循证医学临床实践大全11篇

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一、前言

随着医学理论以及医疗技术的不断发展，当前临床急诊医师认为在急诊医学临床实践中应用循证医学可以有效的提高其工作效率，对病情具有重要的意义。循证医学最核心的理念是在做临床决策的过程中，应当依据真实的临床科学研究证据做决定，这样就可以确保决策的科学化[1]。一般来说急诊医师不仅要具有丰富的学科专业知识，而且还需要具有正确判断处理病人的专业能力，这样才能进一步提升医院的急救工作质量，因此在急诊医学临床实践中，急诊医师应当了解如何运用循证医学，从而采用最先进的理念指导急救工作[2]。

二、循证医学的概念

循证医学主要是根据真实的临床科学研究证据，从而做出科学的医疗决策。在急诊工作中急诊医师不能只是根据个人经验以及病人的需求，就匆忙作出医疗决策，而是在此基础上根据客观科学的证据做出严谨科学的决策，在实际工作中每一个急诊医师需要充分利用最先进以及最有效的证据作出诊断结果以及治疗方案[3]。

三、在急诊医学临床实践中应用循证医学的必要性

3.1急救医学经过不断发展后的要求

当前我国社会不但的向前发展，同时环境污染程度越来越高，对人们的身体健康造成了很大的影响，同时人们在现实生活中也出现各种各样的意外，由于种种原因人们的病情越来越复杂，这就意味着急诊医师将会面临各种各样的病情，所以急救医学也需要不断的发展，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以制定出科学合理的医疗决策，这样就可以对病人实施安全以及有效的诊疗措施[4]。

3.2急救医学本身的要求

急救医学临床实践中涉及的学科领域比较多，因此在临床实践中急诊医生需要具备多方面的学科知识，一般来说急诊医生除了要具有多学科相关的专业知识，同时还需要具备正确判断处理患者的能力，除此之外急诊医生还需要依据确切、可信以及实用的临床证据，以此对急救施治方法进行有效的指导。因此在急诊医学临床实践中应用循证医学是必然趋势[5]。

3.3急救医学知识领域研究的要求

当前有一部分人对循证医学的理解还不够透彻，这部分人认为随机对照试验试验即循证医学的一个核心内容，还有小部分人认为系统评价即循证医学的一个核心内容，这是一种不全面的理解。循证医学要求急诊医生在对病人的病情进行诊断以及治疗的过程中，不仅要根据自身的专业知识和经验作出决策，同时还需要结合真实的最新证据作出决策。

四、循证医学在急诊医学临床实践中的应用

急诊医师在临床实践中应用循证医学主要分为以下三个步骤，第一个步骤是提出临床实践中的问题，急诊医师在对病人进行诊治的过程中，需要询问病人的相关临床症状，同时检查病人各方面的体征，进而在根据自身的实践经验以及病人的发病机制，对病人的病情进行诊断，这就是发现问题的一个过程；第二个步骤是解决问题，在提出临床实践中的问题以后，急诊医师还需要对如何解决该问题提出针对性的方案，在解决问题的过程中急诊医师不仅需要根据自身的实际经验，同时还需要结合真实有效的相关问题文献，从而提出一个科学合理的解决方案；第三个步骤是对文献进行评价[6]。

五、循证医学在急诊临床实践中人才培养的作用

循证医学在临床实践中可以有效的指导急诊人才的培养，首先注重急诊人才能力的全面发展，对急诊医师的学科专业知识以及学科专业能力进行全面的培训，在实际的培训过程中不仅需要培训医疗急救知识，而且还需要培训抢救技术等能力，除此之外还需要培训急诊医师如何在临床实践中灵活的运用循证医学思维，这样就可以在很大程度上提高急诊工作质量[7]；其次是先培养一支专业专业知识以及综合能力强的急诊队伍，然后使其在急诊临床实践中充分发挥其带头作用；再次组织急诊医师的讨论会，在这过程中各个急诊医师互相分享各自遇到的难题，从而大家对该问题进行讨论，彼此之间互相交流有关急诊的工作经验[8]；最后举办一个关于急诊医师的专业技能大赛，这样可以使急诊医师了解到最新的急诊专业技能，可以加强各个急诊医师之间的交流，并且还可以激发他们的好胜心，从而促使其不断的学习新的急诊知识，最终可以使急诊医师能够熟练的掌握各种急诊技能。

