血透护士护理论文大全11篇

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篇（1）

我国的大学生从年龄上看，多属于成年人，虽然他们具有一般公民所具有的权利能力和行为能力，但由于在大学阶段处于受教育、保护和被管理的地位，因此，在教育行政机关与大学生、高等学校与大学生，教师与大学生诸种法律关系中，他们往往处于弱势地位，其合法权益容易受到侵害。了解大学生有哪些法定权利，尊重和保障他们的法定权利，是教育行政机关和高等学校依法治教的重要方面，也是转变教育观念，推进教育法制化、现代化的重要举措。本文旨在通过对大学生的法定权利及其法律保护问题的探讨，以期对新形势下高等学校依法治校工作有些许推动作用。

一、大学生权利受侵犯的表现

随着我国教育体制改革的不断深入和教育法制化进程的加快，大学生的权利日益受到应有的尊重和保护，但由于人们认识上的偏颇，特别是长期受到“左”的思想影响，我们常是强调学生对学校的义务而讳言学生的权利，加上一些高等学校片面认为“生源就是财源”，把学生当作招财进宝的对象，一些高校教师和管理人员法制观念淡薄，致使侵犯大学生权利的现象时有发生。对大学生权利的侵犯主要出现在大学生财产权、人格权、获得公正评价权以及受教育权等方面。

(一)财产权的侵犯

侵犯大学生财产权的主要形式有：一是乱收费。《教育法》第78条明确规定，“学校及其他教育机构违反国家有关规定向受教育者收取费用的，由教育行政部门责令退还所收费用，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。”但是，一些高校为了筹措办学经费和提高教职工的福利待遇，全然不顾国家的禁令和学生的权益，想方设法巧立名目收费，使原本就为学杂费过高而发愁的学子背负更加沉重的经济包袱。如一年一度的备受考生和家长们关注的定向生招生工作，一些高校利用考生求学心切的心理，大肆收取报名费、捐资助学费竞达数万元甚至十几万元；又如-一些高校为毕业生推荐就业要收取接待费、介绍费等。据笔者调查，有的高校乱立收费名目达10余项，每生追加交费少则几百元，多则几千上万元。二是高校的一些教师受经济利益的驱使，把自编、自著的教材、著作，通过教材管理部门强行发给学生，笔者曾对某校某系98级的学生进行调查，发现每生多发非教学用书23本，经费达285元。这种滥发“教材”的现象，既严重侵犯了学生的财产权，又破坏了高等院校正常的管理秩序。三是学生宿舍或公寓的财产安全得不到保障。采取适当的措施确保学生宿舍或公寓的财产安全是高等学校的一项法律义务。但笔者了解到，一些高校学生公寓硬件建设不到位、管理工作松散、保卫工作形同虚设，致使盗窃案件经常发生。

(二)人格权的侵犯

人格权是公民的一项基本权利，大学生的人格尊严同样受法律的确认和保护。近年来，一些新闻媒体经常报道中小学生的人格尊严受到侮辱的消息，与之相比较，侵犯大学生人格权的现象尽管没有那么普遍，也没有那样骇人听闻，但也时有发生。笔者就曾耳闻目睹了一些教师在批评教育学生时无视学生人格尊严的事例，如对一个逃课的学生当着全班同学的面责问道：“你经常不上课，是偷东西去了，还是谈恋爱去了?”对一个喜欢化妆的女生训斥道：“你整天浓妆艳抹，打扮得人不象人、鬼不象鬼，倒象个女。”对违纪学生进行批评、教育是教师的一项职责，但倘若不分场合，不分对象，动辄圳人，动辄乱扣帽子、乱打棍子，轻则影响教师的形象，影响师生感情，使学生产生抵触情绪，重则会因侵犯学生的人格权而带来一不必要的麻烦。例如，1997年6月，某高校学生宿舍发生一起窃案该宿舍学生王某300元的汇款单被人偷走后冒领。该校保卫处经过了解和核对字迹，把同寝室的毛某作为重点怀疑对象。随后，学校作出处理决定，并贴出了通告，称毛某“故意旷课，蓄意在寝室内作案，无视校规，情节严重，影响较坏，将毛某开除学籍”。面对校方的“通告”，本是清白的毛某同学有苦难言，无奈之下将母校推上了公堂。

(三)公正评价权和学业、学位证书权被侵犯

学校、教师对大学生获得公正评价权和学业、学位证书权的侵犯主要是指学校、教师违背客观事实对大学生思想品德、学业成绩作出不实评价，以及本该发给学生学业证书和学位证书而不予发给的情形。《学位条例》第4条规定，高等学校本科毕业生，成绩优良，达到：(一)较好地掌握本门学科的基础理论、专门知识和基本技能；(二)具有从事科学研究工作或担负专门技术工作的初步能力，就能授予学士学位，而没有明确要求必须通过国家英语四级考试和计算机等级考试，但一些高校为了抓教学质量，违反《学位条例》的规定，硬是强行规定本科学生必须通过国家英语四级考试和计算机等级考试，才能授予学士学位，使为数不少的本可以获得学位的学生而不能获得学位。对学生的思想品德、学业成绩进行评价是高等学校教学管理工作的一项重要内容，毕业生学业成绩合格后就应依法颁发学业、学位证书，否则就构成对学生合法权益的侵犯。

(四)受教育权的侵犯

高等学校侵犯学生的受教育权主要有两种表现形式，一是擅自更改考生志愿，侵犯学生受教育的选择权。如学生王某在填报某师范院校志愿时，只填了中文系，没填二志愿，也未填服从分配，但该校在未征得王某本人的同意下，擅自将王某录取到了历史系。入校后，王某向校方申请，要求转中文系学习，起初，校方不同意，后经王某再三要求，校方同意其转系，但要交5000元转系费，无奈之下，王某只好退学参加第二年的高考。二是加重对学生的处分等级，甚至取消学生的学籍。如在对考试作弊学生的处理问题上，原国家教委颁发的《普通高等学校学生管理规定》中只规定：“凡擅自缺考或考试作弊者，该课程以零分计，不准正常补考，如确有悔改表现的，经教务部门批准，在毕业前可给一次补考机会。考试作弊的，应予以纪律处分，”而没有规定“不遵守考场纪律或者考试作弊一律应予退学”，但一些高校在制定学生管理制度时，硬性规定“凡考试作弊者，一律按退学处理”，这就违反了教育法律、法规的精神，造成许多学生的受教育权遭到侵害。如1998年6，日轰动全国的田永诉北京科技大学一案，其案由就起因于北京科技大学制定的《关于严格考试管理的紧急通知》，因为这个通知所规定的退学事由超出了《普通高等学校管理规定》第29条所规定的应予退学的十种情形，其内容是违法的。

二、加强大学生权利法律保护的路径

应该说，现实中因侵犯大学生权利而发生的案件留给我们的思考是深刻的。“高校无诉”时代结束后，高校管理如何应对因学生而引发的司法审查?在高校办学自逐渐扩大的新形势下，高校管理工作如何真正走上法治化的道路?应该说保护学生的权利是教育法律法规的重要内容和教育立法的一项基本原则。《教育法》、《高等教育法》以及其他相关法律法规为大学生权利的保护提供了法律依据。尊重、维护大学生的合法权益，应当是政府、高校及其教师应切实做好的当务之急。笔者认为做好这项工作要重点把握以下四个方面：

(一)增强教育法制观念，树立依法治教意识

依法维护大学生的合法权益，首要之处在于广大高校教职员工学法、懂法、守法，用法律规范自己的行为，树立法制观念，强化法律意识。长期以来，由于受计划经济的影响，一部分高校的管理者、教育者法制观念淡漠，致使高校里以言代法、以权压法的现象比较严重，造成侵犯大学生权利的行为时有发生。随着社会主义市场经济体制的不断完善，依法治国方略的推进，特别是《教育法》、《高等教育法》等教育法律法规的颁布实施．大学生的主体意识、权利意识日益增强，这就要求高校管理者、教育者改变传统的教育观念，树立平等教育观念和教育法制观念，依法治教，依法治校，自觉尊重学生的人格，确保学生受教育权以及其他权利的实现，保障学生身心健康，全面发展。

(二)大学生要善于运用法律手段维护自己的法定权益

《教育法》第42条明确规定，受教育者有“对学校给予的处分不服向有关部门提出申诉，对学校、教师侵犯其人身权、财产权等合法权益，提出申诉或者依法提讼的权利”。可见，当大学生的合法权益受到学校、教师侵犯时，他们可以通过申诉和诉讼两种途径获得救济。

