等级医院评审汇报材料大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇等级医院评审汇报材料范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。

1 医院评审档案的特点

1.1 涉及的评审档案资料种类多样化

据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。

1.2 评审档案资料载体形式多样化

评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。

1.3 评审档案具有较强的动态性

医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。

2 医院评审档案收集整理的要求

评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“A―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。

2.1 真实有序性

为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到A的顺序收集整理。

2.2 关联交叉性

专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。

2.3 完整差异性

评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。

2.4 连续延续性

为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。

3 目前评审档案材料存在的问题及影响

3.1 虚假性

由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。

3.2 不关联性

许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。

3.3 不完善性

对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据PDCA的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“A”的条款，直接回到“D”。

4 产生以上问题的主要原因

4.1 思想认识上的原因

医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。

4.2 工作方法上的原因

在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。

4.3 人员素质上的原因

对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。

5 加强医院评审档案管理工作的主要措施

5.1 成立专门机构，强化组织领导

医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。

5.2 制定严格考核制度，靠制度规范

档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。

5.3 强化全员培训，提高工作标准

篇（2）

大型医院巡查是新常态下贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，推动公立医院改革、强化医院管理，加强行业作风建设，维护广大人民群众健康权益的一项督察举措。在巡查工作中，专家组采取听取汇报、查阅档案资料等形式，深入、细致地对医院各项工作进行检查，作出评价。为迎接检查，在院领导的带领下，我们规范了临床工作，强化服务，同时整理出包括反腐倡廉、公立医院公立性、发挥中医药特色优势、医院管理、护理服务等各个方面档案材料，使巡查工作与医院各项管理工作相契合，查找问题，改进工作。在这次巡查中，档案作为医院各部门在职能活动和医疗服务中形成的历史记录，发挥了极大的作用。巡查工作，使我们对档案工作重新定位，成为推动医院档案工作进步的契机。

1 以室藏档案为蓝本，准备巡检档案

为了确保巡检工作的顺利开展，院领导高度重视，多次在院周会上强调巡检档案的重要性，分解落实巡检档案指标。由各部门兼职档案员负责资料的收集、整理、分类、编目，协助建档；档案人员负责材料的鉴定、保管及指导工作，材料准备要求做精做细。

（1）按照医院需要落实的重点工作，将国家级文件、省市级文件、上级主管单位文件作为指导性文件复印，把医院贯彻执行的材料逐一附后，分门类组卷，从而客观反映医院落实国家各项重点任务的情况，体现医院管理的综合实力和整体水平。

（2）确保档案内容齐全完整，将医德医风教育、医院中长期发展规划、坚持公立医院公立性的服务措施、人才队伍建设、科研规划、临床科室建设、行政查房记录、优质护理服务等相关资料利用室藏档案资料逐一进行复印，交由各部门整理装盒。

（3）卷内材料根据盒面标注内容进行依次排列，要求分类科学、组卷合理、标题简明，保证了档案材料的完整性和系统性。

（4）为使巡检档案整齐美观，我们对盒面及盒脊背的LOGO和字体提出统一的要求，卷内材料一律使用A4纸，有效地提高了案卷质量。

2 以巡检为契机创新档案工作目标

大型医院巡查不仅检查督促了我们的工作，也开阔了我们的视野。受益于各方面专家的指导，我们制定了创新档案工作的新目标。

2.1 创新理念，确立与医院发展相适应的档案观

大型医院巡查，提高了广大医务人员的档案意识，展示了档案工作是医院管理中不可或缺的部分。档案工作要走出传统的工作模式，改变被动式工作，走开放管理之路。要改变只在事后搜集整理材料的工作方法，建立事前介入、事中参与的新的档案工作理念。树立大局意识，加强与兄弟单位的交流与沟通，挖掘档案工作的潜能，使档案工作为医院建设服务，为领导决策服务，把档案工作提升到新的层次和水平。

2.2 创新体制，加强档案管理上下联动

以院综合档案室为主体，建立院、科两级管理体制，由院领导分管负责，把档案工作纳入科主任年度考核目标责任书中。档案专职人员要不仅要定期做好收集、整理、立卷、归档等工作，还要跳出自己的小天地，积极指导各科室的档案工作，扩展归档范围，督促各部门兼职档案员积累第一手的原始资料，把分散在科室、个人手中和散失在其他地方的档案集中到综合档案室，使业务档案更趋完整。

2.3 创新模式，提高档案工作效能

S着档案管理数字化的应用，档案工作的管理模式发生了巨大的变化。创新数字化管理模式，充分利用计算机与档案管理软件，对档案的收集、存档、查找、借阅和统计等实现数字化的规范管理；利用网络及计算机技术增强信息采集能力、加工能力；加快电子文件全文数据库建设，逐步实现电子文件的自动上传收集，实现档案信息资源院内共享，这些方法会有效提高档案工作效能。

2.4 创新能力，培养档案管理复合型人才

要做好档案管理工作，需要有一支高素质的专、兼职档案管理队伍。这支队伍既要专业的档案理论知识和业务技能，能对工作中出现的新情况、新问题做出判断，提出妥善解决办法；还要有掌握现代信息技术，挖掘有用信息的能力。树立敬业爱岗、勇于创新的工作意识，调动主动思维能力，利用现代化管理手段，不断探索档案工作新办法新模式，提高档案管理水平。

档案反映了医院的文化，一个医院档案工作的水平，也反映了医院整体的管理水平，我们要积极探索适应现代医院管理的档案工作新路，为医院建设服务。

篇（3）

一、背景情况

医疗专家治院是我国公立医院管理的基本模式。医疗专业型专家管理医院有着精通医疗、熟知医院业务等多方面的强大优势。但在财务管理乃至经济运行方面需要得到相应的支持、协助。Y市人民医院自1999年1月起，坚持开展财务分析活动至今已走过17个年头。从清仓查库、核实资产，摸清“家底”，学习政策，调查研究，建章立制，开展分析活动，查找问题，提出改进意见、措施，落实整改，促进发展，做了大量的探索和实践工作；分析的形式和内容从最初简单的表格分析到综合性分析，从小范围讨论会到经济工作研讨会不断丰富和提升；汇报的人员从当初的财务负责人到现在的财务科工作人员、医务科、人力资源科、院办公室、医学工程科、药学部、后勤管理科负责人等，参与分析汇报的部门、人员越来越多；阅读分析报告和听取分析汇报的人员从最早的部分院领导到后来的党政班子全体成员、工会干部、预算委员会成员、职能部门负责人、临床医技中层干部代表等核心管理人员80多人；17年的历练与沉淀，笔者所在医院财务分析工作走过了不断完善、自成体系、逐渐成熟、进步的过程，从单纯的财务分析发展到全院性经济分析的更高阶段。分析活动的深度、广度以及对医院发展建设的贡献等方面得到了与会专家、同事的认可和积极参与；得到了历任院领导的高度重视和肯定；得到了市卫生局、市财政局领导和国内知名医院管理专家的高度评价和认可；取到了助力医院价值创造能力持续提升的积极作用，发挥了参谋助手职能。