六、循证医学理念在指导急诊临床实践中存在的不足

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    循证医学即为以证据为主进行治疗的医学，属于一种新兴交叉临床医学的基础专业学科。主要原理是对于患者进行诊治的过程中以现有的疾病研究证据为依据，为患者选择最佳的临床治疗方案[1]。这种方式主要强调医师对于患者的诊断和治疗必须是立足于当前获得的最佳研究证据上的，通过证据以医师的多年诊断经历和患者的体态、体征进行结合并尊重患者的治疗意愿进行的综合诊断，在满足以上诸多条件下采用选择最优治疗方案进行治疗。

 　    1. 价—效医学的发展

    价—效医学是美国著名学者Conti CR在1998年率先提出的，价—效医学主要是以低廉的医疗费用为主，让患者得到安全、有效、实用、经济以及可持续性的医疗服务[2]，以此为根据建立的一整套集预防、诊断、治疗为一体的治疗方案。该方式在我国的应用目的主要是为了切实与我国现行的基本医疗保障制度以及我国的基本国情相结合，可以让患者的诊断、治疗以及预防效果取得在最佳性价比的前提下节约治疗费用，通过制定符合患者个人的个体化治疗方案具有有效和经济性的可操作诊疗方案[3]。

 　    2. 循证医学与价—效医学的联系

虽然循证医学与价—效医学结合所制定的医疗诊断治疗方案并不一定是价位最低廉的，但是综合性价比来说确实最实惠的，与其他治疗方案相比可以在保证医疗效果的基础上节约医疗支出。有一些原始的治疗方案虽然可以取得治疗效果，但是患者可能为此需要付出更多的金钱，特别是对于一些经济困难的患者来说这个矛盾显得尤为突出。如果采用原始的治疗方式进行治疗而不考虑患者的实际，可能会造成患者的家庭背负一笔沉重的经济负担。结合我国目前正在推行的医疗保障制度，可能会引起较大的社会反映，引发一系列的社会问题。如果让患者可以通过较为低廉的治疗费用取得更为有效、实用、可持续的治疗方案而且又能与我国现在施行的医保政策结合显得尤为重要。因此迫切需要循证医学与价—效医学进行良好的有机结合，探求更加节约的治疗应用于消化内科的治疗方案中[4]。

 　    3. 循证医学与价—效医学结合在消化内科的临床实践应用

 　    3.1常见消化疾病的时间应用

对于消化内科的临床循证应用医学创始于1974年，由Cochrane提出的开创性系统评价。该评价主要是系统性的收集消化内科专业的临床实验对比，通过多种实验资料的总结建立消化内科专业数据库，通过该数据库为临床医师提供最佳临床证据。例如对消化性溃疡再出血的预防性研究中提出进行根除H.pylori感染治疗的治疗效果远高于单纯使用抗酸分泌治疗，并建议所有患有消化性溃疡再出血的患者都应进行H.pylori检查，对检查结果为阳性的患者需进行根除性治疗，避免患者病情复发出现再出血。在对于肝硬化急性食管曲张破裂上消化道出血的患者进行内镜检查同步急症硬化剂已经成为了治疗该种病情的标准治疗方式，但是随着研究的进展发现使用血管活性药物以及生长抑素类药物也可以很好的治疗肝硬化急性食管曲张破裂上消化道出血，而且该种方式不仅简单易于操作而且与内镜对患者产生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循证医学与价—效医学的有机结合

