医学生课程培训总结大全11篇

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【中图分类号】：G642．0【文献标志码】：A【文章编号】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002

医学是一门非常注重实践的学科，因此临床技能培训是临床医学生向一名合格临床医师转变的关键步骤。但在医疗环境的改变、体制的改革等多种因素共同影响下，医学生实际的动手操作机会逐渐减少。现今社会对临床医师的要求不断提高，如何加强临床技能培训已成为医学教育界普遍关注的问题。为此，卫生部联合教育部委托北京大学医学部于2010年举办了第一届主题为“奉学道、尚医德、精医术、展风采”的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。旨在通过竞赛活动，引领全国临床医学教育改革，促进医学生临床能力的培养，及时发现我国医学生临床技能培训过程中存在的问题，为逐步规范我国医学教育中的临床技能操作将起到推动作用［1］。该文结合西京医院参赛学员及教师的赛后总结，针对学校临床教学过程中存在的问题，探讨临床技能竞赛对临床实践教学的影响及启示。

1我国医学院校临床技能教育的现状

随着《中华人民共和国执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》和《医学教育临床实践管理暂行规定》等法律法规的相继出台，医学生的临床实践空间受到了很大程度的限制。同时，医学院校招生规模逐渐扩大，导致临床实践资源相对不足。再加上医疗环境的改变，患者对实习医师的抵触态度，导致临床实践机会大大减少。在这样的环境下，医学生的主动性和自信心也会受到冲击，从而很大程度上制约了医学生的临床实践。一项调查研究表明，临床实习阶段约22．6％的学生潜心考研，71．6％的学生则忙于找工作［2］，这样一来，实习时间明显被压缩，且实习专心程度也大打折扣，临床医学生培养效果不尽如人意。

2临床技能竞赛的利弊

2．1临床技能竞赛的利处

2．1．1有助于提高临床实践教学水平，促进临床实践教学经验的交流由于日常临床工作及教学、科研任务的繁重，各院校、各学科的临床教师缺乏互相之间交流学习的平台，这对医院人才培养的多元化、教学方法的改进都是很大的阻碍。全国医学生临床技能竞赛为各大高校提供了一个相互切磋、经验交流的平台。各高等医学院校教师相互学习，进行教学方法与经验的交流，有助于将多种教学方法引入临床技能教学中去，推动了临床技能教学模式的发展和创新。2．1．2优化了教师自身教学水平，锻炼了教师队伍临床技能竞赛学生参赛的水平的高低凸显的是各院校教师队伍的水平。竞赛促使各院校对技能教学提出更高要求，对参加临床技能培训的所有教师学校严格选拔、集中培训以规范教师的临床技能操作。定期开展临床技能教学研讨会，运用多媒体教学、真人模拟、人机对话等多种教学方法，通过模拟训练、病房实践、角色互换等多种途径提高教学效率，形成了良好的教学氛围。2．1．3可促进相对统一的临床技能操作标准的形成由于国内各地区发展不平衡，导致各院校的医疗操作标准差异较大。临床技能竞赛融合了各参赛院校技能操作的优缺点进行相互补充，有助于确立全国范围内同行普遍认可的针对医学生的临床基本技能操作规范。同时随着操作标准的确立，使医学生的临床技能培训有标准可依，对医学生打好临床基本技能的基础极为有利。2．1．4调整教学安排，重视实践教学以往各大院校只注重医学基本理论的教与学，对临床技能教学的重视程度不够，考核形式化，以致于技能培训形同虚设。随着医疗环境的改变，医院对医学生的临床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作较为熟练的情况下，才有可能在临床实践中得到更多的操作机会。因此，重置课程安排，开设临床技能课程势在必行。很多院校编写临床技能教材，增加实践课程比重，对于临床技能教学提出了明确的目标、内容及考核标准。其在很大程度上促进了医学生临床技能的实践与提高，使学生对医学基本理论有了更为深刻的认识和理解。2．1．5促进了医学生综合素质的培养临床技能竞赛不只是临床操作技能的比拼，更是对医学生的人文素养、沟通能力、心理素质、应急能力、临床思维能力等全方面的考验。随着竞赛的开展，医学生的综合素质考察所占比重越来越大，贯穿技能操作的始终，这对传统医学教育模式是一个极大的冲击，促进了医学教育模式的转变。

2．2临床技能竞赛的弊端

2．2．1临床技能培训的推广受到限制由于参赛学生只占到应届毕业学生极少的比例，同时受到教学成本及投入资源等因素影响，导致为竞赛制定的大量、高强度的临床技能培训计划不能普及。另外，竞赛的性质可能会导致部分医学院校过分追求比赛名次，使临床技能培训成为极少数人的精英教育，提高了极少部分医学生的临床技能水平，但不能惠及全部医学生［3］。这与临床技能竞赛的初衷背道而驰，也不符合医学教育本质。因此，参赛选手的优异表现并不能代表院校的整体真实水平。2．2．2模拟临床操作的限制性首先模拟临床操作与临床实际教学有较大差别，医学生的人文知识、医患沟通能力、临床思维与决策能力等必须在床边进行培养，以培养其真正能解决临床实际问题的能力。而模拟临床场景只能部分提高操作技能，与培养医学生临床基本能力有一定差别。其次，模拟临床操作是死板、机械化的，并不能表现真实的临床操作效果。由于每个考试环节时间紧张，考生只能快速地在各个得分点上进行操作，而其他非重要环节会有意识忽略，使得很多操作点到为止，与临床实际操作相差较大。

3对临床技能培训的思考和建议

3．1相对固定教师队伍，按周期进行人员更替

优秀的临床带教队伍对于临床技能教学的作用是不言而喻的，是保证培训质量的基础。首先，应加强临床教师队伍的选拔和培训，搭建一支专业的临床技能教学团队。不断制定和完善培训相关奖励制度以保证其积极性和教学高质量运行。而教师也应及时学习新技术，与时俱进，优化自身教学能力。为了保证教师队伍的相对稳定和周期性的人员更替，可考虑每个相关专业选择两名高年资主治医师或年轻的高级职称临床医师作为教师，保证教学团队的质量和活力。其次，临床技能培训也是对教师队伍的锻炼，因此可固定周期进行人员更替。比如：每年每个专业更换一名教师，这样保证每年每个专业都有一名有经验的教师和一名新教师。既保证了教学质量，又可定期让新教师接受锻炼，逐步扩大临床医师参与的广度，最终提高整个医学院校教师队伍的实力。

3．2注重平时本科基础教育，发挥学生主观能动性

目前，大多数参赛院校对参赛学生的选拔是在实习之初，然后在培训过程中经过层层筛选，最终选出4人参赛队伍，队伍确定后再进行最后阶段的冲刺培训。这种选拔培训方式有违临床技能竞赛的初衷，未达到全面推动本科医学教育的目的。因此，笔者认为应从本科医学基础教育、临床见习、临床实习这3个层面全面加强医学生的教育，使其不仅医学理论知识过硬，而且临床思维得到很好的锻炼。这样，不仅使本科教育的整体水平得到了提高，而且在此基础上，进行优中选优的选拔培训，可以得到事半功倍的效果。其次，要切实从学生的角度出发，制定相应激励政策（如留校及优先就业，等）以调动全校学生广泛参与的兴趣和主动性。

3．3完善临床技能培训基地的建设

医学院校可以以临床技能竞赛为契机，完善临床技能培训基地的硬件和软件的建设。另外，延长训练基地开放时间，使所有的学生可以有充足的时间在训练基地进行重复操作练习。学生之间相互比较，纠正对方操作的不当，提高技能训练的质量。

3．4重视医学生心理素质的培养

我国医学教育往往只注重专业教育，而忽视心理素质的培养。随着社会的快速发展，社会竞争越来越激烈，一些心理素质差的年轻医师在竞争中往往不能正确把握自己，难以胜任工作和适应社会发展需要。心理素质在临床技能竞赛中也占有重要地位。我们发现，平时训练时思维敏捷、动作熟练的学生，在竞赛场这种紧张激烈的氛围下，会出现出汗、手抖等一系列症状，甚至会出现操作的频频失误，不能正常发挥自己的水平，最终严重影响竞赛成绩。因此，在平时的培训中尤其要注重学生心理素质的培养，使其不仅能在竞赛时临阵不乱，而且在以后的工作中也能沉着稳重。

3．5开展电视转播，注重赛后总结

通过电视转播使没有机会到现场感受和观摩的人们也可以感受到赛场实况，使更多的师生对竞赛有直观的感受［4］。注重赛后的总结工作可以让我们更加清楚地认识到在以往的培训过程中有哪些优势及不足。优势该如何发扬，不足该如何弥补。我们还会在每次竞赛结束后，组织参赛学生进行临床操作视频的录制，用于第二年的竞赛前培训，从而保证了操作训练的标准性和一致性，取得了良好的效果。这些视频资料以后在全体医学生的临床技能培训教育中也发挥了重要作用。临床技能竞赛的开展利大于弊。其不仅可以促使医学院校完善临床技能培训基地的建设，而且可以提高教师队伍的质量和医学生临床技能培训的整体水平，提高医学生进入临床前的综合素质，最终推动全国临床医学教育改革。

