道德风险论文大全11篇

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2医疗保险中道德风险问题

医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。

2.1被保险人过度医疗消费问题

医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。

2.2医疗机构诱导需求问题

医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。

3医疗保险中道德风险控制

3.1被保险人道德风险的控制

被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。

3.2医疗机构的道德风险控制

医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。

篇（2）

一、引言

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响

道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。

在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。

心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析

医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。

确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。

医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径

探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险

作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险

在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]

（三）医疗卫生体制造成的道德风险

我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度

医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理

我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

表1

卫生总费用

年份卫生总费用

(亿元)卫生总费用构成

(%)城乡卫生费用

(亿元)卫生

总费

用占

GDP%

合计政府预

算卫生

支出社会

卫生

支出个人现

金卫生

支出政府

预算

卫生

支出社会

卫生

支出个人

现金

卫生

支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。

数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》

数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。

我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。

3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。

表2

我国城镇社会医疗保险发展概况

年份参保职工

人数

(万人)离退休人员

(万人)基金收入

（亿元)基金支出

（亿元）参保人数占城镇

就业人口%参保人数占城镇

总人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总

4、医疗制度不完善

具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。

常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

五、道德风险的防范

以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。

（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制

医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

（三）改革现行的医疗卫生体制

现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

六、结语

本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。

表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。

健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

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篇（3）

在签订契约后，风险投资者无法监控到专业投资人所投资的每个项目的具体操作，专业投资人享有信息优势，风险投资者很难了解或者只有花费巨大的监督成本才能知道专业投资人的具体行动，因此存在着道德风险；另一方面，专业投资人筹集到资金后，就需要投向风险企业，从而实现资本的增值，获得投资收益，并参与利益的分配。由于风险企业家经营管理着风险企业，专业投资人在与风险企业家签订协议契约后，对于风险资金的使用方式以及是否存在非必要性的开支等问题无从得知，从而有可能损害到专业投资人及风险投资者的利益。由于风险投资中存在着“双重委托”关系，委托人和人所获得的信息不对称，从而产出是一个随机变量，它主要取决于人的能力、努力程度和外界随机因素。人的努力程度虽然具有不可验证性和个人随意性，但又是受风险投资项目的成效和委托人制约。委托人在选择人之前，人的个人信誉和以往工作绩效是在被考虑范围内的，如若人有不好的信誉和道德记录，将会制约人当选。委托人可以通过设计出一个约束激励契约，既明确风险投资中控制权的配置，从而实现了对人的有效约束，又可以对人实行有效激励，诱导人做出有利于委托人的行为，使人的努力程度维持在较高水平。由于道德风险的存在，风险投资者和专业投资人在进行决策时，都要猜测对方可能做出的反应，并根据对方可能的反应来选择自己的行为，从而使自己得到的效用达到最大化，即双方可以通过博弈过程来达成一个均衡契约。

二、“双重道德风险”可控机理

在人管理委托人资金时，人的管理报酬将主要取决于他经营资金的收益，从而人的道德风险是可以受委托人控制的，即风险投资中“双重道德风险”的控制具有可行性。根据双方契约达成的帕累托最优条件，如果一方不改变的话，另一方也不会单独改变自己的行动和策略，从而达成了纳什均衡。由此如果设计出一套约束与激励契约条件来控制道德风险，这套约束与激励契约必须满足：一是专业投资人采取能使自己效用最大化的策略，并且他所获得的效用不能低于他期望的最低效用值(即接受契约前的保留效用u赞)；二是风险投资者在付给专业投资人报酬后，也能使自己的效用达到最大化。但风险投资者希望实现的投资回报效用只能寄予专业投资人效用最大化才能实现，即要满足激励相容；三是采取任何其他契约都无法使风险投资者的效用再提高，也就实现了帕累托最优。

三、“双重道德风险”控制设计

从以上分析的风险投资的道德风险控制理论中，可以看出，在风险投资业的发展中，道德风险控制是最为关键的一环，为有效控制风险投资中道德风险，需从风险资本的组织机制和风险投资的治理机制着手，对项目评价、信息筛选、公司治理等方面对该项目的投资风险进行综合审查，并在投资后参与公司的经营管理，有效克服信息不对称问题，从而顺利地实现高收益低风险的投资目标。

篇（4）

二、农业保险道德风险的成因分析

道德风险，源于合约当事人的信息不对称。在保险活动中，道德风险是一种重要且无法避免的风险，无论是投保人或被保险人还是保险人，均有可能发生道德风险。在农业保险中，由于农业保险本身具有准公共品性质，大部分农业保险是由财政支持给予保费补贴的。特殊的运作方式，有了利益的诱惑，甚至有政府部门通过直接干预农业保险经营活动获取非法利益，使得农业保险的道德风险不光局限于投保人或被保险人与保险人之间，还有政府机构的因素，较一般的商业保险风险更高。农业保险道德风险的成因按照参与主体，可以概括为以下几个原因：

(一)农户的小农意识滋生道德风险

农业保险中，作为投保人或者被保险人的农户，大部分保险意识水平较低，对保险的作用认识不足，投保后担心事故发生无法获得赔付，或者认为不会有事故发生，买保险就等于让保险公司白白赚钱。基于这种心理，农户的道德风险就会通过隐瞒事实或者灾后不作为等方式发生。农业保险的标的具有特殊性(有生命的植物)，投保人或被保险人掌握和控制了保险标的生长情况、风险环境等绝大部分信息，较承保机构占有绝对的信息优势，农户有意隐瞒、谎报案情、扩大保险事故、替换保险标的、灾后不作为等欺诈骗保现象不可避免。

