护理学毕论文大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇护理学毕论文范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

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【摘要】目的：针对持续质量改进在重症医学护理中的应用做出进一步探究和分析。方法：病情比较严重的患者，并且病情变化比较快，需要护理人员密切监护的患者，所以护理人员的责任非常重要，有着非常大的工作量，但是护理人员的数量并不多，属于护理风险控制当中的一项薄弱环节。本院在2018年之后，将排班模式进行了改变，持续质量改进，并实施全程监控结果：直到2019年，在1年的改进以及实施当中，患者的需求以及监护质量有了明显的提升，同时减轻了护理人员的压力，有益于持续护理质量的进一步改进，减少了护理当中产生的差错，存在的差异性具备统计学意义（P<0.05）。结论：持续护理质量改进在护理管理中，是不可缺少的灵魂，排班模式的更新，有益于护士长管理，更能更加合理的用人，避免对人才和劳动力方面出现浪费情况，使得护理人员的工作压力要所减轻，有效提升了重症监护室护理质量。

【关键词】持续质量改进；重症医学科；排班模式

【中图分类号】R16.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）10-118-02

持续质量改进（CQI），为实施全面质量管理的前提下，逐步发展的。其中，对于管理以及环节的质量控制更加注重，为新质量管理理论，护理质量可对患者的病情恢复产生直接影响，三分靠治疗、七分靠护理。重症监护病房，为危重患者以及现今设备仪器集中的科室，利用相应的监护，可对患者的病情进行判断，并将有针对性的护理措施提出来。所以，强化对ICU患者实施的安全管理，提升护理质量监管。因此，本文针对持续质量改进在重症医学护理中的应用进行了如下分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本科室共有24名护理人员，主管护师2名，护师共8名。其余人员为护士职称，专科护士一共为6名。平均工龄6.54年，其中有5年以上工作经验的人员为10人。所以，护理人员的年轻化，工作方面存在不足，患者要求复杂以及多样化，需要经验十分丰富的高年资护理人员对其给予强化监督，对护理进行完善，以便患者和家属更加满意。如表一所示。

1.2方法

科室共有床位12张，为两组，2名专科护士担任护理组长，护士长以及护理组长，需要做好相应的监控护理质量[1]。第一组人员应用床位包干制度，一名护理人员对1-2名患者负责，这些患者的治疗以及相应的护理工作、健康教育等都由该护理人员负责。其中，需要精准、完善的对护理记录进行书写，将专科特征进行体现，组长以及专科护士需要对年资低的护士给予指导，帮助其完成相应的护理工作等，并定期学习和反思。第二组应用统一管理制度，所有护理对全部病房进行管理，组长以及专科护士实施相应的健康监狱工作等护理内容，护士负责护理工作，记录护理过程等。持续质量改进涵盖了危病患者护理质量、环境监管、技术操作、患者安全以及舒适等。结合每一项护理环节当中存在的安全隐患，质量控制，针对发现的问题进行控制，并确定质控点，将理论和技术操作培训进行强化。利用有组织以及有目的考核，可对抢救措施的落实有效性给予保证。护理组长和相关专科护士，针对重危患者抢救工作、重症患者的临时处置，需要快速、正确、果断，及时采取相应的抢救任务。

每日需要对两名激动护士进行安排，以便帮助两组护士，对相应的护理工作完成。夜间护理，需要高年资的护士带领两名低年资护士。年资低的忽视，分别管一组，高年资护士对护理质量实施全面系统的质量监控、将参与性、监督管理以及质量控制等职能进行了发挥，使得低年资值班护士减轻了自身的工作压力以及心理压力，避免了有差错产生[2]。

针对有着疑难病例的患者，需要组织全科护士对其实施每月1次的护理病例查房，责任护士汇报护理患者的床号、基本情况等，其中要包括饮食要求、护理级别等。之后，科室人员给予补充和完善，最后护士长和护理责任组长提出问题，全员进行讨论，护士长最后给予相应的讲评。在护理工作中，护理人员要有耐心以及爱心、理解等，关心患者。所以，要强化护理责任心，正确处理护患关系。

2结果

两组工作不同的小组，对于质量的提升起到的效果是不同的。如表2所示。

3讨论

持续质量改进是一种全新的管理措施，对于管理以及环节的质量控制更加注重，为新质量管理理论，护理质量可对患者的病情恢复产生直接影响。特征为组织性强、参与面广的不间断活动，护理效果质量非常高[3]。所以，在日常工作中，护理人员需要对质量意识進行强化，坚持质量标准，强化质量监控，以便将质量水平进行有效提升。对于护理质量水平的不断提升，需要护理人员不断的学习以及提升自己的专业知识，以便自身的能力提升。此外，护理人员要做到技术精湛、技术操作规范、创新求实。积极主动学习更多的新技术，对新的领域进行开拓。总之，持续护理质量改进在护理管理中，是不可缺少的灵魂，排班模式的更新，有益于护士长管理，更能更加合理的用人，避免对人才和劳动力方面出现浪费情况，使得护理人员的工作压力要所减轻，有效提升了重症监护室护理质量。

医学护理毕业论文范文模板(二)：浅析中医内科护理医学的护理理念及其发展论文

摘要：中医内科护理作为现代医学中护理方面必不可少的一种护理方法，它在很多临床验证中均发挥了非常重要的作用，但是现在的中医内科护理依然存在着非常多的现实问题。将分析中医内科护理发展的现状，其中包括人力方面的不足、科学研究能力的欠缺以及实际操作条件的匮乏等等，对中医内科护理未来的发展方向提出了建议，对中医内科护理人员的实践能力以及专业医学素质的提升具有重要的意义。

关键词：现状；中医；内科；护理

进入21世纪以来，我国加大了在各个医学研究中的经济投人，很多的新式医学研究开始不断涌现出来，而且现有的医学模式也得到了很大的改善，其中就包括越来越现代化的中医内科护理学，中医内科护理学很早以前就有了，但是它的发展却一直在停滞，随着医学模式的不断转变以及科学技术的不断加入，中医内科护理学的发展处在一个前所未有的良好环境。

1.中医内科护理概述

中医护理是我国自古就存在的，指在中医基础理论的指导下开展的相关护理工作，是中医学的重要组成部分，有着悠久的历史和丰富的内涵，而我国本土存在的护理中，古代中医师既是治病救人的医生，同时又扮演着中医的护理工作者。中医护理，尤其是中医内科护理在数千年的实践中积累了丰富的临床经验。随着国际交流的不断深人，现代医学的护理行为和护理理念初入中国，使得中医护理进入了一段时间的低迷期。但近年的各种研究数据显示，中医护理可有效提高临床疗效，较大幅度地改善患者的生活质量，这点得到了医学界学者的普遍认可。

中医内科护理以整体护理和辨证实施护理行为为基本理论和基本特色，这也是基于中医学整体观念与辨证论治基本理论之上的，体现了中医内科护理的科学性和先进性。临床护理离不开各种护理技术，中医护理技术是中医内科护理的核心，包括针灸、拔罐、中医贴敷等等，其正逐渐得到医学界人士的广泛采用，也得到广大患者的充分肯定。

2.中医内科护理发展的现状

2.1中医内科护理专业人员匮乏

虽然我国现在的整个医学系统相对已经较为完善，而且从医人员也在大幅度增加，但是，专业素质较高的中医医学人员却非常之少，只占到所有医学人员比例的9%。现在的很多医学专业学校大部分都是以教授西方医学为主要内容，中医医学的教学内容非常少，所以医学院校培养出来的人员只有很少一部分是专业素质较高的中医内科护理人员。

目前，据不完全统计，很多大医院中的护理人员中的92%都是学习西方医学出身，对中医内科护理的基础知识以及运用手法出现了很大程度上的不足，对中医内科护理中常用的针灸、药透等等护理方法的运用很不熟练。因此，中医内科护理人员的匮乏是目前中医护理发展的一大阻碍，人员的匮乏直接导致了中医内科护理的地位始终不能提升，医学护理也会因此不完善，出现明显的短板。

2.2中医内科护理人员操作自由性不足

在现在的绝大部分医院之中，很多能够实施中医内科护理人员的实际护理过程受到了很大程度上的限制，比如说经常用到的穴位按摩、中药敷贴以及拔罐等等，由于很多医院沿用了人为老式的护理制度，导致这些中医内科护理方法失去了被执的灵活性。总体来说，利用中医内科护理来恢复患者的过程会受到严格的限制，中医内科护理的实际运用不容乐观。

