4加强健康宣教工作护士要态度和蔼，根据老年人的生理特点、文化程度及理解能力，以通俗易懂的语言对患者进行健康宣教，对疾病的发生原因、注意事项、药物的用量用法等进行细致耐心的讲解，必要时可以发放健康小册子和小图片，建议病人在空闲时可以拿出来阅读，以便掌握相关知识。护士要善于换位思考，与患者亲切交谈，取得患者的信任，消除患者的紧张情绪，帮助患者树立克服病魔的信心。

总而言之，通过这一系列的对策，以满足患者需求、患者至上为原则，为患者提供更加安全有序、优质的护理，以提高老年住院患者的护理安全性，降低影响老年住院患者安全的危险因素，促进患者早日康复。参考文献

[1]高琳，王世荣，刘静.护理风险管理在病人集体转运中的应用[J].中华护理杂志，2009，41（13）：441-442.

[2]程丽.老年病人住院期间护理不安全原因分析与对策[J].家庭护士，2010，6（9B）；2424-2425.

篇（8）

中图分类号：F121/F062.4 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2012）10-104 -03

一、通用评估框架与我国养老机构绩效评估的适用性

（一）通用评估框架的适用性

通用评估框架始于20世纪80年代，当时西方受到公共管理改革运动的影响，人们纷纷关注公共部门的管理，欧盟各成员国开始尝试引入私人部门的一些质量管理工具，提高公共部门的管理水平，建立更广泛的“公民/顾客”的概念。1998年，欧洲质量管理基金会开发出“卓越模型”，将之引入公共部门，评价公共机构的绩效。为了让多数欧盟成员国的质量管理系统以该模型为基础，公共服务创新小组开发了一套普遍适应的绩效评估模型，并将之推广，这就是通用评估框架。

到目前为止，通用评估框架在欧洲的应用呈现出良好的发展势头，归纳起来有以下几点：（1）通用评估框架适用于各种规模的组织机构；（2）通用评估框架更适用于那些以前没有多少全面质量管理经验的组织；（3）使用通用评估框架的动力由外因转为内因。组织要提升组织绩效、改善管理水平、提高服务质量，就必须明确自身的竞争优势和劣势，使全员参与组织管理活动；（4）高层管理人员的积极参与和支持非常重要；（5）沟通有利于建立员工对绩效评估的认同感和对组织的归属感；（6）通用评估框架主要采用组织内部的自我评估。

（二）我国养老机构的性质

我国养老机构根据投资主体的不同，大致可划分为福利性、非营利性和营利性三种类型。由政府投资兴建的养老机构主要接收城市“三无”老人和农村“五保”老人，属于社会福利事业单位；由民间资本投资兴建的养老机构，按照其是否以营利为主要目的，又可分为营利性和非营利性两大类。营利性养老机构一般不享受国家有关优惠政策，在完成税收征缴后，其利润可以分红，属于老龄产业；而非盈利性养老机构享受国家优惠政策，并且不需要上缴税收，但赢利部分不能分红，只能用于养老机构滚动式发展，属于老年社会福利事业。目前，我国绝大部分的养老机构都属于福利性和非营利性养老机构。理论上讲，不论是营利性还是非营利性养老机构都具有社会福利性质，都以提高老年人晚年生活品质，为老人谋福利为目的。近年来，在国家、集体兴办的养老机构除了接收“三无”、“五保”老人外，也开始接收社会寄养、托养老人，存在着一定的营利行为，所不同的是其营利部分主要用于贴补政府、集体拨款的不足。

通用评估框架旨在提高组织机构的质量管理水平，不同类型、不同规模和不同层级的公共部门都可以使用这一模型，它是在私人部门的“卓越模型”基础上发展而来，强调组织对社会的贡献程度。在中国公共部门的应用已经有成功案例，这说明，通用评估框架在中国有生存和发展的土壤。而且这是一种比较初级的绩效评估工具，非常适合我们目前养老机构绩效指标体现的初步建立与发展。它解决了别的评估模式中任务和结果相分离的问题，在指标设计上既强调结果，也注重过程，使组织有一个自我审视、自我诊断、自我改进的机会，发现自身优势与不足之处，将结果和过程有机统一起来，使组织管理得以持续改进，变“结果管理”为“过程管理”。虽然通用评估框架是组织的自我评估和自我改进，但是主张公民/顾客导向，主张合作伙伴与资源的管理，注重人的结果和社会效果，在绩效评估过程中注重引入各个利益相关人参与评估，它是一种多元评估主题的框架模式。主张“以人为本”的理念，有利于提高公众参与的意识和能力，以顾客满意度来评估公共服务部门绩效的好坏，具有深远意义。在评估框架中运用“事例”恰好说明在绩效评估中不是单凭数字，而是更多的引入了分析判断工具，这种定量和定性方法的有效结合能更好地评估养老机构的绩效现状。

二、我国养老机构绩效评估的现状

目前，我国采取的养老模式可以表述为居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑。然而，伴随着人口老龄化的加速、“421”家庭结构的增多和各种层次的养老机构的出现，家中老人正在脱离对儿女的依赖，“机构养老”的作用正在日益凸显。但现实情况是，养老机构在许多方面都处于监管“真空区”。比如，养老机构至今没有一套规范的收费标准，也没有管理标准、护理标准、公寓房屋设计标准、管理和服务人员的素质标准等；老年人无法判断养老机构的服务质量，从而无从选择；最关键的一点，当前机构普遍缺乏一套行之有效的奖惩措施和淘汰取缔机制，在绩效评估方面主要表现为以下几点：