参考文献

［1］厉岩，郑竞力，彭义香，等．高等医学院校大学生临床技能竞赛的实践与思考［J］．中华医学教育探索杂志，2012，11（6）：558562

［2］王丽媛，谢咏梅，汪志凌，等．医学生敷衍临床实习的调查与探讨［J］．中国高等医学教育，2010（7）：10110

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关键词： 医学生 职业生涯规划课程 SPOC

2007年教育部办公厅关于印发《大学生职业发展与就业指导课程教学要求》的通知（教高厅〔2007〕7号），从2008年起提倡所有普通高校开设职业发展与就业指导课程，并作为公共课纳入教学计划，贯穿学生从入学到毕业的整个培养过程。同时为提高大学生就业率，科学指导大学生进行职业生涯规划，各高校包括医学院校已然采取各种途径进行“大学生职业生涯规划”教育。

1.医学生职业生涯规划

“大学生职业生涯规划”是大学生从大学时期开始做的职业规划，是大学生结合自己的综合素养与社会实际，从而确定自己大学毕业后所要从事的职业及职业目标等[1]。对于医学生而言，职业生涯规划就是进行自我剖析，在全面认识主、客观因素与环境的基础上进行自我定位，设定自己的职业生涯发展目标，选择实现既定目标的职业，制订相应的教育、培训、工作开发计划，并按照一定的时间安排，采取积极行动实现职业生涯目标的过程[2]。针对医学生培养周期长、专业性强、择业途径较为单一的特点，引导医学生做好职业生涯规划，对医学生的择业及未来发展有着至关重要的作用。

2.医学生职业生涯规划课程

为增强大学生的职业生涯规划意识，提高大学生职业规划的能力，各高校普遍开设“大学生职业生涯规划课程”。在教育部的高度重视下，“大学生职业生涯规划与就业指导课程”逐渐被列入了高校必修课的行列[3]。“大学生职业生涯规划课程”目的是让大学生认识自己，评估自己的能力，找准职业的方向，并提早制订计划，能够先人一步找到理想职业，实现人生梦想。现阶段，部分高校“职业生涯规划课程”仍按照传统的课堂授课模式，学生已经产生了抗拒心理，对“职业生涯规划课程”失去了兴趣，因而忽略了此课程的重要性[4]。在医学院校，结合医学生课业多、专业性强，医学生普遍忽视专业以外知识学习的问题，职业生涯规划教育的有效实施还存在一些问题。

3.以南京医科大学为例，分析“医学生职业生涯规划课程”现状

南京医科大学为统一规范本校本科生的“医学生职业生涯规划”教育，在各学院自行开展“医学生职业生涯规划”教育的基础上，自2016年起全校统一开设“低年级医学生职业生涯规划”课程，并纳为本科生必修课。课程面向全体一年级本科生，针对不同的学院、不同的专业进行大、中班教学。课程依照《南京医科大学职业生涯规划课程教学要求》采取集体备课、授课教师自行拓展的方式进行课程准备。课程内容包含：大学生职业生涯概论、大学生职业生涯理论、自我认识与自我评价、大学生职业生涯规划实施、大学生涯与大学生活、医药卫生事业发展现状、专业学业要求和职业发展、职业规划书写作及课程理论考核。授课教师为具有教学资格的辅导员及相关专业课教师，授课方式为课堂教学。

在完成第一轮教学后，总结授课经验，在肯定教学效果的基础上发现以下几方面问题：

3.1教师资源不足，本课程教学经验不足。

3.1.1课程授课教师主要为辅导员，小部分课程授课为专业课教师及学院党委书记、副书记兼任。备课过程中，校级集体备课进行了两次，各学院集体备课数次，以笔者所在基础医学为例，集体备课四次以上。备课使用教材未能统一，授课教师依据授课内容，自行检索授课参考教材，多数参考教材为数据库数据，出版教材种类多，内容杂，无针对广义医学生的职业规划课程教材，由此可以看出，授课组织过程及授课教师的准备过程缺乏统一的“大学生职业生涯规划课程教学规范”。

3.1.2课程受众为全校2173名大一学生，分布于25个专业，参与教学且具有教学资格的辅导员仅15名，其中具有职业指导师资格者9人，比例为60%，具有本课程教学资质的高水平专业教师资源不足。

3.1.3在课程班级编排中，由于师资有限，各学院往往采用大、中班编排模式，相比较按专业分小班教学，效果远不如小班教学。另外，由于辅导员日常工作较为繁重，且任教辅导员多为办公室负责人，增加教学任务后，使得任教辅导员工作内容和工作压力大大增加。

3.2专业众多，不同专业合班教学时，缺乏专业性和针对性。

以基础医学院为例，其中法医、基础医学、生物信息学和生物医学工程四个专业，由于班级规模小，在学生教学班级编排中，将其合为一个教学大班。

在授课过程中，虽然专业学业要求和职业发展为专业课老师任教，但由于教学资源有限，大学生涯与大学生活、医药卫生事业发展现况这两部分内容仍需辅导员大班教学。由于专业不同，这两部分内容在教学过程中存在教学内容专业性不强、针对性不强的问题，学生的学习效率较低。

3.3纯课堂教学导致教学方式单一，内容死板，缺乏互动性。

大班教学模式使得授课过程中教学方式难以改进，例如基础医学院的四个合班课堂在进行大学生涯与大学生活课程教学时，由于学生所学专业不同，导致不同的学生在学习模式、未来择业途径中均不同，教师难以单纯使用翻转课堂模式进行课程互动。

3.4课程内容多，课时安排少，课程实用性偏低。

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2教学方法

我国医学教育长期以来教学模式单一，定位于知识传承，强调医学知识的掌握多于启发，对医学生学习能力和综合素质培养不足，致使医学生缺乏批判性思维，解决临床实际问题的能力严重不足。因此，在医学生的眼科学教学过程中，推广以问题为基础的教学模式（Problem-basedLearning，PBL），如临床技能模拟教学、标准化病人教学、网络教学、双语教学等丰富多彩的教学手段，具有十分重要的意义。采用多媒体等形式，开展课堂互动式、讨论式教学，引入并培养循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）思维，进行发散式思维训练，有利于在解决临床实际问题中，全面提高自身的临床实践能力、自学能力、批判性思维和研究能力、沟通技能和信息管理能力，使医学生对眼科学的学习兴趣、学习主动性进一步提高。

3教学评价体系

规范、系统的临床培养包括：熟悉临床工作流程、规范化书写医疗文书、各种临床技能的培训、互动型教学查房模式、制度化的实习小讲座、双语教学、课后拓展和出科考核等。理想的考核方法不应仅以分数为依据，而应在关注医学生本专业知识技能的同时，注重知识整合、综合运用能力的考核评估以及情感、思维、能力的评价。在保持传统的理论终末考试的基础上，将临床见习和PBL教学纳入评估范围，引入客观结构化临床考试（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE），建立过程性评估与终结性评估相结合的综合评估模式及一定的淘汰制度。定期对指导教师进行这方面的培训，确定统一标准使评估相对公平和公正，并在临床教学实践过程中不断进行完善。我们在眼科教学中应整合运用多种教学方法，结合自身的临床实践，对眼科医学生开展以学生为主体的教学模式，为提高眼科教学质量和培养具有综合素质的医学人才进行初步探索和尝试。

4体会

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0引言

为了培养能胜任医疗岗位的合格医生，使医学毕业生上岗后能快速适应用人单位的需求，必须对学生加强职业素养、非技术技能、临床实践技能和临床诊断思维能力的培养，并构建合理的课程体系和人才培养方案。其中，岗位胜任力［1］的培养是重中之重。本文结合文献资料分析以及相关专家论证等，提出“以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式”的改革设想

1以岗位胜任力为导向的医学人才需求分析

1．1临床医学人才培养模式的现状

自2014年湖北理工学院成为湖北省首批转型发展试点院校以来，学校积极探索应用型技术人才培养模式改革方案，医学院也成为了改革试点学院。医学院根据国际高等医学教育的经验、现状及发展趋势，参照国内医学院校课程体系，结合本校医学院实际情况，对临床医学专业的人才培养模式和课程体系先后进行了一系列改革，如以培养实践能力为主线的临床医学人才培养模式［2］、临床医学高素质应用型人才培养模式、两加强一优化的课程体系、系统整合模块教学模式等。在教学中，有机结合和灵活应用多种教学方法，如课堂讲授、PLB教学、联组教学、实践性模拟教学、小班课床边教学法、理论课与见习课一体化、推行“早临床、多临床、反复临床”等。无疑，这些教学改革手段对培养应用型医学人才起到了一定作用，但在非技术技能培养及职业素养教育方面存在欠缺。因此，加强非技术性技能培养和职业素养教育是人才培养方案修订中必须强调的指导思想。

