高血压诊治流程大全11篇
时间：2023-05-21 08:36:24绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇高血压诊治流程范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。
篇（1）
【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0433-01
研究表明[1]，高血压是导致心脑血管、肾脏疾病发生甚至死亡的最重要危险因素， 由于人们生活条件的提高，居民患病率持续增长，国内高血压人数约2亿人。老年患者由于历史原因，往往不能很好地长期遵从医嘱，导致提高患者依从性是高血压控制的关键[2]，笔者从事临床工作多年，选取2012.9-2013.12来我院门诊治疗的250例高血压患者作为研究对象，发现门诊健康教育对高血压患者依从性效果不错，现概述如下：
1一般资料
1.1研究对象
选取2012.9-2013.12来我院门诊治疗的250例高血压患者作为研究对象，其中男性141里，女性109例，年龄60-83岁，平均68±3.5岁，所有患者结合病史和三次血压数据结果按照中国高血压防治指南的诊断标准[3]确诊无误。将所有患者按统计学方案随机等分为研究组和对照组，每组125例，两组患者的年龄、性别及高血压程度及受教育方面比较差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除继发性高血压、高血压危象、冠心病及脑梗死急性并发症病例。
1.2研究方法
所有患者采用常规健康宣教方案，研究组此基础上接受个体化健康教育。具体如下：选择在高血压门诊工作超过一年的护师，进行针对性宣教，告知病因、危险因素及其对人体的危害等相关知识，得到其配合而积极主动地接受治疗，对于未按时来院复诊的患者，则进行电话随访教育。向患者发放高血压健康教育处方，解释其原因，运用短信、电话等新科技提供生活提示，每个月随访一次，派专人测量患者的血压控制情况及记录生活习惯改善程度，减少误差，持续四个月的研究时间。加强服药依从性教育，告知如不按规律服药可能造成的危害等。
1.3研究标准
研究标准分治疗依从性和血压控制成功率两个方面。
治疗依从性标准，完全依从：正确认识高血压病，主动接受健康行为指导和规范用药；部分依从：高血压病认识不足，不愿接受健康行为指导并有漏服、私自减量用药史；不依从：生活方式我行我素，擅自停药、换药。
血压控制成功： 患者无合并症的血压控制
1.4统计学方法
将所得到的数据应用 SPSS 11. 0 软件进行统计学整理和分析，将依从例数等计量资料进行进行X2检验，P
2结果
3讨论
高血压病治疗对策以药物治疗和改善不良的生活方式两个方面[6]，用药原则为长期甚至终身服药，此病的诊治流程多采用医院看病、开药，回家服药的步骤。治疗依从性这一突出型难题就显现出来，治疗依从性是指患者对医护人员医嘱接受和服从的客观行为和程度[5]，除了所有药物的类别、副作用及时间有关外，患者依从性还和年龄、受教育程度、对所患疾病的认识程度、经济、生活质量及对医生的信任度等因素有关，此时健康教育作为控制和预防高血压病的重要意义就凸显出来，而这其中良好的护患关系提高治疗依从性的最基本的要求。责任护士热情接诊、测血压并准确评估，和患者充分沟通都是必不可少的。
研究显示[7]，由于降血压药物的终生服药特性，患者普遍存在治疗依从性差的特点。首先，勤俭、经济条件差的老年病患害怕长期服药的心理，特别是疗效肯定、具有保护靶器官的药物价格更加昂贵，这也是高血压不能良好控制的主要原因，需要医生选用副作用低、长效、相对廉价的控释片，并简化治疗方案，也需要政府相关部门提供基础医疗保障解决这一问题，其次，老年患者不愿长期服药，往往在觉得症状不明显认为已经治愈而停药，这与患者对高血压、糖尿病等慢性病的知识匮乏有关，这就需要社区医生定期加强相关知识的宣传力度，举行有奖知识讲座和问答，让其对高血压及其危害有一个全面系统的认识，发放有刻度的油壶和容积为2克的盐勺以及BMI尺，借助实物来解决吃多少、吃什么怎么吃为目的等，告知高血压治疗的长期性和艰巨性，不可能短期“根治”高血压及不积极治疗的严重后果。政府部门也用投入人力和物力达到“早发现、早诊断、早治疗”和预防并发症、恶化、致残的模式。再次，部分减压药物的副作用如水肿、咳嗽等[8]也降低了患者的自觉性和积极性，相反因没有规范的指导用药导致血压控制失败而丧失治疗的信心。最后，必要的生活方式的改变对控制血压也很有裨益，如合理膳食保持合理体重，戒烟限酒，适当运动，不要过于劳累等。
本试验统计结果也表明，研究组无论是患者依从性还是高血压控制成功率均高于对照组，差别有统计学意义（P
总之，高血压病人，特别是老年患者依从性差，个性化健康教育能明显改善其治疗依从性和血压控制成功率，性价比高，值得在临床推广。
参考文献
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篇（2）
指南在普内科疾病的应用
咳嗽是内科病人主诉的常见症状之一，往往按急慢性支气管炎处理，使用各种抗生素进行治疗。但是有许多病人并非是炎症导致的咳嗽，如高血压的老年人服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)而诱发的咳嗽。停药后咳嗽即减轻或消失。还有一些病人除有咳嗽的症状外，有典型的反流症状表现，如反酸、胸骨后烧灼感，往往是胃食管反流性咳嗽，给予质子泵抑制剂及抗反流治疗可缓解。
慢性咳嗽的病因很多，咳嗽的诊断和治疗指南详细列出病因，有利于医师拓宽思路，避免临床思维的局限性。“指南”提出的病因诊断为我们诊疗工作提供了依据。
流感和普通感冒是内科的常见病，常常使用抗病毒、解热镇痛、缓解鼻黏膜充血药和止咳化痰药物。经合理应用药物对症治疗，大多数病人能有效改善症状。但临床上可见大量使用抗菌药物，也包括三级医院就诊病人外带药换院注射等。流行性感冒临床诊断和治疗指南明确指出，抗生素仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。卫生部关于抗生素使用原则也有同样的规范。因而我们在临床上对老年人或有基础疾病者应密切观查，避免滥用抗生素。
治疗高血压药物的选择：许多病人并不了解高血压的治疗，合理降压不但要求血压达标，而且防治血压异常波动。中国高血压防治指南要求一天24小时内降压稳定，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用一天一次给药即可持续24小时降压的药物。有效防止靶器官损害，选用长效制剂为妥，可增加治疗的依从性。同时为了降压效果增大而不增加不良反应，可采取联合用药。
稳定型心绞痛患者的血脂在正常范围内，是否要用调脂药物?有冠心病病人在门诊随诊时，血脂检查显示，低密度脂蛋白胆固醇(LDC－C)和总胆固醇(TC)在正常的高限。病人往往由于药费等原因，不想服用调脂药物。2006ESC稳定型心绞痛诊治指南建议血脂控制目标TC为4.5mml／L，LDL-C为2.5mmol／L。我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南也提出所有冠心病患者均应用他汀类药物，使TC
胃食管反流性疾病(GERD)病人近年来逐渐增加。主要表现胃灼热、胸骨后疼痛、反胃、吞咽困难、咽喉部症状等。由于GERD临床表现多种多样，症状轻重不一，有的患者可能有典型的反流症状，但内镜和钡餐检测无异常。但很多医院不可能进行食管测压和24小时动态食管pH监测。反流性食管炎诊断和治疗指南中有GERD的诊治流程，建议临床上有反流等症状，就可进行质子泵抑制剂试验治疗，并临床随访，无效再进一步检查。为我们在诊治病人过程中提供了依据和方案。
篇（3）