（一）绩效评估体系不健全

绩效评估体系的建立是为了实现养老机构的战略目标，而我国目前的养老机构在绩效管理方面缺乏战略性，没有与企业的战略目标结合在一起，而绩效指标没有反映养老机构的战略目标，往往是由上级政府主管部门制定，养老机构内部的部门绩效指标和基层岗位绩效指标，是由上级主管直接下达，上下级没有对绩效的指标、标准、分值和权重进行分析调查，结合养老机构的战略，做有效的沟通。

（二）绩效评估主体单一

我国大部分养老机构的绩效评价主体是政府，而没有入住老人（或家属）的参与。即使采用老人和家属评估，其所占比重少，分值低。这种养老机构既是球员又是裁判的现象，不利于提高其服务质量和服务水平。

（三）绩效评估公信力差，评估结果缺乏应用性

我国大部分养老机构绩效管理基础薄弱，现有人员评估仅是上级对下级的考核，缺乏公信性。绩效评估结果仅用于绩效工资的发放，分配还存在“大锅饭”现象。鉴于此，绩效评估的结果未能用于人事调整、培训开发等方面，严重影响了员工的积极性。

（四）组织结构、岗位设置和人员配置有待完善

我国大部分养老机构主要是以老年人的颐养、护理、医疗、康复为一体，以福利院为主、医院为辅的管理运行体制，所以在绩效评估中出现了两重性要求。从福利院的角度，护理工作是服务内容的核心，对护理人员的数量比例有一定要求，那么考核的指标设计主要体现为老人收养和服务质量。从医院的角度，对医护人员比例有一定要求，指标设置考核的重点为医疗质量和医疗安全等方面。现实中的养老机构为了满足岗位设置的要求，使得护理岗位的人员不足，就不得不雇佣大量的临时养老护理员，他们的非专业性，影响养老机构整体的绩效水平。对于入住老人来说，设置专门的医务科、护理部、医保办、门诊部等部门，可以解决就医、住院、医保费报销等一系列问题，但是这样会使养老机构的工作重心难以突出，部门和岗位设置、人员配置存在“大而全”等不合理的现象。

三、基于通用评估框架的我国养老机构绩效指标体系的构建

养老机构的职能处于政府机构与企业的中间地带，既要体现它的福利性，又要体现它的微利性，绩效指标也应根据其自身特点进行设立，既不能完全参照政府机关，也不能完全参照企业，需根据自身特点进行设立。

通用评估框架是一个简便易行的自我评估工具，通过实施该框架对养老机构的管理进行健康诊断，发现养老机构的优势和需要改进的地方。

1、在通用评估框架的正式版本中，指标体系分为“过程”　和“结果”两大要素，共9个一级指标，27个次级指标。结合我国养老机构的特点，设置指标体系如下。

“过程”　要素共有5个一级指标，19个次级指标。

（1）领导力：a.在开发和传递养老机构愿景、使命和价值观方面给予指导，b.开发和实施养老机构管理的系统，c.激励和支持员工并担当起恰当角色，d.协调与上级主管部门、入住老人和相关利益人之间的关系；

（2）战略和规划：a.收集与入住老人等相关利益人当前和未来需求有关的信息，b.开发、评估和修正养老机构的战略和规划，c.在整个养老机构内实施战略和规划；

（3）人力资源管理：a.规划、管理和改进与战略和规划密切相关的人力资源，b.围绕个人、团队和组织的目标，　确认、开发和运用员工能力，c.面向员工开展对话和授权；

（4）合作伙伴和资源管理：a.开展和实施关键的合作伙伴关系，b.与社区开展和实施合作伙伴关系，c.知识管理，d.财务管理，e.技术管理，　f.房屋和资产管理；

（5）流程和变革管理：a.确认、设计、管理和改进流程，b.面向入住老人开发和提供服务和产品，c.对现代化和创新的规划和管理。

“结果”要素共有4个一级指标，8个次级指标。

（6）入住老人结果：　a.入住老人满意度测量的结果，b.入住老人导向的测量指标；

（7）员工结果：a.员工满意度和激励度测量的结果，b.员工结果的指标；

（8）社会结果：a.社会绩效结果，　b.环境绩效结果；

（9）关键绩效结果：a.目标的取得，b.财务绩效。

2、指标含义及评估方法

在通用评估框架手册中对每一项指标的定义、关键内涵、示例和评估方法都给予了说明。这里仅就“过程”要素中的“人力资源管理”指标及其3.1次级指标和“结果”要素中的“入职老人结果”指标及其6.1次级指标举例说明。

例一：关于“人力资源管理”指标的评估方法

指标3：人力资源管理

定义：如何制定合理的人力资源规划，使人力资源的需求和供给平衡，实现养老机构的战略目标；如何充分激励、调动员工，如何合理开发、运用员工的工作能力；如何授权和培养员工。

关键内涵：在明确养老机构战略目标的基础上，如何制定相应的人力资源规划，明确员工的工作标准，激励员工，开发员工，完成养老机构的目标。

通用评估框架关注养老机构的管理以及在分析、比较和战略规划基础上的制度制定和实施的方法。作为养老机构，为入住老人提供卓越的服务，有效利用资金的价值，调动员工的工作积极性，鼓舞人心的变革，现代化和变革管理，调动入住老人的参与和平衡他们的需求，有效完成目标，这些都是评价养老机构的有效参数。所以人力资源管理必须明确这些方面：明确养老机构服务的老人类型、老人的要求，需要设置什么样的部门和岗位，需要配置什么样的员工完成相应的任务，如何调动员工的积极性，如何提供员工服务老人的水平，如何提高员工的工作士气和工作热情。

