肺栓塞的预防措施大全11篇

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[中图分类号] R563.5，R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）11（a）-144-02

脑卒中是神经内科常见病、多发病，是21世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高发病率、高误诊率和病死率的特点。为了减少脑卒中并发肺栓塞的发生，我们对86例脑卒中并发肺栓塞病例进行了深入的分析，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组病例来自我院2006年1月~2010年1月收治的86例脑卒中并发肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年龄48~81岁，平均年龄69.2岁。所有脑卒中患者均符合全国第四届脑血管会议制定的诊断标准。其中脑出血患者41例，脑梗死患者29例，蛛网膜下腔出血16例。

1.2临床症状及体征

对86例脑卒中并发肺栓塞患者临床症状及体征进行总结，具体见表1。

表1 临床症状及体征

1.3 辅助检查

1.3.1 心电图检查出现异常为77例，占89.53％。其中窦性心动过速61例，胸前导联T波改变36例，S l QⅢTⅢ征21例，顺钟向转位10例，aVR导联出现终末R波18例，房性心律失常15例，右束支传导阻滞14例，左胸导联ST段下降8例，室性期前收缩5例，肺性P波7例。

1.3.2 彩色多普勒超声心动图检查肺动脉高压49例，右心室扩大37例，右心室运动幅度减低14例。9例发现上腔静脉血栓；下肢静脉彩超发现52例（60.46%）患者有深静脉血栓形成。

1.3.3 D-二聚体测定>500 μg/L者 79例，阳性结果占91.86%；7例结果阴性。

1.3.4 螺旋CT肺动脉造影所有患者均经螺旋CT肺动脉造影确诊，血栓部位为右肺动脉20例，右上肺动脉3例，右上+右下肺动脉21例，左肺动脉5例，左上+左下肺动脉14例，右下+左下肺动脉11例，右肺动脉+左上肺动脉12例。

1.4 治疗方法

明确诊断的急性肺栓塞患者进行休息、吸氧、镇静、强心、升压、改善循环等基础治疗；同时行溶栓和抗凝，行重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗(rt-PA组)：先予普通肝素5 000 U静脉注射，随即rt-PA 100 ng静脉滴注2 h，再予普通肝素静脉滴注72 h，期间监测活化部分凝血活酶时间比率(APTT-ratio)为115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，连用4 d，同时口服华法令，使凝血酶原时间比率(PT-ratio)保持在210~310，华法令口服至少6个月。

2 结果

所有病例给予积极救治，治愈和好转80例，占总例数的93.02％；死亡6例，占总例数的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。

3 讨论

急性肺栓塞(PTE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理、生理综合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞、肿瘤栓塞。具有高发病率、高误诊率和病死率的特点，据国外报道，PTE的年发病率约为0.05％。未经治疗的肺栓塞病死率为25％~30％，而得到及时诊断和治疗后病死率仍达到2％~8％，严重影响患者的生活质量和工作能力。肺栓塞临床表现多样，症状和体征无特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死，这是延误诊治的主要原因。

脑卒中神经内科常见病、多发病，是2l世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一，具有高致残率、高病死率的特点。随着社会的发展，生活质量的改善，我国步入老龄化社会，脑卒中发病率明显增高，已经引起广泛社会关注。由于脑卒中患者的肢体功能障碍，长期卧床，导致血液循环减慢、机体处于高凝状态，极易导致深静脉血栓形成，造成急性肺栓塞。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物[3]，为一个特异性的纤溶过程标志物，在血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使其在血浆中浓度升高，为非特异性指标，本组病例D-二聚体阳性结果占91.86%，说明在临床症状可疑急性肺栓塞，D-二聚体阳性应高度怀疑急性肺栓塞存在，但D-二聚体≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。

溶栓治疗是治疗急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注[4]，是目前临床治疗急性肺栓塞的溶栓方法。采用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），其具有纤维蛋白特异性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应。抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和复发，需与溶栓治疗并举。抗凝剂首选普通肝素或华法林钠。

对脑卒中患者应加强机械性预防措施，注意早期患肢的被动活动，对于神志清楚的脑卒中患者，协助患者早期床上主动或被动活动患肢，并逐渐增加活动量，活动循序渐进，预防下肢深静脉血栓形成。抬高静脉回流，消除影响静脉回流因素。

对于缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予低剂量普通肝素或低分子肝素，进行积极有效的抗凝，防止深静脉血栓形成，避免急性肺栓塞发生[5]，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并配合机械性预防措施；出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施。

总之，通过我们对本组病例进行总结分析，对于脑卒中患者应积极应用有效的抗凝药物，防止深静脉血栓形成，避免急性肺栓塞发生，并早期进行机械性预防措施；及早明确诊断急性肺栓塞，积极进行溶栓和抗凝，减少患者的病死率和致残率，改善患者的生活质量。

[参考文献]

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[3]程显声.急性肺栓塞的现代诊断与治疗(1)[J].中国临床医生,2003,31(5):16-17.

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下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍形成血栓。最常见于小腿腓静脉临床表现以患肢肿胀、疼痛腹股沟区疼痛及压痛甚至溃疡为主常遗留下深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全的症状在血栓形成早期栓子易脱落导致严重并发症――肺栓塞(PE)而危及生命。有报道肺栓塞的栓子75%～9%来自下肢深静脉而DVT患者约5%并发有肺栓塞。虽然临床上把DVT和肺栓塞看作是静脉血栓栓塞不同阶段的表现常把二者作为同一种疾病来对待但是在肺栓塞死亡病例中仅1/在死亡前得到诊断。然而即使得到诊断仍有%的患者死于症状发生后15分钟以内。DVT显得尤为重要。近年来我国各大医院的研究报道中均显示DVT与手术的关系最为密切其中术中发生者占1/术后8小时以内发生者占1/术后5～9天发生者占1/1。由此可见围手术期是DVT主要时间窗临床医师必须认清其危害性不断拓宽知识面提高对DVT的诊治水平。

围手术期下肢深静脉血栓形成的原因

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉血流速度减慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床下肢肌肉处于松弛状态致使血流滞缓此为DVT发生的主要原因。其次各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一。另外药物性因素也不能排除比如止血剂的应用使血液处于高凝状态静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤等原因。

