医院质控科季度工作大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇医院质控科季度工作范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

1 制订并落实手卫生制度，配备有效、便捷的手卫生设施。

（1）为全院各临床科室治疗室和换药室及操作间安装烘手机。

（2）全院各科室洗手池均摆放洗手液。

（3）医生配备小剂量装快速手消毒剂喷剂，随身携带。

（4）病区每部治疗车上均需放置快速手消毒剂。

2 开展手卫生知识培训。

（1）医院感染全员培训中，强化手卫生知识的宣传。

（2）利用早交班时间深入到临床各科室，为全院各临床科室医护人员现场讲解手卫生知识。

（3）在临床各科室治疗室每个洗手池旁张贴洗手方法与指征。

（4）感染管理科人员在对临床科室的医院感染质控检查工作中，以面对面小讲课的形式宣传手卫生知识。

（5）在门诊、病区走廊，电梯口等张贴宣传画。

（6）在住院部大厅视频滚动播放手卫生宣传片。

3 加强手卫生的指导与监督，提高手卫生的依从性。

（1）定期随机抽查各级各类人员的清洁/消毒手做细菌培养，卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/c，外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/c。

（2）院感科人员定期去临床科室，跟随医务人员各项操作，督查手卫生执行情况，并将检查情况记入专用手卫生执行情况检查表格。

（3）定期对各科室使用洗手液及快速手消毒剂凝胶出库量进行统计，比较洗手用品消耗情况。

。

提高医院医务人员手卫生依从性工作小结

一、制订并落实手卫生制度，配备有效、便捷的手卫生设施。

措施：

（1）为全院各临床科室治疗室和换药室及操作间安装抽纸机。

（2）全院各科室洗手池均摆放洗手液。

（3）根据每个临床科室医护人员总数，计算出科室每季度洗手液及快速手消毒剂的基础用量，要求各科室每季度至少领取基础用量，并将完成情况纳入到质控检查中。

（4）各科室安装了快速手消毒剂架子，保证医护人员能方便取用。

效果

（1）全院各科室安装了抽纸机，可方便取用洗手液及快速手消毒剂。

（2）全院临床科室快速手消毒剂领取量由每季度X余瓶上升到XX余瓶。

二、开展手卫生知识培训。

措施：

（1）医院感染全员培训中，强化了手卫生知识的宣传。

（2）感染管理科专职人员利用科室早交班时间深人到临床各科室，为全院各临床科室医护人员现场讲解手卫生知识。

（3）在临床各科室治疗室每个洗手池旁张贴洗手方法与指征。

（4）感染管理科人员在对临床科室的医院感染质控检查工作中，以面对面小讲课的形式宣传手卫生知识。

（5）在门诊、病区走廊，电梯口等张贴宣传画。

（6）在住院部大厅视频滚动播放手卫生宣传片。

效果：

手卫生知识知晓率由第一季度的X%上升至第三季度的X%。

三、加强手卫生的指导与监督，提高手卫生的依从性。

措施：

（1）每季度随机抽查各级各类人员的清洁消毒手做细菌培养，卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤l0cfu/cm2，外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2

篇（2）

二、巡查对象

各镇（街办）卫生院、市直医疗卫生单位、石化医院、康宁医院。

三、巡查方法

局医政科牵头，各单位医政干部参与，交叉检查，每季度巡查一次。采取现场查看、随机抽查、考试考核、服务对象调查等方法，本着查实、查细、查严的原则，按照巡查标准进行检查和评分。

四、巡查内容及工作安排

一季度巡点：急诊急救

检查内容：1、院内急诊急救组织领导、工作专班、工作制度是否健全。

2、急救室或急诊科是否24小时应诊，急救药品、仪器设备是否完好备用，登记是否齐全。

3、120急救专班是否落实，救护车上装备是否符合急救要求，120急救接诊、转诊是否有记录。

4、随机抽查急救住院患者病历，查看记录是否规范。

5、院前急救、院内急救措施落实情况，急诊会诊到位时间≤10分钟。随机抽查一名医护人员考试心肺复苏术。

二季度巡点：药事管理

检查内容：1、药事管理组织领导、工作制度、职责是否建立健全。

2、抗菌药物临床应用：①品种限定是否符合要求；②分级管理目录及落实情况；③用药培训及处方权分级管理推行情况；④抗菌药物使用率和使用金额前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌药物住院使用率、门诊使用率；⑥清洁手术预防使用抗菌药物比例及用药时间。

3、药品（含中草药）存放是否规范，有无变质过期及假冒伪劣药品。

4、毒、麻、剧等特殊药品管理是否到位，帐物是否相符。

5、是否开展处方点评工作

三季度巡点：病历、处方

检查内容：1、院科二级质控体系是否建立健全，是否按月开展质控工作。查看质控结果是否与绩效挂钩等落实情况。

2、抽查住院病历。重点检查核心制度落实情况，手术和麻醉安全告之同意书双签字落实情况，病程记录是否完善等，医嘱书写是否规范，护士执行医嘱是否及时、准确，护理记录是否规范等。

3、抽查门诊病历。是否统一使用门（急）诊病历一本通，病历记录是否真实、完整、规范等。

4、抽查处方。处方（含中草药处方）书写是否完整规范，是否符合因病施药原则，用药量及时间是否合理，是否按要求分开书写毒、麻、剧及门诊统筹处方。是否有效开展处方点评，每月至少一次。