(二)保险人的技术水平及监管漏洞引起道德风险

在保险合同制定上，农业保险从保险责任到定价机制都还缺乏一定的科学性，道德风险极易发生。在合同条款方面，农业保险多为综合性保险责任，专业的术语让农户并不能完全理解保险责任的准确范围；在保险费率确定上，由于现在农业保险的费率厘定方法以经验法为主，保险人可能“随意”提高费率，以避免高风险造成的亏损，甚至获得正常利润水平之上的超额利润。另外，农业保险标的物的特殊性，导致保险人难以对每一个环节进行控制和监督，对保险标的风险状况难以充分了解。保险事故发生后，由于技术有限，标的物的损失测定也没有办法达到精确测量，这也是世界性难题。这在客观上就给道德风险提供了发生的空间。保险人在有意无意间促成了虚报或扩大损失赔付情况。同时，我国在农业保险监管上也存在漏洞。保险机构利用监管漏洞，与投保人、中介机构，甚至是政府人员密谋，签订虚假保单，骗取财政补贴、赔款或者多收保费，据为己有。

(三)地方政府的道德风险源于监管失灵

农业保险准公共品的性质，使得政府成为农业保险发展中不可或缺的主体。在农业保险实行“政府引导”“协同推进”的原则下，地方政府即便不是农业保险合同关系的主体，但却是农业保险的重要参与主体，不仅为农业保险提供财政补贴，还参与协助农业保险的组织工作，若没有地方政府的参与，农业保险难以持续发展。在法律法规不明确或缺失的情况下，政府在农业保险中既是“运动员”也是“裁判员”，的特殊地位，存在监管失灵的情况：监管主体不明确，政府部门之间职责分工不明，有利时相互争权，而无利时则无人问津。道德风险也在监管失灵中产生。各级政府尤其是地方政府，不能准确把握自己在农业保险制度和农业保险经营中的定位以及权限，过度干预、寻租问题在所难免。

三、农业保险道德风险的防范

可以说农业保险道德风险的防范要较一般商业保险更有难度。面对这些欺诈骗保的现象，可以从以下几个方面着手展开：

(一)完善农业保险立法工作

我国《农业保险条例》已于2013年3月1日起施行，填补了农业保险立法的空白，为投保人或被保险人、保险人及各级政府在农业保险经济关系中的权利义务和行为规范提供了依据。但《农业保险条例》仅明确了对骗取农业保险保费补贴行为的法律处理，而对虚假承保、选择性投保、虚假赔案、虚报灾情、虚报损失等问题，都没有明确的规定，也没有相应的处罚措施。保监会的《关于加强农业保险承保管理工作的通知》、《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》等文件，在承保、理赔等环节上对经营农业保险的机构的行为进行约束，一定程度上有助于道德风险的防范和治理。但对农业保险的投保人或被保险人及政府的行为，目前还没有相关的法律法规加以约束。因此需要进一步完善相关立法工作来防范道德风险。

(二)建立统一的农业保险监管体系

农业保险在经营方面需要政府各部门之间协调和组织，其监管比一般的商业保险更复杂。但目前我国农业保险的监管权在法律中并无明确规定，农业保险的特殊性也使其存在多部门监管的情况，其中权责不清导致的监管低效和监管盲区引起了道德风险，尤其是地方政府的干预农业保险市场活动等行为，并不受保监部门和财政部门的监管。因此，需要建立一个包括特定的监管主体以及统一的监管规则的农业保险监管体系，对农业保险实行全面监管，以防范某些方面的监管失灵产生道德风险。首先，设立一个相对独立、专业化程度高的农业风险管理机构，对农业保险的参与主体、条款和费率的制定、承保环节、损失测定、理赔流程等方面进行规定，以实行农业保险的全面监管。其次，建立一个农业保险的信息共享平台，在不泄露商业秘密的前提下，形成农业保险数据库，实现行业信息共享，有效防范道德风险。最后，建立相关审查制度，对农业保险财政支持的资金预算、拨付程序和监督以及使用效果评估，防止保费补贴低效运行，对道德风险的防范起到一定的作用。

(三)加强保险公司内部风险控制的制度建设

第一，加大防范道德风险工作的投入。保险公司必须重视农业保险经营中的道德风险，提供必要的资金支持，培养相关专业人才。第二，加强核保工作，提高承保质量。保险公司在对农户进行承保前，应进行实地勘察测算，做好风险评估工作。第三，建立专业化的理赔队伍。由于农业保险的特殊性，保险公司需要建立专业技术强的理赔队伍，能够迅速识别保险标的的生长情况，判断保险灾害的损失情况。第四。加强查勘定损工作。由于农业保险标的有一定的自我恢复能力，农业保险灾害发生后，保险公司需要采用科学的方法，以最快的速度完成标的损失的测定工作以保证定损的准确性。第五。完善内部监控机制。保险公司内部应建立承保核审制度和理赔制度，保证农业保险在经营过程中能够规范操作，有效识别、评估和控制风险。工作人员各司其责、互相监督、严格防范，避免或内外勾结实行保险欺诈的行为发生。

