老年临终关怀护理大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇老年临终关怀护理范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

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1 临床资料

2004年6月－2011年6月死亡的老年患者191例。其中男性185例，女性6例；年龄62～93岁，平均年龄77.3±5岁，＞60岁组6例，70~79岁组68例，＞80~89岁106例，＞90岁组11例。其中恶性肿瘤97例，呼吸系统感染30例，脑血管疾病53例，慢性肾功能衰竭18例，肝硬化4例，肺心病10例。

2 护理干预

2.1 老年病人临终的生理特征及护理干预：临终病人处于独特的人生阶段，具有特殊的生理特征，临终病人大多数具有循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、肌肉张力、感知觉、意识等改变。而老年临终病人除以上生理改变以外，还有以下临床特点：疾病和衰老同时存在；症状体征不典型、并发症多；反应迟钝，主诉不确切。

2.1.1 密切观察病情变化：监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。观察四肢温度及颜色的变化，注意保暖，必要时采用热水袋保暖。因老年人感觉减退，临终患者常常伴有水肿、感觉减退、呼吸困难、骨质疏松等。呼吸困难者给予氧气吸入、及时清除呼吸道分泌物、引流、翻身拍背等，保持呼吸道通畅。张口呼吸者注意保持呼吸道的湿润：遵医嘱雾化吸入、湿纱布盖于口部、液状石蜡油口唇。

2.1.2 减轻患者痛苦：晚期肿瘤患者多出现难以抑制的疼痛，成为临终关怀的重点。对患者疼痛进行评估，应用三阶梯疗法控制疼痛。观察疼痛的性质、部位、持续时间，帮助病人采取最有效的止痛方法。如松弛术、音乐疗法、催眠疗法、外周神经阻断术、针灸疗法等。与医生进行有效的沟通，遵医嘱应用相应的镇痛剂，最大程度地减轻患者疼痛。

2.1.3 做好基础护理：尽量满足患者的要求，减轻患者的痛苦，提高患者的舒适度。每天口腔护理2～3次，保持口腔清洁，有活动义齿者感到不适或意识障碍时及时取下。保持皮肤清洁，大小便失禁者应及时檫洗干净，保持会皮肤清洁干燥。给予舒适卧位，翻身时注意各导管的位置，避免用力牵拉，以免引起患者不适或疼痛。适当保暖，使患者获得心理和躯体的舒适。及时更换床单及衣物，保持床单清洁干燥，并在皮肤窿突处垫棉圈或使用气垫床，预防压疮的发生。

2.1.4 营养支持：为提高病人的生活质量，根据病人的饮食习惯，尽量满足病人的饮食要求，注意食物的色、香、味，适量喂食喂水，少食多餐，防止呕吐及误吸误咽。有吞咽障碍者给予鼻饲或完全胃肠外营养，保证病人的营养供给。

2.2 老年病人临终的心理特征及护理干预：美籍精神病学家伊丽莎白・库乐・罗斯博士提出了临终患者的五个心理阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。在实际护理过程中，患者的心理特征受个体差异、文化程度、个人修养等因素的影响产生不同的心理变化和反应。

2.2.1 针对各期患者的心理特征，护士要主动接触患者，了解他们的基本要求，尽可能的予以满足。在交谈中注意倾听，充分理解和宽容患者，以诚相待。鼓励患者宣泄内心的郁闷。讨论患者感兴趣的问题，肯定患者生平成绩及自我实现的程度。以兴趣刺激兴奋，刺激尊严的需要，产生自我鼓励，达到兴奋大脑皮层消除焦虑、恐惧的心理，提高对生理痛苦的应急性和耐受力，予以生存有利的支持。同时，护士在与患者交流过程中要注意传递积极信息，鼓励患者树立更加积极的心理，使患者顺利度过临终期。对一些意识清、言语表达不清或失语的患者，护士更应用“心”为患者服务，必要时紧握患者的手，使患者感到你确实在关心他们，使其心理感到欣慰。

2.2.2 尊重患者：护士应真诚关爱患者，重视患者的生命价值。因为在我科住院患者都为离退休老干部，心灵上特别需要尊重。虽身体虚弱仍坚持自理，护士对患者的卫生要求要给予肯定和鼓励，使患者恢复自尊心、自信心、自我价值感和希望。

2.2.3 鼓励患者平静面对死亡：一旦患者病情恶化，护士应帮助家属避免慌乱，另外要使患者本人平静地面对死亡。护士要做到：耐心的解释；根据患者的听觉反应判断病情；询问患者本人有没有想做又没有做的事；尽可能让患者与家属在一起；趁患者意识清楚，让他见想见的人；患者去世后要充分保证患者家属表达悲伤的时间。

2.3 健康教育：加强家属的健康教育，增强解决问题的协同性。积极解决和协调家属成员的矛盾，鼓励其参与患者护理计划的实施，发挥其对患者积极的支持作用，增强患者护理实施的效力，同时也有利于家属从失去亲人的痛苦中摆脱出来，对患者“优”死和存者“好”生均有益。

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【中图分类号】R473 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0333-02

临终关怀护理是对临终患者采取的特殊性护理，其主要受众为老年人和一些癌症晚期患者，主要目的是提高患者临终阶段的生活质量，并减轻患者死亡痛苦[1]。而有关资料显示，结合人性化心理护理干预则更高显著提高临终关怀护理的质量，因此本组探究选取自2010年7月至2012年8月在我院接受临终关怀护理的老年人42例，对其采取对照护理的方法，以此评价人性化心理干预的临床价值。回顾相关资料，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取42例老年临终患者，男性26例，女性15例，年龄66-83岁，其中癌症患者28例，其他疾病14例，其中多数患者合并高血压、糖尿病、冠心病等病症，其临床症状主要为失眠、疼痛、呕吐恶心、食欲不振、呼吸障碍、下肢水肿、褥疮便秘等。事先告知所有患者本次探究的方法与目的，签署同意书后开展本次探究，采取随机数字表法将其分为对照组与观察组各21例，两组患者临床资料无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 护理方法：对照组患者采取常规临终关怀护理，予以患者基础护理、饮食护理、对症疾病护理，观察组患者在此基础上，采取我院提出的人性化心理干预，在患者入院后，通过护理人员与患者进行沟通，消除其恐惧心理，了解患者内心的需求，并且在日常护理中，不时的予以患者鼓励，促使患者克服病痛，同时增加患者与家属的沟通时间，以家庭的温暖，来减少病痛对患者的折磨，使其具有健康向上的精神，从容的面对死亡[2]。评价方法：两组患者在入院后进行1-6个月的临终护理，首先记录护理中出现的急救次数和结果，其次采取我院自制的调查问卷，来对患者的生活质量进行综合测评，主要涉及其身体功能、情绪功能、社会功能以及认知功能等，最后统计患者及其家属的护理满意度[3]。统计学方法：采取SPSS10.3统计学软件进行数据处理，P

2 结果

采取对照护理后，两组患者临终阶段的生活质量均有所改善，其中对照组急救9例，2例抢救无效死亡，观察组急救1例，无死亡。而且综合评价各组患者生活质量，观察组患者的评分（85.8±8.6）分，显著优于对照组（71.2±4.3）分，P

3 讨论

随着我国医疗体制的改革，其相关服务模式的转变显著提高了对患者的服务水平，尤其是对临终患者采取的临终关怀护理，更加体现了人性化的改革理念[4]。而且根据近些年的临床应用情况来看，其护理质量具有极高的临床价值。基于这一理念，我院认为应该在临终关怀护理中更多的融入人性化心理干预，而且根据本组探究结果显示，它能够完善临终关怀护理效果，并获得患者及其家属的一致认可。笔者结合多年临床经验，对本次探究进行如下总结。

我院所采取的临终关怀护理，是以人性化心理干预为主要护理理念，将其贯穿到每一个护理环节中，通过循序渐进的心理护理，来增强患者面对死亡的乐观态度，并通过常规护理，来减轻病痛对患者的折磨。在患者入院后，首先会建立详细的临终关怀护理档案，之后根据患者临床资料，采取针对性的护理模式，其次会予以患者充分的尊重与心理支持，通过与患者进行沟通，消除患者对死亡的恐惧，促使其建立正确的死亡观，而且还可以采取心理引导的方法，转移患者对病痛的注意力，再者还要多和患者家属沟通，尽量使患者可以感受到家庭的温暖，最后要得到患者的充分信任，并尽最大的可能完成患者的临终愿望，使患者可以安心面对死亡。在对观察组的护理中，笔者发现经由人性化心理干预后，患者对一些常规护理的配合性显著提高，而且可以乐观面对自身情况，毫无畏惧的直视死亡，并且根据本组资料也可以发现，观察组患者在接受人性化心理干预后，其生活质量与护理效果都显著优于对照组，以此提高临终生活效率，并且还能得到患者和家属的认可，进而减少医疗纠纷发生率。

综上，人性化心理干预可以提高老年人临终关怀护理质量，具有极高的临床价值，值得推广。

参考文献：

[1] 路颜羽，路雪芹，白琴，等.城市社区老年人护理意愿及临终关怀需求调查分析[J].护理学杂志.2009，24（20）：82-84.

[2] 吴俊亚.浅谈我国老龄化社会的临终关怀与护理[J].内蒙古中医药.2012，04（11）：157-158.

[3] 石玉玲.肿瘤患者临终关怀的心理护理研究进展[J].湖南环境生物职业技术学员报.2010，（04）：39-42.

[4] 刘妙仪.老年癌症患者临终关怀的护理效果[J].检验医学与临床.2012，09（24）：3085-3087.

