商业医保论文大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇商业医保论文范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

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2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。

作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益

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1.商业保险和社会保险互动理论。

1.1商业保险与社会保险相互影响。

之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。

1.2商业保险与社会保险相互融合。

商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。

2.政府职能转变与购买服务理论。

政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析

随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。

2.新乡模式。

在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。

3.江阴模式。

在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。

4.厦门模式。

厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。

三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式

综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。

1.保险合同型承办大病医疗补充保险。

行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。

2.基金管理型参与城乡医疗保险。

城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。

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商业保险主要承保的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。虽然通过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。而未来是否一定赢利也存在很大的不确定性，对政策的依赖、无法独立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过程中的微利性是持悲观态度的。“保本微利”的目标难以实现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服务质量。

2.商业医疗保险市场混乱

在2004年，自治区人民政府同意中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。由于保险市场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保险条款上往往偷换概念，或者打球。如在医疗机构报销方面，商业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来说，往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。此外，其他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不论资质好坏，都必须承保，这在一定程度上增加了基金风险。随着保险公司保险产品的不断创新，更多的类似保险产品层出不穷，导致商业医疗保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保障程度低的保险产品。商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿意履行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机构带来了一定的伤害。

3.商业保险公司自主性不强

首先，商业保险公司承办大额医疗保险一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大程度上依赖于相关政策。如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制。由于资金缺口不断增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫付费用，参保的重症病人为此叫苦不迭。其次，由于大额医疗保险是在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的（如转外就医）审批条件和权力均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保险的风险。最后，为了加强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，按照商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定程度上挤压医院的利益，这样常常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督过程中出现的问题交由政府部门，由政府部门判定审核并采取相应的措施，在这一过程中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，在对医院的后续控制方面缺少一定的自，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。

4.居民保险意识偏低

随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大的发展，人们的保险意识也在不断提高和深化，但是相比全国而言，乌市的保险业呈现出城乡之间极不均衡的局面，居民的保险意识还处于偏低的状态。如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗补充保险过程中，由于居民的保险意识比较低，参保人员只有30万人左右，很多居民只享受到基本医疗保险，而没有享受到大额医疗补充保险。另外，商业保险在审核过程中，当出现商业保险公司对一些自费用药等情况不承保时，由于居民对保险条款等不理解，会出现居民对保险公司恶意相向，在一定程度上损害了保险公司的声誉，给保险公司持续运营带来了一定的困难。

二、促进两险融合的保障措施

从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，鼓励政府通过多种方式购买保险。在国家政策的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。

1.政府方面

政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。

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一、区分不同因素开发医疗险产品

1.针对不同人群设计险种

一是基本医疗保险未覆盖的人群，如农民、学生等，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以为这些人提供全方位的医疗保障计划。二是拥有社会医疗保障的人群，可从两个方面对其增加保障，即超过社会统筹基金最高支付限额的医疗费用（自负费用）和不属于社会统筹基金支付项目范围的医疗费用（自费费用）。前者需要一些高免赔额、高保障的产品，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；对于后者，例如社会保险范围之外的医疗费用、就医过程中的交通费、营养费、误工费等等，可以通过费用型或补贴型等多种形式的保险来补充。

2.针对不同地区设计险种根据不同地区经济发展水平、原有医疗保障基础以及人口、地域疾病等特点，提供适合现阶段该地区需求的医疗险种。

3.可将医疗保险分为几个层次低层次为费用补偿型险种，满足客户的医疗费用补偿需求；中等层次能在医疗费用补偿的基础上提供医疗津贴和收入损失补偿；更高的层次可以适应较高经济收入群体的需求，及时制定出全方位、多功能的医疗保险项目，特别是发展一些能够满足特需医疗服务和保健项目的综合医疗保险方案。

二、开发新型医疗险种

借鉴国外的医疗险经验，我们可以考虑开发下列几个新医疗险产品：

1.收入损失保险（或丧失工作能力收入保险）

指的是当被保险人由于疾病或意外伤害导致丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或收入减少时，由保险公司在一定期限内给付保险金的保险。它主要是保障被保险人在丧失劳动能力后仍能有一定的稳定收入。

