死亡病例讨论大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇死亡病例讨论范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

1) 出院日期要具体到时分——死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要具体到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。

2) 入院时情况1、危2、急3、一般——死亡病历一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都应填1

3) 出院诊断填写——“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的（一般是本科是专科疾病范畴）。突发性的疾病如急性心梗心源性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“√”，余下的诊断不填。（死亡一栏中，只填写一个“√”，不能填多个“√”以免造成一个病人死多次的误会）

4) 用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。

（二）死亡记录书写时易出错的地方

1) 死亡时间要具体到分钟（要求和心电图死亡时间保持一致）

2) 最后诊断和死亡原因应基本上和死亡讨论的结论保持一致。

3) 死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成（但要真实，有的书写为死亡后3—5分钟内完成不妥）

（三）死亡讨论易出错的地方

1) 死亡讨论应在死亡后一周内完成（未完成的是中缺）

2) 有部分电子版本缺主持人项目，应及时纠正。

3) 最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。

4) 死亡原因一定要落实到具体疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。

5) 一定要有主持人签名（缺主持人签名的有一小部分应特别注意）

6) 死亡讨论不要求记录完成时间（如果书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成）

（四）入院记录出错的地方

一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有密切联系的疾病史不能省略。（备抢救会诊时备用）

（五）病志易出错的地方

首次病志中拟诊讨论要注意诊断依据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断；病历分型绝大部分应为C、D型病例，个别猝死的病例也可能出现在A、B型病例中。“诊疗计划”生命体征不平稳者一定要及时下病危；恶性肿瘤治疗效果差的，有严重并发症的；慢性病，治疗时间长，效果差，入院时整体精神差的一定要先病重（以免出现死亡后，出现医疗纠纷）；入院前未完成的诊断中的“金指标”在检查计划中一定要列出来，写在诊疗计划中重点追踪，决不能遗漏。

“死亡病志”抢救记录要求及时完成，特殊情况可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，内容包括病情变化情况，抢救时间（要具体到时分）及措施，一定要记录病人呼吸、心跳、意识、瞳孔等生命象征的情况，先后出现极项的顺序，死亡后必须有心电图报告单作为心脏死亡的依据。要求参加抢救的人员要写明姓名及专业技术职称等，所有时间一律要求具体到分钟。应有上级医师阅读后的认可签名，记录医师的签名。

对于病情极为严重的，家属（患者授权委托者）特殊情况下的直系家属要求放弃抢救的可以放弃抢救。但一定要有关人的亲笔书面签名，以免发生不必要的医疗纠纷。

（六）有关检查化验单易出错的地方

CT报告单是脑溢血、脑梗死的“金指标”入院后来不及做就死亡的病历中应有门诊的CT报告单（或复印件）其他的病理报告，特殊的病原学报告单死亡时未出来的，出来后一定要有补充病志记录和原始报告单。

（七）医嘱单易出错的地方

篇（2）

手足口病（Hand foot and mouth disease）又称为发疹性水疱性口腔炎[1]，是一种传染性疾病，多发于5岁以下儿童，临床上主要表现为手、足、口腔等部位出现皮疹，部分患儿同时伴有心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等症状体征，手足口病的病情发展快，严重时可导致患者死亡[2]，本文分析手足口病死亡病例的流行病学特点和临床特点，为相关医疗卫生工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用现况描述的方法，对20例手足口病死亡病例的流行病学特点和临床特点进行分析。病例选择为笔者所在医院2009年1月-2010年12月的手足口病死亡病例，男12例，女8例，低热3例，中度发热9例，高热8例；发病至入院时间2～4 d，平均（2.1±0.6）d；患儿均伴有发热症状，高峰体温为39～40 ℃。

1.2 方法 采用现况描述的方法，对20例手足口病死亡病例的流行病学特点和临床特点进行分析。

1.3 统计学处理 采用Epidata软件对数据进行录入，并采用Excel 2003软件对数据进行统计处理[3]。

2 结果

2.1 流行病学特点

2.1.1 时间分布 20例手足口病死亡病例中，6月份死亡的最多，共6例，所占比例为30%，并且，手足口病死亡病例在4月份开始升高，6月份达到顶峰之后呈下降趋势，见图1。

2.1.2 地区分布 在20例手足口病死亡病例中，城市人口有4例，所占比例为20%，农村人口有16例，所占比例为80%，城市人口死亡病例与农村人口死亡病例的比为1∶4。

2.1.3 性别分布 20例手足口病死亡病例中，男性病例有12例，所占比例为60%，女性病例有8例，所占比例为40%，男性死亡病例与女性死亡病例的比为3∶2。

2.2 临床特点

2.2.1 发热 20例手足口病死亡病例中，低热的有3例，所占比例为15%，中度发热的有9例，所占比例为45%，高热的有8例，所占比例为40%。

2.2.2 皮疹 20例手足口病死亡病例临床均出现不同程度的皮疹，其中，斑疹有4例，所占比例为20%，丘疹有11例，所占比例为55%，疱疹有5例，所占比例为25%，皮疹位于手部的有6例，所占比例为30%，皮疹位于足部的有9例，所占比例为45%，皮疹位于口部的有2例，所占比例为10%，皮疹位于臀部的有3例，所占比例为15%。