1．2医学生非技术技能教育现状

非技术技能是一种重要的和工作有关的技能，主要包括合作、领导管理、情境意识和决策制定等技能。沟通贯穿于非技术技能培养的始终，是必要手段［3］。目前，医学教育中非技术技能教育现状如下。1)医学生非技术技能培养有待进一步加强:①对非技术性技能重视程度不够，日常教学中给学生们灌输非技术性技能的知识甚少;②在开展非技术技能类课程教学时，以理论课讲授为主，实际操作训练的机会少，忽视了医学生的全面发展和综合素质的培养。2)由于人文教师数量相对较少，人文课程主要根据学校现有人文教师的能力或聘请校外专家来开设，没有经过论证和调查，造课程片面化、零散化，不成体系。3)人文课程教学内容与医学教育脱节。人文社科类的教师大多没有医学知识背景，对医学人文教育的规律、目标及考核等相关问题无法准确把握，很难与医学生产生共鸣。4)对人文精神缺乏正确认识和足够的重视。由于人文素质教育不完善，对人文医师概念的理解不够充分，导致医学生毕业后在医疗岗位上暴露出人文素质教育的短板，造成医患关系紧张，如出现医疗纠纷，殴打、威胁、辱骂医务人员的现象。以岗位胜任力为导向的人才培养模式强调技术性技能与非技术性技能同等重要。“医乃仁术，无德不成医”，在以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养体系中，非技术性技能教育举足轻重，对医学教育提出了新的挑战。

1．3医学生临床技能学习的现状

为了保证临床教学质量，提高学生的专业技能，学校加强了医教协同育人模式。但现阶段医学生临床技能学习仍存在如下问题。1)医学生动手机会相对不多。因教学对设备的需求量增大，教学仪器设备的改善不配套，原有的临床技能操作模型较少，且台套数相对不足，没有足够的教学模型对学生进行训练。2)由于各种原因，医学模拟教学和虚拟仿真教学还未得到全面开展。3)医学生临床技能学习时间分配不足。①医学生对临床实践技能学习的重要性认识不足，临床实践技能训练所花时间甚少;②医学生迫于就业压力，花费相当多的时间去找工作或考研，无暇顾及临床技能的学习或提高。4)临床教师对临床技能培训重视程度不够。目前一些医院的临床带教老师自身的临床技能操作欠规范，加上少数教师仍然存在“重医疗，轻教学”的观念，造成对临床教学工作重视程度不够，教学不严谨。

2以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式构建

我校临床医学(5年制)本科专业自开办以来，多次开展教育教学思想大讨论，教育理念和观念不断更新。我校医学院一手抓规范，一手抓创新，将“以特色求发展”作为办学思路，努力探索以将岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式。

2．1医学人才岗位胜任力培养目标

医学人才岗位胜任力的培养目标为:①具有扎实的医学知识和临床技能;②具备良好的职业精神;③善于合作与沟通;④精于循证医学法;⑤拥有基本公共卫生服务能力、协调管理能力、学术研究与创新能力。其中以临床实践能力和职业道德的培养为核心要素［4］。

2．2以岗位胜任力为导向整合课程体系

以市场需求和岗位胜任力为导向，查阅相关文献，组织广大教师讨论，经过医学教育专家论证，对现有课程体系进行重组优化，构建以岗位胜任力为导向的新型临床医学人才培养课程体系，即1236课程体系:①1个核心，即以医德教育为核心;②2个体系，即必修课程+选修课程体系;③3个渗透，即人格培养与医德教育渗透、技术性技能与非技术性技能渗透、基础知识与临床技能渗透;④6个模块，即通识教育课程模块、学科基础课程模块、预防医学与科研方法模块、临床基本技能模块、临床专业课与见习模块、非技术性技能及人文素质课程模块。

2．3以岗位胜任力为导向构建临床教学标准体系

1)临床主干课程教学的同质化标准:教学计划、教学大纲、教学过程、考试、教学监督和质量评价的统一性和同质化。2)临床实践教学过程的规范化标准:如临床见习、实习教学质量标准，临床见习、实习教学规范，教学查房规范，病案讨论规范，临床技能仿真实训教学规范，临床实习出科考试规范等。

2．4以岗位胜任力为导向构建综合性实践教学平台

2．4．1以岗位胜任力为导向构建基础实验教学平台为了提高学生动手能力，又不增加教学成本，达到资源共享的目的，重新按功能设置实验教学模块［5－6］，构建基础实验教学平台。2．4．2以岗位胜任力为导向构建多元化临床技能训练体系为了使医学生毕业后能迅速适应医疗岗位要求，结合培养目标构建以岗位胜任力为导向的临床技能训练体系。1)临床教学基地互补体系。进一步加强医教协同，规范临床教学基地建设，巩固现有临床教学基地规模，强化社区卫生、公共卫生实践教学基地规范化建设，适度新增大城市临床教学基地点，形成直属和非直属附属医院临床教学基地与社区卫生和公共卫生实践教学基地互补。2)临床技能培养体系，即基本技能训练体系［6］+岗位技能训练体系［6］。3)非技术技能培训体系［3］。结合医学特点，制定符合医疗岗位胜任力的非技术技能培训体系，包括制定培训目标、确定培训方法、采用评估工具进行评估。4)骨干教师培训选拔体系。首先，教师自愿报名，且乐意接受临床技能规范化培训;其次，教师须具备强烈的责任感，且要经过严格考核合格后才能成为临床技能培训中心教师。5)网络课程中心。2014年，湖北理工学院建成了网络课程中心，主干课程相关资源全部网上共享。临床学院计划将临床诊断思维教学软件进一步优化并实现在线学习和培训，真正实现教学资源共享，以信息技术支撑教育创新和教学模式的改革。6)“一对一”导师制。建立本科生实习期间“一对一”导师制的人才培养模式，即以学术训练为导向，以能力培养为核心，将非技术性技能训练贯穿人才培养全过程的学业导师制。

2．5以岗位胜任力为导向改革教学方法和教学手段

医学发展日新月异，新的诊疗技术不断问世，许多“临床疾病指南”每3～5年就会更新。这就要求医学生要不断“充电”，更新知识和技术。因此，开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方式和方法改革显得尤其重要，如采用“以问题为中心”的教学法、“病例引导式”教学法，让学生查阅资料，充分利用网络教学资源，将“要我学”转变为“我要学”，将被动灌输转变为主动思考;采用“虚拟仿真训练”“床边教学”“标准化病人(SP)教学”“临床思维训练”等，这些都有利于学生更好地胜任医疗岗位。

2．6以岗位胜任力为导向构建综合教学评价体系

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中图分类号 R192 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）9-0142-03

The Cultivation Medical Students Ability and Their Practices in Doctor-Patient Communication/SHAN Han-guo.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（9）：142-144

【Abstract】 Objective：To explore how to strengthen the cultivation of the doctor-patient communication ability of medical interns，improve their doctor-patient communication ability， and reduce the occurrence of medical disputes. Method： According to the Calgary-Cambridge medical communication framework， courses of “The Cultivation and Practice of Medical Communication Skills” were designed and carried out， and the instructions adopted small-size classes with specific case studies and clinical scenario simulation. SEGUE scale was used to measure and evaluate the doctor-patient communication ability of medical students.Result：According to the SEGUE scale evaluation results， in the five dimensions of doctor-patient communication，students performed best in the beginning of communication stage and worst in the effective communication stage，which showed that there was still a need to further improve the doctor-patient communication ability.Conclusion：In the new situation，a set of suitable curriculum and training methods for medical students needs to be explored，and the results need to be summarized，in order to provide theoretical guidance for the training of doctor-patient communication ability of medical students and their practice.

