绪论:写作既是个人情感的抒发,也是对学术真理的探索,欢迎阅读由发表云整理的11篇医疗机构申请书范文,希望它们能为您的写作提供参考和启发。
2、业务办公室对申报材料进行审核。对申报材料齐全无误且符合设置标准的医疗机构,受理其申请;不予受理的,应告知其理由。
3、业务办公室会同卫生监督所对申请换发证的医疗机构进行现场查验。
4、现场查验合格的,报卫生局局长签署初审意见。
5、报市卫生局审批。
办理时限:医疗机构应当在执业许可证有效期满前3个月向区卫生局提出换发证申请;卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
二、校验医疗机构执业许可证流程
1、医疗机构向业务办公室提出校验执业许可证申请,提交申报材料。需提交的材料有:校验执业许可证申请书;医疗机构执业许可证副本;医疗废弃物无害化处理协议。
2、业务办公室对申报材料进行审核。对审核合格的医疗机构,受理其申请;对不予受理的,应告知其理由。
3、业务办公室会同卫生监督所对申请校验的医疗机构进行现场查验。
4、现场查验合格的,报业务办公室主任签署意见。
办理时限:医疗机构应当在校验期满前3个月向卫生局提出校验申请;卫生局应在受理申请之日起30个工作日内完成现场查验工作。
三、执业医师(护士)注册流程
1、申请人提交申报材料。需提交的材料有:申请执业注册登记书;医师资格证(执业护士证)原件及复印件;聘用证明;医疗机构执业许可证复印件;医疗机构花名册;体检合格证明。
2、业务办公室对申报材料进行审核。经审核符合条件的,受理其申请;对不予受理的,应告知其理由。
3、报业务办公室主任签署初审意见。
4、报市卫生局审批。
办理时限:卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
四、执业医师(护士)变更注册流程
1、申请人提交申报材料。需提交的材料有:申请变更注册登记书;医师(护士)资格证、医师(护士)执业证原件及复印件;原执业医疗机构解聘证明;拟执业医疗机构聘用证明;拟执业医疗机构执业许可证复印件;拟执业医疗机构花名册;体检合格证明。
2、业务办公室对申报材料进行审核。经审核符合条件的,受理其申请;对不予受理的,应告知其理由。
3、报业务办公室主任签署初审意见。
4、报市卫生局审批。
办理时限:卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
五、医师资格考试报名流程
1、考生登陆国家医学考试中心网站进行网络报名,打印报名申请表。
2、卫生局初审。需提交的材料有:身份证(军官证)、毕业证原件及复印件;网络报名申请表;医疗机构执业许可证正、副本复印件;医疗机构花名册;试用期满1年并考核合格证明;已取得执业助理医师资格,报考执业医师的考生,须提交执业助理医师资格证原件及复印件。
3、初审合格的,报市卫生局审核。
4、复审合格的,由市卫生局报自治区卫生厅审核。
5、发放准考证。
办理时限:依据市医师资格考试考务委员会具体规定。
六、卫生专业技术资格考试报名流程
1、考生登陆国家医学考试中心网站进行网络报名,打印报名申请表。
2、卫生局初审。需提交的材料有:身份证(军官证)原件及复印件;网络报名申请表;报考中级的考生,须提交医师资格证或初级(师)职称证的原件及复印件;报考初级(士)的考生,须提交毕业证原件及复印件;初级(士)晋升初级(师)的考生,须提交初级(士)职称证。
3、初审合格的,报市卫生局审核。
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构,遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定,严格执行北京市统一医疗服务收费标准,符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件(附件1),可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室,坚持公开、公正、公平的原则,严格执行评审标准,杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则,申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理:
(一)愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前,向所在区县劳动保障局提出书面申请(附件2)并递交有关材料(附件1)。
(二)区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前,在审查申报材料和核查医疗机构管理情况(附件1)的基础上,提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
(三)市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后,在复审区县意见基础上,分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单,市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
(一)审核不合格的医疗机构,三个月后可重新申报,区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的,自2001年1月1日起取消其定点资格。
(二)院外分支机构(包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等)须单独履行定点资格的申报、审批手续。
(三)其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构,可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料,审查认定时间另行公布。
(四)这次定点资格认定工作,不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格,实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1:公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定,有健全和完善的医疗服务管理制度。
1.制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规;
2.有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度;
3.准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员及设备。