综上所述导致DVT以静脉血流滞缓和血液高凝状态为两个主要的原因临床工作中发现单一因素尚不能独立致病常是个或个以上的因素综合作用所造成的。

围手术期下肢深静脉血栓形成的高危因素

DVT的发病率与手术类型、手术持续时间及病人易患血栓性疾病的临床高危因素有着密切关系为引起临床医师足够的重视分述如下。

高危人群:①高龄(年龄在6岁以上的中老年人);②下肢制动者;③卧床休息者(卧床休息1天DVT的发生率为6%);④手术时间超过1小时者;⑤接受盆腔及腹腔手术者;⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者。

高危因素:创伤、长骨骨折、大面积烧伤其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达5%。

麻醉相关因素:①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢;②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少5%。

手术持续时间:据Borow报道手术持续时间1～小时者发病率为%～小时者发病率为6.7%小时以上者发病率为6.5%。

围手术期下肢深静脉血栓形成的预防措施

机械性预防:①在病情允许的情况下鼓励病人主动活动足和趾多做踝关节的伸屈活动;②多做深呼吸及咳嗽动作;③术后抬高床脚:一般抬高床脚～5cm使下肢高于心脏水平;④术后尽可能早下床活动;⑤必要时穿医用弹力长袜;⑥电刺激:可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩。

药物性预防:①小剂量肝素。普通肝素使用剂量:5U/次(1U相当于1mg);一般采用皮下注射的方法于术前～小时内开始使用术后每1小时使用1次连用5～7天。注意在应用肝素时需测定凝血时间调节肝素剂量一般采用度管法测定在间隔注射前1小时测定以调节下次的注射剂量凝血时间正常值为～1分钟。在进行肝素疗法期间要求凝血时间维持在15～分钟如果凝血时间为～5分钟肝素剂量减半凝血时间超过5分钟暂停注射1次～6小时后再次测定以决定肝素用量。②低分子肝素钙:目前多推荐使用此药。使用剂量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外侧皮下注射的方法于术前～小时内开始使用术后1～次/日连用5～7天。髋关节手术、膝关节手术、前列腺手术者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用剂量:5ml/次使用方法:静脉滴注术前使用1次术后隔日1次连用次。④中药制剂。血塞通使用剂量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液体滴注。

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一、一般处理与呼吸循环支持治疗

1．对高度疑诊或确诊为肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

2．采用经鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症，对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500毫升之内。

二、肺栓塞的溶栓、抗凝治疗

1．溶栓治疗的适应证：主要适用于大面积肺血栓栓塞症患者；对于次大面积肺血栓栓塞，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间一般定为14天以内。溶栓应尽可能在肺血栓栓塞症确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

常用的溶栓药物

有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。

2．抗凝治疗的适应证：一旦疑诊为肺血栓栓塞症患者应即进行抗凝干预治疗。临床上存在肺血栓栓塞症中度或高度可能性的患者在影像学检查前应即给予抗凝治疗。对于疑诊为大面积肺栓塞的患者，如果希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用普通肝素作为初始负荷量；在急诊肺栓塞患者中，低分子肝素比普通肝素可能更受欢迎，不仅因为其有效性和较少的副作用，而且相对于住院患者来说，不需要进行血液学监测。以低分子肝素作为初始治疗，继之口服抗凝治疗使国际标准化比率达到2.0～3.0。口服抗凝药只有在肺血栓栓塞症被明确证实后方可开始使用。应用普通肝素/低分子肝素前应测定基础活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)及血常规(含血小板计数，血红蛋白)。

常用抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成的抗凝要求。

三、其他治疗方法

其他治疗方法还有肺动脉血栓摘除术、经静脉导管碎解和抽吸血栓、为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。

四、肺栓塞的预防

肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。

手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动性活动，以减轻血液停滞。

慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。

长途乘车、乘机者，易出现深静脉血栓/肺栓塞，称为“经济舱综合征”。特别是乘机时，因狭小的腿部活动空间和长时间不活动、机舱内因低湿度造成的脱水，以及高空所致的低氧血症作用等因素也会增加出现深静脉血栓/肺栓塞的风险。有专家认为：“航空旅行和外科手术在增加深静脉血栓/肺栓塞风险方面具有潜在的协同作用。”

对于手术前后进行航空旅行者。应做好下列预防(1)饮用大量的水。推荐每飞行1小时，需饮用500毫升水。(2)避免脱水因素，如饮用含大量咖啡因和酒精饮料。(3)进行座位上运动。尽可能多地起立和在机舱内走动。(4)穿宽松的服装，避免使用外科用压迫性绷带。以防血栓形成。怀疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。

对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科的疾病如股骨头置换术，人工膝关节置换术，髋部骨折等，神经外科的创伤、急性脊髓损伤，急性心肌梗死、缺血性中风、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等)的患者，也即对存在发生深静脉血栓/肺栓塞危险因素的患者，采用相应预防措施：(1)机械预防措施：包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；(2)药物预防措施：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林等。

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[中图分类号] R64 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组临床综合征的总称。其起病急、发展迅速、危险性大[1]。其中，肺血栓栓塞为最常见，严重威胁患者的生命。近年来其发病率有明显增加的趋势，且易误诊或漏诊，病死率高[2]。因此，提高对肺栓塞的诊疗水平十分重要。本科2012年成功救治1例胫腓骨骨折术后并发急性肺栓塞的危重患者，现将抢救与护理体会报道如下：

1 临床资料

患者，男，67岁，因“伤后右小腿肿胀疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右胫腓骨骨折”收入本科治疗。患者意识清，精神差，发育营养好。查体右下肢可触及反常活动及骨擦感，末梢血运及感觉良好，余肢体无异常，心肺阴性。拍片示右胫腓骨骨折。入院后给予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消肿治疗，给与低分子肝素钙5000单位皮下注射每日2次抗凝治疗。完善术前检查。并于4月20日上午800在常规准备下去手术室进行硬膜外麻醉后行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。于1215安全返回病房，手术顺利，术中出血不多，术后血压107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，术后右下肢抬高制动，给予预防感染、消肿、止痛、补液营养支持、低分子肝素钙抗凝等治疗。