【Key words】 Medical Students； Communication skills； SEGUE scale； Medical education

First-author’s address： The Second Hospital.University of South China，Hengyang 421001，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.09.072

随我国医疗体制改革工作的不断推进、政策的逐步实施，医患交流频繁，医疗纠纷案件也逐年增加，且随着医学模式向生物―心理―社会医学模式的不断转化，现代医患关系涉及社会与个人的方方面面，变得更加复杂，医患交往中的“沟通”越来越重要[1-2]。医患沟通能力是一种核心的临床能力，是缓解医患矛盾、构建和谐医患关系不可或缺的关键要素，因此医学生医患沟通能力的培养已成为我国医学院校关注的焦点和重要的教学任务。为了适应新时期的医学教育要求，贯彻我国对职业医师的培养理念，笔者所在学校应用模拟教学理念与技术，以提高学生综合能力为基本点，提高学生医患沟通能力为核心，构建了医学生医患沟通能力培养的新模式。该模式充分利用本校的优秀教学资源，经过6年的教学实践和不断完善，取得了良好的教学效果，为学校医学生走向工作岗位，成为一名优秀的医务工作者打下基础。

1 资料与方法

1.1 完善的教师团队建设

从2008年起，即根据Calgary-Cambridge医疗沟通框架，设计并开设《医学生医疗沟通能力的培养与实践》课程[3]。采用多教师授课模式，授课教师均具有丰富的临床教学和人文教育经验，且具有不同专业背景，涵盖临床医学、心理学、职业沟通、医学伦理学、社会关系学和传播学等。

1.2 教学对象

该课程面向刚刚进入到临床见习阶段学习和实践的大三学生，这个阶段是医学理论知识与临床实践相结合，实现“见习医生角色”转变的重要时期，处在这个时期的学生随着与患者接触频率的不断增加，对沟通能力提升的欲望不断增强，是提升医患沟通能力的关键时期。

1.3 教学课程设置及评估方法

1.3.1 课程时数 授课32学时，其中理论授课12学时，实践课时18学时，考试形式为临床模拟情境下的实践操练，共2学时。

1.3.2 课程内容及授课形式 理论课程内容涉及：建立交流与沟通基础，构建交流与沟通框架，倾听理解患者和患者家属意见，转化与处理专业知识，然后根据患者病症，家庭背景，文化背景，患者诉求等向患者及家属讲解病情、手术内容和手术风险等，建立医患沟通的有效模式。采用多种教学方式，如PBL教学法、案例分析、小组讨论、情景再现等，激发学生兴趣，增加教师与学生的互动，同时为了提高教学效果，采用小班教学，每班最多25人，分成5组，每组3～5人。理论课程与实践课程比例为2∶3，更加注重学生实践能力的培养，实践课程选取本院近几年收集的具有代表性意义的24例医疗纠纷案例，内容包括告知病情、术前谈话、传达坏消息等，每个案例都要根据授课大纲要求，设置相应的临床情景，学生随机分组进行现场模拟，让学生身临其境，抓住医患矛盾发生点，锻炼学生化解矛盾的能力，邀请专家观摩学生表现，给出评价及改进意见，为以后工作奠定基础。

1.3.3 评估方法 根据文献建立SEGUE量表，并根据SEGUE量表对学生医患沟通技能进行评价[4-5]。该量表以基本的医疗沟通框架为基础，考察内容包括：（1）采集病史，了解患者既往病史和治疗史，系统询问影响疾病的社会、心理、情感等因素；（2）实施体检，解释诊断性操作的理论性依据；（3）建立沟通基础，鼓励患者提问，充分了解目前疾病对其生活和工作的影响；（4）向患者及家属介绍病情，告知患者目前身体状况及诊断结果；（5）有创检查和术前风险告知，体察患者的暗示，根据患者的理解力不同采取不同沟通方式；（6）术中并发症及病情变化告知，避免采用诱导性、命令式语气，充分理解患者家属；（7）出院时及出院后注意事项告知，询问患者是否仍有疑问，详细说明下一步诊治方案。将上述7部分分为沟通开始、信息采集、良好接触、有效沟通、沟通结束等5个纬度进行分段打分与评估。同时把患者满意度及意见纳入评分范围，考核成绩纳入实习的总考核成绩。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，进行单因素Anova方差分析，P

2 结果

用SEGUE量表对学生医患沟通技能进行评估，评估内容涉及医患沟通的5个维度，针对每个维度进行单独分析，见表1。根据统计结果，进行单因素Anova方差分析（F=69.61，P0.05），其余结果比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

3.1 学校临床医学生医患沟通能力现状及不足

根据SEGUE量表的测评结果，在医患沟通的五个维度中，学生在沟通开始阶段的表现最佳，在有效沟通阶段表现最差，大部分学生能很好的开始沟通，也能较全面的收集信息并进行良好接触，但是在有效沟通方面，仍然需要调整心态，学习如何将所学知识和实践相结合，更好的向患者传递病情和其他相关信息，实现与患者的无障碍沟通。现将学生在测评过程中表现的不足总结如下。

3.1.1 不重视建立良好医患关系 在校期间由于学业压力大，过于重视专业课的理论学习，轻视了人文素质修养，在与患者的沟通过程中只关心疾病，忽略了社会、环境和心理等因素在医疗过程中的作用。且随着医学诊断技术和仪器的不断发展，在信息采集方面，学生可以借助各种检查手段诊断病情，忽视了与患者的交流与沟通。

3.1.2 缺乏换位思考能力 随着医学模式的转变，医学生也要从传统的“以医为尊”转变为现代的“以患为尊”，从“以疾病为中心”转变到“以患者为中心”[6]。在与患者沟通的过程中，很多学生往往以自我为中心，漠视患者的情绪变化，忽视其诉求，虽对患者表示出适当的尊重，但是并不能全面理解患者在言语上和情感上的暗示，不能深入理解其需求，也没有及时的对患者进行心理疏导，鼓励他们树立战胜疾病的自信心，上述原因均可能使患者感觉医学生不关心他们的病情，拉开了与患者的心理距离。

3.1.3 沟通技巧不熟练 医学生在进入实习之前，虽然在理论储备上已经达到要求，但是缺乏医疗实践，沟通技巧不熟练，在沟通过程中控制力不强。在信息给予上，有些学生不进行完整的信息核实，不能及时完整的向患者传递病症、治疗方案、用药与费用、并发症和医疗风险等相关信息。在与患者进行有效沟通的过程中，很多学生出现长时间停顿，不知道如何表述；有的学生过于紧张，不能很好的与患者进行眼神上的交流，且急于向患者讲述病情，多次打断患者讲话，忽略患者诉求；在整个沟通的过程中，不能把握沟通方向，控制不好沟通节奏，沟通结束后没有结束语。

3.2 工作建议

3.2.1 加强师资队伍建设，完善医学生医患沟通能力的培养方式和评价体系 “师者，所以传道，授业，解惑也”，在教学过程中，教师是关键。要想取得良好的教学效果， 首先要提高临床教师队伍的素质，教师不仅要掌握专业知识，同时必须具备一定的教学理论和教学艺术；同时为了师生能进行充分的互动，保证教学效果，采用小班分组教学；定期举办专家讲座，结合具体案例，学习更多临床实践知识， 拓展学生思维空间；尊重学生人格，鼓励个性化发展 ；课程设置根据新的教学要求进行适当调整，加大临床实践教学的百分比，考核涵盖内容和涉及项目应日趋完善，评价体系不仅要求能全面的体现教学成果，更要能真实的反映出医学生沟通能力的不足。

3.2.2 加强医学生人文素养的培养 培养医学生的人文素养是建立良好医患关系的基础，处在临床实习阶段的医学生应深刻认识到良好医患关系的重要性，树立正确的医学价值观[7]。在医学教育过程中加强与心理学、社会关系学等学科的渗透交叉，在丰富理论知识的同时，学会为人处世之道，综合培养医术医德。

3.2.3 提高医学生医患沟通与换位思考的能力 通过理论与实践相结合的教学模式，鼓励医学生多进行实践，使医学生学会换位思考，提高语言沟通和非语言沟通技能。在与患者沟通过程中，进行信息采集的过程中全面了解患者的年龄、民族、文化背景、受教育程度、职业、生活环境等相关信息，站在患者的角度看问题，想问题，针对不同患者采取不同形式沟通，语言上尽量通俗易懂。沟通过程中注意应用非语言沟通技巧，加强与患者眼神上的沟通，运用面部表情和手势等表明你对患者的关心，拉近与患者的距离，建立良好的医患关系。

良好的医患交流与沟通是医疗活动开展的基础，不仅有利于疾病的诊断和治疗，而且还有利于实施预防措施，减轻患者负面情绪，造就良好的心理氛围，促进患者早日康复。本文根据现代医学教育要求，通过科学合理的教学课程设置，对临床医学实习生医患沟通能力进行系统的培训，并对教学结果进行评估和总结，以期为医学生医患沟通能力的培养和教学提供参考。

参考文献

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[4]程全，邓云龙，李皇保，等.医学生医患沟通行为量表的编制[J].中国高等医学教育，2009，15（10）：8-9.