1．申诉

受教育者申诉制度，是指受教育者在其合法权益受到侵害时，依照《教育法》以及其他法律的规定，向学校或教育行政机关申诉理由，请求处理的制度。它是《教育法》为维护受教育者的合法权益而确立的非诉讼法律救济制度，也是《教育法》赋予受教育者维护自身合法权益的一项民利。根据被申诉人的不同，大学生的申诉可分为行政申诉和校内申诉两种。行政申诉是指大学生把学校做为被申诉人向学校的行政主管部门提出的申诉。申诉的内容包括：①大学生对学校给予的处分不服的。②大学生认为学校侵犯其财产权的。③大学生认为学校侵犯其人身权的。④大学生认为学校侵犯其知识产权的。校内申诉是指大学生把教师做为被申诉人向学校提出的申诉。申诉的内容包括：①大学生认为教师侵犯其财产权的。②大学生认为教师侵犯其人身权的。③大学生认为教师侵犯其知识产权的。

2．诉讼

大学生就学校或教师的侵权行为向人民法院提起的诉讼可分两种类型。

其一，民事诉讼。当大学生认为学校或教师侵犯了自己的人身权或财产权时，直接向人民法院提讼，其性质属于民事诉讼，诉讼的目的是使自己受到的损失得到补偿，诉讼所追究的法律责任是民事赔偿责任。需要注意的是，由于教师在教育教学活动中对学生造成的侵权属于职务侵权，职务侵权的赔偿主体是学校，而不是教师，因而，大学生就学校或教师的侵权行为向人民法院提起的诉讼，被告只能是学校，而不是教师。

其二，行政诉讼。在我国目前的情况下，高等学校虽然不具有行政机关的资格，但是法律赋予其行使一定的行政管理职权。如《学位条例》第8条规定：“学士学位，由国务院授权的高等学校授予；硕士学位、博士学位由国务院授权的高等学校和科学研究机构授予。”《高等教育法》第20条规定：“接受高等学历教育的学生，由所在高等学校或者经批准承担研究生教育任务的科学研究机构根据其修业年限、学业成绩等，按照国家有关规定，发给相应的学历证书或者其他学业证书。”在这种情况下，高等学校与作为管理相对人的大学生之问不是平等的民事关系，而是特殊的行政管理关系。他们之问因学校的具体行政行为而提起的诉讼不是民事诉讼，而是行政诉讼。如上文提到的田永诉北京科技大学一案就是典型的行政诉讼。

(三)行政机关和司法部门要从严执法，严格追究侵权者的法律责任

“高校管理呼唤法治化，离不开严格公正的行政执法和司法救济”，而从我国教育法治实践来看，“执法”是其中最薄弱的环节。由于一部分地区教育行政和司法部门执法不严、违法不究的现象较为普遍，这给侵犯大学生权利的行为提供了生长的“气候”和“土壤”。要切实维护大学生的合法权益，就必须从严执法，严格追究侵权者的法律责任。侵犯大学生权利要承担的法律责任有三类，即民事法律责任、行政法律责任和刑事法律责任。

1．民事法律责任

教育法上的民事法律责任，是教育法律关系主体违反教育法律法规，破坏了平等主体之间正常的财产关系或人身关系，依照法律规定应承担的一种以财产为主要内容的责任。《教育法》第8l条规定，侵犯受教育者的合法权益，造成损失、损害的，应当依法承担民事责任。

高等学校及其教师对大学生的人身权和财产权造成侵害，承担民事责任的主要方式有：①停止侵害，如侵犯学生人身权；②返还财产、恢复原状，如侵害学生财产权；③赔偿损失，如侵害学生身体造成伤亡；④消除影响、恢复名誉、赔礼道歉，如侵害学生人格权。

2．行政法律责任

高校教师对学生造成侵权，应承担行政法律责任。《教师法》第37条规定，教师故意不完成教育教学任务，给教育教学工作造成损失的；体罚学生，经教育不改的；品行不良、侮辱学生，影响恶劣的，由所在学校或教育行政部门给予行政处分或者解聘。行政法律责任有行政处分或行政处罚两种承担方式。

行政处分是一种内部责任形式，是学校对有过错的教师的一种惩戒。行政处分有6种形式，即警告、记过、记大过、降级、撤职和开除。

行政处罚是国家教育行政机关依照法定权限和程序对违反教育法律法规而尚不够刑事处罚的个人、组织的一种制裁。教育行政处罚的种类有：警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、停考、责令停止招生、撤销教师资格、吊销办学许可证等。

3．刑事法律责任

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认真学习贯彻党的十四中全会精神，积极参与党的群众路线教育实践活动，努力适应社会发展的新形势，坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，以病人满意为标准，全心全意为患者服务。

二、不断增强法律意识，加强学习

积极参加医院组织的各项法律法规的学习，并组织护士长及护理人员学习，让护理人员意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。年内护理部组织全院性质的护理安全与质量分析会共计4次。

三、加强护理队伍的内涵建设，提升护理管理水平

1、为优化护理管理队伍，提升护理管理活力及执行力，更新护理服务理念，提高临床护理管理能力，积极吸纳外来优秀护理管理人才，摒弃老旧观念，建立护士长绩效考核制度，对于管理滞后，科室差、乱的护士长予以调换到其适合的工作岗位 。年内先后更换了门诊部、外一科、妇产科护士长岗位人选，新提任icu护士长一名，经过积极指导与协助，新上任护士长科室管理质量明显提高。

2、继续抓好“三基，三严”训练和护理人员的继续教育工作。年内共计组织全院护理业务知识讲座及护理操作示教培训各12次，组织全院性质护理理论知识考核或技能考核4次，护理人员培训率、合格率达标。

3、注重骨干护士培养，提升专科护理水平。定期选送临床科室骨干护士前往上级医院进修学习，选送培养急诊科、血透室、icu、妇产科等专科护士，提

升专科护理水平。共计选送icu进修护士4名，急诊专科护士1名、产科专科护士、血透专科护士1名，其他各类院外护理培训等共计30人次。不断加强科室专科培训力度，年内妇产科通过助产士资质考核3人，为历年过关人次新高。

4、加强护理人力资源管理。xx年护理部共招聘护士60人次，其中主管护师3人、助产士两名，充实临床护理人才，改善了妇产科高年资助产人才的紧缺。同时，及时有效保证护理人员合理调配，年内护理部共计调配护理人员31人次，保证在各特殊环节和特殊时段的护理人员合理运用。

四、利用pdca方式进行安全及质量管理，保证护理质量持续改进。

1、使用pdca循环管理模式，对全院护理质量、安全问题查找原因，整改，杜绝隐患。每月定期组织质控小组成员对各病区的护理质量进行监督、检查。及时整理出质控意见反馈给各病区，及时整改。

2、围绕成都市医疗质量管理检查要求，根据临床实际及时修订、完善各类质量管理标准，首推患者身份确认、患者压疮及跌倒坠床各专项检查评价标准，重新修订腕带使用制度和无名患者身份确认制度，不断改进护理管理方法，提高提高护理管理质量。xx年上半年成都市医疗质量检查我院得分名列二甲医院前茅，我院护理管理成绩得到检查专家的高度评价。

3、针对重点人群的高危安全因素，如患者导管跌倒、坠床、压疮等，制定患者入院评估表格，及时评估，杜绝漏评、漏报。xx年1-6月我院各临床科室共上报压疮106例，43例院外带入压疮，治愈12例，治愈率27.9%，好转22例，好转率51.1 %，无变化5例， 无变化率 16.1%;上报难免压疮63例，发生1例，发生率1.5%，压疮护理总有效率94.3%，护理压疮管理总体到位有效。

4、加强对高危药品、毒麻药品的管理。协助药学部门及时修订我院高危药品管理制度，对存在高危药品的科室严格设立定基数、定点放置、设立醒目标志，并严格交接班。

5、进一步规范护理表格书写。我院电子病历新系统上线后，护理部及时跟进护理文件书写规范，制定护理文件书写相关表格，及时和科室沟通，积极与相关部门协调，争取第一时间解决临床需求，做到及时，准确、真实、完整，为病情提供完整的资料和证据，留下我们工作真实的影子。

