对医疗保险的建议大全11篇

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篇（1）

 

一、建立全民医疗保险制度的背景

改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。

1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（nhs），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。

2．国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况，提高了生活质量[8]。当前，中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势 [10]。

目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与

健康状况，还是将卫生政策提高到“国策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承诺和政治智慧[12]。

二、对全民医疗保险制度的几点思考

1．政府定位和责任。首先做一个比较，印度政府对医疗的投入虽然有限，但大多倾向于穷人，而中国政府投入虽然并不少，但是并没有平衡地区差异。近年来，中国的医疗支出持续增长，总医疗支出占gdp的比例从1998年的4.7％上涨到2003年的5.6％；而印度的医疗支出占gdp的比例却逐年下降，从1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府医疗支出方面，中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度，而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面，中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低，但是上升趋势比印度明显。

中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的，然而，印度在世界卫生组织的绩效排名中，在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位，原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民，没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险，对医院的补贴也大多流入城市医院，越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多，这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。

笔者认为，建立中国全民医保的同时，政府还应该积极引导私人部门的合理介入，使其承担起相应的社会责任；政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理，政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上，今后制度设计中十分必要的参考依据。

2．各主管部门权限。目前，中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权，中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来，城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在，给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时，会遇到相关部门中间扯皮现象，让一个部门来管理，问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构，卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况，医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样，就理顺了医疗参保机制，保证了居民顺利就医[13]。

以加拿大为例，加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面，联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算，而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理，省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源，因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判，制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算[14]。此外，加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院，地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有，但被各地方政府单独列为一类[15]。针对中国的实际，界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。

3．制度设计公平性。公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小，对每个人一视同仁，对待人们是无歧视和无差异的，这是笔者对公平的理解。2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名一百八十八位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径，我们都不难看出，中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。

在全民医保的制度设计时，要确立“建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言，这里说的基本医疗保险的公平，不是缴费水平的公平，不是基本医疗服务的公平，也不是解除用人单位和个人责任的公平。

笔者认为，全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思：一是追求给付水平的公平；二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观

念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状

况；反过来，健康状况的改善和公民综合素质的提高又会为经济发展与社会发展奠定社会基础。

4．全民医保保险对象。曾经有学者设想，可以将人口划分为具有共同特点的三个群体：一是学龄前儿童及处于不同受教育阶段的在校学生（不含在职受教育者）；二是城镇居民（国家机关、企事业单位工作人员、灵活就业人员、城镇未就业人员）；三是农村居民[16]。

第一，在校学生和学龄前儿童。笔者认为，应该先考虑设立住院医疗保障制度。对于这部分人群，可采取家庭和政府分别缴费的方法。地方政府也应该本着公平原则给予一定补贴。对城市尤其是农村贫困地区，贫困家庭的本项支出，则可考虑另由地方政府和中央政府采取财政补贴等措施予以解决。

第二，城镇居民。中国现有的医疗保险制度已经覆盖大多数用人单位和劳动者。实现城镇居民医疗保障最大的难点是灵活就业人员、困难企业退休职工以及无工作单位、无固定收入的城镇居民。这部分人群参保意愿强烈，但个人缴费能力有限。可喜的是，劳动保障部已在2006年出台了有关继续推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工参保的政策，并将困难企业和国有关闭、破产、改制企业的退休人员纳入医疗保险。大多数省市在贯彻此项政策的同时，将医保覆盖面继续扩大至更多社会群体，如灵活就业人员、农民工、困难企业退休人员以及低保户、残疾人等。对城镇无缴费单位的老人和个人无支付能力的群体，则应由中央和地方财政另行安排资金。

第三，农村居民。2004年1月13日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。从制度本身来看，它应该能够减少农民自身负担的医疗费用，提高他们抵御疾病风险的能力。由于中国现阶段各地区经济发展不平衡，经济发达地区、较发达地区和贫困地区之间的财政能力和人均可支配收入差距较大。有学者认为，可在现有模式的基础上，按农村所处的发达地区、较发达地区和贫困地区，建立具有不同保障水平的、可逐渐发展至城镇居民医疗保险的模式。这一做法的好处在于体现了公平性、差异性和可持续性，有利于实现城乡医疗保险制度一体化。

5．全民医保体系架构。在充分考虑到国情因素的情况下，笔者认为，尽快建立起“全民医保”的基本构架，即“医疗救助—基本医疗保障—大病医疗补助—补充医疗保险（商业医疗保险）”四个层次，尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病时有制度保障，尤其是身患重病时有所依靠。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是中国一定时期内医疗保障制度建设的最佳选择。在“基本医疗保障”问题上，应确立政府是医保支出的主要的承担方地位；而对于超出基本医疗保障范围的项目与开支，由参保人员自行承担，或者通过补充医疗保险和商业保险解决，参保人员自愿选择[16]。笔者认为，国家有关部门应该在总结、调研的基础上，组织专家对“全民医保”方案进行研究和论证，尽早出台，加快实施。当“全民医保”成功实施之日，“公平、正义、共享”的理念才可能真正意义地实现，这无疑将有利于尽快实现构建和谐社会的最终目标。

三、结论

全民医疗保险制度能够有效地预防疾病，抵御疾病风险，降低公民的疾病负担，医疗保障制度能够顺利发挥社会稳定的“社会安全阀”重要作用，这对经济社会发展作出巨大历史贡献。统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度是政府职能转变和创新社会管理模式，要确定卫生政策的“国策”地位和明确界定医疗服务在国家宏观发展中的战略地位，使全民医疗保险成为构建和谐社会和全民福利制度的基本途径，最大化发挥政治智慧的作用[17]。

总之，我们的战略目标就是：在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的基本医疗服务保障需求，向全国统一的国民健康保险制度发展，不断提高保障程度，增加保障项目的多样化，切实提高国民的健康水平，建立公平、普惠的国民健康保险制度[18]。

参考文献：

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篇（2）

1 中国农村现有的医疗状况和基本特点

1.1 医疗费用高于农民收入增长幅度，农民无力承受

近几年，医药市场一直处于混沌状态，医院和患者的矛盾也相当突出，一方面，医药不分、以药养医、医药价格一直高居不下，虽经多次下调，但医疗费用仍使很多农民患者望而却步；几年来医疗费用的快速上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17-30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70%的农民认为目前医疗费用增长过快，20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致贫、因病返贫”现象仍很普遍

当前，“看病难，看病贵”现象已成为全社会普遍关注的问题。“看医生”成了一件挺让人头疼的事情，首先是去不去看病的问题，由于农民的基本医疗没有保障且农村经济水平较低，农民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往医院抬”，这种现象在贫困地区尤其普遍。其次是到哪里看的问题，社区医院还是大医院？二甲医院还是三甲医院，高昂的医药费通常使他们倾其所有，用尽多年来的所有积蓄，这是导致很多农民贫困的一个主要原因。