目前我国的高血压患病率很高，由其导致的心血管病急性事件的发生率、致残率和致死率也因此始终居高不下，高血压及其相关不良事件已成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题。2002年的全国营养调查结果显示，我国18岁以上人群的高血压患病率为18.8％，患病人数达1.6亿，较1991年增长了31％。2005年中国心血管病报告显示，与高血压密切相关的心、脑血管疾病的患病情况如下：新发脑卒中病例为每年200万例，现有脑卒中患者为700万例；新发心肌梗死病例为每年50万例，现有心肌梗死患者为200万例。随着社会经济的发展，这些疾病的发生率和死亡率还将持续攀升!世界卫生组织(WHO)预测：“至2020年，非传染性疾病将占中国死亡原因的79％，其中心血管病将占首位”。也有专家预测，至2025年我国高血压的患病率将达到27.4％，患病人数将多达3亿。然而，当前我国高血压的防治依然呈现知晓率、治疗率和控制率“三低”的态势，情况令人担忧。
面对如此庞大的数亿患病人群，以及面对成千上万参与高血压防治的各级医务工作者(尤其是基层医务人员)，我国必须建立标准化的高血压防治技术、流程及对防治效果的评估。因为只有在标准化的指导下实施各项防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地预防和控制高血压及相关疾病的发生和死亡。
其次，高血压防治亟待标准化管理我国在卫生部直接指导下制定的《中国高血压防治指南》(以下简称《指南》是最权威的高血压防治技术的标准化指导文件，是在总结相关研究成果，参考其他国家指南，结合我国国情，经全国著名专家反复讨论论证后达成的共识。《指南》规范了血压测量、高血压的分级诊断和危险评估标准，心血管病的危险因素及控制标准，降压药物应用强适应证及血压达标标准，特殊人群高血压的处置原则和标准，以及双向转诊、健康教育、患者随访指导内容和标准等。《指南》对高血压的防治技术作了详尽的描述，并且具有良好的临床可操作性。因此从这一角度看，我国的高血压防治技术是相当成熟的。在实施高血压防治时应尽可能按《指南》中要求的标准和指标进行。
根据具体的实施情况和循证医学的进展情况，相关机构和专家将对《指南》进行不断的修订。任何一名医生在为患者制定诊疗措施时，都必须遵照《指南》进行。正如《指南》指出的：“治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险”。如果只注意开出一张降压处方，而不关注血压是否达标，或者只注意降低血压，却并不关注降低心血管病的总体危险，都属于非标准化的管理范畴。有些基层医师甚至不知道一般高血压患者的血压控制目标，更不知道伴有糖尿病、肾病时的血压控制目标，以至于某些社区在高血压防治工作开展4年后，依然有20％的3级高血压患病率，说明在防治工作中并没有很好地掌握和执行《指南》中的标准。再如《指南》指出“大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压”。并提出要“根据基线血压水平以及有无并发症，采用小剂量单一药物治疗或两种药物的小剂量联合治疗”，“大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐降低血压水平”，《指南》还制定了高血压诊治的标准流程。这些都是高血压治疗的标准和原则。然而，2002年全国营养调查显示，我国高血压单一降压药治疗率仍达80％以上，联合用药率不足20％。医师在治疗高血压时仍存在不留意病人的血压水平、不关注有无其他危险因素和相关疾病、不考虑是否需要联合用药、不对患者进行全面评估即开降压处方等诸多问题，凡此种种显然是违背了标准化的管理原则。
当然，要实现高血压防治的标准化，就必须一切按《指南》的要求进行。虽然推广和实践《指南》是一件非常艰巨的任务，但为了使全国高血压防治水平提高到一个新的水平，必须全面贯彻落实《指南》，使《指南》原则变成标准化的实际行动，实现从《指南》到实践的转换。
《心脑血管病防治》：那为什么又强调高血压的防治必须个体化呢?
唐新华：从总体要求看，高血压防治策略必须要标准化，这是指原则上的统一。但对每一例具体患者而言，高血压防治则必须个体化。《指南》所提出的防治原则是专家们达成的共识，其中包涵了高血压防治中的共性问题，具有普遍的指导意义。而针对具体患者的个体化治疗方案，则取决于每位医师对每例患者的具体判断和对指南的理解。
由于高血压是由多种复杂的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下产生的病理生理机制也不尽相同，这就决定了每例高血压患者对不同降压药治疗有不同的疗效反应。而且不同的高血压患者所伴有的危险因素、靶器官损害及并存疾病也不相同，用同一种药或同一类药物治疗所有的高血压患者显然是不科学的。
《心脑血管病防治》：您认为高血压个体化诊治包含那几层含义?
唐新华：高血压个体化诊治包含了以下三层含义：
1.对患者进行诊断时
在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水平及危险分层不同外，还要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病，是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能。根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察，若需治疗应选择适当的起始治疗时间。
2.制定个体化治疗方案时
在决定患者治疗时，应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应(效果、不良反应及耐受性)存在个体差异，可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代谢异常等)，因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标，制定适合患者的治疗计划。例如《指南》指出：“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”，而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞剂(ccB)能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的4l％。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此对这类患者应慎用。
3.制定个体化降压目标时
在制定患者降压目标时，更应注重个体化的效果。《指南》要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群＜140／90mmHg，伴糖尿病、肾病者应＜130／80mmHg，蛋白尿＞1g/d患者的血压目标值为＜125／75mmHg，65岁以上老年人的收缩压目标值为＜150mmHg。上述目标是针对大多数高血压患者而言的，在某些特殊情况下一定要考虑患者的个体因素。
例如，老年患者如果在降压治疗时舒张压已＜60mmHg，而收缩压依然＞160mmHg(并未达到《指南》要求的降压目标)，此时若再继续降压有可能带来更大的心血管风险。
再如，在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20％，迅速降压可能骤然降低脑灌注量，导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血，从而引起再灌注损伤。针对这类患者，应先度过急性危险期，待病情稳定后再缓慢降压，逐渐达标。
为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要在区分患者的同时慎重选择降压药、控制降压速度和幅度。
对那些没有并发症、合并症及靶器官损害，危险因素相对较少的高血压患者，尤其是中青年患者，出现严重并发症的风险较低。但那些已出现严重并发症，有糖尿病、肾病、卒中等靶器官损害的患者，其心血管危险显著增加，尤其是老年患者，必须制定个体化的降压速度和降压幅度，同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物，这样降压治疗才能获得更大益处。
《心脑血管病防治》：请您谈一下根据高血压患者的具体情况给予个体化治疗应掌握的要点?