6、安排护士长每日夜查房及护理部节日期间查房，查找夜间、节假日等薄弱

环节的工作隐患，及时纠正，通过这种方式，增强了各班护士的工作责任心，保证了护理工作质量得到连贯性地监督与控制。坚持每周三到四次下科室了解各科工作情况，指导护理查房，查看护理质量完成情况，查看护理文书书写是否及时、规范。发现问题及时督导，指导解决方案，积极指导新任护士长工作思路，我院重症医学科申报及开科工作进展顺利。

五、积极参与院内外各项活动，积极完成医院安排的各项临时性指令任务。

1、 协助医院党办、工会等部门积极参与各类组织活动，承担重要组织及参与角色。

2、全力协作医院住院、门诊整合工作，确保搬迁工作顺利进行，保证医疗护理工作安全。

3、积极配合市场部、医务部，承担血透患者、420老干部沟通与交流工作。

4、作为成都市民营医疗机构协会护理专委会主任委员，积极筹备专委会各项活动，在起到宣传医院的同时，也使我院护理团队不断向先进的护理管理理念靠近，提升护理管理水平。

六、深化优质护理服务工作的开展，重视护理服务内涵。

1、引导各科室积极创建本科内的护理服务理念，采取多形式、多样化的便民服务措施，变被动服务为主动服务，让病员感受到如家般的优质服务。

2、积极鼓励护士加强与患者的沟通，通过对患者实施健康宣教、提供专科化护理中体现职业满足感与成就感，对于患者点名表扬的护理人员予以各类形式的表扬。全年共计奖励35名护士。

七、存在不足

1、管理水平及创新意识还有待提高。

2、护士整体素质还需加强，缺乏灵活应变能力，护士主动服务意识还有待加强。

3、管理素质还有待提高，需克服自我压力缓解不足性格特点。

4、护理论文较少，护理科研尚未起步。

八、xx年工作重点

1、不断提高护理质控管理能力，参照四川省最新护理质控标准，全面修订我院现行质量标准，将护理质控系统化，精细化。

2、重新制作护士长护理管理手册，简化护理工作流程，将繁杂的日常表格填写工作简明、统一化。

3、继续深化及细化优质护理病房的各项工作，从业务及服务两方面着手，做出我们医院的特色服务，树立品牌。为病人提供便捷、优化、优质的护理服务，使病人的满意度在95%以上。

4、进一步提高护士长的管理能力，加强护士长的培训工作，带领护士长到外院参观学习，安排新上任的4名护士长参加成都市护理学会举办的护士长管理培训班。

5、加强专科护士的培养，继续选送优秀护理人才外出学习。

6、加大护士专科理论及操作培训的考核力度，完善新进护理人员培训及考核措施。

7、制定xx届实习带教方案，计划带教90名实习生。

8、鼓励护理人员踊跃写作投稿以及创新意识，必要时争取参与护理科研项目。

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Cross Sectional Analysis of Low Social Support in Young and Middle-aged Patients with Hemodialysis/HE Qing-xuan，HE Xing-lai，LYU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：069-072

【Abstract】 Objective：To analyze the low degree of social support young and middle-aged patients with hemodialysis，in the social support rating scale of the individual social relations in the dimension of the differences between the factors and the impact of the continuing work of the society.Method：The use of 《Social Support Rating Scale （SSRS）》on the questionnaire survey in Guangdong province，four hospitals in blood purification center in accordance with the conditions of the young and middle-aged patients，in the form of questionnaire sample

【Key words】 Hemodialysis； Social support； Cross section

First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.020

慢性I脏病（Chronic kidney disease，CKD）是一种慢性进展性疾病，治疗困难，花费巨大。我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，以此数据估计，我国约有CKD患者1.195亿，这表明该病已成为我国不可忽视的公共卫生问题[1-2]。血液透析是临床上治疗终末期慢性肾功能衰竭患者的重要治疗手段之一。目前CDK进入终末期肾病（End stagerenal disease，ESRD），全球约有150万以上尿毒症患者依靠血液透析治疗和肾移植来维持生命的延续[3]。我国经济水平不高，人均占有的卫生经费很少，而终末期肾病患者的透析和众多并发症对其家庭、社会保障部门乃至整个社会造成的影响远胜于发达国家。我国医疗保障体制还不健全，医疗费用的个人支付比例依然是患者的沉重负担[4]。随着我国经济发展和医疗保障制度的不断完善，以及血液透析技术的提高，尿毒症患者的生存期限得以延长。伴随生命延续的同时，患者可能受疾病本身、透析合并症及家庭社会的影响，产生各种心理压力[5]。面对一系列的压力，患者的紧张情绪在得不到缓解时，会致使其出现诸多的心理问题，如自我概念紊乱，对未来的不确定感和对家人的愧疚[6]。为了减少心理问题，提高血透患者特别是青中年患者的生存质量，使他们大部分回归社会，能够适当地工作、社交，进一步减轻社会问题和家庭负担。血透专科医护工作者有责任和义务让青中年维持透析患者从多角度认识自己，发现自我价值重拾信心，主动重新回归社会中去。为了能更好的服务于这个特殊的人群，笔者联合了广东省其他三家三级甲等医院的血透中心，历时30个月，作为2015年韶关市卫生计生科研计划项目立项共同完成。现将相关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究从2014年7月-2016年12月收集了广东省韶关市第一人民医院血透中心、中山大学第五附属医院血透中心、惠州市中心医院血透中心、中山市人民医院血透中心，四所血液透析中心共有透析患者数近千人，年均透析总例次超过10万人次。在这四家三甲医院血液透中心选取300例维持血液透析时间>0并

1.2 方法 首先，给入选研究样本发放肖水源[1]编制《社会支持评定量表（SSRS）》。然后在广东省四家三甲医院透析中心，每家选取1名血透专科护士负责，培训各自透析中心2～3名具有血透中心工作经验3年以上的护士，对社会支持评价量表的使用进行详细讲解，指导临床资料的收集并对采集到的相关数据进行初步统计分析。问卷回收率达100%。社会支持评定量表分10个条目，测量个体社会关系中的三个维度：客观支持（朋友、邻居、家庭支持），主观支持（同事交往、经济支持、家庭照顾、急难帮助）和社会支持利用度（倾诉、求助方式、团体活动）[1]。以计分之和为社会支持总分共计10～60分，评分越高表明得到的社支持度越大，

1.3 统计学处理 利用SPSS 13.0软件进行数据分析处理对各影响因素，计数资料以率（%）表示，作Chi-square检验（α=0.05），P

2 结果

2.1 客观支持方面 调查关于关系密切可以得到支持和帮助的朋友情况，见表1。调查关于近一年来低支持度患者的居所情况，见表2。调查关于与邻居关系和同事关系情况，见表3。各因素比较差异均有统计学意义（ 字2=4.42、4.33、4.47，P

2.2 主观支持 从家庭成员中得到的支持和照顾的来源，（1）夫妻（恋人）82例（44.81%）；

（2）父母104例（56.83%）；（3）儿女36例（19.67%）；（4）兄弟姐妹31例（16.94%）；

（5）其他成员25例（13.66%）。在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助、安慰和关心来源，各因素比较差异有统计学意义（P

3 讨论

人际交往是回归社会的前提条件，人要融入社会必须有群体意识和人与人的沟通和交流。在低社会支持度的这部分血透患者中，人际交往严重欠缺。没有朋友可支持和帮助的人群达1/5之多；而只有1～2个可帮助的朋友人群，支持力度也是很有限的。毕竟尿毒症是长期替代性治疗，是不可逆转的慢性渐进性疾病[7]，是最需要生活和精神照顾的群体，病程越长，这种需求越迫切，需要的社会群体支持越大。邻居关系淡漠，甚至有近半数的患者是远离家人独自居和居无定所。而居无定所的这部分患者，根本就没有条件建立邻里关系网。文献[8]研究表明，个体在高应激状态下，如果缺乏良好的应对和排解方式，则心理问题的危险性可达43.3%，为普通人群的2倍。长期的独居和没有沟通交流，必定会产生忧郁和孤独的心理问题。沟通障碍的恶性循环将成为青中年血透患者融入社会，重新回归社会工作的重要影响因素。