2.3中医内科护理创新匮乏、制度老化

现存的中医内科护理在一定程度上来说是一潭死水，由于护理人员无法进行大量的中医内科护理，因此经验的缺乏使得他们没有方法去通过自身的认识以及护理过程的问题解决并去创新中医内科护理技术，即便是专业的中医内科护理创新研发人员，也是因为缺少临床的实际经验而事倍功半，而中医内科护理的制度固守也导致了这项技术不能将制度作为依托来发展，因此制度的老化也使得中医内科护理技术发展缓慢。

3.中西医结合护理教育发展趋势

3.1人才培养模式

中西医结合护理事业是我国卫生医疗事业的重要组成部分。我国现有中西医结合机构已有200多家，至2009年，我国有三甲综合性中西医结合医院18所”。在现代医疗服务正形成治疗、康复、预防、养生、保健的多元化形式背景下，中西医结合事业的发展面临着前所未有的机遇，社会将需要大量的中西医结合护理人才。而高层次、高素质中西医结合护理人才在中西医结合事业发展中的作用至关重要。一方面，可以在高等中医药院校开设中西医结合护理专业，依托中医药大学的优质资源，充分发挥高校中医护理人才优势，培养高素质的、具有科研攻坚能力的中西医结合护理人才，为中西医护理的真正融合储备人才。另一方面，加快西医院校护理学专业的中医护理课程改革力度，逐步实现中医护理与西医护理的基本融合，培养具有较强西医护理能力以及一定中医护理能力，能在临床护理、社区护理领域发挥主力军作用的基层中西医结合护理人才。

3.2培养目标

目前公认中西医结合人才的内涵标准为“系统掌握中医、西医两种医学知识与技能的中西医结合人才”。人才培養目标应与社会发展和谐统一，顺应社会的需求，并反映时代先进水平。中西医结合护理人才应具备中西医结合临床与社区护理能力，实践能力，创新能力，初步的科研能力，沟通能力，跨文化护理能力。将中医整体观、辩证施护与西医整体护理、护理程序有机结合。辨病护理、辨症护理、辨证护理有机结合。

3.3课程内容改革

中西医结合临床护理以中西医结合内科护理学引领和整合临床护理；选取中医护理特色明显的病种，以整体护理和辨证施护理念，根据护理程序重组中西医结合护理课程内容，使中西医护理措施有效融合。加快中西医结合社区护理课程内容改革步伐，以顺应社区卫生事业的发展进程。社区中西医结合护理课程内容改革可采用系统论的观点，课程内容体系的设计应遵循整体优化原则、合理组合原则、环境适应原则、动态平衡原则。

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    其次,在结构框架上,本文分成三个部分:

    最后,在遣词造句上,虽然我对全了细致修改,但个别语句语序凌乱、语句僵硬、口语化的问题依然不可避免。

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多数本科护理专业学生是首次接触毕业论文，在这之前他们从未受过相关的完善而系统的写作训练，致使不少学生一时无所适从。而且，医学护理学专业学生毕业论文的设计通常在进行临床实践实习的前期，而这一时期通常正是重要的专业课学习阶段；同时，这一时期的学生又面临着各种考试以及就业单位的种种考核等实际问题，缺乏足够的时间和精力去系统地研究和准备毕业论文课题的设计。

1.2教学管理质量有待进一步提高

近年来，高等教育的规模呈膨胀性发展，学生数量增加迅猛，而相关的管理人员有限，管理水平又参差不齐，面对各种变化的新情况，不能与时俱进地迅速做出应对。南阳理工学院作为一所综合性高等院校，学科门类较多，各学科对毕业论文的要求大多不同，这给管理工作更增添了难度。而且，个别管理人员办事推诿、拖拉、不负责任，导致教学文件不能迅速有效地传达到指导教师手中，统计数据不准确、不及时，对学生完成毕业论文影响较大。

1.3指导教师投入精力有限

由于学生数量猛增，师生比例存在着严重的失调现象。就我院医学护理专业而言，每位指导教师带有十多个毕业学生，而且多数教师都承担有大量的科研和教学任务，投入指导毕业设计的精力明显不足。个别教师对工作相当不负责，甚至有的教师连学生的毕业论文都没有仔细地审阅，致使论文中出现大量的低级错误。在开题和答辩时，一些教师既不提问也不指正，或者教师自身的知识面较窄、知识层次较低，这些问题的出现也造成了毕业论文质量的严重下滑。

1.4部分学生缺乏进取精神

毕业论文设计时期也是教学管理上相对松散的时期，尽管这段时间事情比较多，但教学内容的时间性要求不像课堂教学那么严格，这使得有些自控能力较差的学生，对自己放任自流；有的学生文字表达和综合分析能力较差，却不虚心请教；有的学生不拟定提纲，写论文时东一句、西一句，不能合理、正确地描述课题内容和自己所从事的临床实践工作。

2论文改革的探索与实践

2.1建立全过程动态监管体系

为确保毕业论文设计的质量，加强对毕业论文设计的规范管理，笔者设想构建出一套包括4个层次（教师—专业系—学院—专家组）的动态管理模式，并从我院医学护理本科毕业设计开始实施，可以较好地解决学生、指导教师及院系之间的协调与监管问题，从而取得良好的效果。体系流程详见图1。从图中可见，监控体系主要包括论文选题与设计、设计的实施与督查、成果评估3个核心环节，过程严谨，工作量饱和。各环节的具体特征如下。

2.1.1论文选题与设计这一环节从临床实践前4周开始进行，采取“题目公开、双向选择、院系调控”的方法，指导教师结合临床实践需求、医院实际状况、科研项目、教学改革与管理、学生自身素质水平等情况设计题目，题目要求本着目标明确，难易度适中，可控性强的特点，特别要注意结合具体临床实践。既可以由导师亲自设题，也可以充分发挥学生的积极主动性，根据所查文献资料等自己进行选题，选题可全方位、多角度涉及。设计完毕的课题由导师汇总至系里，由系审核评估小组对每一个课题进行“盲审”，包括题目的方向、深度、广度及工作量等，对不合格的课题坚决予以退回，要求重新修改完善直至达到标准要求。最后，由系审核评估小组将合格的课题送交学院教学督导小组，后者对所选课题进行总审把关后，上网公示。需要特别指出的是，这一环节要有一个发动宣传时期，针对全系护理专业将要进行毕业论文设计的全体学生，邀请经验丰富的专家进行写作和培训指导，从而使护理专业学生了解本专业的新知识、新动态，开阔学生的视野，培养学生的科研使命感和责任感，激发其求知欲和科研兴趣。还应组织指导学生阅读专业刊物，在校园内创造良好的科研氛围，并向学生介绍成功者的典型事例，树立信心，激发兴趣。最后，将选题表和任务书分发给每位学生，并要求其撰写课题大纲并将选题表和任务书填好，交给指导教师，指导教师修改后再将以上材料返回给所指导的学生，使其能够有针对性地参与到临床实践之中。

2.1.2设计的实施与督查这一环节是完全的动态流程，从资源的合理组织（包括查阅文献资料、应用相关的实验设备、收集病例、论文的设计规范等）到设计任务的完成，涉及的各种相关表格和项目的填写，学生是主要实施者，指导教师负责指导、解惑和把关，学院督导小组进行全过程监控。

学生根据课题设计任务书的要求仔细规范地收集病例，分析总结，找出其中的规律。其中病例的收集是关键，要尽可能多地去收集病例，对所收集到的病例要尽可能详细地进行记录，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。对患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等都要做到认真、仔细地记录。在这一过程中，学生要随时和导师进行交流沟通，并在导师的指导下做好开题报告的撰写工作。开题报告撰写完毕，由系审核评估小组再组织相关方面的专家对开题报告进行评审，特别是对开题报告中相关内容的创新性进行严格评估。评审完毕，将需要补充修改的意见及时反馈给学生，让其根据专家指导意见进行下一步的工作。随后，学生根据设计任务书拟定各周计划进行前期具体的课题设计工作，主要涉及细节方面的完善等内容。

学院督导小组要严格进行监督管理，包括严格执行教师和学生的考勤和请假制度。督导小组应定期聚会，反馈意见，提出建议，及时解决问题，特别是对学生在临床实践中遇到的一些实际困难和心理问题更应该特别关注，确保学生安心顺利地进行临床实践和毕业课题设计。为保证毕业论文保质保量地完成，根据周进度计划表，要在中期进行一次全面系统的检查工作，并将所发现的问题及时进行总结和通报，多方沟通以确保问题通过最有效的途径得以迅速解决。