评估：　人力资源工作者为达成指标而采取的措施。

3.1规划、管理和改进与战略和规划密切相关的人力资源

示例：a.以养老机构的愿景、使命、战略、价值体系、可操作目标为依托，制定人力资源管理的战略目标；b.　构建一套可行的人力资源规划，包括长期的规划（5年以上）、中期规划（1-5年）和短期规划（1年以内）；c.　制定相应的人力资源政策；d.制定人力资源管理的各种配套工作计划，招聘计划、绩效契约、薪酬计划等；e.制定人力资源管理费用的预算和预算的审核。

例二：关于“入住老人结果”指标的评估方法

指标6：入住老人结果

定义：养老机构取得的与入住老人相关的结果

关键内涵：养老机构主要是为入住老人提供各种养老服务：颐养、护理、医疗、康复等。其中入住老人包括现实的和潜在的，现实的状况会影响潜在的入住老人的需求倾向发生变化。与入住老人密切相关的还有其他相关利益人，比如医院、科研院所、高校、政府、媒体等等。“老有所养，老有所依”，养老机构提供给入住老人的服务，受到多方的密切关注。

在测量的时候我们直接测量入住老人对养老机构所以提供服务和产品的满意度。包括养老机构所提供的服务和相关产品、养老机构的开放性以及入住老人的参与性。养老机构可以使用入住老人调查的方法来记录满意度，但是也可以使用其他的工具，比如集中调查，座谈小组等。

评估：考察养老机构在努力满足入住老人需要和期望方面所达到的结果。

6.1入住老人满意度测量的结果

示例：

关于养老机构的结果：a.养老机构绩效的整体满意度水平；b.养老机构的组织氛围；c.养老机构的设施设置；d.养老机构的人员配置；e.养老机构响应政府政策的时效性；f.寻求和收集有关改进的意见和想法；g.养老机构对入住老人生活质量的影响。

关于参与的结果：a.努力使入住老人参与服务或产品的设计过程以及评估过程。

关于易接近性的结果：a.提供服务和产品的专业性；b.入住老人生活的舒适性；c.员工和入住老人的融洽性；d.外界与之联系的便宜性（学校、媒体等）。

通用评估框架与我国养老机构绩效评估体系的融合，有利于我国养老机构把战略目标和组织内容的行为结合在一起，把内部和外部良好的互动起来，不仅强调行为过程，还强调关注入住老人的需求，关注社会效益，关注内部沟通，使我国养老机构不断创新和学习，更好地为入住老人服务。

参考文献：

[1]刘慧.北京某公办养老机构人员绩效管理现状分析及对策研究[J].价值工程，2011，（15）.

[2]刘慧.公办养老机构人才管理现状及对策分析[J].价值工程，2010，（31）.

[3]刘旭涛，纵向东.欧盟国家公共部门通用评估框架评介[J].国家行政学院学报，2005，（06）.

[4]孙迎春，周志忍.欧盟通用评估框架及其对我国的启示评介[J].兰州大学学报（社会科学版），第36卷第1期.

篇（9）

股骨粗隆间粉碎性骨折是临床常见的髋部骨折疾病，高龄老人是主要的患病群体，由于高龄老人的各项身体机能逐渐衰退，常伴有骨质疏松、行动迟缓以及骨骼弹性较差等症状，轻微的外伤即可导致股骨粗隆间粉碎性骨折。且近年来随着我国社会人口老年化的日益激化，高龄老人比例不断上升，高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的发病率也相应增加，对患者的正常生活及身体健康均有严重影响。传统治疗股骨粗隆间粉碎性骨折主要以保守治疗为主，致残、致死率极高，因此目前临床治疗主要以手术为主，但因高龄患者手术前大部分合并有其他并发症，且因身体原因导致手术难度增加。传统的手术方式以内固定治疗为主，但术后极易发生并发症，本文对我院收治的42例高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者行加长柄人工关节置换术治疗，并进行科学、有效的护理措施，取得满意效果，现将具体情况进行如下报道。

1资料与方法

1.1一般资料随机选取我院在2011年5月――2012年5月收治的42例高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者，患者年龄在65-90岁之间，平均年龄为78.3±3.4岁；其中男25例，女17例。受伤原因：因摔伤者27例，因车祸伤者15例；根据粗隆间骨折Evans分型标准：8例II型，15例III型，12例IIIB型，7例IV型；股骨粗隆间骨折后距离手术的时间在3-7d，平均4.3±1.2d。42例患者骨折前均伴有高血压、糖尿病、冠心病等合并症，但日常基本生活可以自理。

1.2手术治疗方法对42例患者均行人工全髋置换术或股骨头置换术，其中29例患者采取双极股骨头置换手术方式，13例患者采取混合型全髋置换手术方式。2护理方法

2.1术前护理

2.1.1积极处理并发症入院后，医护人员应对进行全面、细致的全身检查，了解患者的身体健康状况，评价患者的骨折程度及手术耐受力，了解患者合并症情况并采取积极的对症处理，①糖尿病患者除控制饮食外还应服用适当的降糖药物治疗，将血糖控制在≤10mmol/L，密切检测血糖变化避免出现低血糖。②高血压患者应服用降压药物，控制血压在20/12kPa左右。③慢性肺部病变患者应静脉滴注抗生素治疗，以防感染，时刻监测患者呼吸和体温的变化，随时保持呼吸道畅通，必要时可给予间断吸氧处理。④纠正患者水电解质失衡及酸碱平衡失调等症状。