婚姻家庭、家庭其他成员和朋友的支持和关心是影响青中年血透患者回归社会的另一个重要因素。在遇到急难情况时得到的经济支持和帮助解决实际问题的来源，主要是其他家庭成员和朋友。而急难时的安慰和关心则主要由其他家人配偶和朋友提供的更多些。稳定的婚姻家庭和和谐的家庭其他成员关系，能为透析患者提供安定的居家生活，从而提高患者治疗依从性，达到满意的治疗效果，减少并发症的发生，改善生活质量。朋友在遇到急难情况时，能提供的经济支持和安慰关心，超过50%甚至超过配偶。在这方面和癌症患者不同，文献[9]研究提示，癌症患者的社会支持水平主要来自家人，其中主要的支持者是配偶。社会支持与希望的正相关性已经普遍为人们所接受。持续受到来自家庭、朋友、医护人员及其他患者的支持和理解常常是患者希望的源泉[10]。质性研究发现，对于透析患者而言，希望不仅是对未来的美好期望，它更是一种支持与生活质量密不可分[11]。这个高比例的数据提醒工作人员在给没朋友的青中年维持透析患者，制定个性化健康教育计划的基础上，多组织肾友会，建立微信群，为他们提供交流沟通的平台。必要时可以安排他们在同一时间、同一透析室做透析，以增加沟通机会。肾友之间有着同病相怜的情结，在情绪低落时可以相互慰藉，有共同的话题，相互鼓励，甚至可以共同创业。这些对于青中年维持透析患者回归社会有百益而无一害。

工作单位、党团工会给予青中年维持透析患者的支持力度不足。特别是在企业单位的患者，单位工会从来没有过问病情或慰问患者、家属的程序。能给予他们在工作上的照顾也是相当有限的，企业裁员、下岗、倒闭都使青中年维持透析患者面临失业危机。青中年维持透析这部分患者，他们都正处于最佳工作年龄段的人群。他们同时肩负着父母、儿女等等多重社会角色，半数人群还是家庭经济的主要来源者。失业离开原有的工作环境使他们的病患角色进一步强化，再就业或创业的信心和能力都很有限。处在这个阶段的患者，要尽量鼓励他们和过去的同事朋友保持联系，多去参加同学聚会，收集对自己再就业的有效信息。有效的信息支持可以减少患者的焦虑和惶恐情绪，提升希望水平，提高生活质量[12]。避免与社会脱节，在同事同学朋友中寻找再就业或合伙创业的机会。

青中年维持透析患者回归社会的必要性，没有得到官方或半官方组织以及社会各界的关注。在低社会支持及人群中，在遭遇急难情况下时，无论是在经济上还是精神心理安慰关心上，能得到党团工会等官方或官方组织，成宗教社会团体等非官方组织帮助的患者，只有极个别人。由于生态环境遭受破坏，水源污染，食品安全等等原因，导致全球的血液透析人群呈逐年递增之势[13]，而且发病年龄日益年轻化，给家庭带来致命的打击，给社会带来沉重的负担。全球的经济下滑，就业率普遍低下，社会大环境的全民消费水平降低。能为青中年透析患者回归社会继续工作的平台更为稀缺，疾病导致他们的就业竞争能力减弱，信心不足。因此，在日常知识宣教时，多穿插介绍同类患者再就业的成功案例，以提高患者的自信心，挖掘自身和家族潜能，寻找出路。对于配偶陪同来的患者，要多赞美他们的和谐，鼓励他们共同积极参与治疗护理，让他们树立治疗的信心和生活的希望。这样既能提高家庭的精神支持，还能提高患者的治疗的依从性，利于婚姻的和谐。

透析患者的心理问题直接加重配偶和其他家庭成员的精神压力和经济负担。繁重的病患照顾看护，90%要由配偶和父母承担，例如抑郁症状是透析患者最常见的心理问题，除了增加自⒎缦胀猓抑郁能降低患者对透析治疗的依从性，导致免疫机能异常[14]，而增加住院机会，加重经济负担。有研究表明，治疗依从性是影响血液透析整体效果的重要因素，多数患者因没较好的治疗依从性而影响治疗效果[15]。只要病情允许，鼓励患者多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动[16]。分散对疾病的注意力，如看电视，和朋友联系，做家务等，使他们不至于沉湎于对疾病的恐惧中是可以减少他们的焦虑情绪[17]。对排解患者抑郁症状和促进交流大有助益。在患者血透时，多给患者一些正面的引导，为他们提供更多的行业发展新动态，提高他们对治疗疾病的希望。有研究表明，希望水平高的患者更容易从疾病中康复，对于自身的慢性迁延性疾病也能做好调适，他们会采取积极的应对方式，生活质量也比较好[18]。间接减轻家人照顾看护的精神压力和体能消耗，减少并发症的发生率。

通过横断面资料分析，可提升医护人员从多层次多方位了解观察患者的身心疾病的职业素养。改变只关心医治疾病的旧模式，使医务人员服务的青中年维持透析患者得到生物-心理-社会全方位治疗[19]。能为医务人员给患者制之精的个性化健康教育计划和心理治疗方案提供参考依据。因此，对青中年血透患者做多维度多层次调查研究，并将所得资料作横断面的分析是非常有必要的，是值得在业界分享的。

目前医疗资源十分匮乏，据《中国卫生统计年鉴》显示，作为计划经济时期社会特殊产物的企业医院，在与企业分离之前的1990年共有12万多个，占全国医院总量的44.7%，截至2006年企业医院减少至28147家，是1990年的22%[20]，导致政府所属的医疗机构的医护工作者工作量的成倍骤增。因此，如何调动社会力量解决部分非医疗范畴的社会心理问题，则需要家属，患者，自愿者及党团工会等官方或半官方组织和宗教、社会团体等非官方组织的共同努力。

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篇（4）

高血压脑出血是指脑实质内的大块出血，起病急，来势凶猛，病死率和致残率很高，多见于 50～60岁的病人，是高血压病中最严重的并发症之一。传统的颅外手术需在全麻下进行，时 间长，损伤大，术后病死率高。我院自2002年8月开始应用YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺 针治疗高血压脑出血，取得满意的疗效，而术后护理在预防并发症和促进康复上起到了重要 的作用。现将术后护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例60例，男38例，女22例，年龄46～75岁，平均6 3岁。60例病人均有 数年高血压病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院时血压140～225／90～130 mm Hg， 发病至入院最短时间30 min，最长72 h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。

1.2 出血部位及血肿量 出血部位位于外囊14例，内囊 23例，脑室内出血13例，脑叶出血10 例。根据多田氏公式计算血肿量［1］，60例病人血肿量约为30～75ml，平均出血量5 3ml。

1.3 手术方法 采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针，将 头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者 ，避开重要血管及皮层重要的功能区，常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在 电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50% ，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新 鲜出血可用肾上腺素1mg+生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液 化剂配制为生理盐水50ml+尿激酶25万U+肝素12500U，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次 注入液化剂3～5ml，保留4～6 h后开放引流，2～3次／d，直到头颅CT复查显示血肿清除90% 以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。

2 结果

60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者2 3例，生活自理者16例，在他人协助下能进行日常生活者12例。

3 术后护理

3.1 心理护理［2］脑出血患者在发病后多伴有不同程度的肢 体功能障碍、失语、吞咽困 难及头晕、头痛等症状，对疾病的预后有恐惧、焦虑心理。护士应及时给予有针对性的心理 护理和健康教育，使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心、爱护患者，主动热情地做好 各项护理工作，调整患者心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2 观察生命体征 遵医嘱予以吸氧、心电监护，每30min测呼吸、脉搏、血压一次，每4h测体温1次，血压控制 在(109～150)／(71～90)mmHg，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺血、脑水 肿，常规头部置冰枕以减轻脑水肿。每1h观察意识瞳孔状态并记录，注意有无呕吐、抽搐等 情况。

3.3 微创引流的护理 头部引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动患者时， 应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。保持引流管畅通，严防 引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶 冲洗。严密观测引流量及性质。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要 考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报 告医生及时处理。

3.4 预防并发症 ①防止肺部感染，做好口腔护理，定时翻身叩背，鼓励病人咳嗽排痰，分泌物多时及时清理 ，保持呼吸道通畅［3］。意识障碍者予鼻饲，发生呕吐予侧卧，防误吸。必要时行气 管切开， 按气管切开护理，严格无菌操作及消毒隔离。②防止消化道出血，密切观察血压及腹部情况 ，观察病人大小便颜色、性质，发现异常及时报告医生给予处理。消化道出血者暂禁食，予 持续胃肠减压及冰盐水洗胃或胃内注入冰生理盐水l00ml+去甲肾上腺素4mg。留置胃管者每 次注入流质前抽取少许胃液，观察判断有无应激性溃疡的发生。经口进食者避免食用刺激性 强的生冷、过热、粗硬的食物。③颅内感染的预防引流管置管一般为2～5天，不超过7天， 以防增加颅内感染的机会。冲洗及更换引流袋时严格无菌操作，限制人员流动，减少探视。 ④预防泌尿系感染留置尿管病人每日更换引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦试消毒外 阴及尿道口，每日2次。

