影像诊断医师总结大全11篇

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【关键词】放射诊断，漏诊，误诊

【中图分类号】R816 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0416-01

1资料及方法

1.1临床资料

本组共有进行放射诊断患者100例，男58例，女42例，年龄范围从15岁至85岁，其的平均年龄为45岁，年龄在20岁以下的病患共有16例。

1.2方法

此次将100例病患所得的诊断报告与原始诊断的结果进行对比，找出两者的差距，利于分析放射诊断误诊产生的原因；进而利于提出解决的办法。

2结果

100例患者的诊断报告当中，被确认为误诊的有32例结果与原结果不符，误诊人数的比重占总人数比重的32%。由此说明，放射诊断过程的误诊普遍存在，给患者及医院造成了严重的影响，不利于今后的长期发展。

3讨论

3.2.误诊、漏诊的原因

随着社会不断进步发展，人类对于健康的要求在不断提高，患者及其家属的法律意识不断强化。在医院放射科检查诊断过程中，医师的任何一点疏忽都可能引起误诊漏诊的发生，可能引发医疗纠纷现象的发生。对于医疗服务这样的高风险行业来说，医务人员面临的挑战日益严峻。影像诊断工作中的误诊是不能绝对避免的，但是做为影像科大夫应尽可能将误诊率降到最低限度，分析各方面原因总结经验提高诊断水平，并且在工作中坚持科学严谨的工作态度和一丝不苟的工作作风，不断提升业务水平，更好的为患者服务。

3.2.1，部分临床大夫先缺乏严谨的工作态度和对患者高度负责的精神在病史采集过程中不详细，体格检查不细致，没有做到向放射科医师提供确切的、有价值的临床资料，导致放射技术人员不能准确地拍摄病变部位的X线片。如：膈下肋骨外伤后，不能分清申请对膈上助骨还是膈下肋骨的投照。并且处于边缘射线部位的X线影像，由于倾斜投照，可歪曲被照体。其次，由于经验技能所限，在诊查患者时，往往由于思维听从于主观感觉，不能展开思路，结果没有给放射科医生提供真正要检的部位而造成漏诊。如：腓骨短肌止于第4跖骨粗隆，当踝关节发生内收型扭伤时，常因腓骨短肌突然猛烈收而造成骨折，而往往因为注意力主要集中在踝部肿痛却忽略跖骨导致漏诊。肋骨外伤后，为排除骨折向放射科申请拍摄肋骨正侧位片，而拍摄肋骨正斜位片对诊断是比较有价值的。

3.2.2影像诊断方面①影像诊断室条件不适当是造成误诊漏诊的原因之一，室内光线不合适：室内亮度过高，相对降低了观片灯的亮度。光线亮度过低，对观片医生眼睛不良刺激大，容易产生视力疲劳，对于微小病变难以发现；由于办公条件有限，室内不安静，分散医生注意力导致诊断不正确。②影像诊断医生对投照条件不合适的平片没有要求重新拍摄，而勉强进行诊断。业务水平有限，对影像变异的认识不充分，将正常变异误诊为病变，将病变误诊为变异。观片时注意力不集中，条理性差，没有充足的逻辑思维分析而评主观判断下结论。每张胶片只经过一位诊断医生观片，结论就被确定，缺少复阅，一旦出现误诊的情况不能被及时发现。

3.3避免误诊、漏诊的措施

3.3.1首先，临床医师应加强自身业务技能掌握摄影部位选择的依据，确实有效的为临床诊断提供有价值的信息，增强工作责任心，经常与放射科医生进行交流，协作发展。其次，申请单填写应该提供必要而有价值的个人病史，以便供诊断医生综合分析影像表现得出正确结论。吴恩惠指出：同一病变可有不同的X线表现，即同病异影，而不同的病变又可以有相同的X线征像，即异病同影[3]。还有，影像检查申请单应将被检查者或家属联系方式一同填写，一旦发现误诊、漏诊等情况，能够及时和被检查者家属取得联系，最快时间纠正错误。

3.2.2被检者应仔细阅读所做检项目的注意事项严格按照医生的要求充分做好造影检查前的准备工作。

3.2.3影像检查技术方面①影像检查技师需要熟练掌握照相技能，并且熟悉人体解剖学生理学病理学知识。必要时，与诊断医师协商解决投照条件、选择，从而能够拍摄出对诊断有价值的优质胶片，以最佳方式显示病变部位，时刻以度的责任心对待工作。②层层把关，控制照片质量，使照片具有较好的对比度、较的清晰度、较小的失真度。③引进先进的治疗设备提高影像质量。应用CR，DR影像技术获得数字化图像并结合后处理技术为影像诊断服务。

3.2.4影像诊断方面①影像诊断室环境条件：通过调节观片室内的亮度满足大夫观片的光线要求，室内保持安静，杜绝无关人员入内，为诊断医生营造良好的观片环境。②诊断医生：应对工作和患者具有高度责任心，不断地学习，掌握一定的临床知识，总结经验，将影像表现与临床资料相结合，提高诊断的准确率。如：不定期邀请临床医生到放射科作学术讲座，经常参加临床科室房、会诊、病例讨论等。新参加的工作人员，到临床科室轮转学习。加强对被检查者的随访，不断总结工作中的失误。全面评价照片投照技术条件，判定照片质量是否符合诊断要求，在对照片分析过程中充分考虑到对所示影像的影响，按一定的顺序，全面、系统地进行阅片。必要时，对患者进行体格检，熟悉病史，加照需要的投照或透视下转动方法检查患者，切忌主观盲目下结论，当遇有不明确问题，或异常情况时，可向临床医生提出恰当建议。

通过临床医师放射技师和影像诊断医师的共同努力，误诊、漏诊可以尽可能降到最低。总结并分类研究。目的在于发现普通放射检查工作中的误诊、漏诊原因及对其避免误诊的措施。医务工作者一起用严谨的科学态度和崇高的职业道德，为患者提供高质量的医疗服务而努力。

参考文献

[1]荣独山.X线诊断学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2012：152-153.

[2]张万凯.X线诊断肋骨骨折的注重点[J].实用放射学杂志，2012，18（2）：100.

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中图分类号：G642.0;R4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）41-0206-03

随着影像规培制度的实施，有效的影像科医师的培训对于培养合格的影像学技术人才是至关重要的。通过5年的学习和实习，医学生掌握了一定的基础知识，但如何将所学知识应用于临床是规培阶段必需解决的问题。PBL教学法（Problem-based Learning）是以学生为中心、问题为基础的一种教学方法，提倡培养学生的问题意识，重视学生学习方法，注重提高学生的学习积极性与主动性，使学生增强发现问题、分析问题、解决问题的能力。基于这一理念，在学生掌握了一定基础知识的前提下，在日常带教中，结合临床工作，对临床病例进行讨论的过程中，积极融入PBL的理念，寓教于临床，将基本理论、基本知识和基本技能反复贯穿于临床工作中。我们通过分析387例实施改良后PBL讨论病例模式，评估讨论过程及结果，探讨PBL在临床工作和教学中实施情况。

材料和方法

387例影像学病例包括普通X线检查、CT、MR及DSA。参与讨论的医师共包括13名影像专业医师（高级职称5人，中级职称5人，初级职称3人），影像医学专业规培医师8人，全科规培医师14人;临床相关专业医师16人。平均每个病例参与讨论的人数为8.6人±2.3人;每个病例平均读片讨论时间为18.6min±7.5min，讨论时间安排在每个工作日8：00am-9：00am。前一日由主读医师选取有讨论价值的病例，并通过PACS和RIS通知相关人员进行讨论前准备，包括病史的了解和采集，相关检查和实验室资料等。当班医师（住院医师、规培医师）首先描述所见征象，然后结合临床资料做出诊断，提出鉴别诊断。参与医师各抒己见，同时提出各自的诊断意见。读片主持医师进行归纳、总结，做出诊断。整个读片讨论过程由教学秘书进行归纳、总结，待材料完善后（如病理或临床诊断明确后），再由主持读片医师进行回顾性分析，即“反刍”消化，系统讲解和讨论相关的临床、影像知识。特别是对前瞻性读片中的不足及差错进行总结，以避免重复的差错出现。主要考评和测评方法包括：由3名高年资医师对参与讨论的规培医师的基本知识和基本理论掌握情况、征象、语言表达能力、逻辑思维能力、诊断可靠性等多方面进行测评、记录。评估整个讨论过程中采用量表评估讨论医师的参与性、交流能力、研讨精神等。科室对规培生的入科根据教学大纲的预测评和出科测评，采用选择题模式进行测评。