2.2.3 临床症状 20例手足口病死亡病例中，具有神经系统异常症状的有14例，所占比例为60%，其中，精神不振的病例有8例，所占比例为57.14%，手足痉挛的病例有6例，所占比例为42.86%。

20例手足口病死亡病例中，具有呼吸系统异常症状的有17例，所占比例为85%，其中，上呼吸道感染病例有12例，所占比例为70.59%，呼吸困难病例有4例，所占比例为23.53%，肺部出现痰鸣音的病例有1例，所占比例为5.88%。

20例手足口病死亡病例中，具有循环系统异常症状的有12例，所占比例为60%，其中，周围循环系统异常的病例有7例，所占比例为58.33%，中心循环系统异常的病例有5例，所占比例为41.67%。

20例手足口病死亡病例中，具有消化系统异常症状的有18例，所占比例为90%，其中，呕吐的病例有5例，所占比例为27.78%，腹泻的病例有7例，所占比例为38.89%，同时具有呕吐、腹泻两种症状的有6例，所占比例为33.33%。

3 讨论

由于手足口病目前尚没有有效的疫苗来预防，也没有特效治疗药物，因此，手足口病的防治工作还要依据其流行病学特点以及临床特点来进行[4]。手足口病具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有不痛、不痒、不结痂、不留疤、轻度不适至严重的并发症，甚至死亡。还有大量的隐性感染者，不表现出任何症状。显性感染与隐性感染之比大约在1∶100。病死率在百分之一到千分之一不等。治疗是否及时，对发生严重并发症死亡影响很大。绝大部分肠道病毒感染和手足口病为轻型病例，临床主要症状为手、足、口和肛周有皮疹，口腔黏膜出现疱疹，伴有发热、咽痛、倦怠、乏力等症状，预后良好。无后遗症。少数病例由于病毒侵犯神经系统，临床表现为脑膜炎、脑炎、肺炎和神经源性肺水肿，病情进展快，往往病死率较高。

本次研究主要对20例手足口病死亡病例的时间特点、地区特点、性别特点以及发热、皮疹等临床症状进行了分析，研究结果显示，20例手足口病死亡病例中，6月份死亡的最多，农村人口较多，男性病例较多，并且临床表现有皮疹、发热，以及神经系统异常、呼吸系统异常、循环系统异常、消化系统异常等症状。由此可见，手足口病的流行病学特点以及临床特点十分复杂，医学领域应该加以重视并不断探索有效的医疗手段，确保患者的生命健康。

参考文献

[1] 杨文升.手足口病三例死亡病例报告[J].右江医学，2010，38（2）：244-247.

[2] SUN Zhou，XIE Li，DENG Jing，et al.Risk factors of hand，food and mouth disease among children in Hangzhou city[J].Disease Surveillance，2010，57（8）：606-608.

篇（3）

A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine

by Zhang An

This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.

Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice

中图分类号：R-09文献标识码： A 文章编号：

重症医学在我国是一门新兴的学科，国内ICU虽然起步晚，但因人民生活水平的提高，对医疗卫生工作提出了更高的要求，ICU显得尤为重要，ICU更能体现一个现代医疗单位的医疗水平。而ICU人才短缺，国内尚无医科院校设立重症医学这一专业，由于ICU有着与其他临床科室许多相别之处，故而在学生临床教学方面都有特别的地方。

1、第一周护理老师带教

本周的实习内容为先让学生熟悉环境，如各功能单元、物品存放及日常流程，让学生懂得有关消毒、隔离、洗手等常识，理解院内感然的防控，同时由于ICU病情重，病人监测指标多，线路复杂，让学生懂得该如何观察病情，特别是如何观察、解读监测指标，让学生将症状和体征与客观的监测指标联系起来，为以后的分析判断病情打下基础，有助于学生对重症医学的理解

2、 PBL教学法

PBL（problem-based learning）教学法（以问题为基础教学法）融入疑难病例及死亡病例讨论中。日常的查房工作属于传统的教学方法，更多的是教师灌输，但学生刚涉及重症医学专业，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑难病例及死亡病例多，非常适合PBL教学法。每周安排一次疑难病例或死亡病例讨论，提前告知要讨论的病例，让学生先查找相关文献，在讨论中，以学生为主体、以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，从临床医生的角度进行实用性知识的学习。

3、 床旁互动式教学：

ICU学科特点方面有：突然性，学科交叉性，学生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需紧急处理等特点，对学生的基础知识要求高，恰恰重症医学虽然是一门独立学科，但常涉及内外科的各亚专科，学科交叉性决定了其对知识面的要求大于任一学科。床旁互动式教学显得非常重要，让每一位同学都参与病史询问、查体、分析、归纳、提出诊疗计划，充分发表各自意见，然后教师总结，反过来学生再提问，教师再解答。通过学生-教师-学生-教师这种互动式教学，也是便于学生理论与实践相结合，对于提高学生的综合素质具有非常重要的作用。

4、临床操作培养：

先让学生观看标准的操作视频，如心肺复苏中的胸外心脏按压，通过观看视频，让学生有初步的认识。然后安排学生在模拟人上练习，整个练习过程均有教师做演示、指导、评价，讲解动作要领。通过上述培养后，再让学生在病人身体上操作，在学生操作时用摄像机将过程摄下来，当天或第二天安排时间组织学生观看自行摄制的视频，先让学生讨论、点评，再由教师点评。