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Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.402

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0276-01

晚期恶性肿瘤在临床中十分常见，老年人群是高危人群，具有十分高的死亡率；现阶段对于恶性肿瘤的治疗主要是控制与稳定病情，避免和防止肿瘤的进一步恶化与发展[1]。本文选择于2012年到-2013年期间我社区的恶性肿瘤患者100例作为研究对象作为研究对象，具体信息如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料。患者均经临床症状、影像学以及实验室检查确诊为恶性肿瘤。其中对照组中男性患者27例，女性患者23例；年龄介于60-79岁之间，平均年龄（70.2±9.3）岁；其中属于肺癌13例，胃癌12例，肠癌10例，肝癌7例，乳腺癌5例，卵巢癌3例；观察组中男性患者28例，女性患者22例；年龄介于61-82岁之间，平均年龄（71.2±8.8）岁；其中属于肺癌14例，胃癌13例，肠癌9例，肝癌8例，乳腺癌4例，卵巢癌2例；两组患者在性别、年龄以及病情等一般资料上比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法。对照组常规护理治疗，观察组于上述基础上展开临终关怀护理，具体如下：

1.2.1 常规护理：优化患者的生活环境，根据患者的喜好和性格安排布置患者的病房，保证患者病房的干净整洁，并保持病房的安静以避免患者受到打扰影响；患者常规药物对症治疗，并定期接受放疗、化疗治疗，通过肠内营养支持的方式改善器官的功能与免疫状态，从而缓解治疗过程中所产生的毒副反应。

1.2.2 临终关怀护理：①心理护理。恶性肿瘤患者普遍存在不良的心理情绪，消极对待治疗甚至拒绝治疗，因此护理人员需要对恶性肿瘤患者进行健康教育，提高恶性肿瘤患者对生命的尊重与治疗的信心；将部分抑郁的恶性肿瘤患者与乐观开朗的患者安排一起，播放患者喜欢的音乐改善患者的不良情绪，同时鼓励患者家属给予患者支持与鼓励。②疼痛护理。恶性肿瘤不仅保守疾病存在的症状，同时由于长期放化疗治疗会导致患者免疫力降低，会引起持续的疼痛，改善患者的疼痛对于患者的生活质量的提高意义显著。因此护理人员需要制定个性化的治疗方案，根据患者的具体疼痛情况予以针对性的护理，必要时可以尝试应用安慰剂和针灸镇痛。③饮食护理。患者由于长期的放化疗治疗以及心理等因素可能会出现食欲降低、腹胀、恶心呕吐的症状体征，因此护理人员尽量提供患者喜欢的食物，以高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物为主，有必要时可鼻饲进食。

1.3 效果观察。应用症状自评量表（SCL-90）对护理效果进行评估，SCL-90主要包括抑郁、焦虑、躯体化、恐怖、强迫症状、恐怖、精神病性、人际关系敏感以及偏执等九大因子，分值越高表示该项症状越严重，于护理前、护理后2周、护理后4周、护理后6周以及护理后8周进行比较。

1.4 统计学分析。采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用X2检验，P

2 结果

护理前两组患者的症状自评量表（SCL-90）评分相差不大（P>0.05），无统计学意义；经护理2周、4周、6周、8周后患者的SCL-90评分均降低，但观察组的下降幅度更大，差异显著（P

表1 两组患者护理效果比较（X±S，分）

3 讨论

肿瘤的发病原因只要包括物理致病因子、化学致病因子以及病毒致病因子，早期患者的症状并不明显，而进入晚期，患者会表现出消瘦、无力、食欲下降、胸痛胸闷、睡眠质量下降等症状体征，严重影响患者的生活质量和很大程度上威胁患者的生命安全。恶性肿瘤的患者通常治愈的可能性较低，主要通过药物对症治疗和放化疗治疗控制和稳定疾病，绝大部分的患者以死亡告终，因此患者通常表现出消极的态度，如焦虑抑郁、恐慌、偏执、精神失常等不良心理状况，对患者的产生十分严重的不利影响，因此加强对恶性肿瘤患者临终关怀护理的重要性不言而喻[2]。

本次研究结果显示观察组患者的护理效果显著优于对照组，主要表现为经护理后患者各阶段的SCL-90评分显著低于对照组，差异显著（P

综上所述，加强社区老年恶性肿瘤患者的临终关怀护理能够改善患者的焦虑抑郁、恐慌敌对等不良情绪，以良好的心态面对疾病，对改善患者的生活质量和维持自身的尊严意义显著，值得临床借鉴。

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[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-80-02

随着人口老龄化的发展,人们更加注重生命质量,人们不但要优生、优育、优活,而且要优逝。因此老年护理,特别是临终关怀护理已成为无法回避的社会问题,人们希望在临终时能减轻甚至避免痛苦,维护生命的最后尊严,同时能减轻病人家属的各种压力,提供全方位的科学服务。临终关怀就是实现这些目标的重要手段。因此,老年临终关怀得到日益广泛的支持和实践,老年临终病人将成为临终关怀的一大特殊群体而越来越受到人们的关注。世界卫生组织把60岁以上的老年人口占总人口数的10%或者65岁以上人口占总人口数7%称为人口老龄化;人口老龄化则是指老年人口占总人口比例不断上升的过程。嘉定区早在1982年就进入老龄化行列,1982～2000年全区老龄化处于平缓期,2000年60岁以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全区户籍人口537 931人,60岁以上老人126 904人,占人口总数的23.5%;农村老人18 456人,占全区老人总数的14.54%。80岁以上高龄老年人占老年人口的15.4%,比重较大且逐年增加,嘉定区人口年龄结构已经进入老年型。老龄化社会的到来必然给社会、家庭、医疗保健带来巨大的压力,同时也对老年护理服务提出了新的挑战,因此亟待发展老年临终关怀机构。

1临终关怀的发展和社会意义

1.1临终关怀的发展

在国际上,现代临终关怀起源于英国,从1967年起英国成立了第一家临终关怀机构。在基础理论、医学伦理、政策法规、机构管理等方面不断完善,临终关怀走上了专业化、制度化道路。 在我国,从1988年7月天津医学院崔以泰教授率先倡导成立了我国第一家临终关怀研究中心;1988年10月成立了全国第一家临终关怀医院---上海南汇护理院。20多年来,临终关怀医院、病区及病房在许多城市纷纷涌现,越来越受到重视,我国的临终关怀事业正在不断发展,目前大约已有临终关怀机构100多家。

1.2老年临终关怀的社会意义

临终关怀是古老而又新兴的学科,是社会发展和人口老龄化的需要,是生命终末期的优化工程。人口老龄化对社会的影响在各国是相通的,不仅在发达国家,而且在发展中国家,同样有临终关怀的需求。随着我国人口老龄化的发展,特别是城市独生子女的大量涌现,社会对临终关怀的需求将越来越强烈。临终关怀是一个节省费用的有效照料方法,是解决濒危病人家庭照料困难的重要途径。鉴于计划生育已成为我国的一项基本国策,社会在提倡优生、优育的同时,也要注重临终关怀,使濒危老人尽量获得善终的关怀,有尊严和安详地告别人生。临终关怀就决不仅仅是对临终患者最后生命时光的医疗、照护,其本质应该是广义的对大众的死亡教育,是人类在基本解决“生存”问题之后,进一步去解决“死亡”问题的一种最新的发展与努力,这才是其真正的意义所在。

2临终关怀与一般医疗服务本质的区别

医学由过去单纯的生物学模式转变为现代的生物-心理-社会学模式,由过去单纯的诊断、治疗、护理观点转向从生理学角度去关心患者,减轻患者精神和身体上的痛苦,使其在有限的日子里过得舒适、有意义;从心理学角度缓解、解除患者对死亡的恐惧和不安,使其从容地面对死亡;从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义;从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值,体会到在濒死之际受到了社会和亲人的关注。临终关怀正与之相适应。临终关怀是向临终患者及其家属提供整体的照护,包括躯体的、心理的、社会的等方面,使临终患者的生命得到尊重,症状得到控制,痛苦得到减轻,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,使患者在临终时能够坦然地、舒适地走完人生最后的生命旅程[1]。

临终关怀与一般医疗服务相比,最本质的区别是:前者关心的是患者而不是疾病,它不以治疗疾病为主,而是以支持患者、控制症状、姑息治疗和全面照护为主,不以延长患者的生存时间为职责,而以提高临终患者的生存质量为宗旨[2]。尊重临终患者的尊严和权利;注重临终患者和家属的心理支持,帮助家属渡过哀伤期,重新面对生活。

3临终关怀的模式

3.1临终关怀的模式

临终关怀的模式是多样的,可以是专门的临终关怀医院、附属医院内的临终关怀病房、家庭临终关怀护理模式等。临终关怀从病房开始,可以综合利用医院的现有病房、医护人员和仪器设备,但要对医护人员进行专业的教育培训,掌握临终关怀的价值理念。

3.2老年临终关怀的团队服务模式

临终关怀是一种以患者和家属为中心的照顾模式。这项服务是通过多元化的专业团队,从临终患者实际和特殊需求出发,提供“全人”关怀,包括生理照顾、症状控制、心理疏导、社会支持和灵性关怀,同时帮助家属渡过哀伤期,重新面对生活。参加服务的人员包括医生、护士、精神心理专家、营养师、康复师、社会工作者、志愿者、、牧师(有时还应包括神职人员)等。这种服务是多学科的相互配合和各种专业人员的集体合作,共同实施完成临终患者的照护方案。

4老年临终关怀病人的护理特点

4.1基础护理

体现人性化护理,包括给病人拍背、定时翻身、观察病情、鼻饲护理,保持床褥干燥整洁,清理呼吸道分泌物,预防褥疮和肺炎的发生。

4.2饮食护理

要耐心解释必要的营养对疾病的重要性,并指导家属如何做好饮食搭配,来提高病人的食欲。

4.3疼痛护理

药物止痛法采用WHO癌症三阶梯止痛治疗方案;非药物止痛法:逐步放松法、意念法、音乐疗法、抚摸式护理。

4.4心理护理

①临终病人的心理护理:耐心听取病人的倾诉,赞扬和鼓励病人,使其重塑生存的信心,空闲时多与病人交流。②临终病人家属的心理护理:尽量满足家属提出的对病人治疗、护理、生活等方面合的理要求,指导家属间相互扶持、共同分担照顾责任,教育家属正确面对哀伤,给予哀伤辅导。

5我院开展临终关怀优势

5.1我院的现状

临终关怀事业已在我国走过了21年的历程,但嘉定区内至今尚无一家正式开展临终关怀的机构。因此有必要亟待在嘉定区内设立临终关怀机构。我院早在1999年就开设了老年病房,对老年护理有着丰富的临床经验。经过十年的发展,如今我院已成为嘉定区内最大的老年护理医院,现有床位350张。我院现有医技护人员120多人;基础医疗设备、仪器完善;有三名心理咨询师;我院兼有新成路街道社区卫生服务中心的功能。

5.2我院老年病人的特点

我院老年病房收治的病人为老年患者。老年患者的特点是:多患慢性疾病;其病程长;病因复杂;病情呈进行性加重;不可逆转趋势。当同一病房内某位病人病情加重,医护人员的紧张抢救,病人家属的绝望、恐惧、悲伤等场景会给同病室病友带来惊吓和刺激,影响其正常休息和治疗,产生严重的负面心理;病人在临终前忍受着过度医疗的痛苦;病人家属在护理病人过程中,经济、体力、精力大量消耗,以至整个家庭生活、学习、工作等方面受到严重影响。本院已对老年病人及家属进行了问卷调查,40%左右的人选择减轻病人的痛苦及恐惧。所以目前最经济而快捷的方法就是在病区内设立老年临终关怀病房,当病人生命体征只能维持一周左右时,将其转入该病房,这意味着病人走到生命的最后一程时能够得到临终关怀。一改过去对任何病人无一例外一律实施医治的做法,承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观事实,通过对他们提供舒适的照顾来代替卫生资源的无谓消耗,使病人在温馨、安静的环境中坦然、安详、有尊严、无痛苦地离去。

5.3老年临终关怀病房的设立与展望

在我院开设老年临终关怀病房,可有效利用我院现有病房、仪器、医疗设备、医护人员;同时我院有三名心理咨询师,可为病人及家属提供心理辅导;我院兼有新成路街道社区卫生服务中心的功能,可对社区老年人及家属进行临终关怀教育,使临终关怀的理念不断被患者、亲属理解和接受,使更多的患者得到临终关怀照护,达到临终关怀知识的普及,使人们认同死亡是生命的自然过程。患者是否需要临终关怀,应根据患者病情、患者本人或家属有无特殊需求以及临终关怀专业医护人员对病人病情的评估情况来决定。开设老年临终关怀病房是满足老年人“老能善终”的最好举措;是解决临终老人家庭照料困难的一个重要途径;为节约医疗资源、有效利用有限的资源提供了可能。减轻甚至避免我区老年临终患者的痛苦,维持生命的最后尊严,为临终老年病人及家属提供心理上的关怀与安慰,消除其对死亡的恐惧;认同死亡是生命的自然过程,注重病人的安适,使临终者坦然地面对死亡,安然地离去;使临终生命的质量得到提高;家属的身心得到维护。