目前市场上类似收入损失的险种仅是提供医疗津贴或残疾金，定期补偿其收入损失的险种极少见。因此，保险公司可开发此类险种，在被保险人因疾病或意外事故而丧失工作能力时，由保险公司按被保险人在丧失工作能力前的收入水平的一定比例定期给付保险金，以补偿其收入损失。这种保险可以采用团体保险和个人保险两种方式，保险责任期限也可以有长短期之分。

2.老年护理保险老年护理保险是为那些因年老患病或伤残需要接受长期护理的被保险人提供费用给付或护理服务的保险。

老年护理保险是一国社会保障体系中的新型分支，自西方国家开办以来，呈现出大力发展的势头。虽然目前我国太平洋等保险公司已推出老年护理保险，但其仅仅在规定年龄后定期给付一定数额的保险金作为护理费，与国际上的老年护理保险仍有较大差距。借鉴国外先进经验，对于我国建立社会保险体系大有裨益。

3.为企业提供基金式账户管理服务保险公司向客户企业提供一个单独的类似于基金的账户，用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司附加相应的管理、精算和投资服务，还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。保险公司根据提供的服务内容收取相应的手续费。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

4.现有医疗保险的发展和延伸（1）提前给付期权。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时（一般来说这些疾病要么属于绝症，要么治疗费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命），则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。目前，我国有的保险公司在条款设计时采用了类似的延伸服务，比如平安公司在重大疾病保险中加入“生命尊严”给付条款。如何进一步将该设计思想运用到人寿险中，为人寿险增加医疗保障服务，是一个值得探讨的问题。

（2）加保选择权益。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，如果其在未来某个时期内收入有所增加，则有增加保险金额的权利，而不论当时健康状况如何。被保险人在申请增加保险金额时，只需出示收入增加的证明。这实际是为客户在年龄渐大后提供的一个优惠投保的权利。

（3）医疗津贴调整给付。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，可以在保险金给付期间根据生活费用的变动而调整给付金额。通常每年调整一次，调整的依据是通货膨胀率。它能够有效地保证被保险人得到的保险保障不会因为通货膨胀而受到很大影响。

三、产品设计中的风险控制

1.根据公司实际情况开发新产品首先从公司财务状况考虑。如果公司财力雄厚且准备金充足，可扩大医疗险业务领域；而对于规模小、财力较弱的公司，可先设计几个主要险种，不必求全。

其次从公司对医疗险的管理经验来看，如果公司经验丰富，可以开发一些综合性医疗险种，否则，可先开发一些功能单一、便于管理的医疗险种。

商业保险公司的产品开发战略应该是本着先易后难的原则，不可操之过急，以免业务难以控制。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品。从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿型的医疗保险产品。从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种。这一原则既符合医疗保险风险控制工作的规律，实践证明也是非常有效的。

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关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

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一、我国商业健康保险的现状

我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大

2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

(一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。

HMO对医疗机构的支付方式主要有：

1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。

2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。

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有效遏制医疗费过快增长，杜绝和减少医保基金流失，提高基金使用效率和社会公平性，既是社会共同关注的焦点问题，也是医保管理部门的重要职责。论文参考网。因此，建立医院、患者和医保经办机构三方约束机制，构建和谐医患保关系，把控制医疗费用过快增长作为一个系统工程，才能事半功倍。