1.根据业务量配备合理数量专(兼)职管理人员,一级(含)以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室;
2.根据需要配置必需的计算机等设备,满足医疗保险信息系统的要求;
3.使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据,及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表;
4.执行医疗保险的医疗费用结算办法;
5.参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤(联勤)部批准可以开展对外有偿服务,取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》的医院(具体名单由总后卫生部提供)。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告;
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》;
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤(联勤)部批准对外有偿服务证明,包括《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》;
五、医疗机构评审的合格材料及复印件;
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料;
七、大型医疗仪器设备(单价收费200元以上)清单及价格;
八、市物价局单独批准医疗机构(《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外)收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1.管理机构及人员情况。
2.各项管理制度。
(1)就医管理制度(专用处方、病历、结算单、挂号验证);
(2)转诊转院管理制度;
(3)内部考核制度(包括病历、处方核查制度,奖惩制度);
(4)使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3.控制医疗费用措施
单病种费用管理,大额医疗费用核查。
4.信息网络建设及计算机配置情况。
(1)医疗保险办公室计算机设备配置;
(2)医疗机构信息网络建设情况;
(3)参加医疗保险药品管理监测网条件。
5.公费医疗、大病医疗保险费用结算。
(1)使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况;
(2)提供患者医疗费用清单情况;
(3)实行住院医疗费用结算办法的准备情况;
(4)医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1.医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度;
2.常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位:
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写,其它类别医疗机构(如门诊部、医务所等)不填写。
三、“申请内容”一栏,由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数,要求填写到专业科室情况(如神经内科等)。
-----------------------------------
|单位名称 | |
|-----|---------------------------|
|机构代码 | |法人代表| |
|-----|----------|----|-----------|
|所有制形式| |机构类别| |
|-----|----------|----|-----------|
|医院等级 | |邮政编码| |
|-----|---------------------------|
|单位地址 | (区县) |
|---------------------------------|
|执业许可证号码 | |
|---------|-----------------------|
|单位开户银行及账户| |
|---------------------------------|
|公费、大病医疗保险管理部门 | |
|---------------------------------|
|主 任| |联系电话| |编制人数| |实有人数| |
|------------|----|---------------|
|配置计算机数| |主管院长| |联系电话| |
|-----------------------|---------|
| |人员分类|总人数 |高级职称|中级职称|初级职称 |
| |----|----|----|----|---------|
|卫生 |医生 | | | | |
|技术 |----|----|----|----|---------|
|人员 |护士 | | | | |
|构成 |----|----|----|----|---------|
第三条凡开展社区健康服务的机构,按*市政府有关规定统一称为“XX社区健康服务中心”。
第四条社区健康服务中心是非独立法人的基层医疗保险机构,直接隶属于各街道(镇)一级的医疗卫生保健单位或其他医疗卫生保健单位管理。
第五条区卫生行政部门根据全市区域卫生规划的总体布局,确定设置社区健康服务中心,不能乱布点和滥布点。
第六条设立社区健康服务中心,开展社区健康服务,必须严格审批。区卫生行政部门负责组建、审核,报市卫生行政部门批准。
第七条申请开展社区健康服务,设立社区健康服务中心,必须同时具备下列条件:
(一)符合当地区域卫生规划;
(二)举办单位取得《医疗机构执业许可证》;
(三)符合《*市社区健康服务基本标准》;
(四)符合审批机关规定的具他条件。
第八条申请开展社区健康服务的医疗卫生保健单位,必须向区卫生行政部门,提交《*市社区健康服务执业许可申请书》并交验下列材料:
(一)《医疗机构执业许可证》及其副本;
(二)有关专业技术人员的《执业资格证书》或木市常住户口户籍证明与有效的《乡村医生资格证明》:
(三)有关人员的《社区健康服务岗前培训合格证书》;
(四)社区健康服务中心负责人是举办单位正式职下证明、中级或以上职称证明、中层干部任命书等:
(五)社区健康服务中心方位图与内部布局平面图;
(六)审批机关规定的其他材料。