患者于4月24日术后第4天早上在床上解大便后约4～5 min出现胸闷、心悸、气短、大汗，此时约827。立即给予高流量吸氧、心电监测，心率120/min、血压70/50 mm Hg，随即建立多个静脉通道快速补液，给予升压药，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、间羟胺50 mg静滴，地塞米松5 mg静推，考虑肺栓塞，急查D-二聚体、血气分析，D-二聚体30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，请内科主任会诊，诊断为急性肺栓塞、休克。随即患者全身发绀、呼吸困难、急促、呼吸约40/min、体温35.5℃，精神紧张、烦躁、颈静脉怒张，患者随时有生命危险，给予患者保暖，给予二羟丙茶碱（商品名：喘定）0.5 g静脉推注平喘，肺栓塞溶栓治疗。应用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min内静推完，注射用阿替普酶85 mg持续2 h静滴，用药后患者胸闷、气促、呼吸困难、发绀逐步缓解，血压也逐渐上升，950时血压160/110 mm Hg，脉搏125/min，呼吸28/min，休克纠正，发绀消失，停用升压药，听诊双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿音，给予速尿20 mg静推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg缓慢静滴，每分钟不超过10滴，用药后患者精神状态好转，血压平稳，溶栓成功，休克纠正。患者仍烦躁，于1030给予地西泮10 mg静推，效果不佳，给予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小苏打250 mL静滴，于1200生命体征较平稳，脉搏102/min、呼吸24/min、血压102/69 mm Hg、SO2 99%。1330时脉搏99/min、血压105/65 mm Hg。告知患者绝对卧床。病情逐渐平稳。3 d后呼吸平稳，血气分析各项指标正常，继续吸氧、抗凝、抗感染对症治疗。于17 d后治愈出院。定期返院复查凝血功能，出院后前两周每周复查2次凝血四项，2周后每周复查1次。

2 护理方法

2.1 用药护理

按医嘱正确给与抗凝及溶栓剂，同时备好急救药品和物品，严格配制药物，单独静脉通道给药。避免与其他药物混合，用药剂量要准确，使用输液泵输入，正确控制单位时间内进入患者体内的药物量，不得用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后容易失活，应现配现用。避免浪费。监测药物疗效和不良反应，密切观察呼吸、心率、血压变化，观察有无胸疼、呼吸困难，有无咳嗽、咳血、气促加重等症状。并做好记录。警惕和防止发生新的血栓栓塞。并注意观察并发症，有无牙龈出血、皮肤黏膜出血，观察大小便颜色，有无头痛、呕吐、瞳孔的变化，警惕脑出血的发生。必要时做好输血准备，一旦发生异常及时处理[3-4]。

2.2 一般护理

给患者创造安静舒适的休养环境，室内定时开窗通风。绝对卧床休息，不可过度屈曲下肢，有效制动，不能做双下肢用力的动作及按摩双下肢，防止活动促使静脉血栓脱落再次发生肺栓塞。要避免腹压增加的因素造成血栓脱落，保持大便通畅，避免用力。指导患者进食清淡易消化的低脂低盐粗纤维饮食，多饮水。做好皮肤护理。定时翻身拍背，局部按摩，翻身时避免拖、拉、推等动作。保持床铺清洁干燥，平整无皱褶。防止压疮。饮食一般给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘。

2.3 心理护理

骨折术后并发肺栓塞，病情严重，发病突然，患者心情紧张、烦躁、恐惧。护士应主动关心患者，与患者沟通，给患者讲解肺栓塞发生发展原因及其有关知识，介绍治疗成功的病例，消除其顾虑及担忧，增强患者战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。并对治疗过程中出现的病情变化给予正确的解释和处理。

3 讨论

该患者发生肺栓塞主要与下列因素有关：（1）患者术后长期卧床，肢体活动减少，静脉回流缓慢，促使血管内血栓形成。（2）患者是高龄人，血液黏稠度增高，血液处于高凝状态，是形成血栓的一个重要因素，静脉血栓脱落造成肺栓塞[5-6]。

由于肺栓塞栓子大小的不同所表现出的临床症状也不同。如患者出现无原因的呼吸困难、发绀、咳嗽、胸痛、胸闷、胸前区有少许出血点，肺部X线炎症改变的上呼吸道感染，应考虑有肺栓塞的可能。肺动脉栓塞栓子70%来源于下肢深静脉血栓形成，预防下肢深静脉血栓形成是避免或减少肺栓塞发生的有效措施。通过此例患者笔者得到的经验教训是：手术前后要对患者进行健康宣教，讲明功能锻炼的重要性，鼓励患者早期进行床上活动，按摩肢体以促进血液循环，加强踝膝关节、股四头肌的锻炼。术前检查下肢深静脉情况。做深静脉彩超进行确诊和严重程度评估，术中应减少对血管的刺激，术后应采取相应预防措施，预防下肢深静脉血栓形成。肺栓塞患者要绝对卧床休息2周，血栓形成部位要制动，减少不必要的搬动和翻身，避免剧烈活动，严禁热敷、针灸、按摩、防止栓子脱落造成新的肺栓塞。饮食要清淡、低盐、低脂，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。进食宜少量多餐、定时定量，避免饮食过饱，嘱患者戒烟、戒酒[7-8]。

肺栓塞患者发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡。确诊为肺栓塞的患者，护士要严密观察病情，如果发现患者突然呼吸急促、发绀、出汗和烦躁不安时，应立即报告医生，给予高流量吸氧，4～6 L/min，通过监护仪严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，建立静脉通路，遵医嘱给予抗凝和溶栓治疗。 由于肺栓塞面积不同，临床表现也不同，轻者可无明显症状，重者可突然死亡。通过这例急性肺栓塞的临床观察，笔者认为，对易发生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的预防措施，肺栓塞发生后，护理人员要在紧急、多变、纷繁的抢救工作中，把握有条不紊、先后有序的抢救节奏，有效的溶栓治疗，是抢救急性肺栓塞成功的关键所在。

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[6] 张维君. 肺动脉栓54例临床分析[J]. 中华胸心血管外科杂志，2000，14（3）：148.