篇（5）

2次贷危机中的道德风险

2.1次贷申请人的道德风险

2000年至2003年美国推行的低利率政策推动了贷款的增加,过剩的流动性促使物价上升。2003年美国通货膨胀压力显现,为了抑制国内通货膨胀,美联储从2004年6月到2006年6月的两年间连续17次上调联邦基金利率,利率的上升直接导致浮息贷款利率上调,借款者面临的还款压力骤然增加,与此同时房地产业进入萧条期,贷款申请人很难获得新的次贷,即使出售房地产也不能偿还本息。而次贷申请者大多没有稳定的收入来源,信用记录也良莠不齐,当他们发现无力还贷的时候,拖欠和违约也就不可避免。即使一部分购房者有能力继续维持还款付息,利率的上升也会削弱其提前偿付的意愿。因此道德风险随着利率的上升逐渐暴露。

2.2住房抵押贷款公司的道德风险

2001年以来的房地产牛市使美国投资房产的热情空前高涨,当大多数美国民众形成对房地产市场长期看多的预期之后,房价震荡上升的格局就很难在短期内被打破。繁荣的房地产市场扩大了购房者对房贷的需求,对房贷的需求人群从原来信用较好的高收入阶层扩展到信用等级相对较低的中低收入阶层。这就促使住房抵押贷款公司向中低收入阶层开拓市场。另一方面,住房抵押贷款公司可以通过发行住房抵押贷款证券(MBS),将风险转移给投资者,住房抵押贷款公司因贷款占用的资本得到释放,回收的资金可以继续扩大贷款,从而加大了房地产投资者的杠杆的乘数,增加收益的同时也使风险成倍的增长;随着住房抵押贷款公司流动性的增强,它们有能力进行业务的创新,这也使得信用等级较低的中低收入阶层有可能成为次级按揭贷款的贷款对象。因此,一方面由于对贷款客户的争夺,另一方面由于可以通过将贷款进行证券化来转移风险,住房抵押贷款公司没有对贷款申请人进行严格的审核,无视贷款申请人的还款能力,鼓励其对现有的抵押贷款进行过度再融资,甚至教唆贷款申请人通过一些技巧和手段在经济条件未发生任何改变的情况下,提高信用分数,从而获得较低利率的贷款。还有一些住房抵押贷款公司为了扩大业务,未根据有关规定向贷款申请人真实、详尽披露有关贷款条款与利率风险的复杂信息。这都使得次贷工具的风险不断升高。

2.3投资银行的道德风险

在传统的资产证券化流程中,发起人将已发行的贷款“真实出售”给特殊目的载体(SPV),形成与该资产组合的“破产隔离”,投资银行根据该发起人剥离资产的情况对现金流进行重组,设计出与资产组合的特征相匹配的次贷担保债务凭证(CDO)产品。在此过程中,由于CDO产品的设计是以资产组合的特征为基础,因此能够更有效地规避风险。但是过热的资本市场使对高收益债券的需求急剧增加,投资银行为了扩大业务,他们会根据不同的信贷标准制定不同的债券条款和利率。此时CDO产品的设计更多地是依据投资者的需求而非资产组合的特征,这就从根本上增加了投资者的风险。

2.4机构投资者的道德风险

投资次级抵押贷款证券将面临四种主要风险,即信用风险、流动性风险、利率风险和提前偿付风险。机构投资者运用复杂的模型和定价工具来评估上述风险,经过计算将次贷定义为低风险高收益的债券而大量增持。但复杂的定价模型也不可能涵盖市场上所有的信息,一旦模型的假设条件不复存在,那么由该模型推导出的理论价值便没有任何的意义。次贷危机是房价改变上涨的趋势引发的引用风险,但遗憾的是大多数机构投资者对这样的风险估计不足。此外,机构投资者并不完全公开内部核算收益率的模型以及相应得防范风险的方式与能力,因此市场对自身所承担的次贷风险并不了解。

2.5评级机构的道德风险

信用评级是资产证券化中的重要一环,被证券化的资产组中可能包含众多的单项资产,投资者无法直接了解到投资标的的基本信息,信用评级就成为投资者了解证券风险和收益的重要途径。独立性和客观性是信用评级机构生存的基础,即不被市场的情绪所左右,但是在次贷危机爆发的整个过程中,信用评级机构却没能将市场引向健康的轨道,反而加剧了市场的崩溃。由于评级机构大部分的收入来自发行方支付的评级费用,也就是说评级机构一方面收取咨询手续费,另一方面又对这些产品进行评级,这就出现了委托人和被评估人相同的现象。在这种情况下评级机构难以保持独立性和客观性。此外,信息不对称也是导致信用评级公正性和客观性降低的一个原因。尽管评级机构十分了解自身设计的评级模型以及如何提高信用评级,但他们在网站上或评级报告中只是简要介绍评级的方法,并不公布评级的数据来源与核心的评级方法。这就导致了评级过程的透明度降低,使得投资者、监管机构与被投资方和评级机构处于信息不对称的两端。这种信息不对称使得市场和监管当局对评级机构的约束作用减弱,难以阻止评级机构通过设计出高评级的证券追求自身利益最大化,这样的信用评级无法保证其应有的公正性和客观性。

2.6监管机构的道德风险

监管部门有责任对市场各类参与者进行及时的风险提示,规范各类金融机构,正确处理房地产金融创新和有效管理金融风险之间的关系。而美国次贷危机爆发的一个原因是监管部门对市场进行早期预警做得不够。

资产证券化本身是一个工具,其结果好坏取决于金融资产质量和整体金融监管环境。由于前些年美国资本市场形势较好,金融机构的竞争比较激烈,使得金融资金流向一些可能在正常情况下得不到融资或者还款能力比较弱的主体,金融资源获得的难度低于正常标准,这就降低了金融资产的质量。若监管当局采取有效措施,将危机消灭于萌芽状态,此次危机的危害还不至于如此之大。但美联储受制于不干涉企业经营活动的惯例,未能及时与相关监管部门合作对已经露出危险苗头的次贷业务进行干预,及时抑制住房抵押贷款公司过度放贷和投资银行过度投机的行为,终于酿成危机。监管部门的失职为次贷危机埋下了隐患。

