产前诊断技术管理办法大全11篇

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篇（1）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.234

胎儿出生缺陷现已成为目前影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。据不完全资料统计，我国目前共有畸形儿3000多万人，每年约有80万～120万的缺陷儿出生［1］，给社会和家庭带来巨大的精神和经济压力［2］，也影响了全民素质的提高。超声检查目前已成为产前诊断胎儿畸形的重要和常用手段之一。

资料与方法

2008年10月～2009年12月产检孕妇1021名，年龄20～41岁，平均25岁的孕妇进行分层次超声检查，其中86例为孕11+4～13+6周胎儿，主要观察胎儿双顶径、鼻骨、颈项透明层厚度；624例为孕20～26周胎儿，进行全方位系统胎儿筛查，观察胎儿各器官形态、结构。对未进行中孕期系统胎儿筛查孕妇310例，行晚孕期常规筛查，体检常规检查1例，对这些孕妇进行产前超声诊断与研究。

检查方法：采用日立5500及日立6500彩色超声多普勒诊断仪，孕妇常规取仰卧位，必要时取侧卧位，充分暴露检查部位，经孕妇腹部对胎儿进行分层次检查。首先，先确定胎头位置，再依次观察胎儿头面部、颈部、脊部、胸腔、腹腔、四肢及胎盘、羊水、脐带等。对可疑异常部位进行反复仔细检查，并注意是否有复合畸形存在，对异常胎儿要追踪随访检查。

结 果

1021例孕妇中检出胎儿畸形38例，其畸形发生率约3.8%。包括无脑儿11例，脑积水6例，脑积水合并脊柱裂1例，脑膨出1例，脐膨出2例(其中1例合并单脐动脉)，腹裂2例，心内膜垫缺损3例，唇腭裂2例，颈项透明层增厚2例，双肾多囊性发育不良2例，双肾盂积水(肾盂积水＞10mm)4例，胎儿骶尾部畸胎瘤1例，胎儿腹腔积液1例，漏诊室间隔缺损1例，左前臂缺失1例。见表1。

讨 论

胎儿畸形是胚胎发育过程中由各种内外因素引起的胎儿形态、结构、生理功能的发育异常。产前诊断作为预防出生缺陷的重要措施，受到国家高度重视，国家卫生部于2002年12月颁布了《产前诊断技术管理办法》。在近两年的工作中，遵照《产前诊断技术管理办法》，对我市近两年来的孕妇进行产前系统超声检查及追踪随访观察。在工作实践中，对产检孕妇分层次超声检查，对胎儿各器官、各部位的结构、形态进行系统观察，在胎儿畸形筛查过程中，选择了最佳超声检查切面，最佳超声检查时间(孕18～24周)［3］，规范产前超声检查报告书写，逐步完善产前超声诊断步骤，总结了超声检查中技术技巧，提高了产前超声检查诊断技术，使产前超声检查逐步达到科学化、规范化。同时检查结果显示，我市胎儿畸形中以神经系统畸形占第1位，而胎儿中枢神经系统畸形是新生儿死亡的主要原因，也是致残的主要原因之一，出生后严重影响生活质量，为其自身及家庭和社会带来极大的精神及经济负担。这种畸形目前尚未有效的治疗措施，只能采用及早诊断和终止妊娠的方法，而系统超声检查是产前诊断胎儿神经系统畸形的重要手段，在产前诊断胎儿畸形中具有重要的价值。

超声检查也有一定的局限性［4］，因为其不但受其成像设备技术的限制以及超声医师检查技术与思维方法等多种因素的影响，而且受孕周、孕妇肥胖程度及胎儿、胎儿活动度、胎儿骨骼声影和羊水量等多因素的影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来，特别是胎儿心脏畸形筛查受胎儿期循环系统特点及检查条件限制，胎儿超声心动图不能将所有的心脏结构畸形筛查出来，在一定程度上还有可能造成漏诊、误诊。本病例即漏诊室间隔缺损失1例；本病例中漏诊1例左前臂缺失，孕妇年龄25岁，孕37周，分析漏诊原因主要为超声检查对胎儿肢体的显示率随孕周增加而减低［5］，产前超声对胎儿肢体畸形尤其是膝关节和肘关节以下的畸形的检出率较低，易造成漏诊，而本例漏诊胎儿胎龄较大，也是漏诊的原因之一。

总之，尽管超声检查存在一定的局限性，但与其他影像学相比，因其具有无痛、无创、方便、实用及可重复性等优点，是产前诊断胎儿畸形的重要手段之一，在产前诊断中胎儿畸形中发挥着重要的作用。为达到优生优育、预防低智儿、畸形儿的娩出，要大力宣传胎儿畸形产前超声筛查的重要性，尤其是边远地区、医学水平欠发达，孕妇自我保健意识差，缺乏优生优育知识。所以，进一步加强普及宣传教育，使公众对产前超声诊断有进一步的认识，对产前超声诊断的作用和意义以及检查内容有所了解，又能对产前诊断的的局限性与时效性有所认识，这仍将是从事超声医务工作者今后工作的重点；此外，大力加强基层医师的培训工作，深入开展健康教育，普及胎儿畸形的相关知识也是十分必要的，对减少畸形儿的出生，提高全民人口素质具有重要意义。

参考文献

1 沈晓菲,闻礼华,季永刚.超声筛查胎儿畸形存在问题分析［J］.中国医学影像技术,2008,19(1):82-83.

2 于萍,王和,等.产前诊断技术及其临床应用［J］.中国优生与遗传杂志,2007,4(15):14.

篇（2）

随着B超(B型超声波)检查的广泛应用，产科中用于观察整个孕期孕囊、胚胎、胎儿、附属物的正常或异常变化以及妊娠合并症，为临床提供详细信息。本文通过近5年产前B超检查的14746例病案进行分析，从而更明确B超在产科中产前检查的重要性。

资料与方法

20005年6月～2010年6月经B超产前检查的孕产妇14746例进行统计，年龄17～48岁，平均28岁。孕龄6～40周。生育史1～5胎，高龄产妇136例，患心脏病1例，患糖尿病3例，患遗传性疾病7例，夫妇近亲婚配14例，自身有先天性缺陷或疾病5例，曾有生育先天缺陷儿3例，妊娠合并高血压3例。

检查方法：仪器使用LOGIQ a200E超声诊断仪，探头频率3.5MHz。孕妇仰卧位、侧卧位，经腹部多切面扫查，早孕期需充盈膀胱，中、晚孕者从胎儿头、面、颈、脊柱、胸腹部、四肢作纵、横、矢状面、冠状面多切面扫查，同时观察胎盘、脐带、羊水及子宫、附件情况，发现异常，重点观察。

结 果

14746例孕妇通过B超检查，发现异常妊娠219例(1.49%)，其结果经手术、引产、分娩等证实，部分病例经上级医院检查，追踪结果而证实。误诊2例，将1例宫内假胚囊误认为宫内妊娠，最后结果是宫外孕；1例妊娠合并右侧卵巢肿瘤，因检查不全面，未观察腹盆腔情况，经上级医院手术确诊为“妊娠合并右侧卵巢肿瘤蒂扭转”。流产29例［早期流产(自然流产和自行坠胎)28例、晚期流产(中期异常）1例］，异位妊娠12例(流产型及破裂型9例、未流产型及破裂型3例)，妊娠合并症28例(妊娠合并子宫肌瘤7例、妊娠合并附件肿瘤2例、带环妊娠19例)，滋养细胞肿瘤2例，双胎6例，死胎4例［中孕期1例、晚孕期(1例合并羊水过少)3例］，胎儿畸形6例(无脑儿合并羊水过多、全前脑、脊柱裂合并脑积水及羊水过多、闭锁各1例，唇裂、唇腭裂各1例，合并羊水过多各1例)，胎盘异常12例［前置胎盘4例、前置胎盘合并胎盘植入1例、胎盘早剥7例］，脐带异常81例(单脐动脉、脐带水肿各1例、脐带绕颈、缠肢体79例)，羊水异常39例［过多11例(糖尿病孕妇1例、原因不明10例)，过少28例(原因不明1例、羊膜早破22例、过期妊娠5例)］。

讨 论

乡镇医院多地处边远地区，面临的高危孕妇较多，因此产前检查就显得极为重要。对有上述情况的产前B超常规检查需特别注意，一旦发现胎儿及附属物有可疑异常再重点检查，或建议他们到有产前诊断资质的医院进一步明确诊断，特别是怀疑有胎儿畸形［1］。

胎儿发育是既复杂又连续的过程，在发育每个时期B超声均可表现出不同的声像特点，因此B超产前检查在每个时期都有观察的重点，在早、中孕期检查的孕妇，都告之她定期检查的重要性及每次检查时间，常建议孕妇整个孕期应作4～6次B超检查，分别是妊娠5～8周、11～14周、18～24周、28～32周、35～40周［2］。但多数孕妇整个孕期仅检查1～2次。