2.1.2心理护理进股骨粗隆间粉碎性骨折患者由于下肢骨折无法正常下床站立行走，部分严重患者甚至缺乏基本正常的生活自理能力，给患者及其家属造成很大的困扰，严重影响患者的生活质量。其次由于高龄老人长期卧病在床，活动受限常常会产生焦躁、抑郁等不良情绪，护理人员应经常与患者交流沟通，随时了解患者的心理状态并进行针对性的疏导。术前应向患者详细介绍手术的流程、内容和基本原理，并告知患者主治医生具有丰富的临床经验，最大限度的排除患者紧张、恐惧的心理，取得患者的积极配合。

2.2术中护理为避免麻醉风险，对所有患者实施气管插管全麻处理，采用心电监护仪密切监护患者的心率、血压的变化情况，适当调整患者液体出入量。在距离患者小粗隆2cm左右截骨部位进行大粗隆、小粗隆保留处理，并在股骨的骨缺损部位用骨水泥填充满。指导患者足底紧贴地面，将膝关节、髋关节弯曲90°，在人工股骨头前倾20°角方向平面插入患者的股骨髁，然后进行髋关节手术，若患者关节伸缩时无脱位现象说明关节复位成功。最后在关节腔内放置负压引流管，缝合关节囊，术毕。

2.3术后护理

2.3.1密切观察患者的病情高龄患者通常反应迟缓，身体机能衰弱体，行非理性的人工关节置换术无可避免的会造成一定的创伤，因此术后护理人员应密切观察患者的病情变化情况。每1h监测患者的各项生命体征指标以及神经面貌，连续监测24-48h，一旦发现异常立即通知医生采取紧急处理。①对于术中使用骨水泥患者，应时刻利用心电监护监测患者的呼吸、脉搏以及血压等情况变化，以防出现休克，并提前备好一切急救药物及设备，随时准备抢救。严格控制输液滴速，避免发生肺水肿过心衰等并发症。②肾功能障碍者应密切观察尿量及其颜色。③疼痛难耐者应及时给予止痛药物，避免加重合并症病情。④合并糖尿病患者应定期检查空腹血糖值，注意患肢的色泽、皮温、感觉、肿胀以及伤口情况，以防伤口感染。

2.3.2指导及患肢护理术后应指导患者避免过度伸直、屈曲或内收运动，防止关节外旋；术后固定好引流管并保持畅通，严密观察引流液的颜色、流量以及性质，密切观察患肢末梢的活动、血流运行以及感觉情况，检查手术创口是否出血及感染，一旦出现异常，立即通知医生采取紧急处理。输液过程中，协助患者适当抬高患肢，避免肿胀。出院后，指导患者注意患肢应向外伸展，保持中立位，尽量穿钉子鞋，有利于避免髋关脱位现象。

2.3.3并发症的预防护理①下肢深静脉血栓的预防：股骨粗隆间粉碎性骨折患者行人工关节置换术后极易并发下肢深静脉血栓（DVT），一般发生在术中或术后的数日内，若治疗不及时极易导致肢体坏死症状，严重的话可能导致肺栓塞甚至死亡。术后早期观察患者的病情，积极采取有效的预防措施十分重要，术后可口服利伐沙班进行有效预防。每天认真对比患肢及正常下肢的肿胀程度、颜色、浅静脉充盈、肢体远端感觉以及皮温等情况，若患者出现下肢胀痛、沉重，皮温上升，这是DVT的前兆应警惕。每天做深呼吸锻炼，避免过度屈髋运动，注意下肢静脉回流通畅。②褥疮、肺部感染、便秘及泌尿感染等并发症的预防护理：褥疮是患者术后最严重的并发症之一，应注意保持皮肤的干燥、清洁，避免皮肤损伤，定时按摩受压部位皮肤，促进血液循环，注意动作应尽量轻柔。指导患者多进行深呼吸训练，并进行有效咳痰，必要时应给予雾化吸入祛痰治疗，有效预防肺部感染；指导患者多饮水，建议患者多摄食高营养、高蛋白以及粗纤维等易消化食物，切忌摄食辛辣、油腻或煎炸等食物，以防便秘。注意保持会阴清洁，在术后12-24h内拔除导尿管，留置时间不宜过长，以防出现泌尿感染。3结果

所有患者经手术治疗配合系统、全面的护理措施后，术中及住院期间未发现有死亡病例，卧床时间减少，平均住院时间缩短，出院时患者基本上可借助助行器自行下地行走；术后经6-16个月随访，未发现并发症，也无假肢松动或周围骨折现象。4护理体会

股骨粗隆间粉碎性骨折是临床常见的一种老年性外伤疾病，由于老年人的骨头强度下降很容易引起骨质疏松、骨骼弹性下降等症状，发病率极高。且术前均存在几种并发症，手术耐受性较差，增加了手术风险，手术难度也相应增加，因此术中及术后极易引发各种并发症。因此在进行手术的过程中应积极采取全面、系统的护理措施。术前应做好患者的心理疏导，积极进行并发症的对症处理，术后应注意密切观察患者病情变化，积极预防并发症，从而提高患者的手术疗效，有效降低并发症的发生，提高患者的生活质量。

参考文献

[1]张银凤，刘云娥.无痛护理管理在骨科住院患者中的应用[J].当代护士，2012，11（11）：38-40.

[2]刘复安，尤元璋.人工股骨头置换治疗高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨[J].骨与关节损伤杂志，2011，19（10）：696.

