临床实践论文大全11篇

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1．2临床中药学实践中存在的主要问题医院开展临床中药学对于提高合理用药水平与临床疗效、降低药物主要毒副反应、避免药源性疾病的发生、减少药品资源浪费，以及服务临床与科研都有极为重要的意义。但实践中存在着一些问题。一是医院临床中药学的发展相对缓慢。在具体医疗实践中，医师对患者的诊疗往往建立在非实验性的临床经验上，不注重现代临床研究方法的应用，因此获得的临床研究试验数据较少。二是在中医药临床实践中，多以个人临床经验总结、临床描述性研究等较低质量的研究报告为依据，难以获得真实、准确的疗效评价标准，从而影响研究结论的推广应用。三是中药及其制剂缺乏科学、系统的质量标准和不良反应评价体系，给临床药物的遴选、应用和进一步研发带来困难。为此笔者设想，医院临床中药学的发展是否可以应用循证医学的理论和方法，以寻找新的解决问题的思路，为临床中药学实践提供符合自身规律的临床试验方法，建立中药及其制剂科学可行的质量标准和不良反应评价体系，以实现临床用药有据可依，医师用药合理化、规范化，进一步提升医院诊疗水平和服务患者的能力。

2运用循证医学的可行性

2．1循证医学理论有利于指导临床医师用药合理、规范合理、科学地运用中医药是临床医师和患者的共同愿望。由于缺乏系统、科学的理论支持，中药大多只能起辅助治疗作用。中医药的临床使用主要凭经验和主观感觉，客观、全面的依据相对缺乏。在传统的医学模式下，临床诊治很大程度上取决于医师个人的经验。而在现代的循证医学下，临床医师的工作将有质的改变，呈现以下特点：一是临床医师从系统、可靠、无偏的研究中获取信息来提高临床诊治水平。二是正确评价和利用临床实践提供的证据是指导临床工作的重要基础。然而，开展循证医学，依靠最新证据进行临床决策，在不完全依赖经验的同时，并不排除利用经验。循证医学的核心思想是“制定任何临床医疗决策，都需要基于科学研究的依据”，同时，循证医学也是一门临床实践的方法学。EBM是近年来临床医学界倡导的医学发展方向，它倡导改变传统的经验医学行为模式，建立以患者为中心、以依据为基础的医疗行为。循证医学对医师的诊疗技术和综合素养提出了更高的要求，临床医师不仅要具有扎实的医学理论和精湛的临床技能，而且能够运用现代信息技术，了解医学科学进展，及时获取最佳研究成果，提高临床诊治技能，所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。利用EBM建立科学、规范、可行性强的中药疗效评价体系，对中药临床使用的有效性、安全性、科学性和适用性进行评价，使医疗决策建立在现有最好的临床研究依据上，这些有助于临床医师实施正确的医疗决策，对临床医师诊疗水平的提高和合理、规范使用中药都将有积极推动作用。

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2高职高专临床医学实践教学体系构建策略

2.1注重全面培养，提高综合实践能力近几年，随着我国对高职教育的重视和大力发展，高职高专医学生越来越受到关注。由于专业性、服务性的特点，对其职业素质的要求与其他类别高职教育相比更具特殊性。我们从突出学生的主体地位入手，开展医德医风教育、医疗制度学习、心理健康指导、法律安全教育等，重视学生—医生角色互换培养与新型师生关系创建的结合，加强对学生沟通协调能力、应急能力、创新能力以及责任心、敬业精神等的培养，提高学生对培养目标和自身定位的认识，使学生综合实践能力满足当前社会发展需要。

2.2完善课程体系，提高实践教学水平据调查，当前高职高专医学生培养工作面临着很大的挑战，突出表现在学生动手能力较差和接受新事物能力欠佳等方面，这与现行的课程体系没有体现高职高专教育特点以及尚未形成有利于职业技能培养的实践教学体系密切相关。如存在实验实训课课时比例不高，学生人数多，示教时看不到，实验课以教师为主，学生动手机会少等问题。通过改革传统课程体系，调整实践教学环节与教学内容，在理论基础知识必需、够用为度的基础上，强调岗位能力为本位的教育和训练，课程安排主要以能力培养为主，突出实践操作。

2.3重视医教结合，完善实践教学体系目前，高职高专医学院校根据培养目标要求，已将医教结合作为特色专业人才培养模式的切入点，不断加强学生临床实践能力培养。但存在的问题是，作为主要实施者的“双师型”教师团队尚未形成，“双师”素质和“双师”结构建设思路也不成熟，教师的实践能力普遍薄弱，影响了实践教学活动开展和对学生实践能力的培养。这就迫切要求我们在后续工作中，打造一支专兼职结合的教师队伍，培育一批既有深厚教学功底又有熟练专业技能的教学名师，通过让专职教师接受针对性的实践轮训和兼职教师有计划的挂职教学，定期开展专兼职教师集体备课，交流实践教学心得及方法，进一步完善现有实践教学体系。

2.4打造教学平台，突出实践教学特色高职高专教育主要强调职业能力，在人才培养过程中注重理论基础的“实用性”和实践能力的“重要性”。因此，在实践教学平台建设上，应当坚持以基层医疗卫生岗位需求为依据，以医疗卫生行业为依托，以技能和岗位能力为目标，通过突出专业理论课的综合化、专业实践课的应用性，面向人才市场需求，加强相关行业的调研分析，力争打造一批具有高职高专医学特色的校内外相结合、实习与见习相结合的自主灵活、结构合理、资源共享、优势互补的实习实训基地，为实践教学提供保障。

2.5健全评估体系，保证实践教学效果衡量实践教学的质量是调整实践教学方法，探索实践教学思路的依据。传统的教学评估体系往往只注重对课堂教学质量的检查和评价，而忽视了对实践教学质量的衡量。显然，这与高职高专医学教育目标不匹配。因此，建立多形式、多层次、全方位的实践教学评估体系同样是高职高专医学教育教学中不可忽视的内容。在现有的评估体系中，我们除了加强奖励外，还应将社会评价、行业专家评价、医院评价、学生评价、教师自评纳入整个实践教学评估体系，并与实践考核相结合，通过建立反馈机制，及时灵活调整实践教学内容，使实践教学紧跟社会发展需要，突显实践教学成果。

