城镇居民医保论文大全11篇

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二、新农合与城镇居民医疗保险融合的可行性和必要性

1.可行性

在对新农合与城镇居民两种医疗制度进行融合过程中，需要充分的考虑他们的保障水平和筹资机制，判断他们是否具有一定的共性。首先，从城乡经济的发展水平的方面来看，农村居民与城市居民未就业的人数比例相差不大，新农合与城镇居民两种医疗制度在缴费额度上都不是很高，即城镇居民医疗保险每年的缴费标准是560元，而政府给予新农合年缴费的补贴就有240元。正是充分考虑到了城镇和农村的经济发展水平和承受能力，适当的降低城镇缴费额度，提高农村缴费额度，加大对农村财政补助力度，降低对城镇的财政补助力度，将两种制度融合是十分可行的。其次，从城乡服务体系的建设方面来看，随着农村经济的不断发展，农村医疗机构的基础设施也逐渐完善，这也拉小了城乡医疗服务水平的差距，这就为两种医疗制度的融合提供了保障。同时，两种制度服务的人群是流动性较大的人群，比如说外来务工人员或者是自由职业者，由于服务对象没有很大的差别，两种制度在融合的过程中就无需有很大的改动，融合后能很快的适应医疗保险制度。

2.必要性

由于参保人员的身份和就业状态是不断的变化的，因此就需要在新农合与城镇居民医疗保险两种制度中不断的转换，这不利于我国医疗保险制度的长期稳定的发展。只有在体制上实现城乡居民之间、就业人员与非就业人员医疗制度一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定，将新农合与城镇居民医疗保险相融合显然是最直接、最合理的方法。

三、新农合与城镇居民医疗保险融合产生的问题

1.加大了城镇医疗卫生机构的压力

新农合定点合作医院与城镇医疗定点合作医院在医师水平和设备上存在一定差距，新农合与城镇居民医疗保险融合后，统一了报销比例和预缴纳资金额度，参保人员可以到市定点的任何一家医疗机构治疗，这就导致了大量农村患者涌入城市医疗机构治疗，给原本就紧张的城市医疗卫生机构施加了压力。再加上统筹款拨付不及时，医疗机构大量资金被占用，以我院为例，每月医保和新农合占用资金达到2000余万无，影响医院良性健康发展。

2.降低运行效率，导致运行机制不畅

新农合与城镇居民医疗保险融合必然引起领导机构和人事关系的变动，机构需要整合，资金需要统一管理。我国新农合目前的运行和服务主要是由卫生部门复杂监督和管理，而城镇居民医疗保险是由人力资源部门和社会保障部门来完成保金的筹集和报销手续的。其中卫生部门可以为参保人提供合理的医疗服务，提高卫生资源的使用效率。在将两种制度融合后，卫生部逐渐与社会保障部并轨，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势也会大大降低。

3.加大了道德风险和医疗成本

实施新农合与城镇居民医疗保险融合后，新农合与城镇居民医疗保险在报销比例上得到了统一，一些医疗定点机构受到利益的驱使，在为患者提供医疗方案、药品使用等方面，会选择费用较高的方案进行治疗，有的甚至采取增加检查项目，由此引发的小病大治等道德风险问题时常发生。

四、完善新农合与城镇居民医疗保险融合的建议

1.理顺管理体制

为了促进新农合与城镇居民医疗保险的融合，首先要理顺管理体制，将现有的卫生部门和人力保障部门所属的经办部门整合，由同一行政部门管理，彻底改变原有分散的管理模式，实现统一管理。通过机构的整合，医疗机构的工作一体化得到了强化，有效地减少了经办机构的重复设置和盲区。

2.建立现代化的信息管理平台

完善的现代化信息管理平台是新农合与城镇居民医疗保险融合的基础，信息化的管理平台可以使城乡居民的信息得到整合，避免重复参保的现象发生，进一步实现医疗保险的各级机构、定点医疗机构、经办机构联网，使城乡居民在报销方面可以直接到医院报销，减少报销手续的繁琐。将农合卡与居民医保卡两卡合一，便于经办机构掌握参保人员信息。

3.建立统一的制度体系

完善新农合与城镇居民医疗保险融合，要建立统一的覆盖城乡居民医疗保险制度，将现有未参加城镇医疗保险的居民，无论是否是城镇居民，到将其纳入城乡居民保险范畴。由于每个家庭成员的参保情况不同，因此可以取消以户为参保单位的模式，这样实现了以个人为参保制，加强了对个人参保的管理，有效的避免重复参保问题的发生。

4.加大宣传力度

新农合与城镇居民医疗保险的融合是一项服务于民众的项目，宣传力度的大小直接影响到了政策实施的效果。因此，在宣传的方式上要采用多种方式，除了利用报纸、电视的方法外，还要通过互联网和户外宣传的方式，政策宣传员可以在城乡设立宣传点，向城乡居民详细阐述两种制度并轨的深刻内涵，提高城乡居民对两种制度融合的认识。同时也要建立相应的信息反馈机制，采用意见箱等形式，及时了解城乡居民对融合后的医疗制度的意见，只有5.加强医德风险教育为了避免新农合与城镇居民医疗保险融合后带来的医德风险问题，医护人员要树立为病人服务的意识，要以为患者节约医疗费用为原则，在保证治疗效果的前期下，最大程度的为患者降低治疗费用。坚决杜绝治疗过程中的开大处方、大手术、吃回扣的现象发生。对于一些医风不好的医疗机构要曝光或者整改，对于医德较差的医师要吊销其从业资格，清除医疗系统。