结果

分析387例影像病例讨论后的总结资料，提供相应的影像学资料，当班医师（住院医师或2年以上的规培医师）介绍主诉、病史及相关临床资料;分析影像学资料的征象及异常表现，做出影像学诊断，由参与讨论的医师对当班医师的诊断和征象的描述进行评判和分析，提出不同意见，病例讨论前初步诊断，298例定位正确，275例定性正确，讨论后364例定位正确，347例定性正确。讨论前后有明显统计学差异（P<0.01）。讨论前后比较，通过讨论，征象的发现率提高了24.7%，纠正不正确的征象71个。整个讨论过程，参与性最强的是临床医师（平均18.5分）;影像专科医师有较强的研讨精神和交流能力（分别为17.8分和17.3分）;规培医师最欠缺的是研讨精神（11.2分）。通过学习，每个规培医师的参与性、研讨精神及交流能力均有较显著的提高，对三基的掌握成绩平均提高了17.8分（P<0.05）。

讨论

PBL是以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）的简称，是基于现实世界以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[1]。此类教学法在一些世界著名院校得到了发扬[2]。特别是在医学院校的应用，通过加强师生间的有效互动，提高学生的沟通能力，培养学生积极的学习态度，增强学生间的协作将使得学习更为有效[3]。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中以教师讲授为主;PBL将学习与任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中;它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性[4]。

自2000年以来国内多家医学院校试行PBL教学法均取得了一定的成绩，这种新型教学方法正被国内外广大临床教育工作者所重视[5-6]。当今社会医疗体系的改革，信息传递的高效以及知识更新的快速程度，使原有的医学教育体系处于低效率水平，因此，有必要要求医学教育采取一种高效率的教学方法，以充分挖掘学生的学习潜能、自学能力及创新意识，培养医学生发现问题、解决问题的能力等。PBL是“基于问题的教学”，是一种“以学生为中心”的教学方法，可以培养学生发现问题、分析问题及解决问题的能力。而且PBL教学法使临床实习生的临床操作能力、综合分析能力、自学能力、探索创新能力、查阅资料能力及沟通表达能力得到提高[7]。

但经典的PBL教学耗时太多，特别是师资力量要求太高，只能在师资力量较强的教学机构内实施。作为一个基层医院，临床一线工作繁忙，师资力量不足，难以有效开展。如何在不影响临床工作的同时又兼顾了教学，这是我们工作的出发点。每位医师不仅担负着繁重的临床工作，还要完成教学和科研等相关职责。只有将三者有机地结合起来，才能达到事半功倍的效果。与经典的PBL相比，通过改良，前期没有固定的课件，完全采用临床病例，学生准备时间较短，后期通过讨论和其他方法获得诊断结果后再进行归纳、总结，进行“反刍”消化，从中发现自身的不足，在工作实践中理解和掌握了相关的知识。

医学影像学是通过分析患者的解剖和病理图像，结合临床的病史资料和实验室检查等信息资料来诊断疾病的。现代医学影像技术包括普通X线、CT、MR、超声、核医学等各种影像学检查方法，涉及临床多个学科。现代医学影像学拥有大量的影像学数据，为了获得准确的诊断，往往需要影像科医师及相关专业的临床医师相互合作，反复讨论，去伪存真，才能获得准确可靠的诊断。

由于个人知识水平的局限性及对问题认识的程度和看待问题的不同角度，在影像学诊断中往往存在较大的局限性和诊断的失误，集体读片讨论可以通过相互的补充、脑力激荡，使对疾病的认识更深入、更全面，往往可以纠正错误的认识，同时，在讨论过程中，贯穿着临床基本知识和基本技能的应用，特别是通过讨论，可以发现个人的知识和逻辑缺陷。整个讨论过程，主要问题在于做出准确的诊断，围绕这一中心问题，需要掌握多方面知识，包括解剖、病理、生理、影像学技术及临床相关资料等。通过最终反馈，往往可以举一反三，对相关的问题进行创造性探讨。通过讨论，发现主要存在的问题，如观察不仔细，不全面，遗漏征象和病变;许多病变较细微、隐匿，不认真观察往往会导致漏诊;对所见的异常错误的判读，如肿块的定性，炎症肿块还是恶性肿瘤？利用基本理论和基本知识，分析各个征象之间的关系可以提供许多有价值的信息。在通过讨论获得诊断的同时，必需有效地将基本知识及基本理论贯穿其中，使基本知识和基本理论在临床得到应用，从而加深对知识的理解，更好地掌握了基础知识，同时，将疾病的临床、病理、实验室、影像等各方面进行横向系统的联系，对该病有了更为全面的认识。规培生对于基础理论和知识掌握的程度与其研讨精神是相关的，对于理论知识掌握较扎实的规培生有着较高的研讨精神，因此，规培生传统的理论学习是不可或缺的。教学的目的是通过病例来理解所学的基本知识和基本理论，而日常工作则是灵活应用所掌握的知识和理论去解决临床的诊断问题和治疗。我们将PBL理念融入日常病例讨论中并进行改良，前期讨论侧重于解决临床问题，后期回顾性分析如同牛的反刍，消化吸收了相关的知识和理论，同时也获得了一定的临床经验。二者的结合同时保障了临床和教学任务，并将PBL和传统的教学方式相结合，避免了单一教学不足。尽管传统教学存在理论与实践脱节、学生学习积极性不高等缺点。医学发展到今天，经过了许多代人的不懈努力，许多知识和理论写进教科书，经过了临床反复实践，经典的教学模式系统全面灌输给每个学生，尽管学生掌握的程度不一样，但这种系统的学习对于今后的解决问题打下了重要的理论基础。对每位学生这一过程是不可或缺的[8]。

实践证明，基本理论和基本知识掌握的好的医师对PBL这一学习模式的参与性、积极性更高。PBL可以激发学生的学习内在动力，发挥主观能动性促进学习。PBL教学模式对知识本身内部逻辑结构的整理和掌握不够。医学教学一方面强调实践能力、分析问题和解决问题的能力;另一方面又必须要依托深厚的、系统的、完整的理论知识基础。因此，PBL教学模式在医学教学中也存在缺陷：（1）PBL教学要求学生课外查阅大量资料，对于学业负担重的医学生来说，可能产生抵触情绪，影响实施效果。（2）PBL教学模式注重解决问题，忽略了知识连贯性、系统性、深入性的掌握。（3）PBL教学模式对教师的要求较高，是否设置关键性和逻辑性较强的教学问题，是影响教学效果的关键[9]。通过改良后的PBL其学习的宗旨不变，以问题为中心，同时，也发挥了教师群体的积极性，凸显了教师的临床能力和经验，同时，后期反馈学习，兼顾了不同程度和不同水平的学生，对于主动的学生可以在教师的带领下参与前期的医疗工作，对于后进的学生，后期的补课对掌握基础知识和基本理论有更大的价值。并且，对于总结归纳的病例教案也可再用于经典的PBL教学中。

参考文献：

[1]Barrows HS. A taxonomy of Problem-Based Learning methods[J].Med Education.1986，20（6）：481-486.