3次贷危机中的道德风险管理启示

3.1建立完善的信息披露机制

次贷危机中道德风险产生的根本原因在于信息不对称和获取信息的高成本,因此解决道德风险的根本途径在于降低信息的不对称性和降低获得信息的成本。因此必须建立完善信息披露机制。首先应完善贷款规范,严格审核贷款申请人的财务状况与信用状况,降低日后的违约风险。其次,应促使从事住房抵押贷款的银行和保险机构,在各类贷款和保险产品的营销中,要向借款人充分披露产品信息让借款者有充分的知情权、选择权,减少信息不对称对借款人权益的损害。推进标准化的合约、贷款审核程序、借贷标准,规范银行贷款和贷后的服务。最后,加强对信用评级机构的管理。信用评级机构主要通过证券评级和企业资信评估来传递信息、控制风险以降低整个社会的信息成本。投资者的信任是投资行业繁荣发展的重要条件之一,如果有来自于专业市场机构对投资者利益的保护,即通过信用评级机构对项目评价认可,将有利于投资者做出正确的投资决策。另外,信用评级机构作为专业性的机构,其收集、传递信息的功能较之其他机构更为迅速准确,能够辅助投资者进行信息分析与决策,减少不必要的投资失误,最大限度地控制风险。

3.2强化资本市场监管,防范中介机构道德风险

资本市场监管能够剔除市场中的不稳定因素,制约影响市场公平的行为,促进资本市场长期稳定健康地发展。资本市场监管的重点在于防范中介机构道德风险。这场次贷危机说明每一个市场参与者都以实现个人利益最大化为目标,在特定的条件下,难免会产生一些参与者以牺牲他人的利益换取自身利益的行为,影响市场的公平和公正。

这就要求监管部门及时更新市场规则,积极对市场加以引导,严厉打击违规行为。监管部门应严格规范现有中介机构的行为,以建立起一批高质量,具有独立性、公正性、权威性的社会中介机构,使中介组织成为一种能真正具有制约力的、公正的社会公众力量,为投资主体提供高质量的服务。同时构建完善的金融市场准入机制、金融市场行为监管机制和金融市场退出机制。

参考文献

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[4]韩京芳.抵押贷款证券化中的柠檬市场问题及缓释机制[J].经济管理,2008,(5).

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敬业程度不够是指会计人员没有履行好自身的职责，这种缺位实际上就是一种道德风险，主要表现在三个方面，首先，会计人员的工作态度不端正，工作责任心不强。在工作过程中，部分会计人员没有严格按照岗位分工、按照工作任务开展好自身的工作，工作过程中不讲究团队配合，不讲究服务态度，导致会计工作出现诸多问题，如在会计核算过程中敷衍了事等。其次，会计人员的进取精神不够，工作水平长期得不到提高。部分会计人员不会根据工作岗位对会计提出的新要求不断提升自身的业务水平，导致工作过程中出现履职能力不够的问题，如不能适应会计信息化的需要，对财务软件不熟悉。再次，会计人员的奉献精神不够，在工作过程中秉持干多干少一个样，快干慢干一个样的理念，不注重岗位奉献。

(二)会计人员忠诚程度不够

忠诚程度不够是指企业会计人员不能忠于自己的职业，不能秉持职业操守并进而出现道德风险，主要表现在三个方面。首先，部分会计人员与他人串谋谋取私利，部分会计人员立场不坚定，工作过程中利用岗位便利，在他人特别是企业领导者的示意下谋取不正当利益，其次，部分会计人员利用岗位便利谋取私利，部分企业会计人员较少，出现一人多岗等问题，其中部分会计人员利用职务便利贪占公款，或者挪用公款。再次，部分会计人员对各种贪污违法行为视而不见，在工作过程中虽然发行会计核算、资金出入等出现不正常，但不敢于向有关单位或者主体反应所发现的问题。

二、企业会计职业道德风险

成因分析导致企业会计职业道德风险形成的原因是多方面的，既有会计人员个人因素，也有企业乃至于社会的因素。

(一)会计人员个人因素带来道德风险

首先，会计人员个人整体素质的影响，我国会计从业人员数量众多，从业人员的个人素质存在较大的差异，部分从业经验不丰富、业务素养不够或者思想道德存在一定问题的会计人员都可能引发这种风险。其次，会计人员的利益诉求的影响，部分会计人员由于经济条件不佳，或者为了获取更多的利益，会采取一些违法职业道德的行为，并进而产生道德风险。如会计人员挪用公款等。

(二)企业因素带来道德风险

首先，企业管理制度的完备程度是道德风险产生的重要原因，如果企业内部财务管理制度健全，财务工作流程清晰可靠，则会计人员发生不道德行为的机会就笑，从而也就弱化了道德风险。其次，企业内部的管理文化和管理行为会对道德风险产生影响，如果企业内部管理文化较为先进，倡导会计人员遵守职业道德，并在管理活动中严格执行相关管理制度，则能够有效的对其理念和行为产生影响，有效弱化或者规避道德风险。

(三)社会因素带来道德风险社会氛围是影响

会计职业道德风险的重要因素之一，如果整个社会特别是行业内部都积极倡导一种正能量，都严格按照国家有关法律法规行动，对各种不道德的行为进行谴责甚至处罚，则能够形成一种良好的氛围，会降低会计人员的道德风险。反之，如果行业内部所有的人员都不遵守职业道德，则可能“有样学样”增加职业道德风险。