临床实践后期，要求学生抓紧时间完成毕业论文，并深入总结探讨，将所遇到的具体情况随时和导师沟通交流。待论文写作完成之后，要求学生特别仔细地去审核其中的关键词、统计数据表、图表、参考文献等相关内容，注意其中的规范书写方式，避免学生养成粗枝大叶、马马虎虎的写作习惯。随后，进入到毕业论文的结题审核和专家评定阶段。要组织相关领域的专家进行严格仔细的审核评定工作，在选择专家时，必须邀请课题专业相关领域的专家，专家组的成员不得少于7人，其中校外专家不少于2人，副教授以上职称的专家不少于5人，专家评审小组的主席必须是取得教授或主任医师职称的人员。毕业设计的实施与督查这一环节是毕业论文最主要和最核心的环节，整个过程大约历时18周。

2.1.3成果评估毕业论文质量评价包括：毕业论文设计过程中临床案例收集、整理及分析、解决问题的能力；设计方案和结构的合理性、创新性；独立工作能力；文字综合表达能力的准确性、规范性；图表的美观和质量；整个设计写作过程的工作态度。其中导师和评审小组成员的意见各占20%，答辩小组意见占60％。答辩内容包括个人对论文的设计撰写的全过程、遇到的难题及解决办法；论文形式的规范性以及内容的质量高低；论文答辩过程中回答问题的严谨性和正确程度等。由答辩评委会小组教师根据学生的答辩情况分别打分，最终得出平均答辩成绩。综合导师和评审小组成员给出的成绩以及最终答辩成绩，得出综合成绩，并经学院教学评审委员会进行最终审核和验收后，将成绩在网上进行公示，并以此来评估导师教学和学生培养目标相符合的程度。对于特别优秀的毕业论文，由学校推荐并提供经费在相关专业期刊发表，为提升专业品牌和研究成果服务于社会做贡献。同时，对毕业论文的作者及其指导教师颁发荣誉证书并给予一定的物质奖励，从而在全院范围内起到示范带动作用。毕业设计成果评估这一环节大约历时2周。

2.2建立学生论文意见反馈统计数据库

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一、目前成人护理学专业毕业设计（论文）指导存在的问题

1.毕业设计时间太短

成人护理学专业的毕业设计（论文）的安排，往往是在最后一学期初，时间仓促，老师和学生接触较晚，加之指导老师是由学校统一安排，关系不易融洽，给师生交流和设计过程管理带来困难；学生接触设计（论文）题目较晚，题目又是由指导老师选定，导致学生对题目不能深刻理解，更没时间进行充分的收集资料、查阅文献；致使学生兴趣与安排题目严重错位，学生态度消极，工作被动。学生往往不能经历一个完整的过程，有些学生毕业设计（论文）已完成，对毕业设计（论文）理解还是模模糊糊的，从而影响毕业设计的质量。

2.规定太死

因规定太死突出了毕业设计（论文）规格、标准统一的过分苛求与因人而异个性化发展不协调。传统的毕业设计（论文）工作程序，都是从指导老师报题目、筛选汇总、公布、学生选题，到学生选题结果汇总、呈报、公布结果，再到指导答疑、论文撰写、成绩评定等环节都做了相应的规定。限制了学生个性化发展。

3.没考虑学生的感受

长期以来，成人教育的服务机构一直是以教育者的“主人”自居的，从来没有考虑学生的感受，打击了成人学生的学习积极性。

4.没有体现成人已有实践知识的认知主体地位

目前，成人毕业设计大部分实行约束性的选题，先由指导老师拟定，再由学生在此小范围内选题。选题的创新性不足，缺乏对学生的综合训练，限制了学生主观能动性的发挥，没有以学生为主体，忽略了对学生创新意识和实践能力相结合的培养。有的题目太简单，学生不需要太多的努力，短时间内就完成任务；有的题目对于学生来说太难，学生做不出来，最终应付了事。这些情况都没有起到培养学生基本技能和综合能力的作用，同时也影响毕业设计的质量。

二、成人护理学专业毕业设计（论文）模式的构建

为保证成人护理学专业毕业设计（论文）质量，针对传统毕业设计中存在的问题，构建了一套适合成人护理学专业毕业设计（论文）指导模式：“指导-实践-再指导-再实践”的循环指导模式。它贯穿到毕业设计（论文）完成的整过程，是动态的、循环的、能活的。充分体现以学生为主体，教师指导为主导的教学理念；“学生-教师”互动指导教学过程。改变的过去单一的关起门来做毕业设计（论文）的做法，充分利用校内外可以利用的资源，使毕业设计（论文）指导充满了人性化和个性化；使成人学生能摆脱对教师的依赖，拓展自己的思维、运用现有知识提高自己的创新能力；写出具有使用价值和社会价值的毕业论文。

1.成人护理学专业毕业设计（论文）模式的核心

成年人是一个成熟的人，在学习上，他们可以自己决定学习的目标，选择自己学习需要，更希望自己能够在学习过程中发挥主体作用，并选定学习的方法进行持续学习。所以，成人护理学专业毕业设计（论文）模式的核心应该是教学理念上的变革与转换。在成人护理学专业毕业设计（论文）的教学理念上要把“以老师为中心”转变为“以学生为中心”，充分体现以学生为主体，老师指导为主导的教学理念。教学理念决定着教学内容、教学组织、教学方法与教学目标，是引导或左右整个教学过程的“指挥棒”。而教学理念的转变体现在教学组织上以学生为中心，给学生充分自主选择的权力，以“学生-老师双向选择”的方法来确定指导老师；在教学方法上体现以学生为主体，老师指导为主导，改变了传统的由老师指定毕业设计方案，给学生自主选毕业设计方向的权力。“一个人如果个性中具有完成某种活动所必需的各种能力，并且能够把这些能力很好地结合起来出色地完成这种活动，那就说这个人具有从事这种活的能力。才能就是各种能力独特的结合。如果完成某种活动所必需的各种能力得到充分的发展和最完善的结合，并能创造性的杰出的完成相应的活动”。由此可见，因材施教，发挥学生的主观能动性是十分重要的。指导老师以讨论与引导的指导方法相结合的指导教学为特点，体现教师与学生“主导与主体互动”作用，使学生能将理论知识与临床实践相结合的创新型教学模式。

2.成人护理学专业毕业设计（论文）模式的具体环节

准备阶段、理论指导阶段、确定毕业设计（论文）方向、毕业设计（论文）任务书的制定、完成毕业设计（论文）。

（1）准备阶段：指导老师的选定。选择既有扎实的理论知识，又有丰富的临床实践工作能力及有一定科研经验护理学专业老师担任指导老师，并对指导老师进行针对性培训。原则上每位指导老师指导6～8位学生。

（2）理论指导阶段。学生入学的一学期就开设理论课，由理论课主讲老师采用集中授课的方式，对学生进行毕业设计（论文）全面理论培训。培训的方法是指导学生如何确定方向，针对自己所学和兴趣特点进行选题。系统地讲解如何书写毕业论文，以及怎样查阅资料和如何遣词造句，毕业论文的格式要求及对论文进行修改的策略。

（3）确定毕业设计（论文）方向。改变传统的指定指导老师的教学模式，体现以学生为主体的理念，给学生充分自主选择的权力，学生根据自己的需求和个人兴趣选择指导老师；老师根据教学时了解到的学生情况来决定是否指导某个学生，形成一种“学生-老师双向选择”的方法来选定指导老师。这种指导关系的确定不是由学校安排，也不是由学生或老师单方确定，而是在充分了解，求得互信的基础下确定下来的，这样一来，提高了学生的学习兴趣，同时激发了老师的积极性和责任心。指导关系确定后，学生提前进入相关资料准备，在指导老师的指导下，学生通过查阅资料，开展调研，结合学生所从事临床工作中接触较多的、体会较深的实践知识，学生自选或在指导老师的启发下初步确定毕业设计方向（或毕业论文选题）。学生带着毕业设计方向，到临床中实施并收集相关数据，尽量做到真题真做。

（4）毕业设计（论文）任务书的制订。学生收集好临床数据，在最后一学期与指导老师探讨或在指导老师的引导下，确定毕业论文题目，初步确定毕业论文内容纲要。完成毕业设计（论文）任务书的制订。