唐新华：临床医师应根据高血压患者的具体情况给予相应的个体化治疗：
1.合并不同阶段的冠心病
降压药物的选择应有所不同，须采用个体化的治疗原则。例如ACEI被主要用于合并冠心病高风险、稳定型心绞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心脏病、心衰患者。因为对EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究进行的荟萃分析显示，ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应做为冠心病二级预防的首选肾素血管紧张素系统(RAS)阻滞剂，来进行初始和持续治疗，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)仅作为ACEI不耐受时的替代药物。β受体阻滞剂更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。
2.合并脑卒中
在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著减少脑卒中的发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异，经过大规模临床试验(PATS、MOSES、PROGESS)证实了利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注，因为动脉粥样硬化是一种全身性的疾病。ACEI的使用不仅可以减少卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降压治疗，因为这会增加再出血和梗死的风险。
3.合并糖代谢紊乱
2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。
4.合并微量蛋白尿或肾功能不全
在没有禁忌症时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的患者罹患心血管疾病的风险极高，通常需考虑给予综合干预，而AECI类药物因其确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制应优先考虑。
65岁以上老年高血压患者通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。既往的研究表明，60％以上的高血压患者需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血压，如果合并脂代谢或糖耐量异常，则应同时联合调脂降糖治疗。因此在联合用药时更应考虑患者并存的上述各种情况，采取降压作用相加，副作用相抵的合理联合方案，从而使患者除降压外获得更多的益处。
篇（4）
老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。
中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1999年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括acc/aha（1999）、who/ish（1999）、jnc 7（2003）、esc/esh（2003）、日本高血压防治指南（2004）、中国高血压防治指南（2005）和esc/esh（2007）等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。
1 中国老年人群高血压的流行特征
2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有：（1）我国人口老龄化的不断发展。根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄≥60岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%。（2）人群高血压患病率增加。1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥60岁人群的高血压患病率为40.4%，到2002年增加8.7%，增幅为21.5%。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率≥60%。
高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中60%～85%的患者均伴有任意1项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与35～39岁年龄组相比，≥60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍。2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%，虽然高于全国人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊治方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平，是当今心血管病研究领域的重要目标。
2 老年高血压的临床特点
2.1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大：流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。
2.2 血压波动大：老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。
2.3 易发生性低血压：测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位,收缩压相差＞20mmhg（1mmhg=0.133kpa）和（或）舒张压相差＞10mmhg，诊断为性低血压。性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生性低血压。多见于突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起性低血压。
药物引起性低血压较常见，应高度重视。容易引起性低血压的药物包括4类：(1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂（ccb）+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。(3)抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的α_肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为06:00～10:00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmhg，即为异常升高，有的患者可达70～80mmhg。
2.5 并发症多：老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。
3 老年高血压的诊断及危险评估
3.1 老年高血压的诊断
3.1.1 诊断标准：老年高血压是指在年龄＞60岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg；若收缩压≥140mmhg及舒张压<90mmhg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。
3.1.2 注意事项
（1）应结合家庭自测血压和24h动态血压监测(abpm)进行诊断：家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，24h abpm对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或24h abpm对预测老年高血压的预后方面意义较大。
《中国高血压防治指南（2005）》中推荐,家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmhg，动态血压的正常值为24h平均值＜130/80mmhg,昼间平均值＜135/85mmhg，夜间平均值＜125/75mmhg。
（2）继发性高血压的鉴别：老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、cushing综合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或ct检查明确诊断。老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多,应进行以下检查除外这些疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；测定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋ct、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。
3.2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病：高龄本身就是心血管病危险因素之一,因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。
3.2.1 危险因素：老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在＞60岁后则缓慢下降，脉压增大；framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高（最高可达30～40%），而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。
3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病
（1）心脏
老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者（88%）患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄＞80岁的人群心房颤动患病率达7.5%。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。
（2）血管
血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉i内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄＞50岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为25.4%。目前，颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层,颈-股动脉脉搏波传导速度＞12m/s已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝臂指数＜0.9也提示周围血管损害。
（3）肾脏
老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率（egfr）和肾小管功能随着年龄增加而降低，早期血肌酐可能相对正常，但egfr或肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。
（4）脑
脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过ct及mri检查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房颤动多见。头颅ct、mri检查是诊断脑卒中的标准方法，通过mri进行的无创脑血管显像可用于老年高血压患者的危险分层。mri检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。
3.3 老年高血压患者的危险评估
3.1.1 危险评估流程（图1）老年高血压患者
除外继发性高血压
确定危险因素
确定靶器官损害及相关临床疾病
危险分层
图1 老年高血压患者危险评估流程3.1.2 危险分层，见表1。表1 高血压患者的危险分层《中国高血压指南（2005）》注：sbp=收缩压，dbp=舒张压；危险因素：sbp和dbp水平（1～3级）；年龄：男＞55岁，女＞65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动；c反应蛋白升高
4 老年高血压的治疗
4.1 老年高血压治疗原则和目标
老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值，jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都＜140/90mmhg；esc/esh 2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应＜130/80mmhg。
大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁高血压患者（无论是收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据shep、syst_eur、syst_china等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一项荟萃分析表明，治疗年龄＞80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。而近年来的hyvet研究年龄≥80岁、160mmhg≤收缩压＜200mmhg、舒张压≤110mmhg的老年患者通过有效的治疗，使血压控制在150/80mmhg以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点-致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。在shep试验中，血压降至＜150mmhg时对脑卒中的预防效果是最强的。framingham研究中，对＞65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140～150mmhg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。
老年患者舒张压应降到什么水平尚不清楚。shep研究认为舒张压＜60mmhg时，预后不良风险增加；framingham研究观察到j形曲线；invest研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有j形曲线，舒张压≤60mmhg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但syst_eur研究未能证实舒张压降至55mmhg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一步研究。2007年esc/esh指南指出，舒张压不应低于60mmhg。