第九条区卫生行政部门受理申请后,应在十个下作日内,按照木办法规定的条件及《*市社区健康服务基本标准》进行审查、核实,并负责上报市卫生行政部门,市卫生行政部门在二十个工作日内进行审批。对合格的发给《*市社区健康服务执业许可证》与“社区健康服务中心”铜牌;对不合格的,卫生行政部门将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。
第十条《*市社区健康服务执业许可证》的有效期为二年,有效期满继续开展社区健康服务的,应按照本办法规定的程序,在有效期满前一个月,重新办理审批手续。
第十一条社区健康服务中心应把《*市社区健康服务执业许叮证》和社区健康服务中心的铜牌悬挂在工作场所的显眼处。
第十二条社区健康服务中心变更名称,服务范围等,必须向区卫生行政部门提出申请,区卫生行政部门查实并经市卫生行政部门核准后予以变更。社区健康服务中心主要负责人、工作地址等项目变更,必须经区卫生行政部门批准,报市卫生行政部门备案。卫生行政部门应在二十个了作日内做出是否批准变更的决定。
第十三条申请社区健康服务中心变更有关事项时,需提交下列材料:
(一)填写《*市社区健康服务中心变更登记申请书》;
(二)申请变更登记的原因和理由;
(三)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十四条凡从事*市社区健康服务工作的人员,必须符合《*市社区健康服务基本标准》的有关规定,除持有*市卫生行政管理部门核发的《执业资格证书》外,必须经岗前培训,取得*市《社区健康服务岗前培训合格证书》。
第十五条社区健康服务执业资格每年校验一次。社区健康服务中心在期满前一个月向区卫生行政部门提出校验申请。区卫生行政部门应在受理校验申请后二十天内完成校验工作,并报市卫生行政部门备案。
第十六条社区健康服务中心申请校验时应提交下列材料:
(一)《*市社区健康服务执业许可证》;
(二)主办单位《医疗机构执业许可证》复印件及副本;
(四)社区健康服务中心负责人姓名和其他所有卫技人员名单及其身份证明材料、《执业资格证书》与《社区健康服务岗位培训合格证书》;
(五)社区健康服务中心校验申请及年度工作总结;
(六)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(20__)01—0016—02
卫生行政部门应在医疗事故鉴定申请前履行《医疗事故处
理条例》规定的审查内容,判定申请当事人的申请是否应予以受
理进入行政鉴定程序。在此基础上,卫生行政部门有责任运用
医疗事故行政处理3种处理方式,来缓解医患矛盾。本文结合
实际处理案例分析进行讨论。
案例资料
女性,3岁。体检发现心脏杂音3年,相应先天性心脏体征
逐年加重。20__年2月,人住上海某三级医院心胸外科。体检:
t36.6℃ 、p 92次/分、bp 15/5kpa、l3—4smili—iv级、p2下降、
杵状指(±)、ekg右室大、cxr心影偏大、肺血多、ech0:vsd、
rvoto(ap78mmhg)、cath:vcd、rvot(ap55mmhg)。诊断:
室间隔缺损,右心室流出道梗阻。20__年3月行“室间隔缺损修
补术”。术后1周心超提示vsd/rvoto术后残余分流、右室流
出道残余梗阻(流速28m/s)。术后20天体征明显改善,出院回
浙江原籍,期间发生医疗费用6万元。
20__年3月,其父因女儿仍经常易发生呼吸道感染即来沪
复查,复查心彩超提示:室间隔缺损,仍未完全闭合修复及流出
道存在少量梗阻。由此,其父认定当前患儿出现的心脏体征和
症状,完全是由于当初医院的手术不成功所致,是医疗技术操作
不当引起的医疗事故。当事人依据《医疗事故处理条例》(以下
称《条例》)赋予的权利两次来到当地卫生行政部门,提出行政处
理,并要求为其女儿作医疗事故鉴定。经卫生行政部门调查,患
儿住院病史资料和依据相关医政法规,认定医院在患儿整个诊
疗过程中,医务人员没有违反行政法规和诊疗常规的事实依据。
在与当事人作了积极的劝解和沟通后,当事人撤消了鉴定申请,
从而避免了1起医疗事故争议的鉴定。
讨 论
卫生行政部门接受医疗事故争议双方当事人的申请,进行
受理前的审查,这是卫生行政部门落实《条例》的行政职能之一:
卫生行政部门重视鉴定申请受理前的审查,首先要熟悉掌握《条
例》规定的审查内容,并在接到医疗事故争议处理申请之日起10
日内进行审查,做出是否受理的决定。依据《条例》的规定,卫生
行政部门对受理前的审查主要有:(1)管辖范围:审查被申请方
的医疗机构是否为本辖区的管辖范围,非管辖区内的医疗机构
应不予受理。(2)医疗主体:审查被申请方是否具备法定行医资
格,无行医资格的医疗机构为非法行医,不能医疗事故争议受
理。(3)由请人资格的确定:审查申请人是否为患方本人、法定
人、监护人或死者的近亲属。对医疗机构提出的申请,要有
法人签发的委托书和申请书,同时要附医疗机构执业许可证:
(4)时限:申请人必须在知道或者应当知道其身体受到伤害1年
内提起,无特殊理由及依据而超过时限的不予受理:(5)确认明
确的相对方:审查医疗事故争议的医疗机构、科室和医护人员:
(6)争议是否经其他途径解决:审查应排除申请人已提起法院诉
讼或已得到院方协商理赔解决。结合本案,申请当事人所提供
的资料和卫生行政部门对医疗机构的调查,对上述6项内容的
审查符合应当受理的条件,卫生行政部门应予以同意受理,并告
知如何进入下一步鉴定的行政程序。但作为应承担社会责任的
卫生行政部门,更需要考虑医疗事故争议的医疗事实、申请人的
利益和社会资源的合理利用。在重视申请鉴定受理前审核基础
上,应采取对医疗事故争议行政最佳处理的原则,达到缓解医患
矛盾的目的。
《条例》第一章所称“医疗事故”,是指医疗机构及其医务人
员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章
和诊疗护理规范、常规,过失造成患者损害的事故。鉴于以上
《条例》对医疗事故定义解释和相关医政法规,本案的关键是卫
生行政部门应该结合医患双方提供的病史材料,分析当事人提
出患儿当前的心脏体征和症状,与医务人员的医疗行为是否存
在因果关系,是否违反医政法规,进而考虑决定是否同意申请人
法律与医学杂志20__年第ll卷(第1期)
的申请。本案的行政处理有3种方式:第一是受理并移交鉴定。
如果当事人提出的质疑经卫生行政部门分析后,认为或者疑有
被申请方在整个医疗过程中有过失行为,如漏诊、误诊、误治,造
成患者伤害,卫生行政部门对医疗事故的定性和对责任程度的
认定须由相关专业专家来组织鉴定。卫生行政部门工作人员既
没有专业的鉴定水平,也没有职能上的权力和义务。此类情形
在受理前审查通过后,应同意医疗事故鉴定申请受理并移交医
学会进入医疗事故技术鉴定程序。第 二是协商,适用一般过失
的案件。当事人提出的质疑经卫生行政部门的分析后,认为被
申请方医院的医疗行为存在过失,但此过失尚不足构成医疗事
故,卫生行政部门可以依据《条例》规定,建议医疗事故争议双方