早孕期5～8周：B超检查确定有无妊娠、单胎、或多胎、排除异位妊娠。同时，早孕期B超能检出宫内双胎或多胎妊娠、并判断是绒毛膜性和羊膜性的最佳时期［3］。

中、晚孕期妊娠：胎儿的各系统器官也基本发育成形，此期内初步筛查出《国家卫生部产前诊断技术管理办法规定》的6种胎儿畸形，严重胎儿附属物异常也易于发现。妊娠18～24周时，首先判断胎头位置，如是双胎，尽量了解是否有连体畸形。常规测量双顶径、头围、腹围、胎儿心率、股骨长、肱骨长等参数，估计孕龄及胎重，评价胎儿生长发育情况；测量羊水指数，确定胎盘位置及功能；同时注意观察胎儿各器官结构是否有异常声像，尽可能初筛出严重的胎儿畸形。孕36周后要确定胎方位，判断胎盘功能，观察有无胎盘早剥，羊水情况。在产前B超检查中，胎儿畸形和妊娠合并症，观察中受胎儿、骨骼、孕妇腹壁脂肪、瘢痕、妊娠时间等因素的影响，有些畸形和合并症B超检测受限，因此，B超常规检查正常不能完全排除胎儿、孕妇有其他异常的可能。

乡镇医院应用B超产前常规检查，是对孕妇整个孕期的监测，可早发现严重先天性缺陷儿，尽早得到有产前诊断资质医院的确诊，能帮助产科医生及时采取相应的治疗措施；对非先天性缺陷儿，但有各种并发症的异常妊娠，B超可以密切监护胎儿，为临床提供胎儿健康详细的信息，帮助产科医生确立最佳的治疗方案，选择最佳的分娩时间和方式，确保母子平安，提高我国人口质量，这就是B超在乡镇医院产前检查的目的和意义。

参考文献

篇（3）

[中图分类号] R445.1;R714.35[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2009)06-0477-03

出生缺陷(birth defect,BD)是指胎儿在母体内器官形成过程中,由于遗传因素和环境因素的作用所导致的胚胎发育紊乱[1]。超声检查是我国BD干预二级预防中产前诊断技术的重要组成部分。虽然卫生部于2002年颁布了《产科诊断技术管理办法》,并做出了原则性的规范,但是在实际工作中还有待进一步具体化实施。作者通过对临床病例相关资料的分析,探讨孕中晚期产前超声检查的合理次数和时段,为产前超声检查流程提供相关建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例为2007年1月1日至2007年12月31日在南京市妇幼保健院超声科就诊,期间超声检查人次共42317人。初次检出胎儿畸形儿的459例单胎妊娠孕妇,妊娠12～40周,孕妇平均年龄27.6岁,平均孕周27.1周。超声诊断畸形儿标准参照《中国出生缺陷检测方案》的监测类型确定。

1.2 调查内容

孕妇中孕期以后接受超声检查时的孕周,在本院建孕期保健卡情况,胎儿每次超声检查情况及出生(或引产)后情况。

1.3 统计学方法

用Epidata 3.1软件整理数据,用SPSS 13.0软件对病例检查孕周段及孕期保健卡建立情况进行描述性统计学分析并进一步采用卡方检验。

2 结果

2.1 胎儿超声诊断与胎儿畸形相符情况

表1 畸形儿超声诊断与出生或引产后的结果对比

459例畸形儿出生(或引产后)经尸检或电话跟踪随访证实主要疾病诊断与超声诊断相符,符合率为95.6%其中81例合并其他超声不能检出的畸形。另外,21例胎儿畸形被漏诊。

2.2 产前超声检出畸形胎儿的孕周分布

见表2。

表2 产前超声检出畸形儿的时间分布

由表2可见,56.9%(261/459)的病例在孕12～28周期间检出,其中孕24周检查胎儿畸形病例数最多,共检出胎儿畸形42例,其次是孕25周和孕26周,43.1%(198/459)的病例孕29周后检出。

2.3 孕妇建保健卡情况与畸形儿检出孕周的关系

将本组妊娠22周后超声检出的366例畸胎儿分为孕22～28周和孕29周~出生前两组,其开始到医院建立孕期保健卡及胎儿畸形检出情况见表3。

表3 孕22周后畸形儿检出孕周与孕妇建保健卡情况的关系

由表3可见,孕22～28周检出的胎儿畸形的孕妇中建卡组占78.6%(132/168),未建卡组占21.4%(36/168),孕29周后检出的胎儿畸形的孕妇中未建卡组占85.9%(170/198),对两组胎儿畸形检出率比较,χ2=153.34,P=0.000001,差异有统计学意义。说明孕28周前建卡组胎儿畸形检出率高于未建卡组,胎儿畸形检出时间也早于未建卡组。

3 讨论

我国每年出生的BD新生儿约占出生人口的4%～6%,BD逐渐成为我国的主要公共卫生问题之一。超声检查已经成为产前筛查BD的重要手段。虽然超声已广泛应用于临床,但有关对胎儿产前检查的具体内容和检查规范等方面的资料尚少,并未形成统一的认识。国内专业协会建议产科超声检查可分为3类:(1)常规产前超声检查;(2)系统产前超声筛查;(3)针对性检查[2]。孕妇应在何时接受何种产科超声检查?在整个中晚孕期接受几次超声检查为宜?这些问题《产科诊断技术管理办法》中并未做具体规定。

目前医学在早中孕期超声筛查胎儿染色体畸形方面,有了很大的进展[3],认为在11～13+6周可进行早期超声筛查,内容包括胎儿颈项透明层、胎儿鼻骨、静脉导管血流、胎儿心脏三尖瓣频谱等。再结合11~13+6周母血游离β绒毛膜促性腺激素及妊娠性血浆蛋白A测定,染色体异常的检出率达85%～90%,可尽早诊断出染色体病儿[4]。

国内学者认为,孕妇应在孕12～28周到有资质的医院进行一次系统超声筛查,避免到围生期才发现BD[5]。妊娠18～24 周时胎儿的各系统基本发育成熟,检查胎儿畸形的最佳时机应该是这个阶段,在此期间接受1次详细的系统产前超声筛查为宜。本研究结果显示,妊娠24周BD检出率最高,24.4%的病例是在18～24孕周之间检出,56.9%的病例在孕28周前检出,说明产前超声检查能检出大多数BD,可明显降低围生期BD发生率。

此外,本组数据显示43.1%的病例在孕29周后检出。其中28例病例在我院建卡,回访发现孕妇在孕28周前在我院超声检查时并未发现胎儿形态学变化。说明某些迟发性BD在超声图像上表现较晚,如小的脐膨出、肾积水等不一定能够在孕28周前超声检出。所以接受过系统产前超声检查后的孕妇,在围生期至少还要进行1次常规产前超声检查。本研究结果显示,35.7%的胎儿畸形在孕29～36周期间检出,7.4%的病例在孕36周以后检出。本组中170例孕妇是下级医院转诊或之前从未接受健康指导及产前检查者。根据这种临床现象,对孕期保健卡的建立情况分析,发现孕22～28周时78.6%的胎儿畸形在建卡组,接受系统的产前健康管理,孕29周后的病例85.9%为未建卡组,明显晚于建卡组的检出时间。对两组数据进行对照分析,建卡组与未建卡组有明显差异。说明在相对技术力量较强的医院建卡,接受系统管理,有利于选择最佳时机,及早检出BD,有效降低BD出生率。

尽管超声检查是目前为止检出胎儿结构畸形最有效的方法,可以对胎儿做较全面、详细的评估,但它毕竟只是一种影像学检查方法,不可避免地存在一些伪像和误区[6]。胎儿畸形种类繁多,对一些无明显形态学改变的BD超声诊断仍较为困难。孕妇和临床医生应该了解孕期筛查BD的目的、检出率和局限性,必须清楚不是所有的胎儿畸形均能被检测出来[7]。

本研究结果显示,孕妇需要及时接受合适的超声检查,才能最大可能地及早发现BD。建议妊娠中晚期孕妇到有资质的医疗机构建立孕期保健卡,根据医生指导接受3次产前超声检查,即孕11～13+6周早中期产前超声筛查,孕18～24周详细的系统产前超声筛查,孕29周至出生前的常规产前超声检查。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生部.产前诊断技术管理办法[J].中国生育健康杂志,2003,14(2):68.

[2]中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会.产前超声检查规范(建议稿)[EB/OL].(2006)Http://省略/Article_Show.asp?

[3]Dimitrova V,Markov D,Chernev T,et al.Ultrasound screening for Down syndrome and other chromosomal abnormalities by fetal nuchal translucency measurement between 11-14 weeks of gestation[J].Akush Ginekol (Sofiia),2005,44:32-37.

[4]Nicolaides K.The 1113+6 weeks scan.London Fetal Medicine Foundation[EB/OL].(2004-8)Http://省略/fetal/site/FMFchinesesimp.pdf.

[5]卢钺成,曾慧倩.产前超声检查的布局[J].中国妇幼保健,2006,21(11):1482.