（5）完成毕业设计（论文）学生在临床实践中，在指导老师的指导下，来完成毕业设计（论文）。在写作中遇到问题及时和指导老师讨论，指导老师根据学生提出的问题，引导学生随时自问如何去写好这篇论文，自己的这篇论文内容是否紧扣主题、重点是否突出、数据是否充分、结构是否合理。当初稿完成后，指导老师要指导学生自己评估初稿是否达到了预想的效果，怎么去修改好论文直到定稿。在整个毕业设计过程中学生随时和指导老师交流，老师引导学生查阅相关资料，使学生及时获得指导和帮助，其内涵就是整个毕业设计都是通过指导-实践-再指导-再实践的循环指导模式来完成毕业设计（论文）。

三、小结

成人护理学专业的学生来源于临床一线，有丰富的实践经验，但理论水平的个体差异性较大。其中，许多学员由于缺乏平时训练，对毕业论文的独立写作感到压力很大，难以下笔。该指导模式是以调查结果为基础，通过分析研究而构建的适合成人护理学专业学生特点的、科学、有效、可行的成人护理学专业毕业设计（论文）的指导模式；在运用构建的模式对学生实施指导后，使学生能活的将在学校所学到的理论知识运用到实践工作中，体现在毕业论文书写中。对提高学生书写论文的兴趣，培养学生的创新精神，锻炼学生从事科研的能力均取得了较好的效果。

参考文献：

[1]陆月光，杨景兴，牛春梅.毕业论文（设计）的现状分析与对策调适[J].河北科技大学学报，2002，（03）：69-72.

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1.1 考生选题困难，撰写的护理综述类文章多，内容缺乏新颖性

护理论文可以反映护理学科的发展趋势，应具有科学性、实用性、创新性和新颖性。大部分考生感觉选题困难，不知从何处下手，选不好论文题目。评阅分析所见护理综述论文32篇占总课题的64%，仅有3人撰写护理科研论文。护理文献综述是护理论文中的一种特殊文体，作者通过阅读大量文献后，将有关资料进行分门别类，归纳整理而写成的文章。大多数考生选题不新颖，仅把一些国内医院早已开展的护理技术或已经形成常规的项目进行总结，不了解护理专业发展动态，不能把握护理学科发展的前沿方向，如论文“老年病人的心理护理“、“术后病人疼痛的护理”、“静脉输液的护理方法与技巧”等，严格地讲，综述不应属于毕业论文的范畴。

1.2 考生毕业论文撰写的基本格式不规范，论文质量有待提高

部分考生论文存在题文不符、摘要概念不清，讨论重复前言、结果的内容，与结果分离，不了解量表、问卷的使用原则及信、效度检测的方法等，且参考文献著录意识淡薄，论文中引文量不大，平均3条/篇，论文中引用了他人的重要观点、数据、方法、判断标准而文后未标出其参考文献，或参考文献书写欠规范。有的考生将个案报道、护理经验总结写成科研论文，个案护理未交待清楚特殊护理的操作内容，护理经验只抄写教科书上常规护理内容。如论文“上消化出血的护理”，书本常规内容多，而对获得的经验和体会的具体做法介绍甚少，护理效果也未加以报告，也未总结出新认识和新观点。

1.3 考生中毕业论文抄袭现象时有发生，缺乏严肃性

严肃性是撰写论文必须遵守的基本要求，实事求是是写作的基本道德。大部分考生时间投入较少，在论文写作上表现出严重的任务观念，提交毕业论文前临阵磨枪，勉强成文。评阅分析所见，有些论文资料有抄袭现象，有的在设计实验时不设对照组，数据之间的关系不清楚，统计分析时多数使用算术平均数或百分率。有的考生利用现代信息手段，对网络论文进行复制、粘贴或大段照抄教科书或某专著。抄袭是科学研宄的大忌，既不能锻炼能力，还违背科学道德。论文的科学性表现在实验设计必须科学、合理；数据要准确并经过统计处理；统计图表要简单、恰当。如“术后病人的疼痛护理”有2篇在内容上大段雷同，视为抄袭或剽窃。

2.对策

2.1 优化自考护理本科教育课程设置，开设论文写作必修课和学术论文专题讲座

我国护理科研起步较晚，护理人员科研理论和能力的不足已成为阻碍护理科研发展的主要障碍。高等护理自学考试培养目标就是使学生具备一定护理研宄、管理等能力，虽然目前的课程设置中已开设护理研宄、统计学等课程，但从几年的“护理研宄”教学经验和相关调查的结果得知：护理专业学生整体信息素质偏低，获取信息能力较差，撰写毕业论文选题困难。因此，应对护理研宄课程进行改革，围绕护理研宄与论文写作的主题设计综合课程框架，拟定实用性强的内容，增加文献检索实习课，选择科研经验丰富及文献检索知识扎实的教师任教，提高自考本科生文献检索能力和信息运用能力。毕业论文考核前举办护理最新研宄进展和发展方向及论文撰写讲座，帮助考生明确论文撰写的基本格式，科学地进行科研设计和规范地书写毕业论文。

2.2 建立毕业论文考核前撰写开题报告制度，提高考生毕业论文的撰写质量

开题报告对学生的科研知识掌握和科研思路的明确能起到较好的作用效果。开题报告质量的高低，直接关系到毕业论文的写作与质量。撰写开题报告前，应讲清开题报告的模式，请指导教师及专家帮助考生判断所研宄的选题有无价值，研宄方法是否得当，论证逻辑有无缺陷。开题报告的基本内容主要包括：选题的意义；研宄的主要内容；拟解决的主要问题（阐述的主要观点）；研宄（工作）步骤、方法及措施；毕业论文（设计）提纲；主要参考文献。在毕业论文的教学时间安排上要作出相应调整，提早布置开题报告和毕业论文写作任务，学生可在临床实习的过程中，关注自己感兴趣的问题，查阅大量的资料，选择合适的课题，并有充足的时间进行科研设计、实验研宄及对所得资料进行统计分析，书写出高质量的毕业论文。

2.3 灵活选聘导师，建立导师工作监督机制，加强考生毕业论文的全程管理

我国护理本科自考生的论文多在完成后，交于主考院校，主考院校按照论题方向将论文分组，分配给相关评审教师评价考核。大部分考生由于任务重，答辩时间紧迫，评阅教师给予的指导不能及时纠正，仍然按照错误的或有缺陷的设计开展研宄或写作，严重影响了毕业论文的质量。因此，在导师的聘用上，可以聘请青年教师和优秀硕士、博士担当护理自考生导师，或是在院校之间相互聘用导师。建立导师工作监督机制，学院可定期检查导师的工作情况，同时制定学生权益保障机制，学生在面对导师很少指导或没有指导的情况时，可以向学校主管部门提出。通过建立“导师制”，可对考生毕业论文进行全程管理，包括开题报告、调查研宄、文献查阅、论文撰写、答辩等各项工作，这样才能确保毕业论文的质量，同时也可促进省内地区院校间协作，还可以弥补目前我国护理科研协作性不够的现状，为进一步的护理科研协作提供可能。

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罗立桂 （西北师范大学中文系副教授、文艺学博士）l

一直以来，写作指导教材的编写者都要面对悖论和两难选择：如果编写的教材，理论化程度太高，就会脱离写作实践，不能很好地指导写作行为，没有实用价值，结果只能被人束之高阁；如果过于注重操作性和写作的具体经验介绍，理论性不强，又会被人指责为术科，没有学术价值。因此对于写作指导教材的编写者来说，学理性与实践性之间的尺度很难把握。就实际情况来看，有关指导写作的教材数量繁多，种类不少，但是很多指导性不强，学生在写作实践中存在的许多问题，写作教材无力解决。目前特别需要既有实践性又有一定的理论性，能够切实解决学生写作实际问题的著作出现。大海捞针，沙滩拾贝，西北师范大学学报编辑部孙晓玲副编审、文学院任遂虎教授编著、由兰州大学出版社出版的《毕业论文写作方法精要》（下称《精要》）一书，就是一个难得的指导学生写作的好教材。本书作者孙晓玲同志从事学报编辑工作多年，精通学术论文的规范、格式等相关知识，任遂虎教授一直从事汉语写作教学工作，有非常丰富的写作教学经验，他们经过数年努力完成的《精要》一书，对毕业论文写作中的相关问题与事项作了全面、细致的论述和介绍，内容涉及论文概念与文体特征，选定论题与收集材料，调查研究与拟定提纲，构成要素与