5、应用日常医患沟通融入学生的人文素质培养：

ICU常常因为封闭式管理，需要医生同患者家属沟通。通过在教学中传输“以人为本”的医疗观，真正树立为病人服务的思想，为人民行医的理念，而不满足于把疾病处理好。沟通过程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他们的生命权、知权情。要理解病人的疾苦，切实为他们解除疾苦。教育学生对待病人要一视同仁。树立医疗为人民服务的思想。医疗活动是与人打交道的，以合适方式与病人、家属进行有效交流是学生将来走上工作岗位后所必须学会的技能。

ICU是重症病人集中的地方，病情危重，涉及专业多，各种监测设备多，实习学生刚进入ICU感到无所适从，一片茫然，心理畏惧，这就需要恰当的教学方式方法，让学生学有所获，达到人才培养的目的。目前国内ICU尚在起步阶段，虽然卫生部已有ICU医师标准化培训细则出台，但在本科生临床实习方面尚无更多的文献和经验可借鉴。本研究通过探讨ICU本科生临床实习教学模式，探索重症医学的人才培养新方式，将有利于重症医学人才队伍的建设。

参考文献：

篇（4）

目前我国大多数医学院校没有独立的肿瘤学课程，更没有专门的肿瘤学教育机构，医学生临床肿瘤学知识的获取，大多来自于病理学、遗传学、影像学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程教育，学得的知识零散、陈旧、不能反映肿瘤防治的整体性。进修人员普遍存在进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。根据进修生的这些具体情况，科室定期安排专业知识讲座，请有经验的专家讲解和临床关系密切的一些相关基础知识；带教老师在查房时利用病房现有病例的临床资料，分析讲解常见恶性肿瘤的诊断、治疗及最新研究进展；定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病情。由于理论授课多数由带教老师自选内容，并且不同医院所见病例及临床治疗亦有所不同，因此，容易导致不同医院进修生理论水平不均衡。随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等。因此，又可导致理论教学缺乏知识的跨学科综合性。恶性肿瘤的发展是一个动态的变化过程，因而治疗就要根据这种变化适时改变治疗方案，以期最大限度地阻止疾病进展，提高和改善患者的生存质量。传统的肿瘤学教学重点强调肿瘤的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有机结合，缺乏治疗的延续性。因此，需要改革和探索新的进修生教学培养模式。

2多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法

2.1综合治疗概念及多学科协作组：

所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。它克服了单一治疗手段的局限性，已成为恶性肿瘤治疗的主要发展方向。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量[5]。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后[6-8]。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。我们的肿瘤综合治疗科及组建的肿瘤多学科协作团队亦证实了该诊疗模式的可行性及适用性。

2.2多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：

多学科协作是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式，打破以往的以专业、学科为治疗单元的束缚，转而以根据肿瘤的综合诊治需要为单元，其中涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、介入超声科、介入放射科及中医科等多个肿瘤相关专业。这种协作不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。对于肿瘤学临床进修生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而强化系统的肿瘤学知识，培养科学的思维模式。

2.3具体实施方法：

进修生的进修目的一般都很明确，主要是抱着学以致用的目的来的。因此，进修生的培养重点主要以临床实践为主，同时不能忽视基础理论的教学。基础理论的提高才能更好的指导临床实践。

肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。首先制定系列肿瘤学培训内容，主要包括：各系统肿瘤的综合治疗原则、各学科诊疗的基本理论知识以及前沿知识、和多学科综合治疗的病例分析与解析等内容。理论教学以集中授课和自学相结合。在具体的肿瘤临床教学过程中重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化[9]。在临床实践中，每周组织上级医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，进修生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使他们深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。通过病例讨论，不仅扩大了他们的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养他们的横向思维能力。另外，定期开展疑难病例的多学科教学查房，在与各个科室参与人员的讨论中，他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使他们了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗的重要性。

篇（5）

文章编号：1004-7484（2013）-02-0927-02

艾滋病与梅毒、乙肝、丙肝的传播途径基本相同，由于艾滋病病毒感染者及病人的行为因素原因，在艾滋病病毒感染者及病人中，有同时感染两种或者三种上述疾病及性传播疾病的可能。而且由于艾滋病病毒对机体免疫功能的损害，艾滋病病毒感染者及艾滋病病人感染结核菌的机会大大增加。本研究通过对96例HIV/AIDS合并上述传染性疾病的病例随访等资料的分析，初步了解了一些麒麟区HIV/AIDS病例感染多种传染性疾病的状况及其与疾病进展的关系。

1 对象与方法

1.1 病例资料的选择 对2005年至2012年麒麟区HIV/AIDS的结核筛查资料、随访资料、美沙酮服药相关检测资料、艾滋病治疗等资料进行整理，筛选出合并感染过肺结核、丙肝、乙肝、梅毒、淋病的HIV/AIDS病例96例。