5、检查医务人员核心制度知晓和执行情况，抽考1人。

四季度巡点：医疗安全。

检查内容：1、优化门急诊病人就诊流程。开展便民、利民、导医、急诊优先等服务，落实首诊负责制、门诊日志登记、传染病登记报告等制度；优质护理开展情况。

2、住院病人医疗安全。重点检查医疗核心制度落实情况、疾病诊疗常规执行情况，护理措施是否规范、安全、有效，医疗文书书写是否及时、规范，医患沟通及医疗纠纷防范机制落实情况等。

3、重点科室管理。①院感。消毒供应室、治疗室、手术室、产房等重点科室院感管理办法及执行情况；医疗废弃物的处置是否符合要求，是否定期开展院感监测。②质控：临床实验室规章制度、技术规范和标准是否建立；检验报告是否及时、准确，是否建立危、急、值报告制度并落实，是否开展室内质控和室间质控。③临床用血：输血科管理是否规范，临床用血是否严格执行输血前知情同意谈话制度，输血工作流程是否规范，记录是否完整等。

4、医护人员考试、考核。随机抽查医护人员参加理论知识测试和操作技能考试。

5、医患沟通机制是否健全，是否设置医疗纠纷接待室，是否配置专（兼）职人员；是否制定医疗纠纷防范及处置预案。

五、人员安排

由局医政科牵头，从各医疗机构随机抽派医政干部或专家组成巡查组交叉检查。

六、工作要求

（一）医疗巡查工作的目的是查缺补漏，取长补短，学习交流，促进工作，保障医疗安全。各单位要高度重视、正确对待。

篇（3）

文章编号： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民医院根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以患者为中心、六个方位、二个层次的网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作全程全时监控，适时反馈，取得了明显成效。

【关键词】质控体系 质量管理 质量监控

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对患者权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、二个层次（院、科两级质控组织）的“162”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1 加强质量文化建设，树立质量战略意识

1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围①围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；②开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作

①将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；②各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；③为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质 ①对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；②认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到三级医院进修，不断提高专业技能水平；③对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

2 抓规章制度建设，完善各项质量检查标准

2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化 根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度, 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，不断完善相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《医疗质量管理》、《手术分级管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

2.2 建立质控标准，使操作常规化、评估标准化①制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；②根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《四川省医院管理评审标准（试行）》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；③在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全 ①严格各级医务人员的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；②健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。

通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

3 完善质控体系，强化质量监督

3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 我院构筑了一个全员参与的医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确二级质控网络的工作职能及责任分工，定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。②由各科室主任、科护长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。③信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，质控科收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。④医疗质量管理委员会作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施院、科二级质量控制：①科室质控负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历书写规范》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度、重点是核心医疗制度如检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

①运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；②每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《医疗质量管若干规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，定期检查，不定期抽查，动态监控，双向反馈，各个环节紧密结合，加大了日常质控工作的督查力度。

4 制定单病种规范，构建病种质控平台

由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的专家按照单病种治疗规范，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的诊疗服务。

加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。

5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

5.1 收集内部质量信息 ①建立健全投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；质控科适时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

5.2 收集外部质量信息 ①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开社会监督员座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议;②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医院设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强工作。

通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。

6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院建立了计算机对医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理规范化、科学化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以适时采集、传递、反馈各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

7 体会和思考

我院医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。各级质控人员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。

参考文献

［1］ 任真年.医院医疗质量管理［M］.北京:人民军医出版社,2002:17-18.

篇（4）

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

篇（5）

20XX年护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部20XX年工作计划及目标，制定20XX年妇产科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

20xx年医院质控工作计划二

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。

二、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法

3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

篇（6）

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

医疗质量与安全是医院管理永恒的主题，在当前社会发生深刻变革、医患矛盾较为突出的特殊时期尤为如此[1]，如何做好医疗质量管理，提供优质的医疗服务，保证医疗质量与安全，成为医院管理者一直以来研究的重点和难点[2]。近年来，随着国家医疗保障全覆盖政策的深入推进，妇幼保健院自身医疗业务量不断增大，快速发展的业务必须要有不断提升的医疗质量作保障。然而，基层妇幼保健机构医疗质量管理相对薄弱，如何保证医疗服务质量，努力缩短与综合医院医疗质量管理之间的差距，切实为广大患者服好务，增强基层妇幼保健院的生存与发展能力，我院结合工作实际，建立四个机制，强化医疗质量管理，取得一定的成效。

1建立约束机制，强安全意识

1.1制定质量标准

每年初制定《医疗、护理工作质量考核方案》，确立质量与安全工作的重点目标，量化评分标准，引导医务人员不断增强质量意识、责任意识和安全意识。

1.2编印管理手册

编印《医患沟通实施指南》《医务人员行为规范》《全员岗位责任制》《科主任工作手册》《护士长工作手册》《职能科室科长手册》《质控员工作手册》等，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为[3]。

1.3建立质控体系

医疗质量控制体系的建立是保障医疗质量与安全的重要方式[4-5]，我院建立医务、护理、质控、院感、病案五大质量监控体系，实行院部、科室负责人、科内质控员三级质量控制，设置住院总医师、实习护士长、班组长岗位，协助科室负责人参与质量管理。