[2]温世浩，曲莉，钟彭隽.哈佛医学院在解剖学教学中采用PBL教学法[J].医学教育探索，2007，6（10）：986-988.

[3]王欣萍.PBL教学法在国外临床教学中的应用研究[J].中国高等医学教育.2010，（5）：105-107.

[4]张东华，高岳，薄红，等.PBL教学法在我国临床教育中的应用及所存在的问题[J].中国高等医学教育，2012，（1）：99-100.

[5]刘鑫，刘兆玉，潘诗农，等.以问题为基础的学习方法在放射诊断学教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2007，27（1）：83-85.

[6]田芳，周自明，鲍虹，等.《医学影像学》PBL教学在中医院校临床实习阶段的应用[J].上海中医药大学学报，2011，25（6）：15-16.

[7]李江，马彬，杨克虎.中国临床专业学生PBL教学临床实习效果分析[J].中国循证医学杂志2009，9（4）：417-422.

[8]乔宇琪，张敏红，吴建新，等.关于PBL医学教育的若干认识[J].医学教育新思维 医学与哲学（人文社会医学版）2009，30（1）：75-78.

[9]尹清.PBL+CBL双轨教学模式在康复医学教学中的应用[J].2014，22（3）：577-580.

Application of 'Ruminating' Imaging Teaching Method：A kind of Modified PBL Form

YANG Guo-ying，ZHAO Dian-hui，LU Qing-yun，XU Jian-guo

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1 误诊、漏诊的原因

1.1 临床医师 （1）客观方面，限于知识水平所限缚，没有提供真正需要检查的部位而漏诊，如:当患者主诉髋关节或膝关节不适时，即认定为上述关节疾患，而想不到股神经、闭孔神经的解剖分布［1］，在其受累时，亦可于上述部位出现症状。宋文阁、郑宝森等提出:腰椎间盘病变，腰椎结核，肿瘤等也可引起髋、膝关节不适［2，3］（2）主观方面，诸如病史采集不详细，体格检查不细致，不能确切地向放射科提供必要的临床资料，加之射线投照的特殊性，处于边缘射线部位的X线影像，由于倾斜投照，可歪曲被照体［4］。

1.2 患者检查前准备欠充分 尤其是造影检查，如胃、肠道内滞留物很易遮盖病变或误以为病变。

1.3 照片投照条件和/或投照位置不适 （1）投照条件过高，则密度偏低的病灶显示不清;（2）投照条件过低，对厚实部位穿透差，易掩盖病灶;（3）投照位置不当:病变不在投照中心线位置上。

1.4 影像诊断方面

1.4.1 观片环境条件不适宜 （1）室内光线亮度过高，(2)光线亮度过低，对观片者眼睛产生不良刺激，不利于微小病变的发现。

1.4.2 影像诊断医师 （1）对变异认识不充分，而将正常变异 误诊为病变或将病变误以为变异;（2）主观武断（臆断）、凭想当然;（3）疑难片子经一位诊断医师报告后，结论便被定格。

2 误诊、漏诊的预防措施

2.1 临床医师 （1）加强自身业务技能；（2）申请单填写应提供必要的信息，以便诊断医师综合分析，吴恩惠指出:同一病变可有不同的X线表现（即“同病异影”），而不同的病变又可有相似的X线征象（即“异病同影”) [5］。

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2.2 对被检者应充分作好检查前准备工作，这是完成高质量检查的前提。

2.3 影像技术 （1）技术人员不仅要熟练掌握照相技术，还要熟悉人体解剖学知识；（2）控制照片质量，使照片具有“适中的黑化度，好的对比度、高的清晰度、小的失真度”。

2.4 影像诊断方面

2.4.1 营造良好的观片环境， 观片室内亮度适中。

2.4.2 影像诊断医师应掌握一定的临床知识，才能更好地将临床资料与影像表现结合起来，提高诊断准确率。（1）不定期邀请临床医师到放射科做学术讲座;（2）经常参加临床科室病历讨论;（3）加强随访，不断总结失误;（4）首先全面评价照片技术条件，判定照片质量能否符合诊断要求，为避免遗漏X线征象，应按一定顺序，全面而系统地进行阅片观察 [5];（5）影像要与临床资料相结合;（6）切忌，主观武断地下结论。必要时加照或辅以透视;（7）遇有疑难或不能明确是否有异常时，可向临床医师提出恰当的建议，进行别的影像学检查，另外，X线检查结果阴性并不能排除疾病存在的可能，因为很多疾病在早期可以没有阳性X线的表现［5］如:股骨头缺血坏死早期X线征象可以是阴性，可建议进一步行MRI或血管造影检查，必要时复诊;有些骨折的早期，X线征象不确切，而经一定时间后，由于断端骨质吸收而显露出骨折线，可建议复诊［4］;（8）疑难照片须经2名以上诊断医师阅片后，报告方可发出。

由此可见，误诊、漏诊是可以加以预防的，其重要性也并非小题大做，让我们用严谨的科学态度和崇高的职业道德来战胜“误诊、漏诊”。

参 考 文 献

[1]柏树令.系统解剖学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，9:394.

[2]宋文阁，傅志俭.疼痛诊断治疗图解.郑州:河南医科大学出版社，2000，6:222-224.

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【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0361-02

长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业，未经二级学科培养，就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。20世纪80年代开始，许多地方恢复了住院培训的试点工作。经10余年的实践，一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式已经得到了确定和完善。

超声医学是影像医学的重要组成部分，它与普通X线诊断学、核医学、介入放射学、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层摄影（SPECT）、正电子发射计算机断层摄影（PET）等构成了临床医学中必不可少的影像诊断技术[1]。随着现代医学的迅猛发展，超声诊断在一些临床学科诊疗疾病过程中已成为必不可少的诊断手段.在某些方面发挥着其他诊疗方法不可替代的作用。因而临床对适应超声医学影像需要的医学影像人才的需求也越来越多。因此适应临床的超声医学住院医师规范化培训正在开展，以往的超声医学教学方式是否能够适应住院医师规范化培训，是目前探讨的热点问题。

首先，我们先了解一下，住院医师规范化培训应用于医学影像学教学的目的：通过3年在有资质的培训基地（三甲医院）进行正规化培训，要使住院医师打下扎实的医学影像科临床工作基础，能够掌握正确的临床工作思维，了解医学影像学范围内放射医学、超声医学和核医学的现状和发展前景，建立较为完整的现代医学影像概念（包括影像诊断及其治疗）。接触大量的临床病例，包括各种疾病的临床表现、诊断及处理，打下扎实的诊断基础。主要采取在放射科、超声科、核医学科及其他相关科室轮转的形式进行。通过管理病人、参加门、急诊工作和各种教学活动，完成规定的病种和基本技能操作数量，学习专业理论知识；认真填写《住院医师规范化培训登记手册》。整个过程着重强调了医师理论知识及技能的培养，尤其是知识全面性的培养。培训结束时，住院医师能够具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事医学影像科临床工作的能力。

超声医学以往教学方式相对较为单一，主要以上级医师对典型病例进行临床示教。采用基于PBL、案例式、导学式、多媒体以及PCAS系统的教学方法与手段使用也较少。动手能力训练较少，对医师的考核重知识而不重能力，实习医师操作技能、诊断能力及报告书写能力还有待提高。此外，可供实习医师使用的超声医学相关教材数量较少。一些关于介绍超声造影、三维重建、弹性成像、血管内超声、介入超声、超声靶向药物治疗等新技术、新设备、新知识的教材也较少[2]。