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“职业生涯规划”概念由著名管理学家诺斯威尔提出，是指根据个人和组织的发展，分析在职业生涯中起决定性作用的主客观因素，并进行总结测试，最后根据确立的事业目标选择职业，并通过制定并执行相应计划来完成这一目标。对大学生的职业生涯规划教育旨在帮助学生建立正确的择业观和发展观，确立职业目标，走向成功。20世纪80年代全科医学在我国兴起，全科医生队伍日益壮大，在2020年将基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生［1］。全科医学生作为全科医生的后备军和中坚力量，未来要长期扎根于基层卫生事业，任重道远，全科医学生可通过职业生涯规划思考自己未来的职业发展，如何在基层卫生事业中实现事业目标，因此，职业生涯规划教育融入全科医学教育有重要意义。

1我国全科医学生职业生涯规划教育现状

职业生涯规划教育起源于20世纪的欧美国家［2］，这些国家教育体系成熟，对学生升学与就业指导经验丰富。而我国职业生涯规划教育起步较晚，在课程体系建设等方面还处于探索阶段，现行教育多借鉴国外的理论和经验。我国全科医学教育起步也很晚［3］，全科医学生（即农村定向免费医学生）2010年才开始招收。对于全科医学生的职业规划教育起步则更晚，尚未形成完善体系。

1．1对职业生涯规划教育重要性认识不足

全科医学生（即农村定向免费医学生）入学前已签订定向协议，毕业后将直接进入基层服务。有观点认为全科医学生毕业后直接就业，无需职业生涯规划，对全科医学生进行职业生涯规划教育是浪费时间，浪费教育资源。

1．2职业生涯规划教育课程体系不完善

多数医学院校仅在就业指导课或就业指导讲座中将职业生涯规划教育作为部分教学内容，未将职业生涯规划课作为一门专门课程纳入全科医学教学体系中。还有部分院校将职业生涯规划课设为公共课，只针对毕业年级开设，未将职业生涯规划教育贯穿全科医学整个教育过程。

1．3职业生涯规划教育师资不足

我国职业生涯规划教育起步晚，专业教师不足，且水平参差不齐，以辅导员、学生就业指导服务部门的教师等为主，多数未接受过专业系统学习，职业生涯规划教育专业知识欠缺，全科医学生因其专业的特殊性更加需要专业教师队伍负责职业生涯规划教育。

2全科医学生职业生涯规划教育的重要意义

2．1符合我国全科医学的发展需求

中国产业信息网对我国医学院校学生毕业选择的一项调查显示，78．9％的医学生选择成为专科医生，仅有4．6％的医学生选择成为全科医生，我国全科医生仅占全国医生的6％，这与医学生对全科医生职业认知不清有很大关系。随着我国“保基本、强基层”医改理念的提出，特别是2014年国家卫生计生委《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015—2020年》（公开征求意见稿）［4］的，从政策上向基层卫生技术人员倾斜。2015年教育部等六部门联合出台《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，明确提出了要加强医学生职业素质培养［5］。因此，帮助全科医学生建立并制定职业目标，对全科医学生开展职业生涯规划教育符合我国全科医学发展的需求。

2．2促进全科医学教育体系的完善

目前，我国初步建立了高等医学院校学历教育、毕业后医学教育和在职继续医学教育三个阶段的全科医学教育体系［6］，这三个阶段学习的主要内容都是临床理论和实践相关知识。全科医学生因其未来职业的特殊性，只具备临床理论和实践相关知识是远远不够的，更应注重职业素养培育，将职业生涯规划教育纳入全科医学教育体系，培养学生与人沟通的能力，制定职业规划、人生规划，在基层工作中获得成就与成功，更好地实现自我价值。

2．3加强全科医学生对未来职业的认识和定位

黄美娟等研究发现，全科医学生对全科医生职业现状持消极态度，对职业收入水平、社会尊重、职业风险等方面态度消极［7］，对职业的认识和定位模糊。部分学生选择全科医学的志愿并非建立在对未来职业清楚认识的基础上，多基于可直接就业或父母意愿，对职业的认知和定位迷茫。对全科医学生进行职业规划教育，帮助他们建立职业信心，明确其对未来职业的认知和定位，扎根基层，服务基层卫生事业，成为“干得好、下得去、留得住”的全科医生，践行“健康守门人”的重任，具有重要意义。

2．4有助于培养全科医学生终身学习的品质

终身学习理念贯穿于全科医学生整个职业生涯，他们在接受5年学校教育后，还有3年岗位培训及继续教育，且继续教育将一直伴随他们的职业生涯。职业生涯规划教育可帮助他们计划好职业生涯各阶段，坚持参加学习和培训，建立终身学习的习惯，更好地适应工作岗位。

3职业生涯规划教育融入全科医学教育体系的路径

3．1理论学习

将职业生涯规划理论作为一门必修课，并辅以相应的选修课，组织开展就业指导讲座、职业规划大赛等，从大一开始直至毕业。每个年级的理论知识侧重点不同，大一注重教育学生对职业的认知，大二大三注重教育学生对职业的定位，大四大五注重指导学生对职业的规划。构建职业认知、职业定位和职业规划的课程体系。

3．2阶段化学习

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诊断学为一门桥梁课程，是基础知识与临床实践之间过渡的一门课程，重要性不言而喻[1]。包括理论知识和见习课两大部分，教学内容主要包括问诊、体格检查、病历书写、临床基本技能及临床思维能力的培养。它对于培养医学生的诊断技能、防止疾病的误诊、误治至关重要，是临床各科医师必须掌握的基本功。诊断学见习是学生接触到临床的第一步，也是学生初次接触患者，如何正确的引导学生，显得尤为重要。本文就我院检体诊断学教研室的十几年的工作经验进行总结，以本人亲身的带教经历，就检体诊断学见习中需注意的问题加以阐述。

1见习带教老师的相关思考

1.1见习带教老师素质的重要性与理论授课不同，学生与老师的更多接触是在见习课上，见习带教老师的教学意识强弱、带教能力高低直接影响到学生的临床基本技能的培养。甚至一部分理论知识的答疑，也在见习课上。因此见习带教老师的素质是教学实施过程中至关重要的作用。1.2见习带教老师素质的提高措施1.2.1加强教师岗前培训。首都医科大学检体诊断学岗前培训于北京宣武医院进行，达到规范教学内容、检体程序、检体手法的目的，同时学习现代医学教学方法学[2]。医院组织带教师资参加学校举办的师资培训班。能让带教老师，短期内提高带教水平，但是一些查体手法的细节，不能全面掌握。仍需要其他方法来补充。1.2.2院内集体备课。集体备课不能拘泥于走形式，需要从往年带教经验和经历方面，进行集体备课，分析往年学生的查体成绩，总结学生的常见问题，商量授课对策，统一方法，对教学内容和程序有统一的要求。1.2.3教师与教师之间的反馈系统。使新老教师结成对子，一对一传、帮、带。老教师具有丰富的教学经验，优良的教书育人的意识，是新教师学习的榜样。同时，新教师具有较新的理论知识和丰富的网络知识，可以给老教师一些启发。1.2.4学生与老师之间的反馈系统。学生其实是我们最好的老师，在以往的带教中，我们发现学生可以发现一些我们认识不到的问题。这些新鲜因素，对于教学改革起到很重要的作用。需要就学生提出的问题进行总结归纳，必要时候需要提交首都医科大学检体诊断学办公室，为检体诊断学的更新起到至关重要的作用。1.3见习带教老师知识更新1.3.1直接参加首都医科大学检体诊断学的集体备课。在见习带教过程中，不同学院的带教方法有较大的差别，究其原因与知识更新速度不同有关，故应让见习带教老师参加检体诊断学的集体备课，而不是教研室主任，只有一线带见习的老师才知道问题所在，为了解决问题就需要真正的集体备课。1.3.2理论知识的更新。检体诊断的见习不仅仅是正常人的查体，而是需要掌握一种手段去发现病变，因此理论知识的更新尤为重要，尤其是临床知识，故需要见习老师在各专业的异常体征方面积累经验。比如：肺部异常体征中异常呼吸音的判断，循环系统中杂音的判断需要带教老师有丰富的经验。1.4见习带教老师的责任感责任感是完成一项工作的必备要素，每次入病房见习，均需要带教老师充分的准备，无论从患者病历资料的准备，患者及家属的思想沟通，病房医疗安全的兼顾等方面，均需要付出努力，才能高质量的完成见习任务；见习后的归纳总结等等都需要带教老师的责任感。