三、加强企业会计职业道德风险管理的思考

加强企业会计职业道德风险管理，必须要从事前、事中和事后三个角度来考察，即事前要有效的进行预防，事中要积极进行干预，事后要强化处罚，以此形成一个完备的体系。

(一)强化事前道德风险预防

首先，要加强教育努力提高会计人员职业道德素养，国家有关部门如会计行业主管部门、财政部门要加强对会计人员的教育，通过继续教育活动等方式帮助会计人员提高自身素质，提高自律能力，有效规避道德风险。其次，要积极宣传努力净化整体环境，国家有关部门、企业内部要积极倡导、弘扬遵守职业道德、注重自身职业修养的理念，营造出有利于会计人员转变思想理念的良好氛围。

(二)强化事中道德风险干预

首先，要不断提高道德风险发现能力，从企业来看，要加强对会计人员的监督和管理，通过定期审计等方式来提高发现会计人员不遵守职业道德的能力。从政府层面来看，要积极利用企业对外的会计报表等渠道了解企业信息，并利用审计、税务、金融等部门的力量对这种信息进行判断，寻找可能存在的道德风险。其次，要及时有效的对各种道德风险进行干预，避免风险扩大。无论是企业还是政府乃至于社会其他主体在发现会计人员存在职业道德问题后，要积极的向企业领导者、行业主管部门以及政府执法部门反映有关信息，以便及时的进行干预，如约谈会计人员等。

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作者：梁茵 林丹妹 单位：中山大学附属肿瘤医院胃胰科

风险管理教育措施实施与方法由护士长主导负责定时组织并集中讨论，科室成立风险管理小组，分析在我科实施风险管理教育的紧迫性，重要性和目的性，明确制定实施风险管理方法，由护士长带领下组织实施并监督落实。增强法制教育提高护理意识组织护士定时学习《护士管理办法》，《护理管理制度》，《护理工作中潜在的法律问题》，《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例》等，使护士明确遵守工作职责和严格遵守息息相关医疗和护理法律，法规，管理制度。护士长每月定时组织全科护士学习及讨论如何学习和运用法律武器保护自身权利和如何保护患者合法权益等，避免医疗和护理差错或事故的第一道防线。为了让护士学法，知法，识法，守法，严格认真履行义务，明确护士身份和工作的责任，时刻注意和保持自己言行举止，有效地减少或回避护理风险事件的发生或因自己疏忽给自己、患者和医院造成的不良后果。处理好各护理环节①做到三基三严：三基：基础理论，基础知识，基础技能。三严：严肃态度，严格要求，严密方法。②做到十知道：1知道患者病情，2知道患者家庭，3知道患者治疗，4知道患者心理，5知道患者护理，6知道患者饮食，7知道患者姓名，8知道患者社会关系，9知道患者年龄，10知道患者诊断。③做到三交三接三清：三交：书面交班，口头交班，床边交班；三接：患者病情交接班，治疗护理情况交接班，抢救药品，器械使用交接班；三清:口头清，书面清，床头看清[4]。④做到三查七对：三查：摆药后查；服药，注射处置前查；注射处置后查；七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法。⑤一查二勤三洁净：一查：每日检查患者护理及治疗效果；二勤：勤巡视，翻身；勤换污湿被服；三洁净：患者身上，口腔洁净，床铺洁净，用具洁净。加强护患沟通护士与患者之间的关系沟通，是护理过程中最重要的一种关系沟通。

护士的表情体态行为都直接或间接影响着患者的心情，加强护患沟通达到患者需求满意，必须规范护理行为，完善护理服务质量管理。高度的责任心和严格自律是护士必备的职业道德。加强护患沟通，不仅减轻患者身体上的病痛折磨还包括患者的心理创伤。同时，密切观察患者病情变化，要善于发现患者病情和心情变化，如发现问题立即与患者或家属交流，及时解决困难及疑惑，提高服务质量，尽量减少护理纠纷的发生[5]。为了跟患者进行有效的沟通，对患者提出的各种护理问题作出科学的回答，除掌握专业护理知识外，鼓励护士学习掌握人际交往学、护理人际沟通学、社会学、心理学、公共关系学等人文科学知识，将所学的专业知识充分应用到工作中去，以专业的基础理论为深度，以相关学科为广度，使知识系统化、现代化。加强肿瘤专业业务培训　提高护理专业水平护理工作琐碎复杂，点多面广，护理管理重在务实，发现差错苗头、存在隐患，及时反馈和纠正，防患于未然。对全科护士进行肿瘤专业业务学习，巩固和强化肿瘤专业护理操作技术。强化化疗药物知识学习，了解各种化疗药物的毒副作用，用药原则和护理方法，掌握化疗专业知识及技术。护士长把新的临床用药说明书贴于治疗室和加药室内显眼位置，定期组织护理人员学习。定时考核全科护士肿瘤专业知识，护理操作技术是否合格及是否到位等。由护士长组织各种学习提出护理要点，总结工作上的不足，以改进，提高护士活动中的效率。鼓励护士进行自考或夜大学习[6]。通过学习和实施风险管理教育增强了护士的法律和安全服务意识，增强了护士工作责任心，改善了服务态度。深得患者和家属的好评，投诉减少提高了护理质量。