1.4落实每日无差错签名制

每天科室交班会后，由科主任、护士长带头，全科职工在无差错警示本上签名，不断提升安全意识。确定每月第四周为“安全警示教育周”，科室及每名职工小结当月医疗安全质量工作情况，查找日常工作中的问题，科室负责人随时完善整改措施，健全医务人员自控和互控机制，教育引导职工始终保持如履薄冰的职业安全操守。

1.5坚持医疗安全例会制度

医院每季度一次安全例会，医务科、护理部通报季度全院医疗安全情况，各科室负责人汇报季度科室医疗安全工作情况，查找日常工作中的环节安全隐患，针对问题，汇报整改措施，相互借鉴管理经验，不断提升管理质量。

2 建立考核机制，强环节落实

2.1 强化检查力度

①强化医疗质量检查：医务科每天下科室，针对临床医技科室重点督查，对特殊限用药品进行清查，统一规范使用程序，制定各级医生使用权限。定期对医务人员急救水平进行普查，要求临床科室对所有新患者、疑难、危重患者一律要求床头交班，医疗、护理二线值班随叫随到；各手术科室严格执行手术分级制度；辅助检查科室所有阳性结果及时通知责任医生；二线医师每日巡查病房2次，一线医师每日查房至少3次，危重患者随时查看。②强化护理质量检查：护理部每天下科室重点查看护理人员操作规范，“三查七对”执行情况，急救药品、器材和高危药品管理，危重患者护理措施是否落实，护士站、治疗室、值班室、库房管理是否规范等，及时发现、解决问题。要求二级质控组做到“走动式管理”，每周对基础特1级专科护理、科室管理、整体护理与优质服务、医院感染控制、护理病历书写等开展专项检查，每周进行案例剖析、安全讲评。要求一级质控组成员熟悉质量控制内容的细则，掌握检查方法及质量控制标准，明确职责[6]，对照考核标准及《患者安全目标》自查科内护理质量标准落实情况，强化基础护理和专科护理，与科内护理绩效考核挂钩。通过三级质控体系，形成了时时监控，层层把关，及时落实的良性循环机制[7]。③强化院感质量检查：重点做好传染病防控，针对手足口、麻疹等传染病多况，督导应急预案演练、预检分诊、发热门诊和留观室的启用、就诊流程、消毒隔离制度落实情况，确保医院传染病防控工作井然有序。院感办每日到科室指导各项消毒隔离措施，检查医疗废物分类处置情况，普查归档病历，动态分析医院感染发病率，开展生物监测，监督医务人员洗手依从性，督促病区开窗通风，采取综合管理措施，降低院感率。

2.2 强化环节监控

篇（7）

确定护理质量方针，增强质量控制意识

护理质量方针应根据本行业质量要求，与护理的价值观一致，反映出对服务对象的责任感、爱心和创造力。使护理人员认识一致，以指导护理人员的努力方向，达到最佳的护理效果。

加强重点环节质量控制管理：护士长的质控意识、领导艺术、管理能力及管理水平是护理质量控制管理工作的重要环节。护士长不仅是直接参与者，还是组织者、指导者，作为护士长既要有灵活的工作方法，又要讲究领导艺术，不要只注重单一的检查，忽略了护士本身的主观能动性，要充分调动护士的积极性，挖掘每个人的潜力，善于发挥每位护士的长处，带动全科工作，要协调好科内各个不同岗位的关系，从而提高医护质量［2］。

反复强化护理质量控制的重要性及必要性 全员进行爱岗敬业教育和医德医风教育，弘扬对患者高度负责，对技术精益求精的无私奉献精神，增强护理人员事业心和责任心。

建立护理质控体系

要不断提高护理质量，就要搞好质量控制，建立质控体系并界定其职责，这是推行质量控制必不可少的组织保障［3］，只有如此才能保证质控有序高校运行，为了使质量管理体系不断健全，实行全员参与质量控制，强化质量内涵建设，把护理质量控制、落实到位。让质控呈现凡事有人负责、凡事有章可循、凡事有据可查、凡事有人监督的局面，并使各项工作始终处于受控状态，形成一个质控循环系统。2002年开始护理部改变了以往的护理管理模式，重新制定了护理质量控制方法：①第1级：为护理质量活动小组。这1级是护理质量控制的基础，须由各病区护士长及全体护士认真的开展工作。②第2级：为院护理质量监控小组；由49位护士长组成，包括：重症护理管理、基础护理组、整体护理、输液管理、消毒隔离组、技木操作、理论培训、病区管理、门急诊管理、护理安全、四室管理、护理业务行政查房组、护理病案、护理教育、护理科研与发展、专科护士、继续教育等17个护理监控小组，并制定各质控监控组的职责界定，这1级是护理质控的中心，在医院的护理质量控制上起到了重要的作用。③第3级：为护理部，这一层是护理质控的核心。

加强质量控制环节

为充分发挥护理人员的主观能动性，让每位护理人员都能积极参与到质量控制管理当中，使护理质量得到保证和落实。

各质控组在年初要制定各组的全年工作计划，要有每个季度的工作计划，在制定计划中各项指标要进行数据化处理，因为没有数据就没有质量。

护理部每季度组织质控监控组对各科室进行护理工作质量的定向检查，根据各项检查细则和评分标准，将检查结果形成书面材料下发各科室，使质量控制专项检查与全面检查相结合。

护理部经常跟随各质控组巡视病房，劝各科室的护理工作质量随机抽查，发现问题及时提出，使护理质量控制工作定期检查与不定期检查相结合，护理质量始终处于受控状态，护士不能有松懈思想，起到了自我约束的作用。