二、基本做法

1.笔者所在医院财务分析活动起步早，在实践中不断探索实践，补充完善，把财务分析工作提升为开展经济分析工作，并形成相应的制度

笔者所在医院于1999年起坚持开展财务分析活动，从每月开展简单的财务分析、编制《主要财务指标完成情况表》向院领导汇报基本情况指标情况开始，逐步增加分析内容，召开小范围财务分析会，开展财务分析活动，于2003年制定了《医院财务分析制度》；经过不断的探索和实践，以2006年正式召开首次经济工作会为标志，开展财务分析逐步发展到了开展经济分析。在此基础上，经过多年的努力探索和不断完善、创新，先后于2012年、2016年再次修订完善《财务分析制度》。

2.紧跟医院改革发展及管理需要，持续完善经济分析的指标体系和内容，实现了从财务管理走向经济管理、促进业务管理的重大突破

以财务分析指标体系为基础，结合“医院管理年”、“等级医院评审”、“大型医院巡查”、“公立医院改革”等医院管理及改革发展的需要，不断调整丰富经济分析的指标体系，补充增加分析的重点内容，但不局限于制度规范的指标分析。目前，分析的指标及内容涵盖医院资产负债情况、业务收支情况、预算执行情况、成本管理情况、医疗服务数量与质量变动情况、医保管理情况、卫生材料使用管理、职工收入及纳税情况、“药占比”、“耗占比”、“检占比”完成情况以及患者费用水平等内容，形成了“以财务为基础、以经济管理为主要内容”的经济分析指标体系，实现了从财务管理走向经济管理、促进业务管理的重大突破。

3.定期开展财务分析，并持续改进完善，使财务分析形成常态化

笔者所在医院第一份财务分析表――《主要财务指标完成情况表》编制于1999年1月。17年以来，共计编制月度、季度或年度分析表205份。分析的指标不断增加和细化，从最初的18个指标增加到现在的151个，分析的内容从不断拓展、丰富，针对性逐年增强，从简单的与上年同期做比较分析，增加了执行预算、同行业对比、国家相关政策等分析。通过常态化的财务分析活动及时为院领导及各科室管理者提供大量详实、可靠的财务信息，使财务部门由核算、反映、监督的职能逐步转变为主动的参与医院经济业务管理活动，发挥管理会计职能作用。

4.以科室成本核算数据为基础，深入科室调研、分析，指导科室日常经营管理，做到“算管结合、算为管用”

财务的本质是以货币作为标尺测量业务，客观反映业务事实。笔者所在医院财务科逐步转变观念，从成本核算入手、总结分析大量的财务数据，更是以财务分析指标体系为晴雨表，对业务数据突出或异常的科室追踪深入分析，走出办公室，到临床医技科室调研学习，或以医院行政查房机会，加强科室交流沟通，紧密联系临床业务，掌握科室层面的经济管理第一手资料，使财务分析与实际业务相辅相成，推动科室管理，如神内一二科、普外一科、重症医学科等科室在与财务科互动交流后科室运营管理趋于良好，甚至科主任被邀请至全院做科室管理经验分享。所谓众人拾柴火焰高，以临床各科室管理的进步来推动全院经济运营管理水平的提升。

5.充分调研、精心准备，召开高规格、高质量的经济工作研讨会，汇集决策层、管理层、执行层的专家、管理骨干的智慧和力量共商医院改革发展大计，把财务、经济分析活动引向深入

从2006年召开首届经济工作会至今整十年，笔者所在医院的基本做法具体如下。

（1）会前充分调研学习，精心策划准备。首先由总会计师在大约三周前根据当前的形势、医院的目标任务及中心工作、管理难点要点等拟写分析活动计划，提请院长审核同意后召开财务及相关职能部门负责人会议，组织学习相关政策文件，讨论分析议题、材料获取途径、统计口径等，安排布置任务，做到分工明确，目标任务清晰。大约一周后，召开第二次讨论会，听取所有材料准备人员的情况汇报，进一步细化要求，明确需要补充或核实的内容指标等，安排制作PPT等汇报材料。第二周后要求材料准备人员提交PPT等汇报材料，逐一进行审核、协调统一，查缺补漏，避免相互矛盾、抵触，甚至违背医院管理要求、政策法规的观点和内容出现。第三周后按计划召开经济工作研讨会。会前，由总会计师将材料准备情况、分析会上可能提出的焦点问题、敏感问题等向院长做重点汇报，确定分析的深度或策略、引导的方向、注意事项等。

（2）采取循序渐进的方式和策略开好分析汇报会和讨论会。会议的前半段为分析汇报会，首先要组织学习相关政策、法规或内部规章，了解形势、统一思想认识，集中智慧和精力；从宏观分析入手，以国家、省、市的相关要求或落实情况汇报为铺垫，以财务分析为基础，再具体分析汇报本次分析会安排的重点内容、计划解决的突出问题。做到由浅入深、从面到点，客观揭示存在问题或困难，提出改进意见、措施供与会专家、骨干讨论。后半段为与会人员交流发言讨论会，动员大家针对分析汇报中提出的问题或讨论提纲充分发言、献计献策，为解决问题、促进发展贡献智慧。注重听取不同的意见建议，为达到凝集力量，统一认识，统一行动做好基础准备。

（3）由院长（主要领导）总结布置工作，安排整改落实。由记录人员把与会人员较为成熟的发言意见及院长安排布置的工作整理交总会计师审核，提出整改任务分解建议，由院长批示执行。

（4）向全院干部职工传达经济分析会的主要内容，动员大家当家理财，提高医院运营管理水平。由财务负责人及其他汇报人员把经济分析会的主要内容在中层干部会议上进行汇报，同时，公布全院各科室的成本核算、业务指标完成情况等信息，汇报材料上传OA系统，供全院干部职工查阅、学习。通过中层干部向职工传达医院的管理要求及改进举措，动员干部职工关心医院发展建设，共同当家理财，齐心协力完成改革任务，共享改革发展成果。

三、主要成效及亮点

1.院领导重视程度高，中层干部参与性强

不论是常规财务分析还是综合性的经济分析活动，都得到院党政领导班子高度重视。特别是每年召开两次的经济分析会，每一次分析会院长、书记及其他党政领导班子全过程认真听取汇报和与会人员的发言，特别关注不同意见建议，站在医院发展战略的高度及时总结与会人员意见建议，引导与会人员以主任翁的姿态参与医院经济管理，为提升医院运营效率做出贡献，并及时做出下一步工作安排布置；中层干部积极性也很高，主任们都很珍惜参加经济分析会的机会，并以此为荣。

2.定期财务分析报告及时高效，经济工作会规格、质量高

坚持17年的定期财务分析为院领导提供及时有效的财务管理信息，为医院经济决策提供翔实的信息支撑。参加经济分析会的人员是院长书记及全体班子成员、工会干部、预算委员会成员、职能部门负责人、临床医技中层干部代表等核心人员，分析讨论的内容事关医院发展建设、准备的材料丰富、翔实，可见会议的规格质量之高。

