护理学硕士论文大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇护理学硕士论文范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

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篇（2）

1 手术室护士要具有较高的语言沟通能力

1.1 术前术后看病人时，较好的语言沟通能力是手术室护士与病人联系主要的工具和纽带。护士与病人交谈时语气要亲切和蔼，本着“一切以病人为中心”的思想，让患者消除紧张焦虑的情绪，增强对手术治疗的信心！

1.2 麻醉过程中，巡回护士要采用通俗易懂的语言向患者解释清楚麻醉操作，已取得麻醉时患者不适的配合。例如椎管麻醉时，低头双手握膝位很重要，这个时候护士要正确指导患者，必要时配合上一些动作

1.3 术中时对于清醒的病人，护士和医生交谈时也要注意语言，避免发生医疗纠纷

2 手术护士的专业技术培养

2.1 作为手术室护士必须掌握手术室的规章制度与核心制度以及无菌技术操作和消毒隔离的相关知识。

2.2 随着科学的进步，医疗水平的提高，医院各专科疑难、高风险手术的开展，更需要护士不断的学习，不断的更新自己的专业知识，才能满足外科手术治疗的发展需求。对于手术中的大型贵重仪器设备，我们要能够熟练的操作，以及设备的原理和操作不当带来的后果。

3 手术室护士工作中的要求

3.1 对于手术是的护士不仅仅是掌握手术的配合，要对麻醉的配合，气管插管，心肺复苏等操作也要掌握。巡回护士应熟悉病历，了解病人有无药物过敏史，掌握电刀、吸引器、止血带、各种腔镜等仪器的使用及注意事项，保证术中运行通畅。一台手术参观人员不得超过3人。

3.2 减少手术间人员走动，尽最大可能保证手术室空气洁净度，降低手术感染率。洗手护士上台前应知道手术部位及名称，熟悉每一台手术步骤，台上配合手术医生思维要反应敏捷，动作要稳、准、快。洗手护士在台上要全身贯注、一丝不苟地配合医生完成每例手术。

3.3 作为一个手术室的护士有一个好的身体也是相当重要的！手术室每天集合了好多个外科的病人，工作量是相当大了，在确保质量的同时效率也是要有的，每天都是忙忙碌碌的所以作息时间就要靠我们自己掌握，每天必须保证充分的睡眠，养足精神，在工作当中不能出现晕台的现象。只要我们今天上班就要保证有一个好的精神状态，这样才能顺顺利利的完成每一台手术！

总之一名合格护理人员通过将人性化、个性化护理运用于手术的整个过程，使手术病人得到护理人员亲人般的照顾与关怀，获得人性关怀的温暖，同时丰富“以人为本，以病人为中心”的整体护理内涵，充分体现护士的多重角色功能，扩大护理范畴。人性化护理的实施，彻底改变了传统医学模式的影响，将手术室护理工作的中心转向病人，而不单纯的围绕手术，提高了护理人员的工作责任心，促使护士不断地学习新知识和积累工作经验。

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篇（3）

2014年4～6月，笔者有幸赴台湾大仁科技大学进行为期3个月的研修，期间参与了护理系的日常教学、学术会议、参访医院等活动。现将台湾大仁科技大学护理教育的状况介绍如下，并与同行们共享研修过程中的一些体会和思考。

1台湾护理教育层次现状

台湾地区护理教育的院系设置、学历层级以及学分要求划分细致，目标明确。教育体系分高等教育体系与技术职业教育体系两大类。高等教育体系院校设大学护理系，以大学教育为导向，学制4年，要求修满128学分，获学士学位；技术职业教育体系包括专科学校学制的“五专”和技术学院或科技大学学制的“二技”与“四技”，偏重技术教育与应用。“五专”招收初中毕业生，修满202～210学分，授予副学士学位。取得副学士的“五专”毕业生再接受2年制的技术教育即“二技”，修满76学分后授予学士学位；“四技”学生修满140学分获学士学位。硕士和博士采取弹性学制：硕士2～4年，最低需修满36学分（包括硕士论文6学分）；博士4～8年，学位论文12学分，再至少修满36学分，才授予学位［1-2］。

2大仁科技大学的育人实践

大仁科技大学属于技术职业教育体系院校，招收“二技”与“四技”学制的学生。学校地处台湾南部，生源主要来自南部各县、市、乡。护理系学生未来的就业以面向基层医院、社区为主。

2.1教学资源

2.1.1硬件设施

①多媒体设备：多媒体教室里设施完善，配备有电脑和高清投影仪，能实现实时上网。学校有专门的多媒体学习平台，教师在课堂上可直接进入该平台使用多媒体课件及教学操作录像，学生也可以进入该平台进行课前预习和课后复习。教师还可通过该平台布置作业，和学生进行实时互动。②实训中心配置：设备齐全先进，材料充足，整洁有序。人体模型功能齐全，如胃、膀胱等空腔脏器采用可卸装的塑料袋，根据教学需要盛放相应液体，学生在进行插胃管和导尿操作时有更直观的体验，可以训练和考查学生对胃排空异常、胃出血、尿液异常等病情观察判断的能力；气道异物模型可供学生练习并正确掌握气道异物急救技能；高仿真多功能模拟人可根据模拟病例设置各种情境：如通过声控可模拟不同患者的咳嗽、喘息、恶心等声音，通过监护系统可出现相应的异常数据变化等。学生练习用的耗材（手套、纱布、棉签、消毒液等）基本是全新用物。有些物品在不影响再次使用时（如纱布），会重新包装、喷印有效日期和封口，作为“合格”用物给学生实训练习。

2.1.2教材资料

观察学生所用的教材，可以归纳为：①版本各异，但都较新；②教材的编者以业界（临床护理）专家为多；③内容图文并茂，护理技术操作图解详细，多以临床的实景拍摄，也有模拟示教，但用物和方法都显示临床最新的现状。因临床护理不断进展，台湾地区对护理教材的更新普遍较快。大仁科技大学对学生教材的选用上，只是建议而没有统一或者指定哪个版本的要求，学生可以自己选择购买、借用相应教材，或打印教师的上课讲义。学校同时很注重专业知识的完善和更新，要求任课教师及时将最新的护理知识、用具以及技能进展等带进课堂，并提供相关资料作为补充教材给学生。

2.1.3师资力量

大仁科技大学很重视护理教师的专业实践能力，招聘新的护理教师要求硕士及以上学历，同时必须有从事临床护理工作2年以上的经历。教师分临床带教教师和校内教师。临床带教教师在各家医院或社区负责本校学生的实习带教工作，无带教任务时到学校协助学生实训课的教学和系里一些行政工作；校内教师除了日常教学任务及行政工作，每年还须完成6～9周的临床带教任务。另外还常态化地聘请临床护理督导、主任和专科护理师参与校内授课。

2.2教学特点

2.2.1师生关系

师生关系融洽亲密，很像朋友。学生对教师用“名字+老师”的格式称呼，显得尊重而亲近。课堂上师生显得平等轻松、互动频繁，学生会随时举手发表自己就讲授内容的疑问和见解，实训课会不时和教师讨论操作方法、技巧等；课后教师和学生相处时间较多，学校无专门的教职工食堂，所以师生经常会共同进餐、运动；教师办公室也是全天对学生开放，学生有需要随时可以找到教师。

2.2.2课堂纪律

课堂纪律自由灵活，理论课期间允许吃早饭、喝饮料，虽然无具体限制，但几乎没有因香味或声音等让人感觉到有学生在教室里进食。实训课学生穿系服上课，听课和练习时学生可以席地而坐，但听课和练习都很认真，很少有私下说话讨论跟课堂无关的话题以及玩手机等现象。

2.2.3教学方法

教师教学目标明确，给学生的作业任务清晰，授课过程轻松活泼、注重互动，上课期间会不时问学生“这样可不可以？有没什么问题？”教师在教学过程中非常重视“全人照护”这个人文理念的灌输和言行引导。教学中大多采用临床情境模拟教学和客观结构式临床测验（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）模式，以提高学生的学习兴趣和综合运用知识能力，训练学生的临床思维、处置能力及人文关怀意识等。实训课1名教师一般带教4～8名学生，课前学生自己先观看教学视频，课间教师就关键处做提醒和示范，以学生自己动手练习为主，教师针对学生操作中的差错缺点多予启发式的指导纠正，激发学生思考及正确运用知识。学生练习认真，在护理操作过程中与患者的交流沟通、人文关怀方面做得非常好，与患者交流自然亲切。有些简单的操作项目或者学生掌握比较好了，教师就会随堂抽考学生，作为平时成绩之一。

2.3考试考核

采用学分制，要求清晰而严格，平时缺课、迟到、小考、期中、期末考试都会影响到学分。以基础护理学为例，共5学分，其中“学理”（大陆称为理论）2学分，“技术”3学分。“学理”考试有期中、期末考试，平时还有2～3次的小考，考试题型全部为客观题，总评合格才能拿到2学分；“技术”考核包括技能项目的适应证、注意事项、护理观察要点等相关知识笔试及仿真技能操作考核两部分内容，学习过的技能项目均在备考范围，学生随机抽取考试项目。考纪严明客观，考风良好，技能考核评分标准周全细化，方式是按照临床护理流程进行，体现“产学”结合，以锻炼学生的综合分析和处理能力：学生进入考场后，教师展示病例资料，学生快速做出分析并确定操作项目，核对医嘱并执行签名，核对患者并解释，用物准备，进行操作（中间会回答教师的一些提问或者对自己的操作无法体现的知识加以解释等），整理用物。教师根据表现逐项打分。期中、期末及平时抽考和相关知识笔试均合格才能拿到3学分。未通过的学生则根据自己具体情况重修部分或全部，并需要交付不同数额的重修学费。