当事人进行协商,协商不成仍有争议可进行医疗事故鉴定。第
三是调解沟通。如果当事人提出的质疑经卫生行政部门综合分
析认为,在其整个医疗过程中,被申请方的医务人员并不存在违
反诊疗规范和操作不当的医疗过失行为的事实,那么卫生行政
部门应与申请当事人进行合理的沟通和劝解,让当事人撤消医
疗事故鉴定申请。
本案经查阅双方提供的病史材料和分析后,卫生行政部门
的处理适用了第三种处理方式。其主要依据有:第一,患儿病史
书写和内容符合医政法规规定的书写要求,术前小结、术前讨论
内容齐全。第二,实施手术前,该院胸外科医师向当事人履行了
术前告知义务,对手术可能 的并发症及手术疗效一一向当事人
· 17 ·
作了交代,家属也签了手术同意书 第三,术前患儿心脏彩超提
示“右房室间隔缺损”为1.5cm,术后第5天彩超提示“右房室间
隔缺损”为0.3cm,流出道梗阻明显减少,说明手术预期效果已经
达到。第四,术后患儿心脏体征明显改善,以后因器质性心脏病
而诱发心力衰竭可以排除,手术效果明显,有利于患儿的生长发
育。
由此可见,依据现有的医政法规,患儿在该院的诊治过程
中,医务人员并不存在因为违反诊疗规范或操作不当致使患儿
受到伤害,患jl当前出现的体征和易发呼吸道感染与医务人员
的手术不存在因果关系,如果受理医疗事故鉴定申请进入专家
鉴定程序,仅凭手术效果不满意和当前易发呼吸道感染作为争
议要点,确定医院存在过失的依据不足,鉴定结果很可能不利于
提出医疗事故鉴定申请的患方。在此基础上,卫生行政部门本
着处理事故争议有利于医患双方的原则,通过对患方当事人的
适当劝解,患方表示理解卫生行政部门工作人员的诚意,撤消了
要求事故鉴定申请书。
《条例》的颁布和实施,为维护医患双方的合法权益及医疗
机构的安全运行提供了法律保障。卫生行政部门在履行受理、
第二条医疗事故争议中尸检工作应当按照规定的程序进行,坚持实事求是的科学态度,做到诊断明确,报告规范,结论准确。
第三条本市医疗事故争议中尸检工作依法应当由卫生行政部门认定的尸检机构承担,尸检报告具有法律效力。
第二章尸检机构和人员的资质条件
第四条承担尸检任务的机构应当具备下列条件:
(一)具备卫生部《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》规定的相应条件。
(二)具备卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》规定的相应条件。
第五条承担尸检工作专业技术人员应当具备下列条件:
(一)具有良好的业务素质和执业品德;
(二)受聘于卫生行政部门认定的尸检机构;
(三)具有病理解剖专业初级以上技术职务任职资格;
(四)具有病理专业医生执业资格,主检人员应具备病理专业副主任医师及以上技术任职资格。
第三章尸检的申请与受理
第六条尸检的申请依据国务院《医疗事故处理条例》第十八条的规定执行。
第七条医疗机构应当填写统一格式的尸检申请书。
第八条尸检应由家属同意后,由医疗单位提出委托尸检申请。尸检机构不接受个人申请。
第九条医疗机构应当向尸检机构提供1份加盖送检单位印章的原始病历复印件、尸检申请书,供尸检机构进行病例死亡原因分析时参考。
第十条医疗事故争议中尸检工作原则上不接受局部解剖病例。如必需行局部解剖的,应注明解剖部位。如认为局部解剖有可能影响尸检诊断和死亡原因判定时,应有文字说明,并由医、患双方签字认可后方可实施。
第十一条尸检机构完成尸检出具尸检报告后,尸检中取出的脏器应当继续保存二年,以供复核时使用。尸检机构应当在尸检前将此规定明确告知医患双方,并征得书面同意意见。
第十二条医疗事故争议中尸检机构和尸检人员应当按规定执行回避制度。
第四章尸检的操作流程
第十三条尸检操作应当按照系统解剖规范和流程实施。
第十四条尸检流程应遵循以下原则:
(一)尸检中应尽量保持整体外形完整,如有必要施行除常规尸检外而影响外形的解剖时,应征得家属同意。
(二)如发现死因为法定传染病或疑似法定传染病的,应按规定及时报**市疾病预防控制中心和申请人。
(三)如发现死因与刑事有关的,可请法医共同进行解剖。
(四)如存在放射性污染的病例,应采取特殊防护措施。
(五)依据临床病史和要求,重视特殊样本的留取,如心血、股静脉血、胃肠内容物、气管分泌物、体液等。
(六)手术后病例的尸检,除常规检查外,要注重手术部位的关系,必要时请外科主刀医师到场。
(七)新生儿或胎儿尸检具有特殊性,要求同时送检胎盘组织。尸检中应重视先天性畸形的检查。
(八)孕产妇尸检要注意妊娠与各脏器的相互关系,提供的信息予以重点检查。
(九)老年人尸检要注意生理性老化与病变的关系,多种疾病的相互关系。
(十)猝死病例的尸检包括了机械性、物理性、中毒性、心源性、脑源性、大动脉栓塞及抑制性死亡等多种原因,尸检中应根据病史提供的信息予以重点检查。
(十一)对传染病尸检应注意防护和消毒措施,尸检标本应按传染病分级管理要求保存。
(十二)尸检标本检查应照相留档,必要时摄像留档。标本应采用中尔马林固定,对特殊检查项目如免疫组化、分子病理、电镜等按要求留取和固定样本。尸检取出组织在尸检报告出具后应保留二年,二年后如家属不认领,则由尸检机构火化处理;苏木精-伊红染色(HE)切片及蜡块应按住院和门诊病历档案管理要求时限存档。
医疗事故争议中相关的尸检不出具大体解剖检查后的初步报告,应待病理组织学检查有结果后,签发尸检报告。
第五章尸检报告的内容与规范
第十五条尸检报告是具有法律效力的医疗文书,应体现严谨、科学、客观、公正和实事求是的基本要素。
第十六条尸检报告内容应包括一般情况(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、送检医院及科室、住院号/门诊号、死亡日期、尸检日期、报告日期);临床诊断;病理诊断和死亡原因。
第十七条病理诊断是尸检报告的主体,其报告格式规范为二种模式;按疾病的主次结构,或按疾病的发生发展顺序。
1、必须是医疗事故争议当事人或其法定人提出的;
2、必须是对地方医学会作出的首次鉴定不服所提出的,其“不服”的内容可包括对事实的认定、法律法规的适用和鉴定的程序等事项;
《医疗事故处理条例》共7章63条。第一章总则,共4条,包括处理医疗事故的原则、医疗事故的分级。第二章医疗事故的预防与处置,共15条,包括医务人员的职业道德、处理医疗事故的预案、病历的保管、尸体的管理与处置。第三章医疗事故的技术鉴定,共15条,包括医疗事故技术鉴定的启动、专家鉴定组的工作方式。第四章医疗事故的行政处理与监督,共11条,包括处理医疗事故争议申请的提出、处理医疗事故争议申请的审查、处理医疗事故争议申请的受理、当事人诉讼的提起。第五章医疗事故的赔偿,共7条,包括解决医疗事故赔偿争议的途径,医疗事故赔偿的原则、项目和标准。第六章罚则,共7条,包括对各种违法违纪行为的处理。第七章附则,共4条,包括本条例的施行日期等内容。
问:医疗机构设立患者投诉、咨询部门吗?