文本格式，论证方法与说明方法，初稿草拟与文稿修改，文字校对与文面布局，成绩评定与举行答辩等相关常识及相关的方法和程序等等。该书直面写作现实，很好地把握了学理性与实践性之间的尺度，解决了学生在毕业论文写作中存在的一些令人困惑而又多年未解决的问题，使该著呈现出不同于其它同类毕业论文写作指导教材的鲜明特色。

注重概念的辨审，从认识论的高度解决问题是《精要》的第一个特色。编著者敏锐地发现了，长期以来在毕业论文写作实践中存在的一些思想认识上混乱不清，从而影响学生写作和教师指导的概念，进行了深入细致的辨审，廓清了思想认识上的迷雾。首先由于毕业论文和学术论文在文体属性上是一致的，所以人们常常认为写毕业论文就是写学术论文，没有认识到毕业论文和学术论文的区别。一些学者写的有关毕业论文写作的指导书，就把毕业论文和学术论文混为一谈，在书中一味畅谈自己撰写学术论文的经验，内容过于专业化，没有普及性，指导很难落到实处。用学术论文的标准去要求初学者，显然不合适，往往会使初学者感到?无从下手?。本书开篇明义，第一章就对毕业论文的含义进行了辨审，既指出了联系，又看出了区别。概括了毕业论文不同于学术论文的特征：受导性、习作性和考核性。并且恰如其分地比喻了两者的关系，?学术杂志上发表的论文是正式的‘演出’，那么，毕业论文则是为‘演出’而进行的‘彩排’。‘彩排’是为‘演出’而做的必要操练，但毕竟还不是‘演出’。?清楚明白地阐释毕业论文的概念，准确地定位毕业论文的标准，以防学生写作和教

师指导时，由于在思想认识上对毕业论文定位不准，从而影响毕业论文的顺利完成等问题的发生。其次，调查报告能否作为毕业论文看待，人们的认识存在着分歧，有一种意见认为调查报告的写作，有利于学生认识、研究现实问题，可以作为毕业论文的一种形式。而另一种意见则认为，调查报告只是一种实用性文体，没有学术意义，不能作为学术论文看待。《精要》专辟一章探讨这一问题，分门别类地考查调查报告，从概念上辨析了不同类型的调查报告，最后明确指出，?研讨性的调查报告，可以作为毕业论文的一种形式?。将研讨性的调查报告归入毕业论文形式，并对其写法做了具体阐述。这一概念的辨析，具有创见性，符合实际情况，拓宽了毕业论文文体选择的范围。

《精要》的第二个特点是过程论和要素论的结合。已有的写作教材、专著中，存在着两种不同的体例安排：一种是静态的块状的结构布局，主要论述文章的构成要素；一种是动态的箭状的结构布局，即描述整个写作行为的前后过程。《精要》一书另辟蹊径，注重动静互补，即把毕业论文的写作过程和文本构成要素结合起来加以讨论，既考虑到文章制作的动态性，又考虑到文章静态的结构性，从而有利于初学者通过?经?、?纬?两线编织文章框架。首先从静态角度看，毕业论文是一种文本形式，学习写作者应该掌握其构成要素才能去写，本书第四章详细阐述了构成毕业论文文本的主题、材料、结构、语言四要素及各项的作用和写作要求。从动态方面来看，毕业论文写作又是一项系统工程，是由一系列环节和程序构成的。本书指出毕业论文的写作，一定得按照?选题—集材—研究—写提纲—修改—定稿?这

样的环节进行，形成有序的工作流程，每一个环节都需要教师的具体引领和指导。不论哪一个环节完成得不好，都会影响毕业论文的顺利完成，难以形成符合要求的文本。因此书别看重写作者在论文写作整个过程中的作用，提出了?三心，四严，五勤?的行为要求，?三心?即细心集材，热心研究，虚心求教；?四严?写作者要有严实的知识、严谨的学风、严格的程序、严密的方法。五勤，即在毕业论文写作过程中写作者要眼勤以观察，耳勤以听取，笔勤以记写，腿勤以访查，脑勤以思考。对写作过程的重视和具体环节安排，既符合学校规定的教学环节，又可以使学写毕业论文者有章可循，按照既定的阶梯走，熟悉写作论文的具体步骤，加强了论文写作的受导性。本书重视过程论还表现在对毕业论文评价、答辨环节的内容安排上。论文评价、答辨环节虽不属于写作过程，但却是不可缺少的环节。评价标准对学生论文写作有导向作用，答辨环节又是学生必须参与完成的，只有答辨通过，毕业论文工作才算正式结束。本书第十章提出了?六度?：即适度、新度、信度、效度、标度、达度作为毕业论文的评价标准。为了便于操作，还把评价项目具体划分为选题评价、内容评价、形式评价、过程评价四项，并且提供了详细的论文评价表格，具有很强的现实操作性，毕业论文指导教师在评定学生成绩时也可以作为参考。

现在该谈《精要》的第三个特点了，即在指导方法上注意正面引导与反面警示相结合。《精要》是依据从高校普通学生和成人学生毕业论文中收集而来的现实材料撰写的，编写者最了解对象需要什么，了解在写作中存在哪些问题，为了能使本书真正起到毕业论文写

作的导向作用，在体例安排上既象一般写作指导教材一样，用大量篇幅从正面引导学生，依次详尽而细致地介绍了毕业论文的相关概念与文体特征，选题与收集，调查研究与拟定提纲，构成要素与文本格式，论证方法与说明方法，初稿拟定与文稿修改，文字校对与文面布局等基本知识，告诉学生应该怎样写。更为重要的是本书的第二章分析了学生毕业论文中容易出现的问题，从选题、思想认识局限与文本格式三方面总结归纳，例举了常见的具体问题，告诉学生不应该怎样写。这些问题具有普遍性和现实针对性，在毕业论文写作之前，可以对初学者起到一种提示、警戒和预防的作用，防患于未然。

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分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度,通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1],目前已成为护理工作中一项重要的管理制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题,从而引发了护士下达分级护理的思考。

1分级护理执行现状

1.1存在问题

1.1.1分级护理医嘱的准确性肖小文[2]调查发现:一级、二级护理所占比例高,达43.2%、50.4%,比相关资料[3]高;一级护理符合率仅27.8%,二级护理符合率仅36.2%,护理级别实际评定符合率低;从入院到出院一直是一级护理者占38.5%,一直是二级护理者占40.0%,护理级别大多未能客观反映病情变化;医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,毕慧敏等[4]调查结果是52.55%,具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。毕慧敏等[5]将医嘱护理分级和标准护理分级作比较,发现两者有统计学意义。王淑琴等[6,7]将医嘱护理分级与Barthel指数护理分级作比较,也得出同样结论。

1.1.2护士落实分级护理的随意性较大由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性,使医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性[4,8];护士淡化分级护理并形成思维定势,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,结果是分级护理对部分病人只是一种形式[2,8]。

1.1.3临床护理人力资源配置不合理魏畅[9]调查发现,分级护理执行人员中有9.01%~58.57%是由分级护理服务体系规定的最低资质标准人员提供的;2.21%~87.96%是由低于规定的最低资质标准人员执行的;1.83%~41.68%是由超过最低资质标准人员执行的,这说明临床护理人力资源配置不合理。

1.2原因分析

1.2.1医学教育要求与分级护理制度不相符医疗与护理相辅相成,但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容,绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识[10]。王淑琴等[6]调查发现:住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识,其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。由于临床医生对分级护理的知识了解有限,医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别,造成分级护理制度执行中的不规范[6,10]。

1.2.2医生认识上的偏差如有些医生对护理级别从思想上未引起重视,下达的医嘱存在随意性[2];有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱,以提醒护士注意[5];有些医生从经济考虑,认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入[2];有些医生为自我保护,在病人病情变化时不及时更改护理级别[9]。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。

1.2.3护理人员严重短缺国家卫生部曾调查了全国210所医院,结果显示,护士缺编的医院占被调查医院的93.3%[11]。有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因,而这种观点在学历、职称高者比例更高[4]。现有护士很难满足分级护理的需要。

2护士下达分级护理的可行性

2.1由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性普通高等教育“九五”国家级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述,护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉,而且能熟练掌握操作规程[12],理论上说,护士是有能力下达分级护理的。

2.2由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国恢复高等护理教育20余年来,已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系[13,14]。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计,至2005年,我国已有4所学校开设了护理学博士教育,30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校

开设了本科护理教育,近250所学校开设了护理高职教育,400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外,成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业,加上毕业后教育和继续教育,我国已基本形成了完整的护理教育体系[14]。