篇（4）

[中图分类号] R135 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0132-03

卫生部了《中国出生缺陷的防治报告》，报告认为，随着孕产妇死亡率和儿童死亡率的逐步降低，出生缺陷成为日益突出的公共卫生问题[1]。笔者认为，产前筛查对防治出生缺陷发挥着重要作用，而产前筛查却在二级综合医院开展的状况并不令人满意，有些问题令人担忧。为了有效遏制出生缺陷率，本文对二级综合医院产前筛查运行情况进行了调查，现将调查情况总结分析报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

本项目调查组于2010年6月～2011年3月3次对6所县市二级综合医院的产科主任、护士长、医生、护士及部分门诊、住院患者进行调查访谈。

1.2 方法

本研究采用定性与定量相结合的方法，主要包括文献法、访谈法、问卷调查法等。

2 结果

2.1进行5种重点预防疾病作为出生缺陷预防的知晓率调查

知晓率高低有助于了解医务人员对预防出生缺陷的责任感和重视程度。见表1。

受访医护人员中，全部答对30名，占25%，答对3个病种以上60名，占50%，答对1～2个病种的30名，占25%，综合医院妇产科医务人员对5种重点预防疾病知晓率偏低。

2.2 孕前优生健康检查情况

对门诊患者进行问卷调查。被调查者女性占85%，男性（伴侣）占15%，年龄结构：25岁以下的占84%，25～30岁占16%。见表2。

取消强制性婚检后，到综合医院的婚检率由97%急剧下降至7.67%[2]，本调查情况与之基本相似，这种状况势必影响出生人口素质。

2.3 优生知识宣传情况

对6所二级综合医院实地考察，访谈及查阅孕产妇培训资料，产前筛查的知识宣传明显不够。见表3。

调查结果提示，2000年9月～2011年6月，先天性心脏病等10类围生儿高发畸形疾病在院内宣传较少，对孕产妇培训内容中所占比例较少，对产前如何筛查，为什么要开展产前筛查宣传力度不够。

2.4 对产前筛查的认识情况

对从事妇产科医务人员中的120人进行问卷调查，结果提示对二级综合医院开展预防出生缺陷的重要性和必要性认识不足。见表4。

2.5 人力和设备情况

被调查的6个二级综合医院产前筛查的实验室条件和人力资源配备根本无法完成羊水穿刺、核型分析的任务。县人民医院妇产科工作人员紧张，工作任务重，精神压力大，忙于待产、分娩、妇产科手术及诊断，医院在资金投入、设备购置等方面主要向妇科、产科专业倾斜。

2.6医院设立产前诊断及遗传咨询情况

6所医院选送医护人员学习培训，基本是在省级医院进修产科或妇科，临床遗传专业进修培训几乎成为空白。如何发挥二级综合医院在产前诊断、生殖保健、降低出生缺陷率方面的作用，有待卫生部门及医疗单位领导层的高度重视。

3 讨论

3.1 健全出生缺陷综合防治服务网络势在必行

来自农村、企业的孕产妇大部分到二级综合医院，特别是县级人民医院就诊，加强二级综合医院妇产科、儿科的产前诊断、医学遗传培训。开展遗传咨询、产前筛查、产前诊断、新生儿疾病检查等业务，对降低出生缺陷率是重要途径，各级政府和主管部门要予以高度重视。例如唇腭裂是常见的先天性发育畸形，我国为唇腭裂高发地区，发病率接近2‰[3]，总的发生率占出生缺陷的14.01%，在我国出生时严重畸形的发生顺位中占第二位。因此，开展产前筛查是预防唇腭裂发生的基础。

3.2 提高对重点筛查疾病的知晓率

出生缺陷有7 000多种，预防工作必须抓住主要矛盾，经专家分析，最后把“重大、高发、可防、负担重”的5种疾病作为出生缺陷的一级预防的重点目标疾病[4]。即先天性心脏病、神经管畸形、唐氏综合征、地中海贫血和葡萄糖-6-磷酸脱氧缺乏症。作为各县市二级医院，一定要提高医护人员对产前筛查的认识，提高对重点筛查疾病的知晓率。

3.3 落实出生缺陷的综合防治措施

如产前诊断技术管理办法的完善[5]。中华医学会围产医学分会主任委员段清认为，根据产前筛查与诊断的进展，哪种胎儿缺陷可以引产，孕周究竟可以延长到何时等伦理问题，要有政策依据，基层医院妇产科医生最需要的也是政策支持。根据《母婴保健法实施办法》的规定，高危人群必须做产前诊断筛选，如年龄35岁以上、有遗传家族史、有生产缺陷孩子的病史、孕妇妊娠前和妊娠早期病毒感染、父母饮酒、吸烟及环境污染等。对产前诊断筛选对象应依法告知孕产妇做产前诊断筛查。据《健康报》2006年3月22日报道“怀孕期间检查正常，却生下一个低智儿”的医患纠纷时有发生。医生要尽到告知义务。

3.4 加大产前筛查设备的投入

基层医院特别是妇幼保健机构常规妇幼保健设备明显缺乏，二级综合医院进行产前筛查的设备拥有比例不到15%，笔者认为，要落实出生缺陷综合防治措施，提高孕期严重出生缺陷发现率，提高产前筛查覆盖率和产前诊断水平，既要依靠先进的出生缺陷防治技术，还需必要的先进的筛查设备。

3.5 建立网络完善，设备良好，技术先进，资源共享的出生缺陷预防体系

为了构建出生缺陷干预长效工作机构，必须建立网络完善，设备良好，技术先进，资源共享的出生缺陷预防体系。二级综合医院妇产科医务人员应积极参与出生缺陷干预工作，妇产科医生和计生工作人员有职责对新婚、怀孕的育龄妇女开展出生缺陷预防的面对面服务[6]。正如卫生部副部长刘谦指出的那样，将出生缺陷防治措施与常规妇女保健、孕产妇、新生儿保健以及干预项目有机地结合起来，才能取得明显成效。出生缺陷干预工程是一项社会系统工程，需要社会相关部门全方位配合。笔者认为，广州市的做法值得借鉴。依托政府信息网络、整合卫生、计生、保健信息系统，建立出生缺陷干预工程数据库，形成信息共享平台，共同开展婚检、产前筛查以及相关信息录入、反馈工作，降低了缺陷儿的出生率，有效提高了人口素质。

3.6 强化培训，提高技术队伍专业技能

“21-三体综合征”又称先天愚型，属于新生儿常见的染色体病，是人类最早发现且最常见的常染色体病[7]。我国用于先天愚型患者的治疗费用超过20亿元，给家庭和社会带来了巨大的经济负担。各二级综合医院妇产科医生希望参加“胎儿非整倍体无创产前基因检测技术”培训[8]。笔者认为，只有更多的基层医院医护人员参加遗传咨询，产前筛查、产前诊断、新生儿疾病筛查等方面的业务培训，才能更好地为降低出生缺陷率，提高人口素质服务。

3.7 婚检是预防围生儿死亡的第一个门坎

有学者认为，婚检与出生缺陷有明显加负相关[9]。从婚检到妊娠是介入出生缺陷的预防阶段，婚检同时还可以进行孕前保健宣教与指导，使新婚夫妇了解和掌握孕前自我保健知识。加强政府投入，免费措施到位，可提高婚检率。

综上所述，由于我国人口基数大，每年新增出生缺陷病例总人数庞大，因此，必须发挥二级综合医院的技术优势和人才优势，加强妇产科、产前诊断医学遗传培训基地的学科建设和人才培养，努力提高产前筛查服务覆盖率和产前诊断水平。

[参考文献]

[1] 甘贝贝，宁艳阳.出生缺陷已成突出公共问题[N].健康报，2012-09-13（1）.

[2] 黄旭明.发挥公共卫生服务优势全面提出出生人口素质[J].人口与计划生育，2009，（7）：45.

[3] 史晓泓，唐慧，梁怡.新生儿唇裂畸形的致病因素研究进展[J].中国妇幼保健，2006，21（7）：1006-1007.

[4] 张世琨.优生促进工程的思考[J].人口与计划生育，2009，（12）：6-7.

[5] 段涛.产前诊断技术管理办法亟待修订[N].健康报，2011-12-27（8）.

[6] 王长江，巩持印.河南范县构建出生缺陷干预长效工作机制[J].人口与计划生育，2009，（9）：6.

[7] 杨锡强，易著文.儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：164-165.