健全护士长夜查房制度：强化护士长夜查房时主要检查各岗位职责落实情况及各科室护理工作质量情况，做到白天护理工作质控与夜班护理质量控制相结合。使全院护理质量控制工作形成一个自查、自审、日查、夜查的质量控制网络。

做好质量控制反馈

各科室质控成员按照分工合作的原则每周检查1次，并在质控本上记录质控内容、存在用题、纠偏措施，如工作环节上发现不符合质量要求时立即采取纠正措施。

各质控组每季度对全院各护理单元进行1次全面的检查，检查结果用文字书面写出来，上报给护理部。护理部对各护理单元的成绩与终末质量分别给予评价，目的在于发扬成绩，纠正问题与偏差，做为第2次循环控制的借鉴。

利用护理质量分析全面掌握护理工作动态：护理部每个月对全院质控检查存在的问题，利用护士长例会及时反馈给科室，对存在的问题从多媒体的形式进行总结，找出不足，落实改进的措施，达到相互监督、相互促进，使护理质量控制工作保持良性运转［4］。

质量控制的效果

通过以上质量控制措施的实施，避免和杜绝了护理缺陷及差错的发生，纠正了事故的隐患，确保护理安全，近年来护理差错、投诉数量、患者对护理工作的满意度、健康宣教合格率、技术操作合格率等都有了较大的提高，促进了护理管理队伍建设和护士长队伍整体水平的提高。

参考文献

1 张媛,蔡铜山,边巍,周莲茹.加强质量控制提高护理质量［J］.护理实践与研究,2009,6(22):84-85.

篇（8）

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据。疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发（[2016]24号）中第二章8～22条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有1条，由此可见首页质量规范对疾病诊断较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填写质量较差。回顾性调取某院2016年前3季度住院病案首页手术操作信息进行质控，对缺陷的问}统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性从医院电子病历管理软件中调取某院2016年前3季度24 740份住院病案首页手术相关信息，其中手术科室18009份，非手术科室8392份。

1.2研究方法

根据《住院病案首页部分项目填写说明》（卫医政发[2011]84号）和《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对手术操作栏中手术日期、手术操作名称、是否择期手术、手术分级、手术切合/愈合、麻醉方式、手术人员和麻醉师姓名填写逐项质控，把质控的情况详细登记并录入《广东省病案统计软件》中对应首页扩展数据项，对质控缺陷情况在SQL2005中进行归类、统计并绘制成图表和进行描述性分析。

2结果

2.1质控总情况

2016年前3季度共质控了有手术操作病案首页24 740份，2619份填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数共3435，缺陷强度为1.31条/份。其中手术科室缺陷率为9.85%，缺陷强度为1.30条/份，非手术科室缺陷率为10.08%，缺陷强度为1.34条/份，总的来说手术科室填写质量较非手术科室好。见表1。

2.2质控问题情况

质控24 740份首页手术和操作相关信息，缺陷条数为3435，缺陷问题排位依次为：第一位是手术切口/愈合填写有误，缺陷条数为1411条，占41.08%，第二位是手术级别填写有误，缺陷条数为1013条，占29.49%，第三位是择期手术填写有误，缺陷条数为463，占13.48%，第四位是漏填手术操作，缺陷条数为330，占9.61%，第五位是主要手术选择有误，缺陷条数为128，占3.73%，第六位是手术名称填写不规范，缺陷条数为55，占1.60%，第七位麻醉方式填写有误和第八位相关手术麻醉人员或手术日期填写有误缺陷很少。手术科室与手术科室缺陷问题排位相同。见表2。

3讨论

3.1主要缺陷分析

3.1.1手术切口及切口愈合等级界定 手术切口分类填写常见问题一是漏填0类切口或把0类切口计到I、Ⅱ、Ⅲ类切口，如“胸腔穿刺引流术”漏填手术切口，“鼻内镜下鼻息肉切除术”切口计为Ⅱ类，“宫腔镜下子宫粘膜肌瘤切除术”计为Ⅱ类切口。“0类”切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等的TURP、经皮腔镜手术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。卫生部2010年下发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》[4]手术切口分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ与新首页中切口分类为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些医师对0类切口理解不透彻，特别是老医生总习惯旧标准，这些是经过人体自然腔道进行的手术应计为0类切口。二是把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类污染切口。如“甲状腺切除术”“乳腺肿物切除术”“非创伤性颅脑手术”“开腹浆膜下子宫肌瘤切除术”等计为Ⅱ类污染切口。这些手术能做好术前准备，从临床上看也符合无菌要求，应计为Ⅰ类无菌切口。三是把Ⅱ类污染切口计为Ⅰ类无菌切口。如“急性阑尾炎切除术”“开腹部全宫切除术”“经腹部输尿管切开取石”等手术计为Ⅰ类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为Ⅱ。四是Ⅲ类污染切口计为Ⅱ类污染切口。如“急性化脓性阑尾炎切除术”“糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术”等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为Ⅲ类。