开展临终关怀,可以合理分配利用有限的卫生资源,以保证卫生服务的公平性和可及性,是优化医疗卫生结构、提高卫生服务效率、完善医疗卫生保健系统的重要一环,体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神,临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要,也是人类文明发展的标志。临终关怀服务具有社会性、公益性和福利性,以社会效益为首位,体现政府的责任和主体性,也是我国卫生事业不可缺少的组成部分,是人类一项有崇高目标的事业,也标志着社会文明程度的提高,可以直接或间接地促进社会经济的发展,对于构建稳定和谐社会起着积极的作用。

[参考文献]

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（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中图分类号：R48/R473.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0038-05

随着社会老龄化程度的不断加深，独居老人、空巢老人、高龄老人和失能老人数量增加，使得老年人对生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化以及临终关怀等需求日益凸显，养老问题日趋严峻。最新数据表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市户籍人口数量达到1 432.34万人，其中60岁及以上老年人口387.62万人，占总人口比重的27.1%。上海已进入深度老龄化，预计在2025年左右，本市将达到老龄化的高峰，户籍60岁以上（含60岁）老年人将超过600万。在我国医疗体制尚不完善、经济发展不平衡等多重因素的影响下，近年来老年患者的临终关怀服务已逐渐受到人们的重视[2]。但是目前国内的各类临终关怀机构远不能满足日益增长的实际需求，进一步发展社区临终关怀服务，不但有助于提高患者终末生命质量，还能为减轻患者的身心痛苦，提供科学的护理方法和参考。

临终关怀及其相关概念

2002年世界卫生组织（world health organization， WHO）提出临终关怀的定义[3]：为那些罹患无法治愈疾病的患者提供积极的整体护理，主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，最大可能地提高患者及其家属的生活质量。国际研究显示[4-6]，如果给予足够的支持，大多数患者宁愿临终在家。40.0%～80.0%的患者愿意选择在家中度过临终阶段，因为家庭比医院更熟悉、更温馨，能使患者更安详地离开人世[7]。社区临终关怀服务的出现，为患者能在舒适、熟知的环境中，走过人生的最后一段时间创造了条件。一般认为社区临终关怀是以临终患者为中心，以家庭为单位，以社区为基础，由专业的医护团队人员（全科医生、社区护士、理疗师、心理师等）或志愿者上门，为患者提供生理、心理、社会的全面照顾，在有限的生存期内（预期生存期

社区卫生服务中心在临终护理中的作用

社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径[8]。在新的医疗模式下，社区卫生服务中心正显示着日益重要的地位，满足社区居民的养老临终需求、顺应人性化的临终服务内涵，是社区卫生发展的必经之路。社区实施临终关怀，贯彻了现代医学模式的精神，也符合人口老龄化、卫生资源合理分配的客观要求[9]。钟宁等[10]研究认为，社区卫生服务中心的设施和服务功能完备，全科及家庭医生制完善，收费低廉，医务人员培训意愿较高。居民对临终关怀有一定认识，政府支持，国外已有成功经验和成果，内部优势与外部机会都明显有利于临终关怀工作。推行社区内临终关怀护理，既可让医疗资源得到合理的利用，也可让身患绝症或濒临死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顾[11]。

社区临终关怀护理服务内容

基础护理

做好基础护理是对临终患者的基本尊重，护理中应尽量帮助患者完成基本的生理需求，促进其舒适。①护理人员需为患者做好“七洁”（口腔、脸面、头发、手足、皮肤、会阴及床单清洁），“六防”（防压疮、防呼吸道感染、防泌尿系统感染、防交叉感染、防坠床、防烫伤）[12]。②由于患者的消化功能逐渐下降，进食应以流质或半流质为主。可要求家属根据其口味，做平时喜爱而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保证营养及液体的充分摄入。有条件的家庭，家属可与患者共同进食，保持进餐时心情愉悦。③督促家属为患者准备透气性好的棉质衣被和柔软适中的床垫，有污染时及时更换。总之，应在护理过程中注意观察患者的神志、呼吸、面色等，及时发现问题，调整护理方向，或向专业的医护团队人员进行咨询。

疼痛护理

疼痛是终末期患者，尤其是癌症患者最常见的症状之一，如果疼痛持续，不能缓解，可使患者出现恐惧和绝望情绪，因此缓解疼痛是临终关怀的重要任务[13]。护理人员需观察疼痛部位、强度、性质和持续时间，了解疼痛加重和缓解的因素，以及目前的治疗情况，采取相应措施控制疼痛，提高患者的生活质量。疼痛是一种主观感觉，评估疼痛强度应以患者的主诉为依据。不论在何种情况下，护理人员都不可拖延给药时间，减少药物剂量，强调“成瘾”拒绝给药，或拒绝注射安慰剂等[14]。

药物治疗

WHO在1990年推出的三阶梯治疗方案，从少侵入性、低危险性逐步上升到高侵入性、高危险性的步骤，是目前公认的简单有效、可合理安排的癌症疼痛治疗方案。第一阶梯用非阿片类药物，如阿司匹林；第二阶梯是弱阿片类药物，如可待因；第三阶梯以吗啡为代表的强阿片类药物。此外，WHO推荐了止痛药应用的5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节[15]。目前，本市社区卫生服务中心已针对晚期癌症（卡氏评分≤50）且有镇痛要求的患者，免费提供部分镇痛口服药物，以帮助其提高生活质量，减轻痛苦。

非药物治疗

①音乐疗法 作为多种疾病的辅助疗法已被广泛接受和应用。邓若云等[16]认为，音乐疗法有利于减轻恶性肿瘤患者的疼痛和减少恶性肿瘤疼痛患者吗啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌症患者进行音乐干预的评价，结果显示音乐干预对癌症患者的疼痛有明显的改善效果。Huang等[18]对癌症患者在音乐干预前后的疼痛分析表明，不同的音乐对疼痛缓解均有效。

②针刺疗法 通过刺激人体特定穴位，促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果，可减轻疼痛强度，却不足以引起。人体不会对针灸产生成瘾依赖[19]。

③社会心理干预 采用认知和行为技术，帮助患者得到疼痛被控制的感觉。

④其他 按摩，放松疗法，气功，或看电视、种植花草等，可转移患者的注意。

心理护理

临终患者在生命的最后阶段，身体机能远不如前，且饱受病痛折磨，一般都会存在不同程度的心理障碍。护理人员应随时观察并记录晚期患者的心理情绪变化，了解心理需求，并倾听患者及家属的诉说，以增进其心理舒适[20]。辛喜萍[12]研究发现，要认真观察患者眼神、表情、行为动作，倾听患者语言，理解患者的焦虑、愤怒、抑郁等情绪，及时发现患者抑郁自杀倾向，防止患者自杀行为。患者情绪低落或无交谈意愿时，不勉强与患者交流，尊重患者权利。交谈时，态度诚恳、言语温和，让患者将其内心不满的情绪尽量发泄，对其内心的痛苦和悲哀表示理解与同情。鼓励患者讲出临终前未了的心愿或特殊要求，有条件时家属可尽量满足，并给予精神上的安慰和寄托，使其无痛苦地度过人生的最后旅程。提供患者喜欢的娱乐活动，如聆听音乐，调节患者情绪，使其拥有快乐。通过与患者及家属一起分享过去的美好时光、外出散步、转移注意力、减少对死亡恐惧感等，使患者以平和心态面对死亡[21]。

对患者和家属的死亡教育

实施临终患者及其家属的死亡教育，是对生命的尊重。其目的在于帮助濒死患者克服对死亡的恐惧，学习准备死亡、面对死亡、接受死亡。对其家属进行死亡教育的目的，在于帮助他们适应患者病情的变化和死亡，缩短悲痛过程，减轻悲痛程度[22]。护理人员作为社区临终关怀的主力军、实施者和教育者，应帮助患者及家属正确认识人生，正确对待死亡，明确死亡是生命的自然过程，以解除其对死亡的种种顾虑和不安，从而提高自身的抗病能力，在有限的时间里尽量提高生活质量，维护患者的尊严，增强心理承受死亡的能力，进而达到安然地接受死亡的事实[23]。

社区临终关怀服务的不足

临终关怀的准入标准

世界各国对临终关怀的准入标准不一致，但主要归为3类[24]。①以预后为基础的准入标准，代表国家是美国。②以需求为基础的准入标准，代表国家是英国、加拿大、日本。③以人群为基础的准入标准，代表国家是澳大利亚。以上国家的准入过程较相似，通常由全科医生或社区护士与临终关怀机构联系，然后由临终关怀团队成员在规定时间内对患者进行评估，根据患者病情和家属需求等，确定患者准入的服务类型，并制定照护计划。我国尚未建立统一的临终关怀准入标准，各地通常以家属的意愿为主要接受临终关怀服务的要素。

专业护理人才的匮乏

在晚期癌症患者的护理中，需专业护士与社区护士、疼痛护士以及全科医生等多专业人员合作。区别于社区护士，专业护士大多为临床护理专家，任职于临终关怀机构，且更多地负责癌症患者的心理和精神护理，并给予患者和社区护士在临终方面专业咨询意见或建议，而在患者治疗护理工作的具体执行上则由社区护士完成，分工相对明确[25]。肖丽等[26]研究认为，目前我国社区护士仍以疾病护理为主，很少涉及临终关怀，且缺乏专业技能，停留在较初级阶段，不能完全实现社区护理服务的全部内容。

传统观念的束缚

死亡对很多人而言是相对避忌的词，我国传统文化对死亡所象征的不幸忌讳莫深。人们采取消极、回避的负面态度，无法平静地接受死亡、善待死亡。同时，传统的孝道观念也制约着临终关怀事业的发展，为尽孝道，对康复无望的亲人还积极救治，苦心编织生还的希望。科学的死亡观是不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨。由此而言，要转变大众对死亡的观念和认识，尚有很长的路。

未确立适合我国国情的社区临终关怀模式

近年来，较为公认的临终关怀模式包括1个中心、3个方位、9个结合体系的全面模式[27]和着眼于乡村的模式[28]，两者的核心都是将家庭临终照护与社区临终关怀相结合为临终关怀的主要形式。2005年陈春燕等[29]吸取了前两者的优点，提出建立家庭、社区、专业医护人员三结合的新模式，主张由社区医疗机构或综合医院临终关怀中心提供的医务人员进行临终关怀服务，同时由社区志愿者参与照料，缓解医疗资源的配备不足。随着社区护理的不断发展与深入，尽快确立适合我国国情的社区临终关怀模式，不仅能满足临终患者的舒适需求，也有利于实现社区医疗资源的合理利用及整合。