3.财务经济分析不断深入人心，当家理财意识不断增强，营造了积极的财务工作氛围

17年的财务、经济分析活动，既宣传了国家有关财经方针政策，及时汇报沟通了医院的财务、经济工作状况，使院领导和干部职工了解财务工作，知晓国家财经法规，从而支持财务工作、重视经济管理，确立了财务工作在医院管理中的地位和作用。增强了共同理财当家意识，营造积极的财务工作氛围。全院职工有了诸如成本效益、资产管理、科室经营管理等意识，科主任及护士长在科室经营管理中时刻向财务科咨询，或主动邀请财务人员下科室进行调研交流，做到了以财务促进科室管理，以科室管理促进医院的共同发展。

4.财务经济分析有深度、有广度，改进措施能落实，起到了持续提升医院运营效益的助推作用

（1）不论是常规的财务分析还是综合经济分析会议都紧密结合医院业务发展、质量与安全、精细化管理发展战略、所处外部环境及政策要求进行专项专题分析汇报，横向、纵向对比分析，并结合数据深挖实际业务活动，找管理差距及优势，并提出管理建议。分析活动针对性强，重点突出，敢于揭示问题、面对困难，能提出解决问题的措施办法，对于医院运营管理中被掩盖的问题，经过分析对数据与业务的深挖，揭示出其亏损的事实，便于管理者及时调整管理措施。

（2）财务经济分析活动涉及医院的方方面面，分析内容广，参与面广。涉及临床经济业务、医保、物价、卫生材料、设备、药品管理、成本管控、绩效管理、预算、资产管理等多方面内容。随财务分析范围及内容的扩展，汇报人员不再局限于财务科，各行政职能科室主任、药学部主任、临床科室管理突出的主任均积极参与汇报，以各领域专业人员进行专题分析汇报，使财务分析活动更专业、全面，更贴合各领域的实际情况。

（3）分析活动提出的改进意见措施能落在实处。每次年度及半年度的财务分析会后提交详细的意见分解方案，从院级层面下发整改任务分解方案，指定牵头院领导及责任科室并限期整改，整改落实情况在下一次分析会上进行通报，使财务分析活动中发现的各项问题能逐一落实解决，真正起到助力医院价值创造能力持续提升的作用。

5.锻炼了财务队伍，培养了年轻的经济管理人才

每一次分析活动使财务人员都有新提高、新认识，也为财务人员提供了发挥专业技能、创造管理价值的平台。如此高标准的财务经济分析活动锻炼了财会队伍，培养了一批爱学习、会思考、善分析、懂管理的年轻骨干。

四、下一步的思路及打算

从医院的实际情况出发，下一步打算从以下两方面进一步开展工作。

第一，进一步加强能力培养，打造具有专业水平、胸中有大局、眼中有目标、手中有工具的复合型人才，财务人员的能力建设要从“会计核算”、“财务管理”向医院的“风险控制”和“价值创造”转变，才能不断适应新医改的要求。

第二，借助信息系统提高财务分析效率。2016年医院引进综合运营管理信息系统（HERP），逐步实现财务业务一体化的模式，并将十多年财务分析思路植入系统，财务分析有了综合管理信息系统的支持，数据联动性更强，分析效率更高。

（李双云为本文通讯作者）

参考文献：

[1]赵晨羽.基于价值链的财务分析模式构建探讨[J].中国商论，2016（22）.

[2]叶燕红.论财务分析在公司经营决策中的作用[J].当代会计，2016（7）.

[3]徐祖华.财务分析在公司经营决策中的作用分析[J].科技经济导刊，2016（18）.

[4]吴春梅.企业财务管理中财务分析的作用探讨[J].现代经济信息，2016（15）.

[5]冯晓云.基于价值链管理的财务分析研究[J].经营管理者，2016（24）.

[6]杜曼，李翔.基于城市公立医院改革背景下的财务分析改进研究[J].中国卫生经济，2016，（8）：94-96.

[7]骆水娣.基于信息化平台的财务分析与评价模式[J].中国总会计师，2015，（2）：40-43.

篇（4）

一、工作开展情况

目前**辖区内有**镇、**乡、**镇及**片区4个乡镇，共有扶贫患者4989人。

(一）强化保障措施，确保健康扶贫工作各项措施得到有效落实、认其学习健康扶贫政策，进一步提高思想认识。

**管理委员会分别组织召开了贯彻落实健康扶贫工作座谈会和专题工作会议，就我区贯彻落实工作进行了安排部署。卫生健康、人社、民政等相关部门，按照脱贫攻坚和健康扶贫工作职责要求，多次召开专题工作会议，认真学习国家、省、市相关政策和每次会议精神，并及时安排工作任务和印发会议材料及各项政策措施，进一步加强对扶贫攻坚和健康扶贫政策措施学习，统一思想，提高对健康扶贫工作的重要性、紧迫性、艰巨性、长期性和重点任务、政策内涵再认识，筑牢工作思想基础，形成一盘棋工作格局，确保健康扶贫工作扎实推进。

1、建立健全组织机构，切实加强对健康扶贫领导。

**社会事务服务中心成立了以中心主任为组长、各乡镇卫生院为成员的健康扶贫领导小组，并结合实际，进一步明确各科室工作职责任务。随着健康扶贫工作推进，社会事务服务中心调整充实了由主要领导任组长、副主任和辖区卫生院院长任副组长、各科室负责人为成员的健康扶贫工作领导小组及办公室，并进一步明确了工作职责和任务要求，层层压实责任。同时，还建立了健康扶贫领导、科室挂钩联系贫困乡镇长效工作制度和联席会议制度，确保健康扶贫工作有序开展。

2、研究制定相关政策措施，确保健康扶贫有效实施。

为贯彻落实国家《健康扶贫工程》和《山东省健康扶贫行动计划》，**制定了相应的《实施方案》，同时还进行重点工作任务分解，责任到科、到人抓落实。为使各项措施得进一步到落，卫健、人社、扶贫、民政、财政等部门共同研究制定下发了《**贫困人口大病专项救治工作方案》、《**医疗保险健康扶贫工作方案》等政策措施，明确了总体要求、工作目标、工作重点、保障措施和部门职责分工，确保健康扶贫工作有效实施。

3、广泛开展宣传工作。

为提高群众知晓率和满意度，让卫健系统全体干部职工了解掌握健康扶贫政策措施，**印制了《**卫生健康系统健康扶贫手册》发至各成员单位和医疗卫生机构加强学习；在人员集散公共场所设置永久性宣栏50余块；在基本公共卫生服务项目宣传月、“世界家庭医生日”等活动期间广泛开展了健康扶贫政策宣传。

4、认真开展督导检查工作。

为使健康扶贫工作取得实效，加强了督查工作。**社会事务服务中心主任多次听取专题汇报，并多次深入到乡村调研督导健康扶贫工作；社会事务服务中心多次聘请第三方对辖区内开展健康扶贫工作情况进行检查指导，区健康扶贫领导小组办公室多次组织卫健、人社、民政等主要成员单位对全区健康扶贫工作进行督导检查，确保各项措施落实。

(二）建立健全保障制度，落实便民惠民措施，让建档立卡贫困人口“方便看病”

1、有效推进家庭医生签约服务。

**转发市卫健委《关于推进家庭医生签约服务实施方案》。为贯彻落实好《实施方案》，确保“2020年全区签约服务率达到30%、重点人群签约率达到100%、建档立卡贫困人口签约率达100%、计划生育特殊家庭签约率达到100%”的任务指标，**社会事务服务中心成立了家庭医生签约服务工作协调领导小组，建立了日常信息月报制度。