2.6规范管理制度，保障实践教学实施医学生在实践教学中既是在校学生，也是医生，需要接受学校和医院的双重管理。而如何建立完整规范的管理制度，直接关系到实践教学的有效实施。因此，要从日常教学管理和毕业实习管理两方面完善毕业实践教学管理制度。通过调整教学环节，完成实训实习计划内容;校院共同指导，加强校内外实践教学管理;健全监督制度、责任制度、激励制度，改革考试制度，在教学中突出实践性。

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当前临床教师师德建设困境

近年来，在国家高等教育方针政策的引领下，医学专业教师的师德状况呈积极健康的态势，然而也应清醒地意识到，受市场经济和开放环境的负面影响，部分临床教师的师德建设还存在着很多亟须改善的问题。教师法明确规定:“教师是履行教育教学职责的专业人员，承担教书育人，培养社会主义事业建设者和接班人，提高民族素质的使命。”医学教育的根本目的是塑造高素质的医疗专业人才，但当前医学教育实践中却普遍存在“重授课、轻育人”或“只授课，不育人”的现象。［2］有些临床教师对自身的职责认识模糊，理解存在偏差，只满足于教授学生专业技术知识，完成自己的临床教学任务，无视对学生的道德素质和人格的培养，不用职业道德规范去教育学生，甚至对学生课外的违纪违德现象视而不见、无动于衷。在新的社会形势下，有些临床教师过分追求名利，本身并不热爱教师这一职业，把物质利益作为价值追求的目标，把自己所从事的临床带教工作当做副业，仅仅是提高专业职称、谋求社会地位的手段，通常表现为不努力钻研专业知识，不认真进行备课，教学敷衍了事，考试则根据人情关系随意给分，置学校的教育宗旨和学生的自身素质于不顾，缺少责任感、使命感和职业荣誉感。古人云:言高为师，身正为范。临床教师的双重身份决定了他们不仅要向学生传授医学知识，而且要承担起示范引领的教育职责，在救死扶伤的过程中用自己高尚的人格魅力去感染和教育学生。［3］但是，有的教师纪律意识淡薄，无视医院的规章制度和学校的教学制度，举止随意;有的教师缺乏团结协作精神，只注重个人发展;有的教师对待病人举止傲慢、态度恶劣;有的教师甚至把对社会现象的不满情绪带到工作中，怨声载道。这些消极言行对学生产生的负面影响，从某种程度上抵消了正面思想政治教育的成果。

由困境引起的原因反思

良好的社会环境是高尚师德的孵化器，反之则是滋生不良师德的温床。随着经济全球化和政治多极化趋势的发展，我国社会主义市场经济和社会文化也发生了巨大的改变。社会经济的变化使高等医学教育领域更新了办学观念，拓宽了办学渠道。但同时这也是一把双刃剑，外来思想文化的侵蚀和渗透，扰乱了人们的传统思想和道德标准，很多人把追逐金钱和物质享受作为人生理想目标，社会的价值取向呈现多元化和复杂化，拜金主义和享乐主义思想随之滋生，各个领域都不同程度存在着道德失范的现象。［4］高校处在思想文化碰撞的最前沿，这些负面现象对教师的思想价值观念及道德评价标准产生了强大冲击，教师的教育责任感不断被弱化，尤其是临床教师，他们的工作环境更具有社会接触性，在道德选择和道德行为上更容易出现偏差。随着高等教育规模的迅速扩大，高校在狠抓基础建设的同时，纷纷扩大了招生数量和规模，而由此也引发了一系列教学矛盾。高等医学院校素以培养医学生的操作能力和临床技能为主要目标，在医学教育尤其是临床医学教育过程中，生师比例的一再提高，加大了临床教师的工作压力和工作负担，在带教病例和个人精力有限的情况下，相对于每个学生的临床实践指导机会就会减少，很多时候教师只能疲于应付带教授课任务，与学生在思想层面进行沟通和交流日益减少。

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1.2资料（1）调查2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期发生不良事件的试验项目归档资料，对照评分标准，统计各试验项目的不良事件监控的质量得分情况，计算年均得分及各要素的年均得分率。（2）根据2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期试验发生的15例严重不良事件（SAE）的资料，分析SAE处理、随访、报告及记录情况，发现存在的问题。

2结果

2.1不良事件监控质量得分情况由表2可见，2007—2010年不良事件监控质量得分基本维持在70上下，2010年得分最低。从2011年开始，得分大幅度增加，至2013年已增加至93.5分，为2010年均得分的1.35倍。对各要素的年均得分率进行统计（见表3），发现我院不良事件监控各要素得分率总体上均呈现逐年增加的趋势。各要素的变化总体分为三类：（1）不良事件的预防措施、不良事件的记录及不良事件的统计分析，为2007年得分率最低的三个要素，总体上得分率逐年增加，至2013年已经增加至90%左右；（2）不良事件的收集和不良事件的处理及随访，2007—2010年基本稳定在80%以上，从2011年后稳定在90%以上；（3）不良事件的报告得分略有波动，2007和2009年的项目中未发生SAE，根据未发生默认其得分的评价原则，导致其得分率较高，而2010年得分率最低，问题集中体现在本院SAE报告表原件的遗失等，2011年后得分率逐年增加，至2013年已达95%。

2.2严重不良事件监控情况2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期试验，共发生SAE15例，分别分析其处理、随访、报告及记录情况，如下：（1）处理：10例采取了积极的措施，1例获知时已死亡，4例获知时已好转。（2）随访：6例SAE报告首次即为首次和总结报告，其中2例报告死亡，4例获知时已好转，无需进行随访；余9例均进行了随访，其中8例随访至恢复，1例随访1次显示症状持续，未进行后续随访。（3）报告：研究者在获知SAE24h内均进行了上报，但上报回执缺失的问题在2010年前较为严重，2011年后申办方、伦理委员会、药监部门的回执情况好转。2010年较严重的问题还体现在：试验项目归档资料中无本院SAE报告的原件，只有复印件。（4）记录：SAE基本均进行了源文件的记录，但部分记录内容存在缺失，如2010年前发生的SAE基本未对上报情况和后续随访情况进行记录。