2.4学生实习

分基护实习、高护实习及“最后一哩”。学生在学完基础护理学后（大二暑假），会去医院进行为期3周的基护实习，即大陆的见习；高护实习即大陆的毕业实习，要求完成内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理、社区护理、精神卫生护理6站点，每站至少3周，学生根据实习要求和各家医院的特点专长进行选择，所以学生会到多家单位进行毕业实习。实习期间主要由学校的临床教师带教，医院的护理人员（台湾学生统称学长、学姐）协助完成实习目标：包括病史采集、护理病历书写、医嘱处理、交接班、常见病患者的护理和健康教育等，考核由双方共同完成，分别占50%～60%、40%～50%；“最后一哩”又称专科选修实习，是学生自己选择就业的医院及科室，实习6周，由医院护理人员带教，相当于岗前培训和岗位适应。

2.5授帽仪式

有幸参加了护理系学生的5.12国际护士节授帽仪式，台湾称为“加冠典礼”，这是学生自己的盛会，全场由学生主持，隆重而活泼。最具特色的是：学校给在护理岗位取得一定成绩的校友颁发各类奖项，统称“大仁之星”，并由他们给学弟学妹加冠，这无疑是一种更加切实的身传言教式的勉励和影响。

3思考和启发

3.1进一步提高护理教师的临床实践教学能力

目前，大陆和台湾相似也存在护理教师师资力量不足（包括人力数额不足及临床实践经验不够）现象。很多护理教师在任教前临床护理工作经验甚少或者没有，在职期间根据单位规定定期进行的临床实践，也常常由于各种原因只是临床护士的“跟班”或“助手”的角色，少有独立顶岗工作，以致难以深入掌握临床护理的实际工作情况。这些都容易造成教学时不能很好地将理论和临床实践整合连接、教学内容跟不上临床进展、与临床实际脱节等现象，势必影响教学效果和整体教学质量。因此，亟需进一步完善护理教师的临床实践机会，拓展成长途径，提升临床实践能力，以更好地进行学校和行业的无缝对接。

3.2发展专科护理教育

台湾地区护理院校专业划分细致，课程设置针对性强，非常注意结合护理学自身的学科特点，重视专业的拓展和人文素养的培育。如针对妇产科的护理，大陆护理院校的护理专业一般仅开设妇产科护理学这门课程，而台北医学大学护理学院则开设了妇女健康照护、产科护理学、孕产期照护3门课程，使学生对该专业的知识、技能可以掌握得更加广泛和精深。部分院校除护理学专业外还设置麻醉护理学、重症监护护理学等专业方向［3］。可以借鉴这些经验，尝试在学制、课程和师资3个方面进行改革，发展专科护理体系，扩大护理领域的专业面，以适应临床的发展及医院对专科护理人才的需求。

3.3重视慢性病护理能力的培养

台湾学者提出：教育应注重配合社会的变迁，护理课程应多元化、全民化及务实化、护理教育训练应本土化［4］。目前大陆护理专业的课程设置基本是临床常见病、急性病的观察护理及应急处理能力的培养，疏于对慢性病患者的长期管理护理能力的培养。而随着人口老龄化及疾病谱的改变，慢性病已经成为影响民众健康的主要问题，因而增加慢性病的护理所需要的沟通协调能力（与患者、家属、社区或其他医疗团队人员建立合作伙伴关系），提供健康教育、协助健康行为建立的技巧，提供连续性照护、护理质量改进、领导和管理能力等课程知识，会让护理教育的目标更符合社会及民众的健康服务需求。

3.4避免护理知识的重复教育

当前大陆护理教育模式中的专升本都有课程或教学内容的重复现象，这造成资源浪费且影响学生学习热情。针对这些学生，是否可以将前期学习过的课程改为选修课，另外增加充实新知识、新进展、未来就业的准备以及自我学习能力等课程内容，让学生在知识、能力、思维等各方面都随着学历的提升，而有机会得到突破性的提高和发展。

3.5增加实习单位的选择范围

目前，大陆很多护理院校在学生实习单位的选择上相对比较固定，以附属医院或者二甲以上的综合性医院为主，而随着社会需求的更加多元化，学生就业观念的改变，可以综合学生的文化生活背景，今后的就业区域、方向等，打破自始至终在一所医院实习的模式，有几家特点专长不同的单位让学生轮转，包括社区医院、精神卫生中心、养老机构、特殊病种专科医院等。可以让学生对各个工作岗位的性质、特点有更多的感性认识，也有利于学生更快适应今后的工作环境，缩短从学生到护士的角色距离。

参考文献

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篇（4）

患者术前的心理沟通

外科患者多数需手术治疗，患者会产生惧怕疼痛，怕疾病预后不好，怕麻醉发生意外，怕手术做不好或者不彻底，因此，外科护士应该有乐观和开朗的性格，敏锐的观察、思维能力，应及时了解手术患者的心理变化，体谅患者的心情，耐心倾听患者主诉，这样患者会感觉非常舒服，愿意与护士沟通，对患者的问题要重视，有反馈，满足患者合理的需求，帮助患者顺利度过手术期，取得最佳治疗效果。

面带微笑接待患者是进行沟通的第一步，微笑也是一种语言，有时胜似千言万语，可以消除彼此之间的陌生。护士本身仪表端庄，服装整洁，合体，举止稳重，大方，态度和蔼真诚，让患者感到很温和，平易近人，没有紧张，陌生感，愿意与护士进行心灵的沟通。

运用掌握的专业知识，将专业知识和保健知识转变为人们易于接受和理解的知识并用通俗易懂的语言讲授给患者，如疾病知识，病房环境，主管医师，科主任，护士长及责任护士等，各种检查、化验前的注意事项，检查、化验的结果，有关手术的基本知识等，术前准备的常识，这些都是沟通过程中的重要内容。娴熟的技巧是取得患者信任、建立和维持良好护患关系的重要环节。护士应有扎实的专业知识，熟练地技术操作技能，同时要掌握本科室的高难度技术操作。以高度的负责精神、精湛的专业技术立足于护理工作中[3]。当技术操作尚存在缺憾时，完善的语言性沟通和优良的服务态度是弥补缺憾的重要手段。

术后有效交流

据资料统计，外科患者对术式介绍、并发症预防、疼痛和饮食指导的需求比较强烈，对深呼吸有效排痰，床上活动四肢等与手术相关的适应行为指导重视不够[4]。说明外科患者比较注重与个体康复直接相关的实用性教育，而对配合手术的护理要求认识不足，应根据不同患者的需求特点，建立健康教育模式。

术后继续进行心理护理，告诉患者手术很顺利，病灶已切除，切口疼痛是正常的，向患者宣教咳嗽排痰，早期床上活动四肢及早期下床的好处，指导患者学会预防术后并发症的方法。

术后带来机体生理功能破坏的患者，精神负担较重。医护人员要时刻注意自己的言行、态度，关心和体贴患者，鼓励其要接受现实，不要把自己当患者，要把自己当成一个健康的人，以良好的心态面对生活，消除心理负担。

换位思考和同情心

医护人员应学会换位思考，从患者的角度为患者着想，以取得患者的理解和信任。经过换位思考，护理人员才能知道患者或患者家属的感受，才能真正从心出发，对待患者及家属，从而得到他们的信任。

健康教育的内容和方式

患者需要掌握与自己疾病治疗全过程及预防保健方面的知识，所以要求护士根据不同文化背景，不同职业，年龄好不同心态的患者采用恰当的沟通方式，结合患者的心理，病情与患者及家属交谈，根据患者实际需要，有针对性，有计划，循序渐进。使患者能够理解和掌握健康教育知识，从而达到预期效果。

总之，建立良好的普外科护患关系，必须加强护患间的心理沟通，学会沟通需要天分，更需要热情，这从书本上学不来，只能在工作中体悟。护士应当努力培养自己的语言表达能力和具有多元文化、扎实的专业知识及运用这些知识的能力。使患者在手术前后都感受到医院对他们的关怀，减少了孤独感、无助感，不断进行自我控制和自我调整，最终达到增进患者身心健康的目的。