3.5 早期康复护理［4］ 早期康复是缩短住院 日，减少致残率的关键。患者生命体 征平稳，48 h后即可进行康复护理。昏迷病人应多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处 于功能位，意识清醒者应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，对患者进行早期康复护 理，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。

4 讨论

高血压、脑出血起病凶险、死残率高，给家庭、社会造成了巨大的危害，应用颅骨钻孔引流 术，具有创伤小、对病人内环境干扰小、清除血肿完全、易于引流等优点，有利于术后神经 功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。术前、术后病人病情的 观察、护理，并发症的预防至关重要，保证患者早日康复。因此，要求护理人员要有娴熟的 业务水平、扎实的理论知识、高度的责任心、独到的急救意识及病情观察，评估及心理护理 能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。

在护理过程中，心理护理及健康宣教是关键，应根据患者的知识水平、社会地位、接受能力 等采取不同的方式，尽量让患者及家属了解诊断、治疗和护理措施及如何配合治疗、疾病预 后及自己的配合对预后的直接影响等信息。患者对有关信息有了充分的知情认识，在治疗中 的自信心、积极性、主动性，自然就会大大增强；为病情好转，病人康复，提供有力的保障 ，为降低病死率、提高病人的生存能力、生活质量创造可能，实现临床护理的目标。

参考文献

［l］ 赵继宗．神经外科疾病诊断治疗指南．北京：中国协和医科大学出版社，20 04：302

篇（5）

2护理核心制度的内容

护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护理值班交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理缺陷报告讨论分析和管理制度、术前患者访视制度、护理文件管理制度和护理病历讨论制度。

3落实护理核心制度的意义

随着患者法律意识的不断增强和对医学知识的普及，在就医过程中患者越来越关注自身的合法权益，医患矛盾也逐渐增多，此时医疗安全就显得尤为重要。落实护理核心制度是护理最核心，也是最基本的制度，它是一切护理制度的根本，是护士的医疗行为准则。在医疗活动中，只有落实护理核心制度，才能确保护理安全，只有落实护理核心制度，才能构建和谐的医患关系。

4不落实护理核心制度的危害

不落实护理核心制度就不能培养高素质的护理人才，同时也是对护士护理的不重视，更是对病人的不重视。不落实护理核心制度会对护理工作产生影响，缺乏规范的护理制度和护理操作规范，从而影响护理工作的进行，影响护理安全，不利于和谐医患关系的建立。

5具体核心制度未落实临床上出现的问题

具体例举了没有落实分级护理制度、查对制度和抢救工作制度而在临床上出现的问题

5.1分级护理制度未落实临床上出现的问题

分级护理制度未落实，观察病情的水平有限，不能按分级护理的要求巡问病室,对病人的动态情况掌握不够,专科护理水平有限,对病情的判断能力和分析能力有限。如护士未能正确评估病人，未及时记录并按要求为病人翻身，受压部位皮肤擦伤，病情不允许翻身，恶液质，低蛋白血症，高度水肿，某些特殊病例等极易发生疮，如镇静剂中毒的病人极易发生压疮。

5.2查对制度未落实临床上出现的问题

查对制度未落实主要表现在处理医嘱,执行医嘱及进行各种治疗前后不认真执行“三查七对”，而是凭经验、,印象作主观判断或带侥幸心理匆忙行事，出现给错药、错误给药途径、错误给药时间、错误给药剂量等。这类问题最常见，也是最危险的。如注射青霉素、中草药针剂、生物制剂的过敏性休克；口服药误作静脉注射：泰诺、瑞素、能全力等注入静脉；肌内注射、气道湿化液误作静脉注射；血透病人或用肝素等抗凝药物的病人当天肌内注射后引发局部血肿的问题。

5.3抢救工作制度未落实临床上出现的问题

抢救工作制度未落实应急能力不高，主要表现技术操作有章不循,抢救仪器设备掌握不熟练,药物知识掌握不够,遇紧急情况时的应急能力不高。如在临床中出现①未能妥善固定、安装错误、滑脱、扭曲、阻塞、断裂、引流物的量与性质未能准确及时记录。如：胸腔闭式引流管可能出现的问题：胸腔闭式引流管断裂、胸管固定不妥、胸管放置时间较长，缝线脱落，胸管滑脱；水封瓶的长管和短管接错，误将短管接在胸腔管上，引发气胸；更换水封瓶时无菌操作不严而致污染、吸入气溶胶；水封瓶液体倒流。鼻饲管可能出现的问题：喂饲前未能验证胃管是否在胃内、鼻饲管不在胃内而盘曲在咽喉部、未发现病人已经严重胃潴留而继续喂饲引发病人呕吐窒息；鼻饲管堵塞，鼻饲管固定不妥、滑出，翻身时拉出或病人不能耐受自己将管拔出；鼻饲管断裂；鼻饲与静脉用药混淆。②不能一针见血、抽错病人、抽血的试管出错、抽血量过少或过多而不能进行化验、溶血，以及血液被污染、抽血部位选择不当，如在颈外静脉抽血后按压不当造成意外等。尤其是一些特殊的病人，如出血、贫血病人，小儿，老年人，极易因重抽血而增加病人痛苦引发纠纷和投诉。③输液泵未能按要求工作，造成药物应用的错误，尤其是在用血管活性药、化疗药、湿化气道时会造成严重的后果。监护仪、呼吸机的报警限设置有误或报警功能完全丧失，在临床上是非常危险的事情。

6根据出现的问题采取以下措施来落实护理核心制度，实现护理安全，杜绝问题发生

6.1成立护理安全质量控制小组，定期检查。

医院和科室设立护理安全领导小组，定期进行护理安全检查，及时发现安全隐患，对可能造成安全隐患的及时上报护理部并及时整改。建立健全护理质控体系，成立了护理质量管理委员会，加强各级质控组织的职能落实，更新补充和完善护理工作制度，明确护理人员岗位职责与工作质量标准，规范临床护理技术操作规程及质量标准，进一步完善质量考核办法。实行每周护士长夜查房一次，每月全院护理质量检查一次，每季度组织护士长护理业务或管理查房一次，定期召开全院护士长例会，及时对工作进行分析、总结、交流经验。

6.2落实各项护理措施,加强危重病人防护，制定护理预案。

认真落实各项护理措施，履行三查七对制度,工作时做到尽心尽责,对危重病人、重点病人要做到心中有数,重点巡视观察,防止并发症和意外事故的发生。对重危患者、烦躁不合作的患者应加强保护，并适当约束和镇静，防止坠床，防止引流管的脱落。病室通风不够，会增加院内感染的机会，易增加患者对护理的投诉。病室患者多，不利于保护患者的隐私，易引起患者心理和生理上的不舒适感，所以要注意保护病人的隐私，加强病室环境通风。同时制定护理应急预案、管理规范、操作标准和流程：如心脏猝死的应急预案，输液不良反应等应急预案；输血的管理规范；各项操作标准，各种疾病的护理常规，抢救室的工作流程等并组织学习落实。严格执行交接班制度,转科、急诊收住病人时,双方认真交接,并做好相应记录。

6.3加强护理队伍建设，提升护理人员素质。

不断学习和巩固基础理论及专业知识,扩大知识面,提高专业技术操作水平,力求做到精益求精,提高应急能力,妥善和正确处理各种情况,提高分析问题和解决问题的能力。组织护理业务查房，疑难病历讨论，提高护士专业技术水平。不但具备丰富的理论知识和熟练的操作技能：除常规的护理操作技术外，还应熟练侵入性操作技术，深静脉穿刺术、如：气管插管术。要熟练握抢救仪器：如除颤器、呼吸机、心电图机、监护仪的操作使用。鼓励年青护士参加函授、自考、电大等多途径、多渠道的学习以提高护理队伍整体素质。加强各级各类护理人员的在职培训，督促检查各科内业务学习、护理查房、工休座谈会是否按规定开展。组织护理业务学习，组织护理基础理论考试和技能操作考核。鼓励护理人员撰写论文。有计划地选派护士长、业务骨干到上级医院参观学习。