2如何引导医学生的思考

2.1不同方法调动不同性格学生积极性新时代的学生在性格方面表现不尽相同，差异程度随着社会文明的进步，教育体制的变化日益严重，在教学方法上，传统的教学方法为“老师讲，学生听”，互动不多，这样就会影响教学质量，教学成绩出现差异化。因此需要调动学生积极性，增加交流，交流中发现问题、解决问题。不同性格的学生调动积极性的方法不同，对于性格外向的学生，需要正确引导，活跃课堂气氛，对于性格内向的学生，需要鼓励，主动给予机会，激发表现欲，增加交流沟通能力，展现真实能力[3]。2.2实践活动的轮流责任制见习实践活动对于医学生的能力锻炼是很重要的，为保证公平性以及更好的发现每个学生的优缺点，在见习活动的我们实施轮流责任制，作到公平、公证，在学生心里塑造“人人平等”的信念，避免给学生贴标签。2.3实时考核系统以往的教学采取期末集中考核，检体诊断学见习内容较多，包括一般检查、呼吸系统、循环系统、循环系统、腹部系统、脊柱四肢及神经系统。每一部分要点颇多，如果采用一次集中考核，可能手法的精确性不能很好掌握。因此我们认为授课1周后，实时考核，可以提高学生的积极性，及时纠正错误，提高教学质量[4]。2.4增加入病房机会，对于培养学生对于医学的兴趣有促进作用在我们的带教过程中，发现每次进病房，学生的积极性和认真度都明显提升，患者是激发学生“救死扶伤”信念的良好刺激，另外，在带教老师的引导下，多接触患者能够消除学生对患者的恐惧感，消除目前不良医疗环境对于学生的负面影响，更重要的一点，可以提高学生沟通的能力，这个是模拟患者不能代替的[5]。

3考核系统的思考

3.1考官的一致性没有规矩不成方圆，任何一个考核，必须有一致的标准，与理论考核不同，见习考核受考官主观性影响，因此在考核方面，我们需要对考官进行培训，知识更新，统一标准。避免学生不知道“谁是对的”。以往的教学中，带教老师教一套，辅导老师辅导一套，考核老师点评一套，套套标准不同，严重影响了学生的认可度。3.2考核后的反馈系统分数不是目的，考试对于老师老说，更重要的是为了发现问题，因此考核后的问题反馈，尤其是共性问题的反馈，是提高教学质量的关键因素之一。对于个性问题，需要单独与学生一对一再次辅导，不能选择放弃。总之，检体诊断学是医学生的一门重要课程，是由基础医学过渡到临床医学十分重要的课程，是医学生所有临床学科的基础，对医学生成为一名称职的医师起着至关重要的作用。我们有责任通过自己的努力，改进我们的教学方法，优质的完成检体诊断学的教学任务。

参考文献

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关键词： 医学生；中国；美国；人才培养

Key words： medical student；China；United States；students training

中图分类号：G649 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）22-0010-03

0 引言

与其他理工科学生的培养方式不同，医学专业学生的培养具有较强的职业教育色彩。近年来，我国医学生的医学专业技能培养越来越受到重视。特别是，随着教育国际化的不断发展，国际上医学强国的医学生教育的先进理念和模式不断地促进着我们对医学生培养方式的变革。医学生是以职业教育为目的还是以普及教育为目的？医学生的最佳培养时限是多久？如何培养医学生的学术研究思维？如何改变传统的培养模式来适应精英人才的成长？等都越来越受到人们关注。笔者在美国纽约石溪大学（Stony Brook University，New York，United States）从事为期1年的访问学者研究工作，并有幸接触和亲自参与到美国医科生科研培养活动中，对其医学生培养体制有了较为深入的了解和体会。同时，笔者本人长期在国内教学医院的一线工作，每年都接触到大量参加见习和实习医学生。下面就两国医学生在培养目的、培养时限和培养方式方面的差异做一对比，为提高我国医学生培养水平提出一些建议。

1 中美两国医学生培养目的的差异

美国报考医学院学生都必须具有受过普通高等医学教育的本科学历。他们当中有的是生物学、化学、物理等理工大学专业的应届生，有的则是普通高校毕业后从事医疗相关工作几年后，重新报考医学专业的社会人员，还有一小部分其他国家的医务人员，为了能在美国从事医疗工作而重新报考美国的医科大学。但无论他们的身份如何，他们的目的只有一个就是“成为医生”。因此，美国医学生教育的目的也只有一个就是在这些学生中选择出适合做医生的人并培养他们成为“合格的医生”。在这种培养目的的指导下，上述人的出路也只有两个：要么是你因为无法承受超难度的考核、考试而选择放弃；要么是你以惊人的毅力、耐力逃出生天，最终成为人人爱戴和尊重的医生。由于目的明确，学生和校方都具有更强的积极性和主观能动性。在美国人看来能顺利从美国医学院毕业的人都应该是无所不能的杰出人才。因此，他们医学生培养也具有很强的精英教育的色彩。

而我国的医学生培养大多始于十八、九岁的高中毕业生，这些人在上学之初，很少有人对自己未来从事的职业做出规划，甚至有些人只是迫于家长和社会的价值取向而委曲求全。很大一部分人到了毕业之时，在发现自己原来并不适合学医。可此时供他们选择的路已经不多：要么是为了缓冲就业压力报考研究生，要么是找一个基础医学专业就业，要么就是硬着头皮找一个小医院就业。对于这些学生已很难奢求他们会具有积极、主动的学医态度。同样，我们医学生的培养目的与普通高校的人才培养没有本质的差别，仅仅是作为高等医学教育的一部分。至于学生的职业培训往往是在硕士甚至博士研究生阶段才开始涉及，或者是在单位勉强就业后，坎坷进行的。这就难怪一些人在本科、硕士或者博士毕业以后还没有和患者接触的经历。由于培养目的不明确，我们医学生的培养相较于美国已经输在了起跑线上。

2 中美两国医学生培养时限的差异

美国医学生在报考医学院之初已经完成了4年以上的普通高等医学教育。这些学生很多在本科三年级时就已经开始准备医学院的入学考试（Medical College Admission Test，简称McAT）。医学一般也是4年，每一学年都有主要的培养目标和计划。医学院一、二年学生主要学习基础课，并非每门课程都有全国材，每科只有一本主要教科书，教师按照教材讲课，每讲一个专题列出参考书目或最新发表文献，学生课下从教师推荐的书中选读相关章节，每一学期要修4-5门课。第二年末基础课学习结束后，参加美国医师执业考试（United States Medical Licensing Examination，简称USMLE）的第一部分考试。USMLE分3部分（STEP）：STEP I以医学基础学科为主，内容涉及解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药理学、生理学等。学生于第三年开始在临床各科轮转，包括内科、普外科、小儿科、妇产科、泌尿科、精神科、骨科、神经内科、神经外科、内分泌科等，每一科轮转完马上参加USMLE STEP II考试。STEP II分2部分，第一部分称为STEP II CK（Clinical Knowledge），内容包括内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神科等临床学科；第二部分称为STEP II CS（Clinical Skill），主要测试参试者病史采集和体检技能及与病人沟通交流能力。学生在第四年多是自行安排小科轮转及联系具有住院医师培训资质的医院面试。如果能够如期毕业，则至少还需要接受3年的住院医师培训[1]。

看似我国医学生的培训时间似乎和美国医学生相当，甚至加上硕士和博士的培养时限还远远超过了他们。但仔细看来中国学生真正的职业培训时间却少的可怜。在我国医学生的培养大致有五年、七年制和八年制三个档次。五年制学生第一年学习的大学理工科的基本课程，第二、三年开始基础医学课的学习，第四年一边开展临床课的学习一边进行临床见习，第五年主要是临床实习。由于我国医学生的入学门槛相对较低，学生素质参差不齐，而受家庭和社会的影响，他们当中很多人又对就业充满了不切实际的奢望。因此，很多五年制本科生毕业后，难以马上找到心仪的工作，考研几乎成为他们唯一的出路。于是，为了考上研究生他们大都把宝贵的第五年投入到轰轰烈烈的考研培训之中，使他们失去了第一次接触临床的机会。而由于我国硕士和博士培养以科研和学术成果为参考的世风日烈，许多医学生上研或上博之后又成为了实验室的宠儿，使他们又失去了第二次接触临床的机会。等硕士或博士毕业之后，他们奇怪的发现他们的医疗技能较三年或六年之前不是提高了而是退步了。这就形成了医学生学历越高、临床越差的悖论。同样，七年制学生也存在考博和做实验的压力，他们的临床水平也难以提高。有鉴于此，我国部分医科大学开始设置八年制本硕博连读学位，目的是培养高学历、高能力的医学精英人才。近年来，八年制培养模式虽然取得了一些成绩，但由于课程设置和培养目的还不很明确，同样有许多经验和教训值得积累和总结。