到8月31日，共有3个医疗机构参加家庭医院签约服务，建立家庭医生团队30个，有120名医疗卫生人员参加签约服务。1-8月共贫困人口签约4989人，占贫困人口的100%。

2、各医疗机构完善了服务流程。

设置绿色通道方便贫困人口就医；卫生、人社、民政等部门密切配合，在定点医疗机构开设了“一站式”即时结算窗口，并完成了信息系统对接，网络已通至各卫生室，“一站式”即时结算工作有序推进。同时，投入4.8万元，印制发放健康扶贫签约协议书5000余份，发放给建档立卡贫困人口人手5000余册。

3、实行县域内先诊疗后付费。

根据《泰安市贫困住院患者县域内先诊疗后付费实施方案》，建档立卡贫困人口乡镇卫生院住院已取消住院起付线，并于2019年1月起在全市县、乡（镇）各级医疗机构实行了先诊疗后付费制度。

4、严格规范诊疗服务行为。

市卫生健康委制定下发了《关于加强农村贫困人口大病诊疗的通知》，我区严格执行此项政策，强化组织管理，严格执行分级诊疗制度，积极开展临床路径，保障质量、控制费用工作和信息化管理，方便贫困群众就医，切实减轻医疗费用，医疗机构诊疗行为得到进一步规范。

(三）加强基层卫生能力建设，提升医疗服务水平

1、加强基层医疗卫生服务机构标准化建设。

积极争取资金40万元，完成了2020年乡村两级医疗卫生机构能力提升工程3个卫生院建设项目，同时在**镇卫生院、**卫生院通过乡镇卫生院等级评审前提下，大力推进**镇卫生院等级评审工作。目前，我区已实现每个乡镇建有1所标准化的乡镇卫生院、每个行政村有1所标准化村卫生室的“三个一”目标的脱贫要求。另外，还积极开展了基层医疗卫生机构服务能力提升年活动，向国家审核推荐群众满意乡镇卫生院2个，并有力开展了基层医疗机构院内感染专项整治行动。

2、切实加强卫生人才队伍建设^

我区于2020年招聘20名具有执业医师或助理医师资格的特岗医生到各乡镇卫生院工作。目前招聘医生均在岗，且工作表现普遍较好，薪酬待遇得到落实，购买了“五险”，并按要求开展考核评价工作。同时扎实做好全科医学专业人员的执业注册工作，目前全区共有经注册执业的全科医生15名，其中：西医助理全科医学专业医师4名、执业全科医学专业11名。

3、不断强化基层卫生专业人员培训。

2020年，全区共有182名基层卫生人员参加在职教育，其中全科医学专业142人、护理专业40人，组织3人参加为期一年的全科医师转岗培训，有10余名乡镇医疗卫生机构专业人员参加全市妇幼健康服务管理培训学习。

4、不断提升基层中医药服务能力。

目前，全区已基本建成以乡镇卫生院、村卫生室为支撑的中医医药服务网络。到2020年7月，100%的乡镇卫生院和92%的村卫生室能够提供中医药服务，服务体系进一步完善，服务能力明显提升。

二、不足及问题

在上一阶段健康扶贫工作中，**取得一定成绩，但在通过现场指导及入户随访等形式调研后，在实际工作中，仍然存在部分问题，主要表现在：

1、政策宣传不到位。

受帮扶责任人及签约医师宣传力度不够、扶贫户知识素质参差不齐影响，存在极个别扶贫户对健康扶贫“两免两减半”、“先诊疗后付费”等政策表述不清、掌握不透，尤其在各级第三方检查中表现突出。

2、医疗卫生服务能力仍较薄弱。

基层医疗卫生机构人员、设施不足，素质和水平需要进一步提高，特别是村卫生室服务能力有待加强。同时部分扶贫门诊慢性病患者需要药品特殊，乡镇卫生院采购困难，无法满足贫困患者需求。

3、政策落实有待加强。

篇（5）

中图分类号： R197．323；R457．12 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1273-03

输血是现代医学中重要的抢救、治疗手段。血液及其制品的管理是一项科学的系统工程，是保证血液质量、提高医疗用血效率、促进输血事业和科研技术水平不断发展的关键[1]。笔者对广西部分二、三级医院输血科（血库）的质量管理情况进行调查分析，为卫生行政管理部门决策提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选择广西部分二级及以上医院作为调查对象，共60家,其中接受调查的医院为53家。

1.2 调查方法与内容

自行设计问卷调查表，以信函方式对调查对象进行调查。调查内容：年用血量、成分输血率；配血操作方式、开展免疫血液学实验情况、开展临床输血治疗情况；血液出入库管理等。

1.3 统计学分析方法

所收集调查数据输入计算机，应用统计软件SPSS10.0进行统计分析。计量资料分析采用t检验或秩和检验。

2 结果

2.1 被调查医院的成分输血率和年用血量

2.1.1 成分输血率 53家医院中，3家三级医院(占5．66%)、2家二级医院（占3.77％）成分输血率未达到等级医院的标准（三级医院≥70％，二级医院≥50％）。其余医院（占90．57％）均达到等级医院的评审标准。

2.1.2 年用血量 27家三级医院5种血液成分，全血年用血量最大为3815单位，最少为269单位；血浆年用血量最大为11688单位，最少为34单位；红细胞年用血量最大为6760单位，最少为373单位；血小板年用血量最大为7966单位，最少为10单位。26家二级医院全血年用血量最大为931单位，最少为9单位；血浆年用血量最大为3227单位，最少为4单位；红细胞年用血量最大为4562单位，最少为74单位；血小板年用血量最大为590单位，4家医院为0。5种血液成分年用血量在两种级别医院相互间分别比较，由于该数据分布属于非正态分布（P

表1 不同级别被调查医院的5种血液成分的年用血量比较（单位：U）

医院级别全 血算术均数中位数血 浆算术均数中位数红细胞算术均数中位数单采血小板算术均数中位数冷沉淀算术均数中位数三级1469.19791.004823.423018.003345.312674.001233.37572.0046.6011.00二级316.81185.00398.75192.001028.78583.0077.4921.0013.9610.00 每单位全血＝200ml；每单位红细胞与血浆为从一单位全血分离制备而成；每单位冷沉淀含凝血因子Ⅷ80U以上；每单位单采血小板约250ml（至少含2.5×1011血小板）

2.2 被调查医院的输血科(血库)工作状况和业务开展情况

2.2.1 工作状况 接受调查的53家医院中12家(占22．64%)医院输血科（血库）仍沿用单纯盐水介质配血，尤其是在二级医院。仅有6家（11.32%）医院输血科（血库）施行日班双（叁）人夜间单人配血操作方式，47家（88.68%）医院输血科（血库）施行24h单人配血操作方式，没有1家施行24h双人配血操作方式。另外血液出入库管理全部手工操作有49家 (占92．45%)，详见表2。按卫生部《临床输血技术规范》的要求血液管理的相关资料要保存10年。但此次调查发现：53家医院输血科中有25家未按卫生部的要求保存资料，大多仅保存2～5年。