基于以上问题，首先，超声医学专业要适应住院医师规范化培训应采用系统高效满负荷培养模式

医学影像专业住院医师培训分为3个阶段进行，第一阶段（1～6个月）安排到相关临床科室轮转，根据本专业所涉及的科室安排非指定科室，包括儿科、妇产科、神经内科和神经外科、耳鼻咽喉科、口腔科等；也可根据专业特点适当延长在内、外科的轮转时间。第二阶段（7～21个月），在影像科内各专业组之间轮转，第三阶段（22～33个月），住院医师在选定的执业方向的相关专业组内进行培训。主要分为医学影像诊断、超声和核医学三个执业方向。这种培养模式不再局限于医师的专业限制，注重各专业结合，全面扩展医师其他各相关专业知识，打下扎实的临床基本功，拓展医师临床思维。超声医学是一门实践技能要求较高的学科，在教学中也应配合医师的轮转时间，调整培养模式，注重提高医师的学习效率，在本科室轮转期间，尽量让轮转医师多接触临床病例，多进行临床实践操作，让其应用之前在临床科室轮转期间学习到的理论知识来独立思考，建立正确的全面的诊断思维模式[3]。笔者科室专门指派多名超声专业上级医师负责超声检查操作技能培训，轮转医师可以随时进行操作和得到带教老师的解惑，轮转医师每天需完成一定多数量的病例操作及诊断，并整理典型病例，随时可以进行病例讨论，训练诊断思维。在第三阶段培训过程中，逐步形成独立“接诊病例-实践操作-结合临床-思考诊断-提出问题-解疑答惑-总结经验”的思维模式。理论教学与实践教学实现系统的无缝衔接。

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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.056

小儿肺透明膜病以发绀、面色青灰及吸气三凹征等呼吸系统表现为主要临床症状， 严重影响患儿的健康和发育， 甚至导致其死亡。但因其缺乏典型和特异性的症状和体征， 给临床诊断带来难度， 甚至直接影响疾病的治疗和预后[1]。X线检查是现阶段小儿肺透明膜病的常用方法， 具有重要的诊断价值。但因临床缺乏对小儿肺透明膜病影像学及其特征性的研究， 其临床推广缺乏必要的数据支持， 因此本研究具有重要的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年2月～2015年2月本院诊疗的38例肺透明膜病患儿为研究对象， 男22例， 女16例；年龄1～3个月， 平均年龄（1.6±0.5）个月；研究对象均以呼吸困难为主症入院， 患儿均具有发绀、吸气三凹征等症状， 血气分析二氧化碳分压（PaCO2）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 氧分压（PaO2）

1. 2 方法

1. 2. 1 X线检查 研究对象均在入院后4 h内予以X线检查， 具体操作如下。采用F50-100II50mA型X线机， 按照45 kV， 30 mA， 0.30 s， 片距60 cm进行胸部正侧位检查。由影像学医师对X线片的效果进行分析， 效果不佳者， 则按上述方法行第二次检查。

1. 2. 2 研究方法 由诊断小组按照临床症状及病理学诊断方法进行综合诊断， 并将诊断结果与影像学诊断结果进行比较， 以验证影像学检查及影像学特征在小儿肺透明膜病诊断价值。为临床诊断提供指导， 为X线检查诊断的推广提供数据支持。

1. 3 疗效评价标准[2] 研究的X线片评价均由经验丰富的儿科医师、呼吸科医师及影像学医师组成的诊断小组进行评价和诊断。Ⅰ级：肺内仅见细颗粒样影， 且以下肺野明显；Ⅱ级：全肺均显网点状影， 肺野透光度下降；Ⅲ级：肺内颗粒影， 肺野边界模糊， 呈现广泛的支气管充气征， 心脏及横膈模糊；Ⅳ级：两肺透光度降低， 呈现重度的毛玻璃样， 支气管征消失， 肺野呈现白肺征。按照上述评价标准对研究对象的病情进行分级评价。

2 结果

X线检查及诊断得出38例患儿中Ⅰ级16例， Ⅱ级8例， Ⅲ级10例；Ⅳ级4例， 与综合诊断结果比较符合率高达84.2%。X线检查及综合诊断结果见表1。

3 讨论

小儿肺透明膜病是儿科常见的呼吸系统疾病， 不仅直接影响患儿的生长发育， 而且易引发多种并发症， 甚至危及生命。病理学研究证实， 肺泡表面活性物质合成减少， 形成透明膜， 进而导致肺泡塌陷， 导致肺不张， 进而引发临床症状[3]。虽然随着临床诊疗技术的发展， 小儿肺透明膜病临床疗效得到显著的改善， 但因该病缺乏典型的症状， 仍需辅以相关检查才能确诊， 因此对其诊断方法的研究具有重要的临床价值[4]。

X线检查是最基础、最常用的影像学诊断方法， 具有使用广泛、操作简单、费用低等诸多优势， 对多种疾病的诊断具有重要价值。临床上将其用于小儿肺透明膜病的诊断中， 虽已获得一定的价值， 但有关其特征性的研究较少， 限制了其在临床中的应用[5]。本院研究不仅对其X线检查的特征进行分析， 并且对其与临床综合诊断的符合率进行研究， 从而提升研究对临床的指导价值。研究结果显示在小儿肺透明膜病的诊断中X线片诊断与病情存在密切的相关性， 且具有显著的特征。研究抽取多名临床经验丰富的医师组成研究的诊断小组， 且对不清晰的X线片进行二次检查， 从而确保研究数据的科学性和准确性。因此研究数据真实有效。

综上所述， 在小儿肺透明膜病的诊断中X线片诊断与病情存在密切的相关性， 且具有显著的特征， 提升了临床诊断的准确性和简便性， 具有重要的推广价值。

参考文献

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1 材料与方法

1.1 材料 影像诊断的一致性检验：这是进行统计的基础，试想，诊断结果不一致，其研究结果的可信度就大打折扣，该研究价值也就不高，别的方面做得再好也无济于事。所以拿到数据后首先做一致性检验。适用范围a同一组病例，新诊断方法与金标准的一致性。b两种诊断方法对同一样本诊断结果的一致性。c两个医务人员对同一病人的诊断结论的一致性及多名医务人员的两两比较。d同一医务人员对同一组病人前后进行两次观察作出的诊断是否具有一致性。

1.2 方法

1.2.1 两个医务人员对同一病人的诊断结论的一致性计算方法 （1）计算填写四格表：A项为基准项或金标准，B项为实验组或观察项目。A、B两项各设阴性(或不一致或没有病)与阳性(或一致或有病)两个指标，abcd四个格点分别是a两者皆判为阳性；d两者皆判为阴性；b(右上)假阳性点，即A(金标准或基准者)阴性，B判阳性；c(左下)假阴性点即A(金标准或基准者)阳性，B判阴性。本例a点A医师与B医师判定优良一致数83例；b点A医师判合格，B医师判优良，3例；c点A医师判优良，B医师判合格，3例；d点两人判定合格一致数5例(见表1)。（2）计算Kappa值：公式Kappa=Pa-Pe/1-Pe；Pa为实际观察到的一致率＝实际观察一致数／总观察人数；实际观察一致数＝两者皆判为阳性数（a点）＋两者皆判为阴性数（d点）；本例为Pa＝（83＋5）／94＝0.93617；Pe为期望一致率=［（α+Χβ+）/N+（α-Χβ-）/N］/N；即两者都判为阳性格点（a点）的行合计数×例合计数/总观察数+两者都判为阴性格点（d点）的行合计数×例合计数/总观察数，两者之和再除以总观察数（或乘以总观察数的倒数1/N）。本例为Pe=［（86×86/94）+（8×8/94）］/94=（78.680851+0.680851）/94=0.844273；本例Kappa=(Pa-Pe)／(1-Pe)=（0.93617－0.844273）／（1－0.844273）=0.09189657／0.155727=0.59011。（3）计算Kappa值的标准误［1］:本例为SK＝0.10314。（4）为Kappa值的假设检验:①H0：Kappa＝0。②统计量U值：U＝Kappa／SK，本例为U＝5.7214465。表1 两名医师诊断实验评价的四格表