1.3 农村医疗服务水平普遍较低

在就医机构的选择上，农民是在得大病或疑难病时不得已才选择大医院，寻求私人诊所一般是在大医院治疗效果不明显或费用较高的情况下，为找到较便宜的服务和寻求特殊治疗效果时的选择，这种选择往往具有一定的盲目性，即所谓“有病乱投医”。在农村的医疗服务中，个体医生的确为农民的就医、保障农民的身体健康及农村的卫生服务做出很大的贡献，他们也是农村重要的卫生资源。但是农村的实际情况要求这些个体医生是“全能医生”，即集各科，如内科、外科于一身，而在农村的大多数医生往往很难做到；另一方面，农村个体医生缺乏竞争性，且基本处于失控状态，行医完全靠医生的职业道德，其中也就难免会出现道德风险；另外，由于农村本身的条件无法和城市相提并论，无法吸引业务素质较高的医生来农村行医，同时，农村现有的高素质人才不断流失，剩下的大多是一些能力较差、业务素质不高的医生，在农村行医的医生大都是所谓的“赤脚医生”，这样整个农村医疗水平肯定无法提高。而且医疗设施便极其有限，如果应付一些常见的小病没太大问题，而一旦出现大病便难以对付，甚至危及生命。

1.4 医疗卫生费用投入、使用及卫生资源配置不合理

我国卫生发展远远落后于经济发展。中国有13亿人口，占世界总人口的22%，但卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。另外，多年来我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，农村的医疗服务人员待遇低，留不住人才，民众患病在当地医院就难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了大医院负担，也增加了患者经济负担。

2 建立中国特色农村医疗保险体制应遵循的原则

2.1 尊重农民意愿的原则

从农民的意愿出发，符合农民的切身利益是制定新型农村合作医疗方案的立足点和归宿。实施新型农村合作医疗，是一项重大的民心工程。客观地面对过去合作医疗解体的现实，总结经验教训，才能理清工作思路，以真心真情唤起农民的信心和信任，打消疑点。以农民身边因病致贫、返贫的真人真事，教育农民深刻认识到实施新型农村合作医疗的迫切性，支持参与农村合作医疗。因此，在制定新型农村合作医疗实施方案中要充分体现党和政府对农民的关怀，把农民的心声反映出来，把农民的利益落到实处，大造社会舆论声势，广泛宣传合作医疗给农民带来的好处，宣传政府施行合作医疗的目的和宗旨是为农民健康服务，是实现人人享有初级卫生保健战略目标的重要举措。

2.2 坚持国家支持的原则

及时、足额的筹集资金是保证新型农村合作医疗正常运行的前提。乡镇政府、村民委员会要在资金筹集中担负起组织资金征缴的重任。

推行新型农村合作医疗要坚持“政府资金引导，农民缴费共保”的原则。农民是社会的弱势群体，经济收入相对较低，要本着为民办实事、办好事的精神，在财政收入较为紧张的情况下，挤出资金对参保农民进行适当的财政投入，让农民感受到党和政府带来的温暖，确保农民的参保率达到90%以上。

要切实做好参保农民的基金征缴工作。参保农民缴纳部分费用，体现了社会医疗保险权利与义务对等的原则。针对农村人口较多、地域分布较广、基金征缴工作面广量大的特点，由医疗保险部门上门征缴基金是不现实的。因此要建立完善的基金征缴网络，充分发挥乡镇政府、村民委员会农村工作的优势，代为征缴农民参保基金。也可通过其他渠道，如委托乡村医生成农村信用合作联社各营业网点信贷员代收基金等等。要建立国家与农户共同投入、风险共担的机制，可以借鉴城镇职工医疗个人账户的形式，建立农户家庭医疗保障账户，促进农户节约资金，提高抵抗疾病风险的能力。同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，充实农民医疗保障基金。

2.3 坚持因地制宜的原则

中国农村社区具有浓厚的乡土特色，它在生活方式、价值观念、收入来源、人际交往、寻医问药等方面，有区别于城市的典型特征。我们必须清醒地认识到农村医疗保障是建立在这种乡土特色基础之上的。由于我国幅员辽阔，各地经济、社会发展水平差异很大，应当允许各地区从自己的实际情况出发、因地制宜地积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保险制度尤其是合作医疗保险制度。

2.4 坚持处理好住院保险与大额保险关系的原则

所谓住院保险主要是指参保人员患病住院发生医疗费用后，能享受一定的经济补偿，而门诊费用不属于补偿范围；大额保险是参保人员的医疗费用达到一定数额后就能按比例得到适当的经济补偿，这部分费用额是门诊与住院费用的相加。住院保险在缓解大病患者经济负担的同时，将一些长期患慢性病的参保人员阻挡在费用补偿范围之外；而大额保险在实现参保人员都能享受补偿待遇的同时，可能会刺激部分人群的恶意医疗消费。这就需要在权衡两种模式利弊的同时，根据社会人群住院治疗发生率及农民医疗消费的实际，选择恰当的运作模式，即建立以住院医疗统筹为主与医疗救助相结合的新型农村合作医疗保险制度。

3 改进和完善我国农村医疗保险的思路与对策

3.1 建立科学合理的农村医疗保险基金筹集机制

当前，我国农村医疗保险制度中存在着筹资额太少、集体与政府补助严重不足的问题，难以解决农民因病“一夜回到解放前”现象的发生。因此，必须建立科学合理的筹资机制。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府主要支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济发展状况而定，一般应占筹集资金总额的20%-30%；各级政府应承担大部分的财政投入，吸引农民为自身医疗保障踊跃投资，因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险，如果国家财政能力暂时还有困难，那么中央和省财政也应想方设法对贫困县的农民提供贫困医疗救助基金和合作医疗扶助基金；对发达地区则应提出明确的筹资政策，由县和乡等地方财政投入引导资金，建立农民健康保险。当然集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。也可以通过一些慈善机构解决资金不足问题。另外，如果在发展农村医疗卫生的公共资金不足而私人资本又愿意投资的情况下，不妨让私人资本进入从而缓解农村缺医少药的状况，当然政府可以通过资格认定和技术标准规范等措施，规范私人医疗机构的服务.