我科学习和实施风险管理教育后，增强了护士的法律和安全服务意识，增强护士工作责任心，改善服务态度。随着各项护理考核的落实，护士工作效率提高。护士们举止文雅，动作轻柔，护理操作专业，主动加强与患者感情沟通，安慰体贴患者，提高患者满意度。通过风险管理教育学习，护士们主动组织护理小组讨论或学习来提高自身护理专业知识和业务水平。有效地减少或回避我科护理风险事件的发生，减少患者投诉，提高了我科护理质量。

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二、我国农业保险中存在的道德风险及其原因

通常保险中所指道德风险是由于个人的行为不端、不诚实、居心不良或有不轨企图，故意促使风险事故的发生，以致引起社会财富损毁和人身伤害的风险因素。多指投保人群体中所出现的道德风险。在我国农保中所出现的道德风险，不仅包括传统的保险中的投保人的道德风险，也包括保险业务人员以及相关部门的道德风险。

（一）投保人方面出现的道德风险投保人方面所出现的道德风险主要有两个方面。一是故意造成保险事故，其中又分故意损毁保险标的和受灾后不积极抢救保险标的。前一种主要是因为部分农民认为购买了保险没有获赔是不划算的，所以故意损毁农作物或牲畜来获取赔付，而保险公司理赔时又很难判断是否故意造成。第二种是因为部分农民认为，购买保险后出现灾害，保险公司会赔付，损失是保险公司的不是自己的，没必要去抢救保险标的。这都是因为农保知识的普及还不够。二是发生保险事故后，谎报受灾数目。例如农户为自养牲畜投保，发生瘟疫后，投保标的损失了一半，为获得更多赔款，将其他农户未投保牲畜作为自己的受灾保险标的要求赔付。保险公司很难判断哪些是承保标的，哪些不是。该现象的出现，主要是因为农户的诚信问题。

（二）保险业务人员的道德风险现阶段从事农保的业务人员大都是“半路出家”，致使其对业务了解不透彻，对许多问题没有解决的经验，职业素质参差不齐。农保近几年才在我国迅猛发展起来，其政策、制度还在摸索中，难免会出现一些漏洞，再加上国家为支持农保发展所提供的大量财政资金补贴的诱惑，一些保险业务人员在办理业务过程中，逐渐显现出道德问题。例如，一些农村的业务人员为了简化自己的工作，让投保人自行填制保单，既未认真地履行向投保人说明解释保险条款内容的义务，又未进行认真询问，造成理赔纠纷；又如，一些人员对农保的资金补贴起歹心，开出假保单来骗取保费，使得部分地区保费虚高和财政资金流失；甚至有业务人员伪造发生风险事故并自行领走赔付，使得保险赔付虚高，真正发生保险事故时，农户无法得到赔付。

（三）相关部门和机构的道德风险我国各级政府将补贴拨付给从事农保的保险公司。这部分补贴资金数目较大，且在保费中占比很大，一般为保费的80%。商业保险公司要开展农保业务要依靠地方政府部门和相关机构的宣传和介绍，而一些手中捏着财政补贴资金的相关部门和机构就趁机从中收取高额的佣金和手续费，使得补贴资金变相挪用。而一些存在腐败现象的相关部门和机构，甚至公然克扣财政补贴资金，严重影响社会风气，也损害了保险公司和投保农户的利益。

三、如何解决农业保险中道德风险

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在风险导向审计模式中,对被审计单位的全面了解以及对其经营风险的评估,从宏观上把握了企业的生产经营管理情况及其所面临的重大风险，从而可以客观地确定审计范围和重点，避免了以往以资产规模和企业户数作为标准确定审计范围，以历史经验确定审计重点的弊端，克服了主观随意性。

(二)风险导向审计有利于揭示被审计单位更深层次的问题

风险导向审计与传统的账项基础审计、制度基础审计相比，审计方法更加灵活多样，根据不同会计科目的情况，既可以从财务层面入手到业务层面，也可以直接从业务层面入手，通过对业务运行情况的了解，去核实财务层面会计核算的完整性、准确性。这种灵活多样，互相稽核的审计方法，需要审计人员深入到企业的经营管理活动当中，而不仅仅局限于财务层面，可以透过现象看本质，揭示企业更深层次的问题。

二、审前准备阶段的主要工作

对任何审计项目而言，充分的审前准备工作对项目的顺利开展以及取得预期审计效果都是至关重要的。

(一)通过审前调查充分了解被审计单位

风险导向尤其应重视审前调查工作，尽早了解被审计单位。审计组长可采用职能部门间审前沟通、风险调查问卷、访谈、查看重要场所、查阅企业年度工作报告、工作总结、会议记录、内控手册等内部文件，了解被审计单位，为制定审计方案以及开展现场审计工作打下基础。审计组长应了解的基本情况以及应关注的内容主要包括：企业治理结构、机构设置以及职责分工情况，关注内控制度的健全性；主要产品及服务开展情况，关注新增产品及服务；企业战略目标及经营目标制定与完成情况，关注目标调整与完成情况；信息化建设及管理水平，关注存货进销存管理、合同管理等关键业务的系统应用与运行；接受内部审计调查情况，关注发现的主要问题及整改；基本建设项目投资情况，关注建设项目进展及投资效果；发生重大法律纠纷案件的情况，关注发生的原因及造成的损失。

(二)根据了解的情况编制审计方案

审计组长应根据审前调查了解的情况以及本企业经济责任审计的总体要求，编制审计方案。经济责任审计项目的审计方案主要包括审计目的、审计依据、审计范围、审计重点、审计时间安排、审计人员职责与分工等。