日本2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年（年龄≥65岁）、中龄老年（年龄≥75岁）和高龄老年（年龄≥85岁）。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应＜140/90mmhg。
中国高血压防治指南（2005）中老年人高血压治疗目标为收缩压＜150mmhg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。
老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是性低血压，故需监测不同血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。
4.2 老年高血压治疗的选择及流程
在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入（＜6g/d），减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，有规律的有氧体力活动（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。
降压治疗获益主要来自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应，并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日一次服药，依从性较好。
已有大量临床试验显示利尿剂、ccb、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb）、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与ccb、acei、arb联合应用以增强效果，但利尿剂要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。
篇（5）
明确组织机构及管理任务
目前，由区卫生局牵头，由卫生局副局长、医政科长及我院副院长、医务科具体负责，成立病友服务中心，医院有专人负责双向转诊。明确了当前主要的慢性疾病双向转诊病种，主要包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中等。
建立双向转诊制度文件
从双向转诊制度出发，结合我院实际工作情况制定了《鄞州人民医院双向转诊制度》，明确了双向转诊工作的整体工作原则：①即患者自愿原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的便利、实惠、快捷；②分级管理原则：常见病、多发病、慢性疾病和康复期病患在基层医院诊治，危急重症在鄞州人民医院诊治；③资源共享原则：加强技术和人才的有效流动，促进医疗卫生资源的合理利用；④连续治疗原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为患者提供整体性、连续性的医疗照护；⑤建立临床科室、对外医疗工作指导科、基层医院“三点一线”联系制度；⑥定期召开鄞医医联体理事月例会，以便加强信息沟通和及时解决双向转诊中出现的问题；⑦建立双向转诊月报工作，通过持续性工作改进计划促进双向转诊工作开展。确定慢性疾病患者转院的情况
对如下情况的患者考虑转诊上级医院：①初次就诊考虑高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑卒中患者；②高血压、糖尿病出现急慢性并发症，慢性阻塞性肺病的急性加重及脑卒中后出现相关可治疗并发症；③高血压、糖尿病患者合并妊娠者；④高血压、糖尿病患者出现新的靶器官损害者；⑤高血压、糖尿病患者经上级医院及基层医院医生药物调整后仍不能有效控制者。
对如下情况患者考虑转下级医院进一步治疗：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；②诊断明确，不需特殊治疗的病例；③实施非手术治疗和临终关怀的各种恶性肿瘤晚期患者；④需长期治疗的慢性疾病患者；⑤老年护理病例；⑥心理障碍等精神疾病的恢复期患者。
应该说，以上需要转诊情况的确立为上下级医院患者的转诊提供了实施的框架，也是确保上下转诊、有效联动的关键所在。
充分利用计算机网络
启用“基于区域卫生信息平台的全科签约和分级诊疗信息服务系统”。该系统和基层卫生院信息联网，信息共享，基层医院将拟转院患者的信息发给鄞州人民医院专管员，由专管员联系转诊科室，及时给予答复，预定床位。同时鄞州人民医院与软件公司合作使基层医院就诊患者在当地医院即可线上完成检查预约及确认工作，无须为检查预约多次前往上级医院；通过线上转诊，基层医院医师可便捷实现鄞州人民医院的住院床位预约工作。当患者在上级医院就诊到一定程度转到下级医院时，医师只要在出院证中点击“出院转诊”按钮，填写康复下转转诊单，即可完成下转流程，同时签约转诊患者可享受协议内免费的出院随访服务。
基层培训，专家下沉，确保基层医疗机构管理质量
篇（6）
老年高血压有其特点,如单纯收缩期高血压患病率高,舒张压水平偏低,脉压增大,波动性大,晨峰高血压现象显著,合并症多等。因此,老年高血压治疗较青年高血压更复杂,也更困难。近年来,随着医学迅速发展,老年高血压基础研究和临床实践不断深入,诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现,大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导,使老年高血压患者得到了良好的医治,达标率升高,合并症的发生率下降,降低了反复住院率和病死率,提高了患者的生活质量,使老年高血压患者受益匪浅,获得良好转归,充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中,由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异,医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平,目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点,提出切实可行的共识性治疗新策略。
2 老年高血压的治疗
2.1 老年高血压治疗原则和目标 老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素,积极而平稳地进行降压治疗,通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年龄患者的血压目标值都
老年人降压治疗应当遵循个体化原则,平稳、缓慢,药物的起始剂量要小,逐渐增加剂量,需考虑到老年人易出现的不良反应,特别是性低血压,故需监测不同血压,尤其是立位血压,同时需观察有无其他的不良反应。
2.2 老年高血压治疗的选择及流程 在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗,包括戒烟、限制饮酒(酒精
降压治疗获益主要来自血压的控制,因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南,但对于老年高血压患者,降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症,以及可能出现的不良反应,并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24 h的长效制剂,每日一次服药,依从性较好。
已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果,但利尿剂要从小剂量开始,并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响,以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。
α受体阻滞剂易引起性低血压,特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用,如特拉唑嗪等。
为使血压达标,尤其控制老年收缩期高血压,单药治疗的效果有限,常需≥2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预,降低每种药物的剂量,减少副反应,增加疗效,改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者,应选择联合治疗,不能达标者可以增加剂量或联合应用≥3种的药物。
目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合;CCB与ACEI、ARB及β受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂,但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则,需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素,进行合理有效地治疗。
3 讨论
高血压病是原因不明的疾病,但人们的血压又是经常波动的,可因某些暂时性因素的影响而升高,当影响血压的因素去除之后,血压可恢复正常。在高血压病的人群防治中,对轻中型高血压病要首先采用非药物治疗和一些危险因素的干预治疗十分重要。以免有些患者长期用药之苦。对临界高血压者,可告知他们提高信心,指导他们采用非药物治疗,控制到正常水平是可能的。
参 考 文 献
[1] 中国高血压防止指南起草委员会.中国高血压防止指南.高血压杂志,2000,8(2):109.
篇（7）
现病史 近3年常在明显运动时出现心前区闷痛,伴大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射,持续15～30分钟。应用速效救心丸10粒,2～3分钟可缓解。近1年上述疼痛在无诱因下每月发作2次。5天前无诱因再次出现胸痛发作,疼痛性质较前相似,但发作频率明显增加,2～4次/日,每次持续10～20分钟,心悸明显,自测脉率间歇8～10次/分。
既往史 高血压病史20余年,最高可达150/100 mm Hg,一直应用复方降压片2片,3次/日,心痛定1片,3次/日,血压可控制在110～140/64～88 mm Hg。发现高血脂近12年,但未进一步诊治。
个人史 不嗜烟酒。婚育史无特殊。
家族史 父亲因冠心病早逝,无高血压、糖尿病家族史。
体格检查 血压136/70 mm Hg,腹围98 cm,体重指数28 ,心界无扩大,心率70次/分,律齐,心前区可及2/6级收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。
辅助检查 1个月前无症状时查体空腹血糖5.6 mmol/L。当有症状时急诊查空腹血糖7.0 mmol/L,总胆固醇(TC)5.8 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.4 mmol/L,甘油三酯(TG)2.4 mmol/L。心肌酶谱:肌酸激酶52 U/L,肌酸激酶同工酶0 ng/ml,肌钙蛋白0.05 ng/ml。
入院诊断 胸痛待查;冠状动脉硬化性心脏病?不稳定性心绞痛,心功能Ⅱ级;高血压,极高危,药物控制后正常血压;高脂血症。
治疗经过
入院后检查 血、尿、便常规无异常;肝肾功能正常。血脂:LDL-C 2.8 mmol/L,HDL-C 1.0 mmol/L,TC 5.4 mmol/L,TG 2.2 mmol/L。空腹血糖6.5 mmol/L。
入院次日行冠状动脉造影,术中见前降支近段40%弥漫性狭窄,远段70%×5 mm狭窄,回旋支近段90%×5 mm狭窄,右冠近段90%×10 mm狭窄。诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
患者拒绝介入治疗,而采用药物治疗:阿司匹林100 mg/日;舒降之20 mg/日;倍他乐克50 mg/次,2次/日;欣康40 mg/次,1次/日;培哚普利4 mg/日。住院1周后行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),空腹血糖为5.8 mmol/L,餐后2小时血糖10.3 mmol/L。增加诊断:糖耐量减低。
通过以上方案治疗:①心绞痛症状逐渐缓解;②血压控制在128/68 mm Hg;③血脂:TC 3.5 mmol/L,LDL-C 2.0 mmol/L,TG2.0 mmol/L;④空腹血糖5.8 mmol/L。
经过12天住院治疗出院。出院后1个月门诊复查OGTT,空腹血糖5.4 mmol/L,餐后2小时血糖(指血)8.2 mmol/L。 此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预,每日限盐6 g,主食建议
2个月后复查OGTT,餐后2小时血糖仍为8.4 mmol/L。如何开展下一步治疗?
是否需要干预?如何看待空腹血糖及餐后高血糖?
应强调生活方式的调整,特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施。
生活方式干预有效的标准是体重在1个月内下降2 kg,或半年内降低5%,或稳定的血糖降低。并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标,因此其他方式(包括药物干预)是非常必要的。
临床研究证实,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,降低餐后高血糖使患者心血管显著受益。因此,在生活方式干预可能性较少的情况下,可以考虑药物干预治疗,此患者有明确的不稳定性心绞痛,属于极高危,不可能经过过量的运动来降低体重改善餐后血糖,因此对餐后高血糖的药物干预可能是个方向。
假如需要干预,应当注意哪些问题?首先是目标血糖的达标,其次选用恰当的降低餐后血糖药物。
假如需要干预,如何治疗?
指南建议:餐后2小时血糖≤7.8 mmol/L,同时避免低血糖。应进行血糖自我监测,这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法。按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标。
传统降低餐后血糖治疗药物包括α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、胰岛素。从各类降糖药的安全性来讲,阿卡波糖对于心内科患者来说,无心血管病禁忌证。而其他的药物,如罗格列酮需要注意心力衰竭(心功能纽约分级达Ⅲ、Ⅳ级)和水肿的患者慎用;二甲双胍,则应当注意心力衰竭、急性心肌梗死、严重心肺疾患的患者是禁忌证,并且老年人需要慎用,二甲双胍更适合年轻的、肥胖的糖尿病患者。
如何对此患者进行临床风险的评估?