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一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

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关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

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一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈

    据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。

近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。

在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。

城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。

    二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件

    多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:

    第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。

    第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。

篇（5）

1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础

为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。

2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性

新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。

首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。

其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。

第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。

3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键

新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。

4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医

篇（6）

医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，拥有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的权益，是构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会的基石。我国建立的医疗保障制度主要是以城镇职工为突破，逐步扩展到各类人群，根据不同人群设立多种制度形式，然后逐步向全部城乡居民覆盖，有效解决人民群众看病贵、看病难的问题。

一、我国医疗保障模式现状

目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。

1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。

2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。

3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。

4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。

二、关于我国全民医疗保险的思考与分析

随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。

1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。

（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。

（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。

（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。

这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。

2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。

3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。

三、结语

我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，医疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。

参考文献：

篇（7）

[中图分类号] F270 [文献标识码] B

一、我国城镇基本医疗保险筹资制度的现状考察

（一）我国城镇基本医疗保险的筹资方式

我国城镇基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险组成：城镇职工医疗保险针对有工作单位的在职职工和退休人员，城镇居民医疗保险针对当地城镇户口的非从业人员。二者互为补充，但在筹资模式上有较大差异：城镇职工医疗保险采取社会统筹与个人账户相结合的方式，即职工将一定比例工资纳入医保费用的个人账户，职工单位按职工工资总额的一定比例纳入社会统筹账户，退休人员则不用再交个人缴纳部分；城镇居民医疗保险则是政府和个人共筹，即城镇居民以个人和家庭缴费为主，政府再给予一定的补贴。

图1 我国卫生总费用的筹资构成

《2013中国卫生统计年鉴》、《2013年中国卫生统计提要》中卫生总费用的数据可了解我国医保筹资来源的组成情况。如图1所示，目前的医保筹资以自付费、社会支出、政府预算作为主要资金来源，政府和社会支出属于公共筹资。2009年新医改以来，我国政府和社会卫生支出占卫生总费用比重越来越大，居民个人现金卫生支出比重不断下降，反映出我国医保筹资正从过度依赖个人筹资向以公共筹资为主的方式进行转变。

（二）我国城镇基本医疗保险筹资的困境

1.公共筹资不足

国民生产总值（GDP）的增长是影响卫生总费用水平的重要因素。由图2可见，卫生总费用表现为整体上升趋势，但与我国社会发展的速度相比仍不相匹配，卫生总费用占GDP比值增速远不及GDP的增长速率。我国城镇基本医疗保险筹资中公共筹资比重虽在逐步增加，但仍显不足，这是实现全民医保道路上的“拦路虎”。

图2 我国GDP增长与卫生总费用占GDP比值的增长曲线图

2.地区投入不平衡

我国城镇基本医疗保险筹资制度上还存在地区投入不平衡的问题。经济发达地区不但卫生支出总体水平高，政府支出和社会支出的公共筹资水平也高；经济落后地区虽由政府强力扶持，但卫生支出仍然偏低。对此，有学者认为是因为地方政府对国家划拨的财政未投入到卫生领域，也有学者认为是政府权力寻租和腐败导致。笔者认为中央与地方事权、财权关系不明晰是问题的根源所在。现实中，中央集中了财权，地方掌握着事权，地方政府是医疗卫生事业筹资事权的主要承担者，地方医保等公共卫生的投入还是要靠地方财政，从而产生了地区间公共卫生服务建设的悬殊和卫生保障公平性的不足。

3.逆向选择影响筹资可持续性

逆向选择，是指信息不对称造成市场资源配置扭曲的现象。逆向选择在我国城镇基本医疗保险领域普遍存在，很少患病的人会因自身健康风险较低而放弃缴纳医疗保险费，往往疾病高风险的人会自愿参保，这将导致医保资金的收不抵支。城镇居民医保的非强制性也会因自愿参保人员较少阻碍全民医保的实现。

4.政府职能失位

政府职能失位表现为职能的越位与缺位。越位就是“管了不该管”的，即政府超越自身行政职能而僭越立法机关职权或过度干预市场对医保资金保值增值的运营。缺位就是“该管的不管”（既包括“不去管”的失权，也包括“不会管”的乱权），如政府未能充分履行财政监管职能，过分强调企业和个人的缴费责任而在其应的承担的赔偿责任上仅仅是弥补差额等。

二、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法理论思考

（一）城镇基本医疗保险的性质分析

公共选择理论认为在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品，而只具非排他性和非竞争性之一的物品是准公共产品。城镇基本医疗保险筹资中的政府支出部分具有公共物品的属性，其对所有公民实行普惠性提供，具有排他性和非竞争性；而纳入个人账户部分则属私人物品，其有消费上的竞争性――边际成本会因参保人员的增加而提高，又有收益上的排他性――每个人独立享用权利和义务是对等的医疗保险。因此，综合起来看，城镇基本医疗保险是混合物品，具有准公共产品性。