资金的限制和专业临终机构的滞后

欧美等国的临终关怀服务均列入各自的医疗保健范围。英国实行全民公费医疗，患者可免费享受各项临终关怀服务。在美国，需自费承担用于服务对象的药物金额不超过5%[30]。我国卫生事业的发展除部分为政府投资，大部分主要为各级医院自收自支，自负盈亏，政府的投入远不能满足当前卫生保健的需要。临终关怀机构尚不属于慈善范畴，政府无专门的资金，国内绝大多数临终关怀机构也未纳入医疗保障体系，严重影响了临终关怀事业的发展。

对社区临终关怀服务的建议与思考

尽快建立统一的临终关怀准入系统

参考各国的临终关怀准入系统，结合我国实际情况，周玲君[24]主张建立以预后为基础的准入标准。标准主要针对预计生存期小于3～6个月，同时对临床根治治疗无法获益的癌症患者，结合以需求为基础的准入。补充在患者存在特殊需求时，也可获得专业临终关怀机构的建议或支持。此外，应以患者与专业临终关怀人员的相互关系为核心，临床医护人员为准入的主要负责人员。

提高专业护理人员的职业素养

孙晓等[31]调查发现，社区护士队伍较为年轻化，接受新事物的能力较强，大部分社区护士工作年限都在5年以上。另一方面，社区护士整体素质偏低，初级职称占84.0%，中、高级职称严重缺乏。此外，我国社区医护人员对临终关怀虽有所了解，但掌握不充分，欠缺对哲理和原则的掌握，疼痛控制知识的掌握不充分[32]。然而，社区护理人员对晚期老年癌症患者的居家护理，提供了比家庭成员等更加全面和有用的护理，显示了社区护士对老年人临终关怀有着独到之处。因此，社区护理人员应不断提升自身职业素养，加强临终关怀项目的培训，明确在临终关怀过程中的角色，掌握科学的心理护理方法和精湛的医护技能，为临终患者及家属提供多层次的护理服务，满足社会的卫生保健需求。宋莉娟[33]认为，应尝试社区护士的分级使用，培养社区全科护理团队，通过不同岗位设置，让护士的能力水平得到有效发挥，培养一支适应时展的社区全科护理团队，为护士的职业发展提供更好的上升空间。

开展死亡教育，提高认知程度

死亡教育是临终关怀的重要环节，不仅需医护人员和社区医院的参与，也需要患者和家属的共同参与。目前社区医护人员对死亡教育缺乏了解[34]。因此，开展死亡教育，让民众认识死亡、走近死亡、了解死亡，会增加对死亡和临终关怀的认知和接受程度。死亡教育能强化人们的权利意识，有利于促进医学多学科和死亡科学的发展，从而进一步推动我国临终关怀事业的发展。

社区卫生服务模式的探索与完善

面对人口老龄化、城镇发展迅速以及希望在家中死亡等现实，以社区为中心，以全科团队基础，以家庭为单位，建设社区――全科团队――家庭一体化的临终关怀模式，较为符合我国国情。一方面可降低医疗费用支出，缓解家庭的经济困难；另一方面可解放综合医院的床位周转问题，让更多的患者得到有效治疗。当前《中国护理事业发展规划纲要（201l―2015年）》[35]及《2012年推广优质护理服务工作方案》[36]指出：我国的护理服务领域应逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用，以满足我国人民日益增长的医疗健康需求。2012年，上海市卫计委制定了《临终关怀基本标准（试行）》和《临终关怀工作规范》，初步建立社区居家、机构病房和家庭病房“三床联动”机制，形成了社区肿瘤门诊、临终关怀门诊和病房医生、家庭医生四位一体的工作模式，综合医院与试点机构上下联动正逐步开展[37]。

篇（6）

【关键词】 临终关怀；教育；医学院校；中国；日本

临终关怀是一个新兴的学科，一般医务工作者多对这门学科缺少科学的认知，缺乏临终关怀的专业技术与知识，不适应临终关怀工作的需要。如果不对他们进行系统的专业培训与知识更新，而任其固守传统医学模式，依靠传统技术与经验去进行临终关怀或办临终关怀医院，其结果势必与普通医院并无差异，而不能体现对临终者的关怀。因此，要对从事临终关怀的医务工作者进行培训，让他们学习一定的法律常识，尊重和保护临终患者的各种权利，学习多方面的技能，帮助患者转移思维方式，缓解临终焦虑和恐慌，培养良好的心理素质，不被临终患者痛苦垂丧的情绪所影响，要以热爱生活的满腔热情去护理患者。对老年人而言，如何提供高质量的临终期医疗、护理服务是我们要面临的工作，作为未来的医生，怎样充实现阶段对医学生这方面的教育。这个问题已经开始渐渐为人们所认识。国外发达国家的医科大学教育计划中，有进行临终期医疗、护理教育课程的大学增加的趋势。临终关怀受人们生活社会的历史、文化、社会等背景影响，国外的这些具体情况不一定适用于我国，但结合我们国内的实际情况看，有必要对临终期医疗、护理教育进行研究观察。本研究通过对中日两国医科大学医学专业老年临终医疗的教学计划进行调查，对比分析得出基础资料，目的在于对我国医学教育今后临终关怀教育提出参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料

2007年9月以全国135所本科医学院、医科大学和中医学院教育工作者为对象，发送问卷调查表，调查表中的主要内容为：教学计划中有无老年人临终关怀的内容，对几年级学生进行，选修还是必修，课程内容是否包含有老年人临终关怀的内容，授课内容（临终关怀的专业词汇、临终关怀医疗的历史背景、临终关怀的相关法律福利制度、临终关怀的国内外现状、临终关怀医疗中患者的自主权力、和患者沟通的技巧、临终期相关的疾病和症状、临终期的治疗、与临终期相关的社会伦理问题、临终期对患者的心理援助、临终期对家属的心理援助等）、授课老师所属部门及课时数，授课方式（有课堂讲授、模拟情景教学、与患者对话、看录像、小组讨论、病例研讨、临床实习等供选择），如何对学生成绩进行评价（自我评价、闭卷考试、实际操作考试、撰写心得报告等供选择），有无关于临终关怀医疗的教科书包含书名、出版社名称等。

1.2 方法

问卷回收后与日本名古屋大学大学院医学系研究科老年科学平川仁尚、葛谷雅文等〔1〕2005年进行的全日本79所医科大学及110所大学护理专业的“医科大学临床医疗专业、护理专业临终期教育调查”的结果进行比较。

1.3 统计学处理

采用Statview5.0J进行分析。

2 结果

2.1 老年临终关怀课程开设情况

国内135所本科医学院、医科大学共回收问卷48份（西医院校42份和中医院校6份），回收率36%。有临终期医疗教育的大学为12所(占25%)，开设必修课7校（占58%）。另外临终期医疗教育涉及老年人临终关怀的有7校(占58%)。

2.2 临终期医疗教育的内容

从现行教育内容看，终期医疗教育的内容依次为历史背景；国内外现状；社会、伦理问题；相关法律；病症及症状；治疗；患者及家属的心理援助。

2.3 授课方式及成绩评定

目前国内授课方式主要以课堂讲授(12/12，100%)为主，成绩评定多为闭卷考试(10/12，83%)，仅2所(17%)学校提出需撰写心得报告。

2.4 临终关怀教育相关教科书及入学后何时开设临终关怀课程时间

4所学校(33.3%)有教科书，7所学校(58.3%)无教科书，采用自编教材，1所(8.4%)未回答。国内开设课程时间8所学校(67%)在入学后第三年，1所(8%)在入学第二年；2所(1%)在入学第四年，1所(8%)在入学第五年。

2.5 中日两国临终关怀相关教育情况比较

与日本“医科大学临床医疗专业、护理专业临终期教育调查”的结果进行比较，结果见表1～表3。因为考虑到在我国的高等医学教育中，中医学院有其独特之处，所以将其单列，未与日本的医科大学进行直接比较。表1 中日两国临终关怀相关教育课程的有无，表2 中日两国临终关怀授课方式及成绩评定方法，表3 中日两国医学专业临终关怀教育内容（略）。

3 讨论

以目前中国的情况来看，1.12亿以上的人要面对死亡的胁迫，若仍以每人5个亲属、10个朋友计，则中国每年约有6亿和12 亿人口受到间接的死亡问题的困扰。其实，人到老年时，都会不同程度地接近临终的体验，心理上的恐惧和健康质量的每况愈下，都是临终阶段的特点。现在，人们已越来越清楚地认识到：在社会卫生保健体系中应该包括3个相互关联的基本组成部分，即：预防、治疗、临终关怀。无病则防，有病则治，治不好则临终关怀。可以预见，临终关怀在我国有着更为广阔的发展前景。世界卫生组织(WHO) 指出，临终关怀是对无治愈希望病患的积极与整体性的照顾；其目的在于确保病患及其家属最佳的生活品质；临终关怀以控制疼痛、缓解其他相关症状，以及解除患者心理、社会与灵性层面的痛苦为重点；强调的是通过服务者为患者提供保守性的治疗和支持性的照顾，尽可能地使病患有尊严地达至安详的死亡。与此同时向患者家属提供支持系统与哀伤辅导。

本次问卷调查的回收率并不算高，或许并不能完全反映全国临终关怀教育的真实面貌，但是，作为一个国内的先行调查，我们可以认为取得了这个领域的宝贵的数据资料。

首先，我们高兴地看到国内的医学教育工作者对临终关怀教育有一个清醒的认识，英、美等发达国家几乎所有的医学专业都开展了与临终关怀有关的课程〔2〕，日本此次调查显示其开设临终关怀教育课程率在67.5%。相比之下，我们国家对临终关怀的普及教育远远不够。我们认为应将“临终关怀学”作为医学院校的必修课，对在职医务人员也应进行临终关怀理论与实践的培训及继续教育。这样不但能普及和发展我国的临终关怀教育，而且可以奠定为临终病人服务的基础。

从学习时间来看，日本的增田等〔3〕认为在六年制医科大学中至少要保证30个学时。解放军白求恩军医学院的李惠云等〔4〕根据实践经验指出，对于大、中专医学生可进行10学时的学习。对本科医学生，尤其是专门研究“临终关怀”者，应设立此门课程，讲授时间应在30学时以上为宜。如何保证学习时间并与其他学科学习保持平衡是我们将来要面临的问题之一。

关于在校时期何时进行学习，从目前国外的经验看，并没有一个统一的标准。从一年级到六年级都有，有认为新生直接面对死亡的机会和经验少，对待死亡没有心理上的抵触情绪，应该在此时开设这一课程。也有人认为临终关怀涉及医学、护理学、社会学、伦理学等内容，学习中要结合临床教学、临床实习、病案讨论等来进行，只有高年级学生才具备这些条件。我们认为这个问题应该结合各校的实际情况来决定。

在学习内容方面，国内与国外在内容方面有一些不同〔3〕，我国主要内容为：历史背景、国内外现状、社会、伦理问题、相关法律、病症及症状、治疗等。国外的内容在上述基础上比我们多一些已经完善了的相关法律法规制度、患者的自主权利、与患者沟通技巧、专业术语、对患者和家属的心理援助等内容。

关于教育方法和成绩评价，目前国内外的学校几乎都以课堂教学的形式进行，与日本的同类调查比较，我国采用体验型教学的诸如情景模拟、临床实习、小组讨论会等的形式比较少。从国外开展这门课的经验看，体验型教学对于真正面对临终期经验极少的青年学生而言，较为有实际价值。对于学习结果的评价方法，日本采用闭卷考试的学校很少，基本以论述、小论文、自我评定、实际操作等为主。国内的大学几乎全部是采取笔试，实际操作几乎没有。我们认为，临终关怀不仅仅只是知识的应用，它不可缺少与患者面对沟通的技巧和态度；与其他学科相比，临终关怀更是一门实践性非常强大学科。是否掌握了这些知识，从笔试的角度看，是有一定局限的。这些又有待于今后对教学方法评价的改进。

在此次调查的国内135所医学院校中，中医学院有25所，回收问卷6份，占中医学院的24%。在我国高等医学教育中，中医药院校有其特殊的地位和贡献。中医专业是否有必要开展老年临终关怀教育？其实我们可以在老年人临终期发现中医药的应用前景非常广阔，我们认为中医药在老年临终关怀领域里可以大有作为。只要结合中医特色，在中医学院也完全可以开设老年临终关怀的课程。

从问卷中我们可以看出，中日两国在关于教科书的回答中，都比较无法让人满意，这是因为目前我们国内还没有临终关怀的材，教科书的有无，可以反映临终关怀教育的现状。好的教材是提高临终关怀质量的信息源。美国的调查〔2〕也显示，在医学院校尚无学生容易使用的、有充实内容的临终关怀方面的教科书。这个结果提示我们编写一本有中国特色的临终关怀教科书，将有极大的可行性。

参考文献

1 平川仁尚，益田雄一郎，葛谷雅文，他.全国の医学科、看護学科における終末期医療、看護教育の実態調査〔J〕.日本老年医学会雑誌，2005；42（5）：5415.