1.2.2 同一医务人员对同一组病人前后进行两次观察作出的诊断是否具有一致性 （1）计算填写四格表，A项为基准项或金标准，B项为实验组或观察项目。A、B两项各设阴性（或不一致或没有病）与阳性（或一致或有病）两个指标，abcd四个格点分别是a两次皆判为阳性；d两次皆判为阴性；b(右上)假阳性点，即A医师第一次（金标准或基准者）阴性，第二次判阳性；c（左下）假阴性点，即A医师第一次（金标准或基准者）阳性，第二次判阴性。本例a点A医师两次判定优良一致数74例；b点第一次医师判合格，第二次医师判优良，5例；c点第一次A医师判优良，第二次A医师判合格，6例；d点两次判定合格一致数9例（见表2）。（2）计算Kappa值：公式Kappa=Pa-Pe/1-Pe；Pa为实际观察到的一致率＝实际观察一致数／总观察人数；实际观察一致数＝两者皆判为阳性数（a点）＋两者皆判为阴性数（d点）；本例为Pa＝（74＋9）／94＝0.8829；Pe为期望一致率=｛（α+Χβ+）/N+（α-Χβ-）/N｝/N；即两者都判为阳性格点（a点）的行合计数×例合计数/总观察数+两者都判为阴性格点（d点）的行合计数×例合计数/总观察数，两者之和再除以总观察数（或乘以总观察数的倒数1/N）。本例为Pe=｛（79×80/94）+（15×14/94）｝/94=0.739；本例Kappa=(Pa-Pe)／(1-Pe)=0.551。（3）计算Kappa值的标准误：本例为SK＝0.102。（4）为Kappa值的假设检验：①H0：Kappa＝0。②统计量U值：U＝Kappa／SK，本例为U＝5.4表2 同一名医师诊断实验评价的四格表

转贴于 2 结果

在胸部多层螺旋CT小剂量分段扫描的诊断与防护价值课题研究中对评分进行一致性检验，一致性检验的统计量Kappa＝0.59011，P

3 讨论

医学影像学研究中选择统计学方法有自身的特点，应引起重视，应该确定一套标准的医学影像学研究适用的统计方法，使研究结果具有可比性，让大家有章可循。

要重视进行一致性检验和盲法评价［2］。因为影像学是主观因素很多的学科，对同一份样本，不同的人评价不同，同一个人不同时间评价的结果前后也可能不一致。结合临床实际，尽可能做到齐同对比。诊断基准者的设立要慎重，手术病理结果是诊断的金标准，但是在临床研究中常难以完全做到，为了便于对比和统计，结合研究内容设立金标准十分重要，为与手术病理的金标准区别，作者称作此为基准者或基准组。本研究以常规CT扫描组作为基准组。

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科室主任除具备良好的业务素质以外，还应该懂得一定的管理知识及领导艺术。注重管理知识的积累，认真学习管理学书籍，从中找到可资借鉴和参照的领导经验、工作方法和管理技巧，积极创建与患者的和谐、与领导的和谐、与社会的和谐、与科室同事的和谐。重视科室团结，做到互相尊重、互相配合，识大体、顾大局，改变观念，变被动服务为主动出击，形成团队精神，共同完成各项工作任务。

2、加强科室规范化管理

2.1分组管理将科室不同业务技术分成3组，即普放诊断组、普放技术组、CT组，每组设组长一名，明确职责，具体负责日常工作的正常运转，并带领本组人员认真学习，提高业务水平，在保证各组工作正常运转的前提下，实行不同影像学方法的轮转学习，以利于专业技术的全面掌握和人才培养，达到影像医学“一专能”的目标。根据科室需要，增设放射科网络管理及对外联络小组，负责科室对外宣传联络及仪器设备、电脑网络、影像诊断工作站的一般性维护以及技术性问题的解决，包括影像资料存盘等日常工作。

2.2认真贯彻执行医院各项规章制度和文件精神

结合本科室实际情况，明确职责，建立各考核机制，建立和完善科室各项规章制度。制定《放射科质量管理》、《放射科岗位职责及各类人员职责》、《放射科管理制度》、《放射科机器操作规程及技术操作规程》、《放射科规章制度实施细则》等一系列规章制度。加强机器设备的维护和保养，制定《放射科机器设备维护及清洁卫生责任明细》，分片包干，责任到人。

2.3影像资料数字化管理

（1）将放射科采用我科计算机系统将所有资料进行整理，刻录成一级光盘进行归档，作为原始资料保存，供临床医生及出现各种医疗纠纷事件时的查阅，将阳性病例资料按照不同系统分类出来，对于有手术病理证实的阳性资料分别刻录成二级光盘，作为科研和院内外会诊之用，显著提高了影像资料存档的管理水平。

（2）放射科所有诊断报告书写均在影像工作站和激光打印机上完成，影像诊断报告更规范、更清晰，精心设计制作报告系统中的模块功能，使诊断医师将更多的时间和精力用于分析影像而不是书写报告上。同时，每一份诊断报告必须通过科主任或主治医师以上人员的审签，方可正式发出。（3）放射科影像资料数字化，真正实现了无胶片化管理，极大地降低了放射科传统管理模式所需的成本，图像可以永久存储和直接调用，提高了管理效率和工作效率。

（4）合理的数字化放射科资料管理，有利于提高医疗诊断质量，促进医院科研教学水平及现代化管理水平的提高，可以为医院带来显著的经济效益和社会效益。

3、实行科内绩效，全面提高科室人员

积极性积极支持配合医院绩效分配改革工作，大胆进行科内绩效再分配，全科五个组，明确各自的工作职责和范围，科室内部分配实行“多劳多得，绩效优先，兼顾公平”的原则，同时向医疗风险责任大、科技含量高、工作量大倾斜，并与职务、职称挂钩，绩效分配更趋合理。科主任在分配中处于关键的位置，制定出稳定的分配细则，每一位科室人员都有相对应的绩效分配系数，适度拉开档次，保证科室的团结和稳定，充分调动科室人员的积极性和创造性。分配标准一经确定，原则上不再更改，严禁分配上的任何随意行为。

4、诊疗质量管理诊断

人员通晓影像质量控制的理论和方法，细心阅片，严格按照《影像诊断报告书写规范》规范医学影像学诊断报告的格式书写，内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求，包括一般资料、检查名称、检查技术和方法、医学影像学表现、医学影像学诊断、书写报告医师签名及科主任（副主任）审核，五个项目缺一不可。每天早晨8∶00～9∶00由科主任或诊断组组长组织读片，值班医师准备读片内容，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集些病例的病史资料及各种影像检查的信息，读片时值班医师汇报病史、分析影像，得出初步结论，上级医师进一步分析病例，综合影像信息，相互印证，做出最终结论。定期进行诊断符合率统计和查对，定期组织疑难病例和手术病例诊断对照讨论会，并记录疑难病例讨论结果。技术人员不断改进投照技术，确保CR片质量，每日统计重照、补照人次或部位及废片数量，按实际发生额与工作量的比率计算百分比。每月进行技术读片考评，优质片率、废片率应符合质控规定，并定期组织废片分析讨论会，总结经验，落实改进措施。基层医院放射科人才培养对于影像学科的发展非常重要，应常抓不懈，主要措施有：

（1）强调以患者为中心，培养良好的医德医风。

（2）相对固定，定期到普放、CT、胃肠室及特殊造影室轮转，力争掌握本学科范畴内的所有知识，同时，根据科室人员特长，选派到上级医院进修、学习，引进新技术、新项目，带动科室的业务发展。