（二）城镇基本医疗保险筹资中政府与市场的角色定位

1.城镇基本医疗保险筹资中的政府职能与市场作用

在城镇基本医保筹资制度中，政府应发挥其适度干预的职能：第一，政府是医疗保险计划的承办者，这就需要国家根据医疗保险发展的需要确定基本的制度框架，制定时要体现医疗保险筹资制度的公平性和公益性，同时也需要政府保证施行。第二，政府以保障社会公共利益为本位，应为社会公众供给必要的公共产品和准公共产品。第三，政府要调控宏观经济，调节社会再分配，最大程度地实现社会的资源优化配置。

城镇基本医疗保险要求国家财政支持，但并不意味着完全靠政府投入来为这种混合物品“买单”，市场机制也要参与其中。如今医疗保险改革也意识到了引入市场竞争机制的重要性。市场介入城镇基本医疗保险领域的优势在于能够通过竞争提高效率、减轻公共财政压力，从而提高整个体系运行的活力。

2.城镇基本医疗保险筹资中的市场失灵与政府失灵

城镇医疗保险作为混合物品，在准公共物品的供给上，市场失灵和政府失灵都可能会出现。

由于医疗保险这种混合产品在市场竞争中存在外部性、信息不对称以及市场的经济周期等问题，医疗保险会出现道德风险、逆向选择、垄断等难题，造成市场失灵。而政府失灵表现为：政府在实践对市场干预往往采用单一的行政手段，或直接包揽本可通过市场进行的公共物品的生产，使得政府不但没有发挥其矫正市场失灵的作用，反而在自己不擅长的市场运营领域过度干预，使资源配置偏离帕累托最优状态，浪费公共卫生资源；政府的集体有限理性会形成本位利益，进而产生权力寻租、政府预算偏离社会需要、责任不完全等。

（三）城镇基本医疗保险筹资的税费之争

城镇基本医疗保险该继续公共统筹与个人缴费相结合，还是完全以税代费，也即税费之争由来已久。笔者认为，相比缴费制度，缴税制更能体现医疗保险中的资金需求。

1.城镇基本医疗保险缴费制强制性不足

城镇基本医疗保险筹资中存在逆向选择是因为医疗保险具有特殊性与复杂性的特点。特殊性在于它同其它医疗保险项目的定额现金给付不同，对医疗费用的参与者的赔偿与预付款多少无关。疾病发生的不确定性、疾病风险的差异性和医保关系中的多方利益冲突带来了城镇基本医疗保险的复杂性，必然会面对缴费制带来的信息不对称、道德风险和逆向选择的难题。城镇基本医疗保险中的个人缴费所具有的强制性在公民自愿参保方面显得力所不及，这显然无法满足医疗保险的资金需要。

2.城镇基本医疗保险缴税制具有必要性和可行性

（1）实行缴税制有助于提高医保资金的征收力度

实行缴税制具有天然优势，因为税法本身具有权威性与规范性。因而缴税制可依靠税收的强制性和统一性提高医保资金的征收力度和统筹层次，克服资金筹集中的阻力与统筹层次低的问题。此外，在政府监管强度上，税明显强于费。法律明确规定各部门管理职责，可以遏制医疗保险资金的不合理流动，提高医保经费的安全性。

（2）实行缴税制可以保证缴款的及时足额征收

在强制的税收法律规定下开征医疗保险税能消除低健康风险者的逆向选择行为，从而更好地实现全民医保；各国通常都规定医疗保险缴税可在企业所得税和个人所得税前扣除，基于这种联系，缴税制在使医疗保险缴税基数真实可靠和及时征收的同时，也有利于企业所得税和个人所得税的足额征收，有效降低国家的征收成本。

（3）税收的公平性和再分配性更强

从社会公平和社会再分配中利益博弈的角度看，税收筹资模式在分担成本上强于商业化的健康保险和医疗储蓄个人账户，更强于公平性和再分配性最低的个人现金支付。强调公平和再分配之余也要注重效率，而开征医疗保险税可以同时满足以上三点需求，保证不同医保体系间的顺畅衔接。

三、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法路径探索

（一）政府与市场通力合作

政府应依据医疗服务外部正效应的大小来提供适当的补助，对企业与个人起到的引导和激励作用将有利于筹资长效机制的形成。而非盈利性组织可以代替私人主体参与市场经济，这样可以消除公共产品或公共服务消费中无人付费的难题，也避免了营利性组织参与公共产品或公共服务提供可能带来的公益性和公平性降低问题。

但市场介入有限应该受到政府的严格监督。一方面，城镇基本医疗保险的筹资方式要由政府来确立，筹资运行要由政府来实施并对其进行有效的监督。另一方面，也不能忽视市场的作用，政府反过来还要接受市场干预，市场要对国家偏好和国家干预进行必要的理性控制。这就要求理顺政府与市场的关系，让政府和市场做其该做的事。

（二）促进政府筹资责任上移

美国和欧洲的英国、法国、德国等发达国家的卫生支出责任都主要集中在联邦和州政府。[4]而在我国，政府预算卫生支出“以县为主”，事权与财权的极不匹配又加深了筹资的不公平性。针对中央与地方的财权与事权改革问题，理论上可以调整事权，将部分地方政府事权向上一级政府尤其是中央政府转移；也可以调整财权，将中央政府的财政多多下放地方。但从财政部的审计报告来看，中央财权下放地方的空间很小。