篇（7）

临终关怀是为临终病人及家属提供生理、心理、社会、精神等方面的全面支持与照护的一种特殊的医疗保健服务，是一项新兴的社会公益事业［1］。它侧重于缓解病人的症状及维护病人的自主权。通常，临终关怀与良好的症状控制相关，而并非诊断。在中国，随着人口结构老龄化、家庭规模小型化等趋势的增强，以及疾病谱、死因谱的变化，临终关怀的需求日益凸现。对临终关怀的研究发现，临终关怀转诊时间对其作用的发挥有着重要的作用，适宜、及时的转诊能使临终关怀的作用最大化，避免过度的晚期干预，改善并缓解症状，减轻患者痛苦，提高其生命质量［2］。然而，很明显的是临终关怀发挥其作用前，建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要，适当的临终关怀不仅有助于提高临终患者的护理质量［3-5］，还可避免不适当的资源使用，从而有益于社会。本文总结了国内外研究成果，就我国临终关怀服务需求、临终关怀转诊时间及临终关怀发展模式进行综述如下。

1临终关怀服务需求

随着社会经济的发展、人口老龄化和疾病谱的改变等，人们对医疗的期望和要求逐步增加，临终关怀应运而生，成为我国社会所关注的重要民生问题。

1.1人口老龄化高龄人群（≥85岁）就应该接受临终关怀，我国临终关怀事业起步较晚，人口特点、家庭结构特殊。据我国老龄办《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，至2020 年，中国老年人口将达到2.48 亿，老龄化水平将达到17.17%，其中80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%［6］。老龄化社会的到来，老年人口不断增加，致使临终患者的数量也在不断增加，加上我国医疗资源短缺严重，临终关怀在此过程中就显得极其重要。

1.2家庭结构随着我国工业化、城市化进程的快速发展，以及对人口数量、质量的控制，现在独生子女家庭的比例越来越大，结果导致家庭结构的变化，从中国现状来看，“421”或“422” 型家庭数量激增。此外，家庭结构的变化使得家庭规模日益小型化，空巢老人的数量越来越多，并且其长年患病的比率高达70％～80％，因而临终关怀将成为中国社会必须面对的问题［7］。

1.3疾病谱变化据统计显示，恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病已成为我国城市居民的前3位死因［6］。我国每年死于癌症的患者已超过160 万人，占全球癌症死亡患者总数的26.67%［7］。据预测，到2020 年，我国将有550 万新发的癌症患者，其中死亡人数将达到400 万，正面临着严峻的癌症患者增加趋势［8］。当前我国癌症及慢性非传染性疾病的发病趋势及死亡率使临终关怀服务需求急剧增长。

1.4临终病人疾病使临终病人在生理、心理上都承受着巨大的痛苦。研究发现，至少50%的临终病人会出现疲劳、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦虑等症状［9］。然而，上述症状正是进行临终关怀的指标。许多研究证明，对于临终病人，临终关怀是最好的护理模式之一［10］。临终关怀从生活环境、日常护理、姑息治疗3个方面出发，旨在采取一套专业有序的照护，最大限度地提高临终病人的生命品质。研究表明，临终关怀至少可缓解临终病人10项症状［11］。此外，临终关怀可延长临终病人的生存期限，减轻家属的痛苦及提高家庭对护理的满意度，同时可节省医疗开支，有益社会［12-14］。

2临终关怀转诊时间

研究证实，临终关怀和姑息治疗服务确实能提高临终病人的护理质量［15-17］。当前我国对临终关怀服务需求较为强烈，如何提高临终关怀护理质量将成为临终关怀的研究重点，研究表明，临终关怀介入时间是影响临终关怀护理质量的重要因素，因为晚期介入会给患者、家庭、疗养院及社会等带来临床、情感、组织以及财务性问题［18］。

2.1影响因素在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛，包括个人（人口特征）、社会（家庭及社会支持系统）、心理（态度及临终护理倾向）、医疗（诊断、存活时间、合并症、功能状态和临床需要）、医师（预后的准确性，态度和临终关怀实践）以及临终关怀市场因素和在基层医院和地区医疗健康护理资源的可用性和使用水平等［19-21］。

2.2临终关怀转诊现状专家认为临终关怀至少需要3个月时间，才能使临终关怀的作用最大化，以提供适当的护理措施，减轻患者痛苦，提高生命质量。然而，目前临终关怀的平均时间却少于60 d。美国一项研究表明，有30%的病人在临终前1周或不足1周的时间才开始进行临终关怀［20］。台湾一项研究发现，只有1/10癌症患者在其生命的最后1年使用了临终关怀，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到临终关怀［22］。基于以上研究，可见短期临终关怀的趋势在过去几年一直保持。短期的临终关怀，专业人员可能没有足够的时间来规划和调动所需资源，以满足患者最佳症状管理的目标和足够的心理支持［23］，并可导致照顾者在丧亲后，情绪抑郁长达13个月之久［24-25］。因此，短期的临终关怀会对临终病人及照顾者的生活质量以及终末护理质量产生负面影响，并不可取。最近的研究表明，临终关怀服务的满意度与家属对善终服务转诊的时间有关，转诊时间越晚，临终关怀的满意度就越低［26］。

在某些情况下，早期转诊临终关怀是不可能实现的，Waldrop等［27］在其研究中发现，44%研究对象疾病的确诊时间太晚，17%的患者在早期拒绝临终关怀。Schockett［26］团队发现：“太晚”接受临终关怀的患者中，约25%在早期不可能轻易改变观念及时进行临终关怀，13%拒绝早期转诊临终关怀，以及有10%的患者在疾病晚期才得以确诊。因此短期临终关怀患者中未能早期进入临终关怀的比例在23%~61%，对于部分临终病人接受早期临终关怀似乎是不可能的。

2.3临终关怀转诊时间是姑息治疗和临终关怀服务得以充分利用的重要保障晚期癌症患者转诊临终关怀护理的时间较晚，大概遵循死亡前1~2个月的规律［27］。Bruera等［28］建议在门诊提供临终关怀服务，以此作为获取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究发现，住院临终关怀护理组从转诊到死亡的平均时间是7 d，而门诊临终关怀护理组则为90 d，可见早期转诊临终关怀在一定程度上能延长临终患者的生存期。为了避免过度的晚期干预以及促进症状的缓解，及时的姑息治疗和临终关怀转诊非常必要［30］。

3临终关怀服务模式

临终关怀模式是推动临终关怀事业发展的有效载体。我国临终关怀护理质量不高，其中一个重要的原因是国内的临终护理没有科学的理念作为指导，尚未形成相适应的护理模式。

3.1国内外临终关怀发展模式国外临终关怀模式主要有两种值得借鉴，一是英国、加拿大和其他欧洲国家比较注重的临终关怀医院模式；二是美国采取的以家庭为核心的模式，两种模式在实践中各有利弊［31］。我国得到公认的临终关怀模式有李义庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛为中心，在服务层面上, 坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；在服务主体上, 坚持国家、集体、民营相结合；在费用上, 坚持国家、集体、社会相结合，全面构建了“1个中心,3个方位,9个结合”的框架体系［32］。然而，由于PDS 模式是个理想化的模式，涉及面广、操作较为困难，因而缺乏实用性。“施氏模式”以家庭临终照护为核心，但随着独生子女家庭和“空巢”家庭数目的上升,“施氏模式”的家庭临终关怀也面临着严峻考验［33］。

3.2我国临终关怀模式探讨比较科学、合理的临终关怀模式在我国还处于探索发展阶段，如何给予临终关怀对象必要的照护, 最大限度地满足他们的需求,建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要。为此，众多学者和研究者进行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社区、跨学科小组、家庭三结合的临终关怀模式可能与我国工业化、城市化进程以及人口观的改变相适应。该模式以社区为中心，最大程度上发挥社区优势，节约医疗资源，在农村地区更为可行，与我国医疗卫生事业的布局以及家庭临终护理向公共临终护理转变的趋势较为接近。此外，研究者对临终关怀中的护理模式也进行了研究，如临终关怀人文护理模式［35-36］、临终关怀舒适护理模式［37-38］等，其宗旨都是为了减少病人的痛苦, 增强病人的舒适度, 提高病人的生活质量, 维持临终病人尊严, 帮助病人安详、舒适地走到生命的终点。研究表明，人文护理模式、舒适护理模式对临终病人生活质量的改善有很大的意义，较一般常规护理模式，能够较大程度地提高临终病人的生活质量。

4小结

临终关怀是为临终病人提供的综合，重点关注的是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施，强调的是对临终的姑息性照护，而非治疗性照护。随着人口老龄化、疾病谱变化、医疗卫生事业发展等，临终关怀成为研究课题。临终关怀介入时间及模式对病人及家属临终护理质量有着至关重要的作用。在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛。然而，目前还未确定影响临终关怀介入时间的决定因素。在临终关怀中向家属做到以下几点可提高临终关怀整体满意度：（1）规律性告知患者的身体状况。（2）提供适当的情感支持。（3）提供患者医疗的准确信息。（4）临终关怀工作人员具有优秀的专业知识及操作水平，提供高质量护理。

我国临终关怀起步较晚，尚未形成与国情相适应的关怀模式，因此，应加强死亡教育，改善伦理环境，建立符合国情的临终服务机构，构建符合中国民情的临终关怀模式，从而使临终关怀向理论深入化、教育普及化、实施适宜化、管理规范化的目标发展，如母亲孕育新生命一般使临终者走完人生旅程。

参考文献

［1］Jeno JM,Sho JE,Casarett D,et al.Timing of Referral to Hospice and Quality of Care:Length of Stay and Bereaved Family Members′ Perceptions of the Timing of Hospice Referral［J］.Journal of Pain and Symptom Management,2007,34(2):120-125.