篇（8）
骆驼街道社区卫生服务中心目前管辖骆驼和贵驷2个街道，区域面积46 km2，实际服务人口逾10万。最新统计数据显示，辖区发现高血压患者10927人，纳入日常管理的10761人，患者以≥60岁的老年人为主。
应用家庭自测血压进行血压管理监测
2014年5月，骆驼街道社区卫生服务中心从慢性病自我管理矩阵成员中挑选出125例高血压患者，向其分发电子血压计用于家庭血压自测。中心要求患者定时测量，并将血压值及时记录在健康管理手册相关页面上。家庭医生定期收集这些手工记录的血压值，结合随访时测量的血压数值，根据病情调整用药和治疗方案，进行健康干预。
家庭自测血压管理中发现的问题
由于这些血压值是患者自行测量之后手工记录，记录时并没有医生在场，测量值的准确性完全依赖于患者的配合程度和自觉性。如果患者依从性不高，缺乏每天实事求是记录数值的耐心、恒心或者由于患者年纪大、记忆力不好等主观因素导致血压数据漏记、错记现象时有发生。甚至有个别依从性差的患者忘记测量血压后，随意编造一个血压值充数。一旦记录下来的血压值的真实性和可靠性得不到保障，就失去了血压监测的意义，科学管理血压更无从谈起。
探索解决对策
如何让患者的家庭自测血压值得到真实体现和及时反馈，是骆驼街道社区卫生服务中心一直思考和探索的问题。2015年7月，中心在家庭自测血压的基础上，引入“互联网+”的先进理念，利用无线网络，实现了血压值的实时传输、远程监控、双向预警和多方反馈。这种新型的“互联网+慢性病管理”方式，一举突破了血压自我监测的瓶颈，在全省率先开启了社区高血压患者日常管理的“云模式”。
中心在辖区内选取了32例血压控制不理想的3级高血压患者进行首批试点，向他们免费出租远程血压计（该智能无线传输血压计已通过美国FDA认证，临床性能达到欧洲ESH标准，能有效确保测量的精准度），每人1台，租期1～3个月不等，签订使用合同，告知使用方法。该设备无须电脑和数据线，每次测量后血压值将自动实时传送至中心的医生工作平台和预先设定人员的手机或者微信。
远程血压监控管理的流程和具体方法
家庭医生将每台远程血压计和该患者的个人健康档案、身份信息、联系人手机号码或者微信号码一对一绑定，根据患者病情和生活规律，在监控系统中设置个体化的血压测量方案、血压预期管理目标和血压异常预警值，并为患者量身定制包括饮食、运动、药物、心理调适等六大方面的健康管理方案。目前我们主要监测晨峰、药后、睡前和随机4个时间段的血压值。
患者按照监控方案，在家定时测量血压。血压值通过无线网络实时上传至中心的医生工作平台。监控系统自动生成血压曲线图、等级评定和各类血压分析报告、临测小结供医生调阅参考。家庭医生无须和患者见面，只需坐在诊室的电脑前，通过医生工作平台进入远程管理系统，就可以在第一时间掌握患者的血压波动情况，分析病情，调整治疗方案、数据的实时传输，确保了数据的真实可靠和及时性，有效避免了患者于工记录血压值带来的麻烦和不可控性。血压值自动纳入到居民健康档案的慢性病随访记录中，减轻了医生的工作量，提高了医生随访效率，确保了数据的真实性、
监控系统的多方通知和双向预警功能十分完备。目前中心开通了短信和微信2条信息化途径，患者每测量1次血压。相关联系人（一般为家庭医生及患者家属）的手机短信和微信APP端即可收到相关提示。一旦血压值超过设定的监控数值，系统自动报警，家庭医生和患者家属能及时收到预警短信与微信提示，便于医生和家属及时采取有效的干预措施。系统异常预警的提示设置非常人性化，可以根据医生工作需要和患者实际情况，设置1次异常提醒或者几次异常提醒，并且可以开启夜间防打扰模式。
监控平台自带决策支持系统，能够帮助医生按照高血压临床防治指南的要求，完成规范的诊疗计划，向患者推荐科学的防治行动和任务。
效果评价
中心开展家庭血压自测近2年，试点远程血压监控半年多来，收效显著，主要表现在以下几方面。
方便患者，节约看病成本
中心辖区一部分为城郊接合部，一部分为农村地区，地域广阔。患者一天几次到社区站点测量血压并不方便，远程血压监控的开展，着实方便了高血压患者，尤其是老年人。他们足不出户就能把自己的血压控制情况反馈给家庭医生和自己的亲属，第一时间得到有效救治，解决了患者看病的“最后一公里”问题。
提高医生工作效率，降低医疗成本以往，为了真实完整地记录血压波动情况，家庭医生需要多次打电话询问患者或者上门随访，工作量大，遇到住得偏远的患者，医生辛苦不说，工作效率也不高。现在，医生在诊室里用鼠标，或者休息在家时通过微信，就能对所管辖患者的血压情况一清二楚。手机短信和微信APP的运用，大大加强了医患之间的有效沟通，动动手指，全程监控，治疗方案轻松调整。可以说是“互联网+”的运用把中心的家庭医生从繁琐的慢性病随访管理中解放了出来，一定程度上节省了医疗资源，降低了管理成本。
篇（9）
要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估（根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集）、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者（非急性），进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史――冠心病病史（心肌梗死、血运重建）、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查――音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图（任意异常），以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL），如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭（基于相关证据）要明确病因并开始适当治疗。
ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质（NPs）应用于排除心力衰竭。如进行临床病史、体格检查和心电图均无异常，或检查超声心动图评估正常，排除心力衰竭考虑其他疾病。指南在新的诊断流程中添加了检测利钠肽水平。心力衰竭的切点水平：前体N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利钠肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切点水平，用于急性或非急性心力衰竭的阴性预测值相似且偏高（0.94～0.98），而阳性预测值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切点水平推荐用于排除心力衰竭，而非确诊心力衰竭。
要点二：特别强调超声心动图在心力衰竭的诊断方面的价值――推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中，进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。ESC指南将心力衰竭新分为三种类型：射血分数下降的心力衰竭（HFrEF LVEF
射血分数下降的心力衰竭确诊必须有 LVEF
要点三：针对心力衰竭危险因素（高血压、饮酒、糖尿病等）的预防推荐。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀类药物，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），预防或逆转心肌重构的进一步发展；在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推荐使用β受体阻滞剂，预防或延缓心力衰竭发生，延长寿命。
要点四：细化了不同类型心力衰竭的治疗流程。有症状（左心室射血分数下降）的心力衰竭患者，推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为新型药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）Sacubitril/缬沙坦复方制剂，可降低死亡率，改善心力衰竭症状；在有充血症状和体征的心力衰竭患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。Sacubitril（AHU377）作为一种前体药，可进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂；缬沙坦是一个ARB类药物（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。盐复合物的新型药物LCZ696是有效的ARNI类药物，含有2个活性阴离子，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体1～3。ESC指南中对心力衰竭（HFrEF）的治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗。提出建议使用利尿剂减轻患者充血症状和体征；若经过优化药物治疗（OMT）后，仍LVEF≤35%或有症状性室性心动过速（VT）/心室纤颤（VF）病史的患者，推荐使用植入式心律转复除颤器（ICD）。