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下肢深静脉血栓（DVT） 是骨科患者常见的并发症，起病较急，若不及时治疗导致血栓加重，会使肢体坏死，一旦血栓脱落，造成肺栓塞，抢救不及时可导致死亡[1]。本院2012年4月～2013年4月对骨伤科卧床患者出现下肢静脉血栓者实施有效的预防措施和护理对策，取得显著效果，现将临床资料报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组骨科卧床患者328例，其中男212例，女116例，年龄19～78岁，平均（58±6.5）岁；骨折部位：胸椎骨折92例，腰椎骨折53例，股骨骨折65例，胫腓骨骨折119例。行牵引固定术37例，石膏固定术48例，骨牵引61例，手术182例。随访3～24个月。

1.2血栓形成因素

1.2.1血管内膜损伤 老年脑血管病、肿瘤、骨折患者，往往病情严重，住院时间长，反复静脉穿刺输注高渗脱水剂及各种刺激性强的药物，使血管内膜损伤血小板易黏集、粘附，最终形成血栓，是血栓形成的最重要的原因[2]。

1.2.2血栓高凝状态 患者久病卧床；肢体固定等制动状态；手术及创伤刺激可使血小板增高，粘附性强；手术造成的失血、脱水等致血液浓缩、血流滞缓，静脉回流缓慢；同时，患者本身常并发心血管疾病、高血压、高血脂、糖尿病等，使机体处于一种高凝状态[3]，增加DVT风险。

2预防措施

2.1基本预防 早期床上锻炼，①进行肢体按摩，可由远端开始逐渐向近端按摩，以促进静脉血液回流；②抬高患肢30°，并指导患者足趾转动、股四头肌舒缩等运动，并逐渐增加活动范围、程度；③增加肌力训炼项目；④指导患者进行深呼吸和咳嗽，并禁酒戒烟。但应禁止按摩患侧肢体，以免血栓脱落。

2.2饮食预防 卧床患者肠蠕动减慢，饮食应以清淡为主，给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化食物，减少食盐摄入；增加饮水量。保持大便通畅，避免排便用力增高腹压，影响静脉血回流，或致血栓脱落。

2.3应用弹力袜 抗血栓弹力袜可有效促进下肢静脉血流，佩戴弹力袜时应松紧适度，避免增加近端压力，阻碍静脉回流；弹力袜应每4h检查1次位置，每隔8～12h取下检查1次，间隔30min后再穿上。

2.4血液循环驱动 压式血液循环驱动是通过周期性的充气及排气，促使肢体产生搏动性血流，提高下肢回心血流速度，改善术后肢体血流缓慢现象，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，从而有效预防下肢深静脉血栓的形成[4]。

3护理对策

3.1严密观察病情 严密观察患者双下肢有无疼痛及肿胀，皮肤无色泽有无改变，若患者突然感觉肢体肿胀、坠重感及局部疼痛感，同时伴有体温升高等表现，应疑有DVT，需及时通知医师处理。

3.2心理护理 护理人员应真诚关心患者的心里需求，耐心向其讲解手术治疗的目的、过程及方法、注意事项等，使患者能积极配合。鼓励患者术后早期锻炼，并认真指导各种功能锻练方法、步骤；并做好家属的思想工作，使其更加关心体贴患者。

3.3术后护理 术后立即抬高患肢，保持肢体高于平卧水平20～30cm，禁止窝部位受压。疼痛者可遵医嘱给予止痛药物，或通过与患者聊天、读报、播放音乐以转移其注意力，以减轻疼痛感，有助于各项护理措施的落实，从而可以预防深静脉血栓的形成。

3.4用药护理 应用抗凝药物时，应严密观察有无出现倾向。使用尿激酶溶栓期间应严格执行医嘱，用药计量准确，使用中需如发现有出血倾向，需立即停药，并给以抗纤维蛋白溶酶药；严密观察生命体征变化，患者出现头痛，恶心、呕吐、食欲不振等症状， 应减缓进展速度或停药观察。注意局部有无出血、渗血和全身出血倾向。

3.5出院指导 患者出院后，弹力袜继续佩戴3～6个月，并做好护理工作；坚持锻炼肢体功能；避免久站久坐，以防DVT复发；严禁吸烟；应用抗凝药物可有效预防血栓形成，但应严格遵照医嘱，避免过量应用，增加皮下出血以及脑出血危险。嘱定期复查凝血酶原时间。

4结果

本组患者出现下肢深静脉血栓24例，经有效护理，肢体肿胀明显消退，未出现肺栓塞等并发症。

5讨论

DVT是骨科患者最常见和最严重的并发症之一，多因长期卧床，活动减少，下肢肌肉松弛，致静脉血流缓慢，同时静脉壁损伤及血液高凝状态亦可致DVT发生。DVT应早期发现，早期治疗，如不及时医治，会导致肢瘫及残疾危险，严重时可致肺栓塞危及生命。临床对DVT以预防为主，加强对患者心护理和饮食管理，严格各项预防措施。应了解并掌握DVT的好发因素、好发部位以及正确的护理对策，以有效进行预防和治疗。

参考文献：

[1]唐文平.骨科卧床患者下肢静脉血栓形成的预防与护理[J].中国医药指南，2011（6）：140-141.

篇（6）

我院于2007年成立了全国首家血栓与止血临床医学研究中心，汇集了来自血液内科、血管外科、介入科、心内科、神经内科、骨科、呼吸科、妇产科、放射科的20余位专家，设立专病门诊及住院病房，采用主治医师负责、专科医师查房的模式，多学科联合诊治血栓性疾病，使早期预防、靶向溶栓、手术取栓、滤器置入、抗凝监测等综合诊治措施得以有效实施，真正实现了血栓性疾病的个体化精准诊治。

以肺栓塞患者为例：血液科负责血栓病因的筛查、呼吸科负责肺栓塞的治疗、影像科负责疾病的诊断、介入科负责局部血栓的治疗、心内科负责心功能改善、急诊科负责急救、血管外科负责抗凝治疗，而骨科、妇产科等科室负责宣传肺栓塞的患者教育和预防。在多学科诊疗模式下，医院可以在最短的时间内召集多学科专家进行讨论和评估，为患者制定最优化的诊治方案，干预时间提前，干预措施更有效。

哪些患者更需要“MDT”？

1. 疑难血栓性疾病患者，如肺栓塞患者。

2. 危重的血栓性疾病患者，如急性心肌梗死、脑梗死患者。

3. 血栓性疾病高危人群，如有血栓病病史和家族史者，骨科、妇产科、大手术后患者。

特别提醒

血栓性疾病是复杂的多基因-环境因素疾病。遗传因素决定了不同个体对血栓形成有着不同的易感性，而这种易感性是伴随终身的，容易在一种或多种获得性因素的诱导下导致血栓形成。下列血栓性疾病患者应进一步明确血栓病因，即进行“易栓症”的筛查。