［2］Rickerson E,Harrold J,Kapo J,et al.Timing of hospice referral and families′ perceptions of services:are earlier hospice referrals better？［J］.J Am Geriatr Soc,2005,53(5):819-823.

［3］Lorenz KA,Lynn J,Dy SM,et al.Evidence for improving palliative care at the end of life:a systematic review［J］.Ann Intern Med,2008,148(2):147-159.

［4］Zimmermann C,Riechelmann R,Krzyzanowska M,et al.Effectiveness of specialized palliative care:a systematic review［J］.JAMA,2008,299(14):1698-1709.

［5］Fairfield KM,Murray KM,Wierman HR,et al.Disparities in hospice care among older women dying with ovarian cancer［J］.Gynecologic Oncology,2012,125(1):14-18.

［6］李君，张大勇，菅林鲜.老龄化背景下的临终关怀问题［J］.理论探索，2011(3):97-99.

［7］管素叶．中国临终关怀事业走出困境的有效路径探析-基于国家和市场视角［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2011，32（2）：22-24.

［8］严勤，施永兴.中国临终关怀服务现状与伦理探讨［J］.生命科学,2012,24（11）：1295-1301.

［9］Teunissen SC,Wesker W,Kruitwagen C,et al.Symptom prevalence in patients with incurable cancer:a systematic review［J］.J Pain Symptom Manage,2007,34(1):94-104.

［10］Paice JA,Muir JC,Shott S.Palliative care at the end of life:comparing quality in diverse settings［J］.Am J Hosp Palliat Care,2004,21(1):19-27.

［11］Tsai JS,Wu CH,Chiu TY,et al.Symptom patterns of advancedcancer patients in a palliative care unit［J］.Palliat Med,2006，20(6):617-622.

［12］Pyenson B,Connor S,Fitch K,et al.Medicare cost in matched hospice and non-hospice cohorts［J］.J Pain Symptom Manage,2004,28(3):200-210.

［13］Morrison RS,Penrod JD,Cassel JB,et al.Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs［J］.Arch Intern Med,2008,168(16):1783-1790.

［14］Lin WY,Chiu TY,Hsu HS,et al.Medical Expenditure and Family Satisfaction Between Hospice and General Care in Terminal Cancer Patients in Taiwan［J］.J Formos Med Assoc,2009,108(10):794-802.

［15］Lorenz KA,Lynn J,Dy SM,et al.Evidence for improving palliative care at the end of life:a systematic review［J］.Ann Intern Med,2008,148(2):147-159.

［16］Zimmermann C,Riechelmann R,Krzyzanowska M,et al.Effectiveness of specialized palliative care:a systematic review［J］.JAMA，2008,299(14):1698-1709.

［17］Gozalo PL,Miller SC.Hospice enrollment and evaluation of its causal effect on hospitalization of dying nursing home residents［J］.Health Serv Res,2007,42(2):587-610.

［18］Tang ST,Huang EW,Liu TW,et al.Aggressive End-of-Life Care Significantly Influenced Propensity for Hospice Enrollment Within the Last Three Days of Life for Taiwanese Cancer Decedents［J］.J Pain Symptom Manage,2010(41):68-78.

［19］Han B,Remsburg RE,McAuley WJ,et al.Length of hospice care among U.S.dults:1992-2000［J］.Inquiry,2007,44(1):104-113.

［20］Teno JM,Shu JE,Casarett D,et al.Timing of referral to hospice and quality of care:length of stay and bereaved family members′ perceptions of the timing of hospice referral［J］.J Pain Symptom Manage,2007,34(2):120-125.

［21］Keating NL,Landrum MB,Guadagnoli E,et al.Care in the months before death and hospice enrollment among older women with advanced breast cancer［J］.J Gen Intern Med,2008,23(1):11-18.

［22］Tang ST,Chen ML,Huang EW,et al.Hospice utilization in Taiwan by cancer patients who died between 2000 and 2004［J］.J Pain Symptom Manage,2007,33(4):446-453.

［23］Casarett D,Pickard A,Bailey FA,et al.Do palliative consultations improve patient outcomes［J］.J Am Geriatr Soc,2008,56(4):593-599.

［24］Bradley EH,Prigerson H,Carlson MD,et al.Depression among surviving caregivers:does length of hospice enrollment matter?［J］.Am J Psychiatry,2004,161(2):2257-2262.

［25］Kris AE,Cherlin EJ,Prigerson H,et al.Length of hospice enrollment and subsequent depression in family caregivers:13-month follow-up study［J］.Am J Geriatr Psychiatry,2006,14(3):264-269.

［26］Schockett ER,Teno JM,Miller SC,et al.Late referral to hospice and bereaved family member perception of quality of end-of-life care［J］.J Pain Symptom Manage,2005,30(5):400-407.

［27］Waldrop DP,Milch RA,Skretny JA.Understanding family responses to life-limiting illness:in-depth interviews with hospice patients and their family members［J］.J Palliat Care,2005,21(2):88-96.

［28］Bruera E,Hui D.Integrating supportive and palliative care in the trajectory of cancer:establishing goals and models of care［J］.J Clin Oncol,2010,28(25):4013-4017.

［29］Hui D,Elsayem A,De la Cruz M,et al.Availability and integration of palliative care at US cancer centers［J］.JAMA,2010,303(11):1054-1061.

［30］Kang SC,Lin MH,Hwang IH,et al.Impact of hospice care on end-of-life hospitalization of elderly patients with lung cancer in Taiwan［J］.J Chin Med Assoc,2012,75(5):221-226.

［31］龚实愚.临终关怀的社会价值及在我国的模式讨论［D］.成都：西南财经大学，2009：1-70.

［32］刘素群.临终关怀在我国的实践应用及发展对策研究［D］.济南：山东大学，2009：1-62.

［33］石礼华.老龄化背景下我国临终关怀事业发展策略研究［J］.中国医学伦理学， 2009，22（4）：82-83.

［34］陈春燕,罗羽,谢容.当前我国临终关怀模式存在的问题及对策［J］.护理管理杂志，2005,5(2)：25-29.

［35］许婷婷，段国华，张翼飞，等.浅议临终关怀人文护理［J］.医学与社会，2009，22（3）：21-22.

［36］高东芹.浅议临终关怀中的人文护理［J］. 齐鲁护理杂志，2010，16（6）:53-55.

［37］王艳华,孟小善,舒适护理在癌症晚期病人宁养疗护中的应用［J］.全科护理,2011,9（1）:17-18.

篇（8）

癌症患者多数处于疼痛的折磨之中，患者生活质量很低。对患者实施临终关怀体现的是以人为本的概念，在心理、生物、社会医学等内容的支持下，提倡人文精神的一种护理模式[1-3]。不但符合人类追求高生活的客观要求，也是社会文明的标志之一。对癌症患者实施临终关怀护理不但可以提升患者生活质量以及舒适性，还能维持患者临终前的尊严。本文对25例晚期癌症患者实施临终关怀护理，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料对2011年05月至2013年05月期间，50例癌症患者，分为普通组和关怀组。普通组：25例，男性15例，女性10例；年龄33-87岁，中位年龄（59.76±8.87）岁；关怀组：25例，男性14例，女性11例；年龄34-88岁，中位年龄（59.36±8.43）岁。普通组和关怀组在性别、年龄、患病种类等一般资料对比上差异没有统计学意义，可以相互比较。

1.2护理方法普通组实施常规护理，包括皮肤护理、口腔护理、饮食护理、疼痛护理；关怀组在普通组基础上实施临终关怀护理，对比两组患者疼痛、心理状态以及护理满意度等指标。

1.3评价标准对患者疼痛、心理、护理满意度参照文献[4]评价。

1.4统计学方法对结果使用统计学软件SPSS13.0分析，结果采取t检验及卡方检验，以P

2结果

经过护理治疗，疼痛评价中，普通组1例完全缓解（4.00%），6例基本缓解（24.00%），9例好转（36.00%），9例无效（36.00%）；关怀组4例完全缓解（16.00%），8例基本缓解（32.00%），11例好转（44.00%），2例无效（8.00%），关怀组明显优于普通组，对比差异有统计学意义。心理状态中，普通组9例较好（36.00%），11例一般（44.00%），5例较差（20.00%）；关怀组17例较好（68.00%），6例一般（24.00%），2例较差（8.00%），关怀组明显优于普通组，对比差异有统计学意义。护理满意情况中，普通组11例满意（44.00%），10例一般（40.00%），4例不满意（16.00%）；关怀组19例满意（76.00%），5例一般（20.00%），只有1例不满意（4.00%），关怀组明显优于普通组，对比差异有统计学意义。

3讨论

癌症患者在临终前多数在生理上处于疾病的折磨以及疼痛之中，在心理上处于严重的失落阶段，感觉孤身一人处于人世。患者与家属都需要精心护理，帮助他们共同走过人生的困难期。本文以常规护理为基础，包括：①皮肤护理：晚期癌症患者多数需要长期卧床，因此患者容易发生褥疮，对于已经患有褥疮的患者，Ⅰ级褥疮患者帮助其定期改变身位，对骨突部位进行按摩，对于Ⅱ级褥疮患者使用八湿膏治疗，在换药之前，对患者使用红外线照射，照射时间维持约半小时；②口腔护理：患者使用NS或朵贝氏溶液进行漱口，以此预防口腔溃疡以及口腔炎的出现；③饮食护理：指导患者进食时选择容易消化的食物，食物制作时注意颜色等的搭配，促使患者产生食欲，食物的种类要主动多元化，营养均衡分配；④疼痛护理：多数患者长期处于疼痛之中，护理人员要帮助患者进行按摩、热敷等，疼痛剧烈的患者，遵医嘱给予服药等措施缓解疼痛。

临终关怀是对人生观以及死亡意义的深层次探讨与护理服务[6-7]，一方面帮助患者对自己的以往生活以及现在的状态有新的认识，另一方面有效地帮助患者改变了心理状态，建立了积极向上的生活态度。临终关怀包括：

3.1满足患者心理需要，由于患者多数处于愤怒、忧郁等心理状态，护理人员要耐心与患者交流，倾听他们的感受，在身边支持理解他们，护理人员以及医生平时要保持微笑，说话语气注意亲切和蔼[8]，多鼓励患者，帮助患者树立信心，平时和患者多多相处，鼓励和家属多相处，避免患者出现孤独的感觉。

3.2患者治疗环境要营造成温馨的氛围，病房适当的摆放花草，拉开窗帘，阳光洒在病床上，播放一些舒缓或者患者喜欢的音乐，病房里温度和湿度都保持在合适的范围，尽量让患者感觉到有家的味道。

3.3一方面家属要对患者多多爱护，另一方面家属和护理人员之间也要多沟通，护理人员根据患者家属的心理状态进行安慰，帮助患者正确认识正在面对以及即将面对的现实，使患者和家属的情绪都得到抚慰。对癌症患者实施临终关怀提升了患者的舒适度以及生活质量，对患者家属心理也有很大的抚慰作用。实施临终关怀需要医护工作者有较高的素质，在心理沟通以及服务态度等方面都要有较为严格的要求，护理人员要不断提升自身专业素质以及交流沟通能力，更好的服务病人。

本文对25例癌症患者实施临终关怀，结果显示患者疼痛评价无效例数只有2例，17例患者达到心理状态良好，19例患者对护理感到满意，各项内容明显优于普通组，临床实施效果显著，有效提高了患者的生活质量，值得推广和应用。

参考文献

[1]李艳群，张孟喜，付桂香，等.临终关怀对老年住院临终患者生活质量及心理状态的改善[J].中南大学学报（医学版），2006，31（4）：539-539.