答:根据《医疗事故处理条例》第7条规定,医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员,具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作,检查医务人员执业情况,接受患者对医疗服务的投诉,向其提供咨询服务。
问:患者有权复印病历吗?
答:根据《医疗事故处理条例》第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。
医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。
问:解决医疗事故争议的途径有哪些?
答:根据《医疗事故处理条例》第46条规定,发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
问:当事人如何提出处理医疗事故争议的申请?
答:根据《医疗事故处理条例》第37条规定,发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
问:卫生行政部门处理医疗事故争议如何划分权限?
答:根据《医疗事故处理条例》第38条规定,发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的,由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
有下列情形之一的,县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理:
(一)患者死亡;
(二)可能为二级以上的医疗事故;
(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
医疗行为可简单概括为以疾病为目的的诊断治疗活动。但是,随着医疗技术的和民众生活观念的变化,上述传统定义已不能适应医学的发展和对患者保护的需要。在各大型,常常会使用危险与疗效均属未知(或国内首次使用)的新药物或新技术。实施这种医疗行为的目的主要是为了医学进步,而诊疗的目的居于次要地位,所以被称之为试验性医疗行为,或人体试验。
一、 医学伦理委员会设立宗旨和原则
医疗伦理委员会旨在妥善实施临床试验性检查和治疗,保障受试者合法权益,促进我国医药事业的发展。应主要适用于从事试验性医疗行为的三级医院(含专科医院)。国家应支持医疗机构的医学科研工作,鼓励试验性医疗行为在三级医院的实施。
二、 医学伦理委员会设置、审批与登记
(一) 医学伦理委员会的设置
县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况,制定本行政区域医疗机构医学伦理委员会设置规划。医疗机构医学伦理委员会的设置应符合以下条件:①医疗机构为三级医院;②医学伦理委员会至少包括两个以上专家组;③具有符合资质要求的专家;④国务院卫生行政部门要求的其他条件。
具有上述条件的三级医院,可以自行成立本院的医学伦理委员会。不具上述条件的三级医院,可以在所在地省级人民政府卫生行政部门协调下,有多家医疗机构共同成立医学伦理委员会。医学伦理委员会的行为,由医院独立承担民事责任,多家医疗机构共同成立医学伦理委员会,由所审查事项涉及的医院独立承担民事责任。
(二) 医学伦理委员会的审批
申请设置医疗机构医学伦理委员会,应当向所在地省级人民政府卫生行政部门提交下列文件:①设置申请书;②医学伦理委员会章程;③医学伦理委员会的专家组设置及成员。省级人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内,作出审核结论。批准设置的,发给设置医疗机构医学伦理委员会批准书。不批准设置的,将审核结果以书面形式通知申请人。
(三) 医学伦理委员会的登记
省级人民政府卫生行政部门应对医疗机构医学伦理委员会登记以下主要事项:①医疗机构名称、地址、法定代表人或负责人;②医疗机构所有制形式;③医疗机构诊疗科目、床位;④医疗机构注册资金;⑤医学伦理委员会章程;⑥医学伦理委员会的专家组设置;⑦医学伦理委员会的专家成员情况。医疗机构或医学伦理委员会的基本情况发生变化,必须在变化后30日内向原登记的省级人民政府卫生行政部门办理变更登记。任何单位或者个人,未取得医疗机构医学伦理委员会批准书,不得开展医学伦理审查工作。
三、 医学伦理委员会的专家组
医疗机构医学伦理委员会应当依据医学伦理审查、专家委员学科专业的不同设置不同专家组,包括:药品审查专家组;医疗器械审查专家组;医疗技术审查专家组;国务院卫生行政部门批准设立的其他专家组。
2、由收养人所在单位或者村民委员会、居民委员会出具的本人婚姻状况、有无子女和抚养教育被收养人的能力等情况的证明;
[摘要] 通过对2014年深圳市医疗卫生机构使用后未污染的一次性输液袋(瓶)处置情况的调查分析,总结目前深圳市医疗机构使用后未污染的一次性输液袋(瓶)处置情况的现状及存在问题,提出可行的监管建议,促进医院的规范化管理。
[
关键词 ] 医疗卫生机构;一次性输液袋(瓶);处置;分析
[中图分类号] R124.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2015)01(b)-0160-02