3.讨论

2011年时值我院药物临床试验机构复核准备阶段，针对不良事件的监控实施，我院展开了全面的自查自纠以及全面整改工作，主要强化不良事件监控力度，完善监控措施。我院首次自建了不良事件监控质量标准。创建监控质量标准的原则如下：（1）遴选不良事件监控的关键要素：不良事件的处理、报告和记录作为药物临床试验不良事件管理的核心内容，被赋予较高的分值；不良事件的预防，一定程度上反映了临床试验安全监控的意识以及监控计划的质量；不良事件的收集以及分析汇总，作为安全监控的细节部分，也被列入了本次监控质量标准中。（2）结合GCP、各种法律法规以及整改中的实战经验，充实并优化各要素的得分点，值得注意的是，实践中发现的影响各要素质量的关键细节应纳入得分点。（3）质量标准实行百分制；各关键要素及其得分点，根据其重要性赋予相应的分值。根据以上标准，对本院整改前后的不良事件监控质量进行了调研，结果显示，整改成效显著。现将整改前存在的问题以及整改措施总结如下：

3.1整改前集中存在的问题与本次调研结果一致，2011年以前集中存在的问题有：（1）项目中无启动会培训记录，或启动会培训记录中，未对药物的性质、作用及安全性，尤其是试验药物预期的不良反应及处理原则进行培训。（2）不良事件的收集中，常常遗漏异常有临床意义的实验检查，部分原因在于方案未给出明确的实验检测值临床意义判断标准，或者研究者判断时主观专业性太强，而未遵循试验方案。不良事件收集中常见的另一问题是，受试者在日记卡中记录的访视期间的不良事件经历。研究者在下次访视时，未与受试者一起回顾日志信息，并当场澄清任何不良事件的疑问。（3）SAE报告中，多例首次报告和总结报告一并上报，且结局为好转者，获知时间距离发生时间较长，存在SAE获知的滞后性问题，主要原因在于研究者咨询不够到位或不够细致，或者受试者理解或回答存在偏倚。另外，本院SAE报告表原件未留存在归档资料中，只有复印件，是SAE报告中另一个严重的问题。（4）不良事件的记录是试验实施中的薄弱环节，尤其是源文件的记录。根据GCP规定，受试者在试验过程中发生的所有不良事件，均应详细记录在原始资料中并转抄至病例报告表中。而本院不良事件的源文件记录内容不完整甚至完全缺失，反映了研究者对源文件记录的不重视。需强调的是在临床试验中，没有记录等于没有发生。源文件作为受试者情况的第一手资料，应原始、及时、完整和准确。不良事件的记录内容，应包括试验项目信息（试验药物信息、试验方案、研究机构编号）、受试者鉴别信息（受试者随机号、姓名缩写、性别、与不良反应事件有关的病史、同期服用药物情况）、事件诊断、事件描述、严重程度、关联性、处理措施、事件结果，另外，SAE还要求记录破盲情况、事件上报情况（上报时间、方式及对象）。研究者有责任清晰而完整地完成不良反应事件的描述。

3.2我院针对不良事件监控的整改措施针对不良事件监控方面存在的问题，我院特别加强了不良事件监控机制的建设并在实践中不断改进和完善。现将有关措施介绍如下：（1）完善规章制度：首先组织各专业科室完善及修订本院不良事件处理的标准操作规程（SOP）。不良事件根据其严重性，可分为一般不良事件、重要不良事件和SAE。以上三种不同性质的不良事件，其处理、随访、报告及记录的要求完全不同，因此，我院分别建立其相对应的SOP。另外，针对门诊受试者和住院受试者的不同，又分别制定不同受试者的不同性质不良事件的处理SOP。这样将不良事件的处理尽量细致化，加强SOP对研究者的临床指导意义，确保在试验过程中科学、准确、标准化地处理每一个不良事件。（2）建立应急预案，保障受试者安全：机构专门建立“防范和处理医疗中受试者损害及突发事件的预案”，成立专门的突发事件应急急救小组，协调组织抢救工作。SAE发生时，研究者根据病情实施处理，如受试者的损害超出本科室的救治能力时，应立即通知应急小组，启动应急预案。同时，要求各专业科室根据科室特点，制定相应病种的抢救预案。（3）强化伦理审查力度，建立及完善相应的不良事件的跟踪审查机制。（4）强化试验前不良事件的预防措施：①要求申办者在研究者手册中提供该药物的临床前安全性研究资料；②要求试验方案中对不良事件做出明确定义，并对其处理、随访、报告及记录作出明确的规定，并说明不良事件严重程度的判断标准，与试验药物关系的分类标准等，以指导研究者进行不良事件的监控。如果可能，应尽量给出相关的SOP，如紧急破盲SOP。③处理不良事件或SAE所产生的额外费用原则上由申办者承担，在合同中事先约定。④在启动会中，对研究者进行临床试验方案和GCP法规的培训和考核，保证研究者熟悉机构和专业组有关不良事件的报告和处理程序，了解药物的性质、作用、疗效及安全性，尤其是该药物临床前研究的有关资料、试验药物预期的不良反应类型及处理原则，为临床试验中可能出现的不良事件做好医疗准备。⑤项目启动前，研究小组成员必须熟悉防范和处理医疗中受试者及突发事件预案的内容。⑥研究者、研究护士或伦理委员会的联系方式应以知情同意书形式告知患者，以便需要时及时取得联系。（5）机构办公室作为负责保障安全性监控实施的重要部门，应加强监控力度：①机构强化项目准入制度，严控准入条件，做好试验前立项材料的形式审查工作，尤其注意试验药物的药检报告、临床前试验数据以及申办方的资质审核。②建立临床试验机构专用药房，指定专人负责试验药物的管理，保障试验药物的接收、储存、发放、回收等环节的试验药物安全性，同时，定期对试验药物进行效期管理以及盘库管理，保障临床试验用药的规范和安全。③机构办公室质控员定期到科室核查不良事件及试验药物的情况，指导并协调解决存在的问题，对所涉及的研究者进行现场培训，并根据发现问题调整质控频率。④机构办公室定期组织人员培训，提高各有关部门的安全性意识，严格受试者的筛选，加强安全性信息的及时反馈和处理，尽量减少或避免严重不良事件的发生，使受试者的损害减少到最小范围。（6）专业科室作为临床试验的一线，应强化监控力度：①指定专人负责应急医疗仪器设备和抢救药品的储备和管理，一般为护士长。②建立科室不良事件登记制度，以便追踪对相关受试者的处理及随访情况。除SAE外，一般不良事件及重要不良事件均按季度汇总报告机构办公室和伦理委员会。③指定专业科室质控员，协助完成本专业内不良事件的报告和协调处理工作，定期对不良事件的处理、随访、报告及记录等进行质量控制，并将收集到的不良事件的信息及时向专业负责人报告。④对于SAE的发生，专业负责人应组织相关讨论，明确SAE与试验用药的因果关系，以及其他在SAE处理中发现的问题。⑤围绕质控中发现的问题，科室应定期开展不良事件和不良反应相关知识及SOP的学习，不断强化安全监控意识。