切口愈合等级界定中容易出现的问题一是把乙级愈合计为甲级愈合，如剖宫产术后切口发生红肿热，说明有感染症状，应计为乙级愈合。二是把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某患者行手指残端修正术，术后换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。三是把其他愈合计为甲级愈合，常见于术后短期内强行出院者或手术后短期出院者和填写特殊的操作和检查，如包皮环切术后、双侧输卵管结扎术1d出院、经皮穿刺活检术等。愈合等级“其他”：指出院切口未达到时拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿未明确的状态。在填写特殊的操作和检查（经皮活检、穿刺、造影和各种内窥镜操作）时此英应填写“0/其他”，由此可见这类手术愈合应计为其他愈合。

3.1.2手术级别界定 手术级别正确也否不仅影响DGRS评价管理而且关系到手术分级管理，这是首页核心数据，手术分级主观性强，部分临床医生过于随意，不重视。手术级别缺陷主要一是手术级别普遍低填，手术级别低填最常见恶性肿瘤根治术、外科病人介入医师做的介入手术、各类镜下的手术。如子宫内膜癌的病人行“子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术”，恶性肿瘤根治术手术风险高，操作难度大手术级别应为计为四级。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入医师行“肝动脉栓塞术+化疗术+肝动脉造影术”，普外科医师填术级别为三，应计为四级。二是相同科室相同手术名称不同级别，如“腹腔镜下阑尾切除术”，二级手术有例，三级手术有例，这明显不对。

3.1.3手术填写错误 择期手术常见错误是把急人院手术填写为择期手术。非手术填漏操作比手术科室较为常见，占78.52%，如胸腔穿刺术，双侧输卵管结扎术、器官活检术、气管切开术、胃肠镜、牵引术、骨折外固定（石膏，夹板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手术，占了10.17%，如冠状动脉造影术、脑血管造影术、主动脉内球囊反博术（IABP）术、三腔二管植入术等。2012年新规范手术定义指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作），即为广义的手术定义，现时广义的手术分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断操作名称的分类。医生在填写首页手术操作信息时潜意识仅填写传统外科手术，而往往对内科诊断和治疗性操作忽略，使资料收集不完整，所以医生要认识手术操作名称的定义，按要求及时填写，杜绝遗漏现象。

3.1.4主要手术操作选择不当 主要手术操作选择不当主要问题为个别医生对患者多次手术和操作，出现按手术日期先后填写或者转科患者按本科的手术先填写，他科手术在后填写的现象，如患者因卵巢肿物切除术，术后病理为恶性，进行二次手术行根治术，医生按手术发生时间先后填写，又如冠心病人住心内科，住院期间出现患者因脑血瘤在神经外科行“脑血管瘤弹簧圈栓塞术”，术后稳定后出现心绞痛转心内科住院行“冠状动脉造影术”，医生把本科“冠状动脉造影术”先填写了，他科的手术填写在后，这明显是不对，违反了规范补充中“多个手术时，主要手术选择原则”，主要手术操作是指本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，其风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。

3.1.5手术操作名称不规范 在ICD-9-CM-3中，构成手术操作名称的主要成分为：（范围）部位+术式+入路+疾病性质，特殊器械的使用和手术目的也是非常重要内容。由此可以看出，手术操作诊断的基本原则上是要求详细、准确、完整。外科医师只关注手术质量总认为填写首页是件小事，对首页书写不太重视，出现违反基本原则，常见的有：一是手术操作名称缺解剖部位或欠详，手外科及骨外科较为常见，“手法复位，石膏外固定”“骨折脱位复位内固定术”这些手术操作名称缺少解部位，“手指血管神经肌腱探查修复术”“咽部肿物切除术”等解剖部位是欠详的；二是有些手g名称过于简单较为笼统，如“恶性肿瘤的根治术”，常填写为“右乳癌根治术”“单侧甲状腺癌根治术”“子宫内膜癌根治术”等，而恶性肿瘤细胞侵犯周边或邻近组织切除术及淋巴的清扫术则不写；三是为了简便常使用缩写，如Kugel（双侧）、LC、TEP（右侧）PPH+混合痔切除术、FESS、LA、IPOMTURP术、PCI术等，书写规范中早规定手术名称不能采用缩写；四是有些填术范围有时候手术操作往往合并多个术式，临床医师习惯按照手术操作的步骤顺序书写，如“腹腔镜探查术+阑尾切除术”“创面清创+植皮术”等，均会导致主次颠倒。

3.2质量改进对策

3.2.1全院医师培训，培训内容全面，提高临床医师质量意识医师的质量意识与病案的质量密切相关，培训学习是提高医师医师质量意识是有效途径，手术操作栏相关信息是医师填写的，必须全院培训包括新进的医务人员包括新调入的、实习、进修必须进行培训并要求考核及格，培训内容不仅是首页填写重要性和规范，各项数据定义、范围，而且包括相关文件、标准以及生动的案例分析、典型缺陷案例，定期与不定期对本院医师进行专题讲座，提高医师对首页填写意义的认识和责任心，从而提高质量意识。

3.2.2完善相关制度，包括四级质控制度和质控信息反馈制度 完善四级质控制度，做到分级管理，层层把关，努力把填写的质理问题由事后转为过程控制。一级质控为科内质控由临床质控医师对每份出院病历首页数据进行质控；二级质控医疗行政部位，由医务科组成，定期或不定期抽检；三级为病案科质控人员对终末病历首页进行质控，统计人员把关；四级为病案管理委员组织人员对病案首页专题检查，对问题严重或老出问题的医师，采取措施，发挥病案管理委员作用。质控的结果要与反馈相结合，完善结果反馈制度，要求传达到每个主任，由每个主任传达医生，对质控的问题进行总结、反馈定期评价工作，促进持续改进。