具体治疗流程如下：对于症状性心力衰竭患者，首先推荐ACEI和β受体阻滞剂治疗2～3个月，并强调滴定至最大可耐受循证剂量（Ⅰ类推荐，A级证据）；若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；如仍有症状且LVEF≤35%，加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），并强调滴定至最大可耐受循证剂量（I级推荐，A类证据）；如仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①如能耐受ACEI或ARB，应使用ARNI代替ACEI。②窦性节律、QRS间期≥130msc，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）；③窦性节律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只针对窦性心律减慢窦性频率，房颤无效）。如有指征，可联用上述治疗。对于难治性心力衰竭患者，可考虑地高辛或肼屈嗪-硝酸异山梨醇酯（H-ISDN）或左心辅助装置（LVAD），或心脏移植；经上述治疗症状改善的患者可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推荐并调整了心脏再同步化治疗（CRT）推荐。
对于症状性（NYHAⅡ～Ⅳ级）心力衰竭患者，主张终生应用（除非有禁忌证）ACEI、β受w阻滞剂、MRA（Ⅰ类推荐，A级证据）。除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的心力衰竭患者，推荐使用MRA，以减少心力衰竭住院和死亡风险。
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有心力衰竭患者的治疗。根据患者的临床状况酌情使用利尿剂。ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为心力衰竭，即可尽早联用ACEI与β受体阻滞剂。但仍无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗，两者应不分先后同时启动，这与我国2014年心力衰竭诊治指南有所不同。2016年5月20日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合了指南，对心力衰竭两种新型治疗药物作了重要更新，推荐LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治疗。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但有待进一步数据支持在更广泛患者群中的应用。与ESC指南不同，美国指南把ARNI与ACEI类、ARB类药物作为RAS系统阻滞剂的一线推荐，如果患者有适应证，可以优先使用LCZ696。
对慢性心力衰竭患者，推荐给予肾素-血管扩张素系统抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐）。对NYHAⅡ或Ⅲ级，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的心力衰竭患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐）；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36 小时；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者。
在伊伐布雷定的使用上，两大指南一致作为Ⅱa级推荐：对于已遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%），在已接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心力衰竭住院风险。
要点五：埋藏式除颤器的适应证和禁忌证。与我国2014心力衰竭指南大致相同。二级预防是针对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者；一级预防则针对优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）；不推荐在心肌梗死后40天内植入ICD（有可能是可逆的，猝死高发期），因为此时机不改善预后，可使用穿戴式除颤器。
要点六：心脏再同步化治疗（CRT）的适应证和禁忌证。最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LWEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心力衰竭患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度
指南对心力衰竭患者植入CRT的推荐如下：（1）窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受优化药物治疗（OMT）仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT以改善心力衰竭症状、降低发病率和死亡率（Ⅰ类推荐，A级证据）；（2）窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT（Ⅱa类，B级）。（3）窦性心律，QRS波时限130～149ms且QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT（Ⅰ类推荐，B级证据）。由此可见LBBB和QRS波宽度是重要的指标。（4）窦性心律，130≤QRS波时限
存在心室起搏指征和高位房室传导阻滞的心力衰竭患者，不论NYHA分级如何，推荐使用CRT而非右室起搏以降低发病率，包括房颤患者（Ⅰ类，A级）。对于尽管接受优化药物治疗仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ级患者，应考虑使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。对于QRS波时限≥130ms的房颤患者，确保双心室捕获到位，患者或有望转复窦性心律（Ⅱb类推荐，B级证据）。既往接受传统起搏或ICD治疗的心力衰竭患者，尽管接受优化药物治疗但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考虑升级为CRT治疗，但稳定性心力衰竭患者不适用（Ⅱb类，B级）。QRS波时限
要点七：缩短急性心力衰竭的抢救时间。对疑诊为急性心力衰竭的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者出现心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。
要点八：尽早识别并处理合并症。迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。
要点九：急性心力衰竭的评估强调充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期阶段，选择何种最优化治疗策略需要基于临床特征的评估。如是否存在充血和外周低灌注，谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。
要点十：推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南对急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推荐尽早启动适当治疗，遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为4类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指征进行了更新：收缩压（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。
急性心力衰竭的更新要点
ESC指南针对急性心力衰竭（AHF）灌注情况进行了新的分类。根据床旁体格检查，通过明确患者是否存在充血（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分为以下4类：暖湿（灌注好，充血）最常见，冷湿（低灌注，充血），冷干（低灌注，无充血），暖干（灌注好，无充血）代偿，其预后是完全不同的。这种新的分类方法有助于指导临床治疗。
ESC指南还基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭诊断和治疗流程。低灌注表现为四肢出冷汗、少尿、精神错乱、头晕和脉压差小；而充血表现为肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周性（双侧）水肿、颈静脉扩张、充血性肝肿大、肠道淤血、腹水，肝颈静脉回流等。