篇（5）

如何预防出生缺陷?李教授说,世界卫生组织(WHO)提出了出生缺陷“三级预防”策略:婚前保健、产前诊断、新生儿筛查。“这‘三级预防’也是我们优生优育实际实施的原则和方针。”

第一道防线:婚前保健

婚前保健、孕前指导属于一级预防措施,对于避免常见、重大出生缺陷有重要作用。李教授说,现在很多地方对新婚夫妻都有免费的婚前体检和婚前教育,最主要目的就是提醒他们孕育新生命的时候需要注意些什么,如禁烟戒酒、远离、合理用药;很多社区和单位也会加强外来劳务工孕前及孕期劳动保护,避免接触有毒有害作业和环境污染。

李教授强调,有以下情况之一的夫妇尤其应进行孕前咨询:

夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者;曾生育过遗传病患儿的夫妇。

不明原因智力低下或先天畸形儿的父母。

不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的夫妇。

孕期接触不良环境因素以及患有某些慢性病的夫妇。

常规检查或常见遗传病筛查发现异常者。

其他需要咨询者,如婚后多年不育的夫妇,或35岁以上的高龄孕妇。

第二道防线:产前诊断

“防控出生缺陷,必须做好产前和出生后诊断,产前诊断是第二道防线,也是最重要的一道防线。”李教授介绍,产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段,如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术,了解胎儿在宫内的发育状况,例如观察胎儿有无畸形、分析胎儿染色体核型、监测胎儿的生化项目和基因等,对先天性缺陷和遗传性疾病作出诊断,为胎儿宫内治疗(手术、药物、基因治疗等)及选择性流产创造条件。

2003年5月1日起施行的《产前诊断技术管理办法》中第十七条提到,孕妇有下列情形之一的,应当进行产前诊断:

羊水过多或者过少。

胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。

孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。

有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。

年龄超过35周岁。

李教授说,产前诊断的方法很多,常见的有孕妇抽血检查、超声检查、羊水检查等。孕妇抽血检查不仅可以查出孕妇的身体情况,还能间接反映胎儿的情况。而超声、羊水、磁共振检查法更多的是直观胎儿情况。

超声――最常用

产前超声检查是对胎儿结构的系统检查,包括头颅、脑、唇、鼻、眼、心脏、脊柱、主要内脏器官和四肢等结构。曾有研究结果显示,通过产前超声检查,畸形总检出率接近8成;严重畸形检出率更高达87.58%。李教授说,“超声是产前检查最重要的一项,几乎每个孕妇都会至少接受1次检查。”

一般来说,每个孕妇在孕18～24周要做1次超声检查,主要针对胎儿有无器官方面的畸形;到30多周,为了解胎儿发育的情形再做1次。通常,一个孕妇做2～3次超声也就够了。对一些特殊的孕妇,如孕周不确定者,妊娠早期需要做1次B超检查确定孕周,需要检查的次数可能适当增加。当然,超声在孕期并不是做得越多越好,要注重超声检查的质量。

羊水检测――非常规检查

胎儿的先天缺陷主要包括胎儿解剖结构异常和染色体异常,前者主要借助于B超的检查。但若胎儿染色体异常,如果不伴有结构异常的时候,B超就检查不出来,主要通过羊水穿刺获取胎儿细胞,然后进行胎儿染色体核型分析才能诊断染色体疾病。还有一些遗传病属于基因突变或者先天性基因方面的异常导致,可能要进行一些特殊的针对这种基因型的检测。

不是所有孕妇都需要进行羊水穿刺,毕竟胎儿染色体异常的发生率还是比较低的。常用方法是抽孕妇的外周血,检查孕妇外周血中标志物水平,如果筛查结果显示为高风险,就提示胎儿发生某些染色体异常的机会增加,医生会建议对这种高危人群进一步行羊水穿刺。

羊水检测就是在B超指示下,直接通过一个长的穿刺针抽取羊水,这种侵入性操作有可能会引起感染,在穿刺时使胎儿受到伤害,穿刺术后胎儿流产等。这种风险有1‰～3‰的可能性。

磁共振――较少用

产前磁共振成像检查技术在产前诊断中的作用日益重要。与超声相比,磁共振在超声不能够单独作出诊断或对异常分类困难的病例中发挥着越来越重要的作用。不过,这种检查方法没有超声应用普遍,只有当超声检查发现异常而无法辨别清楚时才使用。

李教授说,与其他学科相比,产前诊断具有“高科技”、“高不确定性”以及“高风险”等显著特点。随着孕产妇和围生儿死亡率的逐渐下降,产前诊断逐渐成为产科最重要的工作。

第三道防线:新生儿筛查

通过了孕前保健和产前诊断两大“关口”,出生的宝宝还需要经过第三关的考验――新生儿疾病筛查。新生儿筛查相对比较简单,由接产医院采集新生儿的血液送检即可。

我国目前法定的筛查病种主要有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症,个别地区根据当地的疾病谱特点增加一些筛查病种。例如广东、广西增加蚕豆病的筛查,南京、上海增加先天性肾上腺皮质增生症的筛查。“宝宝刚出生时,从表面上看,患有上述4种疾病的孩子与正常孩子并没有什么不同,但如果不及时进行治疗和干预,随着孩子的生长发育,对身体的伤害会越来越大,最后造成智力低下,并且不可逆转。”李教授说。

对于筛查出来的阳性患者,不仅筛查、随访和治疗费用低于出现症状后的治疗费用,对孩子的健康成长更有着重大意义。

篇（6）

目前，为了降低新生儿出生时存在缺陷的概率，对其进行产前筛查、产前诊断、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查就显得尤为必要了[1]。据相关的统计治疗显示，我国2008年新生儿的疾病筛查率达到35%左右，新生儿的听力筛查仍处于推广阶段。传统的三项筛查服务通常是在小儿不同的发育阶段来进行的，这就很容易出现由于筛查时机的延误而引起严重的不良后果。为了提高人口的出生素质，就必须对其进行早发现、早诊治，以此来降低人口出生时的先天性缺陷[2]。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年6月—2012年12月所出生的670例新生儿行疾病筛查；2010年12月—2012年12月出生的385例新生儿行听力筛查；2010年—2012年产前筛查665例。

1.2 方法

（1）组织管理：我院妇产科于2010年成立了疾病疾病筛查中心，其具体的工作内容为产前筛查、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查这三项，其中包含了统一上述三项筛查网络、质量管理、制定规范、耗材、宣传、培训以及诊疗与保偿制度的落实情况，将上述项目列入到妇幼保健的考评工作中。

（2）筛查指标以及疾病：在对新生儿疾病进行筛查的过程中，其主要的筛查疾病有先天性甲状腺功能低下症（CH）、高苯丙氨酸血症（HPA），其筛查指标主要为促甲状腺激素以及苯丙氨酸。对新生儿进行听力筛查主要是筛查新生儿是否存在听力障碍的情况。在产妇怀孕15—20周后对其进行产前筛查，筛查的主要疾病有开放性神经管缺陷（ONTD）以及唐氏综合症（DS），其筛查指标主要为游离β-hCC和AFP。产前诊断采用脐静脉穿刺、超声引导下羊膜腔穿刺、超声胎儿系统检查等方式来取得围生儿的脐血以及羊水，然后对其进行染色体培养分析（送上级医院检查）。

（3）诊断与随访：新生儿疾病筛查、听力筛查， 在此过程中所涉及到的各项技术必须符合卫生部出台的《新生儿疾病筛查技术规范》中的相关要求， 产前筛查和产前诊断工作必须符合卫生部《产前诊断技术管理办法》中的相关要求， 并获得相应的“执业许可证”。

（4）宣传：妇产科医务人员在日常工作中必须将三项筛查的相关知识加入到新婚夫妇优生优育教育、母婴保健知识培训的相关工作中来，将其制成统一光盘、宣传画、宣传册，并充分利用各种媒体，对三项筛查的相关知识进行广泛宣传。在此过程中还必须对三项筛查的相关知识进行普及，使孕妇及其家人充分认识到筛查的必要性以及重要性，并掌握相关的知识。

2 结果

我院分别于2010、2010、2011年，开展了产前筛查、产前诊断、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查工作。新生儿的听力筛查率以及疾病筛查率达到了100%，患儿的干预率也达到了100%，干预良好率分别为83.80%和99.60%，本院所有新生儿的产前筛查率达到了44.6%，其确诊率高达77.6%。

3 讨论

产前筛查、产前诊断、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查是一种针对围生儿在不同发育时期所采取的预防新生儿在出生后存在生理缺陷的相关措施，它也是贯彻落实我国《母婴保健法》中相关内容的具体操作技术之一[3]。在实际的筛查工作中，由于这三项筛查的工作流程、绝大部分工作人员、运作网络、筛查管理机构基本相同，这就在一定程度上为三项筛查工作的同步进行提供了有利条件。

通过成立相应的疾病筛查中心，来对各项筛查工作进行全权负责，并与相关部门共同举办定期宣传以及培训的相关工作。这样做不仅可以节约筛查过程中的成本投入，而且还可以在一定程度上提高筛查的工作效率，这也是同步管理工作中的关键环节之一。

综上所述，通过对新生儿进行三相筛查同步管理，不仅可以节省财力、物力以及人力，而且还有利于新生儿出生质量的管理，确保筛查过程中的阳性患儿能够快速得到鉴别诊断，由此可见，对新生儿进行及时有效的管理，并对其进行及时干预可以再一定程度上提高新生儿的出生质量，在临床中可以对其进行大力推广并普及使用。

参考文献：

篇（7）

从上表可看出，37个缺陷患儿中，患病种类20种，其中，先天性心脏病为患病首位，为7例，其构成比为18.9%；多指为4例，其构成比为10.8%；肢体短缩为3例，其构成比为8.1%；肠管扩张、连体双胎、先天性脑积水、无脑畸形、和脑膨出各为2例，各构成比为5.4%；脊柱裂、唇裂、小耳（包括无耳）、外耳其他畸形、食道闭锁或狭窄、盲肠闭锁（无肛）、无眼球、先天性隔疝、双肾实质回声增强、消化道畸形和颅内囊肿各1例，各构成比例为2.7%。其他畸形为2例，其构成比例为5.4%。