完善的教育体系使护士掌握了大量护理专业知识,在理论上,护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在实际工作中,护士可以根据自己的临床经验做出决策,对病人进行分级护理,组织安排护理措施的有效实施[15]。

2.3由我国医院护士的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国已经培养了大批护理人才,具有中级以上职称的护理队伍不断壮大[12]。至2004年底,全国护士数量为130.78万名,其中具有大专以上学历者达25.6%[13]。根据“中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,护士中有大专及以上学历者不低于30%,三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%,二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%[13]。

高学历护士的加入是医院一笔宝贵的财富。但是在现实的工作中却存在着高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题[16],这不仅大大挫伤高学历护士的工作积极性,而且极易造成由于不能体现自身价值而流失的现象;而由护士下达分级护理就是体现自身价值、展示护理工作独立性的一个尝试。

2.4由护理专业的自主性看护士下达分级护理的可行性专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明,负完全责任[17]。目前,尽管护理专业在不断发展,但护理专业作为一门独立的学科还未被社会乃至被医院的管理者所认可,护理工作仍被看作是从属于医疗工作之下,甚至有人认为在医院是“以医养护”。在这种思想的指导下,医生是医院的主体,具有绝对的权威性和决策权,护士没有权利参与真正的决策和决定[18],护士的工作自主性在某种程度上受到一定的束缚[19],工作满意度也受到影响。有研究[20]认为,对工作环境缺乏支配能力、参与机构决策机会过少是影响护士工作满意度的因素之一。

弗莱德森在他著名的《医疗职业:应用知识的社会学研究》(Freidson,1970)一书中认为:将职业与其他行业区分开来的唯一标准在于“自主性的事实”,即一种对工作具有合法性控制的状态,一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权力的时候,才具有稳固的地位[21]。但是在临床护理实践中却普遍存在着由医生确定病人护理级别,护士被动执行的现象,如此下去护理专业自主性将如何体现?护士的专业知识将如何综合应用?

2.5从护理伦理角度看护士下达分级护理的可行性护理伦理是以医德的基本原则和一般规范为指导而形成的一种意识形态,它控制和调整着护理人员的思想感情和形态。护理伦理学的基本概念:支持维护、行动负责、互助合作、关怀照顾。

分级护理执行中存在的问题常常使护理人员陷入了“伦理困境”,出现专业伦理与专业角色要求的冲突[22]:一方面在护理专业的伦理规范中,护士应该支持维护病人的利益和权利,给予其相应的护理;另一方面,在专业角色上,护士应配合医嘱的执行。护理伦理学指出,护士对自己所做的行动负有责任,即行动负责,指在护理领域内有关护理决策由护士做出,可见护理业务范围内如分级护理的问题应由护士自己决策并采取措施[19]。2.6由学者观点看护士下达分级护理的可行性胡斌春等[8]通过了解香港地区部分医院的分级护理情况发现:香港地区的护理级别由护士确定,这样既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得借鉴。肖小文等[2,4,5,19]认为,分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出;这样既可避免跨专业指挥带来的问题,又可调动护士工作的积极性,发挥各级护士主观能动性,体现责权利和专业价值[23]。

在医疗护理工作中,医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据医嘱进行,但不等于说护理工作没有相对独立性;护士与医生是平等的分工合作关系,而不是主从关系。因而在如何护理病人问题上,应该由护士做出决策,进行组织安排,这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性,树立职业责任感和自豪感[19]。护理人员若能取得下达分级护理的权力,其工作主动性和积极性必能提高,我国护理事业必将翻开进一步发展的新篇章。

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[7]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.军队医院病人分级护理差异性分析[J].护理研究,2005,19(6A):1014-1015.

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[20]张立红,韩英军,朱月珍,等.部队医院护理科研开展现状的调查[J].南方护理杂志,1997,4(1):36-37.

篇（8）

分级护理,又叫等级护理,1956年由张开秀、黎秀芳前辈倡导提出,是按照卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题。很多专家认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护士在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出[1-4]。为了调查医护人员对这一观点的认同情况,于2007年6月—2007年8月对山西省太原市某三级甲等医院的医生和护士进行了访谈,现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象与方法采用目的抽样的方法,选取山西省太原市某三级甲等医院住院科室10名护士长和8名科主任为访谈对象。收集资料采用面对面访谈法,访谈前向受访者详细说明研究的内容、目的和方法,获得理解和同意,讨论并选择适当的访谈时间和地点,并承诺用编码替代姓名,以保护隐私;访谈时注意观察对方的表情变化,并认真记录。时间在30min左右,每例进行l次或2次;访谈结束后,及时整理访谈内容,按照N1~N14和D1~D9依次给每位受访者(护士和医生)的访谈记录编序并建立各自独立的文档。

1.2访谈内容主要包括:一般情况(包括年龄、文化程度、职称、职务等);您对分级护理医嘱现状的认识;您认为护士是否可以参与分级护理;您认为护士是否有能力参与分级护理决策。访谈中视具体情况和个案的情绪适当调整内容和数量。

1.3统计学处理建立Excel数据库,采用SPSS11.5统计软件进行统计描述和统计判断,利用均数、标准差等指标对资料进行统计描述;利用独立样本t检验、Fisher’s确切概率法进行统计推断。

2结果与分析

2.1访谈对象一般情况护士长年龄41.8岁±5.1岁,工作时间21.4年±5.9年,中级4名,高级6名;医生年龄44.5岁±2.5岁,工作时间21.9年±2.8年,高级8名。经统计学比较,两组年龄、工作时间、职称级别比较差异无统计学意义。

2.2受访者对分级护理医嘱的争议①8名护士长不认同医生下达的分级护理医嘱。“有的病人危重不下一级护理,有的不重反而下一级护理”;医生认为下的分级护理“没有什么疑问”,只不过“有时候护士提出应该改”“有的护士说不对,让我们改”。②医护对分级护理认识的角度不同。护士认为“医疗与护理关注的角度不一样,比如一压疮病人,生活不能自理,从护士角度是一级护理,但是病人病情平稳,没有潜在危险,医嘱下为二级护理”;有的医生坦言“不了解分级护理,下达分级护理只是根据医生的经验”或者“从护士那里学的”,认为“病情重的一级护理,较重的二级护理,不重的三级护理”。

2.3护士决策分级护理的可行性5名护士长认为可行,认为“护士最了解病人”“护士认真,更敬业可以做得更好”“由护士下,护士长更专业一些”,在决策方式上,7名护士长认为与医生合作比较好。但是也有5名护士长认为不可行,因为“护士没有能力”“病人听医生的”“医疗环境不好,不愿意承担风险”“护士长、主管护师可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有经验和无经验的护士共同工作,就是说这个时候,没有人下分级护理”。

所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,认为“也行”或者“可能可行”,认为“如果让护士参与进来,或许比现在让医生单独下好一些”“有能力的也可以,省点事”,但是强调“大医院可行,基层医院不行”;也有医生认为“谁下都无所谓。关键是病人没有问题,不投诉就行”;在护士参与决策方式上,8名医生认为是医护合作,但是“医生为主”;有的医师认为“如果让护士独立做,恐怕不行,因为护士对疾病认知与知识水平有限,如果排序,认为是医护合作>医生>护士”。[

2.4护士决策分级护理的能力讨论6名护士长认为护士有能力决策分级护理,“护士受过正规教育”“护士比医生更了解病人,护理上的一切可以由护士做主”,但是多数护士认为“与知识层次、工作经验有关”“需要是一定资格的”“护士长一般可以,本科、研究生学历的护士还可能有能力”;在护士没有能力的原因上,护士认为“大多数护士学历低、经验不足”;“聘用护士多,流动性大,继续学习的动力不大”“护士常常转科,在一个固定科室的时间短,病情改变的判断能力较弱”;“护士有学历而尚无承担此任的相关能力”。7名医生对护士下分级护理的能力表示质疑,认为“综合护士素质、学历、待遇等问题,护士可能没有能力,特别是聘用护士的能力差,而且护士总是轮转,不像医生对病人那么了解,如果护士不轮转,由2名或3名护士照看1例病人,对病人的病情很了解,护士也有能力决策”“护士对疾病判断程度不如医生,主要是知识缺乏”,有的医生认为“需要以一整套体系完善后才能有能力,如教育”;但是有的医师认为“有经验的护士也有能力,老护士观察病情也行”。

3讨论

由结果可知,多数护士不很认同医生下达的分级护理医嘱,与毕慧敏等[3]、李风莲[5]的结论,说明护理级别决策需要进一步完善。在护士决策分级护理的可行性问题上,由访谈结果可知,护士持肯定和否认态度各占一半,而所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,持默认态度,该访谈结果并不否认护士决策分级护理的可行性,与王旭梅等[6]的结论一致,与肖小文[7]、韩淑芳[1]、毕慧敏[2,3]、王芳等[4]的观点一致。在决策方式上,由结果可知医护合作是比较理想的决策方式。

在护士决策分级护理能力的分析上,由访谈结果可知,大多数护士认为自身已经具备下达分级护理的能力,尽管大多数医生对其能力表示质疑。王旭梅等[8]从护理学科的课程设置、我国高等护理教育的发展现状、我国医院护士的发展现状等各个角度分析护士决策分级护理的能力,理论上认为,护士是有能力决策分级护理的,但是该问题需要进一步探讨。

本研究的不足之处:该结论只是在访谈的基础上得出,需要进一步的研究加以论证。

参考文献:

[1]韩淑芳.谈分级护理制度存在的若干问题及对策[J].护理学杂志,1994,9(4):184-185.