3.2 选择多元化的农村医疗保险制度模式

社会保险的科学机理是大数法则即大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象在遭遇风险时得到的补偿越充分，利益越能得到保障，这就要求农村社会保障具有普遍性。但是，我国农村幅员广大，区域经济发展又不平衡，不可能在农村实施统一的社会保障，这就要求农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面要因地制宜，量力而行，在不同地区、不同时期有所侧重和区别。同时，农民对社会保障的要求也不一样，因而必须从农村实际出发，不可搞“一刀切”。为此，在我国应按发达地区、较发达地区、欠发达地区分阶段地因地制宜实施不同的医疗保险制度。

3.3 降低医疗费用，平抑药价，提高农民医药购买力

降低医疗费用，尤其是药品和耗材的虚高定价。药费迟迟降不下来，可能涉及到政府多层面的问题。现在，药品耗材政府层面越招越高，不改变以药养医的现状，老百姓确实承受不起。降低药品耗材的费用是解决当前医疗费用过高最根本的问题。针对我国近几年医药市场的混乱局面，政府应加强对药品的销售环节及医疗机构加以严格监管，减少药品销售环节，畅通销售渠道，尽量避免药品因销售环节过多、层层加价而导致药价过高的现象；同时对大宗医疗机械的购买加强临督，降低医疗成本，控制医疗费用的不合理的上升，提高患病农民的医药购买力，减轻农民的负担。我国对农村卫生费用的投入较少，而增加农民的医药购买力，提高成本效率，使有限的医药资源发挥其最大的效益将显得更加重要。

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中图分类号：C913．7；F840．684文献标识码：A

文章编号：1000-176X(2009)03-0081-05

20世纪末以来，世界各国的医疗保险制度都面临一个共性问题――医疗费用的迅速增长。20世纪50年代，经合组织国家（OECD）的卫生总费用占GDP的比重仅为3．0%― 4．5%，20世纪末增长到7．0%― 9．0%；美国医疗费用占GDP的比重在1970年仅为7．1%，至2005年达到15%；德国医疗费用2004年是1960年的近31倍，远远超过了同期经济增长，占GDP的比重也从1960年的4．8%上升到近11%[1]。医疗费用迅速增长，导致医疗保险基金支付压力越来越大。因此，很多国家对本国医疗保险制度进行了改革，改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有牢固基础，有可持续性并有利于后代人。

作为全球第四大经济体，中国的卫生筹资与公平却排在世界卫生组织191个成员国的倒数第四位[2]。1998年底，我国颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了新的医疗保险制度的基本框架，并开始在全国范围内开展医疗保险制度的改革。截至 2007 年底，全国22 311万人参加基本医疗保险，改革取得了阶段性成效。同时，医疗保险费用也快速增长。因此，在医疗保险的改革和发展过程中，我们要借鉴发

达国家的经验，采取合理的制度和措施，有效控制医疗保险费用的过度增长。

一、医疗费用增长的背景

随着人类社会的发展和现代生活压力的加大，人们对健康赋予了越来越高的价值。基本医疗保险在保障居民基本医疗安全、提高居民人力资本水平、促进劳动力再生产和社会和谐等方面都发挥着重要作用。因此，如何实现既能保障居民的基本健康水平，又能防止医疗卫生费用的过快增长就成为当今世界面临的一大难题。无论是美国的市场主导型医疗保险制度还是西欧、北欧的政府主导型医疗保险制度都没有逃脱医疗卫生费用上涨过快和公共财政支出负担过重这一困境。

造成世界范围内医疗卫生费用负担加重的主要原因是居民对健康的日益重视、人口老龄化问题的凸显、高技术医疗产品的广泛使用、疾病流行模式的变化以及医疗保险制度安排本身的一些漏洞，尤其是医疗保险中第三方付费的制度安排无法克服道德风险，从而使参加医疗保险的消费者在患病时过度消费医疗服务产品[3]，进而造成了医疗费用的膨胀。如医疗技术进步对美国医疗费用开支上涨的贡献份额高达75%[4]，而保障体制的管理成本占美国医疗费用开支也达到13%[5]。

美国是世界上医疗费用支出最大的国家，无论是国家总体支出规模，还是人均医疗花费，或者占整个国内生产总值的比重，均高居世界首位。2004年，美国的医疗总费用达到了1．9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年医疗费用支出也高达6 280美元[6]。按当年价格计算，2003年美国医疗费用总开支是1960年的62．9倍，20世纪70―80年代，年均增长率都是两位数 (见表1)。且医疗费用支出的增幅大于总体经济增速，90年代后半期，由于以“管理保健”为核心的费用控制政策卓有成效，尽管医疗费用总量依然很高，但其占GDP的比重和增长速度均有所下降。

随着世界各国之间联系的日益紧密，三维立体健康观、动态健康观、群体健康观和道德健康观等现代健康观念逐渐被中国居民接纳和推崇[7]。人们对健康的追求越来越强烈，在时间、精力、经费等方面都有了空前的大投入，见表2。

改革开放后，我国医疗费用的支出快速提高。《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978―2005年，卫生总费用年均增速为11．47%，增长快于GDP增长速度。1978―1988 年，卫生总费用占国内生产总值的比重从3．04%上升到了 3．27%，10年间仅增加了0．23%；1988―1998年，卫生总费用所占的比重从3．27%上升到了4．7%，10年间上升了1．43%，增速明显加快；而1998―2003年，这一比重上升到了5．62%，5 年间增加了0．92%，增速远超过了过去20年。

二、发达国家控制医疗费用过度增长的主要措施

从世界总的发展趋势来看，享受医疗保险的人数不断增长，医疗水平不断提高，医疗费用无论绝对数字还是占GDP的比重都在增长。如果医疗费用增长过快，特别是当医疗费用的增长超过经济增长时，就会使医疗保险的发展水平与经济发展水平不相适应，最终对国家的经济发展产生负面影响。

20世纪后期以来，很多发达国家开始致力于法定医疗保险中的费用控制工作，取得了明显效果。如德国1970―1976年，医疗费用占GDP的比重从8．2%增长到11．2%，1977―1998年从11．2%增长到13．6%，涨幅已明显放慢。但是控制费用的结果同时又表明：没有理想的方法来控制医疗保险的费用增长，只有采取多种措施才能取得比较好的效果。

1．偿付制度改革

在医疗保险中，需求方和供给方的信息严重不对称，且信息偏向供给方，因此，费用的控制重点应放在供给方。从各国医疗保险改革的实践看，医疗保险偿付制度改革的核心是从后付制转向预付制。如德国医疗保险联合会和合同医生协会签订总医疗报酬合同，依据上一年度医疗费用总额，结合物价、人口等因素的变化情况，确定年度医疗费用总额，通过此种方式，形成一种自我约束机制。住院治疗，采取与效率挂钩的包干费用标准；荷兰医疗保险采取按人头预付制，即医疗保险费首先集中交纳到一个全国性基金会，这个基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，支付给各个保险机构；美国在老年医疗保险中实行按病种进行定额预付。