因此，根据我国国情，笔者认为目前可优先选择向中央上划部分事权为改革突破口。针对医疗保险，上移的事权主要是筹资责任，即充分体现中央和省级财政在城镇基本医疗保险方面的筹资责任，尽快从县级统筹向市级和省级统筹过渡，以事权划分带动财力重新配置，提高卫生筹资统筹水平。

（三）实行税费分征制度

因逆向选择导致的保费征缴不足可采用强制性较强的征税方式进行修正。但在现阶段，我国的财政能力还难以实现完全用税收代替保费的任务，因此笔者认为可以采用税费分征进行过渡。采取税费分征的方式，既可以保持缴费筹资的灵活性和针对性，又可利用税收的强制性拓宽医疗保险的覆盖范围。

税费分征即坚持统帐结合基本模式不变，医疗储蓄账户归个人所有，这部分资金采取缴费的筹资方式，仍由社会保险机构负责征收；而对于单位和雇主应该缴纳的社会统筹部分已经超过了参保人个人的承担能力，为了达到互济的目标，采取征收医疗保险税的筹资方式，由国家税务部门负责征收。因不同职工工资水平不同，统一征收的话所征税的税基要设置的低一些，且需依据不同收入合理制定税率。而程序上则要求纳税在先，缴费在后，缴费必须提供税务发票，个人缴费基数不得高于纳税基数。

（四）配套制度供给

除以上举措外，笔者认为还要从其他方面对城镇基本医疗保险的筹资制度进行完善。如：

第一，开辟多种筹资渠道，进行资源整合。鼓励社会资本进入医疗领域，促进医疗服务市场的多元化；引入商业医疗保险模式，实现可持续的补偿水平。考虑将现行分散的基本医疗制度改造为城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三位一体”的医疗保险融合与转移接续体系，改进制度运行效率，推进资源整合和制度融合。

第二，与时俱进建立并完善立法与制度供给。如形成严肃而透明的预算法案及相关的医疗卫生财政规则、财政制度和管理办法，建立和完善财政补贴的法律规制，公众参与医保筹资决策制定以增强民主化，公共政策和基金管理及时公开，决策失误责任追究制度等。

第三，完善监督机制。既包括对医疗保险经办机构的监管与内部行政的监督，也包括社会监督与法律监督，以增强城镇基本医疗保险筹资的保障功能和可持续发展，实现全社会医疗卫生事业和谐发展的终极目标。

[参 考 文 献]

[1]赵云，马迎教.医疗保险付费方式改革：体制障碍与策略选择[J].卫生经济研究，2013，10（318）：23-25

篇（8）

摘　要：作为全民医保的率先试点地区，天津市在近几年内努力建立健全城乡统筹和全市统筹的基本医疗卫生制度，克服了其他试点地区在城镇职工与城镇居民、农民之间缴费、补贴、个人账户和管理上的巨大差别，提高了医疗卫生事业的公平性和可及性。本文旨在调查天津市民对医疗保障制度的感受和满意程度，研究满意度背后所隐藏的基本医疗保险的优劣之处，同时找出天津市全民医保的经验及尚需改进的地方，以期实现更加便民利民、顺应社会的医改之路。

关键词 ：全民医保；城镇职工；城乡居民；老年群体；满意度

中图分类号：R19文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和选题依据

在社会保障逐步发展的今天，看病难看病贵已然成为中国百姓所关注的焦点问题，说明我国医保制度尚不完备，难以实现全面统筹调控。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医保制度正在逐步向全民覆盖推进整合，全民医保是一个国家医疗保障的目的和归宿。

目前已有近30个国家实现了全民医保，而各国实现全民医保所经历的年数从20年至127年不等，由此可见实现全民医保是一个漫长的过程。中国是一个人口基数庞大的国家，想要实现医保的全覆盖，不可急功近利。天津作为全民医保在中国的试点地区，自2008年起逐步实施完善全民医保，并始终坚持着广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，最终实现了城乡统筹、全市统筹，积累了相当多的经验，也更能够反映出全民医保在实施过程中存在的缺陷，因此对全民医保满意度研究具有深厚的研究价值。

（二）研究目的及意义

理论意义：更加深入的了解天津这一全民医保试点地区的基本医疗保障制度。与其他医改试点地区进行路径比照分析，吸取经验不断调整，努力提高天津人民对医保的满意程度。对社会保障制度研究的补充，扩充了医疗保障的研究范围。天津全民医保改革的路径分析、经验分析以及存在的问题分析对其他地区政府进行医保改革具有可参照性的范本研究价值。

现实意义：反映出试点地区人民对全民医保的态度和观点，体现人民的诉求，有助于促进天津全民医保更好地改进和实施，同时也有利于全国其他尚未实行全民医保的地区进行学习。而且当前正值天津医疗卫生体制改革新方案出台的关键时刻，希望能从实际操作角度出发提出对医改有帮助的对策和建议。

二、文献回顾

（一）国内外全民医保现状

1.全民医保国家的改革历程

（1）德国：世界上第一个实行现代意义上社会医疗保险制度的国家，各种医疗保险覆盖人口已经达到99%，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。在学习借鉴德国医改的过程中，中国需要考虑到如何充分发挥政府的主导作用，平衡社会利益关系，严格控制医疗费用的增长，以及医药行业的适度自由竞争。[1]