1. 发病年龄较轻，动脉血栓性疾病

2. 有明确血栓家族史或病史；

3. 少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的静脉血栓栓塞症；

4. 特发性静脉血栓栓塞症（无诱因）；

5. 女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗导致静脉血栓栓塞症；

6. 复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；

7. 口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；

篇（7）

[中图分类号]R68 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-190-02

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期则遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓还可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama的统计资料发现，DVT中PTE高达39%～41%，PTS发生率为20%～50%。国内也有学者报道了髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率可达42.2%，因此，骨科大手术后DVT形成的预防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行较大手术230例，其中，髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。

1资料与方法

1.1 一般资料

病例总数230例，年龄16～78岁，其中，髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。合并其他部位骨折者20例。

1.2 预防原则及方法

1.2.1基本措施在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动。

1.2.2机械预防措施按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

1.2.3药物方法术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法令），用药剂量需要作监测，使国际标准化比值(INR)维持在2.0~2.5，勿超过3.0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，则采用机械性措施预防血栓。

2 结果

有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞（PTE）。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于文献报道。

3 讨论

3.1 骨科大手术后DVT高发机制

DVT形成的机制理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。首先，骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；另外，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药、以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓发生率为36%～60%，另一调查显示，不同种类手术静脉血栓发生率为：腹部14%～33%，胸部26%～65%，妇产科14%～27%，前列腺手术21%～51%，心脏手术1.5%～2.5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%～54%。本文回顾总结了我院近6年共230例较大型手术的DVT发生率为6.52%，其原因一是有效的综合预防措施阻止了血栓的发生与发展，降低了临床发病率；二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。

3.2 骨科手术后DVT的预防原则

去除阻止血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施：解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等；机械预防措施：如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高了治疗效果，保证了质量，降低了治疗成本，减轻了患者痛苦。

[参考文献]

[1]Samama MM．A silent killer: exploring the burden of VTE in medical patients．In： VTE Experts Meeting[J]．Belgium，2004：51-76．

[2]Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et al.Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，2001，119 (1 Suppl): 132s-175s．

[3]张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防和治疗［J］．中国实用外科杂志，2001，21：155-160．

[4]邱贵兴，戴戎，杨庆明，等．预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议[J]．中国临床医生，2006，34(2): 3133．

篇（8）

[中图分类号] R473[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-151-02

肺栓塞是指肺动脉血管被栓子栓塞导致的疾病，易发生于术后几天或长期卧床后，是外科术后致命的并发症之一，也是术后猝死的主要原因之一[1]。胸部肿瘤患者的开胸手术创伤大、术后卧床时间长，血液循环处于淤滞状态，极易发生血栓。2009年3月～2011年3月本科实施胸腹部手术901例，并发急性肺栓塞患者8例，现将护理体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2011年3月本科实施胸腹部手术901例，术后并发肺栓塞8例，发生率为0.89%，其中，男5例，女3例。年龄24～75岁，平均56.5岁。901例患者行肺叶切除术533例，全肺切除术205例，病灶切除术163例。8例肺栓塞中，食管癌和贲门癌各3例，胃癌2例。

1.2 预防措施

1.2.1术前宣教术前宣教的重点内容为向患者讲解正确咳嗽和咳痰的方法。宣传疾病的相关知识及预防、救治方法，提高对并发肺栓塞的预防意识。此外，指导患者术后早期活动的作用，并对早期活动的方法给予演示。对老年患者和部分接受能力差的患者要有耐心地细致讲解，直至其完全掌握。

1.2.2 心理护理心理护理对胸部肿瘤患者的治疗和康复过程意义重大。相关文献分析指出，98%肺癌患者在了解自己病情后，都会产生心理恐惧、悲观等不良心理，担心手术效果，害怕死亡[2]。因此，护理人员要做好胸部肿瘤患者的心理护理，关心、安慰和同情患者，以高度负责的精神，熟练的操作，良好的工作程序，得到患者的理解和信任，减轻患者不良情绪，为安全度过手术期打下基础。

1.2.3 危险人群检查对危险人群应每日检查血栓形成特征：下肢肿胀、下肢腓肠肌压迫时疼痛等表现。

1.2.4 饮食预防嘱患者戒烟酒，减少脂类、糖类食品的摄入，术前除肠道手术患者外应多进食含植物纤维丰富的食品，保持大便通畅，以减少肺栓塞的危险因素。

1.2.5 术中预防术中给双下肢包扎弹力绷带或给予小腿间断气动压迫。术中应注意肢体的抬高，最适合的为保持下肢抬高15°，以此预防术中形成下肢深静脉血栓。全麻清醒后指导患者进行手指、足趾、踝关节主动运动，经常翻身变换，定时按摩四肢肌肉，做床上拉绳运动，以促进静脉回流，防止血栓形成。胸管拔除后鼓励患者早日下床活动，床旁站立，逐渐增加活动量。根据液体PH值、浓度等合理安排补液顺序，注意保持水电解质平衡，术后尽量避免或减少下肢静脉穿刺，可选用上肢静脉输液。指导患者饮食，保持大便通畅，防止便秘。

1.3 护理

1.3.1 病情监测及急救有文献报道，肺栓塞患者因未能及时发现、及时诊断治疗而致死的比例约为20%～30%，若能及时诊治病死率可下降8%[3]。所以，及时发现，及时诊治是提高抢救成功率的关键。严密观察术后患者的血压、脉搏、呼吸频率及幅度、肢体活动等情况，合理给氧。如患者活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气促、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意识不清则提示肺栓塞发生的可能性；因此要密切观察手术部位、颅内、消化道、泌尿道、呼吸道、阴道子宫及浅表皮肤、穿刺部位有无出血现象。一旦出现以上病情后护理人员要及时报告医生，及时行常规检查，以明确诊断、及时治疗。患者一经诊断要立即给予高浓度吸氧，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予相应的对症处理，如胸痛者及时给予止痛剂，惊恐者给予镇静剂，休克症状时，及时予补充血容量，使用升压药以维持血流动力学稳定。患者要绝对卧床休息，严格无菌技术操作，预防并发症的发生。