经国内外研究表明：妇女如果从孕前开始和孕早期服用叶酸为增补剂，可以减少至少半数以上的神经过畸形的发生。2010年1月份，在我县育龄妇女中推广使用叶酸增补剂，，开始对农村妇女免费发放叶酸用于预防新生儿出生缺陷的发生。到2011年9月30号，我县共为农村妇女免费发放叶酸32476板，服用人数12240余人。推广使用叶酸增补剂1年半并进行了流行病学调查，我县育龄妇女叶酸服用率达到了76%，叶酸知识知晓率超过98%，神经管畸形发生率由2009年未服药前的0.58‰降低至2011年服药后的0.54‰，围产儿死亡率由2009年服药前的5.47‰下降为2011年服药后的3.2‰。此项工作的推广，有效地控制和减少了我县出生缺陷的发生，降低了围产儿死亡率，给我县带来了一定的社会效益。

篇（8）

我院为一所二甲医院，目前从事超声诊断工作人员7人，彩超4台，黑白超3台。2010年引进GE730四维彩超。超声检查是我院产前筛查、产前诊断的首选方法，我们超声科是产前超声筛查的最前沿阵地。超声检查对孕妇和胎儿基本不造成伤害，越来越受人们的重视，特别是四维超声的临床应用，大家能"看到"母腹中胎儿的"真面目"以及了解胎儿生长发育。由于人们对超声检查的过高期望，加上人们法制观念和自我维权意识的不断增强，所以产科超声的医疗纠纷在总的医疗纠纷中的比例较大。如何规范避免产前超声诊断风险？如何尽可能多检出胎儿畸形，如何使医患双方互相理解，互相尊重，以和谐友善的关系处理纠纷、化解误会？这是摆在我们超声医师面前的重点问题。

1我院产科超声检查存在的医疗风险

我院产科超声存在工作人员结构欠合理、法律意识不强、设备相对落后、孕妇往往错过最佳筛查畸形时间、社会期望值高、超声检查人员工作压力大等。部分超声医师忽视《母婴保健法》中赋予孕妇的知情权、选择权和隐私权等，未执行《侵权责任法》中的医务人员告知义务，未明确告知孕妇产前检查技术的安全性、有效性和风险性，未让孕妇阅读、理解、签署产前超声检查知情同意书等。只重视做，而忽视法律、法规和对孕妇的讲解、宣传。

2我院产科超声筛查的医疗风险防控

2.1我们组织超声医师学习贯彻落实执行《执业医师法》、《母婴保健法》和《侵权责任法》等，依法执业；认真学习医疗核心制度和超声检查的各项规章制度，严格按章办事；努力学习超声业务知识，增强业务技能，严格操作规范。积极创造条件参加各项业务培训班。按照《临床技术操作规范（超声医学分册）》、《产前诊断技术管理办法》、《产前超声检查指南》、等的技术要求开展各项日常工作。从事产前超声诊断的医师须经产前超声筛查培训，按照超声规范操作及检查顺序扫查出胎儿各个器官的标准切面，从而在获得标准切面的过程发现异常。正常标准切面的获得和认识是发现胎儿异常的最基本条件[1]。产前超声检查受孕妇、胎儿、仪器设备、扫查手法、检查者的经验等多方面因素的影响，产前筛查结果又责任重大，这就要求超声医师不断学习，才能面对大量患者，在检查的一定时间内进行最有效和最全面的检查。检查医生一定要操作规范化，并运用行之有效的操作方法，这样才能提高胎儿产前畸形检出率。

产前超声胎儿畸形筛查需用高档彩超并辅助三维成像系统探测胎儿形态学异常[2]。我们向孕妇及家属告知我院实情，我院主要通过GE730四维彩超筛查胎儿畸形，一般黑白超仅能进行一般产科超声检查，不是以检测胎儿畸形为目的，而是主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估。

2.2建立与上级产前诊断中心的经常联系 虽然我院不具备产前诊断资质，但在实际工作中，又要完成大量的孕妇的产前超声检查工作。根据相关法律法规，我院按规定开展了国家卫生计生委规定的6种胎儿畸形筛查等常规产科超声诊断。我们建立了与上级产前诊断中心的经常联系制度。将产前超声筛查发现的可疑异常胎儿者及时建议转上级产前诊断中心会诊，上级产前诊断中心则定期将确诊意见予以反馈，促进了我院超声筛查技术的提高。

2.3参加医院组织的孕妇学校讲课，加强宣传 无超声作为一项创性的技术，在产前诊断胎儿畸形中显示出其独特的优越性和诊断的准确性。但作为影像学检查，超声又具有仪器本身的局限性和依赖性，仪器质量、最佳检查时间、检查者经验、操作手法、孕妇腹壁厚度、羊水量多少、检查占用时间、胎儿自身发育情况、骨化程度、胎盘位置以及胎位等许多因素都会影响畸形胎儿在产前的检出率。美国妇产科医师协会强调无论使用哪种超声设备，亦不管在妊娠哪一阶段，即使让最有经验的超声专家进行彻底的检查，期望所有的胎儿畸形都被检测出来是不现实和不合情理的。超声检查的基础是胎儿形态和结构的解剖学异常，所以对于严重的胎儿畸形的诊断不易漏诊，但对较小的畸形由于解剖学改变不明显和胎儿血流动力学的特殊性，难以进行准确的产前诊断，如单纯的室缺或房缺、单纯腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）这类畸形则由于三维、四维超声的应用而提高了诊断率。但由于仪器设备、人员结构的影响，是很难做出完全准确无误的超声诊断。

2.4做好到位的沟通 向每一个孕妇明确告知如下内容：超声是一种无创的高科技检查技术，一般认为产前超声检查是安全无害的，目前尚无研究证实诊断性超声检查对胚胎、胎儿产生不良影响。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。尽管超声检查是目前筛查胎儿结构畸形最有效的方法，但胎儿畸形种类繁多，有相当部分的畸形，超声检测不出或不能识别。尤其对一些无明显形态学改变的出生缺陷超声诊断仍较为困难，不能替代所有的产前诊断技术。超声检查正常也不能保证胎儿的妊娠结局绝对正常。孕妇和家属应充分了解孕期超声检查的目的、胎儿畸形检出率和超声检查的局限性。

我们告知孕妇本次超声检查提示指向内容仅限于本次报告单所列检查项目，未列项目或项目提示显示不清者患者可根据情况到上级产前诊断中心进一步检查。明确告知我院产前超声检查的范围：重点只包括国家卫生计生委规定的6大致死性畸形（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良）。签署产前超声检查知情同意书。

沟通是多方面的，加强了与临床医师、公众及媒体等的沟通。告知临床医师：产前胎儿超声检查的时期非常重要，每一个时期都有不同的观察重点，一旦错过最佳时期，必然导致检查结果的不确定性。我们认为临床医师与产妇的沟通是极其重要的，他们是首诊者，详细、耐心的临床沟通能最大限度的降低孕妇及其家属的期望值。产科医师在询问孕妇的孕情时，主动告知我院能服务的范围，筛查出高危孕妇通知超声医生，重点注意什么。告知孕妇在孕期不同阶段，超声检查的主要目的，指导孕妇下次什么时间再来复查。在某种程度上能起到超声医师无法替代的作用。患者、孕妇及家属更相信临床医师。对高危孕妇可建议上级医院或专科医院进行检查，告知那些畸形超声是无法诊断的、那些畸形还需到上级产前诊断中心进一步明确诊断。

2.5改善工作态度，认真做好每1例胎儿超声检查工作。在候诊区为孕产妇播放背景轻音乐，放置胎儿生长发育、胎儿超声检查及其局限性的科普宣教展板。我们超声医生在检查孕妇时，一边对在这次检查看到了什么，没看到什么，边做边向孕妇及家属介绍，顺便还可向孕妇及家属交待这次没看的原因，下次在什么时间复查；并告知他们超声对不同畸形的实际检出率，超声检查这次未发现问题并不意味胎儿将来一切正常，努力降低他们过高的期望值。向公众和媒体等如实介绍，不夸大其词。我们本着科学、严谨的工作态度，保证每个孕妇（筛查胎儿畸形）至少20 min检查时间，尽最大努力减少胎儿严重畸形的漏、误诊。只要我们掌握好正常胎儿解剖学、胎儿发育异常发生发展规律、扫查显示正确切面、在合适孕周按规范仔细扫查观察，就能对引起胎儿解剖结构形态较明显改变的大部分畸形作出初步诊断，可疑异常可建议上级产前诊断中心进一步检查，为降低缺陷儿出生把好关，有效地预防及减少医疗纠纷。

篇（9）

申明:本网站内容仅用于学术交流，如有侵犯您的权益，请及时告知我们，本站将立即删除有关内容。 人类分子遗传学，尤其是基因工程技术快速发展，从科学技术上来讲通过改变基因片段来“设计”婴儿的想法是可以实现的。

直到站在中南大学湘雅医院门口，来自湖南宁乡县的陈晓末才略舒一口气。

2015年2月24日，31岁的陈晓末带着妻子去县人民医院做产前检查，检查结果出乎意料：唐氏综合征风险率1/156，这是高风险。“按照县医院医生的意思，应该再做一个羊水穿刺来确诊，但我咨询了好几位年轻的妈妈都说（羊水穿刺）手术有流产的风险。”陈晓末回忆半个月前的境况时，仍难掩抉择的艰难，“好不容易怀上孩子，不能有闪失啊。”