（2）英国：作为世界上第一个福利国家，英国国家医疗服务体系至今已运行半个多世纪。英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域；注重将利用外资和引进国外的先进医疗技术和护理技术有机地结合起来；英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术，护理技术和管理技术来弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长；英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。[2]

（3）韩国：作为东亚社会政策的代表，韩国的现代化是一种后发的、压缩性的，其经验与欧美、日本明显不同，因而韩国的经验教训对中国具有更直接的借鉴和警示意义。[3]

韩国医保改革的巨变发生在政治民主化之后，此前包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的排他性领域，社会势力根本没有介入政策制定过程的渠道。因此中国医改需要注意政府对医保的财政支出和政府责任的加强，同时也要考虑医保制度的整合以及医保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球医疗保障体制改革与发展的趋势，指出各国医疗保险与医疗保障制度创新改革基本趋势有四个方面：一是非洲国家法定保险计划的出台和进一步发展，以此来加强社会保障，并且努力将医疗保障的范围扩大到覆盖正规和非正规经济部门的所有职工；二是美洲大陆致力于扩大社会医疗保障的范围和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的资源来使医疗服务覆盖更大的范围；三是亚洲和太平洋地区改革主要侧重于扩大医疗服务对低收入人群的覆盖面，扩展资金筹集的渠道和福利内容；四是欧洲国家积极地应对人口的老龄化问题，控制由此引起的医疗服务成本不断上涨。[4]

2.国内全民医保实施的现状

在近三十年的整改过程中我国形成了规模效应，促进了医疗资源的丰富和医疗水平的提高。但是也要看到在不断地调整中公平的原则并没有很好地实现，医疗卫生事业缺乏有效配置，同时医保基金难以平衡、补充医疗保险发展缓慢，加上人口老龄化的压力，中国医改的方向最终朝向全民医保。[3]

例如在江苏、上海、福建、山东等部分省市均普遍存在着对制度认知度较低，居民分类复杂，参保积极性不高，保障水平偏低，逆向选择、医疗费用难以控制，医疗保险用药目录范围不同，医疗保险制度缺乏有效衔接、统筹层次差异大，预防机制不健全等问题。

珠海的医改历程如下：1998年起实行城镇职工基本医疗保险，2002年实行外来工大病医疗保险，到2006年实行未成年人和在校大学生医疗保险，而后实行城乡居民基本医疗保险，实现了覆盖全民的基本医疗保险。珠海的医改与其他试点地区有所不同：首先，它将外来务工人员和全部未成年人及在校大学生独立出来，自成保险；其次，珠海建立了城乡统筹的城镇居民医疗保险，克服了城镇居民与农村居民保障不平等的问题；此外，在实现全民医保后珠海地区仍积极调整，不断优化医保政策。最新数据显示，珠海出台新规定，增加了医保门诊特定病种，并提高了住院支付限额，珠海市参保人将享受到更多的医疗保障。[5]

3.综述

从各个国家来看，在医保建立的初期，国家普遍从促进经济发展的角度出发，制定在不同职业下的不同水平的医疗保险，目的是为了维护国家稳定、经济发展，对真正的弱势群体和底层人民并没有多少益处。

随着社会的进步，对医保的呼声越来越高，政府开始加大支持力度，可以说医保的完善与民主化进程亦步亦趋。因此中国的全民医疗保险要随着工业化和城镇化的发展逐步推进。鉴于中国国内庞大的人口压力和多数免费医疗国家财政危机的现状下，中国应该坚持走社会医疗保险的模式。

在中国多个医改试点地区的比照分析中不难看出，每个试点在实现全民医保的过程中都是忧喜参半的，难免会遇到问题，而这些问题反映出医保还存在着不健全之处，这也正是天津医改过程中要注意和尽量避免的地方。在这些试点地区中，我认为珠海地区的医改路径是非常具有借鉴意义的。首先，全面推进医疗保险覆盖面；其次改变路径依赖，消除城乡不平等问题；随后不断壮大社保基金，逐渐提高险种和支付限额；加强预防，关注外来工、未成年人、困难家庭等弱势群体对门诊保障的巨大需求，推行小病门诊统筹、中病医疗保险、大病统筹救助三个层次；最后，打破医疗市场原有利益格局，努力改善医患关系，尊重保障民众的利益。

（二）评价研究不足及本次研究的独特性

在查阅文献的过程中，我们发现多数有关全民医保的研究都是与国际间不同体制下的国家相比较，抑或是对全民医保背景下公共服务体系、效益、改进、重构的研究，对于特定试点地区全民医保的满意度调查却寥寥无几。而相关文献多为中国医改试点地区的经验和启示类文章，主要集中在社会保障政策设计和政府管制方面。在医保满意度问题上，目光总是锁定在大学生群体，而忽视了儿童和老年人这些医保主要对象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正从最普通的人民群众角度进行调查、追求医保更贴近老百姓生活的研究。

本文的研究是通过将医保满意度在不同的人群中进行调查，来获得不同年龄、不同阶层、不同状况下人们对当前医保的态度、感受和建议，从而更好地帮助医保深入群众、便民利民。同时在天津市人口年龄结构比重的客观条件下，充分考虑全民医保中不同需求量人群之间的差别，分年龄进行分析研究，重点向接触医保最为频繁的老年群体倾斜，从而能够得出更加准确的描述和结论。