1.关于定点医疗机构的规范化服务

定点医疗机构的规范化服务，主要内容应包括：一是以患者病情实际需要并兼顾医保政策规定和医保基金支付能力的诊断检验措施，符合医保用药范围的用药治疗方案，排除来自外界因素的干扰，为患者提供经济适度、保障基本医疗的医疗服务，尤其是不得诱导参保人员“超值”消费或过度消费。二是为患者提供促进身心康复的“软环境”服务，包括适度优雅的医疗环境、温馨热情地护理服务以及耐心细致和诚实守信的医疗咨询服务等等。论文参考网。三是合理收取医疗费用，包括依据物价部门批准的收费项目和标准合理取费，不随意增加收费项目或变相提高收费标准；制定切合实际的经济适度的诊断治疗方案，在保证基本医疗的前提下，拟定个人自负费用占总医疗费用的控制比例，减少大型检查费用和“新特药”的使用；控制药品供应环节，降低药品附加费用；提高医院管理水平，努力降低管理费用等。

2.关于参保人员医疗消费心理预期的调整

患者是医疗消费的客体，而在主观上如对医疗保险政策的理解程度、心理素质状况等都直接或间接地牵动着医疗消费。一是要正确理解基本医疗保险的深刻内涵。医疗保险是对国民收入的分配和再分配，具有三个特定含义：（1）医疗保险的立足点是保障参保人员的基本医疗，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本费用支出。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费也只能维持基本医疗费用支出，享受基本医疗服务以外的各种医疗服务，只能是自己负担或通过商业医疗保险来解决。（2）享受医疗保险的服务对象只能是投保单位的参保人员本人，谁交费谁受益，不交费不能受益。（3）医疗保险是对参保人员因病所造成经济损失的一种补偿行为，医疗费用由医保机构和参保人员个人按不同比例合理负担。二是自觉接受医疗咨询，有梯度地选择就医医院。参保人员随机发生的医疗需求，在程度上大致可划分为轻重缓急。对于头疼感冒等常见病、多发病，可根据自己掌握的基本医学知识，到社区卫生所或定点药店取药医治；对于一般性疾病，能在门诊处理的就不能住院治疗，能在社区卫生所或一二级医院治疗就不要到三级医院治疗，杜绝小病大治，实行合理的梯度消费。三是自我约束消费行为，倡导理性消费。虽然病情相对比较重，也要认真接受医生的指导，确定经济合理的诊断治疗方案，对症治疗，合理用药，减少大型检查和贵重药品的使用，尤其是尽量减少医保规定范围以外的医疗服务，杜绝过度消费和超值消费，并认真遵守医院出入院管理规定。论文参考网。

3.关于医保部门的责任

3.1完善医疗保险稽查制度，对定点医院实行动态、适时和制度化监督管理

一是建立定期稽查制度，实地稽查与住院费结算资料核查相结合，实现医疗稽查常态化。二是突出稽点，重点核查检查治疗方案的经济合理性、与患者病情的符合程度、有无滥检查乱拿药现象、医保用药范围、服务项目以及收费标准执行情况、甲乙类药品分类结算情况等等，保证稽查效果。三是创造条件实现医保机构与定点医院住院管理系统的联网，应用计算机管理系统辅助完成“同步”和“随时”监控，由事后“算帐”转向事前、事中控制，增强稽查工作的主动性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，营造一个相互理解、相互支持、配套联动的工作环境。五是注重发挥社会监督作用，扩大稽查效果。医疗稽查工作涉及面广，工作量大，违规隐蔽性和稽查难度会越来越大，仅靠医保部门稽查，工作力度是不够的，还应该设立举报监督电话或信箱，广泛发动社会力量来共同参与监督。

3.2实行定点医疗合同管理，明确责任权利，约束医保机构和定点医院的服务行为

医疗合同除明确规定医疗质量、服务水平、医疗费结算方式、医疗保险用药范围和特殊检查治疗项目审批制度外，更应进一步地明确收费标准、医疗服务工作量、年度医疗费用控制总额和违规违纪行为的处罚规定，尤其是要明确对责任医务人员在职称聘任、职务晋升以及经济处罚等方面的规定。严格奖惩兑现，是保证医疗合同履行的关键，也是其履行情况的鉴证。完善优胜劣汰的准入与退出机制，促进医疗单位合理有序竞争。