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基础护理学作为护理专业中一门独立而重要的学科，要求从学校教学到临床实践中都强化对学生的"三基"教育，即基础理论、基本知识和基本技能的教育。尤其是基本技能（即护理技术操作）的强化教育。但是目前在基础护理实验教学与临床实践应用的过程中，二者的差异性与矛盾日益突出。笔者以无菌技术、静脉输液、肌肉注射三种常用护理技术操作为例，与临床实践相比较，提出自己的看法与建议以供同行们共同探讨，旨在不断提高基础护理实验水平，促进护理专业教育的发展。

一、基础护理实验教学与临床实践的差异

1．1用物不同。

1．1．1无菌技术无菌技术操作在学校实验教学过程中的所有用物均为非一次性物品（如包布、手套、治疗碗等），而在现代医院临床实践中为了控制医院感染率已经基本摒弃非一次性物品，几乎所有临床科室都是使用一次性物品进行患者的治疗。

1．1．2静脉输液由于种种原因，多数护理学校在进行静脉输液的实验教学时都是采用传统静脉输液法（即头皮针一次性输液法），而在现代临床实践中，为了减轻患者痛苦，绝大多数医院所采取的都是静脉留置针输液法，两种针头的构造和形状、型号等完全不同。

1．1．3肌肉注射传统的肌肉注射法教学中所采用的吸药安瓿需要用锯片切割以后才能折断，这种传统安瓿由于使用时费时费力在临床已基本摒弃不用，现在所采用的均为不需锯断的易折型安瓿。

1．2方法不同

1.2.1无菌技术传统无菌技术操作法中的铺治疗盘法、无菌容器使用法、无菌溶液取用法以及戴无菌手套法由于用物的不同，在临床实践中的操作已经大大简化，甚至有些技术在临床实践中已经没有采用，而在学生的实验教学过程中却依然花费大量的时间在反复练习。

1.2.2静脉输液在临床实践中，经过实践研究静脉穿刺时进针角度约45°角，可以有效减轻静脉输液穿刺时给患者带来的痛苦，患者感觉无痛或微痛。而在传统的静脉输液教学中由于所有版本的护理教材都写明要求学生以15～30角进针，导致学生在静脉输液这项重要的护理操作技能上会存在一定缺陷。

1.2.3肌肉注射按照传统教学方法，肌肉注射时要求学生将注射器内所有空气排尽才能给患者注射，而在临床实践中已经明确发现在排气时留取少量空气在注射器内可以在注射时减轻患者疼痛并使药液能更加充分的进入患者肌肉组织。实验教学中所采用的方法与临床实践有一定脱节之处。

二、问题分析

2.1护理专业教材编写滞后与于临床多年。

2.1.1《基础护理学》的教材编写

现行人民卫生出版社所出版的《基础护理学》教材均为2005年～2006年之间所修订，而修订之前的参考版本多为我国80年代所出版的中专教材，明显已经不能适应现代临床护理实践的快速发展。

2.1.2常用护理技术操作规程的编写

我省现行的常用护理技术操作规程是由省卫生厅在2005年所编写的操作规程。据杨新月对基础护理教学现状调查结果报道：教学中涉及的8O项操作中有7项临床上基本不做，占8．75％；有25项由他人完成，占34．25％；由护士独立完成的操作48项，占65．25％。在实验教学与临床实践中存在重大矛盾。

2.2护理教学与临床实践相脱离

从事护理教学的人员长期脱离临床实践，而在临床工作的护士仅负责临床实习带教。护理教材部分内容过于繁琐，而临床实际则需简便有效，护理实验教学现有的不科学、不切实际削弱了护理教学的效果和操作常规的权威性。

2.3现有课程设置不利于学生开展临床教学

我国护理学专业学生的传统培养模式为集中在校学习3～4a，在临床实习8～10个月。在校学习阶段以教材为蓝本，几乎没有到临床实际操作的机会与时间，以至于临床实践中最新的技术与方法学生完全不知道。

2.4传统理论跟不上医疗新技术的发展

随着医学科学的发展，新技术、新器材不断开发并应用于临床，使传统的理论与技术操作在某些方面出现了不相适应的现象。如目前氧气吸入、电动吸痰等已逐渐被中心控制、管道化所取代。

三、意见与建议

3．1营造护理教学与临床实践相结合的氛围。

护理教学必须以护理临床实践为基础，护理教学人员应参与护生实习带教，参与在职护士的技术培训和操作考核。

3.2教材与操作常规要适时进行研讨、修订，注入新观念、新内容，以符合现代护理教育。

3．3掌握操作的目的和操作原则。要求护生在学习操作技能时灵活掌握操作目的与原则即可，不死记硬背，教者与学者都用操作目的、操作原则来衡量，而不是刻板地按操作步骤执行，这样才不会使护生进入临床以后感到困惑和束手无策。