[2]鲁英，吕翔.试论我国临终关怀事业发展的伦理困境及其对策[J].四川省卫生管理干部学院学报，2007，26（2）：141.

[3]于秋红，栾玉杰.临终关怀对癌症患者生活质量的影响[J].现代临床护理，2008，7（5）：3-4.

[4]斗罗玲，王利娜.晚期癌症患者的临终关怀与护理[J].当代护士（下旬刊），2012，（6）：162-163.

[5]王艳慧，吕雪丽，韩名娟.对癌症晚期患者的人文关怀护理[J].中国实用医药，2011，6（2）：180-181.

篇（9）

一、研究背景

随着中国逐步步入老龄化社会，我们不得不将老年人的临终关怀问题提上议程。按照国际通行的标准，凡是步入60岁的群体，都可以称其为老年人，如果国家总人口的10%以上的人都超过了60岁，亦或是总人口的7%以上的人都超过65岁，那么该国家就是老年型国家。我国人口年龄分布比例已经远远超过国际标准，过早地进入老龄化时代。老年人占了绝大多数数量，在这个过程中，如何使老人无痛苦、少遗憾地度过最后的人生是社会最应该关注的层面。这些家庭的儿女为生计奔波、劳累，无论从物力方面，还是精力方面都决定了家庭临终关怀难以实现。

二、文献综述

在美国，社工介入老年人临终关怀服务已经取得了长足的发展。美国政府对于临终关怀予以很大的财政支持，并且以立法的形式保障资金源，临终关会已发展成为一种产业。在英国，临终关怀机构已经扮演了非常重要的角色，英国在个案社会工作介入老年人临终关怀中非常人性化，根据临终者年龄、性别、种族的不同，提供不同语言的服务。我国的临终关怀失业还没有建立起一套具有中国特色的行之有效的运行模式。但是，我国的临终关怀研究已经在个案、小组、死亡意识等方面都有所猎。

三、相关理论

老年人临终关怀是指对生存时间有限，一般是6个月或更少的老年人进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。它包括旨在减轻身体病痛的身关怀，旨在缓解对死亡的恐惧感、焦虑感的心关怀以及旨在重塑生命价值意义的灵性关怀。马斯洛需求理论指出，人由生理需要、安全需要、归属和爱的需要、受到尊重的需要以及自我实现的需要这五种需求。老年人临终关怀倡导“身、心、社、灵”的服务理念恰恰与马斯洛的需求理论息息相关。“灵”相当于马斯洛需求理论的最高层次“自我实现需求”，因此，在个案社会工作介入老年人临终关怀服务过程中，要注重灵的理念。

四、临终老年人的需求

（一）临终老人环境需求

1.医院临终关怀

医院临终关怀缺乏舒适温暖的感觉，我国现有的医院临终关怀仍不及健全，在医院的环境中，多是采用白色床单、棉被、白色墙壁，天花板也十分压抑。不利于给临终老人带来舒适温暖的气氛，这点我们每个人也同样深有感触，医院总是给人一种死亡、恐惧的心理暗示，我国对于被为临终关怀的老人提供专业的医院以及温暖舒适的环境也十分重要。

2.家庭临终关怀

我国的基本国情决定对于大多数老年人来说，还是会选择居家养老的养老模式，但传统的居家养老模式是无法满足临终关怀老年人的需求，大多数普通家庭往往能提供的是最基本的临终关怀，实际上与居家养老并无明显区别。

（二）临终老人精神上的需求

1.战胜死亡恐惧的需求

临终老人都面临着对死亡的恐惧，由于对生命存在眷恋和不舍，人们对死亡充满了恐惧，虽然案主明白生老病死是一种自然规律，但这种心理活动也在情理之中。个案社会工作在老年人临终关怀中的介入，可以对老人进行情感疏导，减轻他们对死亡的恐惧感和焦虑感，减少一些想象空间，安详地面对死亡。

2.受尊重、被接纳的需求

临终老人在生命的最后阶段都会有强烈的社会脱离感、个人无助感，感觉已经被社会所抛弃。特别是在家庭生活中，他们都曾扮演着一个重要的角色，对家庭的贡献是不可磨灭的，他们迫切需要家庭，甚至社会承认他们对价值，肯定他们曾有的贡献。老人有强烈的受尊重、被接纳的需求，明确这一点后，社会工作者需要运用专业技术和手法帮助他们找到自身的价值，重新融入社会。

3.了却心愿的需求

临终关怀根据每位老人的不同身体状况、生活经历、性格特点等去满足临终者心底的愿望。也就是说在满足临终者“身、心、社”需求的同时，临终关怀更注满足临终者未完成的心愿。迫于现状现，临终者也许会有许多遗憾，如果至死不能了却心愿，老人很难了无牵挂地离开人世。

六、社会工作理念在临终老人关怀中的运用

（1）在进行个案社会工作的过程中，社会工作者应该将尊重、接纳、自觉、个别化的价值理念运用到老年人临终关怀服务中。同时，社会工作者要以实事求是为原则，时刻从临终者的实际需求出发，并尝试影响医护人员的工作方法。

（2）与临终者建立信任关系，了解其最迫切的需求。以案主的角度来说，我们既不属于医护人员，又不属于他们熟知的其他部门人员，所以很难建立信任关系，这就需要社工不断地去解释自己的身份，这样才有利于建立起专业的社工――案主关系。在工作过程中要有换位思考的思维，站在案主的立场分析他们的需求，推广社会工作价值理念。

（3）要结合临终者自身状况灵活处理突发状况。本身关于临终关怀的理念和实践经验大多是从香港、台湾和国外引进而来的，所以在个案过程中，很容易照搬他们的东西，而这些并不一定适合服务对象自身的情况以及大陆的独特背景。

（4）观念会对临终老人、临终老人家属的行为产生很大的影响。只有树立积极的死亡观，坦然面对死亡，才可能保证个案社工的顺利介入。此外，动用佛教、道教等传统文化的核心理念来辅助介入，达到安抚临终老人情绪的目的。

（5）除做好一线工作外，社工还要学会资源开拓与协调。社工要联系到一切可以得到的资源，包括人力资源和物力资源、司法资源等等。

参考文献：

[1]陈娟，癌症病人的临终关怀狐狸.[J].中华国际护理杂志，2004.

[2]成彦，临终关怀中的社工介入.[J].社会福利，2007.

篇（10）

[中图分类号] R48 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0127-04

Investigation on the present situation of hospice care in community health care institutions

SHI Hongrui ZHANG Ying GUO Xiaoyan ZHANG Feng

Nursing College， Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the present situation of hospice care in community health care institutions in Changzhi city. Methods Questionnaires whose contents included present situation of hospice care， influence factors and promotion factors， were conducted in 49 community health service centers（stations） in Changzhi city from February to June 2014. Results 15（30.6%） community health service centers（stations） had carried out hospice care， and 26（53.1%） community health service centers（stations） were planning to conduct hospice care. 17（34.7%） community health service centers （stations） had carried out propaganda， and 27（55.1%） community health service centers （stations） had planned to carry out propaganda. Ideal service places were mainly nursing homes and community health service centers， and implementers of hospice care were mainly medical personnel and families. There were many problems in carrying out hospice care， such as diverse service requirements， lack of funding and personnel， management experience deficiencies， and cognitive deficiencies. Conclusion The development of hospice care in communities of Changzhi city is not optimistic. Publicity should be strengthened， funding and personnel investment should be enhanced， and awareness and outreach should be expanded.

[Key words] Hospice care； Community health care institution； Community health services； Present situation； Influence factors

随着社会的进步及医学的发展，临终关怀倍受重视。我国的医疗体制改革惠及民生，基层医疗单位发展尤为迅速，作为最基层的医疗服务场所，在整个医疗体系中扮演着越来越重要的角色。越来越多的老年慢性疾病、难治性疾病向社区医疗机构转移，如何推动社区临终关怀的快速健康发展已经成为社区医疗的重要课题[1-5]。把握好现状才能更好地开展，这也是本次调查研究的重点，旨在进一步探讨基层医疗机构发展临终关怀服务提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2014年2～6月选取长治市49所社区卫生服务中心（站）进行调查，调查方法采用问卷法进行。问卷为自行设计，分为社区老年临终关怀实施现状和影响因素两方面进行。所有参与调查的人员均进行严格的培训，以现场调查和人员访谈为主要调查方法，保证调查质量。本次调查共发放问卷102份，回收102份，有效问卷102份，有效率100%。

1.2 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行描述性统计，计数资料用率表示。

2 结果

2.1 社区实施临终关怀的现状

15所（30.6%）社区卫生服务中心（站）已经开始实施临终关怀，有此打算的26所（53.1%），没有此打算8所（16.3%）。17所（34.7%）对所管辖社区的居民进行过临终关怀知识的宣传，27所（55.1%）计划进行，5所（10.2%）没有计划。见表1。

表1 社区实施临终关怀的现状

2.2 工作人员对临终关怀的定位

工作人员理想的临终关怀场所问题回答256人次，理想场所回答为独立的临终关怀医院的46人次（18.0%），社区卫生服务机构68人次（26.6%），综合医院41人次（16.0%），养老院55人次（21.5%），居家病床46人次（18.0%）。多数（82人次，46.3%）认为临终关怀服务由医务人员和家属共同实施更好，其次为家属（55人次，31.1%）。见表2。

表2 工作人员对社区临终关怀的定位

2.3 社区实施临终关怀的影响因素和促进因素

对开展临终关怀服务面临的困难调查共437人次，主要体现在缺乏经费支持（83人次，19.0%）、政府重视程度不够（82人次，18.8%）、专业知识及专业人员缺乏（82人次，18.8%）等方面。对可促进临终关怀服务的开展措施调查共422人次，主要体现在增强政府行为力度（92人次，21.8%）、制定相关法律法规（90人次，21.3%）、增加服务机构（84人次，19.9%）等。对临终关怀服务内容的需求呈现多样化，主要包括：安静舒适的环境（26.4%）、亲属陪伴（26.4%）、维持一般治疗至患者去世（21.0%）等。 见表3。

3 讨论

随着我国人口老龄化的加速，临终关怀服务面临的压力也在逐渐增大。近年来，我国社区临终关怀服务在经济较发达的城市已经陆续开展，并积累了很多宝贵的经验[6，7]。国内学者对上海市相关情况进行分析表明，社区临终关怀的发展依然不能满足日益增长的需求[8]。此外，由于多种因素的影响，临终关怀在区域间发展并不平衡。在经济欠发达地区，临终关怀服务依然面临着很大的困难。本次调查旨在为加强社区临终关怀的发展提供可靠的现实依据。