从上述的循证医学的案例中使用的药物可以看出很多药物多为进口或者是合资企业生产，受关税和生产成本影响，价位较高。特别是近几年科技的发展一些新型的治疗仪器应用导致内窥镜使用频率日渐升高，但是由于现代化的电子设备价格昂贵，同时在使用中还要建立计算机网络和软硬件的维护，投入不菲。这些昂贵的投入本身就增加了治疗成本，所以在遵循循证治疗的同时也要考虑患者的经济能力，兼顾到价—效医学的问题后再制定治疗方案。比如在对消化道大量出血病例时也需要考虑患者的经济能力，不一定要选用生长抑素，使用人工合成的生长类抑素也可以取得良好成效而且在价格方面也比较低廉[5]。

 　    4. 总结

在医学科技高速发展的今天，循证医学因为其严谨的科学性以及可靠性引起了广泛学者和医师的高度关注。随着我国人口的不断增加以及人口老龄化危机的不断加大，与年龄具有相关性的消化系统疾病在不断增多，从而造成社会医疗支出的不断加大。价—效医学在我国受到的关注程度也与日俱增。随着我国新农村合作医疗以及基本医疗保障制度的推广，对于循证医学和价—效医学的有机结合的需要与日俱增，也有更多的医学专家和学者开始了这方面的研究。对于消化内科来说，在临床治疗中更加需要将循证医学和价—效医学有机结合。避免治疗后患者出现“因病致贫”和“因病返贫”的现象。在治疗过程中不仅要考虑治疗效率最大化，也要考虑费用最低化的政策。

综上所述，消化内科的医师在临床治疗中既要贯彻施行循证医学的治疗方式，又要兼顾价—效医学，采用一种既能保证高质量医疗又能适度的降低治疗经费的治疗方式，只有这样才能将有限的医疗资源创造出更大的社会效益。

【参考文献】

【1】 杨克虎，田金徽，罗小峰，等。医学研究生对循证医学的认知态度调查[J].中国循证医学杂志, 2009，9（4）：396—399。

【2】 周丽萍，陈进，艾昌林，刘关键，李静，康德英，王莉。循证医学教学对研究生相关知识、技能、态度和行为的影响研究[J]. 中国循证医学杂志，2007，（05）：241—243。

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中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02

随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。

20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。

基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。

在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。

基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。

在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。

医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。

参考文献：

[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.

[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.

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循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。

2临床教学与实践的现状与弊端

临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。

多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。

其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。

3循证医学在临床教学与实践中的应用

现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。

3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力

临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。

临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。

3.2教师是推行循证医学教育的先行者

实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。

这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。

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1. 1 国外模式

医学图书馆发挥连接研究到实践的中介作用，临床医学馆员以临床信息专家的角色提供循证咨询服务，包括证据的检索与评价、参与临床查房和会议、教授证据检索技巧等，服务方式有基于Web 的邮箱传递文献信息和高级的文献服务系统或循证医学实践网。

1. 2 国内模式

开展循证医学信息服务可采用完善设施、优化资源、设立临床医学馆员、培训临床医师担当临床情报专家、建循证信息网页导航及数据库、基于知识服务的模式，也可采用以循证医学证据咨询小组为基础，以专职小组成员进入病房主动参与临床实践为手段的模式，加强用户培训，主动参与循证医学实践，跟踪临床学科尤其是重点学科的科研课题，及时主动提供最新的临床医疗和科研信息。图书馆应转变为以用户为中心的参考咨询服务模式，包括协助用户提炼问题，选择有效途径及时搜集相关信息/证据，并以用户的问题环境为依据严格评价信息/证据的真实性、可靠性及实用性，然后进行信息/证据的提炼和重组，最后形成解决问题的方案。

2 循证医学信息服务模式的不足

2. 1 视角不够科学

从国内外循证医学信息服务模式看，均突出服务的主动性、参与性、参考咨询性，强调基于知识服务，可以说当前的模式就是主动参与参考咨询服务的模式，其过程为: 提出问题检索文献系统评价提供最佳证据，其中主动代表的是一种积极、乐意的服务态度，参与内容包括临床循证实践、用户培训、临床查房和会议，参考咨询的目的是要为临床医师形成解决问题的方案。当前服务模式主要是站在临床医学馆员的视角，容易让人混淆信息、证据、知识的关系，可能会把三者等同而忽略它们之间的客观区别。参考咨询缺乏强烈的决策功能，为了发挥决策建议功能，采用决策咨询一词更妥。如果站在临床医师的角度审视循证医学信息服务工作，容易判别该服务的核心目的是辅助临床医师循证决策，然后以此为逻辑起点分析形成决策建议，进而找到过程中各环节对应的原材料及结果，为解决信息、证据、知识间的混淆关系提供可能。