3 中美两国医学生培养方式的差异

美国医学院申请以难度高而闻名，像哈佛大学（Harvard University）、约翰·霍普金斯大学（Johns Hopkins University）、宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）等知名医学院每年的学生面试率尚不及10%，而真正能录取的则更是少之又少。医学院的录取主要以大学成绩、MCAT成绩和其他基本技能为标准。能够获得医科大学录取的学生不仅要有明确的学习目的、坚实的基础知识、医学知识、较高领悟能力，同时，他们还要付得起高昂的学费。这些都使得医学生极为珍惜在校学习机会，丝毫不敢懈怠。在美国，医学院平均每年学费为50 000美金左右，绝大多数学生是依靠贷款完成学业的。因此，美国医学生在学习期间的勤奋自律和刻苦精神令人折服。特别是进入临床阶段后，学生每天早晨5点半起床，于6点半查房前查看分管的病人，每天过得紧张而忙碌。从美国医学生的培养程序来看，医学生经过漫长的多学院、多医院联合逐步按目标培养，培养过程中的每个阶段都有明确的培养计划及目标，每个阶段均安排全国性考核检验学习效果。美国医学教育和住院医师培养并不是以多而杂的灌输为主，而是以启发、鼓励、调动个人积极性和主观能动性为主，充分支持学生个性发展。医学生从医学院毕业后并不是培养的终点。相反，更严峻的培养阶段才刚刚开始，首先面临的是选择一家名牌医院完成住院医师培养计划。在美国，住院医师培训多选择在有条件的大医院进行，全美有l700所医院接受住院医师培训，每年5月由医学教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（Directory of Residency Training Programs），向全美以及国外医学院毕业生提供培训信息[2]。美国医学院协会（Association of American Medical Colleges，简称AAMC）建立了住院医师电子申报系统（Electronic Residency Application Service，简称ERAS），所有医学生和医院都通过该系统进行匹配，即National Resident Matching Program （简称NRMP）。申请者根据自身专业爱好、医院专业特色和学术水平、地理位置、环境等综合因素填报志愿，给出排名（rank-order list）；医院汇总申报材料和面试结果，将面试学生进行排名，并于每年2月底前完成排名工作。NRMP对申请者和培训基地的匹配是双盲的，会提供一个最优化配对，使学生能够进入最理想的医院，而使医院尽量能够录用满意的学生。申请者一般会填报至少十几个志愿，获得大概15-20个面试机会。如果医院每年招收5人，一般约邀请50-70人面谈。全国统一的匹配中心（matching）会优先考虑学生志愿，同时兼顾医院对学生的选择，在此基础上提供一个更合理的匹配[3]。住院医师并不是医院员工（Faculty Staff），他仅仅在培训医院完成住院医师培训，培训结束后再选择就业医院，在名牌医院接受培训的住院医师有良好的就业机会和个人发展前景。住院医师实际上仍是一名学生，除了完成临床工作外，还要完成所学专业的培养计划。医院设有40多个住院医师培训专业，每个专业有详细的5年左右的住院医师培养计划或手册。一般来说，第一年主要完成相关专业或专业支撑学科的临床轮转；第二至第四年主要以专业技能训练、专业分支学科学习、临床研究和基础专业研究为主；第五年为临床拓展。

相对于美国的医学生培养方式，我国则显得单薄的多。首先，任何学生只要能够通过一本、甚至二本的高考分数线，付得起基本的大学入学费用都可以顺利的进入医学院。其次，在医学院期间，学习理工科课程、甚至是专业课课程的目的仅仅是不在结业考试中挂科。他们当中很少有人会珍视医学院的学习机会。因此，出工不出力，临时抱佛脚也就在所难免。第三，在他们进入更高层次的人才培养阶段时，又往往受就业、家庭、导师等多种因素所困，难以专心致志的开展临床专业的学习工作。他们中大多数还沦为了导师的苦力。虽然，看似他们的道路走得没有美国学生那么辛苦，但他们的收获也要远逊于美国医学生。

4 结语

作为具有顶级医学水平的国家，美国的医学生体系和模式有许多值得我们借鉴的地方，其中包括对医学生的教育和对住院医生的培养，它绝对是以就业为目的、以培养精英为结果的培养方式，它以启发、鼓励的方式调动个人的积极性和主观能动性，鼓励个人的个性和智慧发展。相对于此，我国医学教育针对性不强，学生的主观能动性没有充分的发挥。借鉴美国医学教育和医学生培训模式，与我国的具体实际相结合，进行有益的教学和培训改革，将更有利于我们高素质医学专业人才的培养。

参考文献：

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基础与实践、思维与创新的能力培养。八年制医学生的培养模式,有其自身的特点,如:较全面的基础知识学习、双语教学等有利于学生成长的优势;但在麻醉学的临床教学的实践中要做好基础与实践、思维与创新的能力培养。

教育覆盖面广、培养周期短[3]。在中山一院,住院医师第一阶段培训期为3年。而要求八年制医学生达到相应水平只有两年培训时间,且同时需完成临床博士课题和撰写论文,时间相当紧迫。因此,如何在较短时间内对八年制医学生进行全面和高质量的临床技能培训,成为麻醉学教学团队探索的新方向。

麻醉医学长学制医学生的临床教学模式与实践

1.模拟教学法。(1)模拟教学的意义。模拟教学即在规范的技术路线和参数的控制下模仿(仿真)实时情景进行教学。模拟教学最早运用在军事领域研究中。据统计目前全球至少已有158个麻醉中心拥有全真人体模拟(high-fidelitypatientsimulators)教学系统[4]。模拟教学改变了传统的教学模式,它提供了一个安全的教学环境,可以在不损害病人利益的前提下提高低年资医生的临床水平[5]。(2)模拟教学的条件。中山大学临床技能中心下设基础技能实验平台、综合技能实验平台、远程多媒体视频与软件教学平台、动物外科手术室、临床技能考试中心、临床实践基地六个模块,配备有HPS/ECS高级综合模拟人、计算机交互式分娩与急救系统、影像学摄影定位模型等一批高端临床技能操作训练教学模型。(3)模拟教学的实践。带教老师利用中心从基础到高级的各种教学模型,对八年制医学生进行各种麻醉学临床技能强化培训,如气管插管术、中心静脉穿刺术、动脉穿刺术、环甲膜穿刺术、高级心肺支持、急性呼吸道梗阻急救、创伤急救(止血、包扎、脊柱损伤现场搬运)、除颤等。再者,通过模拟各种麻醉方式期间可能出现的严重并发症,培训医学生进行紧急处理和治疗。

2.病例导入式教学法。(1)病例导入式教学的方法。根据临床实践教学的内容,在常规实习的过程中,有计划选择典型而有重要教学意义的病例进行示范教学与培训,强化学生理论与实践的认识。八年制医学生在临床中按麻醉学各个亚专科进行培训,每亚专科培训时间为4至8周。带教老师除每日对医学生进行麻醉操作和麻醉管理的指导外,每周选取2个专科典型病例进行强化培训,称为病例导入式教学法。(2)病例导入式教学法的实施。在临床培训过程中,病例导入式教学法的教学程序包括:选取典型病例—采集病史—学生复习专科麻醉学知识—书写麻醉计划—麻醉操作与管理—术后讨论。带教老师于术前选择亚专科典型病例,先选择简单病例,后可有其他并发疾病的复杂病例。学生采集手术病人病史及病情资料后,复习相关专科理论知识,并书写麻醉计划书。麻醉计划书要求包括病人病史、麻醉方式和药物选择、麻醉管理要点及术后镇痛方式。手术中,学生在带教老师指导下进行各种麻醉操作和管理,带教老师对麻醉计划作出评价和提出修正意见。术后,带教老师和学生在典型病例的基础上,对该亚专科麻醉操作和管理进行讨论。讨论中,先由学生进行总结并提问,老师进行点评和答疑。讨论内容包括专科麻醉特点,理学与麻醉生理学,并发疾病处理等。(3)病例导入式教学法的意义与效果。病例导入式教学法与传统教学法相比,在多方面提高了教学效果。对教师来说,本教学法要求教师要有深厚和坚实的基础知识,熟练规范的操作能力,丰富的临床经验,同时要求具有较强的组织讨论,引导和启发学生进行临床思维和分析的能力。在学生方面,其极大地提高了学生的主观能动性,要求学生主动学习,提出问题,更加深刻地理解知识,并可以将知识运用到临床中。从而使学生的主动学习能力有显著增强。

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随着科学技术的发展和人们生活水平的提高，社会对高职医学学生的要求也越来越高，现在对高职医学院校而言，不应过多地强调知识的掌握，应注重学生知识、技能和综合素质的协调发展，为学生更好的适应社会打下良好的基础。在世界生物技术快速发展的大背景下，以医学生物学为代表的医学基础课程面临难得的发展机遇同样面临着巨大的挑战。医学生物学是医学院校开设的一门重要的基础课程，培养的目标不但具备生物学的基本理论和知识，更重要的是具有较强的实验技能，从而达到具有一定的实验设计能力，因此医学生物学的实验教学就成为医学生物学课程教学的重要环节，在实验中能培养学生的科学探究能力。然而，在目前的实验教学中，大部分是“教师讲”，“学生看和背”的教学方式，这种实验教学方式很难使学生的实践能力得到提高，很难达到生物学专业培养的目标要求。新课程标准要求从学生和社会发展的需要为基本点注重学生科学能力的培养，让学生在实验中积极主动的亲身参与和体验探讨的过程，在学习知识的过程中提高其科学的探究能力，从而提升学生的实验技能，进而达到一定设计实验的能力。因此将探究式学习融入高职医学生物学的实验课堂是非常有必要的。为此，笔者以潍坊护理职业学院2011级三二护理专业《医学生物学》实验课堂为主体，将探究式学习融入实验教学课堂中。经过近两个学期的教学实践经验，总结自己在医学生物学实验课中实施探究式教学的实践经验，提出以下几点建议给领导及应用者以参考：