3.1 社区实施临终关怀的现状

临终关怀在社区的开展和宣传情况并不乐观。本次调查中仅有30.6%的社区卫生服务中心（站）开展了临终关怀服务，34.7%进行过相关宣传。开展了临终关怀服务的社区，被服务的对象较少，多数是在社区进行一般性治疗，并不住院。社区所开展的临终关怀服务主要包括一般诊疗、转诊、健康咨询、心理辅导、健康讲座、慢性病随访和健康指导等内容。可以看出随着医疗改革力度的加大，社区医疗综合服务能力不断提高，临终关怀已经有了一定的发展。与国内其他地区相比，仍然有很大差距。造成这样的原因可能有以下几方面：宣传不到位，社区老年人群对临终关怀的认识不足，受传统观念的影响，很多人不接受临终关怀服务；社区医疗机构没有充足的设备、设施等为老年人提供满意的服务；专业医务人员的缺乏和临终关怀相关知识和技能的缺乏[9]；没有明确的定位，缺乏相关法律法规的支持等。

3.2 工作人员对临终关怀的定位

目前临终关怀的实施场所在不同国家和地区并不相同，我国主要以宁养院、社区医院、家庭病床等为主。本次调点访谈临终关怀建设的参与者及实施者，结合本地情况，多数工作人员选择社区卫生服务中心、养老院和独立的临终关怀医院作为理想的实施场所。选择医护人员和家属为理想的临终关怀实施者。随着城镇化和人口老龄化的加快，选择就近医疗的家庭逐渐增加，社区卫生服务中心逐渐成为重要的医疗服务场所。养老院和独立的临终关怀医院虽然可能更加专业，但经济负担也相应较大。虽然很多医疗机构将医护人员作为临终关怀实施的主导，但由于传统观念等的影响，家属也是必不可少的参与者。家属的参与不仅能够解决被实施者的情感需求，而且有利于提供更加全方位的服务。

3.3 社区临终关怀开展的影响因素

社区开展临终关怀的影响因素是多方面的，本次调查显示：社区卫生服务中心（站）工作人员认为主要在缺乏经费支持、政府重视程度不够、缺乏专业知识和专业人员、缺乏规范的管理、公众的认知不足等方面。促进因素方面基本与影响因素相互契合。虽然政府在新的医改中已经在很大程度上向基层倾斜，扩大了投入，但由于底子薄、负担重，社区医疗机构仍然面临很大的压力。专业知识的缺乏和专业人才的缺乏是制约临终关怀发展的重要环节，研究表明这种制约与多种因素相关，通过加强继续教育和基础教育能进一步提高整体水平[10]。本次调查在影响因素和促进因素的基础上，进一步调查了临终关怀服务的需求内容。与相关报道[11，12]相似，本次调查显示社区临终关怀服务内容需求较多、范围较广。“尽力抢救并治愈”、“条件允许则应用先进手段、药物延长患者寿命”等部分需求已经超出临终关怀的范围，表明需要进一步加强宣传力度，普及临终关怀知识，才能有效促进临终关怀的发展。

综上所述，临终关怀服务在长治市社区开展情况不乐观，亟待加强宣传，需加大经费和人才投入，扩大认知度和服务范围。社区实施临终关怀虽然有自身便利条件，但也存在很多影响因素，但必定是临终关怀发展的重点[13-16]。结合本地区实际情况，争取多方支持，科学管理，相信经过积极的努力，一定能够探索和建立适合本地区社区临终关怀服务体系。

[参考文献]

[1] 郭晶，刘素珍. 我国社区临终关怀研究现状[J]. 护理研究（中旬版），2012，26（3）：758-759.

[2] 孙晓峰，孙金海，郭强. 老龄化背景下我国临终关怀事业现状及对策[J]. 医院管理杂志，2014，21（1）：84-85.

[3] 王丽萍，李亚洁. 临终关怀态度的研究进展[J]. 中国实用护理杂志，2014，30（34）：66-69.

[4] 杜伟华. 浅谈临终关怀所面临的相关伦理问题[J]. 卫生职业教育，2014，32（24）：158-159.

[5] 辛婵滢. 社区临终关怀护理进展[J]. 上海医药，2014，35（18）：38-42.

[6] 钟敏，孙伟，钟宁，等. 社区医疗机构从业人员临终关怀认知现况分析[J]. 上海医药，2013，34（8）：46-49.

[7] 高茂龙，王静，王进堂，等. 北京市社区老年人临终关怀知晓率及其影响因素研究[J]. 中国全科医学，2014，17（19）：2262-2264.

[8] 袁炜. 上海市社区临终关怀2012年和2013年调查主要数据比较分析[J]. 上海医药，2014，35（22）：13-17.

[9] 马娉，苏永刚.中国临终关怀困境及立体化人文关怀模式研究进展[J].齐鲁护理杂志，2013，19（13）：44-46.

[10] 何静，徐蓉，陈慎，等. 社区护士临终关怀知识和态度情况调查及其影响因素研究[J]. 中国护理管理，2013， 13（6）：73-75.

[11] 唐争艳，张永爱. 关于西安市社区居民临终关怀认知度及需求现状的调研[J]. 中国医学伦理学，2014，27（5）：681-683.

[12] 钟宁，孙伟，王海琴. 社区卫生服务中心实施临终关怀的SWOT分析及策略研究[J]. 中国全科医学，2013，15（31）：3589-3591.

[13] 钟惠. 社区卫生服务中心临终关怀现状，必要性及对策探析[J]. 吉林医学，2014，35（6）：1287.

[14] 李霞，付伟. 老龄化背景下社区老年人群对临终关怀的需求及对策研究[J]. 健康研究，2012，32（2）：143-146.

篇（11）

【关键词】临终关怀 伦理障碍 展望

一 临终关怀的定义和内容

临终关怀是指对濒死期的患者及其家属提供的一种全面照护，包括医疗、护理、伦理、心理和社会等各个方面，其目的是使临终患者的生命质量得到提高，能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并使家属得到安慰和居丧照护。［1］

临终关怀的内容主要有身体的关怀，心理的关怀和灵性的关怀。身体的关怀，濒死期的患者，身体病痛一般都很剧烈，主要通过医务工作者和家属的照顾来减轻患者的疼痛，使患者的身体更舒适。心理的关怀，临终的患者通常会有恐惧、焦虑、不安的心理，通过亲人和医务工作者与患者进行聊天和心理疏导满足患者的愿望令患者宽心，安心的面对死亡。灵性的关怀，一般通过回顾人生寻求生命意义或多半透过宗教学说及方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。

二 临终关怀在我国发展的伦理障碍

1 中国传统文化内含的生死观

中国传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史积淀，人们尤其是老年人对死亡的观点和看法深受文化思想的影响，对死亡始终采取否定、忌讳的负面态度，甚至不能在话语中对死亡有所提及，认为死亡是不吉利和惧怕的象征。如儒家的“未知生，焉知死”，道家的“生死两忘，与道为一”的长生久视的理想和实践，佛家的“生死即涅，瞬间即永恒”等。这些关于生死智慧的思想，侧重点往往在与关注生，而忽略了死亡，使得老年人缺乏对待死亡的科学观，导致老年人对待死亡的真实意义缺少理解和认识，对死亡的存在缺乏足够的理性，难以接受死亡的观念，自然会影响临终关怀事业的发展。

2 中国传统的养老模式下形成的孝道观念

我国传统的养老模式以家庭养老为主，形成了“养儿防老”的传统思想观念，同时，也形成了特殊的孝道观，如子女要对老人“养老送终”， “父母在，不远游”，子女要在父母身边，行孝道，传统上常把父母临终时子女是否在父母身边服侍送终作为人们评价子女是否孝敬的一个标准。在这种模式下的孝亲观，通常不太关心老年人的自身感受和道德诉求，年轻人会认为把老人送到临终关怀机构是一种不孝的行为，老年人只要有子女在身边一般也不会到临终关怀机构，客观上成为阻碍我国临终关怀发展的重要因素。

3 中国社会转型时期的道德缺失

我国正处在社会转型时期，传统的伦理价值体系冲击并逐渐解体，新的伦理规范还没有完全建立，出现了传统道德与现代道德冲突等现象，从宏观角度来看，我国新的伦理道德坏境还没有完全生成。表现在临终关怀的微观层面上还没有形成积极的伦理环境，临终关怀本质上就需要伦理的支持，面对老年患者，缺乏高素质、恪守职业道德的医务人员进行护理，没有临终关怀规范的伦理行为，必然会制约我国的临终关怀事业的发展。

4 老年人自身的道德教育的滞后

老年人的道德教育是中国伦理道德教育的忽视的一方面，老年人作为社会的长者，为社会、家庭工作一辈子，有着丰富的人生经验和知识。然而，社会的进步，道德价值观念的变迁，都要求老年人不断接受社会的新发展，认可、宽容新的道德规范，加上传统文化观念的影响，老年人在面对临终关怀这一新事物难以在观念上接受。而临终关怀，是随着社会的高速发展，新的道德观念之下而催生的产物，是符合老年化社会的发展趋势。因此，部分老年人的观念滞后，必然会制约中国的临终关怀事业的发展。

5 经费缺乏，不合理的卫生资源分配

国内的很多例子显示，经费的缺乏会很大程度地阻碍了临终关怀事业的进步与发展。其一，政府财政在临终关怀等社会医疗公益项目的支出相对比例较小；其二，随着我国老龄化社会的加剧，老年人在医疗卫生、身体保健的需求会快速增加，社会要面临的压力会逐渐加大；再次，临终关怀这项服务本身也具有特殊性，医院不可能依靠临终关怀项目盈利。所以，从医院本身的利益出发，如果没有额外的资金支持，设立临终关怀这个项目的必要性就大打折扣。［2］这也必然会制约中国的临终关怀事业的发展。

三 临终关怀在我国发展的展望

临终关怀既是社会公益，又是卫生事业的重要组成部分。临终关怀是一项社会系统工程,是社会保障体系的一部分。伴随着我国老年龄化的不断进展，老龄人在我国人口中的比重不断加大，人口红利期将会结束，到时年轻劳动力要面临沉重的赡养负担。与其相关的社会问题也会不断出现。重视临终关怀,已成为当今社会和人们的普遍要求。为了满足这种需求,政府应增加资金投入,建立相应的临终关怀机构［3］。人们开始对现实进行反思，极大地关注人类自身的问题。随着社会的进步与发展，临终关怀将在未来扮演着越来越重要的的角色，为人类的健康和幸福作出贡献。

动员全社会的力量，大力开展死亡教育和临终关怀知识的普及和宣传工作，扩大临终关怀在公众中的影响，引起社会的重视和关注，使人们逐渐树立正确的死亡观。我们国家提倡优生、优育,提高人的生存质量,更应该重视优终和优逝,因为这也是人们生存质量提高的一种体现,健康的出生、成长和死亡应该一样得到社会各界的重视,并逐渐形成相应科学、完善的服务体系［4］。

参考文献

［1］ 孙慕义.医学伦理学［M］.北京:高等教育出版社,2008:202-207.

［2］ 王海东，刘达，刘同芗.浅议我国临终关怀事业的发展现状及存在问题［J］.科技信息，2009,21:386-387