参考文献

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篇（5）

关于攻击行为及其表现形式，不同学者有不同见解，对攻击行为的定义也不尽相同。“挫折-攻击"理论创设者Dollard认为，攻击是以给行为所指向的人造成伤害为目标的行为，这一定义强调以给攻击对象造成伤害的意图为前提。而攻击行为的后果定义强调，应以个体的攻击行为所造成的伤害后果作为攻击界定的标准，即攻击是导致另一个体受到伤害的行为，这一行为后果定义将一些非有意的造成伤害的行为也包括在攻击行为之内。社会心理学家时蓉华认为攻击是指有意伤害他人的任何行为，包括言语和动作攻击。Barron(1977)指出攻击是任何形式有目的地伤害另一生物体而为另一生物体所不愿接受的行为。综合这些定义，本研究认为，攻击的定义是：攻击是任何形式的有目的地伤害另一生物体，而该生物体所不愿接受的外显的行为，攻击行为的主要特征是有意性、伤害性、违背他人意愿性以及外显性[1]。暴力行为和攻击行为有相似之处，但也存在不同，主要在于，暴力行为可能导致犯罪，并且倾害的对象不止是个体还有可能是财物等，倾害程度也将是深远和严重的。攻击行为主要有语言攻击，身体攻击，主要用于心理学领域中。而暴力行为包括污辱、攻击、折磨、威胁、伤害他人身体、性攻击、破坏医院/个人财产、干扰正常工作秩序等，主要用于法律层面上。

国际护士协会（ICN）指出“护士可能受到的暴力比其他行业多3倍”[2]。美国宾州有研究发现，急诊护士在一年中至少遭受过一次身体伤害[3]。2001年美国护士协会的网上调查显示，17%护士在医院工作场所受到身体上的攻击，57%护士曾被威胁或辱骂[4]。2004年在对广州市两家三级甲等医院758名护理人员的调查中发现，在过去1年内至少遭受过1次工作场所暴力的有457名，暴力发生率为60.3%，其中护士和助理护士的暴力发生率分别是59.8%和63.1%。在各种暴力类型中，语言暴力发生率最高，为58.8%；身体暴力发生率次之，为8.6%；性暴力发生率最低，为4.9%[5]。宁波市医疗中心李惠利医院1993-2005期间，输液室发生工作场所暴力共计561起，其中护士受到威吓或辱骂426起、殴打17起、干扰正常工作秩序90起、破坏医院财产22起、其他6起[6]。

仔细分析以往研究后可以看到，对护士遭受暴力行为及倾害的研究很多，这种研究有其价值和意义。本研究在将攻击行为和暴力行为作出一定区分之后，接下来试图就只专门研究护士所受攻击行为。

2护士所面对的攻击行为分析

心理学中对攻击行为的研究，主要是以儿童、青少年为研究对象，研究意义在于借此以了解儿童、青少年的社会化行为的发展过程。本研究则以护士为研究对象。

2.1情绪愤怒容易引发攻击行为

早期有人认为，攻击行为是具有先天性的，是一种本能。但是现在已经认识到攻击行为的产生，是需要意识来支配的，这就是我们前面提到的攻击行为的主要特征之一。攻击行为的内容或类型除前面提及之外，心理学中对其还有两种普遍性认识，即，包含了敌意性攻击和工具性攻击，被动攻击和主动攻击。敌意性攻击往往带有愤怒，冲动，是一种“热”攻击行为，而工具性攻击是具有计划和目的的，是一种“冷”攻击行为。

在护士工作期间，患者及其家属往往是攻击行为的发起者，他们对护士的攻击行为具有敌意性和工具性两种，但一般来说，前者最突出和明显。具有敌意性攻击行为的一方产生攻击行为的主要原因是，情绪上愤怒。医院各个单位中，输液室往往是受投诉最多的部门。这不仅仅是因为输液室护士直接面对各种患者及其家属，更为重要的原因就是患者及其家属的情绪容易产生波动甚至愤怒。因此，医院环境下，容易引绪愤怒的情况有：1）地点上，在输液室、急诊室、手术科室、精神病病房、候诊室及老年科等，走廊、房间等灯光暗淡处。2）时间上，患者长时间候诊时，候诊或就诊室过度拥挤时。3）其他情况，夜间或中午等人手不足时，护士单独为患者治疗护理时。

医院环境下，患者及其愤怒产生更为细致的原因又主要是由于：1）护士技术引发，这是最为关键的导火索。2）医院管理因素。医院护士缺编，高峰时无法提供快捷、优质的服务，造成患者的不满。3）对医院和护士的信任和理解程度。人们对医方由传统十分尊重的“感恩”和“宽容”转变成如今更多的是“提防”和“埋怨”，使患者对医院信任度下降。把个别医务人员医德、医风下降扩大化，社会对医院及医务人员产生了信任危机。

2.2攻击行为模式分析

Anderson（2002）的攻击模型比较好的解释了攻击行为产生的机制。该模型关注情境中的人。提出人格和情境为输入变量，认知、情感和唤醒过程是输入变量赖以发挥作用的中介变量，行为产生依赖潜在评估和决策过程[7]。

攻击模型（Anderson，2002）

模型中的人格指，信念、特质、态度和价值等。情境包括，攻击线索、挑衅、挫折、药物等。输入变量会影响人的内部状态，随后通过个体的认知、情感和唤醒进行评估和决策后，可能产生冲动行为或者深思的行为。攻击的后果必将促进对情境和情境下的人格重新评估和建构。这个模型是个循环式的。

由上述模型知道，情境和情境中的人是非常重要的，所以，护士对周围情境的创设和自我的情绪、认知的调整和控制就非常需要了。一般认为，攻击者大多具有多疑、固执、缺乏同情心和社会责任感，情绪不稳定、喜寻求刺激、缺乏自信与自尊，应付现实与人际交往能力差的不良个性特征。这就要求我们护士对患者及其家属的仔细观察他们行为，对他们的人格类型进行主观快速归类。对精神病患者则要有更大的耐心。

其实攻击行为产生的原因还是很复杂的，总体而言，存在本能论、习得论和认知论三种观点。前面介绍的攻击行为模型属于认知论，这个理论是新近出现的。还有一个比较著名的模型也属于这个理论，即攻击的社会信息加工模型，该模型是由美国发展心理学家Dodge从信息加工的角度于20世纪80年代提出。模型认为，个体面临某一社会反应的整个信息加工过程包括五个步骤或环节： 第一步，对输入信息的译码（decoding）;第二步，解释过程，儿童将直觉到的信息与他过去事件的记忆目标任务相整合，然后为这些线索寻找可能的解释;第三步，寻找反应；第四步，决定反应；第五步，反应阶段，执行自己的选择。在解释攻击发生的原因时，社会信息加工理论认为，人际冲突行为受到个体对冲突认知的指导，因此在很大程度上，攻击的发生取决于个体的社会信息加工过程。如果某人缺乏正确处理社会暗示和做出适当反应能力的话，他就有可能对社会信息表现出不适应或者不恰当的行为，这种不适应行为会使他受到周围人的排斥，进而可能会使他变得消沉，或使他养成一贯的攻击性[8]。

参考文献

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[6] 郑亚华．输液室护士受暴力侵袭的原因及对策[J]．护理与康复，2005，6(4)：228-229．

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中图分类号：G645 文献标识码：A 文章编号：1674-120X（2016）35-0022-02 收稿日期：2016-10-21

作者简介：胡言会（1979―），男，川北医学院管理学院副教授，博士；王小娟（1981―），女，西华师范大学文学院副教授，博士。

一、医学院校大学生媒介素养状况

1.医学生的媒体使用主要是为了满足休闲娱乐需要

申正付等人对安徽四所高等医学院校的在校医学生进行调查，发现医学生上网的主要目的是休闲娱乐、放松身心和聊天，医学生在满足自身休闲娱乐需要的同时，媒介对他们的“精神麻醉”所带来的作用也不可小觑。

2.媒体负面形象对医学生的消极影响较重

作为今后治病救人的“天使”，医生需要在大学时代不断形成时代担当的责任感、乐于奉献的历史感、建构和谐医患关系的使命感。然而当下媒体对医患矛盾的不实报道以及报道之后缺乏事后正能量的宣传和教育，导致医学生对今后的医生职业产生恐惧感。“由于相关教育的缺失，其网络媒介素养储备已经滞后于网络媒介的普及和发展速度，不仅会造成网络媒介的负面作用凸显，也会使作为‘社会公器’的网络媒介的社会形象持续走低。”这呼唤高等医学教育重视医学生的媒介素养问题，让学生拥有明辨是非、增强社会理性的能力。

3.频繁接触新媒体，但缺乏伦理道德诉求

调查显示，每天上网 1 个小时以上的医学生占 90%左右，网络论坛、网络通讯、网络游戏、收发邮件等都体现出医学生对网络媒体的强烈认同。但有些情况使人忧，曾有通宵上网玩游戏的经历的医学生占 52%，承认自己有网瘾的占16%；另外学生受到不良信息的干扰也非常大，甚至将网上的不良行为带到网下，触碰社会道德底线，违公德，人生目标模糊，丧志。

二、确立实践支点，构建教师科研、学生实践、教学改革的立体教育模式

川北医学院管理学院人文素质教研室从事媒体研究的教师多名，都具有硕士研究生以上学历，其中一位老师拥有在国内著名大学从事传播学博士后的研究经历，可以说，教研室从事媒介素养教育的师资力量满足了需求。不过，凝聚教师队伍、强化师资力量又是基础，更重要的是打造好师资队伍之后，是从事科研还是从事教学改革的问题困扰着很多教师。事实上，从事科研与从事教学改革两者之间并非矛盾的，而是相辅相成的，如果处理得恰到好处，会实现教学相长的意外效果。仅就当下教学实际和未来发展趋势而言，教学相长一词其实包括两个层面的意思：一是传统的教与学之间的相互促进作用；二是科研与教学之间的相互补充与互动。我们在积极推动师生互动的过程中实现了将科研转换于教学、将教学改革服务于科研，中间环节就是实践。实践是纽带，是连接不同方面的环节，通过师生的共同实践，以学生为基点，带动科研和教学，从而将成果反哺于学生。具体做法如下：