6.4学习各种法律法规，做好带教工作。

学习各种法律法规，加强医疗安全意识。做好带教工作,在护理过程中和病人沟通要耐心、礼貌、灵活,忌简单,禁刺激和伤害性语言。带教老师要跟随实习生进行操作,这样不但可以锻炼实习生的胆量,提高操作成功率,也会增加病人对实习生的信任,一旦操作失败,老师要向病人道歉,并亲自完成操作。实习生的工作差错由带教老师负全责。杜绝护理教学中的安全隐患，制定防范措施：在临床教学过程中，带教老师应选择业务好、责任心强、善于交流的优秀护经过规范的岗前培训，考核合格方能担任。坚持教学讲课，提高实习护生的理论知识。

6.5及时评价和考核。

篇（6）

1．1形成评价指标体系草案

本课题研究小组共5人，其中研究生导师1人，骨科护士长1人，骨科医生1人，研究生1人，统计学专家1人，其主要任务是编制咨询表、选择专家、对专家意见进行归纳和分析等。在文献调研的基础上，通过对5位骨科护理与医疗专家［年龄（46．2±4．1）岁，工作年限（26．8±4．4）年，职称均在副高级以上，领域涉及骨科临床护理、骨科护理管理、骨科医疗］采取开放式问卷访谈后，初步形成了骨科专科护士核心能力评价指标体系的草案框架。

1．2德尔菲专家咨询

1．2．1专家选择的标准和数量课题组拟定的专家选择标准：本科及以上学历，中级及以上职称，在三级甲等医院从事骨科护理、骨科医疗、护理管理工作10年以上，愿意接受函询并保证持续参加本研究。共选取了重庆、北京、浙江、江苏、四川、湖南、陕西21所三级甲等医院的35名专家参与研究，参与问卷咨询的专家均在骨科临床护理、护理管理及医疗领域有丰富的经验，熟悉本专业的要求、现状及发展趋势。1．2．2专家咨询表的设计根据骨科专科护士核心能力评价指标体系的草案，设计专家咨询表。包括以下7部分：第1部分为前言，包括研究背景、研究目的、专家的重要性、问卷回寄时间、填写说明等；第2部分为专家的基本情况；第3部分为骨科专科护士核心能力评价指标项目内容界定参考，包括5个一级指标、14个二级指标、76个三级指标；第4部分为骨科专科护士核心能力评价指标咨询表，是专家咨询表的主体，各级指标的重要性采用Likert5级计分法（很重要为5分，重要为4分，一般重要为3分，不重要为2分，很不重要为1分）；第5部分为专家的判断依据与熟悉程度；第6部分为两两指标比较判断矩阵，各级指标的相对重要性比较；第7部分为专家的建议。1．2．3专家咨询的实施过程2015年3～8月由研究者当面或E－mail方式向专家发放并回收问卷，共进行了3轮咨询。在每轮咨询表收回之后，根据专家意见，删减、增加和修改条目并整理分析，其后再进行下一轮专家函询。对有疑问的条目采用电话询问专家或当面与专家咨询讨论予以确认。在各级指标确定后，再采用层次分析法确定指标权重。

1．3统计学处理

采用Excel表格进行数据录入、整理，SPSS19．0统计软件进行分析、处理。计算出各级指标的均数、标准差、变异系数、权重系数及协调系数，运用专家对指标的熟悉程度、集中程度、协调系数对专家函询的可靠性进行检验。

2结果

2．1专家的一般资料

本研究选取的35名专家来自重庆、北京、浙江、江苏、四川、湖南、陕西的21所三级甲等医院，专家的基本情况见表1。

2．2专家的积极性、权威性及专家意见集中程度、协调程度情况

专家的积极性用函询表的回收率来表示，本研究共发出3轮函询，第1轮函询回收率为94．3％（发放35份，回收33份），第2轮回收率为97．0％（发放33份，回收32份），第3轮回收率为90．6％（发放32份，回收29份）；共有15名专家（46．9％）提出了建设性意见。专家的权威性用权威系数（Cr）表示，Cr一般由两个因素决定：一是专家对问题的熟悉程度，用熟悉程度系数（Cs）表示；二是专家对方案进行判断的依据，可以用判断系数（Ca）表示。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。本研究中函询专家的Cs为0．794，Ca为0．872，计算出Cr为0．833，均大于0．700。专家咨询的一级、二级、三级指标的协调系数分别为0．390、0．324、0．308，见表2。专家意见集中程度用各级指标重要性赋值的均数、标准差、变异系数来表示，见表3．2．3专家咨询的结果经过3轮专家函询后，最终建立起一级指标4个、二级指标14个、三级指标72个的骨科专科护士核心能力评价指标体系。见表3。

3讨论

3．1构建骨科专科护士核心能力评价指标体系的意义

专科护士最早由美国提出并实施，最初是由部分医院通过对护士进行短期培训，使之成为某一领域的专家［9］。核心能力是指从事某项工作必须具备的综合能力，自Prahalad等［10］提出后，于21世纪初才被应用于医院管理之中，并逐渐出现专科护士核心能力研究的报道。我国卫生部在《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》中明确指出，争取要在2015年前全国建立40个国家级专科护理培训基地，并要求在各省建立省级专科护理培训基地，但我国专科护士的培养和使用仍处于起步阶段，涉及的领域仅局限于ICU、急诊、血透、糖尿病等少数专科领域［11］。关于骨科护士的培训研究报道也较少，同时尚未形成系统的、科学的骨科护士评价指标体系［12－13］。本课题的实施是为护理管理者在培训、考核和评价骨科专科护士时，提供全面、客观、合理及可量化的依据和标准，同时促进了骨科护理朝着更加专业化和精细化发展。

3．2评价指标的科学性和可靠性

一项研究结果是否科学，主要看研究设计是否合理，研究方法选择是否正确。本研究以骨科护理理论指导原则为基础，通过对国内外文献的研究及对骨科医疗及护理专家进行深度交流后，形成了骨科专科护士核心能力评价指标体系的草案，采用目前构建评价指标体系中应用最广泛的德尔菲法对指标进行删减、增加和修改，再计算指标的均数、标准差、变异系数，运用层次分析法计算各级指标的权重，减少了经验赋值的随意性。其研究设计合理，研究方法选择恰当，因此研究具有较高的科学性。对参与咨询的专家资料及评价指标进行统计学分析后发现：（1）本研究所遴选的专家来自全国7个不同地域的21所三级甲等医院，有一定地域广泛性。（2）专家工作的领域涉及骨科临床护理、骨科护理管理及医疗，且工作年限长、职称高，在对研究指标的判读是建立在丰富的理论基础知识和扎实的实践经验之上的，能从多角度、全面地把握指标体系的内容。（3）3轮问卷的回收率均在90．0％以上，在第1轮问卷中有12位专家对课题研究内容提出了修改意见，在第2轮中有8位专家对课题研究内容提出了修改意见，这充分说明专家对本研究有浓厚的兴趣和关注程度。（4）专家的权威系数大于0．700，各级指标重要性赋值的均数均大于3．500，标准差变化值较小，专家对一级、二级、三级指标的协调系数均大于0．250，说明专家对各级指标的意见集中，且协调程度好。本研究所建构的骨科专科指标评价体系具有很好的客观性和较高的可靠性。

篇（7）

1.1 一般资料

本次研究选取2011年1月-2013年4月在笔者所在医院接受游离皮瓣移植术的40例患者。排除标准为：（1）患者自身有糖尿病和营养不良等影响愈合的疾病；（2）术前存在肢体周围血管疾病。将入选的40例患者随机分为循证组和对照组，每组20例。循证组中男11例，女9例；年龄18～63岁，平均36.47岁；对照组中男13例，女7例；年龄17～63岁，平均36.14岁。

1.2 方法

1.2.1 循证组 循证组患者实施循证护理，成立循证小组，掌握循证护理的有效方法，针对游离皮瓣手术中遇到的常见问题查阅并应用计算机网络检索有关资料，并且提出循证问题，对资料进行分析后做出相应的判断，根据判断来实施相应的护理。

1.2.2 对照组 对照组采用常规的术中护理，术中给予常规的生命体征监测，指导患者采用正确的手术，术后定期对患者的受区和供区伤口敷料渗血情况进行观察和记录并及时通知主治医师，同时观察患者的皮瓣血循环情况。