3.2.3建立本院的手术分级目录并与ICD-9-CM-3手术编码对应 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，卫生部于09年3月印发《医疗技术临床应用管理办法》，要求各级医疗机构建立医疗技术准人和管理制度，建立手术分级管理制度，实施动态管理。参考卫生部《手术分级目录（2011版）》、2013版各专业科《内镜诊疗技术管理规范》中分级目录和2016广东省病杂统计管理系统中的省标手术字典库结合实际情况建立本院各临床科室手术分级目录，让手术分级目录中的手术名称与ICD-9-CM-3手术编码建立一对一或一对多的对应关系。

篇（9）

关键词

PDCA循环法;护理质量持续改进;满意度

近年来，随着现代医学的不断发展，人们除了原有的对医疗效果的高要求，对临床的护理服务质量要求也越来越高，提高临床护理质量已经是提升医院形象以及治疗效果的必然要求。PDCA循环管理是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，其特点是细节量化，环节监控，全程互动［1－2］。笔者根据PDCA循环管理的原理及原则，结合医院的实际，于2014年2月起在外科规范应用PDCA循环法进行护理质量管理，达到了持续改进的目的，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

随机选取2014年2～8月外科住院患者708例为对照组，男390例，女318例;年龄1～92岁，平均(34±18)岁;平均住院5．44d。选取2014年9月～2015年3月外科住院患者644例为观察组，男353例，女291例;年龄1～93岁，平均(33±18．5)岁;平均住院4．89d。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1对照组

实施外科护理常规管理，主要根据护理部制定的制度、职责，外科护理质量持续改进小组按照病房管理、消毒隔离、护理文书书写等职能分组进行质量管理。

1．2．2观察组

应用PDCA循环法进行护理质量管理，由外科护理质量持续改进小组统筹，将病房管理、消毒隔离、护理文书书写等小组职能整合，以追踪患者的临床护理服务全过程的模式，应用PDCA循环法进行护理质量管理，具体如下:

1．2．2．1计划(P)

(1)熟悉持续护理质量管理思路，调整检查方式。①按照等级医院评审的标准及临床护理服务全过程的要求，组织外科护理人员学习，明确持续护理质量管理的重点及方法，更注意过程管理和环节质量控制。预见性的防范重于回顾性个案分析。②调整检查方式。取消每月按照病房管理、护理文书书写、消毒隔离等分组只关注一个点的质控模式，改为由科室统一培训质控员4人，每季度进行现场检查的质控模式。(2)修订并确定2015年外科质控标准。①参照等级医院评审标准及要求，结合临床护理服务全过程的要求，找出重点的外科护理质量问题。②统计本专科于2013年收集、统计的护理质量数据及指标，查找并分析产生质量问题的原因及影响质量的主要原因，确定需要改进的主要问题。③参照2013年护理质量指标的相关本底数据拟定2014年的目标，制定“患者相关护理敏感性指标”。④针对主要原因制定措施，提出行动计划。明确5W1H的内容:为何制定这一措施?预计达到什么目标?在哪里执行?何时开始?何时完成?如何执行?⑤广泛征求意见，不断改进。

1．2．2．2实施(D)

(1)熟悉标准。按照JCI管理相关文件要求，结合护理部下发的制度、流程、指引、基础护理常规，进一步完善外科护理常规，让护士在临床工作中自觉执行并有章可循。(2)统一培训。①按照标准对科内4个质控员进行统一培训，做到标准掌握一致、检查方法一致、问题判断一致、结果评价一致、改进建议一致。②每季度由护理质量持续改进小组统筹，按照既定的计划实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有特殊情况可考虑审慎，及时修改计划。(3)建立护理质量考核激励机制。科室根据护理质量持续改进小组的季度检查结果及科内人员的整改情况进行加减分，结果纳入护士个人绩效考核中，与护士的个人收入挂钩。(4)规范不良事件的管理。①全员培训护理不良事件报告系统的使用，并统一考核。②建立不良事件主动上报激励机制，鼓励护士主动上报护理不良事件，对于未对患者造成伤害且能主动上报并提出整改措施的护士，给予每例100元奖励。③护士长应用帕累特图对护理不良事件进行汇总分析［3］，对主要问题进行重点干预，必要时以项目改善的形式进行质量持续改进。(5)护理质量指标的监控。应用帕累特图、鱼骨图等对护理质量数据及指标进行汇总、归因分析，找出存在问题并持续改进。

1．2．2．3检查(C)

(1)科内做到三级质控常态化。科室平时建立“责任护士－护理组长－护士长”三级质控网［4］，随时收集科内护理质量存在问题，并记录于科室护理质量持续改进登记本，科内汇总，针对重点问题，及时分析，提出并落实整改措施，及时追踪。(2)护理质量持续改进小组定期检查。遵循PDCA管理模式，每季度根据现场检查的结果，对存在问题连续2个月进行2～3次以上的循环检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，真正做到每一次循环解决一些实际存在或潜在的护理问题，实现目标管理。

1．2．2．4处理(A)