根据《卫生部关于明确医疗废物分类有关问题的通知》(卫办医发[2005]292号)和《关于印发〈医疗废物分类目录〉的通知》(卫医发[2003]287号)的文件精神,明确规定[1-3]使用后的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋),未被病人血液、体液、排泄物污染的不属于医疗废物,不必按照医疗废物进行管理,但这类废物回收利用时不能用于原用途,用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。但近几年媒体陆续曝光了河南省、山西省等部分医疗卫生机构医疗废物处置不规范,甚至个别机构、人员存在非法买卖医疗废物的违法行为,为了加强医疗卫生机构医疗废物规范管理,加大监管力度,深圳市卫生监督局立即组织各区卫生监督机构对全市医疗机构(包括基层医疗机构)使用后未污染的一次性输液袋(瓶)的处置情况进行了一个月的现状调查。该研究通过对深圳市使用后未污染的一次性输液袋(瓶)的处置情况现状及存在问题进行分析和总结,提出具体的建议。
1 对象与方法
1.1检查对象
全市各级、各类医疗卫生机构。
1.2检查方法
主要采取汇总表格、调查本底的形式,设计了《医院及公立门
诊部未污染一次性输液瓶(袋)处置情况汇总表》、《未被污染一次性输液瓶(袋)处置情况汇总表》、《医疗卫生机构使用后未污染一次性输液瓶(袋)处置情况调查表》。内容包括:未污染一次性输液瓶(袋)的月产生量、现行处置方式、回收企业名称、回收合同文本,是否专人管理,归口管理职能部门等。
2 结果与分析
2.1监督总数
该次专项整治行动共检查各级、各类医疗卫生机构共2682家。其中医院128家,社区卫生服务中心/站577家,疾病预防控制机构14家,采供血机构2家,门诊部443家,诊所1323家,其他医疗机构195家。其中有2485家医疗机构的诊疗活动产生了未被污染的一次性输液袋(瓶)。
2.2 结果分析
调查结果显示:在2485家诊疗活动产生了未被污染的一次性输液袋(瓶)的医疗卫生机构中,97.5%的医疗卫生机构配备专人管理;95.2%的医疗卫生机构建立了归口管理的职能部门,职能部门主要分布在为院感办、后勤科、总务科、护理部;44.4%的医疗卫生机构与回收公司签订了文本合同。
全市2485家医疗卫生机构产生的使用后未被污染的一次性输液袋(瓶)月产生量约为89000公斤。现行处置方式有以下6种形式:①27.5%的医疗卫生机构集中后交给有资质的回收公司。②20.1%的医疗卫生机构集中后卖给回收废物的个人。③20%的医疗卫生机构分散在各部门按照生活垃圾处理。④19.9%的医疗卫生机构交由深圳市益盛环保技术有限公司按医疗废物处理。⑤12.4%的医疗卫生机构交由固废中心处置。⑥2家医疗卫生机构交由塑料加工企业加工。
3 存在问题分析
①与医疗卫生机构签订了合同的部分再生资源回收公司的营业执照上无经营范围或者经营范围中无“再生资源的购销”、“吊瓶加工”、“回收塑料”等许可范围。这类再生资源回收公司是否有处理使用后未污染的一次性输液袋(瓶)的能力存疑。
②调查中的20.1%的医疗卫生机构将使用后未污染的一次性输液袋(瓶)集中后卖给回收废物的个人和20%的医疗卫生机构分散将使用后未污染的一次性输液袋(瓶)在各部门按照生活垃圾处理,存在被不具资质的个人和单位回收后用于重新加工制作用于原用途的风险。
③55.6%的医疗卫生机构未与回收公司签订回收合同,存在使用后未污染的一次性输液袋(瓶)被回收后用于重新加工制作用于原用途的风险。
4 监管建议
①根据深圳市经济贸易和信息化委员会《市经贸信息委关于提供我市再生资源回收经营企业名单的复函》(深经贸信息电资字[2014]79号)内容[4-5],深圳市经信委并没要求从事再生资源回收的企业在该市商务主管部门备案,而是通过共享企业在工商部门的登记信息来代替备案,因此建议可由在市场监督管理部门的企业登记信息中选定经营范围中有回收再生资源资质的企业来开展回收未被污染的医用一次性输液袋(瓶)工作。
②进一步加强医疗卫生机构对未被污染的医用一次性输液袋(瓶)使用后处理的规范管理。要求辖区内各级医疗单位将使用后未受污染的医用一次性输液袋(瓶)统一定点交由符合资质的再生资源回收公司回收处理,同时要求定点回收单位健全回收网络,及时回收。对回收的物品处置后废塑料的去向、数量、时间、经办人进行登记备查。
③医疗卫生机构应进一步落实好《市卫生计生委转发国家卫生计生委办公厅关于印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知》(深卫计医政[2014]123号)文件的要求[6],要求医疗机构不得向无资质的个人或单位出售一次性输液袋(瓶),确保所回收一次性输液袋(瓶)不得用于原用途,确保其利用不危害到人体健康。
[
参考文献]
[1]关于明确医疗废物分类有关问题的通知(卫办医发[2005]292号)[Z].中华人民共和国卫生部,2005.
[2]关于印发(医疗废物分类目录)的通知(卫医发[2003]287号)[Z].中华人民共和国卫生部,2003.
[3]卫生部关于依法加强医疗废物管理工作的通知(卫医发[2004]201号)[Z].中华人民共和国卫生部,2004.