1.3.2 疼痛的护理胸部肿瘤患者的开胸手术切口较大，切断的肌肉多，引流管等压迫肋间神经，故术后切口疼痛较剧烈，疼痛导致患者不愿活动，不敢翻身，不利于患者的康复。因此要采取必要的止痛护理手段：听音乐、看报、聊天等方法分散患者注意力，该种方法可以使约30%的患者缓解疼痛；对于不能缓解的患者，适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、伤口止痛贴。

1.3.3 呼吸道的护理肺栓塞患者都存在不同程度的低氧血症，对于严重低氧血症者，应给予呼吸机辅助呼吸。用呼吸机期间加强呼吸道管理，及时定时正确吸痰，持续湿化气道，严格无菌操作，防止发生呼吸道感染。定时监测血气分析，根据分析结果及时调整呼吸机。气管插管拔除后每日予以雾化吸入，鼓励患者做深呼吸及咳嗽排痰。

1.3.4 引流管的护理术毕妥善固定胸腔闭式引流管，生命体征平稳后可协助斜坡卧位，一般抬高床头30°～40°。向患者及家属说明引流管的护理注意事项，让其协助护理人员观察，保持引流通畅，注意观察引流液的色、量。

1.3.5 药物的应用与观察肺栓塞一经确诊，即刻给予尿激酶500 000 U迅速静滴，进行溶栓治疗，连续使用2～3 d后，用低分子肝素巩固治疗。低分子肝素的给药部位为脐周1 cm外上下、左右四区交替注射，确保注入皮下层，了解药物之间的配伍及交叉反应，告知患者抗凝药华法林可被多种药物强化，密切关注患者是否有出血倾向，必要时通知医师调整用药剂量。同时注意观察患者有无恶心、头昏、皮肤瘙痒等变态反应。

1.3.6 保持大便通畅排便用力易使已形成的栓子在未溶解前脱落，造成肺栓塞[4]。因此需患者保持术后大便通畅。术后第1次大便应在床边进行，看护家属和医护人员要从旁指导或看护，排便时不能过分用力。对大便干燥的患者，要酌情使用开塞露或甘油剂。

1.3.7 早期活动手术全身麻醉清醒后，指导患者进行手指、手腕、踝关节的双下肢屈、伸、抬等主动活动，定时按摩四肢肌肉，鼓励早期下床活动，第l天时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免肺栓塞的形成。

2 结果

本组8例肺栓塞患者经过积极预防和护理后，无一例死亡，均痊愈出院。

3 体会

肺栓塞为由于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支造成的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病[5]。尽管肺栓塞不是恶性肿瘤切除术后最常见的并发症，发生率只有0.7%，但死亡率较高，资料报道其死亡率为20%～30%[6]，而胸部肿瘤患者开胸手术由于危险性高，术后发生肺栓塞的危险因素大大增加，因此护理人员应认识肺栓塞，对其早发现，早救治，以提高患者的生存率，避免严重后果的发生。

护理人员要高度重视肺栓塞，了解其发生的危险因素，给予认真观察与护理。通过术前宣教、心理护理、危险人群检查、饮食预防、术中各种处理来预防其发生，并协助医生尽早做出诊断。术后观察患者的病情变化，合理使用医疗仪器，保证病情的有效监护；及时发现溶栓后的出血倾向，并准确给予药物治疗。通过以上积极有效的治疗和护理措施，本院胸部肿瘤患者开胸术后肺栓塞的病死率明显减少。

[参考文献]

[1]蔡惠芳,于海燕.11例急性肺栓塞的临床观察和护理[J].中国基层医药,2002,9(1):89-90.

[2]王乐民.外科术后发生肺血栓栓塞症十例分析[J].中华结核呼吸杂志,2001,24(12):714.

[3]于文胜.术后肺栓塞的诊断和治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2003, 9(2):101．

[4]金海燕.肺栓塞溶栓治疗的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(11):1398.

篇（9）

【关键词】下肢深静脉血栓；护理；预防；下腔静脉过滤器

下肢深静脉血栓是一种常见的静脉血栓，栓子脱落可导致肺栓塞，危及生命。下肢深静脉血栓是指下肢筋膜内静脉内血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦）、腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉〔1〕。

本文主要探讨下肢深静脉血栓形成患者护理和预防措施。现将40例下肢DVT患者的护理体会，做如下探讨。

1 资料与方法

1. 临床资料：本组40例均为住院患者，男24例，女16例；年龄29～79岁，平均44岁（±2.5岁）。均经血管彩色超声或静脉造影证实，病变位于左下肢34例，右下肢深静脉血栓2例，4例为双侧，病程3h～9d，主要表现为患肢肿胀、皮温升高、疼痛及行走活动障碍。其中15例安放下腔静脉过滤器。发病原因：手术及外伤后8例，妊娠及产后5例，原因不明27例。

2 治疗方法：

2.1 非手术治疗：用药前抽血查活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血纤维蛋白原（FIB）、国际标准化率（INR）和血小板及肝肾功能。

2.1.1 常用抗凝药物：肝素钠、低分子肝素钠和华法林。

2.1.2 用药方法：前3天给予肝素钠2500IU+o.9%NS至50ml静脉泵入2ml/h，阿司匹林100mg口服，每日1次，第2天开始服用华法林2.5mg，第3天则根据前1天服用华法林16 h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，之后服用华法林3～6个月，维持INR在2.0～3.0之间。

2.2 手术治疗：在局麻DSA下安放下腔静脉过滤器，预防血栓脱落引起肺栓塞。

3 护理

3.1 一般护理：急性期患者应卧床休息1～2周，抬高患肢，并高于心脏水平20～30 cm，同时膝关节呈微曲位，膝下垫一枕。卧床期间嘱患者活动踝部及足趾，每2小时帮助变换1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞〔3〕。

3.2 心理护理：DVT患者突发的下肢肿胀、疼痛易使患者精神紧张、恐惧、忧郁或烦燥、易怒等情绪，护士应该给予心理疏导和安慰，减轻其心理负担，树立战胜疾病的信心。治疗前要对患者和家属详细讲解病情和将要采取的治疗方法，以便更好的配合治疗和护理，减少不良反应的发生。