1.2 方法 对合并感染上述传染性疾病的HIV/AIDS病例的基本信息、传播途径、病程进展情况作回顾性研究。

2 结果

2.1 感染状况 96例合并感染过肺结核、丙肝、乙肝、梅毒、淋病的HIV/AIDS病例中，感染过肺结核病及丙肝的病例较多。单纯合并感染1种传染性疾病的病例84例，合并感染2种传染性疾病的10例，合并3种传染性疾病的1例。在感染肺结核的病例中有10例为痰涂片阳性病例。

2.2 病例基本情况

2.2.1 性别分布情况 96例病例中男性病例较女性为多。

2.2.2 传播途径情况 96例病例中经注射感染艾滋病病毒的51例，占53.13%；异性性传播38例，占39.58%；性接触加注射传播2例，占2.08%；同性性传播1例，占1.04%；母婴传播1例，占1.04%；传播途径不详3例，占3.13%。合并感染结核病病例中经各种传播途径感染艾滋病的病例均有，合并感染丙肝的病例以注射吸毒感染者为多，感染梅毒的病例均为经性传播病例。

2.3 病例病程进展情况 据统计麒麟区累计报告HIV/AIDS病例中死亡病例占14.20%，未合并感染其他传染病的病例中死亡病例占12.28%。在合并感染其他传染性疾病的96例病例中，已死亡病例31例，死亡数占32.29%。合并感染结核、丙肝等传染性疾病病例死亡比例高于总死亡比例及未合并感染其他传染性疾病死亡比例。合并感染其他传染性疾病已死亡病例数占总死亡数的21.83%。在96例合并感染其他传染性疾病病例中合并感染结核及合并感染丙肝的病例死亡人数共29人，占死亡数的93.55%。

3 讨论

3.1 从HIV/AIDS合并感染多种传染病资料的分析看，肺结核是麒麟区HIV/AIDS较为常见的机会性感染，合并感染肺结核将加快艾滋病病人的死亡进程。在艾滋病合并肺结核病例中，痰涂片阳性病例达29.41%。而痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。有资料显示HIV感染可使结核病的发病率增加30倍[1]。HIV感染可以加速结核病的进展，结核病也可使HIV感染发展为AIDS，两者关系密切。HIV/AIDS合并肺结核患者的预后主要取决于结核病治疗的效果，机体细胞免疫功能及是否及时抗病毒治疗。因此需加强对HIV/AIDS的结核病防治宣传及筛查，特别需加强对有结核可疑症状及X线检查异常的HIV/AIDS病例的痰检工作，以便早期发现、诊断、治疗HIV/AIDS合并肺结核感染病例。

3.2 HIV合并HCV的感染与获得HIV感染的途径有关。HIV合并丙型肝炎主要存在静脉吸毒者中，HIV/HCV感染可加速丙型肝炎的病程，加快肝硬化、肝细胞癌的发生，增加抗反转录病毒药物的肝毒性作用。大量研究表明，HIV感染者和艾滋病患者合并丙肝的死亡率明显高于单纯患艾滋病或单纯丙肝[2]。HCV感染及相关的肝脏疾病（终末期肝衰竭和肝癌）已成为影响HIV感染人群病死率的重要因素。对HIV/AIDS，特别是对经注射吸毒感染的病例需进行丙肝的检测与治疗，以减低肝脏的慢性损伤。

3.3 梅毒不仅能增加HIV传播的几率，而且能降低HIV感染者的免疫能力而影响疾病的进程[3]。我区合并其他感染传染性疾病病例中合并梅毒感染病例占11.46%。近年来我区HIV经性途径传播比例逐年升高，因此需加强对病例的梅毒及相关性传播疾病的检测及干预，减少HIV/AIDS病例的梅毒传播。

从资料分析可知艾滋病感染者/病人本身的行为因素，容易感染丙肝及梅毒等多种传染病，由于抵抗力低下容易感染肺结核，并加快艾滋病病人的死亡进程。因此在对艾滋病感染者/病人的管理中应加强对相关传染性疾病的筛查与干预，同时应做好对相关医务工作人员的职业防护工作，避免工作人员的职业暴露。

参考文献

篇（6）

急性重症胆管炎(ACST)是常见的外科急腹症,也是胆道良性疾病死亡的重要原因。病死率高达26%～30%。笔者自2000~2008年间共收治急性重症胆管炎患者21例,取得满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

本组21例中,男16例,女5例,年龄24~71岁,全组病例既往均有胆道感染或胆道蛔虫史, 所有病例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,巩膜黄染15例,体温,39℃14例,≤36 ℃4例,WBC≥20.0×109/L13例,收缩压≤12 kPa10例,出现精神症状3例。其中合并结石15例,蛔虫1例,2例既往有胆道手术史。肝功能受损148例。病程14 h~6 d。所有病例均经B超或CT检查证实有肝内外胆管扩张及胆囊肿大。所有病例的诊断均符合1983年肝胆结石专题讨论会纪要诊断标准[1]。

2 结果

行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术12例,行胆总管切开取石、T管引流术7例,,单纯行胆囊造瘘术2例;治愈19例,死亡2例,原因为术后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)及低钾及血症循环骤停。患者平均住院时间21 d。