在县医院做咨询时，陈晓末得知了一种新技术无创产前检测，通过这个检测，结果如果乐观，婴儿没有患病可能，就没必要做手术;如果仍旧呈现高风险，再做羊水穿刺手术。

于是，陈晓末陪同妻子来到中南大学湘雅医院产前诊断中心，花费2300元做这项无创产前检测。七天后，面带微笑的护士递给陈晓末一份检查报告，尚在腹中的婴儿不会患唐氏综合征。

一个月前，陈晓末的妻子即便来湘雅医院做检查，还是得通过传统的羊水穿刺手术确诊婴儿是否患病，“花同样的钱，还得承担一定的流产风险。” 湘雅医院产前诊断中心的一位姓王的女护士告诉《财经》记者。

这种解救陈晓末夫妇的科技被称为无创产前检测（NIPT），是高通量基因测序产前检测技术，主要用于检测与协助诊断胎儿染色体异常导致的临床疾病。1月15日，国家卫计委妇幼司第一批可以开展高通量基因测序产前诊断试点单位，全国31个省（区市），共有109家机构入选。

检测胎儿

在无创产前检测出现之前，孕妇们为求精准，通常只能选择有创产前诊断，其中最常用的羊水穿刺技术，有0.5%-1%的流产风险。

一年多前，“方便快捷、更加精准、不用手术”的无创产前检测在准妈妈群中开始流传，为了免于手术风险，尽快得到这一听起来高大上的基因测序检查，一些家庭甚至不惜花重金、托关系。

胎儿染色体异常是临床最常见的出生缺陷类型之一，平均每500个活产胎儿中就有1个罹患这种症状。正常的人体细胞中含有23对（46条）染色体。染色体在数目或结构上的改变会发生染色体疾病。

其中，当细胞内某染色体的数目不是正常的两条而是三条，会导致三体综合征，如唐氏综合征（21号染色体三体）、爱德华氏综合征（18号染色体三体）和帕陶氏综合征（13号染色体三体）。唐氏综合征又称先天愚型，60%的患儿在胎内早期即流产，存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。

判断胎儿染色体异常的初步检测方法，之前是利用血清学和超声产前筛查，这两种方法的漏诊率相对偏高。中南大学中国医学遗传学国家重点实验室主任、中南大学湘雅医院产前诊断中心主任邬玲仟分析，血清学方法受孕周影响比较大，如果孕周计算不准确，检测的最终值有偏差，影响对病症的诊断，“一般漏诊率有30%左右，即便筛查出属于唐氏综合征高危人群，仍需进行有创手术（穿刺）进一步确诊。”

有创手术，便是羊膜腔穿刺术与脐带血穿刺手术。由于传统产前检查有较高的假阳性率与假阴性率，即检查结果可能“没病查出病”，也可能“有病没检出”，为进一步确诊需进行有创手术，直接检测胎儿的遗传物质进行基因分析。

有创性产前诊断的准确率为100%，但穿刺术均是侵袭性产前诊断技术。手术过程中，有相关并发症风险，如出血、流产、羊水漏出、感染、肢体畸形等。对医疗机构而言，穿刺手术除有造成流产、引发医患纠纷的风险之外，还有定价不高等因素，因此，这一手术推广始终不顺利。

近年，出生婴儿患有唐氏综合征越来越受到重视，产妇又呈高龄化趋势，因而催生了妇婴市场对一种高效、无创的基因检测技术的需求。

1997年，香港中文大学化学病理系教授卢煜明发现，孕妇怀孕的时候，胎儿的DNA会进入孕妇的血浆里，通过对孕妇外周血的基因测序可以了解胎儿的基因情况。从2011年开始，产前临床界开始利用NIPT对高危孕妇进行检测，证实NIPT拥有远高于传统血清学筛查的灵敏度和特异性，更进一步验证NIPT未来在中等风险及低风险孕妇人群的应用。

用高通量基因测序技术分析每条染色体比例的变化，判断胎儿是否为染色体三体的技术，准确率可达99%以上，同时降低假阳性率与假阴性率。

陈晓末夫妇正是得益于1月15日国家卫计委妇幼司的第一批可以开展NIPT的产前诊断试点单位，不用经历有创手术，确诊婴儿出生后不会换上遗传性疾病。

原卫生部2012年数据显示，全国累计有近3000万个家庭曾生育过出生缺陷和先天残疾儿，约占全国家庭总数的1/10。其中，胎儿染色体异常是临床最常见的出生缺陷类型之一，约占全部活产胎儿的1/500。中国每年新出生的唐氏综合征婴儿生命周期的总经济负担超过100亿元。

然而，没有完美的技术，NIPT也有不尽人意之处。

首先，其检测内容不是胎儿的DNA而是胎盘的DNA。少数情况下，胎儿和胎盘的基因型并不一致。其次，母体对检测结果也会有影响，比如，母亲是三体嵌合体（身体中的一部分细胞染色体异常），或罹患癌症（癌细胞常有染色体异常）等因素，也会影响检测结果的准确性。

另外，孕妇的外周血里，胎盘DNA含量有多有少。当胎盘DNA含量少于4%时，就可能会影响检测结果的准确性。

无创产检仅仅避免了出生婴儿染色体异常，但现在越来越多的父母希望进一步让孩子避免更多的先天缺陷，或者具有某些长处。

“设计婴儿”，又称“治疗性试管婴儿”或“设计试管婴儿”技术诞生了，即在孩子出生以前就对他（她）的基因构成做某种选择。

设计婴儿，前提是实现植入前遗传诊断（PGD），即医生通过体外受精的方法，制造出多个胚胎，然后通过基因筛选，从中挑选出合适的胚胎植入母亲的子宫中孕育。

这项技术是由英国哈默史密斯医院温斯顿爵士领导的一个研究小组于1989年开发的，主要是为帮助具有基因疾病的夫妇拥有健康的孩子。

据新华网报道，中国的首例设计婴儿于2012年6月29日在中山大学第一附属医院诞生。这个婴儿的父母均为地中海贫血基因的携带者，此前，二人育有一女，患有重度地中海贫血，不得不从1岁就进行输血治疗。为了生一个健康的孩子，并让其为自己的姐姐提供用于治疗的造血干细胞，夫妇决定利用试管婴儿技术，先做了遗传学诊断，医院对12个胚胎进行致病基因诊断，三个月后移植了基因表型正常的2个胚胎，最终获得了宫内单胎妊娠。

在国外也有同样案例，科学家通过筛选单一基因来改变婴儿的某个遗传性状。

这也引起人们的无限遐想，既然能用分子生物学技术检测疾病相关基因，或许这一技术能够强大到随意“编辑”胚胎的基因，从而改变婴儿的外貌、性格、智力、健康或者寿命等，真正意义上实现“设计婴儿”或“定制婴儿”。

从上世纪70年代末发展至今，试管婴儿技术已经发展到第三代：第一代试管婴儿只是单纯地利用夫妇的和卵子在体外结合，从而再植入到体内的一种生殖技术;第二代试管婴儿，是在第一代的基础上提高成功率;第三代试管婴儿，即为遗传学诊断，这一技术解决的问题不仅仅在于是否怀孕，而是出生婴儿的质量。

“第四代试管婴儿或许可以实现根据需求来设计婴儿。” 中国工程院院士、生物芯片北京国家工程研究中心主任程京对《财经》记者说：“人类分子遗传学，尤其是基因工程技术快速发展，从科学技术上来讲这种通过改变基因片段来设计婴儿的想法是完全可以实现的，或许不久就能实现。”

邬玲仟并不认可这一观点，“我们现在对每个基因片段如何表达都不清楚，何谈编辑、改变它们”，虽然通过改变单一基因来更改这一基因决定的遗传性状已经可以实现，但要想用同样的手段改变婴儿的长相、性格、全面的健康状况甚至寿命，人类在短期内很难实现。

伦理难越

若是在产前检查中确诊婴儿患有严重的遗传类缺陷，诸如唐氏综合征，父母将做何抉择？未来技术成熟，是否应该设计婴儿？科学界刚刚欢庆技术得以应用时，伦理问题就扑面而来。

中国现存的《母婴保健法》和《产前诊断技术管理办法》中没有规定允许流产的疾病，也就是说如果一个婴儿被检测出有一定的生理缺陷但仍可以生存，父母选择流产，还是选择把这个孩子生下来，没有法律障碍。

中国医学科学院人文学院院长、生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅接受《财经》记者采访时称，严重的遗传类缺陷，是人类都不希望有的，人类更倾向于出生一个更少需要社会提供服务的、在卫生经济学上减少花费、减少个人负担与社会负担倾向性的孩子，这在伦理学上可以得到辩护。

“婴儿若是确诊患有严重遗传性疾病，父母选择人工流产，这个没有太多伦理学上的问题。”翟晓梅说。

不过，实施的程序对医疗机构有要求。如果胎儿被诊断出有严重遗传性疾病，诊断机构需要将详细的信息告知父母，并且在遗传咨询中保持价值中立，将遗传性疾病的后果告知父母，由其自主决定。