3.3建立医疗服务综合评价体系，有效降低不必要住院费用

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随着我国改革开放进程的逐渐加快，工业化程度越来越深，农村出现了大量的剩余劳动力。他们在从事农业生产之外，有大量的剩余劳动力，纷纷涌入城市从事第二、三产业的劳动。对这种“身在城市从事非农业工作的农村户口的工人”，我们简称为农民工。由于我国城乡二元体制在一段时间内的长期存在，农民工在城市从事最艰苦的工作，却不能完全融入城市医疗保障体制，大部分农民工在家乡参加的新农合医保不能在各省市地区之间自由转移接续。

一、农民工医疗保险转移接续的含义。

“农民工”一词最早出现在 1984 年中国社会科学院《社会学通讯》中，随后这一称谓因比较准确、简洁、符合我国国情，并且约定俗成而被广泛引用。借助于一般社会常识，我们主要从职业与地域方面来界定农民工：一是职业，农民工从事的是非农职业，或者以非农工作为主要职业，他们的绝大部分劳动时间花在非农活动上，他们的收入中相当一部分来自非农活动；二是地域，农民工来自农村，是农村人口。

医疗保险是指当劳动者因患病、生育或身体遭到伤害时，社会对其所需要的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保障的一个种类。农民工医疗保险实际上是针对农民工这一特殊群体，因疾病、生育或遭遇意外伤害时，对其需要治疗和花费的医疗费用提供补偿。农民工医疗保险接续转移就是要在适应农民工不稳定性的基础上，使其即使在短时间的失业期仍能够获得所迫切需要的基本医疗保障。

二、城乡医保关系转移接续的国际比较。

城市化是一个全球性的问题，国外也有许多进城务工人员，下面有借鉴性的分析和研究几个国家在进城务工人员医疗保险转移接续方面的做法，总结其经验教训，对解决我国当前面临的社会实践有所启示。

（一）德英医保关系及转移接续。

德国是世界上最早建立医疗保障制度的国家。1881 年德国颁布《黄金诏书》，开始对工人因事故和伤病造成的经济困难进行保障。1883 年德国国会通过《疾病保险法》，规定保险费用由雇主和雇员共同承担，雇主承担其中的绝大部分。1972 年，德国颁布《农民医疗保险法》，该法规定，法定农业医疗保险机构有义务为农民及其家庭成员提供医疗保险。只要是缴纳了一定费用的农民及其共同劳动超过 15 年的家庭成员都可以是医疗保险的受益人。同时，政府为减轻农民负担为农民医疗保险提供津贴，根据不同地区的经济发展水平和农民的具体承受能力确定。德国的医疗保险实行法定强制参与，其医保体系由社会医疗保险和商业医疗保险共同构成，其中社会强制保险覆盖了德国 91%的人口。

英国的农村人口流动始于工业革命时期。为解决大量人口从农村涌入城市，英国政府颁布了一系列法律和制度。从 1871年通过了《地方政府法》到 1948 年英国国会通过并实施了《国民救助法》，该法规定没有收入或是收入太低的英国居民，可以领取国民救助金。1948 年，英国建立了国家保健服务制度，对包括农民在内的全国居民实行免费医疗保健服务。

由此看来，德英两国都建立了健全的医疗保障体系，在转移接续方面，人口流动到异地只需办理相应的变更手续。

（二）日本医保关系及转移接续。

日本是亚洲最早实行医疗社会保险的国家，早在 1916 年日本出台的《工场法》就规定，15 人以上的工场，场主应当为雇员提供疗养费。1938 年，日本制定的《国民健康保险法》首次针对包括农村居民在内的自雇人员，这标志着农村居民开始有了基本的公共医疗保险。到 1961 年，日本强制实施全民医疗保险制度。20 世纪 50 年代以后，农村劳动力的流动日益频繁，为了较好的解决转移接续问题，政府设计了“多层次的医疗保障+全国统一管理”的制度体系。日本全国各级政府都设立独立的医疗卫生主管部门，实行“户籍随人走”的制度，人口流动的同时享受当地的所有福利，从而实现了转移接续。尤其是出台了网络户籍登记制度之后，医保关系的转移接续更加顺利。