1.将教师科研作为服务医学生教育教学的重要依托和支撑

为了培养学生的实践能力以及不唯书、不唯上的精神，教师成立多个指导小组，协助学生进行独立问卷调查，并在教师的指导下形成研究成果。例如，调查报告《新媒体对大学生人际交往行为的影响：基于四川南充市的调查》主要调查了新媒体下当代大学的人际交往行为，通过采用郑日昌等人编制的《人际关系综合诊断量表》来测量、了解大学的人际交往行为的发展现状和一般影响因素；客观地用4个维度因子来评价大学生的交往困惑，为进一步促进高校大学生健康成长，建立健康的交往行为提供科学的依据。这一成果不仅是学生了解自身媒介素养的过程，而且作为科研的重要组成部分，该篇论文的调查数据被樊九思的硕士论文《新媒体环境下大学生学习生活习惯研究》所引用。教师只有了解学生的媒体状况，尤其是运用新媒体的行为和心理，才能够准确把握传统教学内容与新媒体传播新知识之间的关系，从而较为精准地开辟出医学生媒介素养教育的新路径来。

2.以学生为主体，带领学生深入基层进行媒介素养的调查实践活动

这些调查是将教师的科研课题分解为学生科研题目，由学生完成，目的在于在科研过程中积极实践，在实践中了解中国基层社会的媒介素养状况，从而训练学生的媒介创新意识与实践能力。本次系列调查是以川北医学院2016年度开放性实验项目“四川基层健康传播现状的调查实训”为依托，搭建实践平台，大胆放手，形成以学生为主体的调查队伍。

学生在实践调查过程中，思考媒介素养问题，形成了系列调查报告以及科研论文。诸如《中国甘肃网的健康传播状况调查》（《社区医学杂志》2015年第22期）、《西昌市药品广告对购药行为影响的调查》（《中国医药导报》2015年第12期）、《四川省二甲以上医院官方微博的宣传管理的调查分析》（《中外企业家》2015年第23期）、《医药广告健康知识传播研究：基于华西都市报的调查》（《社区医学杂志》2015年第23期）、《医院官方微博宣传现状调查：以四川省二甲以上医院为例》（《生物技术世界》2015年第8期）。这些具体成果均是将科研与教改相结合，教师设计题目和调查思路，学生全程参与，全面主导和参与数据调查、社会实践以及书本知识向社会服务方面的转化。实践证明，学生立足教师科研，对社会问题进行调查研究，这是行之有效的媒介素养教育方式，可以从理论与实践两个层面提升学生的媒介素养。

上文提及了当下医学生媒介素养主要以传统教育方式进行，依赖于课堂的知识灌输和间接感受，缺少亲身体验和感悟。但学生的实践弥补了这一不足，将课堂延伸到了课下，学生带着疑惑，以实践方式调查基层老百姓的媒介素养状况。医学生不仅亲身感受了媒介素养的重要性，而且通过基层老百姓的接触反观自身的媒介素养状况，从而实现了学生动态学习的效果。同时也让学生认识到，媒介不仅仅具有满足自身需要的特质，而且更重要的是要借助媒介改变周围的人乃至社会。可以说，学生实践活动的这一支点解决了医学生如何提升媒介素养的教育问题，也解决了医学生如何在课堂上学习媒介素养知识的问题，以及教师教改与科研的矛盾。

3.改革和完善医学课程体系，加强健康传播的课堂教学

以上成果均是学生全程参与完成的，在调查中学生充分考察了媒体与老百姓健康素养的关系，从而加深了对课堂知识的理解，弥补了医学教育对健康传播的某种程度的忽视。健康传播对课堂教学而言，它是能够有效地将医学知识教育与媒介素养教育实现最佳结合的一门学科，同时这门学科也适应了医学教育模式由生物医学转向社会医学的内在需要。然而，纵观医学课程教育体系，健康传播在某种程度上“缺席”了。护理学、预防医学、临床医学都没有将健康传播学科纳入体系之中，侧重点依然强调媒介对健康知识的传递作用，没有看到媒介对健康传播的作用。为了弥补这一缺憾，人文素质教研室积极申报川北医学院开放性实验项目“四川省基层健康传播现状的调查实训”，进一步为学生搭建实践平台，开辟第二课堂，吸纳各个专业学生参与进来。目前卫生事业管理专业、医学影像学专业、麻醉学专业、口腔医学专业、预防医学专业、护理学专业、临床医学专业学生共计86人参与进来，培训人数达174人次，开设《健康传播的今生与来世》学术讲座2场次。另外，以人文素质教研室为主体，联合预防医学系和护理系，面向全校各专业拟开设健康传播学课程的公选课，学生获得健康传播的理论学习和思考。

三、医学生媒介素养教育展望

在学生与教师之间寻找实践基点，将教师科研、学生实践与教学改革三者融合起来，以学生的媒介实践为支点，带动科研与教改，本文称之为“一体两翼”：“一体”就是学生的媒介实践，科研与教改分别是“两翼”，这是川北医学院实践活动提炼出来的有益尝试。

这种尝试弥补了传统媒介素养教育的单一模式。一方面，将教学改革与学生实践双向结合、深度融合。教改不是教师一人行为，而是与学生双向互动，最终提升教学效果的活动；教师科研同样可以从学生实践中获得新材料；学生素养在教学与科研的反哺中获得提升，并且转化为实践能力。另一方面，以点带面，拓展教学成果的收益面。本文提出的科研、教改与教学实现的互融互动效果是学生和教师集体劳动的结晶。通过以上措施，学生的媒介素养教育有了依托，教改活动有了实质基础，科研也获得了实践养分。尤其学生在实践过程中，不再消极被动接受教育，而是以主人翁姿态思考和实践媒体素养。例如，口腔医学系学生聂娟、樊琴、郭晏汝等将其实践成果《四川省二甲以上医院官方微博的宣传管理的调查分析》《医院官方微博宣传现状调查》两篇调查报告上报参与第十四届四川省大学生“挑战杯”比赛，获得二等奖的好成绩，实践活动得到了新的延续。临床医学系学生高兵、罗阳、李淑婷等以《成都市社区居民健康素养与健康传播的关联性分析：以慢性病为例》为题，积极参加“青年中国行”2016年度的暑期社会调研实践活动比赛。学生获得更大实践平台的愿望自发而生。

尽管我们进行了尝试性探索，医学生的媒介素养在互动过程中也实现了理想的教育目标，然而也存在很多不足。例如，除了健康传播之外，还应该多挖掘能够担负起医学知识教育与媒介素养教育重任的课程或知识载体，从而建立多元化的媒介素养教育实践形式。又如，如何在医学生临床实习阶段，将媒介素养教育的实践活动贯穿始终，改变媒介实践活动中大一、大二学生偏多，大三、大四学生偏少的状况，使媒介素养教育长期化。再如，需要开拓多种方式将学生的调查实践成果进行转化。一是向科研成果转化；二是为社区乃至政府制定政策提供参考；三是积极协助参与社会成果的转化，服务百姓；四是将学生的成果通过多种形式在校园进行宣传，提升学生的自豪感、价值存在感。医学生的媒介素养教育是一个永远在路上而没有终点的工程，我们的努力和探索也没有终点。

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【中图分类号】R197.323【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2012)02-0429-02

急诊科是抢救急、危、重症病人的重要场所，不仅承担着急救转运任务，还要负责来诊的各种急危重症病人的诊疗、抢救以及留院观察工作；也是医院的前沿窗口和医院工作的缩影，直接反应了医院的医疗护理水平。急诊护理是涉及各类急性创伤及危重病人的抢救与护理工作的特殊专业，以急、忙、乱，工作强度高，易感染性、多学科性、暴力事件多为特点[1]，具有高风险性、高应激性、无规律性、不稳定性，护理工作紧张繁重。由于急诊的工作环境复杂多变、危重病人多、应激频率高、工作量大、病人对护士要求高，造成急诊护士过大的工作压力和高度的精神紧张，已对急诊服务产生一定影响。因此，准确了解急诊护士的压力状况，提高急诊护士应对压力的能力，改善急诊护士的身心健康状况，是提高急救护理质量的根本保证，也是加强急诊护理建设的一个重要课题。