[2]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.

[3]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.

[4]王芳,乔巨峰.护理专业自主性发展的探讨[J].护士进修杂志,2000,15(6):417-419.

[5]李风莲.内科护士巡视病房存在问题及防范措施[J].护理学杂志,2007,22(21综合版):10-11.

篇（9）

分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南，对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是，随着护理学的发展，现代护理理论不断渗透到护理实践中，目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。

1　分级护理制度存在的缺陷

1.1　分级护理制度的划分依据不足

1.1.1　划分依据不够充分　分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1]，并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化，是划分护理等级的根本依据。但是，随着疾病种类的增多，患者病情变化较大，而且在“以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准，虽能体现患者的部分需要，反映护理工作量，但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目，缺乏个体针对性，浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据，并与其对护理工作的需求相适应[3]，即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标，但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下，对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。

1.1.2　划分标准不够客观　护理等级由医生以医嘱的形式决定，护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容，临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示，住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育，68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%，部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%，部分了解者为86.51%。因此，医生在确定患者护理级别时，往往根据主观或经验判断分级护理标准，随意性较大，使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。

1.1.3　划分范围与临床存在差异　《护理学基础》中明确将病情危重，需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重，生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现，其划分范围与临床存在很大差异，例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同，所开展的手术种类、难度和方法不同，但是所有手术后的患者护理级别几乎相同，都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别，人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外，《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定，一级护理15~30 min巡视患者1次，二级护理1~2 h巡视1次，三级护理每日至少巡视2次[5，7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9]，对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证，尤其在夜间，护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视，15~30 min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。

1.2　分级护理制度的内容不够完整　将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国总后勤部主编，4版)进行比较发现[3]，分级护理制度制定以来，其内容从病情依据到临床护理要点，一直没有做过重大修改，其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数，但是大部分是指导性原则，如特、一级护理中均有“做好基础护理，严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”，这样的要求太笼统，可操作性不强，一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求，导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况，认为护士对分级护理制度不明确，执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差，不能按级别实施护理。

2　分级护理制度缺陷产生的负面影响

2.1　从护士和护理专业的角度　鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编，一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响，包括患者死亡率增加，手术后负面事件的发生，殴打护理人员现象增多，患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈，严重影响护理质量的提高，阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性，执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费，毕慧敏等[16]的调查显示，医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理，而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足，另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面，这导致护理人员的工作压力增大，护理人员流失率和周转率增高，最终将不利于护理专业的发展。另外，随着医疗市场的开放，护理工作量也相应增加，体现护理人员劳动价值的方法之一，就是护理工作以分级护理的形式被社会承认，各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理，不能完全体现护士的劳动价值，而且受到来自社会、患者及家属的干扰，为了少交护理费而降低护理等级，使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。

2.2　从患者的角度　临床实际工作中，部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大，如对许多生活能完全自理的血液病患者，除了需要加强观察并发症外，护理上没有更多的要求，而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反，有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且，分级护理执行不当还可能造成患者出现意外，或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。

3　对策

3.1　护理级别的划分方面

3.1.1　补充划分依据　杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度，认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面，应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充，因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系，根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性，根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准，具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合，用于对患者护理等级与ADL的判断，以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来，使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中，以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况，笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽，涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容，原则性和操作性均强，既有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷。

3.1.2　明确护理级别的确定者　护理作为一个独立专业，患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定，但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生，因而削弱了护理专业的自主权[1]，也不利于护理学科的发展，更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议，护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价，以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17，23]。但是也有观点认为护士下达护嘱，一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担，故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况，建议观察级别和护理级别分别处理，由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别，规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级，结合病情、心理等综合因素确定护理级别，规定护理内容，使护理更有针对性，同时体现护理工作的主动性。

3.2　完善分级护理的内容及要求　针对分级护理中的巡视时间，朱宣等[6]建议一级护理1~2 h巡视1次，二级护理2~4 h巡视1次，三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理，应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准，《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24]，可操作性强，可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容，魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询，确定了军队三级甲等医院的护理服务内容，建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系，其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。

3.3　强化管理，提高分级护理质量　分级护理的真正落实，依赖于护理人员的合理配置，增加护理人员的投入，其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时，应重新审视护士的劳动价值，以不同等级护理服务工作量为依据，综合病情观察级别和护理分级调整收费标准，合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时，一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量，医院可实行分级护理公示制，使患者了解分级护理内容，发挥对护理工作评价者的作用，以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法，体会到公式护理服务标准，既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务，也使护士有责任感，自觉、自律地完成工作，同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性，从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验，认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外，可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理，也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式，以保证护理质量落实。

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1延续护理定义

国内有学者将延续护理定义为：医疗机构通过系统地设计一系列护理行为，使病人在转换了不同健康照顾场所后，如医院转换为家庭，一样可以得到高质量、与原各项措施具有协调性、连续性的护理［1］。即使有部分病人疾病得到相对控制或疾病缓解后出院，由于所患疾病的复杂性，自我管理存在相当的难度，病人仍有很高的健康照护需求［2］。潘美开等［3］认为，糖尿病病人出院后治疗依从性降低，而出院后的持续治疗很重要，病人及家属对出院后的疾病恢复相关知识需求增加，且更趋于需要上门延续服务，可以看出，部分病人出院后仍需得到延续护理。同时，国内也有研究［4］指出，有些病人很难在住院期间一次性完成疾病全程的治疗与康复，出院后大多数病人只能通过回院复诊来延续治疗和获取相关的康复信息，因此，健康需求远不能满足病人及家属的需求。

2延续护理与社区卫生服务有关研究现状与发展趋势

2.1国外研究现状延续性护理干预模式是从美国科罗拉多大学医学中心的一个延续性护理研究项目发展而来［5］，它强调随着病人转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该从医院持续性地投射到家庭和社区［6］。该模式通过跟踪和管理病人从住院到回归家庭全过程，提高病人及照顾者的自我护理能力［7］。VanWalravenC等［8］指出，延续性护理能够改善病人的健康结果，降低其急性住院后的再入院率。

另一方面，美国的社区卫生服务中心有受过专业培训的合格护士为病人在其家中提供护理照料和治疗。护士通过家庭访视的方式对病人及其照料者进行健康促进及疾病预防有关的主题教育，这种服务的最终目标是给出院病人提供持续的照护，并使他们在家中重新恢复健康。随着医疗技术的进步，社区护士可以在病人家中提供部分服务，比如自我注射、持续非卧床腹膜透析等，社区护士还可根据病人的个体需求，在访视病人时提供相应的专科护理。当病人需要再次入院时，社区护士还负责向医师提供病人的信息。现在国际上有不少国家或地区的社区护理工作是在家庭医师团队的基础上开展的，效果较好［9］。

2.2国内研究现状笔者查阅近五年的相关文献发现，大多数有关延续护理的研究仍以电话、信件、登门随访、Email、护士门诊等方式居多，而有关病人出院后转诊至社区卫生服务中心进行后续治疗或导管维护的研究相对较少。有许多病人，例如慢性病病人［10］、携带导管出院病人［11］，他们需要经常往返于医院、社区进行治疗和康复，在治疗环境不断变化的时候，无法避免会因医院和社区服务的不衔接等各种因素导致医疗护理服务的中断，这就可能导致病人不能很好地恢复疾病，因此完善机构间的连续不可忽视。延续护理在我国内地的发展仍未成熟，它不仅涉及到医务人员对出院病人的健康指导、上门随访等内容，还需要广泛的社会支持系统［12］。有调查显示［13］，有33.3%的护士认为病人出院意味着护理服务的结束，40.5%的病人出院时没有获得相应的指导。