每月召开科内护理质量分析会，及时对护理质量进行点评。①总结成功的经验或失败的教训，纳入相应的专科标准、程序，巩固成绩，克服缺点。②将有效的措施标准化并在科室推广实施。③将上一个循环没有解决的问题带入下一个循环。

1．3观察指标

(1)采用自行设计的满意度调查表，满分100分，分数越高，患者的满意度越高。(2)护理质量指标。统计外科住院患者发生跌倒、压疮、使用药物错误、非计划性拔管、导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)情况及口腔护理合格情况。

1．4统计学处理

采用SPSS18．0软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0．05。

2结果

2．1两组患者护理满意度

2．2两组患者各项护理质量指标评价情况比较

3小结

PDCA循环是一个阶梯式上升的过程［5］，质量没有顶点，不能停留在一条水平线上，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程。推行PDCA循环管理，首先要理念先行，明确医院质量与患者安全是医院发展的生命线，全体员工要自主改进工作流程。第二，推动PDCA实践，成立专项小组，定期评价科室的质量改进情况，树立榜样，组织互相学习、互相借鉴，对于成绩突出者给予奖励并广泛宣传，逐步推进。第三，值得注意的是PDCA的4个阶段是衔接连成一体的，在实际工作中，往往是边计划、边实施、边检查、边总结、边调整计划，也就是说不能机械地去转动PDCA循环［6］。实践充分证明，PDCA循环法是一个科学的管理方法，能有效提高护理质量。我科应用PDCA循环法进行护理质量的管理，患者的满意度、护理质量指标均显著改善，值得推广。

作者：梁婉红 黄芳 陈玉侣 单位：广东省东莞市南城医院外科

参考文献

［1］唐淑蓉．PDCA护理模式在改善内科护理质量中的应用效果［J］．国际护理学杂志，2014，34(10):2601－2604．

［2］曾文莉．PDCA在急诊护理质量控制中的应用效果［J］．国际护理学杂志，2014，34(7):1808－1810．

［3］黄碧云．PDCA循环护理模式对助产士门诊护理质量的影响［J］．国际护理学杂志，2014，34(8):2026－2028．

篇（10）

一、工作目标:

1. 护理文书书写质量合格率≥95%

2. 基础护理合格率≥90%

3. 危重患者护理合格率≥95%

4. 优质护理合格率≥95%措施落实率≥90%；目标、内涵知晓率100%

5. 病区管理合格率≥90%

6. 输血质量管理合格率≥95%（核对准确率100%）

7. 消毒隔离合格率≥95%，无菌物品合格率100%

8. 手卫生依从性、正确率≥95%

9. 职业暴露报告率≥95%

10. 抢救药品、物品、仪器、设备完好率100%

11. 健康教育覆盖率100%，患者知晓率≥90%

12. 患者对护理工作满意度≥96%

13. 护理人员三基考核合格率100%

14. 护理工作制度培训率≥90%；核心制度执行率100%

15. 压疮、跌倒、坠床、管道滑脱的风险评估率100%

16. 不良事件上报率100%

17. 护理严重差错发生率为0

18. 年工作计划完成率≥95%

二、工作措施

（一）加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为患儿提供优质，安全有序的护理服务

1. 不断强化安全意识教育，及时发现工作中的不安全因素，发现问题，解决问题，并提出相应的整改措施，使护理人员充分认识护理差错因素新情况，新特点，从中吸取教训，使安全警钟长鸣。

2. 加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护理人员独立值班时的慎独精神。

3. 加强重点患儿的管理，把普儿病房的危重患儿作为科室晨会及交接班时的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。

4. 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，减少安全隐患，使护理文件书写规范化，认真执行护理记录中的“十字原则”即客观、真实、准确、及时、完整。能反映患者的病情变化，体现专科特点，护士长及时审阅后签名，对不合格的护理文件不归档。

5. 完善护理应急预案，制定护理应急预案培训计划，按照计划进行培训，在完成平时工作的同时要注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要提出效果评价及整改措施，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

6. 加强各关键点的质量监控即关键制度的质量监控、关键护理单元的质量监控、关键人员的质量监控、关键患者的质量监控、关键时间的质量监控以及关键环节的质量监控。保证各项护理工作措施落实到位，确保护理安全。

7. 严格执行护理不良事件上报制度。发生不良事件后规定时间内逐级上报，并及时组织讨论、分析原因、提出并落实整改措施。

（二）加强科室护理质量管理。

1. 科室制定年度护理工作计划，并落实到位。依据护理部下发《护理质量考核标准》（2018版）将科室人员分为六个质控小组，即一级质控(科室质控组)，每月通过一级质控自查、二级质控普查、三基质控跟踪检查、四级质控抽查完成全面质量控制，根据各级质控组反馈进行整改。

2. 落实护士长每日五次查房制度。即晨交接班时查；集中治疗护理高峰时段查；上午下班前查；下午上班后查；下午下班前或交接班时查。

（三）配合护理部对护理质量敏感指标数据的分析、进行科学化的质量控制

科室指派专人进行护理质量敏感指标的统计与上报，每月5号前将上一月数据统计上交护理部。

（四）按照护理部下发文件，年内开展项目管理，引导护士在日常工作中发现问题、分析问题、改进问题。参加护理部举办护理质量改善项目讲评活动。

（五）以病人为中心，提倡人性化服务，将优质护理服务认真贯穿于护理的全过程，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。