篇（10）

20世纪末我国进入人口老龄化社会以来，人口形势日益严峻，据预测，我国将在2030年迎来人口老龄化高峰期。面对老年人护理需求的增加和护理费用的高昂，建立长期护理保险制度已经刻不容缓。本文将对未来我国长期护理保险模式的构建进行探讨。

一、背景

（一）老龄化形势严峻

截至2010年11月，中国60岁以上的老年人达1．78亿，占总人口的13．26％，其中65岁以上老年人为1．19亿，占总人口的8．87％。中国成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家。报告中还预测，2014年中国老年人口将超过2亿，2025年达到3亿，2042年老年人口比例将超过30％，真正实现“跑步”进入老龄化。而与发达国家相比，我国人口老龄化还面临更多的问题，比如空巢和失能困难老人增多，老龄化出现先于工业化、与家庭小型化相伴随、老年抚养比快速攀升等，社会和家庭面临巨大赡养压力。

（二）老年人护理需求剧增

伴随人口老龄化，老年人的身体状况也随之发生变化。慢性疾病如心脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出。针对此类慢性病并没有有效的治疗措施，患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年护理需求的急剧增加。

（三）护理费用融资渠道单一

由于缺乏护理保险制度，老年人需要承担全部的护理费用，给老年人的晚年生活带来很大负担。目前，我国对老年长期护理服务的收费标准并没有统一规定，各省市养老机构的收费标准很不一致。例如，上海市规定市区县福利院一、二、三级护理的收费标准分别是每人每月480元、300元、150元 ；而广州市规定，自理老人(一般照顾护理)每人每月234元、介助老人(半照顾护理)每人每月390元、介护老人(全照顾护理)每人每月586元，特殊照顾护理每人每月缴纳 1171元 。

二、国外护理保险模式比较

长期护理保险（Long Term Care Insurance，简称LTCI），又称老年护理保险，是一种健康保险制度，通过合同约定，当被保险人因疾病或衰老以至于生活无法自理，需要入住康复中心或需要在家中接受他人护理时,由保险人对护理费用进行补偿。20世纪90年达以后，发达国家陆续建立长期护理保险制度，美国、德国和日本是其中的典范，下面结合各自特征作一综合介绍。

（一）保险模式

1、美国实行商业保险和社会保险相混合的模式。在社会保险中，并没有单独的LTCI。而是在医疗补助计划（Medicaid）、医疗保险计划（Medicare）、社会服务补助和退役军人福利中都有LTC的服务费用补偿项目。Medicare的Part A（住院医疗保险Hospital Insurance，即HI）和Medicaid都实行现收现付制度。Part B（补充性医疗保险Supplementary Medical Insurance，即SMI）是自愿参加。老年人和残疾人的长期护理费用占整个Medicaid支出的约30%。

美国的商业LTCI市场份额并不大，根据Georgetown University的一项报告，在2005年商业LTCI仅占LTC总费用的7%，部分原因据调查是人们误以为MEDICARE已经包含了长期护理保险（American Association of Retired Persons 2005）。

2、德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，筹资模式也与医疗保险一样采用现收现付制。护理保险对全部人口承保。在法定护理保险之外，还有私人护理保险的存在，两者都是义务性保险，而且相互独立共存。

3、日本的护理保险制度较为复杂，是集筹资、服务一体化的社会保险制度，采用现收现付的筹资模式。运营主体由市区町村担任，市区町村即是保险人。被保险人缴纳的保费缴入市区町村的护理保险特别会计账户，然后由签约服务提供主体直接输送服务。

（二）缴费方式

1、美国的医疗保险计划（Medicare）中，Part A的资金来源于收入税，劳雇双方各负担50%。通过对在职人员征收医疗保险工薪税（与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税）来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳工资收入的1.45％，合起来即为2.9％。医疗补助计划（Medicaid）资金来源全部是各级政府财政预算。

2、德国LTCI的保险费用是每个雇员总工资的1.7%，，雇员和雇主各自承担一半，即0.85%。所有收入低于医疗和LTCI收入水平的人都被强制要求投保LTCI并支付相应的费用。

3、在日本的护理保险制度中，两类保险人缴费不同，第一类保险人分五级缴纳，第二类保险人随同医疗保险缴纳。总体上被保险者所缴纳的保险费占保险费用的 50%，另外由公费负担 50%。

（三）待遇给付

1、医疗保险计划（Medicare）涵盖了老年人的重疾护理，但它不包括非重疾状况下的机构或居家长期护理服务。医疗补助计划（Medicaid）主要保障低收入群体的长期护理费用。一般老年人日常生活中的LTC要靠商业LTCI支付。Medicare 并非对护理费用进行报销，而是在住院医疗保险（HI）中允许参与者每年享受90天的住院医疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生，病人则需承担少量的费用。

2、德国LTCI提供实物给付、现金给付等多种给付方式，以满足护理需求者客观支付能力和主观偏好选择。

3、日本的长期护理保险制度只提供实物给付，不提供现金给付。护理保险的给付分为护理给付和预防给付。护理服务由社会提供。日本长期护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。

三、关于我国长期护理保险模式的思考

（一）关于社会长期护理保险的必要性

目前我国的商业长期护理保险市场还不成熟，保险公司推出的护理保险实质上是一种年金保险，只是为被保险人发生的护理费用提供经济补偿，并不能为被保险人提供专业的健康管理服务，而且投保年龄都限制在65周岁以下。但年龄大的老年人正是长期护理保险产品的主要购买者，这就必然要求政府出面组织强制性的社会护理保险网络。

（二）关于我国社会护理保险的定位

建立社会护理保险制度的目的，是为了依靠全社会的力量来解决老年人的护理问题。通过建立护理保险制度，把老年人的护理问题纳入社会保障制度框架内，并以保险形式解决和确保稳定的财源。