1 对于学校而言

1.1 更新思想观念，将实验教学提高到一个新的高度来认识，不光对于医学生物学的实验教学，对于其他基础课程及专业课程都加强实验教学的重视，针对高职院校的特点，加大实验教学的比重，建立有别于高校的实验模式，将实验教学与理论教学同等重视，实验技能的操作练习必定会对学生的思维方式和动手操作等各方面的能力产生巨大的影响。特别对于高职医学院校显得尤为重要。因此，提高实验教学的地位势在必行。

1.2 加强教师队伍的建设，提高实验教师的素质和能力，基础课及专业课教师加强业务培训，同时注重把医院实践与实验教学联系起来，加强与医院的联系，充分调动教师实验的积极性和主动性。

1.3 加大实验室设备仪器、实验用品及人力的投入开发和引进计算机在实验中的应用，既提高实验效率，也可增加学生参与实验的积极主动性。对于医学生物学的实验，可能由于传统的观念及专业的培养目标等原因，一直不被重视，因此在实验室建设方面应加大力度。

2 对于任课教师而言

2.1 医学生物学探究性实验课堂具有教学目标针对性强，实验过程操作性强，实验结果易于总结的特点。因此要考虑学生的生物学知识基础、心理、兴趣和社会生活各个方面。所以在众多的生物学实验中不必每一个都用于探究，可以有选择性的重点选择那些具有实验特色，操作性强，接近学生社会生活的实验用于探究，从而引导学生积极主动参与整个过程中，融入实验融入集体，在学习知识的同时获得主体意识、行为能力和情感态度各方面综合发展。

2.2 在进行医学生物学实验教学时，老师可以将讲实验和探究实验两种方式并用，根据选取实验的目的和重点环节，有针对性的选取实验过程的某一个步骤进行探究，其他的步骤由老师讲解或者是师生共同探讨。这样实验过程中学生既能获得直接的经验，掌握技能，又能纵观全程，理解整个实验过程，扩大视野，拓宽知识。既能激发学生参与实验的积极性，又能节省时间。

2.3 医学生物学教材所列的实验是课程标准中要求学生掌握的最基本内容。要实现对某些生命现象的本质和规律的认识， 必须对教材中这些实验进行严谨、 全面的分析后才能实现。因此在实验教学中一定要重视教材中所列实验。但在实际的实验教学中教师可以引导学生对教材已有的实验方案进行改进和创新，将日常生活中的一些常识应用到实验中，实现“教实验”到“用实验教”的转变，充分发挥实验的创新教育功能。从而使学生在实验探究中增加解决日常生活问题的能力。

总之，学生探究性实验学习的过程是一种能动的过程，是亲自动手参与实验的过程，教师实验教学的重点应放在给学生主动参与实验探究、查阅资料和分析讨论等一系列的科学实验活动的机会，而不是放在讲授实验上。在医学生物学实验中：少一点灌输验证，多一点启发探讨；少一点指责压制，多一点宽容引导；少一点包办限制，多一点激励创新，让学生主动参与到实验教学中，在实践中探索研究和“发现”知识，培养学生的创新意识、创新思维及实践能力，能全面提高学生的科学素质。

医学生物学探究式实验教学的重要任务就是让学生在探究中掌握科学的实验方法和思维方式，为以后的工作和研究打下良好的基础。从实践结果可以看出，将探究式学习方式融入医学生物学实验课堂使学生主动地学习和掌握实验技能和思维，增加了学习医学生物学的积极主动性，医学生物学成绩有所提升，取得了非常好的效果。通过近两个学期的教学尝试，这种方式深受学生和教学督导员老师们的认可，并鼓励其他专业的老师在课堂中尝试和应用。

参考文献：

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1医患沟通能力培养的必要性

1.1加强医学生医患沟通能力的培养是适应医学模式转变的需要。新的模式意味着医生不仅要有精湛的医术,而且还要善于与患者沟通。开展医学生医患沟通能力培养正是顺应医学模式转变,将医学科学教育与人文教育有机融合,将知识传授和能力培养相结合。

1.2适应高等医学教育发展的需要。高等医学教育的任务就是适应社会发展，培养品德高尚、学识渊博、医术精湛、身心健康的高素质的现代医学人才，其中良好的医患沟通能力是医学生成为一名合格医生不可缺少的条件。作为“全球医学教育最基本要求”之一的交流能力〔1〕———医患间的交流沟通越来越成为医疗服务中的重要环节。

1.3随着医疗制度改革、人们法制观念的增强和病人自我保护意识的提高,医疗与教学的矛盾日益明显，愿意作为教学对象的病人越来越少,选择教学病例难度加大。患者不愿意配合，增加了医患沟通的难度。

1.4在临床教学中，带教老师往往偏重专业知识的传授，缺乏沟通交流技能的培训，实习医学生在带教医生的指导下承担了大量的普通诊疗任务，如问诊、体格检查、基本技能和手术操作等。然而，由于医学生医患沟通能力的严重不足，法律意识和风险意识不强，对临床实习效果产生了很大的冲击。

2医患沟通课程安排与实施

在当前医患关系紧张、医患沟通不畅的现状下,医患沟通教学课程设计中应该设定什么样的目标、怎样来实现和完善教学效果，切实提高医学生的医患沟通能力，是值得我们思考的问题。

2.1设定明确的教学目标引导医学生适应医学模式的转变，在加强临床技能学习的同时，加强学习与患者沟通的艺术、技巧及策略、学习如何建立医患信任关系以及治疗关系，使医学生具有宽厚的人文社会科学知识，良好的职业沟通能力和健康的心理素质和人格，能较快地完成从医学生到医生的角色转化。

2.2教学内容的安排理论授课：医学教育标准与医学生必备素质、医疗法规、医患沟通，临床沟通技巧。课间见习：①了解医疗纠纷处理的基本方法：教师模拟医疗纠纷现场，模拟处理过程；②了解问诊的内容与方法：在教师的指导下，选择典型病例问诊、采集病史；③交待病情和术前谈话：在教师的指导下，选择典型病例交待病情，进行术前谈话；④加强医德医风的教育：随着市场经济的建立和发展，部分医护人员世界观、人生观和价值观发生了变化，表现为：不钻研技术和业务，过分关心自己的收入；对病人态度生硬，语言难听、脸色难看；少数医务人员收受“红包”、回扣，甚至出现了以致类似“天价医药费”事件的发生。同时对比当前的医学大家如：王忠诚、张金哲、韦加宁等，引导学生进行深入讨论，认识到提高职业道德水平的重要性；⑤加强医学伦理方面的深入探讨，针对社会上发生的涉及医学伦理的问题，例如：医院发生火灾，医护人员应该先救病人还是自救；回民患者大出血，拒绝输血，医生该如何处理；孕妇应该马上接受剖宫产，而家属拒绝手术，应该怎样解决，诸如此类的问题进行深入讨论；⑥医患沟通过程中对卫生法律法规的深入认识，例如：知情同意权是患者的法赋权利，肿瘤患者希望了解病情，而患者家属为稳定患者情绪强烈要求隐瞒病情，这种情况下医生应该如何处理等等。

2.3教学方法的实施理论授课、观看教学录像、学习典型病例、PBL教学、案例分析和情景角色扮演等多种教学方式。以问题为中心（PBL）的教学方法是利用提出核心问题，师生共同围绕问题，使用理论知识分析问题、解决问题，从而达到掌握相关知识的教学目的。把PBL的教学方法应用于医患沟通的教学〔2〕，可以调动学生的积极性，在分析问题的过程中展示医患沟通纷繁复杂的内容，引导学生学习相关的知识，使得抽象的学习内容具体化，具体的学习内容形象化，最终达到教学目的。通过沟通和交流技巧的示范，向医学生突出强调正确沟通与交流的态度和行为。

3注重临床带教,加强医患沟通实践

临床实习是实践教学的重要环节，是医学生从理论到实践的过渡，是对理论学习的一次检验与升华，它直接影响医学生以后能否独立开展工作。因此，临床实习阶段的医患沟通能力的培养尤为重要。