2.2.2 业务开展情况 6家(占11.32%)医院开展免疫血液学试验。然而除2家医院能够进行较全面红细胞、白细胞、血小板免疫血液学方面试验外，其余医院试验项目较少，只能进行血型鉴定或(和)抗人球蛋白试验和(或)ABO(Rh)新生儿溶血病检测。53家医院均未开展室内及室间质量控制工作。

2.3 被调查医院的临床输血治疗开展情况

在53家医院中，9家医院(16.98%)开展白细胞过滤血液制品输注及保存式自身输血；14家三级、2家二级医院接受输血咨询或开展输血会诊。然而所有医院输血科(血库)均未开展辐照血与血液成分分离置换术等治疗工作。

3 讨论

3.1 成分血使用差距较大

成分输血比例已被列为衡量一个国家或地区输血技术是否先进的重要标志。成分输血的开展和使用，标志着本地区临床输血技术的提高。而成分输血开展的好坏，关键已不在于采供血机构及医院规模的大小和条件的好坏，而在于医疗单位领导的重视和广大医务人员输血观念的改变。只有得到他们的认同和配合，成分输血这一现代输血技术，才有可能在所有医院真正的推广开来。

成分输血率是否达标是等级医院评审重要考核指标之一。2005年，卫生部开展医院管理年活动对成分输血提出了更高的要求（三级医院≥85%、二级医院≥65%），然而成分输血率在部分三级医院及二级医院并未达到等级医院的标准，说明部分医疗单位成分血的应用工作还开展得不平衡。

3.2 开展业务项目单纯，缺乏有效质控手段

科室业务仅限于发血、配血，而绝大部分医院未开展白细胞过滤血液制品输注、贮存式自身输血和辐照血、疑难血型鉴定、血小板抗体检测和抗体筛查、全血及成分血的质量检查等。绝大多数医院未开展室内和室间质量控制或控制方法不规范。大部分医院施行24h单人配血操作方式。

从调查分析表明目前广西大部分医院输血科(血库)血液制品出入库管理仍采用手工操作(占92.45%)。4家三级医院虽拥有电脑，但由于电脑运行的软件功能单一，只能进行简单用血管理，不能进行血液制品出入库及临床用血的一体化管理，使输血科(血库)技术人员整天忙于简单重复抄写工作中。大多数医院的输血科没有积极主动参与临床输血咨询及会诊工作。

4 建议

4.1 制定输血前相容性检测的SOP，完善输血相关检测

标准操作规程(SOP)是在规定的特定工作范围内指导员工进行工作的书面说明书。SOP是输血质量管理体系的重要组成部分，对输血质量管理是必不可少的，它能规范和统一工作人员的具体操作过程，最大限度地降低人为误差和个体差异；为有效的实施过程控制和质量监督提供依据；为记录保存和文件管理提供了基础；为工作人员的培训提供了材料，使岗位培训简单化和标准化；在出现医疗纠纷和发生质量问题需要法律介入时，有助于解决有争议的问题；SOP通常是采供血和输血服务机构评审和验收所要求的必备内容。此外，输血科（血库）所使用的试剂要有药品或医疗器械经营许可证及试剂批文号，操作方法符合《临床检验操作规程》[2]要求，并对其进行登记保存。

此外，医院输血科的相继成立，则标志着输血技术正向临床各专业渗透、发展。因此，现代医学要求，医院输血科的工作职能不应停留在过去单一的供应型模式上，而应向诊断治疗型的新型模式转移，即能参与和指导临床治疗用血，推广成分输血与自体输血，开展临床科研用血的研究。应开展诊断检查，包括：输血前的诊断试验；新生儿溶血病(HDN)的产前诊断、预防；建立临床输血研究室：为临床提供可靠数据，通过血液学检查输血判断输血的适应证；对输血反应的原因诊断；对输血后疾病治疗效果的实验观察；观察血液及血液成分输入人体后数量和质量等。参与临床输血会诊，帮助和指导临床医生，科学用血，开展成分输血，消除盲目输血，变被动供血为指导性输血。开展输血研究：现代输血法不但提倡的是大力开展成分输血，根据患者病情选择适当的血液成分对症治疗外，还应当围绕临床开展各种输血研究。目前输血研究的热门课题是，输血性疾病的传播，自身输血、器官移植以及生物工程技术等领域的研究和运用。研究血清型和红细胞酶型在临床疾病中的诊断及愈后评价。开展组织配型、开展和研究造血干细胞移植等工作。

4.2 实现输血科微机管理，提高输血工作质量和效益

输血科每天要处理大量的血液入库、出库、核对、数据统计等繁杂工作，不允许出现半点差错。针对这一情况，开发输血业务通用管理软件，实现对血液入库、出库、核对、资料快速查询、数据统计等工作的规范化管理，简化劳动强度，提高工作效率；计算机的应用[3]可提高医院管理水平和输血技术水平，加强了血源的质控力度，使临床输血工作更趋科学化和规范化；解放劳动力，提高工作效率；在网络运行时，临床科可查询有患者用血情况和备血情况等，从而体现网络技术的实时处理性及数据共享的特点。

4.3 加强临床输血质量控制

质量工作是输血工作的灵魂，应建立省级的输血质量控制和监督实验室，制定相应的质量控制标准及质控结果评分方法。质量审核是监督质量保证体系的管理手段，也是血液及制品投放到临床中的最后一道关卡。建立质量保证体系应从实验室设置和环境、样品和试剂的控制、室内质量控制(IQC)和室间质量评价(EQA)、质量审核着手[4]。质控管理主要包括血源、血液制品、仪器设备、试验试剂及人员素质等管理。通过各种血液制品的定期抽查(与标准参数比较达标情况)及其他项目指标的综合分析来监控影响血液制品的因素，确保了库存血的有效运行。

建立完善有效的质控制度,加强环节质量控制。输血科要由科主任及有关科室人员组成质量管理小组,负责本科室的质控工作,建立有关规章制度,制定各级各类人员岗位职责,完善各项操作规程和质量标准,并负责监督落实。加强配血、发血、检验等环节质量控制,严格执行“七查七对”制度(“七查”指患者姓名、科室、住院号、床号、血型、输血种类、取血科室,“七对”指献血员姓名、血型、血号、血液种类、血量、采血日期、有效期),保证输血安全。认真签署输血治疗同意书,建立患者输血不良反应汇报、输血传染病登记报告制度,真正做到有记录、有处理措施、有原因分析,杜绝差错事故的发生[5]。

4.4 开展新技术、新业务，提高科学合理用血水平

随着医疗技术水平的不断提高，新的仪器设备不断引进，新的治疗方法不断出现，输血科作为医院的一个重要组成部分，也应跟上科技发展的需要，积极开展输血医学研究，推广新技术、新业务。

总之，输血医学是一门年轻的学科，输血科也是一个新兴的科室。如何把输血科建设好，需要全体输血技术人员更多的探索。相信随着输血医学的发展，输血科一定会越来越壮大，成为医院诊疗活动中不可或缺的一部分。本次调查希望能引起各级有关人员的重视，逐步完善各级医院的输血科建设，真正按照《临床输血技术规范》[1]进行工作，保障临床安全用血、合理用血。

致谢：感谢被调查医院输血科（血库）、检验科主任们的协助和配合，使得调查工作能够如期开展和完成。此外，还要感谢广西自治区人民医院输血科的全体同仁的支持和帮助。

参考文献：

［1］ 金宗骧.输血系统血液学检测模式的探讨［J］.中国输血杂志，2001，14（3）：161-162.