1急诊护士工作压力源分析

急诊护士的工作压力源是多方面的，国内研究者对急诊护士的工作压力源进行了深入的研究，取得了比较丰富的成果。吴欣娟[2]对急诊科、外科、ICU和手术室的382名临床护士的研究表明，护士的主要压力有：工作量太大、社会地位太低和福利待遇差。周英华[3]通过对梅州市88名急诊护士工作压力调查显示，排在第一、二位的压力源分别是“工作量及时间分配问题”和“护理专业及工作问题”。王雅芳[4]认为，超负荷的工作状态和长期紧张的脑力劳动、复杂的人际关系和多变的人际冲突、高期望的个人价值和不相称的社会地位是急诊护理人员最主要的应激源。康红宇等[5]认为，急诊护士的主要压力源有：工作的特殊性，如工作紧张、繁重，节奏快，工作环境相对封闭，工作无规律等；潜在的职业风险，如在不可能知晓患者有否传染病的情况下随时为其实施各种抢救治疗，甚至接触其伤口及血液、分泌物、排泄物等；工作的高风险性及复杂的人际关系。刘兆娥[6]对济南市五家三级甲等医院210名急诊科护士的调查显示，急诊科护士排在前十位的工作压力源是：经常倒班、工作量太大、工资及其他的福利待遇低、护理工作的社会地位太低、晋升机会太少、上班的护士数量少、继续深造的机会太少、担心差错事故、病人家属不礼貌、病区拥挤。苗金丽等[7]的研究表明，急诊护士的工作压力主要来源是：工作环境、工作性质、经常值夜班、人际冲突、与其他病区护士的落差感、潜在危险。谢晓华[1，8]的调查显示，怕出差错、护患关系、紧张的工作环境、管理者批评、工作量巨大，是急诊护士工作的主要压力源。

从众多研究成果中可以看出，急诊护士的压力源主要是工作性质、工作环境、人际关系、潜在危险。本人在对自己所在急诊科护士的访谈中也证实了这个结论。

2急诊护士工作压力分析

2.1工作性质：急诊护士主要面对的患者是急诊病人，而急诊病人病种复杂、发病快、变化快，来诊时间、来诊数量以及危重程度都无法预测，导致急诊护士必须时刻准备应对突如其来的事件，经常处于应急状态；急诊护士要经常面对垂死和死亡现象，这对护士造成极大的心理影响，有学者认为[9]：垂死和死亡现象作为一刺激因素除造成护士的直接心理压力外，还会产生继发影响，使护士产生恐惧感，惟恐自己的任何差错会导致患者的死亡，在这种心理状态下更易出现失误；另外，长期倒夜班、饮食无规律及睡眠紊乱，也导致急诊护士长期处于应激状态，使身心疲劳得不到有效调整。

2.2工作环境：有调查显示[10]：急诊科环境明显拥挤，布局不尽合理，绿色通道没有明显标志，区域划分不清，为护士的安全方面考虑不周到。由于历史原因，许多医院急诊科狭小，结构不合理，而急诊就诊病人逐年上升，每个病人有多个家属陪同，病人的增加与医院环境不相适应，造成多数急诊科拥挤、脏、乩、差的现象[11]。这些都增加了护士的心理压力。

2.3人际关系：随着护理模式的转变及医疗体制的改革，患者对急诊服务的要求越来越高[12]，而急诊科繁忙工作使许多急诊护士忙于具体操作，没有足够的时间与病人及其家属进行有效的沟通，使得病人及其家属认为急诊护士服务态度不好；急诊病人及其家属由于疾病的突然发生或加重而处于应激状态，这种应激状态会影响行为及情绪，导致对急诊护士态度不良；急诊病人及其家属在诊治过程中的不满意，容易迁怒于急诊护士；医护间在急救过程中发生分歧时，医生往往对护士尊重不够，导致急诊护士自尊心受损，产生心理压力。急诊护士面对的人际关系错综复杂，如果处理不当，就会陷入人际冲突的困境[13]。

2.4潜在危险：急诊护士必须在不明病情的情况下服务于病人，对有传染性的病人，急诊护士有被感染的危险；同时外伤患者出血等，操作中也有被感染的危险。近年来职业暴露及职业风险性增加，非典、HIV、手足口病、甲型流感等特殊疾病加重了职业风险，国内对特殊职业的保护尚未完善，医疗制度及相关职业的缺乏，加剧了急诊护士的职业风险性。急诊病人及其家属发现病情危重，感到急躁、焦虑、恐惧，希望能立刻急救的心情与现实有差别，常迁怒于急诊护士而发生摩擦，急诊病人家属责骂甚至殴打急诊护士，对急诊护士造成伤害。在急救中经常可以见到有敌意的病人，如醉酒、吸毒、精神障碍的病人，此类病人情绪不稳，易怒易躁，自私偏执，以我为中心，对医护人员不信任，对急诊护士具有很大攻击。

3急诊护士工作压力大所带来的负面影响

3.1身心健康状况差：压力会对急诊护士造成个体身心不健康，可诱发相关疾病，如高血压、冠心病、心肌梗塞、胃溃疡、糖尿病、甲状腺功能亢进性精神病、头痛等[14]。林桂莲等[15]通过对30名急诊科护士心理、生理健康的调查可见，急诊科护士无论心理还是生理健康水平都明显低于普通科室护士，其中在心理健康方面强迫症状、焦虑较突出，而在生理健康方面月经异常、疲劳综合征、睡眠障碍较为突出。麻洁等[16]对106名急诊护士调查发现，急诊科护士睡眠紊乱、慢性胃炎、下肢静脉曲张等疾病的发生率远远高于其他科室；计月红等[17]的调查结果显示，急诊护士神经衰弱、期前收缩、心肌缺血、冠心病等发病率高于其他科室护士。

3.2生活质量下降：压力还会对急诊护士的生活质量造成影响。刘兆娥[6]的研究结果显示，急诊护士生活质量与工作压力之间存在显著负相关关系。急诊护士生活质量比较低，主要原因是急诊护士相对其他职业人群来说，缺乏社会支持、经济收入较少、与付出不成正比、职业防护较差、慢性职业病多、风险大、参加社会娱乐活动和业余知识学习以及得到科研和晋升的机会较少，且较少受到尊重。

持续压力对急诊护士所造成的影响是多方面的，除了导致身心健康状况差和生活质量下降之外，还会导致记忆力衰退、注意力不集中等，无论是哪方面的影响，都会对救护质量产生影响。

4改善急诊护士工作压力的对策探讨

4.1改善工作环境：良好的环境能使急诊病人及其家属增强信心、感受到温暖，有利于缓和急诊病人及其家属的情绪；良好的工作环境有利于急救工作的有序进行，有利于提升急诊服务水平。因此，应该为急诊科创造一个利于工作、便于抢救、诊治、护理、布局合理、标志醒目的工作环境，避免抢救室暴露于公众之下，以防止病人家属目睹抢救后因不理解而出现过激行为；避免混乱，并将各种噪音降到最低，以免影响健康和情绪，减少护患冲突，以利于保证救护质量。

4.2加强培训和辅导：急诊护士的工作涉及面广，病情复杂，变化快，这就要求急诊护士必须知识面广；随着医疗模式的发展，护理工作逐渐从单纯的执行医嘱转移到为病人提供生理、心理、社会、文化的全面照顾的“人性化服务”，要求急诊护士必须学习更多的知识。另一方面，急诊护士经常要面对各种情况带来的心理压力，要帮助急诊护士学会自我监测与自我调节，要教会急诊护士感受自身心理、情绪等的变化，并能通过恰当的途径进行宣泄与调节，确保自己的身心健康。

4.3提高护患沟通技巧：服务质量很大程度上取决于是否会说话，因少讲一句话或语言不得当可使整个服务质量降低一个大的档次[18]。在急诊护理工作中，很多冲突的发生是与护患沟通障碍有着直接或间接的关系的。因此，提高急诊护士的护患沟通技巧，建立良好的护患关系，可以提高急诊服务质量，同时，也能减轻急诊护士的心理压力。

4.4加强风险管理：急诊科既是社会医疗供需矛盾的缓冲区，又是社会医疗供需矛盾的集中体现区[19]，是医院工作的最前线，面对的病人具有突发性、危急性、复杂性、不确定性等特点，工作任务繁重，应激性强，同时又承担较高的风险。而急诊护士作为整个护理过程的实施者，由于各种原因经常出现护理风险。护理风险是指病人在接受护理过程中可能发生的一切不安全事件[19]，经常体现在护理纠纷和护患冲突上。因此，要缓和急诊护士的工作压力，降低急诊护理风险，必须采取切实可行的风险管理方法和措施，如增强急诊护士的法律观念、加强急诊护士业务培训、强化急诊护士的服务意识、健全各种规章制度并严格执行等，将导致护理风险的因素减至最少，使急诊护理成为提升急诊服务质量的保证。

4.5领导支持：有学者认为，提高管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效方式[20]。急诊科护理工作的性质和特点决定了急诊护士的工作压力大。在持续高压力的工作状态下，在工作中难免出现一点失误。而当护士真的在工作中出现失误时，领导不应该一味的批评，而忽视正确的心理引导。当护士处于某种困境时，领导应能及时发现并在力所能及的范围内尽心尽力给予帮助和支持。领导能给护士足够的支持，有利于护士缓解工作压力，使护士建立工作的最佳身心状态，激发护士持续工作的热情，以便更好的投入到工作中，从而提高护理质量。

4.6适时娱乐休闲：由于工作性质和特点等原因，急诊科护士长期承受比较高的工作压力，缓解急诊护士的工作压力是提高急诊护理质量的重要保证。缓解工作压力的方法有多种，其中适时进行娱乐休闲活动，不失是一种有效的方法。大家都有这样的体验，当身心比较疲惫时，去打一场球、或者去唱一场卡拉OK、或者外出旅游，都会觉得深心比较舒畅。同时，通过适时娱乐休闲活动，让平时难得见上几面的朋友、同事聚集在一起，聊聊天，谈谈工作体会，既可以给自己减减压，也可以增进朋友、同事之间的感情。有研究显示[21]，适时娱乐休闲后，急诊护士的工作压力显著低于娱乐休闲前，急诊护士护理差错缺陷发生率显著低于娱乐休闲前。