（三）关于社会长期护理保险与医疗保险的关系

如果我国社会长期护理保险过度依赖医疗保险体制，那么很可能会偏重疾病护理服务。机构护理有助于集中利用护理资源，居家养老是老年人社会福利服务体系的基础。所以社会长期护理保险的运行应当独立于医疗保险。

我国现行的医疗保险制度有职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险盒新型农村合作医疗保险，覆盖面超过12亿人。如果缴费给付完全绑定医疗保险，操作起来也有难度。但是可以借助医疗保险的缴费体制，这样以低水平起付，但是可以实现全国统筹，也方便给付。

（四）关于统筹层次

日本护理保险统筹层次并不高，以市区町村为运营主体。但考虑到我国区域辽阔，保险人退休以后未必就地养老，可能会追随子女异地养老，也可能住在外地养老机构或者外出旅行与养老结合，为了配合老年人异地养老的生活要求，应该建立异地护理保险费用结算制度，提高护理保险统筹层次。

（五）关于筹资模式的选择

在现收现付制度下，社会保障基金的贡献者和受益者在时间和空间上并不是同一的。考虑到单纯现收现付不足应付未来人口老龄化高峰，对财政压力也比较大。可以结合我国现成体制实行部分积累制，提高长期护理保障的替代率。但由于城镇居民基本医疗保险没有设置个人账户，而且对于城镇职工基本医疗保险的个人账户争议还比较大，比如没有共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高，管理复杂，监督困难等等，可以实行虚拟账户制度，即本着自愿原则，保险人可以在强制缴费的基础上缴纳更多费用。缴费计入统筹基金，不计入个人账户，但以后可以享受更高补贴标准或其他服务优惠。

（六）关于缴费对象与给付对象

在起步初期，社会护理保险的给付面不宜过大，应当首先保证65岁以上老年人和残疾人的护理需求。然后随着制度的逐步建立和资金积累再考虑扩大给付面。

（七）关于给付方式

日本的供给方式以实物（服务）为主，护理需求认定手续流程相对复杂。我国如果实行实物供给，繁琐的护理认定不仅效率低，而且也无法提供如此多的工作人员。不如对保险者实行现金补助，让其自行选择，由于需要自负部分费用，保险者不会过度消费，并且会让护理服务市场形成竞争局面，也促进了良性发展。

四、对于建立完善长期护理保险的建议

（一）建立社会长期护理保险

1、采用社会统筹与虚拟个人账户相结合的方式。建立社会长期护理保险统筹基金和运营机构，实行现收现付制。社会长期护理保险通过职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗强制征缴入各统筹基金，社会长期护理保险费分别从各统筹基金划入护理保险统筹基金。建立虚拟个人账户，实行定额分级，保险者可以自愿缴纳补充护理保险，补充保险费入统筹基金统一调拨使用。

2、建立由企业和个人共同负担，政府给予补贴的资金筹集模式，实行统一的缴费基数和缴费比例，提高社会长期护理保险的统筹层次，建立异地护理保险费用结算制度，平衡经济发达地区和欠发达地区的缴费负担。

社会长期护理保险按医疗保险附属险的方式强制向劳动者征缴。对于一般劳动者的保费缴纳，应由单位和劳动者各自负担一半，费率不超过工资总额的1.5%。对于特殊困难群体，应结合医疗保险补助制度，由各级政府共同负担。

3、社会长期护理保险面向残疾人和65岁以上老年人提供护理费用补贴。待护理保险制度发展较为成熟有一定积累时可将40岁以上保险者全部纳入保障范围。

待遇给付以现金支付为主，实行按护理级别定额支付，护理级别越高，给付标准越高，设最高补贴额度。参加补充护理保险（虚拟个人账户）的保险者可以享受比社会护理保险更高的补贴标准并且可以将护理机构膳宿费用纳入补贴范围，补贴程度依虚拟个人账户缴费水平而定。

护理机构应提供供包括医疗护理、精神护理、生活护理在内的全方位护理服务，并依据护理服务内容划分不同的护理等级，以提高护理服务的质量和效率，降低护理费用。

4、建立社会化管理医疗体制。政府在符合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，将医疗护理服务“外包”。各管理式医疗组织承诺接受政府规定的服务项目和质量要求并展开竞争。为了防止垄断，应对中标组织的数量有所要求，规定要选择一个以上管理式医疗保健组织分散承担医疗护理服务。

应当允许保险公司介入护理服务市场，将保险人和护理服务提供人的功能结合起来，以提高服务质量、效率与节约护理费用，建议保险公司协同政府部门与有关方共办，甚至引进外资合作创办一些护理机构，规范发展护理服务供给市场。

（二）发挥商业保险的补充作用

1、商业性长期护理保险应从“范围”和“程度”上对社会性长期护理保险进行补充。“范围上”的补充，指商业长期护理保险应承担社会长期护理保险没有覆盖的社会成员的保险责任，满足我国中等收入阶层的老年护理需求。“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会长期护理保险封顶线之上的护理费用）、护理项目上的补充（主要针对社会长期护理保险没有涵盖的项目）及服务程度上的补充（已经参加社会长期护理保险的社会成员需要护理时提供社会性长期护理保险以外的额外津贴，使其有足够的经济能力享受高档次的长期护理服务）。

2、保险公司在开发护理保险时，要着重考虑保险责任、保险期限、保险费率、保险费的交付方式及保险金的领取条件等方面的内容，赋予“长期护理”的内容[4]，使之与年金保险相区分，使保障范围不仅仅局限于经济方面，而且包括提供护理信息及服务，以保证老年人的生活质量，使之更符合老年人的需求。

参考文献：

[1]贾清显.中国长期护理保险制度构建研究[D].天津：南开大学经济学院，2010:78-84

篇（11）

[Abstract]Objective To explore human services in the hospital nursing management practice and result. Method Improve the hospital environment ,optimizing the process of service delivery ,increase convenience measures to enhance the protection of “three” basic levels, strengthen nurse -patient communication and human services integrated into every aspect of nursing management. Results Through the implementation of people-oriented service concept ,patient satisfaction and health care quality was mankedly improved. Conclusion Human services in the hospital’s nursing management application, thus closing the gap between doctors and patients, reduced health care disputes a patient win-win situation .