2. 2 内容不够系统化

内容的系统化是指将循证医学信息过程中的关键要素有机组合形成一个整体。虽然有学者提出，循证医学信息服务需要完善设施、优化资源、循证理念宣传、检索证据、评价证据、整合与重组证据，但是从临床医师的角度而言，可能还需要与临床医学馆员保持相同的理论视角以便于沟通交流，需要对Meta分析相关软件进行操作讲演，需要有关临床决策后续跟踪评价的服务等。将服务内容有机组合起来，才能有效辅助临床医师科学决策，科学解决临床医疗问题。现有模式内容不够系统化的根本原因，还是由于现有视角不科学，不能以临床医师的临床决策需求为逻辑起点去思考服务的系统过程，因而发现不了与系统过程对应的系统内容。3新型循证医学信息服务模式的构建

3. 1 目的思路

3. 1. 1 目的

理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容; 实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师需要做什么以及如何科学地做，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。

3. 1. 2 思路

以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的信息-知识-智能转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤 提出问题系统检索严格评价临床决策后效评价和信息-知识-智能转化关键步骤 提出问题信息获取信息认知策略生成策略执行进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者( 即临床医学馆员) 、循证医学信息服务接受者( 即临床医师) 在临床循证决策实践中各自需要做什么以及如何科学地做，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。

3. 2 构建内容

循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，信息-知识-智能转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以信息-知识-智能转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、Meta 分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建综合八力服务循证决策模式，有效服务于临床医师循证决策。

3. 2. 1 理论指导与理念宣传并重

与信息-知识-智能转化过程相比较，循证过程是信息-知识-智能转化过程的具体应用。但以前的主动参与参考咨询服务式的循证信息服务聚焦于证据，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把信息-知识-智能转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考需要做什么以及如何科学地做。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。

3. 2. 2 资源建设与检索培训并举

循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究(如随机对照实验)、二次研究(如系统评价)、转化研究类证据(如临床指南)，按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6 个等级，层次由低到高依次为原始研究类(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库)、研究摘要类(如CBMdisc等)、系统评价类(如Corchrane Library -CDSR等)、系统评价摘要类、证据综合类(如UptoDate、BestPractice 等)。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。

临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。

3. 2. 3 软件讲演与证据评价并施

临床医师检索到与临床问题相关的文献少则1～2篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价/Meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行Meta 分析软件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价/Meta 分析结果，为后续临床决策奠定基础。

3. 2. 4 决策建议与跟踪评价并行

主动参与参考咨询的模式主要提供决策所需证据，但在信息-知识-智能转化过程中，临床医学馆员必须要成为临床信息专家。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为临床信息专家的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。

3. 3 人才保障

在信息-知识-智能转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是人，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。

临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践; 在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力; 自觉坚持信息-知识-智能转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。

临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训; 需要自觉研读循证医学理论、Meta分析软件操作，自觉地以信息-知识-智能转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价; 需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好临床信息专家角色，发挥智囊参谋作用。

相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心; 临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应; 图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。

3. 4 循证医学信息服务模式实践

近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。

3. 4. 1 资源建设

购买了CHKD等原始研究类证据资源，Upto-Date 临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成PDF 文档后，按中图法分类并上传至OA 系统，以便相应临床科室下载。

3. 4. 2 检索培训

主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括PubMed 检索技巧UptoDate 临床顾问资源检索及利用CNKI 资源检索及利用等。

3. 4. 3 证据检索

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[中图分类号] R28 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）12-0123-03

The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy

XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1

1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.