（三）美国医保关系及转移接续。

美国是商业最发达的国家，但是 20 世纪 30 年代的经济危机使得社会保障成为现实和紧迫的问题。1935 年，美国国会通过的《社会保障法》和 1939 年通过的《立法补充》奠定了美国社会保障制度的基础。二战后美国的医保水平不断提高，直至克林顿执政后，首次提出建立全民医保计划，并且主张由国家、企业和个人共同承担保险费用。总的来看，美国实行的是市场主导模式，政府仅负责老年人、贫困人群和特殊群体的医疗卫生服务。在商业保险的前提下，各地都建有医疗保险分支机构，公民医疗保险的转移接续不因地域的变化流动产生影响。

三、我国农民工医保关系及转移接续的紧迫性和改善对策。

首先，流动人口的固有特性要求基本医疗保险关系能够转移接续。流动人口的突出特点是流动性强以及由此引发的低收入、行业的高危性。较低的工资收入使大多数流动人口面临医疗服务供给不足、异地报销困难等问题。患病后流入到地县级以上医院就医者不到 70％，近一成选择回老家治疗，仅有26.8％的参保人员表示可报销部分医疗费，超过六成的人员仍需全部自己支付。可见，现行基本医疗保险制度未能对流动人口发挥应有的保障功能，流动人口的基本医保需求并没有得到满足。其次，实现流动人口基本医疗保险关系转移接续是保证制度持续运行的内在要求。各地外来人口退保频发的现象表明，医疗保险关系无法跨地区转移接续尤其是无法跨省转移接续是主要原因。可见，医疗保险关系跨地区转移接续的范围扩展程度将直接影响参保人数的增长和覆盖面的扩展程度，从而影响基本医疗保险制度的持续发展。特别是在我国医疗保障体系面临城镇化、就业形式多样化和劳动力流动日益频繁等诸多因素挑战的形势下，实现流动人口医疗保险关系转移接续对制度持续运行的重要性愈发突出。

最后，城市化发展目标迫切需要建立流动人口基本医疗保险关系转移接续机制。我国正在实施的城市化和建设社会主义新农村战略的主要目的是转移农村富余劳动力，建立城乡统一的劳动力市场。但医疗保险关系转移接续机制的缺失严重阻碍着城乡之间劳动力的合理流动，从而延缓了城市化进程。2010 年 10 月 28日《中华人民共和国社会保险法》的颁布，使人人享有社会保障的权利有了法律支持，流动就业人口理应在社会保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善医疗保险关系转移接续的制度政策，维护流动人口的医疗保险权益，理应成为医疗保险制度建设的一项重要内容。

受我国户籍制度的影响，城乡社会经济发展二元化分立长期存在，直接影响了农民工医疗保险转移接续的顺利完成。《社会保险法》规定了我国公民的基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险三类。该法的第二十九条第二款规定“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。第三十二条规定，“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。但由于各地经济发展水平不一致，具体政策和细化制度各有差异，配套措施尚未完善，致使农民工医疗保险转移接续水平仍然比较低，尤其是跨统筹区域转移转移接续时，显现出较差的便携性。

为更好的解决实际中农民工医疗保险转移接续存在的问题，实现十七大提出的“人人享有医保”的战略目标，我们认为应该从以下几个方面着手。第一，立法上，虽然《社会保险法》对医保关系的转移接续有所规定，但是这些规定过于笼统，缺乏实际可操作性，还需进一步制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》等一系列基本法律，在立法层面实现统一的权利分配和制度设计，克服不同利益集团的冲突。第二，在具体操作上，加强政府职能，由政府主导制定符合本地方具体情况的制度框架，在现存医保关系转移接续由市（县）级统筹的基础上，逐渐提高统筹层次。建立广泛的信息共享系统，克服局部地区的信息不对称问题，在统一的信息网络管理下，实现各地的医保信息兼容，提高农民工在不同区域间流动时医疗保险的便携性。第三，构建行政、司法、社会监督三位一体的监督体制。农民工的医疗保险转移接续制度的运行是一个复杂的体系，涉及很多个环节和专业性很强的业务办理，单靠某一种监督方式显然不能对这一制度的运行形成有效的全面的监督，因此需要依靠行政、司法和社会的多种手段、多种途径进行，才能保证这一制度的合理运行。