（3）重视科内读片会，鼓励要求年轻的同志参加再教育学习，进一步提高学历和学习新的知识。

5、诊疗服务质量

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骨科体格检查的特殊性骨科的体格检查包括望、触、动、量四个主要部分,与5诊断学6学习的望、触、叩、听四部检查方法有许多不同,学生们往往对体格检查方法的特殊性感到困惑。带教老师详细说明望、触、动、量体格检查在骨科临床工作中的重要性和特殊性。骨科疾病多对机体结构和功能影响,通过望、触、动、量体格检查可以初步诊断疾病、评估疾病对机体功能的影响。因此骨科体格检查是学习骨科必须掌握的基本技能。规范化骨科体格检查训练首先要规范骨科体格检查的方法,需要老师正确示范,耐心引导、反复示教、重复训练,使学生正确的掌握望、触、动、量检查方法。在检查时注意以下几点:(1)按照从上到下,从躯干到四肢体格检查顺序,进行望、触、动、量、反射、特殊试验的检查。(2)注意左右肢体对比,上下对比。(3)检查动作要轻柔、准确,减少病人痛苦或避免二次组织损伤。(4)病人主动运动与被动运动相结合,评估肢体功能。(5)掌握各种体格检查特殊试验原理、操作方法和临床意义。(6)对于一些对于诊断帮助较大的体征,反复多次的检查。对于特殊的试验检查,根据疾病诊断需要,正确选择相应的骨科特殊的试验检查。老师根据其原理,反复示范和训练检查手法,解释对于诊断疾病的临床意义,方便同学们掌握和临床应用。病历的重要性良好的病历源于及时、细致的采集病史、正确的体格检查,结合相关辅助检查资料书写。病历能准确、及时反映疾病发生、发展的规律,对疾病发展的不同阶段正确判断和处理过程进行记录。病历的书写质量在很大程度上反映了整个医院的医疗水平,更反映了临床医师的对疾病的诊断和治疗的水平。对于每一个临床医师要做好临床医疗工作,书写好病历是必须要做的基本功。加强病历书写的训练病历的书写是临床工作中不可缺少的训练内容[3]。实习生在骨科实习期间,均按照要求书写2~3份完整病历。带教老师及时对病历进行修改和点评。充分利用床边教学途径验证实习同学书写的病历不恰当或错误之处。根据疾病的特殊症状和体征,结合学生掌握的疾病病理生理知识,分析疾病的发生发展规律,基础理论知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,提高学习兴趣和积极性。通过书写病历,进一步锻炼了实习生采集病史。通过床边教学老师引导学生应用病史询问、体格检查和相关的辅助检查等临床资料,进行临床分析和判断,将自己积累的工作经验、临床思维方式传授给学生。

骨科影像学教学

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【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0058-01

近20年来，医学影像学从普通的X线迅速发展到CT、MRI、ECT、PT、PET、DSA等集诊治兼备的综合性性学科。无论是医学影像的成像技术，对疾病的反应，还是PACS数字信息化的应用都在不断快速发展。医学影像学教学目标就是让学生将所学的解剖学、生理学、病理学知识与临床症状联系在一起，形成一个完整的影像诊断思维。由于涉及的学科种类繁多，要达到这一教学目的和要求，具有相当大的难度。笔者从多年的五年制本科和七年制研究生的教学中体会到，学员对影像学在医学教学中的重要性认识、合理的教学方式、影像学与解剖等相关基础学科的逻辑联系、理解影像技术的成像原理以及重点病例影像特征的归纳总结是医学影像学临床教学几个最重要的环节，是实现教学目标的关键所在。

恩格斯曾说：社会一旦有技术上的需要，则这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进。对毫无经验的医学生而言，医学影像学对他们今后工作有多大的需要，并不十分清楚，更认识不到影像学在临床诊治的重要性。我们选择临床常见的原发性肝癌病例，从患者就诊，基本的临床表现、病史和相关的生化检验结果提供给学生，同时把前期学过的在病例分析的过程中可能相关的理论知识提供给学生，就如何选择合适的影像学检查方法，根据以前所学的解剖学和病理学知识应如何分析，何种影像学表现提示何种肿瘤性疾病展开讨论和分析，病变的定位和诊断等，逐步介绍给学生，使其切实感受影像学在临床病例诊治中运用重要性，在课程学习之前使之形成如下意识：影像学是基础医学的延伸，临床医师在对患者进行诊治时，需要决定推荐或者选取最合理的检查方法，需要综合分析来自临床和各种影像设备的图像资料，才能作出合理的诊断；医学生在进入临床前没有相关专业的影像学知识就不能成为一位合格的专科医师。

使学员认识到影像学在临床诊断中的重要性后，在教学过程中，采取何种教学方式来激发和维持长期的学习兴趣，是教学活动成败的关键。PACS教学具有形象生动、信息量大等优点。以三维功能处理图像，让教学活动显得更生动形象，图像信息信息更显丰富，有利于形象演示病变的定位和多角度的形态。同时PACS系统利于学生的自习和复习，学生可自行在每个端口查阅图像资料，提出问题，结合每位学员的不同情况和要求，予以因材施教，提高学习效率，对影像学产生兴趣，实现良好教学效果。

医学影像学是基础医学与临床症状的联系纽带，它是建立在解剖、生理的基础上，研究活体组织器官形态功能的临床医学，是一种特殊的视诊手段，需要在正确掌握人体解剖的基础上，完成立体活体组织到平面图像的认识，由人体解剖到影像解剖的认识。认识正常结构的影像表现，形成较深刻的认识，是识别病理改变的前提。因此在教学中遵循从活体组织到平面图像、从人体解剖到影像解剖、从正常组织影像到病变组织影像的授课逻辑顺序，贯彻从感觉到感知、再到认知、最后掌握的教学过程，是实现学生对医学影像学良好掌握的有效方法。

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[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）23-129-02

Application of Improving PBL and Encouraging Teaching Methods in Interventional Radiology Teaching

DENG Liping LIANG Qingmo ZHANG Hongwen

Department of Intervention，the Affiliated Nanhua Hospital of South China University，Hengyang 421002，China

[Abstract] Objective To apply improved PBL and encouraging teaching methods to interventional radiology teaching for medical image undergraduate. Methods Useing traditional way teaching to the students of class A，come from 5 year medical imaging undergraduate students of 2006 in the University of South China，in interventional radiology teaching and improved PBL jointed encouraging teaching methods to the students of class B，and then evaluated teaching effect by means of the final exam and questionnaire survey. Results The students of class B were significantly superior to that of class B in total grade exam and survey results and had good teaching effect. Conclusion Improved PBL and encouraging teaching methods had obvious advantages，was worth further improvement and promotion.

[Key words] Interventional radiology；Experimental teaching；Teaching method

介入放射学是影像本科专业学生必修的一门重要临床学科。传统的教学方法是以授课为基础的学习法，比较经典且符合认知规律，但常出现学生死记硬背应付考试的情况，学生理论知识呈“点状分布”，实际应用能力差，遗忘率高。近年来，以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学模式已成为医学教育改革的热点，但是其在医学影像本科专业介入放射学教学中的应用罕见。本课题组在2006级影像本科专业学生的介入放射学教学中采用改良PBL教学法联合激励式教学法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

对2006级南华大学经全国高等院校统一考试入学的5年制影像本科2个班，每班40名学生（入校时随机分配成班），所学前期课程相同，随机标为A、B两班，A班为对照班，B班为实验班，分别采用新的教学模式和传统教学模式进行教学。

1.2  研究方法

实验班和对照班采用同一授课教师队伍，总学时、授课进度和主要内容完全相同。A班，教师以章节为轴，多媒体大课逐一讲授新术语、技术方法、适应证、手术步骤、术后处理，见习时带教老师讲授、指导为主，学生跟班式学习消化知识要点。B班，教师按以下步骤教学：①学生课前预习要学习的章节内容，教师按教学大纲要求精心设计病例；②学生以见习小组为单位，进行讨论，分工合作，查找相关临床知识、病理、病生知识，提出各自的见解、疑惑并相互答疑，最后归纳总结意见，记录未解决的问题；③课堂上，每组采取轮流制代表阐述病例分析结果，其他同学听他组发言并思考和记录其中的问题；④针对他组的意见、结论和疑惑，组间再次分工合作答他组疑惑；⑤见习课，学生组之间先相互答疑，最后教师解答并针对存在的问题和疑惑重点讲解，总结重点内容，对讨论进行激励式点评，并布置下次课预习内容和给出具体病例；⑥见习结束2d内学生上交知识点汇总书面报告。