3．4针对护理专业的教学特点，进一步完善《基础护理学》实验教学条件。在实验教学中应该增加与临床使用的新技术新方法密切相关的内容，培养学生接受新技术新方法的能力。

参考文献：

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本次调查围绕我校2010级、2011级高职临床医学普通专科实习生、毕业生进行，主要采取书面问卷调查的方式，以随机抽样的方法确定调查对象，发放问卷并及时回收，用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理。根据研究目的，问卷主要涉及3个部分：（1）基本情况，包括专业，性别，实习医院名称、级别，实习时间等；（2）对实践技能学习及掌握情况的调查；（3）当前临床医学实践教学的开展情况和建议。在搜集定量资料的基础上，通过对基层医疗卫生机构的实地调查获得定性资料，其中以定量资料搜集为主。

2结果和分析

2.1一般情况本次调查涉及临床医学、中医学、针灸推拿、中医骨伤、口腔医学5个专业，共发放问卷1200份，回收有效问卷1137份，有效问卷回收率94.75％。调查对象男女比例为0.73：1，实习生均在二级甲等以上医院实习，毕业生在基层医疗卫生机构工作的比例为67%，且在医院工作学习时间最短5个月，最长21个月，平均为12个月。

2.2实践技能学习及掌握情况我校高职临床医学生对实践教学的认可度问卷调查结果（见表1）显示，认为“很有用，与临床结合紧密”的医学生占56.38%；认为“一般”的占40.28％；认为“无用，与临床联系不的掌握情况，认为学到很多实践技能的医学生占18.27%；认为一般的最多，占到59.62％；认为很少的占22.11％。说明随着医学生更多地接触临床实践，对实践技能教学效果的体会更加深刻，回顾在校实践技能的学习情况，普遍认为对个人临床实践有较大影响，但认可度不高，体现出高职临床医学实践教学与临床实际仍有差距，需要进一步改进，加强与临床的紧密结合。

2.3影响实践教学效果的因素当回答“结合临床体会，你认为自己哪方面欠缺（可多选）”时，排在前3位的依次是动手能力、理论知识、沟通能力；认为创新能力、自学能力欠缺的医学生分别占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你认为造成临床实践技能不高的主要原因”时（见表2），65.35％的医学生选择“实践机会太少”；23.04％的医学生选择“带教教师不负责任”；16.36%的医学生选择“对专业不感兴趣，想换专业”，同时有7.65％的医学生选择“认为不适合当医生，准备改行”。这对我们注重医学生综合素质的培养、提高医学生专业兴趣、合理分配理论与实践教学时间、改善实践教学现状、进一步构建实践教学质量监督体系具有启示意义。

2.4教师实践教学情况对“你对任课教师实践教学能力的满意度”的调查显示，92.11％的医学生表示认可，不满意的医学生占到7.89％。而对于“你认为在学校所学理论知识与当前临床实践关系如何”的调查显示（见表3），90.24％的医学生认为有关系，其中59.98％的医学生认为关系密切。这就要求我们在实践教学管理过程中，除了加强师资队伍的建设，还应继续探索医教结合的新模式。

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中医临床医学循证及其证据解读

中医临床行为实践，从理想情况下均应基于证据而力趋决策科学化；否则，这过程将会沦为决策层面的任意、臆想或权威武断等。然而，循证医学最初仅在20世纪后期才作为临床研究方法引进应用于临床医学，并在随后迅速占据中医临床各专科领域，被不少研究者视为当前临床医学与实践标准化最伟大的革命之一。当前冠以“循证”标识的文献报道几乎无处不在，尽管他们声称采用了循证方法进行研究，然而其结果提示存有相当大的潜在异质性。循证医学实践一般可简化为以下5个步骤，见图1，其核心内涵在于：临床实践过程的医疗决策，必须最大化的基于客观的临床科学研究依据[16-18]；而中医临床诊治决策过程，应充分考虑当前最佳的研究证据、具体的医疗环境和患者的价值偏好取向，见图2。在中医临床实践层面，上述循证思维模式特别侧重于当前最佳证据、临床专业知识与经验、患者需求这三者之间的平衡。中医临床实践循证化的过程，亟需中医临床医师从多层维对疾患进行有针对性的把控，兼统筹协调当前的医患关系；旨在致力于构建临床医师和患者之间和谐的联盟诊治关系，尽可能的让患者获取最优化的生命质量及诊疗结局。图1循证医学实践五步骤分析1.提出拟弄清楚的临床问题2.全面检索证据相关的医学文献3.对文献进行有针对性的严格评价4.把最佳成果应用于临床决策5.对决策效应及评价能力进行总结•关键词•期刊检索系统•电子检索•手工检索•其他补充来源•肯定最佳证据：个体化的临床应用•无效或有害：停止/废弃•不确定的证据：提供进一步研究计划•疑难•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•适用性•重要性•临床正/负效果•提高临床水平•继续教育前后比较、评价自身的临床能力和水平图2临床实践与医学循证决策模式ABCDD具体的医疗环境最佳证据循证医疗决策患者价值取向假想上述这过程依次对证据层次进行分级，且与中医临床实践证据推荐强度相衔接，那么，此类治疗决策优化多数偏向于系统评价、Meta分析及随机对照（RCT）试验。可什么是中医实践医学循证所涉及的“证据”？对此类证据的确切定义，当前却很少有研究者提及。加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes早前曾较详细地阐述循证医学证据结构“5S模型”[19]，其中，涉及对“某些研究类型的系统观察”的概述，即针对某一具体临床问题，全面检索搜集相关文献（一次研究证据），并从中筛选出与纳排标准相匹配的合格文献，借助统计学原理及方法，对此类纳入文献作进一步综合研究而产生的新文献（二次研究证据）。然而，此类证据怎么对诊疗决策提供依据，这流程仍有待理清。当前多数中医临床研究倾向于对研究效应值进行估算，并把此类估算值相关的“不确定性”范围以统计术语（如置信区间等）表示。此类中医临床实践声称结果“真实”，然而不一定是确切的“事实”，也无法适用推广至每一个独立的个体。彼时的证据表明推论，或许随后便被新发现的证据，替换或取代。上述这些效应量以概率的形式出现，并未能转化或确保在任何特定情况下均恒定的效应值。从本质而言，上述的中医临床实践涉及的“证据”通常为狭义的定义，对某一特定中医药干预行为是否可应用于某临床语境下等问题进行临时阶段性的判断。然而，这过程仍存有其他证据成分需要纳入作全面综合评估。对当前系列证据的获取，并不意味着其适用于医疗卫生保健涉及的所有专业人员的临床实践。从伦理合理性层面分析，某些证据类型并不具备科学适用性，如某些研究者提出构想：针对抽烟给人体带来危害进行RCT试验以作后效评价，可此类研究被禁止开展，因不符合相关伦理学原则。为此，在当前的临床实践仍存有亟需进一步探讨的不确定性或研究层面的“灰色区域”。