[Key Words] Human Services; Nursing Management ; Practice ;Results

中图分类号：473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0009-03

随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，患者对医院服务质量要求也越来越高，人们对身心健康和生存质量的需要不断扩展，对护理人员的知识结构、操作技能和综合素质提出了更多、更高要求，护理模式和方式的最佳选择也成为了广大护理工作者追求的目标，所以护理服务已成为各家医院竞争的新热点。2003年我院实施护理服务创新，全面改进护理服务质量，注重人心化服务，并将人性化服务理念运用于护理管理中，经过4年多的实践探索中，有效地提高了病人满意度，真实地引导护士把为病人服务的理念延伸和升华，突出了医院护理管理特色。现将具体做法总结如下。

1 具体做法

1.1 找出现状与理想状态之间的差距

原护理工作存在的 差距表现：（1）护理结构不合理，护士来自全省各地，普遍年青，学历、职称偏底，技术水平参差不齐，跟不上专业发展步伐。（2）服务观念滞后，护士每天机械地执行医嘱，缺乏对病人的人文关怀。（3）护理排班和护士的观念传统，护患间交流不及时，不能满足病人的要求。（4）护理编制短缺、分配制度不完善，也是影响护理服务的一个因素。针对这些薄弱环节，医院护理部实施护理服务质量改进。

1.2 创新人文护理服务模式，全面改进护理服务质量

1.2.1加强对护士的人性化服务的教育和培训。护理人员要想达到对病人实行全方位的护理，就必须具有较全的人文知识，因此，护理部对护理人员的人文知识进行全员培训，采取远程教学和外出进修学习的护理骨干授课，让护士能学以致用，将人文理论知识与临床工作紧密结合起来，使人文理念贯穿于实际工作的各个环节，时时为病人着想，为病人排忧解难，学会换位思考，尤其在整体护理过程中，善于运用自己的知识贮备，同病人多角度，全方位地交流、沟通，可使病人缓释病痛，化解医患矛盾，缩短医患距离，增加对护士的信任，提高护理质量[1]。

1.2.2注入人文关怀，倡导优质服务。关怀是护理的核心概念与中心任务，它使病人产生安全感，有效的关怀能增强病人应对压力的能力[2]，促进病人康复，降低护理纠纷。护士关怀行为与病人的焦虑程度成反比，与满意程度成正比[3]。过去，我们只注重医疗质量，而忽略了病人的心理需求，尽管我们辛苦，却得不到病人的理解、信任。经过反思和大量宣传，院领导要求全院医务人员转变观念，废除陈旧思想，强化“以病人满意”为第一标准，深化“工作为了病人、言行体现爱心”的服务理念，在医院实行了“一个微笑，一声问候，一张联系卡，一杯牛奶，一日清单”的“五个一”服务，护理部公开向社会承诺“四心”服务，即“耐心、热心、细心、虚心”，并将此标志牌挂墙到各护理单元。通过一系列“感动服务”的实施，彻底转变了医务人员以自我为中心，以经济利益为目标的服务观念[4]，给予病人人性化的护理，建立和谐的医患关系。医院还根据《广东省医疗机构消毒供应室审核验收标准》，将全院灭菌物品集中到供应室按标准规范操作，减轻了临床负担，真正将“把时间还给护士，把护士还给病人”的誓言落到实处，坚持病区护士多进病房，多与病人谈心，多帮助病人，营造一种新的工作氛围，建立新的护患关系[5] 将人性化护理服务渗透到整个护理工作中去。

1.2.3健全护理质量管理体系,提升护理服务质量。护理部实行全面护理质量考核，由全院护士长组建质量监控小组，制定护理质量考核标准，包括礼仪规范、服务态度、沟通能力、工作质量、理论技能、劳动纪录等。依据质控检查，如夜查、抽查、月查、季度查，内外科交替查，并结合病人问卷调查对护士进行评定。护理部还通过每季度评选“优胜护理单元”的活动，激发了护士的自我约束，自我管理意识，把个人目标统一于护理工作目标，达到一种整合效果[6]。

1.2.4转变时间成本效益观念，提高服务效果。护理部根据病人需求和护理工作特点，经过反复研究并征求科室意见，推出弹性排班制，弹性班本着调整工作时间，在护理工作薄弱时段保证足够人员，安排早晚班、中班、夜班、机动班，打破固定8小时的排班模式[7]，使护士工作安排更贴近病人的需要，更有时间与病人交谈，了解病人内心想法，对病人实施心理护理及健康指导。