2．医疗保险的“守门人”

在很多发达国家，社区和全科医生充当了医疗保障“守门人”的角色。德国医疗保险所通过将社区卫生服务的项目纳入到报销范畴，并建立严格的转诊体系，使病人首先利用价格低廉的社区卫生服务而不是成本较高的医院服务，不仅减少了医疗费用的支出，同时也使卫生资源得到合理的利用。

在丹麦，除急诊等特殊情况外，患者必须先和全科医生取得联系，而不能直接找专科医生或去医院看病。只有在全科医生认为有必要的情况下，由其推荐，患者才能接受专科医生诊疗或住院治疗。为了增加竞争性，激励全科医生提高服务质量，允许居民在居所10公里范围内自由选择全科医生，并且可以在6个月后自由更换全科医生。得益于全科医生的“守门人”作用，近二三十年来，丹麦的医疗保健服务发生了结构性变化，门诊治疗规模大幅增加，全科医生的诊治量在过去10年间增加了22％。与此同时，医院床位大幅下降，患者平均住院时间不断减少[8]。

加拿大强调患者在就医过程首先看家庭医生，并由家庭医生依据具体情况决定是否需要进一步接受专科医生的检查和治疗。没有家庭医生的允许，除非出现意外伤害等急诊情况，患者无法接受专科医生的治疗[9]。这种由家庭医生充当“守门人”的模式大大减少了一些小病大治的现象，同时缓解了一些高等级医院的工作压力，并被实践证明是一个行之有效的减少医疗资源浪费的模式。

3．有效的监督和管理

加拿大医院的总预算中日常运转费和基本建设费用严格分开，且资金的使用需经省主管机关（卫生局）批准，即使有时医院筹集资金为病人提供新服务，也要经卫生局批准，否则有关部门可拒绝支付补助费用，以此控制医院人员、供应和设备的增加。医生不拿固定工资，而是按劳取酬，其来源为医疗收费，因此，为防止医生多收费用，各省卫生局都专设了监督机构，通过电脑处理系统不定期地就每个医生在收费、治疗方面的情况进行抽查，并将检索记录寄给有关病人加以验证，一旦发现超出常规、违反规定的情况，则上报医疗审议委员会作进一步调查和处理。

新加坡是以执法严格著称的。卫生部门明确规定：任何医务人员，绝对不许收取红包，否则将受到严厉的惩罚。法律的威慑力量相当强大，人们一般不愿冒严厉的惩罚而自我约束。

德国的医疗保险在确定药品标准方面有很成功的经验，医疗保险经办机构根据现行市场价格情况确定某一种药品的支付标准后，所有的药品制造厂商都把价格降至等于或低于这个标准。

丹麦药房完全由国家管理。内政和卫生部、药品管理局负责审批药房的经营资格，药房归私人所有并负责经营，所有拥有并经营药房的药剂师必须取得内政和卫生部发放的执业执照。药剂师的总利润水平由内政和卫生部与药品管理局协商一致后确定，每两年制定一次。药品定价由内政和卫生部负责。对于常规药品，一般参照欧洲平均价格水平确定，对于新药和罕见病药品，由制造商提出价格方案后经协商确定，投放市场一年后再根据实际情况重新定价。对于处方药，国家根据患者药品消费总额分段按比例给予补贴，对于非处方药，只有领取养老金的居民或遭受长期疾病困扰的居民才能享受补贴。

4．建立老年人医疗和护理保险制度

人口老龄化是各国医疗保险发展中最令人担忧的问题，随着人口日益老龄化，数量日渐衰减的劳动人口将要分担数目日益庞大的老龄人口的医疗费用。比如日本医疗费占国民收入的比重，2000年为8．0%。其中，老年人的医疗费占国民医疗费用总体的1/3以上。

为此，近年来一些国家采取了一系列针对人口老龄化的医疗保险计划。德国在1995 年引入有长期护理保险的新保险项目，以作为法定养老、健康、事故、失业保险系统的补充；日本在2000年开始实施新的长期护理保险计划，护理保险基金政府承担50．0%，其中，中央政府承担25．0%，县级政府承担12．5%，市、町、村承担12．5%。护理保险的对象分为40― 64岁人口和65 岁以上人口两类。他们分别承担保险金的17%和33%；新加坡虽然人口结构比较年轻，但政府未雨绸缪，于2000 年推出了老年护理基金，2001年又推出老年护理保险计划。

5．疾病预防控制制度

疾病预防是指所有应该采取的以防止疾病发生的措施。德国则把预防与治疗在医疗保险中有机地结合起来。首先把疾病预防纳入医疗保险范围，根据受保人的年龄、性别以及疾病类型确定一定范围内的疾病预防由医疗保险负责，保险基金承担预防费用；其次，强调个人预防责任与今后的医疗保险待遇挂钩。定期进行某些疾病的预防，如定期看牙医，则在生病时，治疗费用的报销比例就高，反之则低，鼓励个人预防，控制疾病源头。德国疾病预防主要体现在两个方面：接种和牙科治疗，尤其是后者，通过广泛的龋齿预防工作，在牙科治疗上节约了大量的费用[10]。

美国没有把所有国民纳入医疗保险体系，2000年，没有医疗保险的美国人达到4 050万，占美国人口的16．8%[11]。而在急诊医疗保险方面，美国拥有全民医疗保障体系。

近年来，日本政府加快了医疗保险改革的步伐，其核心内容之一就是在医疗保险制度中增添了鼓励个人疾病预防环节，主要措施有：（1）在全国范围内设立保健所，负责指导组织辖区内卫生保健工作；（2）以家庭与社区为中心，建立保健医疗和康复服务体系；（3）建立新的护理保险制度，把疾病预防纳入保险范畴。

加拿大由省、地区政府负责传染病控制、免疫、食品前期检测、健康教育、健康促进和疾病预防在内的公共健康计划的实施。

三、有效控制我国医疗保险费用过度增长的对策建议

单独依靠市场(责任、信息、公开、选择)不能解决医疗服务的合理性和公平性问题[12]。要降低医疗成本，提高医疗服务效率必须提高政府规制能力和公共政策能力，使医疗机构、患者和政府三者利益间合理平衡[13]。医疗保障制度改革要始终围绕着在不增加政府财政负担前提下如何提高医疗服务效率，增进民众身体健康。针对我国医疗费用不断增长，应借鉴发达国家经验，主要采取以下措施：