3 讨论

3.1 要正确认识ACST的临床特点,综合分析,准确判断。近年来,对ACST采取更积极的手术治疗,使得其治愈率大大提高,但其死亡率仍高达20%~30%,ACST是目前良性胆道疾病死亡的首要原因[2]。急性胆管炎诊断标准:病人出现休克或有以下2项以上症状者,①精神症状,②脉博>120次/分,③白细胞计数>20×109/L,④体温>39℃或

3.2 合理的围手术期处理是手术救治成功的先决条件。ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大。本病就诊时病情都较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不同程度的损害。因此,有效的抗休克措施、合理地应用抗生素及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件[3]。病人入院后应迅速开放两条静脉快速输液,输入平衡液为主,以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱,在补充血容量的同时,给予大量抗生素控制感染。

3.3 适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键。ACST病程中患者多伴有严重的水电解质紊乱、感染性休克、肝肾功能不全等并发症。早期应采取积极、快速、有效的抗休克治疗,力求休克能在短时间内得以纠正,这对提高ACST的治疗效果,降低死亡率具有重要意义,但不能过分强调需完全纠正休克。经积极抗休克等治疗后,若病情有所好转即应把握手术有利时机,及时行手术治疗[4]。ACST是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害,非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的,对ACST也能在一定程度上缓解病情,但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化[5]。无限制的保守,必将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症。 故ACST一经确诊,经6~12 h的术前准备无明显好转者,应立即手术,积极地解除胆管梗阻,引流脓性胆汁,打破恶性循环。

参 考 文 献

[1] 中华外科杂志编辑部.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志, 1983, 21:273-276.

[2] 曾岚,贺成光.急性重症胆管炎18例诊治体会.农垦医学,2003,25(5):363.

篇（7）

患者姓名：

病案号：

检查者：

上级医师：主治

副高

正高

住院医师：

项目分值与检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首页5

各项目填写完整、正确、规范

某项未填写、填写不规范、填写错误

0.5/项

一般项目1

一般项目填写齐全、准确

缺项或写错或不规范

0.5/项

主诉2

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

主诉超过20个字、未导出第一诊断

1

2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

1

现病史8

1.起病时间与诱因

起病时间描述不准确或未写有无诱因

1

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述

部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚

1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

1

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果

疾病发展情况或入院前诊治经过未描述

1.5/项

5.一般情况

（饮食、睡眠、二便等）

缺一般情况描述

0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述

缺或描述不准确

2

既往史3

1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的

1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史

缺手术史、传染病史、输血史

1/项

3.药物过敏史

缺药物过敏史或与首页不一致

1

个人史1

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史

个人史描述有遗漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

0.5/项

家族史1

1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

0.5

2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况

0.5/项

体检检查5

1.项目齐全，填写完整、正确

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示

1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分

与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2/项

3.专科检查情况全面、正确

专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

2/项

辅助检查1

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

诊断3

1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序

无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范

2

2.有医师签名

缺医师签名

2

3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成

无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录

单项否决

首次病程记录5

1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成

首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

单项否决

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼

2

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；

无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够

4

4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路

诊疗计划用套话、无针对性、不具体

2

上级医师首次查房记录5

1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成

上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成

单项否决

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

1

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似

4

日常上级医师查房记录5

1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）

对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者

2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者

3/次

2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果

主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见

2/次

3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见

疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录

单项否决

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录

2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见

3/次

日常病程记录15

1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果

未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等

2/次

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）

对一般患者未按规定时间记录病程记录者

2/次

对病危患者未按规定记录

3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义

，有分析、处理意见及效果

未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录

1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况

2/次

6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成

无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成

2/次

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的

1/次

8.病程中应记录会诊意见及执行情况

未在病程中记录会诊意见及执行情况

1/次

9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成

无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成

单项否决

10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名

有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名

2/次

11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

2/次

12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷

1/次

13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成

抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

单项否决

14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致

无死亡抢救记录（放弃抢救除外）

单项否决

抢救记录有缺陷

1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

2

15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成

无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成

单项否决

交班与接班记录，转出与转入记录雷同

单项否决

16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录

缺上级医师同意出院的记录

2

17.其他

病程书写有其他欠缺、缺项、漏项

酌情扣分

围术期记录15

1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等

无术前小结或有缺项、漏项等

2

2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录

择期中等以上手术无术前讨论记录

单项否决

3.应有手术者术前查看患者的记录

无手术者术前查看患者的记录

3

4.有手术前一天病程记录

无手术前一天病程记录

2

5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录

无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录

2

6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录

缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录

2

7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

无手术记录或未在患者术后24小时内完成

单项否决

缺项或写错或不规范

1/项

无手术医生签字

5

8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成

无麻醉记录

单项否决

9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺术后病程记录或记录不规范

3

缺项或写错或不规范

1/项

10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者记录

缺术后每天一次、连续3天的病程记录

1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录

1

出院（死亡）记录10

于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况

、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟

缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成

单项否决

缺某一部分内容或记录有缺陷

2/项

出院记录缺医师签名

5

死亡记录无死亡原因和时间

2/项

死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成

缺死亡病例讨论记录

单项否决

死亡病例讨论记录不规范

2

知情同意书5

1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书

手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等

缺项或写错或不规范

2/项

3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书

使用自费项目无患者签名的知情同意书

2

4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”