中医临床循证研究与医学伦理合理性分析

循证医学方法应用于中医临床实践，从某种程度而言，其本身蕴含着一个道德层面的考虑，即推广或废止其应用的伦理合理性。当前既存的观点多数想当然的认为，应该大力推进中医临床实践循证研究的进程，因医学循证其证据最优化的基本价值理论是正确的。然而，中医临床医学循证化的过程，在当前陆续出现了不少的质疑；倘若中医临床实践涉及的决策证据其本身既存着固有的问题，是否会在伦理层面对循证决策科学化造成影响？中医临床循证研究的过程存有质疑，多数在于其理论片面的认为，中医临床实践只有通过医学证据循证化的过程，才能让结论趋向“事实”的潜在可能最大化。然而，在循证医学证据校正与偏倚/社会因素的影响下，证据循证化过程并非必然导向医疗结局科学决策本身（如有利/不利结局等），见图3；而此类不确定性的存在，在很大程度上对既往医疗决策最优化的理念带来系列争议。鉴于中医临床循证化过程其初衷在于追求决策科学化，保障患者接受当前最佳治疗及健康获益；可上述此类治疗效能（不）确定性的存在，让中医临床实践循证决策过程是否与相关伦理原则相符备受质疑。在对医学研究相关证据进行提炼合成过程中，存有不少潜在影响的偏倚因素，通常包括实施测量等技术层面的偏倚、文献发表偏倚、经费资助来源等所致偏倚，特别涉及开发性试验、商业利润导向为主的治疗研究。如，针对轻中度抑郁病研究评价，对接受抗抑郁方药提取物治疗与心理治疗干预研究文献进行比较分析；其一，从技术偏倚层面分析，这过程更偏向于药物干预，因试验药品本身容易模拟操作、更易接受双盲等循证医学的研究方法；而心理治疗等相对复杂的过程，则几乎无法符合双盲等研究条件。其二，从发表偏倚层面分析，这在两种干预方法研究中均有存在，可其效应更偏向于药物治疗。因药物的介入与心理干预法相比较，前者治疗疗程相对较短；而较短的治疗疗程可让患者更容易的完成这一项研究，从而增加试验的统计效能。其三，从经费资助来源所致偏倚层面分析，与心理疗法相比，将有更多的试验研究偏向于新药的研发；特别涉及到商业利润获取、专利权保护等，这将进一步促进着新药试验的开展；而对从事心理治疗的相关研究者，并未有此类效益导向的心理与激励机制。在此背景下，药物研究进度继续扩大，而心理治疗法研究的进度则相对偏缓。随着时间推进，很可能产生更多的药物治疗相关的研究文献，且此类研究数据多存有显性的统计意义；而心理治疗法相关的文献则越趋偏少。上述两类证据量化的综合推断，很可能会导致错误的结论，即与抗抑郁方药提取物治疗相比，心理干预法相对无效或效果不显著。其次，即使对心理治疗法的效应量偏低，可通过证据解读（如当前既存证据不足或其他因素影响）使之合理化。然而，基于循证医学方法进行科学决策，药物治疗则更偏好地被研究人员推荐应用于各种临床语境下，因为这抉择过程更贴近趋向于当前最好的证据（即循证决策）。可药物治疗“真实”作用，或许并未如循证推导出的这般显性有效，而心理疗法干预则可能比当前已获取的证据效能更优。基于此，上述这类推荐建议或许是患者接受治疗的最佳选项，也可能并未能改善患者疾患症状、或对患者幸福安康产生获益效应。因此，循证医学决策所依据的证据推荐，在临床实践过程亟需作进一步严格的权衡评价。上述语境下的伦理分析，仅从个体层面阐述中医循证医学实践对患者医疗行为产生的潜在效应。然而，在社会层面，循证医学同样对中医临床实践不乏影响。如，当前为众多临床研究者所关注的是中医药系统卫生决策者或政策制定者，参照或冠以所谓的最佳循证证据推荐建议，间接的剥夺社会公众某些基本健康保健服务。此外，其他社会效应还包括：中医实践循证研究可能会导致某些临床医师出于巩固或维护权威而牺牲特定组群的健康利益；或循证化过程加剧着经费资助所致的偏倚、及其对中医医学研究证据的影响等；上述问题尚有待进行广泛的社会探讨。

中医临床实践、循证医学与医学伦理的整合思维

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①开设口腔科学临床实践课的必要性；

②学时设置是否满意；

③学习兴趣是否提高；

④授课质量评价。

（2）采用SPSS18.0软件对两组学生期末考试成绩进行统计分析，选择独立样本T检验，显著性水平为α=0.05。

2结果

（1）实验组学生调查问卷收回380份，回收率96.45%。

（2）两组学生平均成绩。

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    3.实践教学师资以医院的临床教师为主,缺乏专业的全科医学教师,师资队伍整体水平参差不齐我院的全科医学生实践教学的师资主要有两部分组成,一是本院相关科室的临床医生,二是全科社区基地的教师。相比较而言,本院的临床带教教师的学历以及水平较高,在理论和科研等方面占有优势,但是他们大都是传统的临床专业,多数人对全科医学缺乏必要的了解,不能用全科医学的思维指导学生,因而不利于全科医学生的综合实践能力的提高。而全科社区基地的带教教师虽然基层工作经验丰富,但是普遍存在着学历较低,对全科医学缺乏系统性的认识和学习,同时也缺乏相关带教经验。