[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties

循证医学（evidence-based medicine，EBM），意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。

临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1 循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1 课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。

1.2 利用网络资源丰富循证医学知识

在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。

1.3 教师带教过程中培养循证医学理念

在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。

1.4 基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合

与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。

在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。

1.5 鼓励研究生撰写循证医学论文

在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。

2 循证医学应用于临床中药学的教学成果

自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。

循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。

3 循证医学应用于临床中药学的教学难点

3.1 国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料

循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。

3.2 研究生的统计学功底普遍薄弱

循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。

3.3 研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力

限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。

4 展望

将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。

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二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养

注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。

三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性

循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。

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1.1研究对象

整群抽样确定湘南学院2012-2014级临床医学本科专业学生共315人。

1.2研究方法

采用自行设计的问卷调查表，其内容包括调查对象的一般情况、对循证医学了解程度、学习目的、循证医学知识的获取途径、应用循证医学的主要障碍等5个方面内容。问卷调查表采用电子邮件和现场发放问卷的方式展开调查。

2.结果

2.1一般情况

本次共发放调查问卷315份，回收315份，有效问卷315份，问卷有效率为100%。本次调查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012级103人(32.7%),2013级110人(34.9%)，2014级102人(32.4%)。

2.2循证医学的了解程度、学习目的

被调查的315名学生中，12级学生因为必修循证医学这门课程，对EBM知识及相关技能有一定程度的认知，83名（80.6%）学习过相关知识；13级中56名（50.9%）接触过循证医学知识；14级中仅有36名（11.4%）主动学习过相关知识。调查问卷关于学习循证医学目的设计五个选项：指导临床实践，指导科研、有利于提高业务能力，能更好地为患者服务，不知道。数据结果显示：循证医学可以指导临床、指导科研提升、业务水平，更好地服务患者，这一观点被越来越多的医学生所认同并接受。

2.3学习循证医学知识的途径

2014级医学生主要通过期刊、杂志、上网等获取循证医学相关知识，2013级医学生主要通过学术讲座、期刊、杂志等获取循证医学相关知识。2012级医学生则主要通过课堂和学术讲座来获取循证医学相关知识，不同年级医学生学习循证医学的途径不同。调查中了解到湘南学院临床医学生于大三期间必修循证医学课程，所以2013-2014级学生还未系统学习过该门课程，只是依靠期刊、杂志、网络和学术讲座等途径获取零星知识。

2.4在临床实践教学中应用循证医学可能存在的障碍

开展EBM实践教学的主要障碍有：对循证医学缺乏认识、检索和评价证据能力不够、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例及查到有效证据难以应用于临床实际问题，同时外文文献阅读困难也不容忽视。

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循证医学(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循证据的临床医学。循证医学要求医务人员由以理论为基础加经验的医学模式向以科学证据为基础的模式转变，通过严格的检索、挑选和评价文献来回答临床医护人员提出的问题。使临床医疗人员认识循证医学在临床实践中的重要作用，更好地帮助并指导临床医疗人员检索并利用循证医学资源，是医院图书馆员的职责所在。北京大学第一医院图书馆针对临床开展了一系列的循证医学资源的教学与培训工作，取得了一定的效果。

1医院图书馆在循证医学资源利用的教学与培训工作中的重要作用

国外临床教学医院的图书馆员较早认识到了图书馆在医院开展循证医学资源利用的教学中所能发挥的重要作用。近年来在美国的医院图书馆中开展了基于医院临床的图书馆服务。例如，在克里斯蒂安娜医疗健康系统中，学科馆员通过参加临床查房，开展针对临床实践中的循证医学临床研究证据的查找，指导临床医师利用循证医学资源川;在田纳西州大学医学中心的临床教学医院中，图书馆在指导临床医师及实习医师学习利用循证医学相关资源也发挥了重要作用。目前，国内已开始认识到了医院图书馆在循证医学中的作用，通过收集、检索多种循证医学资源，将最佳的临床研究证据传递给临床医师等。

从国内外对医院图书馆在循证医学实践中的作用的探讨可以看到，医院图书馆员除了帮助临床医疗专业人员查找循证医学资源外，应让临床医疗人员体会到循证医学资源在临床实践中的重要作用，能自觉、主动、正确地查找与利用循证医学资源，这就需要对临床医疗人员开展相关循证医学资源的教学与培训。因此，该院图书馆组织临床学科馆员，开展了针对临床的循证医学资源利用的教学与培训工作。