病危（重）通知书应发未发

5

5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书

放弃抢救无患者法定人签署意见并签名的医疗文书

单项否决

6.非患者签名的应签署授权委托书

非患者签名无授权委托书

5

非授权委托人签署知情同意书

5

医嘱单及辅助检查5

1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间

医嘱开具或停止时间不明确

1

2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容

医嘱内容不规范或有非医嘱内容

1

3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名

医嘱无医师签名

1

4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果

住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果

1

5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

5

6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）

未完成术前常规检查

0.5/项

7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致

检查医嘱与报告单不一致

5

8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记

检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记

1

9.化验单张贴准确无误

化验报告单张贴错误

2

10.住院期间检查报告单完整无遗漏

针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单

单项否决

书写基本原则5

1.严禁涂改、伪造病历记录

有涂改或伪造行为

单项否决

2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名

修改不规范

1

3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替代人签名

记录缺医生的亲笔签名或非本人签名

2

4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误

记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误

1

5.医疗记录与护理记录内容相一致

医疗记录与护理记录内容不一致

单项否决

6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致

诊疗医嘱与病程记录不一致

5

7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致

病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致

5

8.病历内容应客观准确不得互相矛盾

病历中记录内容互相矛盾

单项否决

评价结果说明：

总分：

日期：

年

月

日

篇（8）

肺炎是儿童时期的常见病和多发病，发病率和病死率均居小儿疾病之首。因小儿生理解剖的特点，婴幼儿发生肺炎时病情容易加重，是婴幼儿病死率较高的原因之一。而婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍[1]，严重影响婴幼儿的身心健康。为了能及早判断患儿病情轻重，笔者应用小儿危重病例评分对106例重症肺炎婴幼儿的预后进行了评估，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组106例患儿均为2008年7月—2011年6月在我院儿内科收治的重症肺炎，诊断标准参照《实用临床儿科学》[2]和实用儿科临床杂志《重症肺炎的定义和标准》[3]。男64例，女42例，其中1～6个月34例，～1岁42例，～3岁30例，平均年龄10.5个月。住院7～25天，平均11.6天。

1.2评估方法

（1）按《小儿危重病例评分法》[4]的标准进行评分；（2）首次评分在入院后24 h内完成，以后分别在入院第3天，第7天及出院前进行；（3）首次评分时，评估患儿是否存在单器官或多器官功能衰竭及疾病转归的关系。

1.3评估项目

根据标准评分系统对脉搏、呼吸、血压、血酸度、动脉血氧分压(PaO2)、pH、血钠、血钾、血红蛋白、肌酐或血尿素氮(BUN)、胃肠功能表现10项指标进行监测。满分为100分，分值>80分为非危重，分值71～80为危重，分值≤70分为极危重。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0软件分析，两组之间率的比较用x2检验。

2 结果

2.1评分结果

（1）～100分属非危重病例，共32例，占30.2％；（2）～80分属危重病例，共58例，占54.7％；（3）0 ～70分属极危重病例，共16例，占15. 1％。

2.2首次评分与转归

本组共死亡11例，占患儿总数的10.3％；其中0～70分死亡 7例，占死亡总数的63.6％：70～80分死亡 4例，占死亡总数的 36.4％；～100分无死亡病例。随着评分值的降低。患儿病死率明显增高。 见表1

表1 106例患儿首次评分分值与转归关系

注：x2=13.62，P0.05；2组与3组存活率、病死率比较x2 =4.87，P

2.3评分结果与病情变化关系

所有病例都进行了第一次评分，2～4次评分例数少是家属及病情原因未进行，故例数少于首次评分。第4次评分为入院第七天或出院时的评分，有的住院天数少于7d或病情重住院时间长，故第2、3次评分分值低，但有第4次评分(已去除死亡及自动出院的病例)。但首次评分后持续低分者，预后差。见表2。

表 2- 4次评分分值结果对比

2.4评分与器官功能衰竭的关系 评分越低，发生多器官功能衰竭、累及器官数的病例越多。见表3。

表 3 首次评分与器官功能衰竭的关系对比

3 讨论

小儿危重病例评分系统的建立，使越来越多的医护工作者认识到，救治危重患儿的成功与否，减少危重患儿死亡率的发生，需要对患儿疾病有准确的评估和预测。通过评估与预测的分值的结果，对危重者进行密切观察，及早干预，显示出极为重要的作用。本研究证实：106例患儿通过首次评分得出的结果，能准确判断病情的轻重、累及的器官及病情的预后；评分值越低病情越重，发生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官数越多，病死率越高（P

参 考 文 献

[1］Rudan I， BoschiPinto C， Biloglav Z， et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia ［J］. Bull World Health Organ， 2008， 86(5): 408-416.

[2］吴梓梁.实用临床儿科学.广州:广州出版社，1998：919.