多家产前检测机构在接受《财经》记者采访时表示，中国孕产妇在确诊婴儿患有遗传性疾病时，一般没有例外都选择人工流产。对此，翟晓梅表示“很痛心，也很纠结”。“唐筛”是常规检查项目，但有的医院会增加其他疾病的筛查，对一些轻微的遗传性缺陷，很多家长也会选择放弃生命。

伦理研究者可以理解父母放弃有严重的遗传类婴儿，但对于设计婴儿，则很反对。

在翟晓梅看来，设计婴儿毫无疑问是弊大于利，“设计婴儿讲究各个方面都设计成好的。那什么是好的？除了健康是人类共同的价值选择外，其他需求都是一些表观的东西，在价值多样下，表观的东西是否是合理的？”

篇（10）

这意味着，汤玉珍腹中的宝宝，有很大机率患上唐氏综合征——一种可能导致先天畸形的常见胎儿疾病。

医生建议她做羊膜穿刺以确诊，但同时她也被告知，这种羊膜穿刺术有0.5%的流产风险。

就在汤玉珍万分纠结时，医生告诉她，可以考虑先做一项“无创产前基因检测”的产前筛查，这种检测方法只需抽取5毫升静脉血，没有流产风险，准确度高达99%。

15天后，汤玉珍拿到了这项检测的结果，检测报告上看似没有定论，但是却给了她一个稍微安心的数字“1/759340072”，这是她生出“唐娃娃”（指唐氏综合征患儿）的概率。

在国内，和汤玉珍一样做过这项检测的孕妇已经超过40万人次，但她们当中的绝大部分人并不知道，这项在各地医院开展已久的技术，目前仍然处于国家法律法规监管的灰色地带。

就在汤玉珍接受检查的前一天，这项技术在国内的主要推广者——北京华大基因研究中心（下称华大基因），在2013年11月1日收到了国家食品药品监督管理总局（下称“国家食药监总局”）的口头通知，要求其停止相应的基因检测临床服务。

其中原因为何？

三度叫停

成立于1999年的华大基因是全球知名的基因研究机构，也是国内无创产前基因检测领域的龙头老大，早年的履历包括了参与全球人类基因组计划“中国部分”、水稻基因组计划、SARS诊断试剂研究等成绩。

但是，算上2013年11月的这一次，这一生物科技明星机构所提供的无创产前基因检测临床服务，已经被国家监管部门叫停三次之多。

最早的一次是在2012年4月，原国家食药监总局接到一封匿名举报信，信中说，华大基因进口未经注册的基因测序仪及配套检测试剂，在深圳部分医院进行产前优生优育筛查服务。

这封举报信被层层批转至深圳市药监局，深圳市药监局随即开展调查，结果发现，华大基因使用的是美国Illumina公司生产的Hiseq2000基因测序仪及其配套试剂，华大基因未能提供该设备及试剂的相关医疗器械或药品注册证明文件。

被举报之时，华大基因的无创产前基因检测已开展近两年。除了海外市场，在境内，华大基因也已经为广东、湖北和天津的多家医院提供该项服务，检测的样本数占到全国的半数。

深圳市药监局随后下达了责令改正通知书，要求华大基因停止使用无产品注册证书的医疗器械，依法向国家食药监总局申报注册，并提交书面报告。

不过，叫停通知下发后近一年时间，华大基因与各家医院合作的收费检测项目依旧照常运行。

为此，国家食药监总局后来再次向华大基因下发了叫停通知。据华大基因内部人士透露，华大基因的无创产前基因检测临床服务受到影响，但原有的已在部分地区开展的项目，仍在正常进行。

2013年11月，国家食药监总局第三次叫停这项未经国家监管部门批准的无创基因检测临床服务。

对于第三次叫停，在《财经国家周刊》记者获得的一份华大基因向国家监管部门提交的报告中，华大基因方面表示，“将执行国家食药监总局规范管理整顿、停止临床商业活动的指令，将深圳临床检测转为免费服务和科学验证。”

注册死结

面对国家有关部门的一再叫停，一家民营企业为何敢“置若罔闻”？

华大基因董事长汪建告诉《财经国家周刊》记者，华大基因并不是没有试图注册，而是按照现有的政策法规，注册程序已经成为一个无法完成的死结。

按照中国《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械注册管理办法》等法规的规定，包括产前筛查在内的各种人体诊断仪器以及配套试剂，只要是用于临床，都必须向国家药监部门申报注册审批。

国家食药监总局医疗器械审评中心副主任曹国芳介绍，在注册审批过程中，如果是进口医疗器械，除了需要提供相应的设备技术资料，还必须满足在原产国上市的要求。

公开资料显示，不仅是华大基因，包括贝瑞和康、安诺优达等国内众多无创产前基因检测临床服务的技术提供方，所使用的都是美国Illumina公司的Hiseq系列基因测序仪及配套试剂。

而根据美国《联邦食品、药品和化妆品法》的510（k）条款，Hiseq测序仪及配套试剂要在美国上市，则必须通过美国食品药物管理局（FDA）的认证审批。

Illumina公司在中国北方区的一位商告诉记者，除了一款小型高通量测序仪MiSeqDx已经于2013年11月获得了美国FDA的批准，Illumina的其他系列产品，直到现在仍没有通过FDA审批的消息。

但这并不妨碍无创产前基因检测在美国进入临床应用。

这位商表示，在FDA认证之外，美国还有一项临床实验室改进修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments）标准，只要对应实验室的人员执照齐全，而且通过了政府认证的严格质量管理，就可以对外提供自己验证过的收费临床服务。

Illumina和美国另外几家公司或机构，已通过这种标准，将无创产前基因检测推向了美国市场。

既然已经进入临床应用，这些美国设备制造商也就不再去大费周折，申请FDA的上市审批。

但在中国国内，并没有与这一修正案相类似的政策，设备要临床应用，必须注册。

这样，国内众多基因研究机构和公司所使用的进口设备，也就丧失了在国内注册审批的最基本条件。

从2009年开始，华大基因就多次向国家监管部门咨询进口测序设备的注册可能性，并尝试进行注册，但在现行的法规和规章下，申报注册一直难有结果。

《财经国家周刊》记者获悉，深圳市药监局目前也正在协助华大基因与国家食药监总局进行沟通，希望解开这个死结，解决注册审批程序问题。

而据知情人士透露，国家食药监总局已充分考虑实际市场情况，有可能在近期为华大基因加快审批。

曲线落地

在汪建看来，国家监管机构的谨慎并无不妥，尤其是基因这样可能危及公众安全与伦理的敏感技术，更加需要持续观察，以及政策研究准备。

类似的情况在很多新兴技术也同样存在。而在政策空白期，产业最好的办法，往往都是在确保公众利益的基础上，先行先试。

事实上，国内众多公司和研究机构，也一直在试图以其他办法，让无创产前基因检测技术曲线落地。

在技术管理层面，北京市律师协会医药卫生法律专业委员会副主任王良钢介绍，原国家卫生部2009年了《医疗技术临床应用管理办法》，对所有的医疗技术按照安全性、有效性等标准实行分类、分级管理。

在该办法中，无创产前基因检测所属的大类别基因芯片诊断技术被划分为第三类医疗技术，由卫生部负责临床应用管理工作。

但2011年，在管理实践和专家建议下，卫生部办公厅又下发了《关于调整基因芯片诊断技术管理类别的通知》，将基因芯片诊断技术的管理类别调整为第二类医疗技术，由省级卫生行政部门负责该技术的临床应用管理工作。

由此，绕开国家监管部门层面，直接获取地方卫生行政部门许可成为可能。

与国家级监管部门的谨慎相比，面对无创产前基因检测，许多地方政府及其相关部门的态度积极。在地方政府部门的支持下，这项技术得以在全国数百家医院快速落地。

比如，2011年12月，广东省物价局、卫生厅、人力资源和社会保障厅联合《关于胎儿21-三体综合征基因检测筛查列入省医疗服务价格项目的通知》，对华大基因的无创产前基因检测进行了新技术专家论证会，予以审批通过，并列入广东省医疗服务价格项目。

在华大基因总部所处的深圳市，副市长唐杰告诉记者，2013年，深圳市政府决定由深圳市生物产业发展专项资金对无创产前基因检测技术给予为期三年3000万元的支持，将无创产前基因检测纳入医保范围。

据山东济宁市市长梅永红介绍，济宁目前也已经与华大基因展开合作，不仅是唐氏综合征检测项目，还将新生儿遗传性耳聋、妇女宫颈癌等4种疾病的基因检测纳入十大民生工程。

在短短半年时间内，济宁已检测出了8个“唐娃娃”和41个带有可能致聋的基因缺陷的孩子，为家庭为社会提供了实实在在的帮助。

现实需求

地方政府的热情动力，来源于无创产前基因检测项目的巨大社会效益和经济效益。

根据卫生部的《中国出生缺陷防治报告（2012）》，中国为出生缺陷的高发国，在每年约1600万的新生儿中，先天性致愚致残缺陷儿童总数高达90万。

仅唐氏综合征一项，中国各地政府每年就要支付82亿元左右的经费，用于患儿的医疗和社会救济，存活下来的出生缺陷儿童多为终生残疾或智力障碍，给社会造成了严重的经济负担。对于普通家庭而言，所造成的心理负担和精神痛苦更是无法用金钱来衡量。