2开展循证医学资源利用教学的特色

2.1由临床学科馆员担任相关的教学工作学科馆员制度是以学科为基础的对口服务模式，是图书馆为开展深层次的学科咨询而采取的最新服务措施。为更好地开展循证医学资源的教学，一方面图书馆组织有医学背景的图书馆员作为临床学科馆员深人到临床科室开办循证医学资源的讲座及培训等，根据临床科室的时间、不同层次的需求，结合科室的相关临床病例，讲授在临床实践中如何有效地查找并运用循证医学资源，开展与临床结合的循证医学资源的培训。另一方面由各个科室选出1一3名临床医师担任科室兼职学科馆员，对这些来自不同科室的兼职学科馆员进行包括循证医学资源在内的常用生物医学资源检索等技能培训，解决各自科室经常遇到的相关问题。至今，该院图书馆的临床学科馆员先后开展了近40次循证医学资源利用的培训。通过这些讲座，临床医师进一步体会到利用循证医学资源的重要性，并积极与图书馆配合，查找临床研究证据，开展循证医学实践。在开展循证医学资源利用教学与培训中学科馆员与临床科室的联系进一步加强。

2.2不断丰富循证医学资源利用教学与培训内容并进行科学组织除了网络上大量的免费循证医学资源外，该院还购买了一系列专门的循证医学数据库。循证医学资源的不断丰富为临床医疗专业人员提供了便利，但也对临床医疗人员了解和利用循证医学资源提出了更高的要求。为此该馆采取了以下措施。

2.2.1制作网络循证医学资源导航系统并指导临床医师使用。目前，因特网上与循证医学有关的网站已有5000多个，这些网站的内容新颖，且有很多是免费。为了便于临床医师使用，该馆将常用的几十种循证医学网络资源进行分类整理，并做成网络循证医学资源导航系统，放在图书馆主页上，供临床医疗人员检索利用。

2.2.2指导临床医师利用循证医学数据库。该院先后购置了专门的循证医学数据库，如美国临床医学事实型数据库(MICROMEDEXHealthcareSeries),循证医学评论数据库(EBMReviews)、临床实证全文数据库(ClinicalEvidence),MDConsult数据库等。这些数据库在临床实践中的应用价值较高，许多临床医师却未曾接触过。图书馆临床学科馆员结合不同科室的特点，将这些数据库介绍给临床医师并辅导他们使用。

2.2.3指导临床医师利用其他生物医学数据库查找临床研究证据。除了专门的循证医学数据库外，从常用生物医学数据库如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找临床研究证据。特别是当从专门的循证医学数据库中检索不到相关的循证医学证据或临床医师想更多了解相关临床研究证据时，可以考虑利用这些数据库。将利用这些常用的数据库检索循证医学证据的方法介绍给临床医师，指导他们查找临床研究证据。如介绍如何从CBM-disc,MEDLINE等数据库中检索系统综述、实践指南、随机对照试验、对照临床试验、有关诊断、治疗、病因、预后等循证医学证据。

2.3多种教学形式并重为更好地为临床服务，指导临床医师利用循证医学资源，该院图书馆根据需要采取了在全院范围内开展讲座，深人临床科室教学，举办临床医师短期培训班及面向临床医师的个性化咨询辅导等多种教学与培训形式。

2.3.1开展全院范围内的循证医学资源讲座。图书馆定期举办全院生物医学资源的相关讲座，通过讲座对全院医师进行循证医学资源检索与利用的宣传及培训。这种形式相对比较固定，参加人数较多。

2.3.2深人临床科室开展循证医学资源利用的教学。这是最为灵活，也是应用最多的形式。目前该馆已经25次到临床科室讲课。因为不同临床科室有各自的专业需求及时间安排，该馆根据不同科室的时间科学安排讲课时间和教学重点。在介绍循证医学资源当中，结合不同临床科室所熟悉的病例，让临床医师亲身体验通过查找循证医学证据来指导临床决策的制定。这样教学形式可以在授课过程中随时进行互动交流，既让临床医师认识到了循证医学在临床实践中的重要作用，又调动了临床医师学习利用循证医学资源的积极性。