三、研究思路与研究方法

本文的资料收集与分析方法主要采用定量研究。研究总体为全体天津市居民，包括天津城镇职工、农村居民和城镇居民，样本规模约为84。为了突显全民医保的实质性作用，本次调查向易患病的老人群体倾斜。

研究的内容为天津市民对全民医保的满意程度，即两种不同医疗保险下人民的满意程度。满意程度主要从以下几个方面进行考察：医疗保险的实用性、简化性，医疗费用支出在人们收入中所占比重大小，看病次数多寡，医保报销范围、比例，医疗费用、门槛费对满意度造成的影响，以及社保卡、转院等方面的专项调查。

四、天津市市民对全民医保实行的满意度分析

（一）人民对全民医保的总体评价

通过对74份有效问卷进行统计和分析，得出了以下结论：

接受调查的人群普遍认为个人每年在看病买药治疗上的花销只占个人年收入的一小部分，而医保门诊报销范围的800-5500元确实也是绰绰有余的，可以说天津市的医疗保障着实为人民减轻了部分经济负担，缴费少、受益大；人们也表示医保卡可以使手续相对简化，同时在医疗机构交费时并不用提前垫付需报销的部分；此外，天津市的急诊正在逐步实现当场报销，无需个人全额垫付，更省去了事后报销的复杂环节。由此可以看出人们对当前基本医疗保险费的个人缴费比例相对满意，也说明医保确实起到了缴费少、受益多的作用。

同时，与北京地区医保不同的是，在天津地区人们无论参加城乡居民医疗保险还是城镇职工基本医疗保险，其规定的3个定点医院仅仅是在特殊病登记时需要的，也就是说，只有在患有特殊病的情况下才需要到这3家定点医院进行治疗，而日常生活中全市所有医保定点医院均可参与报销。这样极大地方便了人们平时的看病治疗，给人们带来了便利的条件。

由此可见，天津医保的改革与发展着实达到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人们也提出了当前医保的不足之处。首先，在医保方面有着人们普遍重视的四大天王：门槛费、报销比例、医疗费用和药品范围。通过排序我们发现，绝大多数人认为医保门槛费是首当其冲的，门槛费越低，人们越能够享受到更多医疗费用的报销。当前800元的门槛费在人们看来过高，想要享受报销就要先花光800元，这对于一些贫困家庭或者是生病次数较少的家庭来说确实是个大数目。因此，就会有一些贪图利益的药店、药房，用部分生活用品或家用电器代替药品卖给持卡者，通过多划取医保卡上的金额，来帮助参保人员更快的跨过医保的门槛，同时药房也达到赚取差价的目的。此外，人们比较看重的是医保可以报销的比例、医疗费用的高低以及购买的药品是否在可报销药品范围内。这些是人们关注的焦点，相对应的，验证了当前“降低医保门槛、提高报销比例、控制医疗费用、扩大可报销药品范围”呼声四起的现状，更加体现出人们最希望医保改进的方向。

其次，根据对“城镇居民对基本医疗保障制度不满意的地方”的统计，可以看出有近70%的人认为医保可报销病种过少，报账、转院、报销手续太过繁琐，对老人、儿童及特殊病种病人的处理缺乏灵活性，负担重。有超过50%的人认为不同等级的定点医院报销比例不应相差太大，医保制度的普及程度有待提高，以及医疗机构服务质量差、态度差等问题。

而在去医疗机构看病的问题上，多数老年人基于身体状况所限，多会选择去离家近的医院或社区门诊；多数患有专科疾病的人群则会选择去专科医院、三甲医院进行治疗；而在所调查群体中，多为年龄集中在26-40岁之间的青壮年，因免疫力强，他们更愿意根据自身病情，自行在药房取药。而如果要去医院的话，他们也会选择去三甲医院，而非社区门诊。部分原因是因为他们更相信三甲医院的医疗服务水平，而对低于社区门诊的报销比例并不是很在意。

本次调查中城乡居民医疗保险占14.86%，城镇职工基本医疗保险占85.14%。然而，在这74位被调查者中居然仍有单位职工参加的是城乡居民医疗保险，其单位并没有为其参加城镇职工基本医疗保险。但是按照天津市基本医疗保障制度的规定，凡有单位者，单位需为其员工参加城镇职工基本医疗保险，不看其户口是农业还是非农业。因此在户口问题上反映出天津市仍需加强各大企业、单位的督察力度，确保每一位职工都能享有医保带来的实惠。

（二）影响医保满意度的针对性分析

在天津医保满意度调查中，我们不仅要看到天津医保受到了多数人的认可，更要看到弱势群体对医保的呼声。而其中最有发言权的是老年人和未成年人，因为相比于青壮年，这两类人群都属于体质较差、与医院有着更为密切联系的群体。而通过对居民每年看病次数的统计可以看出，看病次数高达每年11次以上的人群中，66.7%为65岁以上的老年人。因此我们把研究的重点放在了老年群体上，通过与这一类经常接触医保的人群的沟通来了解当前人们对天津市全民医保存在的不满意之处。为此，笔者分别咨询了参加城镇职工基本医疗保险的退休老人以及参加城乡居民医疗保险的社区老人。