1.3 循证护理的实践

1.3.1 患者的心理状态 （1）心理状态：任何手术对患者的身心都是一种伤害，游离皮瓣手术是一种从自身切取带血管的皮肤和皮下组织移植或转位到创面进行修复的高技术含量的手术方式，其具有手术操作精细、手术时间漫长、手术部位多、术中护理特殊性、复杂性等特点[2]，并且由于患者对该手术缺乏了解，担心手术的安全、疗效及费用问题，因此，大部分患者会在术前存在焦虑、恐惧、紧张等心理状态[3]。（2）循证：针对患者手术前焦虑、恐惧心理，笔者查找相关方面的文献，了解患者术前焦虑、恐惧的主要原因，一是认知不够；二是术前教育方法不当；三是没有结合患者的实际情况进行护理。由于患者的这种心理变化使机体神经系统、交感神经兴奋作用加强，导致血压升高，心跳加快，四肢发凉等[4]，不但影响麻醉效果，也会影响对手术的耐受及术后的恢复。（3）护理措施：术前访视患者，了解患者的病情、心理状态，根据患者的文化程度和接受能力，因人施护，做好心理疏导。入手术室后，巡回护士要热情接待，在做护理操作之前做一次必要的解释，以消除患者的紧张、恐惧心理[5]。（4）护理效果：经过术前护理措施的实施，患者焦虑、恐惧心理明显减轻，能以较好的心态接受手术，术中生命体征平稳，保证了手术的成功。

1.3.2 术中的选择 （1）手术：游离皮瓣手术常用的为仰卧位。（2）循证：手术摆放的总体要求是患者安全、舒适，充分暴露术野，便于医师操作。（3）护理措施：手术床单保持整洁干燥无皱褶，患者仰卧于手术床上，自然放松，两上肢外展不超过90°，注意不要过分牵拉，以免损伤臂丛神经，约束带固定，不宜过紧，在不影响手术操作情况下，定时按摩受压皮肤和调整受压部位[6]。（4）护理效果：术中采取上述，无深静脉血栓形成、臂丛神经、腓总神经损伤等并发症。

1.3.3 止血带的不良反应 （1）电动气囊止血仪使用：游离皮瓣手术时，应用止血带阻断肢体血流，最大限度地制止创面出血，使手术视野清晰无渗血。但使用不当会带来不良反应[7]。（2）循证：止血带不良反应的主要原因，止血带下衬垫过厚或不平整易产生皱褶，影响止血带与血管紧密相贴，使压力分布不均匀，造成皮肤水泡、止血失效；消毒皮肤时，过多的消毒液流入气囊袖带浸润皮肤，经上时间受压引起化学性皮肤烧灼伤；充气压力不当、使用时间过长，患者出现止血带疼痛、神经压迫加之缺血而受损；缠绕气囊过紧，静脉血流在未充气之前就被阻断，而动脉血流仍通畅，造成血液积聚在肢体上，缠绕过松，导致神经功能障碍[8-9]；下肢皮瓣手术如快速放松止血带，会引起患者大量的血液淤积在下肢，血液重新分配，回心血量急剧减少，如此时未及时加快输液、输血速度，则患者血压、脉搏有明显波动，各组织器官相对缺血，严重者发生止血带休克。（3）护理措施：使用止血带前，使用石膏棉纸衬垫，包裹平整、压力均匀，充气前要抬高患肢。止血带最好绑在肌肉较为丰富的部位，防止损伤神经。在止血带的使用过程中，通气管要尽量接近患肢，防止伤口感染。止血带的松紧程度控制在3～5 cm为宜，过紧会引起神经损伤，过松的止血效果不好。在使用止血带的过程中严密监测患者的呼吸及循环功能，如果出现出血的情况要及时处理[10]。（4）护理效果：术中采取上述护理措施，手术过程顺利，无1例止血带不良反应发生。

1.3.4 术中患者低体温 （1）低体温：术中低体温会引起寒战、术后并发症，增加切口感染的几率，使凝血功能出现异常等，给患者的手术安全带来一定影响。（2）循证：有效的预防术中低体温一直国内外学者都在研讨的问题，笔者查阅大量的文献，总结临床常见的几点保温方式，①自然保温。预热棉被覆盖、穿着无菌的手套、头套等，尽量减少肢体外露。②保温毯及变温毯。保温毯和变温毯是目前临床最常用的保温措施，保温毯主要是将温度恒定在适宜的温度直至手术结束，而变温毯是使依据患者的体表温度变化而改变毯子的问题，使患者能够维持最佳的手术体温。③亚低温治疗仪。使用电脑控制毯子的温度，为患者提供最适宜的热量，从而达到保温的功能，是一种使用安全、效果明确的术中保温方法。（3）护理措施：将手术室控制在室温23 ℃～25 ℃，湿度50%～60%。使用充气式保温毯，术前将保温毯以43 ℃预热20 min并保持至手术结束。（4）护理效果：采取了上述措施，术中渗血减少，缩短了手术时间，患者寒战发生率也明显降低。

1.3.5 双极电凝的使用 （1）双极电凝：双极电凝是目前外科手术中最常用的止血方法。（2）循证：采用双极电凝止血时，镊尖表面会附有一层组织液，当电凝完成后，组织液干燥凝结，会在镊尖的表面形成一层绝缘物。因此，在使用前应用一定要使用湿盐水纱布细致的清除镊尖的附着物。双极镊尖之间保持50～70 mm对组织损害程度最轻，止血效果最好。（3）护理措施：使用前仔细清除镊尖的附着物，并将电凝的 双极镊尖之间保持50～70 mm的距离，采用短时、多次的通电，精准的达到止血的目的。（4）护理效果：采取了上述措施，术中的双极电凝使用准确，避免正常组织的损害，止血效果十分理想。

1.3.6 手术感染 （1）术中感染：感染的基本原因是病原菌，有可能是自身感染，在手术过程中，切断传播途径是防止感染的关键。（2）循证：术中感染的主要传播途径包括空气传播、接触传播、媒介传播、护理措施。（4）护理效果：患者不出现伤口感染的现象，术后伤口恢复良好，未出现并发症情况。

1.3.7 血管危象 （1）血管危象：在手术的过程中，常遇到血管痉挛的问题，这种小血管痉挛是由于机体受到了各种内外界因素的刺激而引起的。（2）循证：患者血压过低或休克.均能引起小血管痉挛。（3）护理措施：保持病室环境安静、保暖、禁烟，室温23 ℃～25 ℃，湿度50%～60%。要注意患者的心理方面问题的评估，因意外受伤和对手术的恐惧、焦虑、紧张使交感神经兴奋，不利于组织和吻合血管的修复，护理人员要及时的给予疏导和沟通，减少不良情绪对患者各项指标的影响。（4）护理效果：采取了上述护理措施，降低血管危象的发生几率。

1.4 观察指标

观察两组患者的血管危象发生率，包括静脉危象、动脉危象等。观察两组患者的游离皮瓣移植存活率及患者满意度。

1.5 统计学处理

所有数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析处理，计数资料采用%表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血管危象发生情况

循证组的血管危象总发生率20%，对照组的血管危象总发生率55%，两组比较差异差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的游离皮瓣移植存活率

患者出现血管危象经血管探查手术处理后，其中循证组4例血管危象存活2例，循证组的游离皮瓣移植存活率18/20（90%），而对照组11例血管危象存活6例，对照组的游离皮瓣移植存活率15/20（75%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者术后的不良反应情况及满意度

两组患者在治疗结束后，对所有患者进行术后的随访，其中循证组患者实施循证护理后术后的随访满意度达到了95%（19/20），并且所有患者均无深静脉血栓形成、腓总神经损伤等并发症。对照组的术后的随访满意度为55%（11/20）。

3 讨论

循证护理是一种科学规范的护理方式，严格的标准和规范不仅可以加强护理工作的正常进行，而且保证了游离皮瓣移植术血管危象的预防和护理，循证组患者在接受循证护理后，无止血带不良反应发生，无手术感染发生，术中发生的血管痉挛及时得到解除，双极电凝止血效果良好，而且由于提高了患者机体温度，手术过程中渗血减少，缩短了手术时间。

综上所述，游离皮瓣手术在显微外科医学领域不断被推广应用，手术室护士不但要掌握各种游离皮瓣特殊器械、设备的操作和保养，更要运用循证护理方法，收集游离皮瓣手术新进展和常见并发症，采取相应的预防措施，以弥补传统手术护理配合的不足，提高手术护理的科学性和预见性。在预防游离皮瓣手术后血管危象中的应用效果十分理想，值得临床推广和应用。