篇（9）

结果

年龄分布见表1，病因及性别见表2。

讨论

死亡原因：本组结果表明，急诊病例死亡率最高的是外伤，其中70%是交通意外，其次为坠落伤和斗殴。交通意外主要原因：①公路发展落后于车辆发展。②部分驾驶人员技能差，有酒后驾驶和疲劳驾驶因素，30%～50%农村摩托车驾驶人员安全意识淡薄，不带头盔。③部分人法律意识不强，打架斗殴现象在农村时有发生。外伤死亡者以青壮年为主，抢救成功与否意义较大。因此城管部门要加强法制教育，做好交安全宣传，治安部门要做好治安管理，在市民中普及急救知识，从而将创伤死亡率和致残率降到最低限度。心脏性猝死占急诊死亡病例第2位，本组报道除2例为风心病心衰，肺心病呼吸衰竭死亡之外，余均可能为冠心病。约50%的病人平时无任何症状，年龄以中青年为主，有年轻化趋势，应引起关注。可能与现代人的饮食结构改变、生活节奏加快、紧张、生活规律差、饮酒、吸烟、肥胖、高血脂、高血压、社会压力及心理压力大、植物神经功能失调等高危因素增加有关。

篇（10）

急诊患者病情危重,病情变化快且可预见性小。我国正趋向老龄化社会,随着经济的发展,工程建设和汽车持有量的增加,相关致死人数随之增加。回顾性分析急诊死亡病例临床资料，可以了解急诊死亡病例的死因构成,研究其变化规律和趋势，可为急诊科有针对性地准备急救措施,对完善急救流程有重要的意义，提高危重患者的抢救成功率。现将本院2008年1月～2009年12月急诊抢救室244例死亡病例进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象是2008年1月～2009年12月江苏省人民医院急诊抢救室接诊时患者呼吸心跳停止,常规心肺复苏（CPR）至少半小时无效死亡即院前死亡病例和接诊时生命体征不稳而需立刻进入抢救室的危重患者，经抢救无效在发病24 h内死亡的病例。

1.2 分析方法 按姓名、性别、年龄、既往史，发病时间、死亡时间、死亡原因逐项进行统计分析。

2 结果

2.1 接诊时患者呼吸心跳停止,常规心肺复苏（CPR）至少半小时无效,即院前死亡142例,占58.20%。接诊时患者生命体征不稳的危重患者经抢救无效于发病24 h内死亡102例,占41.80%。

2.2 年龄和性别分布 发病24 h死亡者，70～79岁年龄段的死亡病例最多。其后依次为60～69岁及80～89岁年龄段,这3个年龄段共死亡68例,占66.67 %。有12例无性别记录，余90例中男57例，女33例，男女比例1.73。院前死亡142例，70～79岁年龄段的死亡病例最多,其后依次为80～89岁及60～69岁,这3个年龄段共死亡91例,占64.08%。60～89岁年龄段是急诊死亡的高峰年龄段,共死亡159例,占65.16%。见表1及表2。

表1 急诊发病24 h内死亡病例的年龄和性别分布（n,%）

表2 急诊院前死亡比例的年龄和性别分布

2.3 死亡时间分布 142例院前死亡病例，其中19例死亡时间记录不详，余123例死亡病例中00：00 ～6：00时间段的急诊死亡病例仅25例，占20.32%。

2.4 死亡原因分类 院前死亡组，该组资料有43份显示基础疾病不详（包括抢救生命时未追问基础疾病者），其余病例中既往有脑梗死、脑出血、冠心病、糖尿病、高血压等心脑血管高危因素者66例，排列首位。各种创伤排第2 位,肿瘤排第3 位。前3位死亡原因占院前死亡病例的比率高达69.72%。其中外伤病例23例，男性17例远高于女性6例，外伤病例主要为车祸伤，其次为高空坠落伤。入院24 h内死亡组，排列首位是脑出血16例，占15.68%，其次是创伤13例，占12.74%，再次是晚期肿瘤11例，占10.78%。见表3，表4。

表3 院前死亡病例的基础疾病（n142）

表4 院前死亡外伤病例（n23）

3 讨论

60～89岁是急诊死亡的高峰年龄段,共死亡159例,占 65.16%，与上海市市区以60岁以上老年患者为死亡高峰年龄段相同［1］，文献［2］报道在2562例急诊死亡患者中老年人在占很大比例（41.30%）。老年病的研究应予以重视，这种高死亡率，可能与人的寿命延长有关。因此老年人的健康问题是值得关注的重要问题。20～69岁死亡病例，男77例，女29例，男女比例2.66，可能与男性工作压力大、不良饮食和生活习惯（吸烟、饮酒）及其工作性质等因素有关。

院前死亡0:00～6:00时间段死亡病例较少，原因尚不明确。有文献［3 ］显示00:00～ 08:00 接警死亡患者最多，也有文献［4］显示6：00～10：00 和18：00 ～22：00时间段的急诊死亡病例相对较多。文献［5］显示院前心脏性猝死组患者死亡在2：00～4：00达最低，然后开始上升，至8：00～10：00达最高峰，然后保持下降趋势。

本组资料显示,急诊发病24 h内死亡排列首位的是脑出血。脑出血短期内死亡的主要原因是出血量大导致脑疝形成。文献［6］认为，钻孔血肿清除引流术适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。该方法对患者损伤非常小，手术往往在局麻下进行，能在数分钟内一步到位进入血肿腔，且可在病房及观察室进行。文献［7］脑出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不宜手术，因此应有针对性地开展一、二级预防工作是关键，防患于未然，降低脑出血的发病率及死亡率。本资料显示心梗及脑梗死亡病例较少，可能与介入技术的发展与成熟有关。