1.天津市老年群体的特惠政策

最值得一提的就是天津的社区门诊，不仅可以通过医保报销药费，而且还为特殊病人及老年人提供上门诊疗服务对于退休老人而言，天津市的医保确实为他们减轻了很多负担。一位曾做过心脏搭桥手术的退休老人说虽然退休后每个月都有退休金，但仅靠这些根本无法支撑近5万元的心脏搭桥手术费用以及术后的护理康复费用。而通过医保报销之后，老人个人实际仅担负了2万多元。

2.社区老人的医保报销问题

同样是身为老年人群的社区老人，很多退休老人享受到的福利和报销比例却没能覆盖到他们。他们属于居民，自身并没有任何收入，更没有养老金。而城乡居民医疗保险门诊和住院报销额度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因负担不起而放弃治疗。在10年前有一位突发脑栓塞、脑溢血的老人因为没有参加医保，住院35天竟花费8万的费用。虽然后来参加了医保，但报销比例却过少（除去自付段，在医保可以报销的范围内可报销50%），每次住院仍需负担5-6万的费用。加上患有半身不遂，几乎需要药物维持生命，庞大的医药费全部需要子女来提供。

3.涉及药品方面的问题

其实对于老人而言，医保在改进的时候更需要注重细节。例如在购药方面，由于医保开药有定量定额的限制，人们在医院或药房只能取得约1周的药物，等到快吃完的时候就又要去买药，如此反复。

其次，一些慢性病患者，如心脑血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程长，需经常与药房接触。例如糖尿病所需的胰岛素注射剂，只有部分国产的可以通过医保报销，如果想要使用更好的注射剂就需要个人全额付费。除此之外，很多注射剂、口服常释剂型、软膏剂、凝胶剂以及保健品也是不在医保报销范畴的。可以说，患者在医保上的自付费用有相当部分是花费在了无法报销的药品上。想用的药不在医保报销范畴，这种情况的出现使得一些人开始投机取巧，通过变换处方花取高于这种药的费用，并通过医保报销来取得该药品。

此外，对不可报销的药物，一些医生会在开药之前先询问一下老人的意见，使人担心可报销药品的疗效。因为部分医生在开药的时候会引导患者说：这种药虽然不能报销，但药效非常好，建议使用。在这种建议下，患者或其家属往往会同意买该种药品。

最后，也有很多被调查者建议提高药品质量、提高医护人员道德水平，要根据病人实际情况开药，避免开与病症无关的药物，赚取利润，欺骗患者。

4.社保卡

社保卡在给人们带来交费便利的同时，也带来了一些隐患，补办社保卡首当其冲。因为社保卡制卡速度慢，补办和领取在不同的地方，人们大多不懂办卡流程，也不清楚所要准备的材料，常常东奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期间所需药物如果本医院没有，需要患者去别的药房或医院购买时，社保卡已锁定该医院使用，不能再同时使用社保卡进行报销。因此如果要购买非本院药物不仅需要本医院住院医生出具证明，还要个人全额垫付。而且医生为避免利润外流往往不愿出具证明，而是会使用疗效较差的同类药物顶替。无论从哪一方面来看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要进一步的改进和完善。

5.转院

转院，是一个让患者劳心费力的大工程，不但要把前一个医院的费用限时结清，还要及时与下一个医院衔接、办理手续，其过程十分繁琐，往往需要患者或其家属往返两个医院多次才能全部结清。而且通常在病人转院后，新入住的医院往往会要求病人重新进行相关的身体检查，而不愿意使用前一家医院的检查结果和报告。不仅患者多花了钱，还占用了有限的报销额度。

五、总结及对策

公平是社会保障的根本价值和核心理念，天津市努力实现全市范围内的医保全覆盖也正是体现了公平的原则。同时，在本次调查中天津的基本医疗保障也受到了市民的广泛称赞，例如医保能够覆盖越来越多的人群，实现了个人缴费少、受益大的惠民目标，大大减少了人们在看病方面的花费；同时在医疗机构交费时使用医保卡直接报销、无需垫付，只交纳个人应付的部分即可，使手续得到了简化；而一些医疗网点对65岁以上的老年人更是推出了看病免挂号费、社区门诊上门服务等一系列特惠政策。

但由于全民医保尚未全面推广，作为试点地区，天津市在医疗保障制度、规定上也是一边实施、一边总结、一边整改，本次对医保满意度的调查也是希望能够从人民大众的角度为医保今后的发展提供一些实质性的意见和建议。

例如对于参加城乡居民医疗保险的零收入老人而言，如何才能减轻他们看病的负担？我认为国家应当给予这些老人以特惠政策，加大政府在弱势老人方面的财政补贴。或者可以考虑在医疗机构开通老人看病绿色通道，提高零收入多疾病老人的医保报销比例，在重大疾病问题上启动费用减免政策等等。此外，凡是居零老人均应享有医院上门诊疗待遇。而如果是慢性病且需要长期服用同种药物的话，医院和药房可以考虑放宽取药的数量限制。

当前，社保卡在天津市已经普及并且全市通用，人们只要进入医保联网的各个医疗机构，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到办理、补办手续简化，提高审核、制卡速度，避免因社保卡没有审批下来而造成患者无法正常看病和报销等问题。