3.3 监测INR：华法林的治疗窗窄，即使华法林很小剂量的变化也可导致抗凝的过量而致出血或抗凝不足导致血栓。因而需严密监测INR值，INR的监测一般第1周，1次/d，第2周，3次/d，第3周后改为每周1次，直到第4周，INR控制在2.0～3.0，并稳定后可每月监测1次，如以后环境改变、身体情况发生变化可根据情况临时监测。

3.4 病情观察：

3.4.1 给病人一安静、舒适的环境，严格观察生命体征的变化，每天测量患肢及健肢周径，以膑骨正中为中心，膝上20 cm，膝下15 cm的患肢及健肢周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较。

3.4.2 密切观察有无出倾向：如牙龈出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、女性则应观察月经量的变化等症状，告诉患者及家属要注意观察这些出血并发症的先兆。

3.4.3 对于置入尽下腔静脉滤器者，尽管可使肺栓塞的发生率下降至0.2%～5%〔3〕，但仍需密切观察有无突发的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心动过速、焦虑等症状，采用常规心电监护以观测血氧饱和度是否进行性降低，心电图有无心肌缺血的表现〔4〕。及时掌握血气分析的变化，当PO27.32kPa，发现异常立即通知医生。

3.4.4 及伤口的观察：病人取头低足高卧位，抬高患肢，高于心脏水平20～30 cm，观察穿刺处敷料有无渗血，绷带不宜过紧。观察皮温、颜色、感觉，触摸远端动脉搏动情况并做记录。

3.5 应用溶栓药物注意事项

3.5.1 剧烈的振荡和室温下超过8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度〔5〕。

3.5.2 加强巡视，防止药液渗入皮下。皮下注射低分子肝素钠时，应在患者腹壁前外侧左、右交替进行，注射针垂直进入拇指和食指捏起的皮肤皱褶处，直至注射完毕，用干棉签按压5min，可避免皮下淤血的发生。

3.5.3 对于患肢肿胀明显者，泵入尿激酶时在患肢大腿上方5-10cm处加以止血带，以利于药液进入深静脉。

3.6 做好心理护理：充分体现以人为本的护理理念。

3.7 生活指导：指导患者尽可能避免创伤和出血，勿与硬物碰撞或使皮肤损伤，衣裤应柔软、宽松，避免进粗硬食物，保持口腔清洁，应用柔软的牙刷刷牙，避免损伤牙龈。保持大便通畅，戒除烟酒。避免长时间站立及从事重体力劳动。减少高脂食物的摄入，多吃含纤维素丰富的新鲜蔬菜、水果。

3.8 预防宣教：1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态〔3〕，预防必须针对以上三大因素采取措施。对于长期卧床患者，应协助定时翻身。对手术、产后妇女应鼓励其早期床上活动，鼓励此类患者尽早离床活动。对长期输液者，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺。输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。华法林治疗窗窄，用药不足可引发栓塞，而抗凝过度将导致出血，对口服华法林的患者应加强宣教，指导患者正确用药。DVT发病率愈来愈高，应采取多种形式进行宣传教育，对存在导致DVT高危因素的人群应采取积极预防措施。

4. 结果

40例患者中36例于治疗后1周，患肢肿胀、疼痛明显改善，症状无改善1例，占0.25%。本组患者未发生肺栓塞。

5. 体会

下肢深静脉血栓病人住院后主要针对心理反应、及伤口的观察、手术并发症的观察、监测心电图与血气分析，动态观察有无肺栓塞的发生等方面采取一系列护理措施，及时提供病情动态变化，使病人顺利平稳度过围术期。下腔静脉滤器植入为近年发展起来的有效拦截下肢深静脉血栓脱落预防肺动脉栓塞的方法。

参考文献

[1] 李麟荪，贺能树.介入放射学-基础与方法.北京：人民卫生出版社，2005，390.

[2] 黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，32（12）：99.

篇（10）

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0295-02

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍。术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可达20%-30%，正确及时诊治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗。现将我院1例剖宫产术后肺栓塞病例报道如下。

1临床资料

典型病例：患者23岁，因“妊娠38周，双下肢浮肿半月”入院，初产妇，半月前双下肢出现浮肿，入院时血压150/100mmhg，心肺肝脾肾体检正常，全身浮肿（++），B超提示正常，心电图正常。入院查尿蛋白质（3+），诊断为子痫前期（重度），给予解痉降压治疗。于第二日九点行剖宫产术。手术顺利，术后安返病房。术后第一天患者生命体征平稳，未诉特殊不适，术后48小时病人突然呼吸困难伴面色青紫，口唇紫绀，测血压70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧饱和度50%，给予面罩吸氧，立即强心升压，30分钟后心率渐上升至70次/分，血压上升至90/60mmHg。心电图示窦性心律，低电压，查D-二聚体高达6.11mg/L，床旁胸片示两肺门影浓，右肺内带可见絮片状阴影，多科会诊为剖宫产术后肺栓塞，90分钟后给予尿激酶溶栓，20小时后因病情重转至综合医院ICU进一步治疗，2天后终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。

2讨论

肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等发病率低，但病死率高，有20%-30%发生猝死，若早期发现确诊，经过充分治疗后病死率可降至2%-8%，提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对恢复心肺功能，降低死亡率至关重要。

2.1肺栓塞的高危因素：高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，另外还有术后卧床增多，活动减少，合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素[1]。

2.2肺栓塞的临床表现：早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状：如呼吸费力、急促、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等，由于栓子的大小、多少不同而临床表现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。

2.3肺栓塞的辅助检查。

2.3.1胸片。可见肺不张和胸腔积液，肺门有块状或弥散的阴影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。

2.3.2心电图检查。肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现，通常显示心动过速，在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形。

2.3.3D-二聚体。肺栓塞时D-二聚体异常升高，常>20mg/L，甚至达80mg/L以上。

2.3.4螺旋CT增强扫描。有条件者可选作螺旋CT增强扫描，肺栓塞时可见斑片状高密度影，增强后可见肺动脉段充盈缺损，这是近年来发展起来的影像学新技术，采用特殊技术进行CT肺动脉造影（CTPA），对肺栓塞的诊断有决定意义。CT肺动脉造影阳性率高达80%～90%，其最大优点为无创、诊断率高，对急症更有价值，目前已代替常规的肺动脉造影。