2.3.3针对临床医师(含进修医师)举办短期培训班。该院临床医师较多，每年进修的医师也较多，他们大多对生物医学资源非常感兴趣，该馆每年分别为本院医师及进修医师举办4期生物医学资源检索与利用的培训。针对参加短期学习班的临床医师，有重点地介绍循证医学相关资源。如进修医师大多来自基层医院，当地数据库资源较少，因此以介绍网络循证医学资源导航系统中的免费循证医学资源为主，以便进修医师返回基层医院后，能利用自身的网络条件查找免费循证医学资源。新晨

2.3.4开展面向临床医师的个性化咨询辅导。循证医学资源的检索与利用要与临床实践紧密结合，仅靠课堂教学与培训是不够的。因此该馆在日常工作中根据临床医师提出的具体问题，开展面向临床医师的个性化咨询辅导。如临床医师想查找某方面的循证临床证据，该馆会根据其要求，直接指导临床医师先利用专门的循证医学数据库进行检索，如果对检出结果不满意，再对CBMdisc,MEDLINE,PubMed等进行检索，通过主题词、自由词检索该主题内容，然后结合循证医学筛选临床研究证据的标准，制定进一步的检索策略进行组配，并根据检索出的文献进行适当调整，从而制定出完善的检索策略，查找出相关的临床研究证据，使临床医师在临床实践中进一步学习掌握检索和利用循证医学资源。

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1循证医学引入临床教学的意义

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪,随着医学模式由单纯生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,临床医学行为也由传统经验医学模式(以理论知识、前辈的经验和实践为依据)向循证医学模式(以临床证据为基础)转变。循证医学是遵循证据的医学,2000年加拿大著名临床流行病学家DavidSackett教授将其定义修订为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验,考虑到患者的价值观和意愿,完美地将三者结合,制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式,但不是对传统医学模式的全盘否定,而是对传统经验医学模式的补充和发展,其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合,以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案,同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考,以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心,一切为了患者,尊重患者的价值和愿望,体现了良好医德的基本要求。循证医学实践的方法,可归纳为以下五步:①确定临床实践中存在的问题:强调临床医生在准确掌握第一手临床资料后,运用传统理论知识和经验进行仔细的分析讨论,准确提出确实存在并亟待解决的临床问题。②进行相关文献检索:即针对所提出的临床问题,采用上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等多种手段进行文献检索,收集关系密切的资料,作分析评价用。③评价证据:要求应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献,从证据的的正确性、有用性以及作用的大小和临床实用性等方面作出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。④应用最佳的证据,指导临床决策:将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。⑤评价所做的工作:强调要对以上1~4步的实施效力和效果进行评价,总结成功与不成功的经验教训,以便在下一次实施中加以改进。

循证医学临床实践以解决临床问题为出发点,通过以上五个步骤,在为病患提供最佳照顾的同时,也使临床医生的临床实践能力、创新精神和创造力不断提高、完善和发展。基于循证医学在医学教育中的认识,1982年McMaster大学首先将循证医学引入医学教育,引起了全世界的广泛关注。顺应医学教育的发展,国内许多教学医院已经将循证医学引入临床教学并取得了较好的教学效果,郑宏庭等[2]归纳认为将循证医学引入临床教学能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足,这主要体现在以下几个面:①从传授知识转变为教会学习。循证医学重在学习能力的培养,将教会学生主动学习的方法与途径,使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。②从机械学习转变为最优化学习。循证医学强调寻找最佳研究证据,将教会学生如何正确评价、综合、应用所得证据,使学生在有限时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化。③从被动接受转变为主动求索。循证医学更注重学生积极性与主动性的调动,将在教学中营造出教、学互动的气氛,彻底改变学生在学习过程中的被动地位,使整个学习过程从获取知识转变为对知识的探究。④从短期学习转变为终身教育。循证医学更适宜终身教育的目的,使学生养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。吴泰相等[3]研究表明,让医学本科生参加循证医学不但促进他们下大功夫去深入学习和掌握所感兴趣的临床专业基础、临床知识和临床科研知识,还培养了他们以科学的态度和方法去解决实际问题的能力。循证医学引入临床医学教学,对培养与时俱进、开拓进取的合格医学人才有极为重要的意义,2008年我国教育部、卫生部联合制订的《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》[4]中明确提出临床医学专业本科生应具有运用循证医学的原理,针对临床问题进行查证、用证的初步能力。将循证医学引入高等医学教育已是临床医学发展的必然趋势。