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划经济体制下，普通高校都是公办的，因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所，资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数，国家给予相应数量的拨款”，公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校，没有国家拨款，全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负，一旦有学生不幸染上重病，就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。

（二）公费医疗加商业保险模式

随着大学教育由精英制向大众型的扩展，高校招生规模不断的扩大，物价的不断上涨，高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销，部分地区的财政因不堪重负，停止了公费医疗制度。面临这种情况，常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病，如学生发生较大的意外须住院治疗，则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益，部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式，在连保上有一定的保障，常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式，通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构，在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求，同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额（6万元）。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪，常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。

（三）大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式

国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索，在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文，李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006（6），《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利，李林2008.6（4），2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》，大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展，常州市内的高校（包括高职高专）全部纳入常州市大学生医保的范围。

二、大学生医保的存在优势

目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势，表现为以下几个方面。

（一）能够保障资金的有效供给

基金的筹集采取多供给、合理分担的方式，即国家、学校、个人和社会多方共同筹资，有利于保证资金的有效供给，同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算，纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人，目前年个人缴纳标准60元/人.年（不包括财政补助金额）。并且低保的学生由财政买单，省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。

（二）扩大了大学生参保医保的范围

大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生，商业保险因保险其性质，不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正，人人平等原则。

（三）新制度在统筹支付方式，生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强

公费医疗指定门诊必须在校医务室看，住院也指定了相应的医院，导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化，完善医疗费用支付方式，统一明确报销范围，一、二级医疗机构起付标准为300元/次；三级医疗机构起付标准为600元/次；起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊，且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查，大学生对目前的大学生医保满意度比较高。

三、大学生医保目前发现的一些问题

目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势，但在实施过程中也发现一些问题和不足，具体如下：

（一）校医院医疗服务的质量有待提高

根据调查，学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗，其次是经办报销手续，政策实施四年来，在转诊、住院等就医行为上，某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况，需加强就医行为的监督。

（二）实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便

目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付，回到学校后再进行报销，目前在校的部分大学生因家境贫困，而现在医疗费用比较高，造成了较大的经济负担。

（三）对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点

随着人类文明程度不断的发展，社会开放程度在不断扩大，大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子，他们在不断走入社会，参加各种社会实践活动，虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育，但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用，在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点，容易导致学校与学生家庭的纠纷。

四、对目前大学生医保政策的建议

（一）建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转

目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金，纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡，不应当有过多结余，按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余，真正做到医保基金使用效率最大化，确保资金用于解决大学生看病的问题。

（二）不断推进基本医疗保障法制建设

我国由于社会保障起步较晚，社会保障也是近几年才才逐步完善，大学生作为社会的特殊群体，大学生医疗保障在试点推进的基础上，有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例，在强制实行大学生参保，各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下，不断提高财政补助的水平，进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例，扩大医疗保障范围，减轻参保人员的个人负担。

（三）提高门诊的报销比例

目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%，远低于住院报销平均75%以上的报销比例，导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院，其最终结果是导致医疗费用的浪费，不利于节约卫生资源。

（四）要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用

大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来，在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中，河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外，在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充，较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持，规范商业保险市场，建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种，同时高校也应鼓励商业保险的推行，提高大学生参保率。

（五）提高大学生的保险理财意识

提高大学生的保险意识迫在眉睫，有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%，比较了解的只占4.62%，这一结果与目前的医保制度背道而弛，这就要求学校在宣传上下工夫，通过海报宣传，知识讲座，校园论坛，网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心，培养学生的理财观念，让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能，使广大学生学会合法使用医疗保险。