1．借鉴“守门人”作用，发展社区医疗服务

全科医生和基层社区能够在很大程度上防止患者滥用医院服务和过量药品消费，有效遏制了医疗保障公共支出的增长速度。我国的基本医疗保险要在资源有限的情况下，引导病人合理就医，保证职工基本医疗保险资金的合理、高效利用。社区卫生服务作为融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，进行有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，对职工基本医疗保险有着积极的作用。研究表明，目前在二级或三级医院就诊的常见病、多发病、慢性病中，80%的疾病可以在社区卫生服务中解决。

因此，我们要加强医疗保险制度与社区卫生服务的结合，促进卫生资源的合理利用。构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。病人必须首先在社区卫生服务站就诊，并且个人承担的费用比例最低，形成“小病在社区，大病进医院”的机制，从而充分、合理地利用现有的医疗卫生资源，更好地节省医疗费用。

2．实施第三方对医疗费用和医疗质量的控制

发达国家的医疗保障制度充分体现了对医疗费用和医疗制度的管理和监督。有利于提高质量、降低费用。而我国由于对医疗服务项目和服务质量缺乏相应的监管，过度医疗服务问题比较突出。目前的基本医疗保险，主要通过需方承担全部或部分医疗费用约束医疗服务提供方，达到控制费用、避免浪费的目的。但患者在整个医疗过程中，始终处于被动的地位，根本无法有效地约束供方一些不规范的行为。因此，应从多方面入手，不仅应从需方入手，更主要的是从供方入手，建立起有效的供方自我约束机制，适时引入第三方机制，加强第三方在服务定价方面的谈判权和服务质量方面的监督权，实现医疗保险制度的可持续发展。

3．完善药品价格形成机制

从表面上看，我国药品价格控制的程度似乎比发达国家更胜一筹，但在实际操作中，患者却总感觉药品价格难以承受。主要由于在整个价格形成过程中，作为患者利益代表的医疗保险部门对价格形成没有任何影响。而发达国家是由政府部门与药品企业协商制定药品价格，在价格形成过程中，政府作为付费方，是以全体患者代言人身份与药品企业、药房代表进行谈判，药品价格的高低，直接影响政府所能提供的医疗服务水平和数量。因此，付费方天然地具有降低药品价格的动机，又由于它代表广大患者，属于集团购买者，所以也具有通过谈判降低药品价格的能力。也就是说，付费方参与药品价格形成有利于将药品价格控制在一个比较合理的水平上，使国家能够接受、民众能够承担、药品企业能够享有适当的利润。

4．制定针对性的制度，应对老龄化

人口的老龄化，对收支的影响是双重的。一方面，它使得患病（尤其是慢性病）和失能人口在总人口中的比例上升，医疗支出增加，如德国法定疾病保险中，每个退休金领取者的年平均医疗费用开支是非退休金领取者的近2．5倍[14]；另一方面，老龄化对实行现收现付制医保体制的国家意味着赡养比例的恶化。

中国早在2000年就进入了老龄化社会，老龄化给医疗保险基金的收支平衡、医疗保险制度的顺利实施带来巨大的压力，面对严峻的老龄化趋势，必须提前准备，针对老人群体制定科学合理的医疗制度，提高基金使用效益。

5．加强疾病预防，促进身体健康

疾病的预防有利于费用的节约和人们生命的延长，而且还有利于改善身体健康状况以提高生活质量。发达国家对疾病预防工作非常重视，这一手段很有成效。我国医疗保险，基本上都用于疾病治疗，重治疗轻预防。随着经济社会的发展，主要医治对象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通过有针对性的健康检查，可以发现一些可能引发慢性病的危险因素，或在慢性病症出现之前即能发现其早期的活动情况。重视疾病预防，投入少收效大，不仅节约了费用，而且促进了人们身体健康。

参考文献：

［1］ 丁纯．德国医疗保障制度：现状问题与改革［J］．欧洲研究，2007，（6）：106-119．

［2］ World Health Organization． The World Health Report 2000――Health System: Improving Performance［R］．Geneva, 2000．152．

［3］ Cagatay K． The Effects of Uncertainty on the Demand for Health Insurance ［J］．The Journal of Risk and Insurance, 2004，71（1）：41-61．

［4］ Newhouse J P． An Iconoclastic View of Health Cost Containment ［J］．Health Affairs, 1993，（12）：154-171．

［5］ Docteur E, H Suppanz, J Woo． The U．S． Health System: An Assessment and Prospective Directions for Reform ［R］．OECD Economics Department Working Papers, 2003, No． 350．

［6］ Americas Health Care Crisis． Health Care, Americas Headache［J］．The Economist, 2006，（1）：112-123．

［7］ 黄永毅，李福民．现代健康观念面面观［J］．卫生职业教育，2004，（16）：112．

［8］ 劳动保障部丹麦考察团．丹麦医疗保障体制探析［J］．中国劳动保障，2007，（12）：10-11．

［9］ Clifford Krauss． As Canada’ Slow-Motion Public Health System Falters， Private Medical Care Is Surging［R］． February，2006．

［10］ 陈野．德国医疗保险制度及对我国的启示［J］．经济问题，2004，（6）：64-65．

［11］ Leiyu Shi，Douglas A． Singh． Essentials of the U．S． Health Care System［M］． Massachusetts:Jones and Bartlett Publishers，2005．10．

［12］ Norman Daniels, James E． Sabin, Setting Limits Fairly． Can We Learn to Share Medical Re-sources? ［M］．New York: Oxford University Press Inc, 2000．28．

［13］ 肖兴志．自然垄断产业规制改革模式研究［M］．大连：东北财经大学出版社,2003．189．

［14］ 乌日图．医疗保障制度国际比较［M］．北京：化学工业出版社，2003．134．

Medical Insurance Reform of Developed Countries

and the Inspiration to Our Country-Based on the Perspective

of Excessive Growth of Medical Insurance Expenses

Li-LaizhiZhao-Weiliang

(School of management, Liaoning Normal University, Dalian 116029)

篇（4）

健康是人类一切活动开展的前提和基础，随着时代的发展，社会的进步，国家已经建立了基本的医疗保障体系，切实为民众提供医疗服务。2009年我国在全国范围内实行了医药改革，截止于目前我国医疗体制建设已经初见成效，已然在全国范围内建立了医疗保障体系，但现阶段我国社会医疗保险在实际运用中还有许多不足，辅之商业健康保险对医疗保险工作进行完善，不断丰富其保险的内容和服务种类，从多个角度保障人们的身心健康，加大对于商业健康保险的研究，充分发挥其补充作用，推动人类社会不断向前迈进[1]。