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【前言】细胞生物学是生命科学中既基础又前沿的一门学科，它是我国基础学科发展规划中的四大基础学科之一[1]。细胞生物学是生命科学各个分支学科在细胞层次上的交汇，它从显微、亚显微和分子水平对细胞的各种生命活动开展研究，进而探讨人体细胞结构、功能、发生、发展、衰老和死亡的生命活动规律及发病机理，是高等医学院校的核心主干课程之一。

进入21世纪以来，细胞生物学的研究发展迅猛，新知识、新方法、新成果层出不穷，传统的以教师为主的课堂教学模式已无法满足新形势下培养高素质人才的要求[2]。如何在有限的课堂教学学时内，切实提高教学质量与效果，让学生在完整系统地掌握细胞生物学基础知识的同时，及时了解细胞生物学的最新研究进展及其在临床医学中的应用，是目前亟待解决的问题。因此，对现有的教学手段和方法进行优化与改革，探索出符合时代要求的新的细胞生物学教学模式势在必行。

1、高等医学院校细胞生物学的教学现况

目前，大多数医学院校的细胞生物学理论教学存在两个主要问题：一是学时少，二是内容繁杂、抽象、枯燥且知识点琐碎。作为医学基础的必修课程，我校的细胞生物学安排在大学一年级的第二学期，理论授课采用大班（130人左右）传统的讲授式教学法（LectureBasedLearning，LBL），即以教师为中心，以系统授课为导向的教学方法，这一方式虽可以系统讲解基础知识，但不利于学生自主学习能力的培养[3-4]。而病例教学法（CaseBasedLearning，CBL）是以典型病例为先导，将临床与相关基础问题相结合，以学生为主体的启发式教学方法[5-6]。这种教学方式虽能克服LBL的不足，提高学生的学习主动性和积极性，但是否适合在超过百人的大班授课过程中实施，仍有待商榷。针对我校现存的细胞生物学的教学现状，我们采用CBL与LBL相结合的教学方法，以期探索出适合我校的切实可行的细胞生物学教学模式。

2、引入临床案例，提高学生的学习兴趣

我校临床医疗专业的细胞生物学理论教学只有28学时，学时相对紧张，因此我们在授课方式上采用灵活多变的教学模式。对于教材中理论性较强，通俗易懂的知识，仍采用传统的LBL方式讲授，而对于一些难点、重点且与临床结合紧密的知识点则采用CBL模式。在CBL教学过程中，案例的选择与问题的设计是关键。教师在备课过程中，搜集与授课章节密切相关的常见病例，查阅文献资料，对病例进行适当的修改和补充，进而编写成教学病例，并设计相关问题。例如在讲授细胞膜物质运输时，引入“家族性高胆固醇血症”，引导学生学习受体介导的胞吞作用；利用“矽肺”病例，讲解溶酶体膜稳定性的重要；通过囊性纤维化（CysticFibrosis，CF）病例分析，引导学生学习蛋白质在内质网腔中正确折叠的重要性。CBL改变了传统的教师讲、学生听的教学模式，学生成为案例分析和课堂讨论环节中的主体。学生通过学习、研究案例来掌握基础理论知识，变抽象为具体，而不再是死记硬背单一的知识点，这充分调动了学生学习的主观能动性，提高了学生的逻辑推理能力，同时也促进了其分析问题、解决问题能力的逐步提升，对学生综合素质的培养及日后从事临床工作颇有益处。

3、多媒体教学和网络学习相结合

医学细胞生物学的某些理论知识相对抽象、晦涩，因此在以LBL为主进行授课时，PPT课件的制作至关重要。我们力求在每一章节的授课过程中将图片、动画与视频相结合，图文并茂，充分调动学生的学习兴趣，从不同的角度吸引学生的注意力。在充分利用多媒体这一教学手段的同时，我们还利用学校覆盖全面的无线网络，将教学过程延展到校园的每一个角落。目前，我校的细胞生物学已成功获批辽宁省精品资源共享课，课程建设已顺利完成。因此，教师可以将教学网站提供给学生，方便学生及时查阅PPT课件、课后自测习题、拓展学习等教学相关资料。同时，我们的SPOC网络教学平台也于2018年3月建设完成并投入使用，该平台的应用进一步夯实了网络教学基础，也在一定程度上解决了课堂教学学时紧张的问题。另外，我们还建立了细胞生物学教研室的教学公众号，定期推送细胞生物学研究的最新进展，课后教师和学生还可以利用微信群和QQ群进行交流与学习的互动。

4、优化理论教学内容，拓展研究型课堂

作为医学基础课程，细胞生物学与生物化学、生理学等其他课程的内容有部分的重叠和交叉，为了避免不必要的重复，保证细胞生物学与其他课程知识的紧密衔接，教研室与相关课程的授课教师进行沟通，删减医学细胞生物学与其他学科的部分重复内容，合理安排教学章节。同时，在教学过程中有选择地补充了与本课程密切相关的科研进展，引导学生利用课外时间查阅相关文献，了解本学科最新的相关研究进展，逐步深化、拓展研究型教学，提高他们自主学习的积极性和主动性。

5、反馈与评价

在2017年、2018年学期末课程结束后，我们连续两年分别在2016级和2017级临床医学专业的260名学生中发放调查问卷，对教学过程和教学效果进行评价。问卷发放260份，收回有效问卷254份，有效回收率为97.7%。通过对问卷进行整理分析，得出以下调查结果：95.8%的学生认为开设细胞生物学课程非常必要或有必要；95.5%的学生认为非常必要或有必要建立网络教学平台；98%的学生认为在教学中介绍临床相关知识非常必要或有必要；97.4%的学生认为非常必要或有必要在教学中介绍相关的研究进展和热点问题；87.7%的学生喜欢并接受CBL与LBL相结合的教学模式，其中有92%的学生认为这种教学模式可以充分激发自己的学习兴趣，但有21.4%的学生认为这种教学模式在对基础知识的系统掌握和理解方面无显着促进作用；87%的学生认为CBL与LBL相结合的教学模式可以明显提高或提高自学能力在调查中，学生还结合自己的体验对细胞生物学的教学提出了一些建议和意见，也在一定程度上反映了我们在教学方面存在的不足和问题。

综合分析调查结果和学生提出的合理化建议、意见，我们将采取下列改进措施：由于授课对象是大一学生，学生相关的专业知识储备不足，因此在选择课堂教学案例时，应尽量选择典型而浅显的病例，并请教临床的医生，进行更为准确的描述，重新撰写案例分析，结合实际教学情况完善教学案例素材；课堂教学及时补充与案例相关的知识点，逐步提升学生自主学习的主动性和积极性；进一步完善网络教学平台建设，并配备专业人员进行平台监管，真正实现师生时时互动，充分发挥网络资源的空间延展性。

总之，教无定法，因材施教。教学工作就是一个不断优化的过程。在与学生的交流和互动过程中，我们将不断总结反思，探索前行，选择真正适合学生的教学模式，不断完善教学过程，切实提高教学质量，培养学生成为符合时展需要的新型医学人才。

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篇（9）

脑血管意外是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血[1]。据调查我国脑卒中患者数约500万～600万，每年新发病例120万～150万，年发病率120/10万～180/10万，病死率60/10万～120/10万，存活者75%以上留有不同程度的后遗症[2]，包括肢体、语言、认知等方面的障碍，严重影响患者的日常生活能力。由于经济及医疗条件的限制，大多数患者在度过急性期后重返家庭、社会，但患者仍需大量的维持性训练，否则可能使已取得的疗效衰退[3]。由于脑卒中患者本身部分或全部功能丧失，不仅自理能力受到影响，同时也增加了主要照顾者的负担，影响其照顾能力和生活质量。现将脑卒中患者主要照顾者的压力及护理对策阐述如下：

1主要照顾者的概念及其一般情况

1.1主要照顾者的概念

国内外对主要照顾者规定为和患者生活在一起，主要负担患者家庭照料的人。一般指父母、子女（包括子女的配偶），根据照顾任务的轻重程度分为主要照顾者和一般照顾者。焦建余等[4]指出所谓脑卒中主要照顾者，指配偶或兄弟姐妹等与患者有亲属关系的主要负担照顾工作的家庭成员。由此可见，对于主要照顾者的限定主要集中在与患者的关系及照顾时间两方面。

1.2主要照顾者的一般情况

在庞冬等[5]的研究中，患者的配偶占84.4%，子女占15.6%，平均年龄64.02岁；文化程度为初中以下31.1%，高中或中专57.8%，大专11.1%。杨红红等[6]的研究中，配偶占60.8%，子女占31.6%，平均年龄58.8岁；文化程度为初中及以下54.4%，高中及以上45.6%。国外的研究情况中配偶占70%，子女占14%，平均年龄55岁[7]。通过以上资料可以看出主要照顾者的年龄偏大，而且配偶占大部分，文化程度也偏低。患者的配偶在照顾患者方面发挥了巨大作用，他们不仅可以给予患者精神方面的安慰，而且可以对其他非主要照顾者进行组织协调。