[4]再生资源回收管理办法(商务部令2007年第8号)[Z].中华人民共和国商务部、中华人民共和国国家发展和改革委员会、中华人民共和国公安部、中华人民共和国建设部、国家工商行政管理总局、国家环境保护总局,2007.
从2004年2月10日,广东三九脑科医院进行了国内第一起用于戒毒治疗的脑科手术,在社会上引起了强烈的反响,目前,全国越来越多的医院开展了“手术戒毒”的治疗:北京、上海、江苏、辽宁、四川、湖南、福建等多家医院声明已成功施行了戒毒手术,但随着“手术戒毒”被越来越多的人知晓,也因此引发了医学界的正反大辩论。2005年2月卫生部向全国医疗卫生机构下发通知,要求停止用于依赖者的戒毒治疗的脑科手术。通知称,部分省市的一些医疗机构将脑科手术用于依赖者的戒毒治疗,在社会上引起了很大的反响。
脑科手术戒毒是一种正在进行临床研究探索的科学项目,目前临床研究尚未结束,该项手术的毁损位点、技术要点、适应症、安全性、有效性等方面还没有作出结论。为保障患者的健康权益,促进科学技术的进步,卫生部就脑科戒毒手术中的有关问题召开了专家论证会,指出该项手术不能作为临床服务项目向依赖者提供,要求暂停该项手术的进行。
根据已经接受手术的依赖者的情况看,此项手术有可能成为帮助依赖者戒除毒瘾的技术手段之一,因此卫生部将在严格管理和监督下进行科学研究,届时,研究成果将为各级医疗机构作出最有效的指导。卫生部要求开展此项手术较多的广东省和四川省的卫生行政部门,组织专家研究制定科学的评价方案,对业已接受手术的患者进行观察和随访,以便客观、科学地确定该项手术的适应症、安全性、有效性,并在此基础上提出对该项技术的临床应用和深入研究的意见。卫生部在接到上述意见报告后,将组织专家进行进一步论证,再决定是否将此项手术用于戒毒治疗。
透过关于“开颅戒毒”存在争议的新闻,笔者在此想讨论一下我国对试验性医疗行为的管制问题,想呼吁一下关于医疗机构医学伦理委员会的立法。
传统意义的医疗行为可简单概括为以治疗疾病为目的的诊断治疗活动。但是,随着医疗技术的发展和民众生活观念的变化,上述传统定义已不能适应医学的发展和对患者保护的需要。目前在各大型医院,常常会使用危险与疗效均属未知(或国内首次使用)的新药物或新技术。实施这种医疗行为的目的主要是为了医学进步,而诊疗的目的居于次要地位,所以被称之为试验性医疗行为,或人体试验。
1 医学伦理委员会设立宗旨和原则
医学伦理委员会旨在妥善实施临床试验性检查和治疗,保障受试者合法权益,促进我国医药事业的发展。应主要适用于从事试验性医疗行为的三级医院(含专科医院)。国家应支持医疗机构的医学科研工作,鼓励试验性医疗行为在三级医院的实施。
2 医学伦理委员会的设置、审批与登记
2.1 医学伦理委员会的设置
县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况,制定本行政区域医疗机构医学伦理委员会设置规划。医疗机构医学伦理委员会的设置应符合以下条件:①医疗机构为三级医院;②医学伦理委员会至少包括两个以上专家组;③具有符合资质要求的专家;④国务院卫生行政部门要求的其他条件。
具有上述条件的三级医院,可以自行成立本院的医学伦理委员会。不具上述条件的三级医院,可以在所在地省级人民政府卫生行政部门协调下,由多家医疗机构共同成立医学伦理委员会。医学伦理委员会的行为,由医院独立承担民事责任,多家医疗机构共同成立医学伦理委员会,由所审查事项涉及的医院独立承担民事责任。
2.2 医学伦理委员会的审批
医疗机构设置医学伦理委员会,应当向所在地省级人民政府卫生行政部门提出申请,并提交下列文件:①设置申请书;②医学伦理委员会章程;③医学伦理委员会的专家组设置及成员。省级人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内,作出审核结论。批准设置的,发给设置医疗机构医学伦理委员会批准书。不批准设置的,将审核结果以书面形式通知申请人。
2.3 医学伦理委员会的登记
省级人民政府卫生行政部门应对医疗机构医学伦理委员会登记以下主要事项:①医疗机构名称、地址、法定代表人或负责人;②医疗机构所有制形式;③ 医疗机构诊疗科目、床位;④医疗机构注册资金;⑤医学伦理委员会章程;⑥医学伦理委员会的专家组设置;⑦医学伦理委员会的专家成员情况。医疗机构或医学伦理委员会的基本情况发生变化,必须在变化后30日内向原登记的省级人民政府卫生行政部门办理变更登记。任何单位或者个人,未取得医疗机构医学伦理委员会批准书,不得开展医学伦理审查工作。
3 医学伦理委员会的专家组
医疗机构医学伦理委员会应当依据医学伦理审查内容、专家委员学科专业的不同设置不同专家组,包括:药品审查专家组;医疗器械审查专家组;医疗技术审查专家组;国务院卫生行政部门批准设立的其他专家组。
医学伦理委员会专家组组成人数应为13人,专业应集中在临床医学、临床药学、医学伦理学、卫生法学和医学心理学涉及多学科专业的,其中主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一。在医学伦理委员会中,本院主管医疗科研副院长为主任委员,其余12位委员由医疗机构聘请医护专家7人及非医护专家5人担任。其中医护专家委员,由内科、外科、精神科、病理科或检验科、护理部专家担任。非医护专家委员,由院内或院外社会工作者、伦理学专家、法学专家或社会贤达等担任。