2我校在临床教学中开展循证医学教学存在的问题

我校于2008年开设了“循证医学”选修课,临床学院内科学、外科学、妇产科学和儿科学等教研室相继在临床实践教学中开展基于循证思维的教学研究工作,但这项工作一直未能全面推行,其原因主要有以下几方面:

2.1对循证医学在医学教育中的重要作用认识不足我校虽然在2008年开设了“循证医学”课程,但只是作为选修课而不是必修课,临床教师在理论教学中引入循证思维者少,而在临床实践教学中引导学生进行循证医学实践活动者更少。这一方面与我国医学教育长期采用“以学科为中心”的课程课堂教学模式,教师长期以来一直采用传统的教学方法(即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式的教学方法),忽视对学生创新能力和自主学习能力培养有关;另一方面是学校对循证医学基本知识的宣传教育太少,许多学生对循证医学基本知识不了解,以致于参加“循证医学”课程选修的学生较少,而在选修这一课程的学生中还有相当一部分只是为了学分而选修的。教师和学生认识的不足,是导致我校循证医学相关教学活动严重滞后的主要原因。

2.2对如何在本科院校进行循证医学教学理解不到位随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多,学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富,部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重,没时间去收集和选择循证医学信息资源外,相当一部分教师则“高、大、全”思想较重,一味追求高质量、全面的临床证据,一味机械地照搬硬套,片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少,很难获取高质量的文献,而且本地区病人经济条件较差,遵医行为差,即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱,在教学中开展循证医学活动困难;基于这样的认识,我校循证医学用于临床实践者少,而用于教学者更少。#p#分页标题#e#

2.3开展循证医学的教学资源相对缺乏主要体现在师资缺乏,进行“循证医学”课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训,并且人数少,能在工作中全面开展循证医学实践的更少;此外教师外语水平整体较低,语种单一,学校医学信息库较少,获得高质量全文医学文献(尤其是外文文献)的能力有限,这也是客观事实。

2.4对学生引导不够就医院而言,医疗工作的核心地位是无疑的,由于临床医疗压力大,临床教学基地的医生(即临床教师)重医疗、轻教学,教学意识薄弱的现象普遍存在;而受扩招、考研、社会不良风气等的影响,学生学习主动性较差,对教师布置任务或提出的问题敷衍了事,就是在临床实习的临床医疗专业实习生也不愿深入探索研究,不愿深入临床一线,老师说什么就是什么,甚至对临床出现的问题熟视无睹,甘愿接受填鸭式的教学,这些对教师的教学积极性也造成了严重的影响。再者现在的学生虽然都比较重视英语的学习,但临床专业英语太乏味,学生多不愿接触,加上缺乏教师的引导,阅读医学英文文献的能力低。

3解决问题的对策

篇（11）

2在实际的临床医学教学过程中，首先要向学生讲明以下观点:

证据来自于经验，循证医学来自于经验医学，但又高于经验医学，循证医学是扩大的、经过了科学论证的经验教学。循证医学随着科研水平、技术经验、药物研发、检查手段的提高而不断的更新、发展。今天的最佳科学证据也许明天会被证明是不准确的，甚至错误的。只有不断地保持知识更新，并结合临床实践，才是真正的循证医学。循证医学只是将目前各项最真实、最客观的证据拿出来回答目前临床上的某些期待解决的问题。那种简单地认为仅应用某项随机对照试验结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学的认识是片面的。