［2］ 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程［M］.3版．南京:东南大学出版社，1997：177-178.

［3］ 张青，胡丽华，刘峰. 计算机管理信息系统在输血科的应用［J］. 临床输血与检验，2003，5（3）：231-232.

［4］ 张秀俊，张岚，刘显智，等．临床输血管理体系的建立与应用［J］．中华医院管理杂志，1997，13（5）：272-273.

篇（6）

1、门诊首诊负责制度

（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。

（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。

（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。

2、急诊首诊负责制度

（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。

（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在

此期间发生问题，由首诊医师负责。

（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人

员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

三级医师查房制度

一、科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

二、主治医师查房制度

（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。

（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生

。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医

师。

（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

分级护理制度

一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求

)标记。

二、特别护理

(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3.各种严重外伤、大面积烧伤。

(二)护理要求：

1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

三、一级护理

(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

四、二级护理

(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

(二)护理要求：

1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3.可以下床活动，生活可以自理。

(二)护理要求：

1.可以下床活动，生活可以自理。

2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选

择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

疑难病例讨论制度

一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内

有关专家进行讨论。

二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。

四、死亡讨论应记入病历，留档备案。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。

二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协

助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便

查对。

五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

手术分级分类管理审批制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》

，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种

重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕

业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科

研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签

发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员

会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视为特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及

《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生

局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与

职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原

件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事

故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。

篇（7）

Medicine laboratory management appraisal

Li Junyan Chang Zhishui

Abstract:At present examines the medicine the development and the examination technology progress causes the medicine laboratory the automaticity to enhance day by day.The home were very many the large-scale hospital the laboratory facility, the equipment disposition already approaches the Western developed country level, but the clinical examination quality and technical ability and overseas compared still have the big disparity.Not only therefore must introduce the advanced test installation, but also must introduce the advanced management idea.The very many medicine laboratory or the attempt with the international standard ISO15189 establishment, the movement laboratory quality control system, the nation had more than 60 laboratories already to pass the medicine laboratory approval.It is well known, in moves and establishes the laboratory management system in the process, must carry on internal verification and the management appraisal.But very many laboratories all only will treat as the management appraisal in laboratory approval process an essential step, in order to approve makes the management appraisal, but will not have to manage the appraisal to take will carry on the powerful method to oneself laboratory which the comprehensive summary and will improve continually, will cause the management appraisal to become a mere formality, will come apart with the laboratory supervisory work, has not played the role which its itself will be supposed to have.Will this article through to the provision explanation, the union case analysis, how carry on the aspect to the medicine laboratory which the practical effective management appraisal and will be supposed to pay attention to carry on the discussion.

Keywords：Medicine laboratory Management appraisal

【中图分类号】R-0 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0111-02

目前检验医学的发展和检验技术的进步使得医学实验室的自动化程度日益提高。国内很多大型医院的实验室设施、设备配置已经接近西方发达国家水平，但是临床检验质量和技术能力与国外相比仍有较大差距。所以不仅要引进先进的实验设备，还要引进先进的管理理念。

很多医学实验室正在或尝试用国际标准ISO15189建立、运行实验室质量管理体系，全国有六十多家实验室已经通过了医学实验室认可。众所周知，在运行和建立实验室管理体系的过程中，要进行内部审核和管理评审。但是很多实验室都只把管理评审当做实验室认可过程中的一个必要步骤，为了认可而做管理评审，而没有将管理评审作为一个对自己实验室进行全面总结和持续改进的有力手段，导致管理评审流于形式，和实验室的管理工作脱节，没有发挥它本身应有的作用。本文将通过对条款的解读，结合案例分析，对医学实验室如何进行切实有效的管理评审和应该注意的方面进行探讨。

第一部分：标准解读。

首先我们看看准则中对于管理评审的要求――管理要素4.15 管理评审。

4.15.1为确保为患者的医护提供持续适合及有效的支持，并进行必要的的变动和改进，实验室管理层应对实验室质量管理体系及其全部的医学服务进行评审，包括检验及咨询工作。评审结果应列入含目标、目的和措施的计划中。管理评审的典型周期为每12个月一次。

从定义中可以看出，管理评审的目的是为了使实验室的质量和能力能持续地符合临床需求。管理评审是由实验室管理层组织进行的。管理评审的内容要包括实验室质量管理体系和其全部的医学服务，这里面容易忽略的是只将质量管理体系的运行情况进行了评审，而忽略了很多技术能力方面的评审，对临床的沟通、检验结果的解释、咨询服务这部分内容更是常被忽略。

4.15.2管理评审应包括但不限于以下内容

管理评审的内容准则中列了13项，并指出包括但不限于这13项内容。这些内容也就是管理评审的输入。

下面结合临床实验室的工作实践逐条进行解读。

a) 以前管理评审的后续措施。

解读：每次管理评审，都会有输入和输出。前一次管理评审的输出，可以作为后一次管理评审的输入。尤其是管理评审中识别出的需要改进的部分，很可能是下一年度工作的重点或需要解决的难点，更要在后一次的管理评审中进行重点评价。

b) 所采取纠正措施的状态和预防措施。

解读：内审、前次管理评审或日常质量监督工作中导出的纠正措施和预防措施的状态应该进行总结，应该在纠正措施全部关闭后才进行管理评审。

C）管理或监督人员的报告。

解读：管理人员不仅仅指的是科室主任、副主任等实验室高层管理人员。更应包括质量负责人、技术负责人，各实验室常设的各专业组组长、内审员、质控员、设备管理员、文档管理员、信息管理员、安全员等。这些人员在日常工作中，如各类各次例会或检查中，可能都会形成一些检查的记录或工作总结，将这些材料汇总分析后形成的报告，就成为管理评审的输入。这些报告是构成实验室正常运作的各关键岗位人员对于实验室方方面面工作的点滴总结，是贴近实际工作的详实记录和对一线工作的真实反映，可以说是实验室管理的第一手素材。所以对这部分内容，应该让上述管理人员根据各自日常工作认真进行总结。

d)近期内部审核的结果。

解读：一般情况下，在两次管理评审间隔期内，应该对体系进行过完整、全面的内部审核。内审中发现的不符合项、观察项，以及针对此采取的纠正措施，导出的预防措施，纠正措施的完成情况，有效性跟踪验证等都成为管理评审的重要输入。

e)外部机构的评价

解读：因为进行管理评审的大多数实验室在准备或已经获得认可，所以有些实验室对此条款的理解仅仅是认可机构对实验室进行的现场评审的评价。实际上，认可机构进行的现场评审虽然是外部评价的一个重要方面，但不仅仅局限与此。与医学实验室日常工作密切相关的很多外部检查、评价活动，都可以涵盖在里面。例如各省市举办的医院质量管理年的评价考核，等级医院复审，生物安全检查，卫生部及各省临检中心进行的基因扩增实验室技术验收或复审等等。这些检查的结论，是临床一线专家经验的积累，为实验室改进工作提出了真知灼见，也是管理评审输入的重要方面。