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[9]李进，周钢.游离植皮结合负压封闭引流术治疗大面积皮肤缺损[J].临床外科杂志，2010，15（7）：　【摘要】 目的：探讨银离子抗菌敷料（爱康肤银）用于肛瘘术后创面愈合的效果。方法：将60例肛瘘手术后的患者按随机数字表随机分为试验组和对照组，每组30例，试验组应用银离子抗菌敷料（爱康肤银）填塞创面换药，对照组应用黄芩油膏纱条填塞创面换药，观察两组患者创面出血、创面渗液、术后疼痛，从而比较两组创面愈合时间及疗效情况。结果：两组患者在术后创面出血及总疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）；但在创面渗液、术后疼痛、愈合时间等方面，试验组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：银离子抗菌敷料用于肛瘘术后创面换药有显著的疗效，值得临床推广。

【关键词】 银离子敷料； 肛瘘术后； 创面愈合

中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）33-0093-03

肛瘘是指肛管或直肠因病理原因形成的与周围皮肤相通的一种异常管道，中医亦称痔瘘或肛漏[1]。肛瘘是常见及多发疾病，手术治疗是现阶段可以治愈的根本方法。肛瘘手术属Ⅲ类伤口二期愈合，由于病变部位多侵及括约肌，且瘘管走行复杂，因而手术切口深而大， 且多为开放性创面，加上换药时机械刺激及粪便对创面的污染，故术后易出现创面出血、感染、疼痛、愈合时间缓慢等并发症，造成患者身心极大的痛苦。笔者所在医院肛肠科2013年6月-2014年2月使用银离子抗菌敷料创面填塞换药后，术后并发症明显减少，缩短创面愈合时间，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在笔者所在医院肛肠科行肛瘘切开术的住院患者60例，术前均完成血常规、凝血时间、肝肾功能及心电图检查，各项指标均符合手术指标，按随机数字表随机分为试验组和对照组。试验组30例中，男24例，女6例；年龄18～46岁，平均（32.4±4.6）岁； 对照组30例中，男22例，女8例；年龄20～54岁，平均（34.5±6.4）岁，两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合文献[2]诊断标准的肛瘘术后创面；（2）患者年龄在18～55岁，性别不限；（3）创面面积≥4 mm2和≤200 mm2者；（4）创面切口≤2个。

1.2.2 排除标准 排除已知对该敷料成分过敏者。

1.3 方法

1.3.1 敷料制备 （1）试验组：采用银离子抗菌敷料（爱康肤银）4 cm×20 cm ；（2）对照组：采用黄芩油膏纱条，取笔者所在医院制剂黄芩油膏（苏药制字Z04000518），均匀涂抹在无菌纱布上（用量：每片7.5 cm×7.5 cm的单层纱布涂抹1 g黄芩油膏），放入不锈钢有盖方盘内，经高压蒸汽灭菌后制成了黄芩油膏纱布。

1.3.2 换药方法 换药前中药坐浴15～20 min，温度为50 ℃～70 ℃，换药时用生理盐水冲洗腔道，用1∶10的稀释碘伏（豪牛牌：南京中和药业有限公司，批准文号：苏卫消证字（2007）第0051号）进行创面消毒擦洗，清除坏死组织及渗出液，无菌纱布擦干后。（1）试验组：用银离子抗菌辅料（爱康肤银）填塞腔道最深处并覆盖创面，外用无菌纱布包扎固定。（2）对照组：用自制黄芩油膏纱条填塞腔道最深处并覆盖创面，外用无菌纱布包扎固定。

1.3.3 换药时间 两组均在肛瘘切开术后第1天进行创面换药治疗。每天上午排便后换药，直至创面愈合，总疗程14 d。

1.4 观察指标

对两组在术后1、3、7及14 d的创面疼痛、出血及渗液的情况进行比较。

1.4.1 创面疼痛 应用视觉模拟评分法（visual analogue scale VAS），让患者根据自己的痛觉来判定并画在数字上，观察记录并评分。根据实验情况将疼痛分成五级：无疼痛：VAS 0分；轻度疼痛：VAS 1～3分；中部疼痛：VAS 4～6分；重度疼痛：VAS 7～9分；疼痛剧烈，无法忍受：VAS 10分。

1.4.2 创面出血 无出血：0分；量少，仅仅便纸带血：1分；一次出血量≤10 ml：2分；一次性便血量>10 ml：3分。

1.4.3 创面渗液 术后创面无渗液：0分；渗液少，仅有局部少量渗液：1分；渗液较多，染透内裤：2分；渗液多，需用卫生纸或一次性尿垫垫于患处，每日更换1次以上：3分。

1.5 疗效判定标准

参照《中医病症诊断疗效标准》，痊愈：临床症状及体征均消失，伤口愈合；显效：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

1.6 统计学处理

将数据用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用字2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

两组患者在术后14 d创面均有显著疗效，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1；但试验组在疼痛减轻、创面渗出及愈合时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、表3及表4。在术后创面出血方面，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），结果见表5。

3 讨论

早在20世纪60年代，英国Winter提出了“伤口湿性愈合理论”——伤口如能在湿润的微环境下，可提高上皮形成率，促进愈合[3]，而经过研究证实，湿性环境会给伤口愈合带来众多益处：（1）湿润环境可加快表皮细胞迁移速度；（2）促进多种生长因子释放，这些生长因子刺激细胞增殖在创面愈合过程中起着非常重要的作用；（3）白细胞功能增强；（4）酶学清创的愈合环境有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，减少细菌等微生物蔓延，降低感染的风险；（5）保持创面恒温，利于组织生长，无结痂形成，减少换药对新生肉芽组织的再次机械性损伤，减轻疼痛[4]。由此可见将湿性愈合运用到肛瘘术后创面修复是非常适合且有意义的。

黄芩油膏制成的油纱应用于肛瘘术后的换药治疗，疗效肯定，在笔者所在科一直沿用至今，虽疗效已被证实，但是临床使用中存在随意性，制作工艺缺乏统一性，同时它不易于吸收大量渗液，易粘于创面引起患者疼痛、创面出血，且难以填塞腔道等缺点，一直以来也是临床急需解决的问题。而银离子抗菌敷料（爱康肤银）试验证实可以解决这一临床需要。它同时具备吸收锁定渗液、抑菌、与创面无缝贴合、可随意拉伸填塞腔洞的功能。

有研究显示肛瘘患者分泌物标本培养分离出病原菌中，厌氧菌检出率为81.25%；需氧菌检出率为90.63%，65.88%为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，其次是其他阴性杆菌；34.12%革兰阳性球菌以葡萄球菌属为主，其次是肠球菌属[5]。死腔（敷料与伤口床之间的间隙）缺乏防御机制，会成为感染的温床，从而延缓伤口的愈合。银离子抗菌辅料（爱康肤银）因其亲水纤维的凝胶化特性，可与真皮组织之间有很好的适应性，保持与创面紧密贴合的湿润状态[6]，杜绝适合细菌生长发育的死腔形成，与伤口接触后，迅速形成凝胶，锁定分泌物或渗液及其中存在的细菌，有效的清除其中的内源性蛋白水解酶和外源性细菌等物质，因此降低了液体横向扩散至周围皮肤导致浸渍的可能性。其对水分的吸收能力约为纱布的7～8倍，约为自身重量的25倍[7]，同时释放银离子，对于锁定于敷料中及伤口床上的细菌发生广谱抗菌效果。从而促进肉芽组织和上皮组织形成，促进创面的早期愈合。

疼痛可以产生生理应激反应，影响伤口的愈合。换药是最容易出现疼痛的时候。由此可见，如果创面敷料可以避免换药时导致的疼痛因素，那么它就会发挥关键作用。银离子抗菌敷料（爱康肤银）锁定后的柔软凝胶不易粘附于创面，可减少二次损伤，可从根本上解决患者换药时疼痛的问题。

由于肛瘘手术常切开引流，创面会出现条索或管道样腔隙，一般辅料很难填塞，或出现即使填塞进去，下次换药取出时费时费力，又会粘连创面，导致出血疼痛[8]，银离子敷料（爱康肤银）的条状结构，更利于腔隙的填塞，并且可以随意拉伸剪裁，更加方便安全。

综上所述，应[DyLw. Net专业提供写作医学论文的服务，欢迎光临Www. DYlw.NEt]用银离子抗菌辅料（爱康肤银）换药能促进创面愈合，明显缩短创面愈合时间，减轻术后创面疼痛，促进创面渗液的吸收，是肛瘘术后一种较理想的换药方法，临床运用具有一定的参考价值。

参考文献

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