    4.社区实践基地建设不够完善,临床实习面临的问题多

    (1)社区实践基地建设不完善,学生多数时间仍然在综合性医院进行实习临床实习是医学生从学校走向工作岗位的一个重要过程,而对于全科医学生来说,到社区实践基地去实习也就成为了必不可少的过程,然而我们在调查中发现,全科医学生在最后一年实习期间,大多数时间和其他临床医学生一样在综合性医院进行科室轮转,而只是有少数时间是到社区进行实践,这就使很多全科医学生掌握的实践技能与工作需要不相符。

    (2)学生本身观念未转变,也影响了临床实习阶段的实践技能训练效果调查中我们还注意到,很多全科医学生当初报告本专业的时候,是看到国家对于全科医生的相关政策优越,但是经过学习,在最后一年面临工作选择时,却发现与理想有一定差距,很多全科医学生仍然希望到大城市、大医院去工作,其中很多人为了换专业选择考研;也有学生到处找关系希望到综合性医院的专科工作;甚至部分学生放弃医学,选择报考公务员或到药企工作,等等,这些都必然影响到全科医学生的实习效果,不利于实践技能的掌握。

    二、提升全科医学生实践教学效果的策略

    1.加大前期思想教育,提高全科医学生思想认识全科医学的发展是我国目前医疗模式的改革的需要,培养一支高素质高能力的全科医学人才也成为目前高等医学院校的一项重要任务。但是目前,很多经过多年5年培养的全科医学生最后却转专业甚至转行业,真正成为全科医生的人却非常少。因此,学生在校期间,学校以及教师应该培养学生热爱本专业、并且让其看到本专业的重要性以及未来的良好发展就至关重要。除此之外,使学生了解甚至接触国外先进的全科医学教育理念以及工作模式,使学生从思想上转变认识也是早期思想教育的重要内容。

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在临床试验教学过程中，转变教师的教学观念是实现新教学模式的前提条件，教学观念是教学的基础和前提，教学观念对教学行为起着指导和统领的作用。一般的来讲，以往的教学模式很直白，很少缺乏临床与实践结合的部分，在很多医学院中，医学教师大多数都比较更关注学生知识的获得，而忽视了使用知识与学生自我获取知识能力的培养。所以要培养优秀的医学人才我们就要积极的转变了教育观念，首先就是教师的教学观念要进行合理的转变。教师将培养医学生临床思维能力放在重要位置，让医学院的学生们学会从多角度、多层面来分析病情，在学习中形成科学的临床思维习惯。所以对于教师要改革教学方法。主要是以坚持以学生为中心，灵活教学，对学生采用启发式、讨论式、开放式、参与型教学2，注意激发他们学习动机与主动行动，启发他们将所学到的知识运用到临床实际中，锻炼他们独立分析问题与解决问题的能力。在平时的教学过程中，学生们都是以理论为基础，很少参与到实践工作中，在临床教师的安排下每天重复的开“化验单”，粘贴“化验单”，这是一个较为普遍的现象，我们提倡教师把实习同学真正当成“准住院医师”，让学生主动参与到临床工作中，认为自己也是临床工作的主体，自己已经是“准医生”了，这样学生的自我角色也发生了转变，更主动的参与到临床实践中。这一临床实践教学模式内部各要素相辅相成、相互促进，以满足创新人才的培养要求。

2、消除性别顾虑，提高学生课程学习的积极性与主动性

妇产科学是临床医学的主干课程之一，但由于妇产科学内容多而复杂，又具有特殊性，以及扩招后学生总体素质下降，不愿意学习妇产科学的男生越来越多。如何让男生学好妇产科学是一个值得我们深入探讨的问题。我认为：要对学生进行目的性教育。强调学好妇产科学的重要性，男生之所以不屑于学好妇产科学。原因主要有以下几点：（1）绝大多数男生认为自己是专科生，而且又是男性，以后到医院从事妇产科工作的机会少之又少，甚至不可能，认为即使学好了也无用武之地，还不如多看看其他书籍或千别的事情，他们将精力多放在内科、外科的学习上，对西医妇产科学不屑一顾，持这种态度者占绝大多数；

（2）受传统观念的影响，妇产科患者拒绝男医生询问病史及体格检查的情况屡见不鲜，故男生在妇产科临床实践阶段易陷入尴尬境地；（3）个人心理、社会因素以及性别差异使得男生对妇产科学有一种本能的心理抵触，而且社会上对男医生做妇产科检查存在着偏见，认为男生从事妇产科工作就“不正经”，男生在正常教学中看录像片也觉得难为情等；

（4）虽然有少部分学生毕业后会自行创业，但也不会从事妇产科学方面的工作。

3、完善规章制度，保障临床实践教学的顺利开展

在临床实践教学过程中，教师要采用适当的教学模式，完善的教学规章制度是确保教学秩序稳定和教学质量的重要保障。我教研室规范教学查房制度、教学病例收治制度，学生实习转科等制度，严格实习生的管理与监督。此外，我教研室还定期开展专业、课程、临床学院教学工作评估，同时听取专家组和学生的意见，对学生通过问卷调查，了解他们的反馈意见和建议，及时发现和解决问题，合理采纳和改革教学方法。除此，我们还设立了严格的出科考核制度，包括出科理论和技能的考核，并对学习成绩进行分析，及时总结，不断完善教研室主任、教师和学生的考核奖惩激励机制，充分调动学生各方面的积极性。

4、开展教学改革，实现教学做一体

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[中图分类号] I207.5 [文献标识码] A [文章编号] 1008―1763（2015）03―0095―06