根据华大基因、贝瑞和康提供的数据，从2011年至2013年5月，两家机构在国内进行的总样本数超过20万的临床检测中，无创产前基因检测的准确率的确达到了99%以上，远高于传统血清或B超等唐氏综合征产前检测技术的60%?81%。

社会对降低出生缺陷的刚性需求，带来了不小的市场空间。

国安证券研究员马金良分析，如果按照每年待生胎儿总数以及单次检测费用3000元计算，无创产前诊断市场容量接近500亿元，“钱”景广阔。

不过，这也让人产生另一个疑问，华大基因的商业化抢跑，是不是“为了人民币服务”？

此前，就有媒体质疑，无创产前基因检测的价格在1000?3700元左右不等，价格远高于传统检测手段。

对此，汪建回应表示“冤枉”。他透露，此前检测价格较高的一个核心原因在于，检测试剂完全依赖于外资公司，不得不付出昂贵的成本。

“不过，我们在2013年3月已经全额收购了美国上市公司Complete Genomics，以后我们的成本会迅速地降下来。”汪建透露，预计在未来1年内，华大的无创产前基因检测价格就将降到原来的1/5甚至更低。

这意味着，这个产业的实际规模，以及华大基因的真实收益，其实将远低于外界预期。

追问政策

马金良认为，在庞大的社会需求和广阔的市场前景下，无创产前基因检测有很大希望在政策层面最终落地，即使是进口测序仪设备注册审批这个死结，也有办法打开。

一个比较可行的办法是核心设备的国产化。

2013年3月，华大基因斥资1.176亿美元收购的Complete Genomics，就是一家从事测序仪生产和服务，并且拥有CLIA认证资质的公司，这次收购意味着中国基因检测产业无自主产权测序仪设备及试剂的尴尬现状有望打破。

但无论是打地方监管的球，或是通过设备国产化规避政策，都只是权宜之计，无创产前基因检测技术要在全国开花，还是需要国家对无创基因检测进行立法规划和政策支持。

唐杰表示，过去两年来，在药监部门叫停华大基因的风波背后，折射的是中国基因产业法规的缺失。

他认为，药监部门按照现行的法规监管并没有错，但中国现在对这种从科学发现走向产业化的新技术的监管，还处于工业化时代的思维，而生物技术是一个后工业化的产物，用工业化的政策监管，整个产业就卡死了。

篇（11）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.196

产前超声筛查在胎儿各系统疾病的诊断中有重要价值， 因超声人为因素较大， 主要是靠各位超声医生的经验诊断， 提高产前超声检查异常胎儿妊娠的准确度， 就要提高超声科医生的重视程度及超声检查水平。卫生部（现卫计委）已发出文件 《产前诊断技术管理办法》（卫基妇发[20020807]号）指出， 在妊娠的16～24周应诊断出6种致命畸形。本文将对胎儿心脏系统及泌尿系统两大系统进行总结。

1 在胎儿心脏系统检查中的作用

在胎儿先天畸形中先天性心脏病所占的比例最大， 也是导致新生儿及胎儿因先天性畸形而死亡的最主要疾病。先天性心脏病在活产新生儿中的发病率为8‰， 在胎儿期发生率约在4%～10%。在胎儿心脏疾病中心内膜缺损、法络四联症、瓣膜闭锁、大动脉转位等的心脏结构改变在超声检查中明显， 易于被产前超声检查发现；一些小的间隔缺损、瓣膜轻度狭窄、缺损等难于检出。

1. 1 心脏超声筛查的时间 产前胎儿心脏超声检查在妊娠16～28周时进行， 其最佳时间在孕20～24周。孕中期胎儿活动度较大， 胎儿常可出现心脏靠前的， 超声检查清晰的探查到心脏各个地方的异常。

1. 2 心脏超声检查切面的选择 在胎儿心脏检查的切面选择上， 首先要准确的打出四腔心的图像。很多研究表明单个四腔心的切面可以使65%的先天性心脏病得到诊断。正常四腔心观察内容：①胎儿心胸比：描绘四腔心面积和同一平面胸廓面积， 二者之比正常值为0.25～0.33；②左右心房腔大小相似， 心房壁较心室壁薄；③左右心室内径大致相等， 心肌厚度与室间隔相仿， 右心室肌壁回声较左室粗糙， 并可见调节束跨越心腔；④每一心动周期两侧房室瓣向心室侧开放；⑤三尖瓣隔叶附着点较二尖瓣前叶附着点略低（更接近心尖）；⑥由两侧房室瓣和房、室间隔构成的十字交叉， 室间隔回声完整无缺， 房间隔上可见正常的卵圆孔< 6 mm， 卵圆孔瓣向左心房侧飘动。能够准确的找到心脏的四腔心及掌握四腔心的观察内容， 可以对瓣膜缺损、瓣膜关闭不全等疾病做出直接的判断， 但也有很多其他的心脏畸形需要从其他的切面得以发现。

1. 3 心脏畸形的原因 先天性心脏病的主要原因为环境及遗传因素， 很难明确是哪个因素导致的先天畸形， 大多数先天性心脏病患儿染色体异常。对于高危孕妇， 应进行胎儿心脏的全方面检查， 并且在发现胎儿心脏畸形时通过脐带血查胎儿染色体有无异常， 综合多方面的因素， 如需继续妊娠， 产后需充分做好补救治疗。对于中孕期孕妇检查出胎儿心脏结构异常及心律失常， 常需要间隔一段时间后复查， 有些微小心脏异常及心律失常可随孕龄的增加而消失， 避免了对异常心脏胎儿的过分干预。

2 在胎儿泌尿系统检查中的作用

胎儿泌尿系统异常包括肾脏发育异常、肾脏肿瘤、输尿管扩张等。胎儿泌尿系统异常常伴有羊水异常， 但也有大部分羊水正常的胎儿肾脏异常。

2. 1 肾脏发育异常 肾脏发育异常可为单侧或双侧， 主要异常有：肾缺如、马蹄肾、异位肾、多囊泡肾（MCKD）、常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）、常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）。在羊水正常的肾发育异常中， 常为单侧肾脏畸形， 且部分患儿经处理后预后好， 但仍需追踪家族遗传史等评估预后。统计结果发现单侧MCKD 5例， 单侧肾缺如2例， 盆腔肾1例， 马蹄肾1例， 常染色体显性遗传多囊肾1例， 双侧肾发育不良1例。此类型肾有关报道研究出生后合并其他泌尿生殖系统畸形：33%心脏畸形：7%少数可合并染色体异常、脊椎、、心脏气管、食道、肾和肢体的先天性异常（VACTERL综合症）等。

对于羊水量减少的胎儿， 肾脏回声增强常提示肾脏功能受损， 应密切追踪， 必要时行引产术；对于羊水量正常的胎儿也应定期超声检查， 明确肾脏发育情况， 部分无其他异常胎儿可继续妊娠， 而在孕晚期出现肾脏畸形、羊水减少等异常应在孕妇及家属同意下行引产术。

2. 2 肾盂积水的产前超声诊断 肾盂积水是尿液的分泌、排泄及重吸收三者之间不平衡的结果， 其原因如下。

2. 2. 1 先天性肾盂输尿管连接处（UPJ）梗阻 ①UPJ狭窄是引起胎儿肾盂积水的最常见原因， 相关文献报道占85%～90%；②如果肾动脉过早从腹主动脉直接分支压迫肾盂输尿管连接部也会造成梗阻；③UPJ瓣膜引起梗阻；④胎儿在妊娠晚期出现暂短性肾盂积液可能是胎儿 UPJ 的生理性狭窄、弯曲或短暂性的膀胱输尿管返流所致。

2. 2. 2 膀胱输尿管阻塞 ①胱输尿管连接处（UVJ）狭窄；②膀胱输尿管返流；③后尿道瓣膜（PUVS）；④异位输尿管疝。

2. 2. 3 肾或泌尿系其他异常 重复肾等。

2. 2. 4 肾盂积水和染色体异常 在胎儿肾脏检查中一旦发现肾盂积水， 应对其严重程度进行分析， 来评估其转归情况。对于肾盂积水的程度分级有很多种， 常采用的分级方法为不同孕周的标准不同。Feldman等提出妊娠15～20周， 胎儿肾盂前后径为4～7 mm时被认为有轻度肾盂积水， >7 mm为中度肾盂积水；妊娠20～30周， 肾盂前后径与肾盂积水的关系：5～8 mm为轻度、9～15 mm为中度、>15 mm为重度；妊娠30周以后， 7～9 mm为轻度， 10～15 mm为中度， 16 mm 以上为重度。此分级方法的优点在于可对于不同孕期的胎儿进行分级， 对于肾盂积水的分级更为细致。产前超声检查到的胎儿肾盂积水很难区别生理性肾盂积水、泌尿系梗阻、肾发育异常和返流。

2. 2. 5 胎儿泌尿系统肿瘤 胎儿泌尿系统的肿瘤十分罕见， 李垂平、边琴等报道了1例健康无家族遗传史的25岁孕妇在孕24周检查时发现肾脏的脂肪母细胞瘤， 其经过病理证实。