2.3.5肺动脉造影。可显示血管腔内充盈缺损，肺动脉截断现象，某一区域血流减少。

2.4肺栓塞的急救。需要多科协作，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗[1]。

2.4.1抗凝治疗。其目的是预防血栓扩展及再栓塞。一旦明确诊断，应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前，即应根据经验注入首剂肝素，迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素，它是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，又不影响出凝血时间。

2.4.2溶栓治疗。首选尿激酶，在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg，静脉滴注地塞米松2.5～5mg，以预防副反应（出血、寒战、发热等）。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓过程中，可诱发产科出血，主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血，注意监测凝血功能和出血量。

2.5预防。肺栓塞病死率高达20%～40%，1/3病例可发生猝死，故重在预防。有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇，尤其是有下肢深静脉血栓形成者，推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。我们作为医生，“早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药（如，芬必得），然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇，应在孕早期、中期给予肝素治疗，使体内凝血活酶时间延长1.5倍，以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者，为预防再次脱落引起肺栓塞复发，可经右颈动脉穿刺，植入下腔静脉血栓滤器，但滤器处血栓形成发生率高达16%，因此术后需长期抗凝治疗。参考文献

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1 静脉血栓栓塞的危险因素

引起关节置换病人静脉血栓栓塞发生的原因主要有三点：血流淤滞、血管内膜损伤、血液高凝状态。

1.1 血流淤滞。引起血流淤滞的主要因素是仰卧位及麻醉。Nicolaides等[2]报道患者仰卧位时造影剂在小腿静脉瓣及静脉窦中清除延迟。静脉血栓由血小板、纤维蛋白及红细胞组成，当俯卧位时，小腿静脉瓣及静脉窦中血流淤滞，容易继发静脉血栓。另一个引起血流淤滞的因素是麻醉的血管舒张效益，引起静脉血容量增加及下肢静脉回流障碍[3]。

1.2 血管内膜损伤。血管活性胺类物质（组胺、5羟色胺、缓激肽）及麻醉会引起血管过度舒张，术中牵拉刺激也容易损伤血管内膜，刺激活性凝血因子生成，引起受损内膜处及血流淤滞处如静脉瓣血栓形成[4]。

1.3 血液高凝状态。手术应激、血管内膜损伤、缺血再灌注损伤都会刺激活性凝血因子生成，这些因子包括纤维蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚体、凝血酶、抗纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制剂等抑制纤溶功能，引起血液高凝状态，促进血栓形成[5,6]。

其他常见继发危险因素包括高龄、肥胖、瘫痪、制动、创伤、术中应用止血带、全身麻醉、慢性静脉瓣功能不全等。髋膝关节置换术是静脉血栓栓塞症的极高危险因素之一。

2 深静脉血栓形成的预防措施

接受关节置换术患者需常规进行静脉血栓预防，预防方法包括：基本预防、器械预防和药物预防。

2.1 基本预防措施。①建议患者改善戒烟、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手术操作尽量细致、轻柔，避免损伤静脉内膜；③规范使用止血带；④术后抬高患肢，防止静脉回流障碍；⑤常规进行静脉血栓知识宣讲，鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作、勤翻身、早期功能锻炼下床活动；⑥术中术后适量补液，多饮水，避免脱水。

2.2 物理预防措施。物理预防措施包括间歇充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵。物理预防措施相对于药物预防主要优点是没有出血风险，单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血风险的患者，通常与药物预防联合使用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。

2.2.1 间歇充气加压装置。间歇性充气加压装置能通过周期性加压、减压的机械作用，提供波浪形等级压力，加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空[7]。而且该装置还可以增加血液中纤溶酶原活性。可用于有出血风险不适合使用抗凝药物的患者，也可联合抗凝药物应用于DVT高危人群[8]。

2.2.2 梯度弹力袜。梯度弹力袜在踝部产生的压力最大，然后从下至上逐渐减少。弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，可促进下肢浅静脉向深静脉回流，提高血流速度，减轻静脉淤血。

2.2.3 足底静脉泵。足底静脉泵模仿人正常行走和负重时情况，类似一个强有力的生理血泵，促进脚和腿的血液循环，可使腘静脉血流速度快速提高，有效降低深静脉血栓的发生。

下列情况是物理预防措施禁忌：①下肢局部皮肤异常例如坏疽、皮炎、皮肤移植术后，下肢血管严重动脉硬化，下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；③肺水肿、充血性心力衰竭。

2.3 药物预防。

2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一样也是通过激活抗凝血酶，从而抑制凝血酶、Xa因子及其他丝氨酸蛋白酶类，达到抗血栓目的。然而低分子肝素对于Xa因子的抑制效应较Ⅱa因子更强，相比普通肝素出血风险更低。是安全、有效的抑制术后静脉血栓形成的药物，一般无须常规血液学监测[9]。

2.3.2 华法林。华法林是维生素K拮抗剂，其价格低廉，可用于深静脉血栓长期预防。Mismetti等[10]荟萃分析指出对于预防DVT，低分子肝素比华法林更有效，但是对于预防PE则没有统计学差异，华法林出血风险比低分子肝素稍高。华法林剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0会增加出血风险。

2.3.3 Xa因子抑制剂。其治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，它半衰期更长（17-21小时），对Xa因子的抑制作用更具有特异性和可逆性，较依诺肝素能更好的降低关节置换术后DVT发生率，安全性与依诺肝素相似[1]。直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，口服1次/天。在三项总共超过12000位患者参与的临床研究中，利伐沙班相比依诺肝素能更好的降低DVT发生率[11-13]。

2.3.4 阿司匹林。对于阿司匹林预防骨科患者静脉血栓形成目前没有一致意见。美国矫形外科医师学会（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）赞成使用阿司匹林预防髋膝关节置换患者静脉血栓发生，而美国胸内科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）则反对任何关节置换患者使用阿司匹林[14,15]。

综上所述，髋膝关节置换术后DVT发病率高，且有致死性PE的风险。护理人员在预防关节置换术后DVT及PE过程中担负重要任，必须掌握静脉血栓发生机理及高危因素，认识到预防的重要性及掌握预防方法。目前临床上主要采用基础预防、物理预防、药物预防联合方式，明显降低DVT及PE发生率。

参考文献

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