疑诊急性心力衰竭（AHF）的诊断方法如下：推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难（Ⅰ类，A级）。入院时，对所有疑似AHF患者推荐诊断检测（Ⅰ类，C级）：（1）12导联ECG；（2）胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病；（3）实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、甲状腺功能检测（TSH）。对于血流动力学不稳的急性心力衰竭（AHF）患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查（Ⅰ类，C级）。
诊断急性心力衰竭的BNP阈值
以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP
急性心力衰竭（AHF）基于临床特征的早期管理流程如下：评估血流动力学特征是否有充血性表现，如有肺淤血、肝大腹水，为“湿”患者，进行适当的外周灌注，观察血压情况，如果“湿暖”患者血压升高，SBP>90mm Hg，血管内体液再分布，高血压表现主导，可以使用血管扩张剂和利尿剂；如心源性体液潴留，充血表现主导，可使用利尿剂、血管扩张剂、血液超滤治疗（如果出现利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期内（30min）扩充血容量后血压仍低，考虑正性肌力药；利尿剂抵抗时考虑血管加压素；药物治疗无反应时，考虑机械循环辅助；灌注矫正后应用利尿剂。
急性心力衰竭主要药物治疗推荐
篇（10）
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）04（b）-0166-02
高血压和糖尿病均为老年患者常见的慢性基础性疾病，与高血脂统称为“三高”。两种疾病合并后相互影响，对患者的心脑血管及肾脏系统造成严重损伤，形成恶性循环，治疗护理难度高，患者预后差[1]。高血压合并糖尿病病程长，在治疗护理过程中要加强对患者血糖、血压的监测和控制，提高患者的自我管理水平，减少不良事件的发生[2]。总体化护理是在常规护理的基础上加以心理干预、健康教育、安全管理、预后指导等多项内容，是护理工作更为细化，加强各护理环节的衔接管理，为患者提供科学化、系统化、整体性的护理指导[3]。该文将以该院收治的118例患者作为案例，分析不同护理方法下患者的护理效果与预后情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2014年1月―2016年12月收治的118例高血压合并糖尿病老年患者，年龄62～90岁，平均年龄（78.50±6.25）岁，其中男性患者63例，女性患者55例。查阅118例患者住院病历和护理档案，根据不同的护理方法进行分组，常规护理患者标记为对照组，总体化护理患者标记为观察组，每组患者59例，两组患者在病情和基本情况差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组患者采用常规护理，遵医嘱指导患者进行用药及常规检查，每日进行血糖、血压测量，建立血糖血压登记簿，告知患者治疗护理中的要求及注意事项，进行并发症预防管理。
观察组患者采用总体化护理，在综合评价患者病情和生理状态后制定个体化史制定护理计划，围绕患者开展心理干预、健康教育、安全管理和预后指导，防止患者病情进一步恶化[4]。①心理干预，高血压合并糖尿病患者在就诊治疗中会伴随有不同程度的头晕、胸闷、无力等不适感，许多患者在长期病情反复的影响下，其精神状态和情绪发生转变，出现消极、悲观、抑郁的情绪，护理配合能力差。护理人员在患者入院时与患者进行充分的沟通交流，了解患者的情绪状态及内心想法，了解患者的护理需求，通过倾听、聊天等方式帮助患者宣泄不良情绪，并对指导家属对患者进行心理指导，提供家庭支持[5]。②健康教育，高血压合并糖尿病患者由于年龄大，对疾病相关知识的了解程度不高，且受社会环境影响下对疾病存在误解。护理人员要根据患者的年龄、文化程度提供健康宣教，详细告知高血压合并糖尿病治疗护理流程及目的，使患者正式疾病，消除顾虑和戒备，增强对医护人员的信赖感[6]。③安全管理，高血压合并糖尿病老年患者病情反复，患者在入院后连接多功能监护仪，对患者的心率、呼吸、脉搏情况进行动态监测，每日早晚进行体温、血压测量，在空腹及餐后2 h测定血糖水平，每3 d进行血压血糖控制情况分析，及时调整治疗护理方案；为加强患者卧床期间的安全管理，护理人员在床边放置护栏，防止坠床意外，加强患者皮肤、眼部及口腔的卫生护理，降低并发症的发生[7]。④预后指导，高血压合并糖尿病老年患者的饮食及行为习惯直接影响患者的病情变化，护理人员指导患者制定饮食方案，合理安排饮食结构，减少患者高钠盐、高糖、高脂肪类食物的摄取，每日保持充足的睡眠休息时间，要求患者长期坚持遵医嘱用药，适当参与活动锻炼，养成健康的生活习惯[8]。
1.3 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，各组间指标差异的比较采用检验水准α=0.05进行分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者血糖血压控制情况的比较
在院连续护理14 d后，118例患者血压和血糖均得到不同程度改善，观察组患者护理后舒张压（86.28±9.16）mmHg，收缩压（127.95±12.29）mmHg，空腹血糖（6.85±0.44）mmol/L，饭后2 h血糖（9.25±0.79）mmol/L，各项指标均显著优于对照组患者，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者护理效果评价的比较
分析118例患者在不同模式下的护理效果评价，结果显示，对照组护理总有效率81.36%，有9例患者出现并发症，发生率15.25%，其中出现血栓4例，视力模糊3例，糖尿病足2例；观察组总有效率91.53%，有2例患者出现并发症，发生率3.39%，分别为血栓和视力模糊。观察组患者治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P
篇（11）
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（a）-0054-04
慢性喘息性支气管炎和支气管哮喘急性发作时，常导致血压显著升高现象，称为肺性高血压。肺性高血压是临床上少见的一种症状性高血压，国内外均有报道，但对其临床特点和防治对策研究资料较少。有研究表明肺部疾病导致机体缺氧，缺氧引起外周血管阻力增加，是形成肺性高血压的主要原因[1]。其血压常在慢性阻塞性肺病急性加重期、支气管哮喘急性发作期等肺部疾病发作时血压升高，症状好转时血压绝大多数可恢复正常。本研究对收治的肺性高血压患者按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》和《支气管哮喘防治指南》等规范化急诊救治，绝大部分患者肺部原发疾病好转后血压逐渐恢复正常，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来自中国中医科学院广安门医院南区急诊科2010年1月1日～2011年12月31日收治的患者60例，其中男32例，平均年龄（61.8±16.7）岁；女性28例，年龄（70.36±14.53）岁。所有患者既往均无高血压及心脏病史。既往慢性喘息性支气管炎占55.5%，支气管哮喘占45.5%。临床情况：神志方面，仅1例患者嗜睡，其他患者均神志清楚。所有急性发作来急诊的患者均为中重度哮喘，其临床表现为所有患者均出现面色苍白，呼吸急促，口唇紫绀，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，双肺呼吸音减弱，呼气时间延长；呼吸频率>30次∕min伴焦虑、烦躁、大汗者占60%。慢性支气管炎、支气管哮喘诊断标准符合第7版《内科学》标准，高血压诊断标准以《中国高血压防治指南》定义的标准，即血压≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。伴随血压：来院时血压达200/100 mm Hg以上者19例，最高血压达214/154 mm Hg者1例，其余40患者血压在140～200/75～100 mm Hg。
1.2 急诊急救措施
1.2.1 初步处理 ①60例患者均立即给予2～4 L/min流量的面罩吸氧，同时开放静脉通路，并立即连接持续心电监护，测量血压（5 min/次），监测各项生命体征（神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度）。②对所有临床症状“喘憋不能平卧”的患者进行快速查体，所有患者均存在面色苍白、呼吸急促、口唇发绀、端坐呼吸、双肺满布哮鸣音、双肺呼吸音减弱、呼气时间延长、心界不大、双下肢无水肿等体征，并初步排除心源性哮喘者进行下一步治疗。