现有专家不能满足医学伦理审查工作需要时,医学伦理委员会可以临时从其它省、自治区、直辖市医学伦理委员会邀请相关学科专业组的专家参加医学伦理审查。具备下列条件的医疗卫生专业技术人员可以成为医学伦理委员会专家:①有良好的业务素质和执业品德,从未受到过行政处罚或刑事处罚;②受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上;③健康状况能够胜任医学伦理委员会工作。
医疗机构原则上应聘请本行政区域内的专家,组成本院医学伦理委员会。当本行政区域内的专家不能满足建立专家库需要时,可以聘请本省、自治区、直辖市范围内的专家组成本院医学伦理委员会。医疗机构有义务对专家进行审核。审核合格的,予以聘任,并发给统一格式的聘书。
4 医学伦理审查工作程序
4.1 申请
医学伦理审查申请人首先应按照统一格式向医学伦理委员会提出正式资料,包括且不限于:①临床
试验申请书;②受试者同意书;③研究计划一份。
4.2 受理
医学伦理委员会应在收到医学伦理审查申请后的5日内应决定是否受理该申请。对不符合受理条件的,医学伦理委员会不予受理。不予受理的,医学伦理委员会应说明理由。决定受理后,医学伦理委员会通知申请人缴纳相关费用,并在交费后30日内组织医学伦理委员会相关专家组进行审查。在正式进行审查前,医学伦理委员会应将申请人提交的相关资料按照医学伦理审查专家组专家人数复印后分别送达各位专家。医学伦理审查专家组专家可以向申请人要求提交特殊资料,但应通过医学伦理委员会办事机构联络,严禁医学伦理审查专家组专家与申请人私自联系。
4.3 审查
医学伦理委员会的专家委员,应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规,运用医学科学原理和专业知识,独立进行医学伦理审查工作。临床试验计划的审查,必须有医学伦理委员会专家组过半数专家出席,决议事项必须出席委员三分之二以上同意。
医学伦理委员会就人体试验(包括药品审查、医疗器械审查和医疗技术审查)主要审查如下内容:①拟定本院人体试验范围;②拟定人体试验计划应包括的内容及审查要点;③审核人体试验计划;④审核受试者权益与伦理道德法律事宜;⑤评估人体试验的进程及其结果;⑥其它有关人体试验事项。
医学伦理委员会应对申请人提出的临床试验计划审查如下方面:①本计划的研究背景、目的及预期疗效的适当性;②本计划所拟步骤和方法的周详性;③ 受试者的选择/排除标准的适当性;④评估研究结果所作检验项目的必需性;⑤本计划中受试者基本人格保障的适当性;⑥主持人及协同试验人员学识和能力的适当性;⑦计划书的完整性;⑧个案报告表的完整性;⑨受试者同意书的完整性;⑩计划整体的评估。
4.4 申请变更
临床试验计划经医学伦理委员会审查通过后,如计划有变更时,需重新进行审查,并说明必须变更的内容、理由。医学伦理审查申请人应另提变更计划后的临床试验同意书格式,并用黑体字注明“变更后计划”的字样。
4.5 终止审查
如果有下列情形之一的,医学伦理委员会可终止医学伦理审查:①当事人未按规定提交有关材料的;②提供的材料不真实的;③拒绝缴纳费用的;④有碍于医学伦理审查的其它情形。
4.6 阶段报告与中断、终止实施
临床试验计划经医学伦理委员会审查,依法通过后,交付试验主持人进行试验。依计划进度至少在计划进行一半的实施期间,应提出阶段报告。如其期间超过一年,每年应提出报告一次。阶段报告应以书面形式,必要时应请试验主持人列席说明。如医学伦理委员会认为有安全顾虑者,可以决定终止其试验。临床试验计划主持人或医学伦理委员会通过检查认为,患者的健康状况不适宜进一步进行医学试验时,可以适时干预。必要时,终止或中断医学试验,以保护患者的利益。
临床试验完成或试验到期,临床试验的主持人应向医学伦理委员会提出试验情形报告书,经审查通过后,依法须呈报的应将结果呈报相应的行政主管部门。未提出报告的,不得继续进行其它试验。
5 法律责任
除了明确医学伦理委员会的审查权外,还应通过立法明确与医疗机构与医学伦理委员会相关的法律责任,这包括:①医务人员未经医学伦理委员会审查,擅自实施试验性医疗行为的,卫生行政部门可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;②医疗机构未经医学伦理委员会审查,擅自实施试验性医疗行为的,卫生行政部门给予警告并责令限期改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分,或吊销其《医疗机构执业许可证》;③医疗机构未按照医学伦理委员会的建议如实告知患者试验性医疗行为的医疗风险,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;④医学伦理委员会专家违反本办法的规定,私下与申请人接触或接受申请人的财物或者其他利益,出具虚假审查意见,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书;造成严重后果的,依法追究刑事责任。
参考文献
[1] 东京医科大学医学伦理委员会章程及细则[j].中国医学伦理学,1994年05期
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[3] 侯建全,温端改。充分发挥医学伦理委员会的作用,促进医院健康发展[j].苏州大学学报(医学版),2004年01期
[4] 李利君,卢光琇.略论人类辅助生殖技术医疗机构医学伦理委员会的职责和工作制度[j]. 医学与哲学,2003年03期