1. 认真接待入院患儿，主动向患儿家属进行入院宣教及健康教育。

2. 要求责任护士每日与患儿家属沟通，包括健康教育、了解患儿病情转归。生活需求、用药后的反应等，认真执行各项护理操作告知程序，尊重患儿家长的知情权，接触患儿家长的顾虑。将心比心，“主动”为患者提供服务。强化主动服务意识。让患者在细微处能感受到护理人员的关怀与照顾。

3. 组织护理人员对优质护理服务的内涵进行学习，正确并及时对住院患者实施临床路径管理，责任护士全面掌握患者病情动态，缩短患儿住院时间，降低成本、提高就医满意度。

4. 每月进行病人满意度调查，认真听取患者对优质护理工作的意见和建议，对存在的问题及时反馈，提出整改措施，不断提高护理质量，提高病人满意度。

5. 定期对出院病人电话随访，通过电话随时知道患儿家属在家庭护理中遇到的问题并帮助其解决问题，告知患儿家长关注科室微信公众号，定期更新儿科常见疾病的护理要点。

（六）加强科室护理人员业务培训，提高护理人员专业素养

1. 根据N1~N4不同层级护理人员岗位及培训需求，制定层级培训计划，每月业务讲课四次，业务查房一次，每周晨间学习两次，坚信知识是一切的基础，提高护理人员整体素质。

2. 根据入科时间对护理人员进行操作培训和考核，第一季度培训人员为2011年和2012年入科护士，第二季度培训人员为2013和2014年入科护士，第三季度培训人员为2015年以后入科护士，第四季度为2014年以后入科护士。做到培训有重点，对低年资护士加强培训的同时，对高年资护士也要进行巩固性培训。

3. 做好儿科七月份与PICU及新生儿的联合查房工作。

（七）积极参加“5.12”护士节活动

（八）护理教学、科研工作

篇（11）

关键词 三级医院 归档病历 质量控制

为了提高病历质量，对2012年1-12月医院归档病历质量检查结果进行分析。

资料与方法

2012年1-12月检查归档病历24 567份，其中外科9 931份，内科14 636份，缺陷病历2 139份，占病历总数的8.70%。

方法：根据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件对病历进行质量检查。

结 果

2012年1月-2012年12月各科室病历书写质量情况，检查的24567份病例中存在2139份缺陷病历，占总数的8.70%，内科病历质量显著（6.63%）优于外科病历质量（11.77%），见表1。

病历考核内容缺陷情况：在缺陷病历中发现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别占病历总数1.80%和1.44%，其次为“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”，分别占0.89%，0.51%，2.06%，见表2。

病历存在问题分析：根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》，发现全院缺陷病历中“住院医师未及时在病程中签字”和“不及时记录病程”是突出问题，还有“各种知情同意书缺失或者未签字”也不容忽视，尤其是外科需要患者签字的临床操作知情同意书，说明临床医师对病历的重要性认识不够，法律意识薄弱[1]，一味强调工作忙，一旦引起医疗纠纷，唯一说明问题的就是病历，不及时完成病历只能为自己留下隐患。上级医生不能及时审查病历，纠正病历缺陷。目前医院病历属于计算机打印病历，病史信息复制、粘贴错误现象时有发生，不能及时更改。

由于本院是肿瘤专科医院，内科系统主要完成肿瘤患者的化学治疗，诊断基本明确，病史简单、住院时间短，故内科病历质量较优。外科系统各种操作记录较内科多，有些科室主任不重视医疗质量，医生缺乏责任心，导致病历缺陷率较同类科室明显增多。

讨 论

建立完善的病历质控体系：建立“三级”病历质量控制体系[2]：即医院病历质量控制小组、病案检查部门及临床科室质控医师。要求科室质控医师自检，归档病历出科之前由科室质检员进行检查，发现问题科内纠正；病案检查部门对每天归档病历进行逐一检查，发现问题及时通知，限期整改，对逾期未整改，给予经济处罚；院质控小组定期对全院病历进行抽查，问题突出给予院内通报批评及严厉的经济处罚。

遴选优秀的质量控制医师，做好病历质量管理工作，建立科学的质量考核标准，以《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）为基础，制定适合本院的病历评分标准，将病历分为甲、乙、丙3个等级，乙级和丙级病历均视为不合格病历，进行惩处，追究责任，责任到三级负责医师。定期举行“病历书写质量评选活动”，对优秀病历给予奖励。

强化体系中各级质控环节：在病历质控各环节，强调上级医师要负责检查下级医师书写的病历，保证病历的完整性、真实性、可靠性、合理性和及时性。各科医生要及时填写电子病历资料中的每一项，相关医师要及时签字。科主任对科室医疗质量进行严格把关，医生不仅要对每位患者负责，还要对每份病历负责，主要责任为经治医师[3]。

加强医疗病历书写规范培训：对于新进医务人员、进修生进行岗前培训，医院管理制度和病历书写规范是重中之重，定期对本院各级医务人员进行病历书写培训，加强病历书写重要性的思想教育，增强法律意识，使病历质量贯穿于日常临床工作中。科室每个月2次进行科内病历点评，院内每个月归档病历检查结果进行全院通报，每季度召开医院病历书写点评及医疗纠纷分析会，告诫医务人员认真书写病历的重要性，增强医务人员的责任心，强化全院病历质量意识。鼓励年轻医师参与病历质检，并将此作为职称晋升的重要考核内容。

参考文献