此外，医院的急诊和转院始终是医保报销上的一大难题，不仅办理手续麻烦，审批过程漫长，还要牵扯到社保卡暂时停用、个人全额垫付等问题，极大地浪费人力物力财力。因此希望医疗机构能做到联网操作、全市统一，做到报销手续一站式服务。实现由院方直接进行的转院交接，使转院等手续的办理更加便捷简化，让人们办理大量手续、东奔西跑、重复审核的现象不再发生。同时加强院方的监管，减少不必要的检查，更体现出便民、利民、惠民的宗旨。

而针对目前天津市较为严重的“药房赚取门槛费差价”现象，社保中心稽核人员应重点监控、约谈、依法纠正这些违规骗保行为，确保医患能够严格遵守医保规定，诚信就医；同时加强对各个医疗机构的监管力度，保证其服务质量和服务态度；打击医保的灰色地带，避免医院、药房、病患三方的违法违规行为；实行医药分业，避免以药补医，以此促进医保的健康发展和完善。

此外，在医保变得与大众生活密不可分的当前，加大医保知识的教育宣传，开设医保小课堂、医保日，利用好每个社区的宣传栏，不断更新医保常识和新出台的规定等普及医保知识、使医保办理流程透明化的做法必将成为大势所趋。

参考文献：

[1] 周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示[J].学习与探索，2012，（02）.

[2] 侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].经济界，2006，（04）.

[3] 李莲花.后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验[J].日本东京大学学习与实践，2008，（10）.

篇（9）

划经济体制下，普通高校都是公办的，因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所，资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数，国家给予相应数量的拨款”，公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校，没有国家拨款，全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负，一旦有学生不幸染上重病，就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。

（二）公费医疗加商业保险模式

随着大学教育由精英制向大众型的扩展，高校招生规模不断的扩大，物价的不断上涨，高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销，部分地区的财政因不堪重负，停止了公费医疗制度。面临这种情况，常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病，如学生发生较大的意外须住院治疗，则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益，部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式，在连保上有一定的保障，常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式，通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构，在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求，同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额（6万元）。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪，常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。

（三）大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式

国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索，在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文，李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006（6），《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利，李林2008.6（4），2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》，大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展，常州市内的高校（包括高职高专）全部纳入常州市大学生医保的范围。

二、大学生医保的存在优势

目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势，表现为以下几个方面。

（一）能够保障资金的有效供给

基金的筹集采取多供给、合理分担的方式，即国家、学校、个人和社会多方共同筹资，有利于保证资金的有效供给，同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算，纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人，目前年个人缴纳标准60元/人.年（不包括财政补助金额）。并且低保的学生由财政买单，省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。

（二）扩大了大学生参保医保的范围

大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生，商业保险因保险其性质，不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正，人人平等原则。

（三）新制度在统筹支付方式，生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强

公费医疗指定门诊必须在校医务室看，住院也指定了相应的医院，导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化，完善医疗费用支付方式，统一明确报销范围，一、二级医疗机构起付标准为300元/次；三级医疗机构起付标准为600元/次；起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊，且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查，大学生对目前的大学生医保满意度比较高。

三、大学生医保目前发现的一些问题

目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势，但在实施过程中也发现一些问题和不足，具体如下：

（一）校医院医疗服务的质量有待提高

根据调查，学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗，其次是经办报销手续，政策实施四年来，在转诊、住院等就医行为上，某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况，需加强就医行为的监督。

（二）实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便

目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付，回到学校后再进行报销，目前在校的部分大学生因家境贫困，而现在医疗费用比较高，造成了较大的经济负担。

（三）对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点

随着人类文明程度不断的发展，社会开放程度在不断扩大，大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子，他们在不断走入社会，参加各种社会实践活动，虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育，但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用，在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点，容易导致学校与学生家庭的纠纷。

四、对目前大学生医保政策的建议

（一）建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转

目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金，纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡，不应当有过多结余，按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余，真正做到医保基金使用效率最大化，确保资金用于解决大学生看病的问题。

（二）不断推进基本医疗保障法制建设

我国由于社会保障起步较晚，社会保障也是近几年才才逐步完善，大学生作为社会的特殊群体，大学生医疗保障在试点推进的基础上，有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例，在强制实行大学生参保，各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下，不断提高财政补助的水平，进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例，扩大医疗保障范围，减轻参保人员的个人负担。

（三）提高门诊的报销比例

目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%，远低于住院报销平均75%以上的报销比例，导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院，其最终结果是导致医疗费用的浪费，不利于节约卫生资源。

（四）要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用

大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来，在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中，河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外，在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充，较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持，规范商业保险市场，建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种，同时高校也应鼓励商业保险的推行，提高大学生参保率。

（五）提高大学生的保险理财意识

提高大学生的保险意识迫在眉睫，有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%，比较了解的只占4.62%，这一结果与目前的医保制度背道而弛，这就要求学校在宣传上下工夫，通过海报宣传，知识讲座，校园论坛，网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心，培养学生的理财观念，让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能，使广大学生学会合法使用医疗保险。

篇（10）

 

一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

 

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

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[8]Orphan drugs[EB/OL].http：//tga.gov.au/orphandrugs#summaryi.

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