三、现场审计阶段的主要工作

现场审计应按照审计方案的要求，理顺审计工作思路，严格审计程序把“规定动作”做到位，并结合现场审计工作的开展情况，以风险为导向，使“自选动作”有特色。

(一)审计组长总览项目，评估重大风险

审计组长在审计现场，需要进一步做好企业重大风险的识别和评估，向审计组员明确和强调审计重点；做好组织协调与沟通、把握审计进度。根据近几年的审计工作经验，审计组长需要从具体的审计事项中解放出来，使其真正发挥审计组长的作用，总览项目,统筹全局。

(二)审计组员实施审计程序，获取审计证据

审计组员在审计现场，按照审计方案的分工，对负责的会计科目和事项执行审计程序，必须做到把“规定动作”做到位，重点是严格落实审计组长强调的重大风险，使“自选动作”有特色。审计组员获取审计证据，编制审计工作底稿。审计证据是审计工作的灵魂，应具有适当性、充分性，对事实的叙述要清楚完整，关键环节要具体详细记录，内容和出处要具体详实。

(三)审计组长复核审计工作底稿

为保证审计工作的质量，特别是审计证据的质量。现场审计过程中，审计组长必须及时复核审计组员已完成的审计工作底稿，把好质量关，注意复核具体审计目标是否实现，审计程序是否有效执行，事实是否清楚，得出的审计结论及其相关标准是否适当。

(四)审计组与被审计单位交换意见

审计组长对审计组员编制的审计工作底稿进行分析、汇总后，列出审计发现的问题和重大风险事项，采用自下而上的方式交换意见。交换意见时，先与被审计单位相关职能部门负责人交换意见，对有异议的问题和事项，提请补充资料或说明材料；最后与被审计单位班子成员或企业负责人交换意见，沟通审计结果。

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2.监测数据统计分析（1）地表沉降监测点累计值对比航～长区间选取断面56个，最大累计沉降-60.87mm，南～向区间选取断面101个，最大累计沉降-58.76mm，向～南区间选取断面88个，最大累计沉降-64.76mm。（2）地表沉降监测点变形速率对比航～长区间选取变形速率样本9102个，南～向区间选取变形速率样本10653个，向～南区间选取变形速率样本16638个。（3）对比分析结论1）航～长区间和南～向区间，基本上能将地表沉降累计值和速率控制在预警值范围内，向～南区间地表沉降累计值控制较差（将近20%断面超过预警值）。累计值和速率统计情况表明，沉降次（点）数远大于隆起次（点）数，盾构在该土层下掘进易引起地表沉降，而未隆起。2）盾构接收阶段累计值和变形速率过大，原因包括：一是由于盾构接收阶段需减压推进；二是注浆压力偏小，注浆量不足；三是在端头井附近地面荷载较大；四是盾构接收时接收井附近交叉施工，普遍存在碾压测点情况。3）地表沉降控制情况与隧道内管片质量有一定相关性，盾构掘进过程中产生的盾尾间隙，加之管片拼装质量不好，导致管片边角处应力集中而发生掉块或部分错台，进而影响地表沉降。隧道内管片成型质量好、错台少的工点地表沉降较小，反之地表沉降较大。

二、监测控制指标确定

1.沉降断面控制范围根据三个工点监测数据汇总情况，总结共计104个地表沉降监测断面，按照强烈影响区、显著影响区和一般影响区划分（测点距隧道边线水平距离与隧道埋深的比值），绘制沉降断面分布情况。对盾构施工引起的地表沉降横向分布进行统计，按照隧道埋深的0.5倍、0.7倍、1.0倍、1.2倍及以外范围内地表沉降量分别汇总，95.59%的沉降量发生在强烈影响区域范围内（小于0.5H），断面沉降分布情况如下图所示。

2.地表沉降控制指标根据实测监测数据分析及现场巡视情况，综合分析确定郑州地区粉土、粉质粘土地层中，盾构法施工地表监测建议控制值如下：累计值控制值为-30mm、+10mm（满足控制值的测点占统计监测点总数的百分比92.29%），变化速率为-5mm/d、﹢5mm/d（满足控制值的测点占统计监测点总数的百分比96.55%）。

三、结论

1.鉴于郑州市区域地质条件存在差异、地下水位高差明显，本研究仅针对郑州市南区域无水粉质粘性土层条件的盾构法施工。施工地表监测建议控制值如下：累计值控制值为-30mm、+10mm，变化速率为-5mm/d、﹢5mm/d。

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2006年2月公允价值的引入体现了我国会计准则与国际趋同的决心，有利于我国企业的国际化和外向型经济的发展。但是，公允价值计量的主观性和复杂性，导致其在应用过程中出现了颇多争议，包括公允价值的取得，公允价值的后续计量等问题，其中公允价值审计的问题对传统审计方法造成了冲击，也对审计工作提出更多要求。

一、实施公允价值审计面临的问题

众所周知，完备健全的会计准则是审计的需要。但是06年颁布的会计准则对公允价值使用的规定分散于各个具体会计准则中，而没有专门的针对公允价值的具体会计准则，这容易导致企业钻准则的漏洞，增大企业舞弊的机会和可能性。此外，公允价值的应用使管理层舞弊的可能性加大。以《企业会计准则第12号——债务重组》为例，执行新会计准则后，对于债权人来说，在以资产或股权清偿债务方式进行债务重组时，抵债资产的公允价值会影响到债权人资产的入账价值及债务重组损失的金额，所以存在一定的盈余管理空间。公允价值的应用还增大了注册会计师获取审计证据的难度。在传统会计计量模式下，审计人员有大量的原始凭证和相关资料可供使用。但是在公允价值模式下，由于价值的确定过程涉及过多假设、主观判断因素以及大量的评估技术和专业判断，导致审计证据的获取过程会涉及更加复杂的情况、需要更多关联方的配合，这无形中就加大了审计证据获取的难度。