f) 外部质量评价和其他形式的实验室间比对的结果。

解读：这里主要指的是最常见的参加国内国际能力验证活动的情况，和卫生部及各级临检中心组织的室间质量评价的情况。有部分项目没有室间质量评价，应按要求进行实验室间比对。对参加能力验证、室间质量评价、实验室间比对的成绩，结果反馈，不满意成绩的回顾分析等，都可在此进行全面的总结。

g)承担的工作量及类型的任何变化。

解读：一般情况下，医学实验室工作量可能没有太大的变化。但有可能医院业务量的增加，实验室的合并可能会带来工作量的大的变化。除常规工作外，承担了某些科研试验，新药临床试验，或某些新项目的开展等，都可以在此总结。

h) 反馈信息、包括来自临床医师，患者和其他方的投诉和相关信息。

解读：此条款反映了医学实验室的特点。医学实验室的用户是临床医护人员和患者，检验与临床的沟通和交流是医学实验室工作、服务的重要部分。除了临床医护人员和患者等的投诉以外，他们对于工作其他方面的反馈，和实验室的交流，例如对实验室服务方式、工作流程等提出的意见建议，包括对于开展新项目的需求等，都要定期进行总结反馈。

i) 用于监测实验室对患者医护贡献的质量指标。

解读：实验室可以开展的项目，出报告时间，室内质控的常规条件下变异系数，检验项目的准确度，室间质评情况，差错率，投诉率，临床满意度指标等等很多在质量目标中的指标，都要定期进行评价和总结。

j)不符合项。

解读：内审中发现的不符合项和日常工作中出现的不符合工作。

k)周转时间监控。

解读：一般实验室将此理解为近年来临床检验中常用的名词――标本周转时间。（TAT）也就是指从标本采集开始到检验报告发出的时间。在管理评审中应该对各检验项目尤其是危急值项目或对标本有特殊要求的项目进行TAT的监控。

l) 持续改进过程的结果

解读：这里包括对新员工的培训要求和对现有员工的知识更新要求。实验室人员针对质量管理过程和临床检验技术操作提出的改进的建议。

科室每年度应该对所有员工制定培训计划，对新员工或特定工作可有针对性的培训。应对培训实施的情况，以及培训效果评价做全面的总结。员工的继续教育也是医学实验室工作的重要部分，应对员工参加各级各类继续教育的情况进行总结评价，从而不断提高人员的专业知识水平和技术能力。

m) 对供应商的评价

解读：科室可以从供应商供货及时性，仪器维护保养规范性，服务质量等各方面进行总结评价。

除了准则上列出的上述内容外，还有其他内容各实验室可根据自身情况进行总结分析，作为管理评审的输入。例如很多和日常工作紧密相关的技术工作，如室内质控分析，仪器设备校准检定情况，检验项目分析性能验证总结等。尤其对于新增、更换检测设备，开展新检验项目的实验室更具有实际意义。很多实验室在管理体系建立或运行初期，体系文件包括质量手册、程序文件，各种记录表格，在运行过程中可能会不断修订、改版，对这些体系文件的适用性，修订情况应做总结。

进行管理评审时，在制定管理评审计划后，需要组织者先将管理评审要评审的内容通知给各方管理人员。各管理人员要将各分管的工作做全面总结，这些总结就是管理评审的输入。管理评审正式会议时，将针对这些输入分别进行评审。总结应该具体、翔实，有客观数据的分析评价，如果能结合图表的形式，则更加直观。常见的问题是对工作进行空洞而泛泛的总结，缺乏客观量化的描述。

第二部分：案例

下面我们模拟一个医院检验科进行管理评审，并对此次管理评审计划、管理评审报告进行点评和分析，以讨论如何实际进行管理评审计划。

全部对应上述13个方面

评审准备方案

“1.上次管理评审报告中提出持续改进的方面落实情况。”

点评：管理评审一般不提出不符合项，但在评审结论中会提出需要改进的工作。这一条内容是很重要的输入。

“2.各职能部门/岗位负责人提供各自不合格报告对应纠正措施的落实情况和应采用的预防措施建议;最终报告汇总至实验室管理层。”

“3.各职能岗位09年度关于质量自查的工作总结报告。”

点评：各职能岗位（质量负责人、技术组、科研教学、医疗咨询组、仪器管理、试剂管理、质控组、文件管理、信息等）和监督员历次工作总结。重点是报告中提出的问题。

“4.见内审报告。”

点评：对本年度历次内审（可能对全部要素分次进行了内审）的情况加以总结。重点是内审中发现的不符合项的总结。

“5.实验室相关方或其他人员以相关方的名义进行的评审汇总,如临床部门对我科室工作的反馈。”

点评：相关方的表述太笼统，会使具体进行总结的部门或人员如质量负责人不易理解。最好能具体表达清楚。

改为：本年度“等级医院复审”、卫生部“质量万里行”检查组对本科室进行的检查评价总结。

6.“建议各实验室对09年度室间质评结果进行分析,若结果满意,可阐述自身具备技术能力情况概要;若结果不满意或可疑,必须认真分析原因,通过纠正措施加以改进,恢复能力；还可与之前的质评数据结果进行平行分析。”

点评：笼统和不全面。可改为：

统计全科参加卫生部和省级室间质量评价的项目，无室间质评而进行实验室间比对的项目计划和完成情况。各专业组一年来室间质评结果，对不满意结果的分析和纠正情况。质量控制小组对室间质评结果的趋势性分析。总结医学检验质量控制和改进中心对实验室进行的盲样测试结果及分析。

7.“结合各实验室目前各自的工作量、申请项目及人员设备的匹配情况，分析目前质量体系对各实验室操作不适应的部分,并策划保证质量体系的完整性的方案。”

点评：可改为：各专业组统计工作量，并和去年做比较；仪器设备故障报修情况总结，并结合样本周转时间达标情况、临床反馈或投诉情况分析设备和人力资源配置是否满足需求。本年度新开展项目的评价（包括：该项目的标本采集，检测周转时间，室内质控完成情况，室间质评成绩/实验室间比对情况分析，标本量，以及临床反馈情况)。

如果有新开展的项目为委托检验，应对委托检验情况进行评价。（委托实验室外送项目的技术协议。包括标本采集、检测周转时间，以及委托实验室的质量保证情况。）

8.“参考实验室面向的患者和临床医生的问卷调查,对客户满意程度和不满意程度的调查结果和客户的投诉/申诉等信息进行数据汇总分析等。”

点评：各专业组对于临床沟通记录和分析总结。各专业组对于投诉处理记录和总结。检查科室临床沟通座谈会记录和相应反馈情况。

9.“采用问卷对检验科人员进行随机抽查，以收集如下信息：质量目标和方针是否被实验室全体员工所理解、贯彻；质量目标、质量活动是否充分体现、贯彻了质量方针的要求；质量方针与实验室的战略发展规划是否协调；质量方针是否有特色、起指导作用；质量目标是否先进合理。是否达到,并是否需要修订。”