2主要照顾者的压力情况

国内外许多学者对照顾者的压力进行了分析研究。Berg等[8]的研究表明，98例照顾者中有30%有抑郁症状。Visser-Meily等[9]也指出54%的照顾者有显著的照顾压力。Morimoto等[10]指出长期繁重的日常生活护理给主要照顾者带来的负荷会影响其身心健康。王丽霞[11]的研究中157名主要照顾者中有照顾压力者占总人数的63.7%，由此可以看出脑卒中患者的主要照顾者大多数会感觉到不同程度的压力。主要照顾者在照顾患者日常生活及对患者进行康复护理时担任最重要的角色，他们承受的压力最大，包括，①身体压力：表现为睡眠不足、体质下降、疲劳、头痛等；②社交压力：表现为社会联系和拜访朋友的次数减少，使得照顾者社会功能变差；③工作压力：表现为照顾者不得不减少工作时间，利用休息时间照顾患者，有的甚至不得不放弃工作；④经济压力：主要是由于照顾患者所需的医药费、营养费和特殊设备费等；⑤心理压力：表现为恐惧、紧张担心和烦躁不安等。其中身体、社交压力最大，工作、经济压力其次，心理压力最小。

3主要照顾者压力的影响因素

3.1照顾者因素

照顾者方面的因素主要包括，①照顾时间：随着照顾时间的延长，主要照顾者所承受的压力会增大，与患者一起住的照顾者比没与患者一起住的照顾者承受的压力更大。②共同照顾者数目：共同照顾者的人数越多，照顾者的压力越小。如现在很多家属请护工或者保姆帮忙照顾患者，主要照顾者就有时间休息，其生活质量相应提高。③主要照顾者的年龄，以60岁以上的老年人为主，他们本身就存在年老力衰的问题，如果同时照顾脑卒中患者，他们的压力就会很大。④主要照顾者认为照顾患者对自己不利，任务重，压力大。

3.2患者因素

患者的因素主要是指患者的日常生活活动能力。患者的日常生活活动能力（ADL）的依赖程度越高，照顾者为患者提供照顾和康复护理就越多，相应花费的时间、体力、经济支出就越多，而个人的社交活动和工作时间就越少，所承受的压力就越大，而患者的运动和认知功能越好，照顾者的压力越小。

3.3社会支持

社会支持是指一个人的社会网络为其带来的维护，情绪性保证的其他资源[12]。当某人遭遇不幸时，家庭、亲友、同事及社会各方面的关心、支持和理解可以有效降低和缓解压力的强度，使其平稳地应对压力，摆脱困境。而缺少或者不能很好地利用社会支持系统的个体，面对同样强度的应激刺激时，心理和生理上的反应都较为显著，社会支持的程度越高，照顾者照顾压力越低。因此，社会支持和家庭网络与照顾的压力有关，家庭和社会支持越少，照顾压力就越大。

3.4其他因素

如医疗费用的支付来源、和文化程度都会对主要照顾者的压力有一定的影响。作为一种精神寄托，可以一定程度上降低照顾者的压力。文化程度低的照顾者感觉到压力比较大，可能与疾病知识及利用资源不足有关[4]。

4减轻主要照顾者压力的对策

4.1护理人员对照顾者进行全方面指导

家庭护理对患者的康复极为重要，多数脑卒中患者的照顾者对于家庭康复护理知识缺乏了解，常采取错误的家庭护理和行为，这样不仅使照顾者的压力增加，而且严重影响了脑卒中患者的康复，所以在临床护理过程中，向患者提供高质量护理的同时，还应扮演同行和患者的咨询者、指导者，为患者提供专门、系统、连续的护理服务和对照顾者进行全方位的指导，提高护理能力。

4.1.1指导照顾者正确对患者进行康复训练在急性期指导照顾者将患者置于抗痉挛，以预防或减轻以后出现的痉挛。并告知患者卧位的注意事项，指导照顾者对患者进行各关节的被动运动。在恢复期，传授主动运动的技巧，包括床上翻身训练、桥式运动、坐位训练、站位训练、步行训练以及一些作业疗法。在患者后遗症期应告诉照顾者，通过技巧学习、使用辅助器具及与环境相互适应等，仍可以恢复患者一定的能力。对于存在言语及吞咽困难的患者，应教给照顾者对患者言语及吞咽功能训练的技巧等。

4.1.2做好家庭访视护士应该根据患者的疾病情况，家庭关系、照顾者本身的健康状况、有无护理经验等，判断照顾者的能力，从生理、心理、社会层面上全方位地为照顾者提供及时有交的信息支持，并促进家庭中的其他成员的理解和协助。

4.1.3帮助照顾者树立信心和希望护士应该为照顾者讲解患者的病情，并表示尽可能使其完全康复或达到某种自立状况，从而解除家属的焦虑。护士还应定期家访、满足照顾者不断更新的信息需求，同时积极评价家庭护理工作，不断加以鼓励，使其树立信心。

4.1.4积极关注照顾者自身的健康需求护士应经常询问其照顾者对目前生活的感受，了解照顾者自身的健康需求，正确评价其家庭整体健康状况，使照顾者感受到被护士重视而有安全感，从而采取积极方式应对健康问题。

4.2强加社会支持系统

脑卒中患者居家主要照顾者负荷水平与社会支持度呈负相关，提高社会支持可以降低照顾者的负荷水平。照顾者的身体负荷与信息支持关系密切，加强信息支持可以最大程度地降低身体负荷。通过建立专门机构供照顾者咨询医疗护理的相关信息、社区护士上门指导、定期举办学习班等方法加强信息支持。照顾者的经济负荷与工具支持关系密切，加强工具支持可以最大程度地降低经济负荷，如提供家政服务以及发展和完善医疗保险制度等加强工具支持。

4.3开展出院准备服务

出院准备服务是指患者入院后就有计划地指导并解决主要照顾者和患者的问题，使患者在有准备的前提下安心出院，焦建余等[13]指出开展脑卒中患者出院准备服务可以明显提高照顾者的照顾能力。护理人员可以自患者入院时就开始评估患者及其照顾者的需求，制定并实施护理计划，进行出院后追踪，以使患者和家属获得持续且完整性的护理，使照顾者适应照顾角色，在患者回家后继续有效地护理患者。

脑卒中患者[14]主要照顾者承受着身体、经济、社会等方面的压力，为了减轻这些压力对照顾者产生的负面影响，使照顾者更好地适应照顾角色，加强护理人员的培训，提供多种渠道的信息支持，提高社会支持度是降低主要照顾者的压力，提高其生活质量的关键。

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中图分类号:R730.59 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2010）012-0897-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.省略

【Abstract】 Objective:To estimate the use of the Distress Thermometer(DT)for cancer patients in China,and to make a description of psychological distress prevalence of Chinese cancer patients and explore main factors related to distress.Methods:The Chinese version of distress thermometer(DT)and problem list were used to screen psychological distress in 4815 new in-patients with cancer in Beijing Cancer Hospital.Descriptive statistics were adopted to analyze the distress prevalence and main factors causing distress in Chinese cancer patient.Some socio-demographic and medical statuses of these patients provided by the statistics office in the hospital such as age,gender,cancer site and job were analyzed to explore their influence on distress prevalence and the predictors of significant distress.Results:The total prevalence of significant distress was 24.2%.The top ten factors related to distress were worry,fatigue,sleep,pain,economy,memory loss/ concentration difficulty,nervousness,eating,nausea,and tingling in hands/feet.Among all the cancer patients,13.5% had distress caused by emotional problems.of logistic regression analysis suggested that female was a risk factor for psychological distress(OR=1.459).Conclusion:The Distress Thermometer has significant application value in clinical oncology because of its rapidity in screening for distress level and causes of cancer patients.It is worth being used nationwide in cancer patients after its reliability and validity test.