一、我国社会医疗保险和商业健康保险的现状

1.社会医疗保险

社会医疗保险主要是人们在感染一些疾病时，国家或社会向病人提供一些物质帮助，是一种社会保障制度。当前我国已有的社会医疗保险制度主要有城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险，国家根据人民的实际情况对社会医疗保险进行科学分类，以便更好的为人们提供服务，减少纠纷。从某种意义上讲，它有强制性和共济性的特点。近年来随着人们对于健康问题的重视，医疗费用急剧上升，且当前我国人口老龄化问题严重，基本医疗收入与支出不成正比，财政赤字问题越发严重，直接影响着社会医疗保险工作的顺利进行。

2.商业健康保险

商业健康保险则是由社会上的保险公司经营的赢利性保险制度，主要是人们进行投保，在发生意外或者患有疾病时，保险公司依据事先签订的条款给予人们物质上的补偿，商业健康保险是我国医疗保险体系中的重要组成部分，是一种商业性行为。近年来由于社会医疗保险入不敷出，给商业健康保险提供了发展的契机。据统计2014年我国医疗保险赔付在医疗卫生事业总费用中只占1.58%，但到2016年上半年，赔款同比增长30.6%，就当下实际发展情况来看，商业健康保险有着很大的发展空间，但当前商业健康保险类别单一，数量较少，广大民众并未正视商业健康保险，致使其覆盖率较低，无法完善医疗保险体系。

社会医疗保险与商业健康保险虽都属于医疗保险体系，都是为了人们的身心健康服务，但其属性不同，社会医疗保险是政府向人们提供具有强制性的公共用品，是非赢利性的。当其保险范围相对较小，有着明确的规定。但商业健康保险则是投保人自愿签订合同，并不具备强制性，且其保险范围较广，涉及大病、小病及住院费、门诊费等多项内容[2]。

二、商业健康保险对社会医疗保险的补充作用

随着新医改方案的推行，国家鼓励企业、个人参与商业健康保险以便补充社会医疗保险中的不足，商业保险公司在制定健康保险时多针对于社会医疗保险中遗漏和不足的地方，充分发挥自身的灵活性，结合当前的医疗工作开展具有特色符合受众需求的医疗保险服务，像针对老年人开展一些基本护理保险产品；针对不同工作人员设计相应的保险产品，如电力工作者由于他们多是带电进行作业，工作的危险程度不言而喻，可以根据他们的工作特点，设计健康保险产品；进行民意调查，针对民众需求大且社会医疗保险又不予以报销的医疗疾病和治疗工作制定医疗保险产品，有效弥补社会医疗保险中的不足，不断开拓保险市场，推动人类社会健康发展。

商业健康保险是人们自行开展的投保工作，建立在公平公正自愿的基础上，人们可以根据自己的需要和经济收入选择保险的类型、范围和时间，它不像社会医疗保险直接由单位扣除五险一金，从入保直至退休，人们只能按照其保险条例开展医疗保险工作，且社会医疗保险在金额赔偿方面也有着严格地限制，超过一定限度的金额是需要人们自行承担的，随着社会的发展，人们希望获取更多更全面的保险制度，以便更好地满足人们的医疗需求，商业健康保险很好的弥补了社会医疗保险在费用赔偿上的不足，填补了支付与报销之间的空白，与医疗保险工作实现完美对接，推动我国医疗保险工作顺利进行，有效的保护了人们的利益，维护了人们的身心健康[3]。

篇（5）

一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈

    据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。

近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。

在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。

城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。

    二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件

    多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:

    第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。

    第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。

篇（6）

关键词 ：凯撒医疗管理 管理式医疗 健康保险

无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。2014年11月17日，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。

美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。

一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究

凯撒医疗（Kaiser Perma nente）现在是美国较大的健康维护组织(HMO)之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。和其他健康维护组织一样，凯只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。

可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。具备上述美国健康维护组织的一般特征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

1.坚持健康管理理念，为服务对象提供系统化与全面化的健康干预

（1）注重疾病预防和人群的健康管理。凯撒医疗一直有干预参保人行为的传统历史，截至今日开发了各种各样的健康课程、印发了各种健康手册、开展多项健康促进计划。值得一提的是凯撒的风险识别与健康促进计划。该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。

（2）为服务对象提供连续一体化健康服务。从预防、住院再到出院服务，每一个环节都运用健康管理的思想去提供服务。

2.建立一体化与协同化的服务体系

(1)医疗保险与医疗服务的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。

(2)医生和患者利益的整合。通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率。可以节约大笔医疗费用。节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。

3.以信息化作为技术支撑

凯撒花费巨资建立了一整套电子化信息系统，发挥了重要的作用，主要体现在，第一，医生支持工具。医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜；第二，医生决策支持工具。诊疗指南引导决策，过度医疗提醒医生诊疗行为等；第三，成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台；第四，成为医疗质量管理和监管的数据支撑平台。总之，运用多种信息化手段与病人形成连接：电子问诊、电子连通i Phone应用等，除了病情最为严重的患者，患者的家成为护理服务的主要场所，大大降低了保险公司的定价风险。

4.强调服务质量

传统的HMO组织对病人利用服务控制得过于严格，严重限制了病人选择权。而且预付制度也不利益服务质量的提升。针对这种情况，凯撒在病人满意度方面也采取了很多较为有效的措施。

二、对凯撒医疗健康管理模式的评价

凯撒健康管理模式的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。区别于传统商业健康保险公司，凯撒通过保险、医院、医生纵向一体化经营模式，建立了医院医生与保险商的“责任共担，利益共享”的激励机制；而更为重要的是，超于传统HMO组织，凯撒医疗不再是单单通过降低患者利益来实现对医疗费用风险控制，而是通过积极的健康促进方式、有效的医生医院激励机制、电子化的技术手段、全方位的护理支持系统等各种方式实现对医疗费用风险控制，从而也维护了患者利益。这正是其成功运营的根本原因。

但是，凯撒医疗在健康管理中仍然面临一些问题，例如，很难保证一个医生能够持续的干预一群病人。凯撒的经验与教训为中国商业健康保险可以提供很好的借鉴。

参考文献

[1]Por ter, Molly and Kellogg, Meg .Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience," Revista de Innovación Sanitariay Atención Integrada, 2008(1):1-8

篇（7）

1.1参保率低愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工。

1.2拖欠严重随着我国社会主义市场经济体制不断完善，政府对职工的医疗保险支出正在逐步加大，出现支出大于收缴，形成了基金收缴的“窟窿”。

1.3监管力度不够由于医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，加以监管。

2医疗机构

以药养医问题突出据统计，1978年国有经济单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到777亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。

非正常医疗费用支出现象较为严重由于职工医保和居民医保在政策待遇上存在差别，有些医师在给患者看病时，存在“看人下方子”的现象。

3参保人员

医疗需求增加，基金收入入不敷出随着保障范围迅速扩大、联网结算更加便捷，一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。