另一方面，我国社区护理尚处于初步发展阶段，国内各地区之间也存在显著差异［14］。社区居民对社区护理的理解比较狭隘，不能充分理解社区护士价值，大部分人仍觉得社区护士只需打针、发药，以至于很多时候社区卫生服务中心的职能未能得到充分发挥［15］。目前国内很多社区护理工作内容仍偏重以二级预防为主的护理活动，例如静脉输液、肌内注射、测量血压、家庭访视等［16］。

2.3延续护理与社区卫生服务展望延续护理被认为是高质量医疗服务所必不可少的环节，对慢性病的康复、成本效益控制、有效利用医疗卫生资源都起到至关重要的作用［17］。国外及我国香港地区进行的延续护理所取得的积极成效通常是由护士主导的多学科团队共同协作的结果［18］，然而，我国要发展延续护理，还面临着许多困难。其一，我国还未出台有关延续护理的法规与制度，也就没有相关的准则约束或保护医护人员及病人。其二，社区与医院的转诊机制还不成熟，尽管已有医院相继开展延续护理服务，也仅仅是采用电话、门诊、信件等方式，很少有医院将出院病人转诊至社区进行后续治疗及护理作为延续护理的一种方式。

3小结

随着社会的发展，人民生活水平的提高，人们对自身健康问题也愈加重视，尤其对延续护理的渴望更是日渐增加，延续护理必定会成为医院工作的重要组成部分，如何使延续护理模式规范化、制度化仍需不断研究。同时，在构建合理的延续护理模式时，如何充分利用社区卫生服务中心这一资源，而不是单单就医院的医护人员对病人进行电话、随访等单一的延续护理方式，这也值得我们进一步研究。

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分级护理是护理工作一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据[1]，也是确定护理服务收费的标准[2]，分级护理制度明确各级护理级别的病情依据与临床护理要求。它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及护理要求，对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性作用[3]。我国的分级护理始于1956年，由张开秀、黎秀芳[4]所倡导，一直沿用至今。随着护理工作范围的扩大，现代护理理论不断地注入到护理实践中去，分级护理制度的内容显得相对陈旧，在临床护理实践中存在诸多问题，不同程度地影响护理工作质量，制约了护理学科的发展。因此，我国现行的分级护理制度需要改进与完善。

1国内分级护理制度的现状

1.1分级护理的质量标准

特级护理:安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物，做好基础护理，严防并发症发生，确保患者安全。一级护理:15～30min巡视患者1次，观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。二级护理:每隔1-2h巡视患者1次，观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。三级护理:每天巡视患者2次，观察病情。按护理常规护理，给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要[5]。

1.2我国现行分级护理制度存在的问题

1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异

医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务，但当护理级别与该患者护理需求有差异时，护士也只能机械地去执行医嘱。王淑琴等[6]报道:某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求，完全了解者仅为12.7%，部分了解者为86.51%，不了解者为1.59%。部分医生对护理级别的内容及要求不够清楚，仅从疾病的诊断及治疗的角度出发，产生了医嘱护理级别与患者病情所需的护理级别不一致的问题。研究[6-8]报道，医嘱护理分级与Barthel指数分级[9]及标准护理分级[10]均存在显著性差异(P0.05)。由此可见，医嘱分级与患者的实际需求存在差距，分级护理等级存在差异性，这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。

1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难

分级护理制度有些内容过于细化，有的过于笼统模糊，执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次，部分一级护理患者不需要每30min巡视1次，而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作，实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理，但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。

1.2.3医疗收费的尴尬问题

分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准，质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理，因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外，目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧、刘坤等[11]研究显示:一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元，每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右[12-13]，这与实际成本测算数据有很大差距，连最基本的消耗品支出(36.49元)都难以保证。

1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题

当发生医疗护理纠纷时，患方可能根据分级护理制度的书面资料，质疑护士提供的服务没有达到标准。例如，1例高血压患者，需每30min测1次血压，但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理，而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等并记录，那么在纠纷或法律诉讼中，医疗机构和护理人员将极为被动;而要求护士在平时工作中严格按照分级护理制度去做并不现实。李文清等[14]研究显示:某医院心内科改进分级护理制度，针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施，患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少，2003-2004年每年发生10-15例次，2005年全年仅有1例次。

2国外分级护理现状

杨洁[4]报道:日本分级护理是根据患者病情轻重的程度分A、B、C 3度，同时根据患者的生活自由度分1-4级。这两个方面组合为12个类别，分别为:A1-A4，B1-B4，C1-C4。具体划分标准为如下:A度:必须密切观察病情变化，进行心电监护，随时观察生命体征;B度:1-2h观察1次;C度:不需要经常观察。1级:禁止自己活动或自己不能活动，基本生活完全需要帮助;2级:允许床上活动，基本生活给予必要的帮助;3级:自己能室内行走，室外的基本生活需要帮助，如相关检查需护理人员陪送;4级:自己基本能照顾好自己的生活行动。例如，护士评估一名骨折卧床、病情稳定的患者，可能为其下达C1级别的护理，表示此患者需卧床，自己不能活动，生活护理要求很高，但不需要经常观察。Weitl，Josef[15]报道，德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面，因此，将两者分而述之。根据患者的日常生活照护能力(A-bility of Daily Life，ADL)分为A1-A3共3级。A1:患者只需要健康指导与教育，自己具有完全补偿能力。A2:患者只有部分补偿能力，需要部分照护者，如年龄偏大易跌倒的患者。A3:患者自己没有补偿能力，完全需要照护者，如大小便失禁的患者。根据患者对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1-S3共3级，类似于日本的A、B、C 3度。日本、德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手，体现护理工作的两个不同方面，明确、具体地将两个方面工作落实到位，全面满足患者的需求。英国没有将护理明确分级，医生根据患者病情定为病危、病重或一般，护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育，真正满足患者各方面需求[16]。欧洲和亚洲发达国家的分级护理制度及不实行分级护理值得我们思考与借鉴。

3建议

分级护理制度在特定的历史时期出现，并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用，其价值不容否认和低估。但是，任何一种制度都有其历史的局限性，随着社会的进步需不断地改进和完善，或被新的制度所替代。当今，针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题，建议采取以下措施进一步改进与完善，并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。 转贴于

3.1改进我国现行的分级护理制度

保留现有的分级护理制度，由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即:1A，1B，1C;2A，2B，2C;3A，3B，3C。在医嘱定为一级护理的患者中，将需要注重密切观察病情的患者分入1A类，将注重提供生活照顾的患者分入1B类，既要密切观察病情、又要提供生活照顾的患者分入1C类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。

3.2参照和借鉴已有的其他分级护理制度

香港的护理级别分为四级[12]，Ⅰ级护理要求最低，Ⅳ级护理要求最高，护理级别由护士确定，护理标准比较客观、详尽，涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容，原则性和操作性均较强，有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷。

日本和德国的分级护理制度，病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定病情观察级别，对护士提出要求，规定如何巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等。由资深护理人员根据患者的ADL分级，结合病情、心理等综合因素确定护理级别，规定护理内容，使护理更有针对性，同时体现护理工作的主动性。采用Barthel[17]指数分级法评估患者日常生活能力，此评估法是美国康复医疗机构常用的评估方法，在我国也广泛应用，评定简单，可信度及灵敏度高，主要用于治疗前后患者独立生活功能的变化，体现护理需要的程度。分为差、中、良3等级。差:Barthel指数计分≤40分者，生活上依赖较明显或完全依赖;中等:Barthel指数计分41-60分者，生活上部分依赖;良:Barthel指数计分>60分者，仅在医护人员指导下生活能够自理。邵爱仙[18]等研究表明，根据ADL，采用Barthel指数分级标准，结论得出不同等级患者的护理时间呈递进关系，计算护理工作量有很好的代表性和可行性，具有正确、客观、方便等优点。因此，根据Barthel指数分级标准制定护理级别、确定生活护理，具有可行性和可操作性。还可以应用奥瑞姆自理模式(orem self-care model)，根据Barthel指数分级法评估得分，制定完全补偿、部分补偿和支持教育系统的标准护理计划。

3.3改进护理收费

综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据，即按实际服务项目及内容收费，综合病情观察级别和护理分级调整收费标准，合理收费，减少不必要的医患、护患纠纷，公平保证患者、医院、护士的利益。

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