【Key words】 psychological distress,cancer patient,distress thermometer(DT),cross-sectional studies

“心理痛苦”被定义为：由多种原因引起的情绪体验，包括心理的（认知、行为、情感）社会的和/或精神本质上的体验，这些体验可能会干扰患者应对癌症、躯体症状及抗癌治疗的效果［1］。心理痛苦可表现脆弱、悲伤、害怕等正常的情绪反应，也可出现严重表现，如抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感、存在和精神危机［1］。癌症患者的心理痛苦在癌症治疗过程中常常被忽略，国内外很多大样本的研究已经证实，癌症患者的心理痛苦很常见并且会带来很多负面的影响，比如影响生存质量、疼痛、对治疗的依从性和满意度等［2］。美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐使用心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）作为快速识别心理痛苦的筛查工具以来，其在世界各国的肿瘤临床得到了广泛应用。该网站文献中既有在不同癌症类型患者中应用的描述［2-7］，也有在某种特定癌症类型患者中使用的研究［8-9］。

由Roth医生等首次制定的DT是一个从0（无痛苦）~10（极度痛苦）的单一条目量表，用于筛查患者的心理痛苦［10］。NCCN推荐使用此量表作为痛苦管理临床实践指南中的重要筛查工具时，增加了一个包含34个条目的“问题列表（Problem List,PL）”（包括：实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、信仰/宗教问题5个分目录）。国外文献中对DT在癌症患者中使用的效度研究有很多报道。其中，Jacobsen等证实以医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）和简要症状目录（Brief Symptoms Inventory-18,BSI-18）为参照结果显示，DT临界值取4分时敏感度和特异性为0.77和0.68，曲线下面积分别是与HADS对照为0.80，与BSI-18对照为0.78，其他研究得到相似结果［3,11-13］。国内的相关研究显示，以HADS为参照，曲线下面积为0.80，P＜0.001；临界值取4分时敏感度和特异性分别是0.80和0.70［14］ 。本研究使用中文版“心理痛苦温度计”和“问题列表”（见附录）对北京肿瘤医院首次住院并确诊为恶性肿瘤的患者进行筛查，对显著心理痛苦患病情况进行统计和分析。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便取样的方法，对北京肿瘤医院2007年9月1日到2008年1月3日间首次住院治疗并且经病理确诊为恶性肿瘤的4815例患者进行问卷筛查，收回有效问卷4815份，其中男性2534人，女性2281人，年龄10~95岁，平均（55±13）岁。排名前5位的类型分别是肺癌（22.2%），乳腺癌（14.7），大肠癌（结肠癌与直肠癌总和）（12.9%），胃癌（8.2%），淋巴瘤（6.4%）。

1.2 工具

心理痛苦温度计（DT），为一个单项条目的心理痛苦自评工具，包括从0~10之间11个尺度（0-无痛苦；10-极度痛苦），指导患者在最符合他/她近一周所经历的平均痛苦水平的数字上做出标记。国外对心理痛苦温度计的测量学评估显示将分界点定为4分能够得到最好的敏感度和特异性［3.11-13］。NCCN根据不同国家的报道对最初的指南进行了修改将推荐的分界点修订为4分，即心理痛苦温度计得分≥4分的患者需要转诊到专业的心理学专家和精神科接受进一步的评估和治疗。本研究中以DT ≥4分者为显著心理痛苦。心理痛苦温度计还包括一项问题列表（problem list,PL）。该问题列表涵盖了癌症患者患病后遇到的各种问题，被分成了5个目录：实际问题、家庭问题、情感问题、灵性/宗教担忧和躯体症状。中文版由北京肿瘤医院唐丽丽等多位精神科和心理学专家进行翻译并根据我国癌症患者和肿瘤临床的实际情况进行了相应校对，问题列表也分为5个目录共包括40个问题。

1.3研究步骤

请各科室护士长协助选择科室内的责任护士，由专业心理社会肿瘤学家对其进行指导语培训，由经过培训并合格的护士向患者发放问卷，经患者及家属同意，请患者自填问卷。视力较差、文化程度较低的患者，由负责的护士阅读来协助患者自主做出选择。将所填问卷收回后，由专业的心理学工作者对得分≥4分的患者进行心理访谈，以了解患者的详细情况和所需要的帮助并给予初步心理指导。从北京肿瘤医院住院统计室搜集并记录入组本次研究患者的部分人口社会学资料。

1.4 统计方法

使用SPSS11.5软件包对数据进行处理，通过相关分析及回归分析探讨各项人口社会学因素对心理痛苦的影响。

2 结 果

2.1心理痛苦发生情况和问题列表

4815名受试中出现显著心理痛苦的人数为1165人，检出率为24.2%。但由于心理痛苦温度计在我国癌症患者中使用的分界点仍未确定，本次研究比较我国癌症患者心理痛苦温度计得分情况，即从0~10每个得分出现的癌症患者人数。

家的对比，结果显示我国癌症患者DT得分与美国和英国癌症患者DT得分相比明显向左侧的低分数偏倚。在入组本次研究的所有癌症患者中，由情绪问题引起心理痛苦的患者比例为13.5%（图2）。引起患者心理痛苦的各种因素中主要的10个因素分别为（根据描述频率从高到低）：担忧，疲乏，睡眠，疼痛，经济问题，记忆/注意力下降，紧张，进食问题，恶心以及手脚麻木，其中担忧、睡眠、记忆力下降/注意力无法集中3个问题属于情绪问题列表（图3）。

2.2 癌症患者出现心理痛苦的相关因素

2.2.1 年龄与发生心理痛苦的相关分析

以10岁为一个阶段，将研究对象的年龄划分为9个等级，与DT分值进行Spearman相关分析，结果显示两者无统计学意义相关（r=-0.19,P=0.188）。

2.2.2 不同癌症类型患者出现心理痛苦的比较

对不同癌症类型患者DT在4分及以上者进行比较，结果显示，显著心理痛苦发生率最高为胰腺癌（31.9%），最低为食道癌（13.5%），两者差异有统计学意义（χ2=46.358,P＜0.001）。

2.2.3癌症患者出现心理痛苦的多因素分析

以显著心理痛苦发生率为因变量，将性别、年龄、癌症类型作为自变量，进行二分类Logistics回归分析，进入标准为P0.1。结果显示：性别作为自变量具有统计学意义；根据模型发现：女性是显著心理痛苦发生的危险因素(OR=1.459,P＜0.01)；年龄和癌症类型等变量无统计学意义。

3 讨 论

心理社会肿瘤学目前在国内尚处于起步阶段，癌症患者心理痛苦的研究较少，本次研究是国内首次使用NCCN指南中推荐的DT对临床癌症患者进行大样本的筛查，结果显示癌症患者显著心理痛苦（DT≥4分）的检出率为24.2%，与国外研究数据如美国Zabora等研究结果（35.1%）［15］ 及加拿大Carlson等研究结果（37.8%）［16］相比较低。各个国家不同人群心理痛苦检出率的不同可能与样本的选择、筛查和诊断工具以及文化差异等有关。目前国人对“心理”及“心理问题”等词语仍然存在抵触情绪，尤其癌症患者不想被诊断为癌症后还要负担另一种疾病，也称之为“病耻感（stigma）” ［17］ ；心理痛苦虽然比之前的词汇更容易接受，但仍有不少患者选择低分甚至是0分来掩饰真实的内心感受，这可能是导致我国癌症患者显著心理痛苦检出率较其他国家低且DT分布较其他国家向左侧偏移的文化因素。

本次研究对PL的分析显示患者描述频率最高的3类问题分别是：担忧，疲乏和睡眠问题。Carlson等的研究结果显示，加拿大汤姆贝克癌症中心的癌症患者描述频率最高的3类问题分别是：疲乏、疼痛和情绪问题［16］。担忧在我国癌症患者中最常见，疾病引起的躯体问题以及实际生活中的问题都会引起患者各种各样的担忧；疲乏在本次研究和Carlson等的研究中描述频率都很高并且未对疲乏进行处理的患者占有较大比例；睡眠问题无论在门诊还是在住院癌症患者中也很常见，进一步的访谈发现大多数患者的睡眠问题是由适应障碍以及焦虑和抑郁情绪引起。由情绪问题引起的心理痛苦患者比例为13.5%，表明这部分患者需要接受心理治疗甚至是精神科药物治疗，而其他原因引起的心理痛苦需要相应的科室工作人员给予帮助。PL在日常工作中能指导临床医生针对患者出现的不同的问题进行有效的处理，并在需要的时候将患者及时转诊到合适的部门。

女性个性特征会影响面对癌症时的应对方式。癌症患者应对策略的研究显示男性比女性更多采取应对和回避的方式［18］，应对和回避都是面对应激事件时的积极应对方式，能有效减轻患者的心理压力。而女性患者多采取消极的应对方式［19-20］，有研究发现这种应对方式与抑郁的发生成正相关［21］。

尽管有文献报道癌症患者心理痛苦发生与年龄呈微弱的负相关关系［15］，但不同的研究并未得出一致的结论。本次研究年龄与心理痛苦之间不存在相关。不同癌症类型患者心理痛苦检出率存在差异，但并不能成为独立的危险因素。疾病的进展程度及所处的阶段直接影响患者生存质量及心理状况。本次研究未对这些因素进行统计和分析，不能排除其对研究结果的影响。

研究发现，DT是一项快速、简便的心理痛苦筛查工具，大多数患者很容易接受并且3分钟之内可以完成填写；既能及时关注癌症患者的心理状况，又不会给临床工作带来更多的负担，因此DT在我国肿瘤临床中有很大的应用价值。

本次研究也存在很多不足，由于是大规模的临床调查，对研究对象的人口社会学特征记录不够详细，对婚姻状况、收入和社会保险，疾病TNM分期、预后，患者身体状况等数据未做完整记录，无法分析这些因素对心理痛苦的影响。国外文献报道了疾病分期及身体状况对DT得分的影响，但未得到统一的结果。Shim等对韩国癌症患者研究显示DT得分与年龄、性别、婚姻状况，癌症类型、分期、诊断时间、复发转移情况无关［11］；Zabora等研究发现未婚、肺癌患者心理痛苦检出率较高［15］。以后的研究工作中会针对这些不足之处作出相应的改善，以期对心理痛苦及相关因素进行更加深入的分析。另外，我科室正在进行DT在中国癌症患者中应用的信度和效度研究，从而为DT在国内的推广使用提供测量学上的依据，进一步推动DT在中国肿瘤临床的应用。

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