Abstract：The reason why people divide over the evaluation of Lin Yutang， and the absence of his position in the literary history appears to be the problem of conception， and the evaluation criteria as well as the academic vision. In fact， Lin Yutang was such an iconic figure who had been committed to the blending of Chinese and Western culture， and the modernization of Chinese biographical literature after Liang Qichao， which connected the past and future development of Chinese literature. He was not only such a pioneer who spread Chinese culture in the form of prose， but also an originator of modern long documentary prose. Therefore， in terms of documentary literature， Lin Yutang is such an outstanding contributor who possesses irreplaceable place in literary history. Moreover， taking fiction literature into consideration， we seriously need to reevaluate Lin's historical status and his literary achievements. "Lin Yutang Phenomenon" shows that when rewriting modern and contemporary literature history， we should not only update traditional concept centered on fiction and expand the disciplinary fields of overseas Chinese literature， but also further emancipate our mind， while establishing scientific historical consciousness， concepts and evaluation criteria.

Key words： Lin Yutang；biographical literature；documentary prose；the status in literary history

20世纪90年代以来，林语堂研究取得了较丰硕的成果和较快的发展。如就作家传记（包括评传）而言，就先后有林太乙的《林语堂传》、施建伟的《幽默大师――林语堂传》、王兆胜的《林语堂大传》、万平近的《林语堂评传》和刘炎生的《林语堂评传》等多种。这些传记特色各异，风格不一，从各个方面对传主进行了还原与评述。其中尤其是《林语堂大传》突破较多，特色最鲜明。正如作者所说：“我这本《林语堂大传》在吸收林太乙、施建伟和万平近等人研究成果的基础上，力求在如下方面进行突破”：“第一，从大量繁琐的资料中跳身而出，紧紧抓住最能代表林语堂精神与灵魂的部分进行展示，尤其将林语堂放在与中国现代其他作家的区别中，把握其独特个性与风采”；“第二，实现从一个研究者的角色向一个灵魂对话者的角色转换”；“第三，结构的浑然一体，自然天成”；“第四，在坚持史料完全正确可信的基础上，增强审美性和可读性”。王兆胜：《林语堂大传・后记》，北京：作家出版社，2006年，第405―406页。然而，在如何从整体上评价林语堂的问题上，他们的分歧较大。如王兆胜认为：“长期以来，中国大陆对林语堂的评价一直不高，对他的文章人品也颇多微辞，这不能不说与地域、历史和文化的隔膜造成的误解与误读直接有关”；实际上，“林语堂是个了不起的思想家、文学家和学者，更是一位难得的人生智者”王兆胜：《林语堂大传・后记》，北京：作家出版社，2006年，第404页。 ，“有很多伟大之处”王兆胜：《林语堂大传》，北京：作家出版社，2006年，第228―229页。 ，说《京华烟云》“是现代中国极有个性的伟大小说并不为过”王兆胜：《林语堂大传・序言》，北京：作家出版社，2006年，第1―5页。 。而万平近的看法则与此相反。他认为：给林语堂挂上“世界文学大师”、“中国的大文豪” 的桂冠“缺乏足够的事实作依据”；“有些给林语堂戴上‘伟大’桂冠的评论者，并未从学术上、文艺上作出令人信服的论证”；“至于是否将林语堂称誉为‘一代哲人’，学术界是难以取得共识的”：“林语堂始终在道德家的庭园中漫步，未能进入思想家、哲学家的大雅之堂。”万平近：《林语堂评传》，上海：上海远东出版社，2008年，第318页。

为何会有如此截然不同的看法？其原因，一是林语堂本身的复杂性：“主要难度在于林氏思想、性格、气度、兴趣、爱好的多重性、复杂性和矛盾性。他集古今中外各种文化因素

于一身，看似中西结合，却又不中不西，又中又西……”施建伟：《幽默大师――林语堂传・前言》，长春：吉林文史出版社，1997年。。二是评价标准问题：“过去不少著作评价林语堂以‘是否与左翼文人步调一致’为标准，一致的就肯定，不一致的就否定。这一标准显然过于狭隘”诸孝正：《林语堂评传・序》，南昌：百花洲文艺出版社，2010年。。如对林语堂在二十世纪二三十年代提倡的幽默与小品文等，因鲁迅和左翼作家曾对其进行批评，故文学史均对此持否定态度。而实际上，“即使他提倡幽默时有这样那样的不足之处，但他的提倡之功及其积极贡献却是主要的，应给予充分的肯定。否则，便是对历史真实的不尊重，亦无法说清我国现代幽默是怎样兴起和发展的”刘炎生：《林语堂评传・序》，南昌：百花洲文艺出版社，2010年，第93页。。三是文学史视野与文学观念问题。其中对海外华文文学与纪实文学的轻视甚至忽略，即是其突出表现。这一点，即使是在有较多突破和创新的最新教材――如丁帆主编的《中国新文学史》（高等教育出版社，2013）中也不可免。该著在整体上分为“大陆文学”和“台港文学与离散写作”两个板块，其中“离散写作”指除台港外的海外华文文学，而林语堂应是其中最有代表性的作家。然而，遗憾的是他榜上无名。此外，该著也同样存在着对纪实文学的轻视甚至忽略，即对这方面的作家作品极少论述。而这方面的问题更为重要：它不只涉及到学术领域的拓展与入史标准等，而首先是文学观念的更新问题。

总之，我们之所以在对林语堂的评价上产生严重分歧，林语堂之所以在文学史上无地位，首先是观念问题，其次是评价标准与学术视野问题。具体来说，林语堂的文学成就与影响主要是在纪实文学方面，如《坡传》、《武则天传》等传记文学与《吾国与吾民》、《生活的艺术》等纪实散文，其成就与影响远在《京华烟云》等小说之上。而他的这些创作与影响又主要是在海外。因此，要全面、准确地把握和评价林语堂――尤其是他在中国现当代文学史上的地位，就不能不对他的纪实文学创作进行较具体、深入的考察。然后，我们才有可能对他进行整体把握与重新评价，也才谈得上更新观念、拓展领域和“重写”文学史。