1.3 人性化服务体现在护理管理工作的每个环节

1.3.1在良好的环境和气氛中体现人文关怀

病人由于角色的转变，对新的环境产生陌生、恐惧感，当病人来到病区，护士主动、热情迎接，将其带到病房，介绍病区环境，主管医生、护士、病房设施及使用方法，让病人尽快适应环境，配合治疗与护理。为了病人早日康复，我院为病人营造了一种温馨的住院环境，由原来一个病区只有一间公用厕所改建为每间病房都有厕所，为方便病人各种，病床改建手摇式升降床头、床尾以及功能健身床,病室内备有电视、电话、空调（风扇）、热水器、床头配有呼叫器、套间内另备茶几、沙发、会客厅，在做某些特殊检查治疗时，为保护病人隐私配有屏风，病房走廊挂有各种宣传栏，手术室安装中央空调，手术间配有背景音乐系统等，急诊科根据病人特点，开设生命绿色通道，为糖尿病人,哮喘病人制备生命救助卡，病人在住院期间若遇生日，科主任、护士长带领病区护士给寿星赠送鲜花、生日卡致美好祝福。若遇新年，院长带领院委会成员到病区看望病人赠送慰问金和新年祝福。去年，我院建立了扶贫救助基金，由全院职工捐款救助特困病人，让病人真正感到“医院是人民的医院”。

1.3.2把握病人心理、进行有效沟通与交流

护理给予病人的已不仅是生活上的照顾和生理上的救护，而是心理和个性的满足[8]，因此，要求护士在进行各项基础护理时，根据不同病人，病情的特点尽可能多沟通、多交流，及时了解病人的感受和护理效果，达到持续改进的目的，如对一些病情危重的老人或小孩通过触摸、握手和拥抱等肢体语言来表达对病人的关爱、理解和安慰，护理时动作轻稳、敏捷，对性情急躁的病人护理时要直截了当，对肢体瘫痪或肿瘤病人要加以鼓励，让病人树立信心，充满对生活的向往，对语言障碍病人多用手势或制作易懂的卡片进行交流，我院通过实施人性化服务后，每位病人均认识自己的主管护士，愿意主动与医护人员交流，医护人员能及时掌握病人动态信息，制定准确详尽的护理计划，有效地将医患矛盾控制在萌芽状态。

1.3.3加强护士职业培训，提高护士综合素质

护士培训作为护理人才资源管理的重要组成部分，对不同级别的护士实行分级化培训，对于初级职称的护士应注重“三基”理论知识和技术的训练与考核，培养护士情商及沟通交流基本技能，对中级职称的护士应加强难度较大的护理技术操作及疑难病人临床经验的总结，对高称的护士要加强护理科研能力的培养。在护患关系中，技术关系是非技术关系的基础[9]，因此，在每年的“5・12护士节”，护理部组织了护士的操作比赛，使护士随时在体能、智能和情感方面进行“充电”。临床上各种操作尽量做到一次成功，减少病人痛苦，提高病人对我们的信任度。去年，我院成立了呼吸机使用，外周深静脉置管，预防治疗褥疮的会诊小组，1年来，全院共有19例静脉穿刺困难和8例院外带入褥疮病人经护理会诊后及时解决了护理疑难问题，让病人感到更舒适、更满意、更安全。

1.3.4实施多元化的健康教育

多元化教育是护士针对住院病人的生理、心理、文化、社会的适应能力而进行的一种护理活动。为此，我院通过专题讲座、宣传栏、健康小册子、就医指南册等形式把防病治病、健康指导等知识传授给病人，根据气候变化，不同病种改变健康教育版的内容，针对病人不同需要，不同文化层次，因人施教，我院还开展了“糖尿病、哮喘病、高血压病之家”的活动，减轻病人的负性情绪，愉悦了病人的心情，起到自我保健与疾病预防的作用。同时，病人在出院时，认真做好出院指导，如出院后的饮食起居、锻炼、服药、带管出院的注意事项，并留下科室电话号码，让病人在需要帮忙时联系。

2 效果评价

使用护理部制定的病人满意度调查表：内容包括护士巡视病房、解决病人需求是否及时、服务态度、操作技术、健康教育、是否合理收费等14个项目内容，采取对全院16个护理单元住院病人及家属问卷方式进行调查，收集病人对护理的满意程度并将调查结果与实施人性化护理前比较。

3 结果

3.1 实施人性化服务后，护理质量及病人满意度明显提高：护理部抽取2002年与2006年500份住院病人及家属问卷调查表比较，结果，病人对护理工作满意度由实施前2002年的81.60%提高到实施后2006年的98.00%。由此可见，人性化服务在护理工作中起到很大的促进作用，它有利于加强护患沟通，使病人在住院期间感到一种亲切安全感，消除了对医院的恐惧,缩短护患距离,提高护理质量,增加病人满意度。

3.2 社会与经济效益明显提高：我院对病人实施人性化服务后，病床使用率由实施前81.50%，提高到实施后的102%，医疗纠纷由21起降到9起，护理投诉由10件降到5件，病人对访视满意率达100%，收到病人感谢信，锦旗百余封（面），医患关系明显改善，在医院管理年复查活动中，我院成绩突出，得到了专家的一致好评与认可。

4 小结

在医疗改革的今天，对临床护理管理者来说，挑战与机遇并存[10]医院要在竞争中立足，医院管理者必须调整思路，敢于开拓与创新，通过4年的探索，我们紧紧围绕以病人为中心的服务理念，注重人性化服务，不断改进服务项目，服务手段，服务条件，服务理念，优化服务流程。从重视工作任务的完成向重视病人需要得到满足的转变，从重视对疾病的护理向重视对病人全方位的护理转变[11]，从根本上体现了护理服务的价值，提高了护理质量，改善了医患关系，为构建和谐的医院奠定了基础。

参考文献

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