1.2.2 治疗哮喘 先后给予甲基氢化泼尼松龙（甲强龙，比利时辉瑞制药，批号：Z07305）40～80 mg入0.9%生理盐水100～250 mL中（北京双鹤药业，批号：C200912011），快速静脉滴注，多索茶碱（黑龙江福和华星制药集团，批号：110110）0.3 g入0.9%生理盐水100 mL中静脉滴注，盐酸氨溴索（上海勃利格制药，批号：227415）60～90 mg入0.9%生理盐水100～250 mL中快速静脉滴注；在静脉用药的同时，使用口器连接雾化吸入装置予布地奈德（澳大利亚阿斯利康制药，批号：314433）及特布他林（瑞典费森制药，批号：BAEG）进行雾化吸入。
1.2.3 监测各项生命体征 包括血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（R）、心率（ HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体温等。
1.2.4 查血气分析 60例患者均检查治疗前、症状缓解后的动脉血气分析，观察氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）的变化。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例肺性高血压患者治疗1 h及喘憋症状缓解后，其临床表现为：喘憋症状明显缓解，口唇发绀减轻，能平卧或半卧位，双肺散在哮鸣音。60例患者SBP、DBP、HR、R、SpO2、PO2、PCO2等与治疗前比较均有显著下降（P < 0.01或P < 0.05）。症状缓解时间及体温治疗前后没有变化。见表1。
本组资料显示，所有患者在用药（甲基氢化泼尼松龙）1 h内血压均有效下降，有效率为100%。6例患者经单纯吸氧5～15 min后血压即明显下降至正常水平。60例患者中来院即刻血压达到200/100 mm Hg以上者19例，其中最高1例达到214/154 mm Hg，治疗上舌下含服卡托普利25 mg后，主要针对哮喘治疗，1 h后血压175/137 mm Hg，2 h后血压179/103 mm Hg，临床症状明显缓解收入院。60例患者中临床症状明显缓解时间为20～200 min，大部分在60～100 min。3例Ⅱ型呼吸衰竭患者经过以上治疗后，病情缓解。1例气管插管收入ICU，2例病情缓解后收入病房继续治疗。60例患者静脉滴注甲基氢化泼尼松龙过程中，1例患者血压出现一过性升高至226/103 mm Hg，立即予硝酸甘油5.2 μg/min静脉滴注20 min后，再测血压95/63 mm Hg，患者出现恶心、呕吐等低血压反应，立即减量并停用硝酸甘油后，血压116/82 mm Hg，症状好转收入病房。
3 讨论
支气管哮喘与高血压是两个完全独立的疾病，近年来医学家们却发现，支气管哮喘合并高血压患者有增多趋势，而且两者之间有一定的因果关系。“何为因，何为果”是临床工作中值得探讨的问题。本研究通过回顾性分析60例喘息型支气管炎伴高血压及哮喘伴高血压患者的成功救治体会，证明通过氧疗及针对哮喘病因治疗，并未使用降压药物，血压能够降至安全范围。本研究中的60例患者在来院用药后1 h内平均血压能够降至原平均动脉压的20%～25%，缓解了危急状态。说明哮喘是引发高血压的原因，哮喘缓解后，血压亦随之下降，甚至降至正常，这种血压称为肺性高血压。其实际上是一种症状性高血压，规律为血压升高与哮喘或支气管炎发作同时发生，并常与病情相平行，不用降压药而用平喘药或祛痰药等进行治疗，待原发病缓解后血压随之明显下降，甚至可降至正常水平[1-2]。
肺性高血压的发生率各家报道不尽一致。国内有学者报道88例支气管哮喘患者，其中合并高血压者27例，其发生率为30.7%[2]；也有学者分析了438例因“肺病”（指慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、尘肺和支扩）住院的患者，其中137例合并高血压，发生率占全部“肺病”患者的31.28%，不仅哮喘患者有高血压，单纯型及喘息型慢支也有高血压，而支扩、尘肺等无1例出现高血压，单纯型、喘息型及哮喘3种高血压的发生率依次为38.16%、35.38%及24.0%，并发肺功能正常与否和高血压的发生与否统计学上无意义（P > 0.05）[3]。由此可见肺性高血压的发生率明显高于目前我国普遍人群中高血压的发生率（3%～9%），故有重要的临床意义[4]。
肺性高血压的发病机制还不是很清楚，但与肺动脉高血压的发生机制有许多相似之处。机体缺氧造成小动脉痉挛致外周血管阻力增加，是形成肺性高血压的主要原因[5]。可能机制如下分析几点：①是当哮喘发作时，因机体对缺氧的一种反应，使β2受体兴奋性降低，α受体兴奋性增高，引起心动过速，外周血管阻力增加所致，这是形成肺性高血压的主要原因[6]。②缺氧时，肾血管收缩，肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，引起水、钠潴留。③缺氧可使交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，从而使心排血量增加，肺血管收缩加强；慢性缺氧致肺血管重建，血管壁增厚，管腔狭窄，循环阻力增加，导致继发性肺性高血压。④缺氧继发红细胞增多，血液黏度增高，使血液呈高凝状态而导致肺动脉压、外周血管阻力进一步增高。
如上所述，血压升高是机体对缺氧的一种反应，缺氧是造成哮喘伴肺性高血压的根本原因。因此，应该立即用高浓度和高流量的面罩吸氧治疗，使血氧饱和度保持在92%以上[6]。本研究中6例患者经单纯吸氧5～15 min后血压即显著下降至正常水平，可见氧疗的重要性。
迅速控制哮喘发作，是控制肺性高血压的关键治疗。针对哮喘治疗，《支气管哮喘防治指南》中指出：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素[6]，强调激素治疗的重要性，所有的急性哮喘患者给予糖皮质激素可以减少病死率、复发，减少继发入院和对β2受体激动剂治疗的需求。在急性哮喘时，它们越早给予，结果越好[6]。激素使用原则为早期、静脉、足量、高效、选用速效品种。激素选用抗炎作用强、水钠潴留少、静脉用的药物，如甲基氢化泼尼松[6-9]。本研究中60例喘憋伴发肺性高血压患者均在其来院最短时间内，采用静脉甲基氢化泼尼松龙（甲强龙）抢救，治疗1 h如表1所示：60例患者的R、HR、血压、SpO2与治疗前比较，均有显著性下降（P < 0.01），证实了激素治疗的有效性。通过对这60例患者的抢救治疗，体会最深的是强调早期治疗的重要性。主张“三早”——患者要尽早来急诊，医生要尽早诊断，尽早采用激素治疗。“三早”能使哮喘迅速缓解，避免恶化为哮喘持续状态，避免呼吸机的使用。本研究中60例患者在开通静脉通路的第一时间内，即刻予甲基氢化泼尼松快速静脉点滴，使患者喘憋症状在最短时间内得到缓解，这60例患者做到了来诊及时、诊断及时、激素治疗及时。
在应用糖皮质激素的同时，也要强调综合治疗，茶碱及抗胆碱药物联合应用具有协同作用，本研究60例患者正是采取综合治疗措施，使所有患者哮喘症状得到有效的缓解。
因此对于肺性高血压，主要针对哮喘进行综合治疗，不要一见血压升高就立即降压，从本研究看出只要是肺性高血压，即使血压非常高，也要从治疗原发病入手，应慎用降压药，避免降压过低，因为血压下降过快或过度，同样会导致心、脑、肾的灌注不足。
血压达标程度要以临床症状缓解为标准，即使血压偏高，只要临床症状已缓解，也不要轻易使用降压药，本研究60例喘憋伴发肺性高血压患者中有两例在血压过高的情况下，使用小剂量硝酸甘油静脉滴注，结果造成了低血压反应。因此，针对肺性高血压要慎用降压药。这方面的教训也有相应的报道[9]，1例慢阻肺、左肺气胸肺压缩90%的患者，来院时血压190/110 mm Hg，主管医生先予心痛定片10 mg，巯甲丙脯酸片25 mg降压，再予胸腔闭式引流术，术后半小时患者出现肺水肿、休克、低血压，经补液、白蛋白、升压药等治疗，很难纠正，一直抢救5 h，才使患者转危为安，教训是深刻的，值得临床借鉴。强三海等[10]认为，肺性高血压应当是继发于各种肺部疾病的一种症状性高血压，其规律为血压升高和肺部疾病同时或之后发生，与病情相平行，一般不需降压治疗，待原发病缓解，高血压随之缓解。
至于使用激素过程中出现血压升高的情况，大剂量或长期使用糖皮质激素会引起糖尿病、青光眼、骨质疏松、高血压等。本研究60例喘憋伴发肺性高血压患者为短程、小到中等剂量（40～80 mg）的甲强龙治疗，对绝大多数患者的血压无明显影响，60例患者中仅出现1例血压显著升高至226/103 mmHg，呈现一过性的升高，此时仅用了很小剂量的硝酸甘油（5.2 μg/min静脉滴注20 min后），即出现了低血压反应（血压95/63 mm Hg），故在肺性高血压的治疗中，应严密监测血压变化，慎用静脉降压药，避免低血压反应。
对于一般治疗不能纠正缺氧，血压居高不降的患者，需要呼吸机的治疗来改善患者的通气功能。许承琼等[1]的研究表明，经过无创或有创呼吸机的治疗，能改善机体缺氧，血压很快降至正常。
综上所述，肺性高血压应及早发现，按照急诊救治流程及早控制原发性疾病。原发病得到控制后，血压亦随之下降。针对肺部原发病的治疗，是治疗肺性高血压的原则。而预防肺性高血压，关键是控制原发性疾病，即改善通气功能，解除支气管痉挛。尽管肺性高血压早期属于可逆性，但若不及时治疗，则演变为持续性，而且高血压的生成可进一步影响心、脑供血，重要器官缺血缺氧，很不利于改善原发病，并将进一步引起一些严重并发症。
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