1.3  评价方法

全部教学内容完成后，两班同时进行相同的评测，内容包括：①介入放射学专业课考试（简称专业课考试）和执业医师资格模拟考试（简称模拟考试），学校题库随机选题，每门满分100分，考试由教研室不参加试验的教师组织考核；②考试后发放问卷调查，当场收回，回收率100%。问卷内容包括：学习兴趣提高、课堂气氛好、自信心和自学能力增强、临床思维能力提高、总结概括能力增强、语言组织表达能力提高、团队分工合作能力增强。每一项都有5个选项，即非常同意、同意、不确定、不同意和非常不同意，得分分别为4、3、2、1、0，每项只允许选择一个答案。

1.4  统计学处理

采用SPSS11.0统计软件，对A、B两班分别进行数据统计，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  考试成绩结果

专业课考试成绩两班差异无统计学意义（P＞0.05）；模拟考试成绩和总成绩B班明显优于A班，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

注：B班与A班比较，专业课考试两组比较，P＞0.05，模拟考试和总成绩两组比较，均P＜0.01

2.2 问卷调查结果

问卷调查的8个主要项目上，B班均优于A班，其差异均具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

3.1 医学影像学本科生的课程现状和传统教学存在的问题

我校五年制影像本科施行的是“以学科为中心”的三段式教学模式，按基础医学、专业学习和专业实习三阶段培养学生，临床专业课程（含介入放射学）等课时比例很少，存在“大影像”的特点。虽然这种教学模式具有很强的系统性和完整性，方便教学实施和组织管理，可以节约人力、物力、财力，但存在很多不足。首先，影像学的产生和发展是基于临床等学科，其知识结构应该是“小影像”的金字塔结构。影像科覆盖所有临床学科，这就要求影像科医师需要掌握临床各个专业的相关知识。然而传统教学模式培养出的学生大多都临床知识相对缺乏且掌握不牢，绝大部分毕业后从事影像诊断和介入治疗工作，没有在临床进行系统轮转学习来补充临床知识。而影像科医师需和临床医师通过同一套考题获得执业医师资格证，所以不可避免出现其执业医师资格考试通过率低，直接导致失业率、转岗率高，社会成本浪费，医师的长远发展也受到影响。影像学存在“同病异影”和“同影异病”，临床知识的缺乏同时还导致在专业医疗活动中不能完整、准确地应用临床知识进行分析，使检查的作用没有尽其价值，甚至导致不必要的重复检查，增加了患者的经济负担，浪费了社会资源。这种轻临床知识、重专业知识的局面，导致临床知识和专业知识脱节，常培养出“看图说话”的技工，甚至不理解临床申请检查意图和目的，诊断报告达不到临床要求，所以不能更好地服务于临床。其次，传统的教学模式和方法导致学生和片子图像、机器打交道多，看图多，说话少，与患者接触频率低，导致语言表达能力低，缺乏与患者进行信息交流的语言艺术，增加医患关系紧张的同时也不利于医师的长远发展；整个阅片过程，个体扮演主角，缺乏团队合作，学生团队精神差。

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3.2 PBL教学在医学教育的应用

PBL源于国外，在国外有着较为成熟的经验和公认良好的教学效果，近年来在我国医学界教育中也受到广泛的重视，但应用于影像本科介入放射学教学研究罕见。真正的PBL过程主要分7个步骤，我国影像科医师培养时间短，学生课堂时间紧，尚未及时接触到足够相关知识，所以暂不具备在课堂教学中开展经典的PBL教学的条件[1]；中西方在文化、教育体制、思维方式及医学生的知识结构、学习习惯等方面的差异使得适合外国的纯粹式PBL教学不能照搬用于我国五年制医学教育[1，2]，另外师资力量、教学条件、配套教材和教学评价体系不完善也是客观因素，需研究符合中国国情的PBL医学教育方式[3，4]。

3.3 改良PBL教学法联合激励式教学法的应用

传统教学模式以教师为中心、教师讲授为主，学生被动学习，实习教学中由带教老师讲授、指导为主，学生跟班式学习；改良PBL教学法继承PBL教学法的精髓，以学生为中心，教师启发、引导、点评、总结为主，全程联合激励式教学法，从各方面适时激励学生，培养学生的兴趣、主动学习，增强学生的自信心，坚持学习。赞美激励，促使学生以更加积极的态度对待学习，具有强化其学习动机的作用，是培养、巩固学生学习兴趣的好方法；信任激励能使他们更加自信，进而有足够的勇气战胜学习中的困难，从而改变学生对教师的依赖心理；认同激励促使学生积极互动参与教学活动，收到理想的教学效果。大学生自尊心很强，他们希望得到重视和尊重，教师言行举止上尊重学生的人格、兴趣、爱好和个人隐私，这样可以增进师生的感情，使改良PBL得以真正不打折扣地实施到位。每个学生都有不同层次的需要，及时主动给予帮助（帮助激励），成为学生的良师益友，发现学生的每一点进步，及时给予肯定、赏识（赏识激励），学生的表现及时得到正面反馈，产生自我肯定，增强了学习的动力。改革“以学科为中心”的三段式教学模式，转以改良PBL法，让学生对影像学相关知识进行主动系统地学习、复习和归纳，形成以点带面的板块式知识结构，将知识的遗忘率降到最低点，提高执业医师资格考试通过率。本次研究结果表明对于专业知识考核两者没有统计学差异，说明在教学活动中对专业知识的掌握，新的教学法不亚于传统教学法，而对于模拟考试成绩和总成绩B班远优于A班，提示同样条件下B班学生毕业后执业医师资格考试通过率会明显增高，总的教学效果新的教学法明显优于传统教学法。改良PBL实施中，实际上是不断地给学生一个个病例去分析，发现问题，主动学习，寻找答案。问卷调查结果说明在改良PBL实施中培养了学生的兴趣及分析问题、解决问题的能力，增强团队精神和沟通能力、语言表达能力、协作能力[5-7]，加强各学科知识的横向与纵向联系和应用，总结伴随整个学习活动中，这样有利于所学知识条理化、系统化，记忆深刻化，理解准确化。所养成的总结习惯和能力终生受益，有助于成就个人事业。改良PBL教学给学生留有更为广阔的活动空间和思维空间，它可以激发和满足不同层次学生的探索与创新欲望，在学习过程中自觉地把动手与动脑结合起来，并且将信息的单向传递变成了双向式、多向式的传递与交流，有利于培养和提高学生的创新思维能力[7-9]。

通过本研究笔者认为在我国医学影像本科介入放射学教学中，改良PBL教学法联合激励式教学法具有明显的优势，值得进一步完善和推广。

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[中图分类号]R81[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-167-02

目前，医院的影像科是指包括普通放射线（传统X线、CR或DR）、CT、MRI、DSA、PET、SPECT及超声等多种技术的独立或综合设置的诊疗性科室，它在现代的临床医疗中发挥着越来越重要的作用，已成为现在医院发展建设中的一个标志性的重要方面。由于二、三级医院所承担的医疗、教学与科研的任务不同，以及其对影像科的设置规模和管理理念认识的不同，其对影像科的设置及运行模式的认同亦有明显不同。本文着重对二级医院影像科的设置及运行模式的特点进行总结分析。