二、风险导向审计模式下相关审计风险的防范

现代风险导向审计的业务流程主要包括风险评估程序、必要时的控制测试和实质性程序。现代风险导向审计模式为公允价值的审计提供了很好的思路，注册会计师在对公允价值业务进行审计时，应“自上而下”、“由表及里”，在加深对被审计单位认识的过程中发现可疑之处，进行有针对性的调查。

（一）风险评估和控制测试阶段的公允价值审计

首先，应当了解被审计单位的环境及其目标战略，加强对被审计单位的诚信度、能力和态度的分析。被审计单位所处的行业状况、法律环境、监管环境都会对被审计单位的经营活动以及财务报告产生重大影响。注册会计师要通过以上方面的分析，了解被审计单位取得相关资产、负债的公允价值的难易程度，知道被审计单位舞弊的难易程度和可能性，并通过企业历史表现判断企业的诚信度，以此作为判断公允价值合理性和可信性的基础。其次，要全面了解被审计单位的内部控制情况。以2004年中航油新加坡分公司违规进行原油期货交易事件为例，内部控制的严重问题，让陈久霖赌性重、盲目最大的个人缺点影响到整个公司的发展，导致其在原油期货交易中一睹再赌，最终巨额亏损，资不抵债。所以，注册会计师在审计过程中要特别考察是否有串通舞弊和管理层凌驾于内部控制之上的情况。

（二）实质性程序阶段的公允价值审计

1、审查公允价值有关会计处理的正确性。首先，确定被审计单位各类用公允价值计量的交易是否满足准则规定的特征。例如准则规定，企业采用公允价值进行非货币性资产交换必须满足商业实质、公允价值可以取得等要求。其次，审查被审计单位各类资产、负债价值的确定是否正确。例如，各项以公允价值计量交易的损益确定是否合理，如在资产负债表日，企业应将以公允价值计量且其变动计入当期损益的金融资产的公允价值变动计入当期损益；而在资产负债表日对可供出售金融资产公允价值变动的是需要计入所有者权益的。在投资性房地产中，如果企业后续计量采用公允价值模式，资产负债表日，投资性房地产的公允价值高于账面价值余额的差额要增加或者减少当期损益。最后，注册会计师还要对公允价值计量的披露是否充分、合理进行审查。

2、审查公允价值计量相关业务的合法性与合理性。首先，要将被审计单位与公允价值相关的业务与其业务能力和所处行业状况进行比较。企业的业务成果通常很大程度上受其业务能力和行业状况的影响，注册会计师在审计过程中，如果发现相关业务处理或经营成果与其行业状况、历史经营业绩严重不符，应对此种情况进行调查分析并寻求被审计单位的解释，并对此项业务涉及公允价值计量的部分列为重点审计的对象。其次，审查交易双方是否存在特殊关系，即是否为关联方交易。注册会计师应核查被审计单位提供的所有关联方信息，还可通过询问企业不同管理人员和咨询前任注册会计师了解更多关联方的情况，如果一项业务有可能涉及关联方而被审计单位并没有对此作出说明，则其相关处理的公允性便值得怀疑。第三，注册会计师要审查公允价值交易中的授权文件、交易凭证等相关资料，以确定双方交易是否符合公平性、公允性和合法性。

3、与公允价值确认相关的审计证据的获取。审计证据的获取是审计过程的关键环节，能否获得充分的审计证据，决定了注册会计师最终的审计结果及审计质量。耿建新教授将与公允价值相关的审计证据分为以下几种：有直接证明力的审计证据、需要进行评价和计算的审计证据、需要进行比较和综合的审计证据、需要专门确定的审计证据和起佐证作用的审计证据。有直接证明力的审计证据包括从企业开户银行、证券公司和企业内部取得的文件、票据等，对于这些证据，注册会计师要确保其数据的准确无误，对其书面文件的格式、签名盖章等必要程序要进行严格审查。对于其他的审计证据，注册会计师要进行横向和纵向的综合分析，以特定公允价值的取得过程为指引，获取企业内部和外部、企业过去和当前的相关资料并进行比较分析。具体来说，主要包括：企业的历史数据、企业目前经营状况的相关资料、相关市场调研结果、专家论证、法律法规文件等。注册会计师要在相关审计证据的基础上，结合企业实际，根据自身职业判断，确定相关业务的公允性。

（三）其他配套措施

在审计过程中，审计人员的业务能力和道德素质是决定审计质量、规避审计风险的重要因素。所以要加强对审计人员的业务培训，使审计人员及时学习和更新有关公允价值的会计和审计知识，熟悉公允价值计量模式及掌握相关的估值方法，以提升审计人员的专业技能。在业务培训过程中要传授更多的资产评估、金融、资本市场、企业管理等方面的知识，培养高素质的复合型审计人才。另外，完善的公允价值会计准则这是提高公允价值审计质量、规避审计风险的基础。目前，我国急需一个《企业会计准则第**号——公允价值》来规范企业的公允价值计量。对此，我们应借鉴国外的相关会计准则，对公允价值的应用条件、初始计量、后续计量以及披露等进行详细的规定，从而压缩企业利润操纵的空间。

总而言之，任何一个新事物的发展都需要经过相当长的一段时间，期间经过不断的发现问题解决问题从而才能使之趋于成熟，这就需要我们共同努力，不断完善相关的审计理论和实践，使之走向成熟并更好地服务于我们的审计工作。

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