医保违规骗保现象突出天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01%，涉及欺诈金额共计211.79万元。有的参保人员冒名就医，随意借用或出借医保卡，转卖医保药品。

天津市规范发展社会统筹医疗保险的政策建议

1针对医疗保险机构的政策建议

1.1积极扩大医疗保险覆盖面在医疗保险的扩面上，包括天津市非农业户籍的学生、儿童或具有天津市学籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民。

1.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞医疗保险机构的承办机构，即社险中心，要强化基金的管理和使用，做到开源节流，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。应该收的收上来，不该花的绝不花。

1.3严格保险基金支出管理一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制；三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

1.4优化审核结算流程，提高审核效率和质量一是根据年度医保基金征收预算制定年度支出预算，确保基金收支平衡。二是改变目前门诊和住院医疗费逐条审核模式，实行计算机自动、人工、筛查相结合的模式。三是加快建立谈判机制，对在国家药品目录范围内的药品及医用材料实行最高限价措施。四是加强民营医院医保服务资格的准入与管理，维护基金安全平稳运行。

2针对医疗机构的政策建议

建立医师奖惩机制，引导医师合理施治建立医师年度考评机制，对考核优秀的医师给予奖励。对考核不及格的医师或者涉及违规医师给予批评、直至追究刑事责任等处罚措施。

加强医疗机构建设，优化医疗资源的配置，提高使用效率要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。

3针对参保人员的政策建议

篇（8）

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15077人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20__年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20__年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，水泥厂和钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20__年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

篇（9）

0 引言

济南铁路局企业补充医疗保险于2005年1月实行后，为职工解决了一定的困难。但企业补充医疗保险的补贴范围、列支项目存在不完善和不规范的地方。为了规范管理，适应铁路改革发展需要，要完善企业补充医疗保险制度已成为亟待解决的问题。

1 基本情况介绍

1.1 济南局自2005年启动基本医疗保险的同时实行企业补充医疗保险，以解决参保人员医疗费用负担较重问题。济南局自2005年首次制定《济南铁路局企业补充医疗保险管理暂行办法》，至2007、2010年两次修订，各类人员的医疗费报销程序不断被细化，目前执行的是2010年修订后的《济南铁路局职工补充医疗保险管理办法》。

1.2 补充医疗保险办法实施以来，经过多次待遇调整，使补充医疗保险的支付水平稳步提高，职工医疗费用个人负担水平不断降低。目前，一个医疗年度内，退休人员超过属地大病（额）医疗救助最高支付限额以上的医疗费用补助100%，恶性肿瘤等重大疾病住院医疗费用报销的比例在90%以上。

1.3 补充医疗保险实行全局统一政策，参保单位按照上年度本单位工资总额的4%缴纳补充医疗保险费，职工个人不缴费。

1.4 补充医疗保险与基本医疗保险紧密衔接，利用济南铁路局补充医疗保险管理系统，部分参保职工（在原济南铁路医院住院职工）的医疗费用实现了同步一次性结算。利用社保信息系统还实现了全局各级医保管理人员信息互通共享，简化了报销手续，规范了报销过程。

2 新形势下企业补充医疗保险制度存在的问题

2.1 企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段

基金的管理、支付还存在运作风险。现有的补充医保制度中对特殊人群的个别条款，由于没有经过准确的测算，医疗费用的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学性，致使补充医保基金的运转缺乏良好的制度基础。医疗机构普遍存在以药养医、利用自身信息优势，开“大处方”，“小病大医”诱导消费的现象，医患之间存在典型的“信息不对称”导致非理性决策和“道德风险”。加上企业医保管理部门无法介入医疗服务的全过程，无法对医疗服务的合理性进行认定，控制医疗费用支出的能力薄弱，这些不仅造成医疗资源的浪费，医疗费用大幅度上涨，也使得医保基金控制乏力，导致企业成本逐年攀升。

2.2 对参保人员在住院期间，产生的全自费费用没有补贴政策

基本医疗保险只保障参保人的基本医疗需求，三大目录外的药物和治疗，由参保人自付。虽然存在极少数人过度治疗的现象，但是在治疗过程中有些药和治疗必须的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的职工，化疗时就需要用利妥昔单抗（美罗华针）针治疗，此药价格昂贵，化疗一次的费用需要2万多元。由于此药属于自费范畴，基本医保不予报销，企业补充也不能给予补助，职工的负担很重。

2.3 与工会“三不让”中的互助医疗补助资源不能形成共济机制

工会“三不让”中互助医疗的住院补贴政策虽然比企业补充医疗保险补助力度大，对职工住院支付的高昂医药费能起到真正的补助作用，但对患特重疾病的职工产生的大病最高支付限额以上的费用，企业补充医疗保险和“三不让”都没有补助政策，两家政策没有起到互补作用。

2.4 企业补充医疗保险制度存在重医疗福利，轻健康福利现象

目前，企业的健康福利主要每年一次的健康体检，单位没有利用健康体检对职工进行健康教育和健康管理，使职工养成健康的生活工作方式，降低疾病的发病率，提高职工的身体素质。

3 完善铁路企业补充医疗保险制度的对策建议

3.1 加强基金风险控制

首先，要在制度上把控，科学分析与准确预测，制定的政策要科学合理，对基金备付能力设置上限、预警线、下限、风险极限。其次，要加强基金风险的内、外部控制。在基金风险的内部控制上，要重点建立有效制约的运行管理机制，按照待遇审核权限，优化流程，严格执行初、复审制度，实行大额费用集体审核制度。密切关注重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。对违规骗保的要给予必要的处罚，防止冒用、盗用、滥用等。在基金风险的外部控制上，完善公开透明的监督机制，财务、审计、监察等部门要定期对基金的使用情况进行专项审计和检查。

3.2 目录外费用适度保障

由于参保人员负担较重的主要是自费药品和材料费用，因此企业补充医疗保险的补助不应仅限定在基本医疗保险范围以内，建议在资金许可的情况下对治疗必须的自费药品和材料纳入企业补充医疗保险的补助范围，真正解决职工实际个人负担较重的问题。

3.3 合理控制保障水平[3]

企业补充医疗保险在完善政策时不仅要考虑降低职工个人负担过重的问题，同时也要考虑补助要起到合理分担的作用。根据多层次保障后住院实际负担、目录外费用负担、个人账户支付情况以及个人收入情况（即个人缴费基数）计算综合负担水平，年终根据综合负担情况设置补助起付标准，低于该标准的不予补助，防止补助水平过高导致医疗费用不合理增长，之后再按累进式阶梯补助方法设置补助比例，综合负担越重补助比例越高，以集中资金减轻重病职工负担。各类保障基金累计不宜超过总医疗费用的80%，即个人实际负担宜在20%，否则将削弱个人分担机制对控制医疗费用不合理增长的作用。