1 二级医院影像科设置及运行状况

1.1 二级医院影像科设置状况

目前，吉林省二级医院主要有县医院、县级市医院及大城市的区医院；此外，还包括省及地市所属综合性或专科医院。其规模为300~500张床位，300~600名员工。其影像科设置以大型仪器的诊疗项目为单位，设放射科（包括传统X线、CR或DR）、CT科、MRI科、介入科及电诊科，此类医院共11家，约占85%（11/13）；而将普放、CT及MRI综合在一起的大的放射科类有2家，约占15%（2/13）。调查8家三级医院，见其中有6家医院将普放、CT、MRI及DSA（或介入诊疗）综合在一起组成大的放射科或医学影像中心，占75%（6/8）；而其余2家中有1家将DSA单独设在介入科，另一家则是将CT与MRI组合为一独立科室，后二者占25%（2/8）。值得指出的是，无论是二级医院还是三级医院，都是将超声及核医学分别独立设置科室，此点与欧美国家医院的设置有所不同[1]。

1.2 二级医院影像科人员结构

二级医院影像科人员结构主要有3种类型：①医师+技师+护士，共2家，约占15%（2/13）;②医师+护士，共5家，约占38%（5/13）;③全部为医师，共6家，约占46%（6/13）。从学历上看，其医师及护士皆具有大、中专学历，少数技师为无医学专业学历人员。从人员数量看，二级医院影像分科较细的，其人员精干，一般为6~15人。其中最多的是医师，占科室人员的50%~60%；其次是护士；而技师所占比例最低。另外，二级医院影像科皆没有工程师人员编制。

1.3 二级医院影像科工作运行模式

二级医院影像科工作运行模式，无论是全部为医师者还是医师+技师或医师+护士者，均是以医师为主，即医师除从事影像诊断外还兼做部分或全部技师影像检查操作工作。因为技师较少且其不能独立当班，故不能像三级医院那样以医嘱技从的双套人马的形式在各个班次中安排其辅工作。护士则主要从事影像诊疗中的护理专业技术操作，亦有部分二级医院影像科护士还兼做部分X线洗片及CT扫描操作。由此可见，二级医院影像科与三级医院影像科的“医-技-工-护”的工作模式显著不同。这里还有两点需要指出的是，其一，二级医院影像科不设护士编制的,其相应工作由受检查病人所在临床科室的护士临时到影像科配合进行护理专业技术操作；其二，二级医院影像科没有工程师人员编制的，其大型仪器的维修及保养工作依靠外聘工程技术人员或购买有关公司售后保修服务。

2 二级医院影像科形成原因

2.1 二级医院影像科形成概况

传统的影像科在20世纪70年代以前只有普通放射线科，于80年代在三级医院引进X线计算体层摄影（CT）和90年代引进核磁共振成像（MRI）后，先后设立了CT科室与MRI科室，而于此前的20世纪70年代中期因超声波及心电图的临床应用而设立了电诊科室。后来随着社会经济的发展和医疗技术的进步，二级医院也于20世纪90年代引进CT，2000年前后引进MRI，其后X线数字减影血管造影（DSA）、计算X线摄影（CR）及数字X线摄影（DR）亦先后普遍应用于临床影像诊疗。由此可见，二级医院影像科的设置是追随三级医院所走过的足迹而形成的。但是，2000年前后三级医院在影像专家的建议下效仿欧美国家医院影像科设置的模式，将各种影像诊疗设备整合在一起形成一个综合的大的放射科或称为影像中心，其理由是综合运用各种影像诊断的资源共享与优势互补，密切各方面影像专家的有机协作来进行高、精、尖的影像临床应用、教学与科研。

2.2 二级医院维持影像分科的原因

目前，大多数三级医院特别是高等医学院校的三级医院为了完善教学体系并与国际交流接轨，都把各自分散的影像科室整合到一起组成大的放射科。但是，随着时间的推移，二级医院并没有跟随三级医院的影像科运行模式进行调整，而是仍然以大型仪器的检查项目来设置影像科室，原因何在？笔者认为主要有以下几点：

2.2.1 有利于科室管理首先，由于二级医院影像分科细化，其条块分明、人员精干，从院长到科室主任再到科室人员，其层次简捷、职责明确。其次，二级医院影像分科后的设备较少或单一，这对于昂贵的影像仪器的使用、维护与监管易于实施。第三，二级医院影像科人员相对固定，其工作流程简明并易于形成常规。总之，从人员、设备到科室工作的运行，二级医院影像科设置在管理上具有很大的优越性。相反，纵观三级医院综合的放射科或影像中心，其人员众多，队伍庞大，往往形成一个60~90人的大科室，其中部门林立、设备庞杂。其管理层次由科主任到主管各影像部门的副主任，再到各技师长（按影像仪器分组）、诊断组长（按人体解剖部位或人体组织系统分组）及护士长（主管各影像部门的护理工作）、最后到定期轮换岗位的科室人员，其科室人员又分为医师、技师、工程师、护士等等，由于涉及人、财、物面广，层次繁多，关系复杂，其管理难度可想而知[2]，调查中我们发现有2家三级医院各由一名副院长兼任放射科主任来管理放射科工作就是一个佐证。

2.2.2 有利于科室经济核算在当前市场经济的条件下，医院都采取社会效益与经济效益挂钩的方式对各科室工作进行绩效考核。二级医院影像科人员固定、设备单一、工作一致，故对其经济核算及奖金分配既简明统一又不易产生矛盾。

2.2.3 有利于科室人员专业化二级医院影像科人员由于长期专心致志于某一领域影像技术的检查与诊断工作，一般来说其在专业的纵向发展方面有可能达到精益求精或较高水平的地步。

3 二级医院影像科存在的问题及发展趋势

3.1 二级医院影像科存在的问题及对策

二级影像科设置及运行模式既有其优点也有其缺点，其最重要的问题是影像项目单一，其科室人员影像知识面窄，不能综合运用各种影像学方法进行全面而深入的临床诊疗、教学及科研。不过，这一缺点也可以通过某些途径加以克服。其一是各影像科之间可以互相交流人员进行定期学习；其二是充分利用医院建立的放射科信息系统（Radiology Information System, RIS）和图像存档与传播系统（Picture Archiving and Communication System ，PACS）及科室网站进行科室之间的影像信息资源共享和协作研究；其三是有的二级医院将CT与MRI组合在一起成立科室，亦有利于运用二者在断层成像方面的各自优势互相取长补短，以尽最大限度为临床提供全面可靠的诊断信息。

3.2 二级医院影像科运行模式发展趋势

从目前来看，二级医院仍将采取按影像仪器检查项目设置科室的方式，这对于院、科的管理具有难以舍弃的优势。但是根据影像检查的工作量大小，有的二级医院将工作量相对较小的CT与MRI合并为一个科室也是一种可取的设置方式。从调查发现，二级医院影像科工作运行模式有一种向医技一体化方向发展的趋势，即影像科人员除配备必要的护士外，其科室人员主要由医师组成，而不再有技师成员，其影像检查与诊断工作皆由医师来完成。这其中的原因是多方面的：其一，从目前医学院校的教育来看，已基本没有技师专业，现有的技师队伍正处于日益萎缩的状态，在医技科室，人们的工作价值取向也是愿意从事医师工作而不愿意从事技师工作。其二，在实际工作中，影像科人员一律由医师组成，其工作（除护士工作外）流程很好安排，并且人员精干，工作效率高，又有利于经济核算。其三，随着高档CT和MRI临床应用的普及，由具有较高医学专业知识、外语好，又懂影像诊断的医师从事影像检查的技术操作，往往能更好地开发高档CT与MRI复杂的扫描序列及各种高级应用功能，从而为临床医生提供最佳的影像检查，为病人提供最好的影像诊断服务[3]。

[参考文献]

[1]曹桂荣.医院管理学・医学影像管理分册 [M].北京：人民卫生出版社，2003.8-34.