本组资料显示,死亡原因中各种创伤占第二位,尤以车祸伤居多，由于交通运输业和建筑业的迅速发展以及城市流动人口的剧增,使得创伤成为危害人身安全的重要因素。交通伤具有发生频率高、伤亡多、损失大及可预防性的特点，死亡年龄分布以青壮年为主［8］ 。改善道路交通条件、提高全民交通安全意识及加强医疗急救网络建设,是预防和控制道路交通事故严重后果的主要措施［9］ 。

本资料显示，肿瘤病例在急诊死亡中位列第三位，有文献报道［10,11］在某些地区，已成为所有急诊死亡患者死因顺位的第2位。这一变化，要求急诊科的医师必须加强这方面的肿瘤基本知识的学习，扩大知识面，提高抢救水平，对肿瘤急诊患者必须采取积极而正确的措施。

急诊死亡原因一直是急诊医学关注的焦点,了解急诊死亡构成有助于急诊科做好抢救准备,提高应急反应能力,有针对性地提高急诊抢救水平;同时也有助于卫生管理部门制定区域卫生发展规划,促进急救水平的提高。

参 考 文 献

［1］ 刘中民.改善急救模式提高创伤救治水平. 中华急诊医学杂志，2002，11:79-80.

［2］ 刘国良.急诊病人2562例死亡原因分析.实用内科杂志，1988，8（12）：665-667.

［3］ 梁实，江捍平，贾清旺,等.深圳市2002 年院前死亡病例普查.中华急诊医学杂志，2004,13（11）:733-766.

［4］ 谢宗贤，王进华，李敏，等.急诊死亡178 例的回顾性分析.上海医学,2008,31:552-554.

［5］ 张在其，骆福添，陈兵，等.我国大中城市院前死亡患者流行病学调查分析.新医学，2010，11（41）：20.

［6］ 许进昌.高血压脑出血发病机理及外科治疗进展.海南医学，2010，21（5）：118-120.

［7］ 朱家麟，杨应明.高血压脑出血手术治疗进展.汕头大学医学院学报，20l1，24（1）：61-64.

［8］ 何忠杰,孟海东,林洪远,等. 城市创伤的急诊救治-附719例分析. 中国危重病急救医学,2002,14：113-116.

［9］ 童建菁,陈尔真,史以钰,等. 上海市2003 年道路交通事故伤流行病学分析. 中国急救医学,2005,25：11-13.

篇（11）

2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。

4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。

5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。

6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：

(1)颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。

(2)颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外伤者属外科。

(4)药物中毒者归属内科。

(5)自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。

(6)触电、溺水病人归属内科。

抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.

医生查房制度

1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。

2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。

3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。

4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。

5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次)，各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。

病例讨论制度

1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。

2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。

3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论;尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。

4、死亡病案的归档：凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。

5、临床病例(临床病理)讨论：

(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例，每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。

3、急诊会诊：被邀人员随请随到。

4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。

9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。

1 0、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。

附：转诊制度

1、转院病种：对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。

2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。

3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

急诊抢救制度

1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持;病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。

3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。

4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。

7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺;病史要准确、真实;字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。

2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

3、住院病历的书写要求：

(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。

(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。

(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。

(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录;第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。

(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。

(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

(8)手术病人的术前小结、术 前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。

(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。

(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写;转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。

(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。

医生值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向;值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接;接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗;遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。

10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。

查对制度

(一)医嘱查对制度

1.上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。

2.查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。

3.临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。

4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行;保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。

5.整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。

6.护士长每周应总查对医嘱2-3次。

(二) 服药、注射、输液，处置查对制度

1.服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对;三查：备药处置前查;备药处置中查;备药处置后查;七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。

5.发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

(三)输血查对制度

1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。

2.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。

3.输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。

4.输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。

(四)饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。

2.发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。

3.开饭前，在病人床头再次核对。

(五)手术室查对制度

1.术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及X线片等。

2.查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等;

3.准备和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、X光片、诊断报告单等，防止手术错误;

4.查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全;

5.手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。

6.凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。

7.凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。

8.凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。

9.术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。

10.关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。

11.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。

(六)供应室查对制度

1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。

2.发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3.定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。

4.回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。

5.灭菌时查温度、压力、时间;灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。

分级护理制度

(一) 特别护理

1、病情依据

(1)病情危重，随时需要抢救的病人;

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植;

(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等;

2、护理要求

(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救;

(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

(二)一级护理

1、病情依据

(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者;

(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者;

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿;

2、护理要求

(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要;

(2)注意心理护理;

(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划;观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

(三)二级护理

1、病情依据

(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者;

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;

(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

2、护理要求

(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起;

(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次;

(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症;

(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

(四)三级护理

1、病情依据

(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等;

(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人;

(3)可以下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求

(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况;

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次;

(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;

(4)进行卫生宣教。

手术分级管理制度

一、医师分级

1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。

2.主治医师：取得主治医师资格后的医师。

3.正、副主任医师：取得相应资格后的医师。

二、手术分级;手术根据复杂程度分为

1.一级手术：普通常见的基本手术。

2.二级手术：中等手术。

3.三级手术：疑难重症大手术。

4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

三、各级医师参加手术的范围

医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工