3.4 整合资源，提高共济能力

建议将工会“三不让”互助医疗的住院补贴项目与企业补充医疗保险资源进行整合，提高企业补充医疗保险基金的补贴力度。工会“三不让”中的互助医疗基金应主要针对特困职工和患重大疾病职工的医疗救助，而不要用于泛泛的住院补贴，把住院补贴归口企业补充医疗保险管理。这样即能起到给职工雪中送炭的作用，又可起到节约资源，提高共济能力的作用。

3.5 发展体检与预防保健项目

企业补充医疗保险作为一种特殊形式的企业福利，不仅仅是医疗费用的承担者，更重要的是要成为职工良好的健康消费生活、工作方式的引导者。要转变福利管理形式，树立健康管理、预防为先的理念，将管理的重心转移至健康管理上来。通过建立一种良好的企业医疗健康文化，提供现金保健计划等健康管理工具，为职工提供医疗帮助等预防为主的健康福利，引导职工选择健康的生活方式，改变不健康行为，帮助职工规避发生慢性病的可能性，减少疾病的发生率，提高职工健康水平，降低职工医疗费用发生率，从而控制医疗成本，实现企业和职工的双赢。

总之，企业补充医疗保险的实施是一项复杂而艰巨的工程，既要尽量照顾绝大多数参保人员的就医利益，又要保证资金运行安全，既要切实解决重特大病人员的生存需要，又要发挥好社会安全网、稳定器的作用，因此，不断完善企业补充医保政策是确保职工队伍稳定，促进铁路和谐发展的需要。

【参考文献】

[1]王东进.统筹与分担 最基础最关键的机制[J].中国医疗保（下转第326页）（上接第258页）险，2012，5（4）：7.

篇（10）

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）02-061-02

医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。

一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标

城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：

（一）实现城乡公平医保

消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。

（二）提升医疗服务水平

城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。

（三）推动经济社会转型

当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。

二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析

（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大

我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。

我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。

（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足

经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。

（三）管理模式方面：F行医疗保险制度存在的城乡差异

当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。

三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议

（一）顶层设计――在制度方面推进全国统筹

实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。

（二）管理提升――建议人社部门为管理主体

在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。

（三）有序统筹――促进城乡一体化协调发展

制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。

参考文献：

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沙县医院于2002年底开始运用医院综合管理信息系统,药房管理子系统(下称:子系统)是该系统主要模块之一。采用药房管理子系统后,大量重复、单调的工作由计算机完成,药房的管理水平与管理效率得到明显提高,大大方便了患者。以下是本人对药房管理子系统在沙县医院实际运用中情况的分析及改进建议。

1系统运用后所带来的好处

1.1避免患者排长队、来回跑,节省了患者的时间采用医院综合管理信息系统之后,患者因缺药、处方潦草等原因来回跑现象消失了,有效地节省了患者的时间。

1.2 划价准确、省时采用电脑统一划价后,不但省时省力,而且快速准确。

1.3 减轻工作量,利于药师指导合理用药采用子系统后,药师从繁琐的手工工作中解脱出来,可以充分发挥专业优势,指导提高患者合理用药水平。

1.4 药品出入库更方便、准确采用子系统后,门诊药房只需在电脑中直接输入领药单,药库确认发药之后,系统即自动完成出库手续,药品出入库准确、快捷。

1.5 有利于药房保持合理库存,利于药品的效期管理工作子系统可对库存作下限设置,保证门诊药房及时备足药品,防止出现存不敷用现象;同时又可通过库存查询,及时调配各种药品,防止出现药品大量积压过期现象。采用子系统后,我院药剂科根据提示及时与临床医生联系,使医生加快近效期药品的出库量,对防止药品过期报废、减少非正常经济损失起到重要的预防作用。

1.6降低盘点工作量,实现实时盘点采用子系统后,需盘点时系统可自动生成盘点表,药房人员再据表盘点,避免了漏盘、错盘等现象,减少了工作量,还可随时盘点。

2系统在运行中存在的问题及改进建议

2.1计算机应用水平偏低直接影响系统应用效率由于医院多数人员在日常工作中与计算机接触不多,基础知识不足;加之日常培训工作没跟上,导致我院计算机运用水平偏低,进而影响了系统的应用效率。建议:开展计算机应用培训,提高系统应用水平。

2.2 系统对某些情况的提示不足系统的提示不足现象在实际运用中广泛存在,有时导致无法开处方或开错处方。有些药品由于装量不同,拆分使用时单价也不同。为避免出现一药多价现象,我院规定这部分药品设置为整装药品,不得拆零,但系统不会提示“不得拆零”,致使医生被卡于此处而无法进行下一步操作。建议:医院明文通知相关设定;系统开发人员全面了解相关情况,并在系统中设置提示,以解决障碍,提高工作效率。

2.3 系统未根据新规定作必要调整根据抗生素使用原则,目前对抗生素的使用采取了严格的分线管理制,并对不同专业技术技能的医师的处方权限作了详细规定。但目前系统未对抗生素的分线作详细划分,也未对医师分线使用权限进行设定,导致越级使用抗生素的现象仍可能发生。依照处方管理相关要求,每张处方所列药品不得超过5种,但现有系统尚未根据此要求作相应调整,致使超过5种药品的医师处方出现时,系统不能提示阻止,而只能由药剂人员人工干预,直接影响了工作效率。建议:相关专业人员根据有关规定尽快提出系统改进清单,指导维护人员对系统进行全面调整。

2.4医疗保险处方与系统的匹配不足医疗保险患者必须持卡到医疗保险窗口挂号,然后找医生看病;看病之后的处方或化验单等必须先到医疗保险窗口记完账,方可取药或做化验等,手续繁琐,随着进入医疗保险人员的增加,这种矛盾将愈加突出。建议:医疗保险记账等必须与医院综合管理信息系统实现真正的联网,即医疗保险患者与普通患者的区别应在系统中解决,如由医生输入医疗保险患者唯一的记账号码。这样医疗保险患者只须持卡到医生处看完病,凭医疗保险卡在药房直接扣费,无须去医疗保险窗口挂号、记账等。

2.5药名输入问题开写处方时,由于拼音输入法比较简单,大部分医生采用此方法。我们南方人咬音不大准,对于f 、h;n、l 、r;z、zh 等容易混淆,影响了工作效率。建议:系统应采用能兼容南方模糊音的汉字输入软件,并支持使用五笔输入法,以提高药名输入速度。