点评：这是对此条款理解有偏差。在这里不是指要对质量手册中的质量目标进行总结和修订，而是对一些重要的质量指标进行监测。当然，有的指标是直接包含在量化的质量目标中的。

可改为：

统计各专业组相应检测项目的室内质控变异系数是否达标?室间质评成绩是否达标?样本周转时间是否达到要求？差错率是否达到要求?检验项目性能验证情况总结。（包括各定量项目的准确度、精密度、可报告范围、定性项目阴阳性符号率、手工检验项目的比对一致性评价等）危急值评审和回报情况总结。

10.“内审报告”

点评：除了内审报告中不符合项的总结，监督员、质控员在日常工作中开具的不符合项、质控失控报告等都包括在此，可进行归纳总结。

11.“检验周期和报告出具周期执行情况汇报”

12.“讨论因各种原因而引起的有关实验室报告/证书或管理体系的改进建议.检查内容:除已进行的纠正和纠正措施，有无其他改进的目标,如何发现改进的挈机,怎样实施改进,评价改进的效果.各报告最终汇总至质量管理负责人，由其进行信息汇总分析。”

点评：第9条曾经列出的内容可以在此进行分析。质量目标和方针是否被实验室全体员工所理解、贯彻；质量目标、质量活动是否充分体现、贯彻了质量方针的要求；质量方针与实验室的战略发展规划是否协调；质量目标是否达到,并是否需要修订。

篇（8）

医院后勤是为医院医疗、教学、科研、行政等各项工作提供服务的保障体系，是医院管理链中的重要环节，关系到医院各项工作正常运行和稳定，是体现医院管理水准的重要指标，也是医院管理现代化程度的一个重要指标［1］。医院后勤应包括总务、设备、基建、财务、保卫、信息等部门，是医院管理的重要基础工作。近年来，随着新型农村合作医疗政策的落实，基层医院病员不断持续增加；同时，病员对医疗单位的要求也越来越高，医院后勤管理的重要性也越来越突出。医院后勤管理水平的高低，直接影响到医院的医疗质量和经济效益。本文通过对我县8所乡镇（中心）卫生院及辖区内两所民营医院的系统检查，针对普遍存在的问题进行分析汇总并提出改进意见，切实提高基层医院的后勤管理水平。

1　现状检查结果分析

1.1　方法　以《四川省综合医院评审标准2011年版》的各项检查指标为标准，对全县8所乡镇（中心）卫生院及辖区内两所民营医院采取实地查看现场、检查汇总材料、抽查询问工作人员、听管理人员汇报等方式。

1.2　检查内容　制度职责落实情况、专业人员资质、医疗安全、基础设施、各类检查记录文书。

1.3　存在问题分析，发现10所医院普遍存在的问题如下：

1.3.1　制度职责不完善，落实不到位　所检查的10家医院的制度职责普遍存在照搬上级医院的文书痕迹，不仅与本院的实际不相符，也缺乏可操作性。因没有按医院的特点来从实际出发，所有制度职责都成了一纸空文，并没有照章办事，也无法落实到位。

1.3.2　人员配置不齐、分工不明确　大部分医院都是除一个分管后勤的院长比较明确外，其余人员分工模糊，工作人员大部分为兼职人员或临时工，根本无法表述自己的职责到底是什么。工作没有头绪，都是领导临时安排一样做一样。

1.3.3　专业人员缺乏，资质不够　后勤人员大多是临时工和无学历、无职称人员，重点岗位如电工、电梯工、锅炉工均没有查见上岗操作证。

1.3.4　管理人员理念陈旧　与医院领导层座谈、沟通时发现；后勤管理很少纳入日常医院管理中，对后勤的管理不太重视，以为后勤管理与收治病人创造效益没有太大关系。

1.3.5　基础设施不到位　①食堂，为全院职工及病人提供就餐的场所均没有消毒柜、防蚊防蝇灭鼠设施、大多数医院的食堂连洗碗池都不足三个，生熟菜板也没有分开。②洗浆房：均为在屋顶放置1-2台普通洗衣机操作即可，没有清晰的分区，没有标准化操作流程，也没有浸泡消毒的设施和防护隔离的装置。③消防设施：10所医院里的消防设施均未配置够，大部分医院灭火器已过期失效但无人发现，没有及时更换。

1.3.6　安全意识淡漠　①针对后勤安全方面的培训几乎没有，各种应急预案均存在抄袭其他医院的现象。②各种演练也没有落实到位。③各类安全检查也没有落实。④10所医院的食堂均没有办理食品安全许可证，也未对每餐食品做留样，一旦发生食物中毒事件，医院责任重大。⑤各重点部位均缺安全警示标示。⑥很多医院没有备用的发电设备，有个别医院有发电设备，但发电设备没有妥善的放置场所，没有定期进行检查及试运行，一旦医院发生停电，医疗活动必然会受到极大的影响。⑦10所医院对全院的计量器具均未按要求进行定期强制检定，存在极大的安全隐患。⑧10所医院均未与当地派出所形成警医联动，在当前医疗秩序较乱，医闹横行的形势下，为了保护医护人员的人身安全，维持医院正常医疗秩序，与当地派出所形成警医联动势在必行。

1.3.7　院感知识未融入后勤管理　①污水处理：10所医院均没有污水处理设施。②医疗废物处理：医疗废物暂存点无防护装置，无消毒处理设施。③房屋建筑改造未经过院感专家的审核，存在很多分区及布局流程不合理的地方。④相关工作人员未进行定期体检，食堂工作人员无健康证。

1.3.8　信息化投入少　10所医院除两家医院有病案软件外，均只有一个简单的收费软件，大部分的汇总报表均无法信息化完成，只能用手工操作，存在较大误差，同时给统计的工作人员但来一定难度。

1.3.9　社会化程度不够　10所医院只有一家医院把环境卫生保洁服务交由专业物业公司管理。据了解有个别医院的病区内布类洗涤由医务人员分床包干完成，既增加了医务人员的工作量也缺乏对布类洗涤的规范管理。

1.3.10　各种记录不完善　大部分医院均找不到各类工作记录、检查记录，有个别医院有记录，但记录的内容与实际不相符，一看就是做假文章，经不住推敲。

1.4　原因分析

1.4.1　医院领导对后勤管理重视不够。

1.4.2　后勤管理人员缺乏管理经验及服务意识。

1.4.3　后勤队伍人员不够、素质不高。

2　对策

2.1　领导应加强对后勤管理工作的重视　医院领导应高度重视后勤工作在整个医疗活动中的作用，不要总认为后勤光花钱不赚钱，光消耗不创收，看不到后勤管理的重要性，但后勤管理是服务，后勤管理得好，能省钱、省心、省力，服务管理出效益，后勤如果管理好了人、财、物，能为医院增加附加值，能赚小钱，也能赚大钱，能增强医院的核心竞争力。

2.2　完善各项工作制度职责

2.2.1　完善管理组织结构，根据各项大的工作分线条细化管理，把每一项工作做到谁管、如何管、落实到人、责任明确。

2.2.2　完善制度职责并督促落实　医院后勤范围广、工种多、技术性强，要保证医院后勤管理工作顺利开展，必须建立一套完整的科学化、规范化、标准化、合理化的后勤管理制度。根据医院的实际出发，对后勤工作逐项细化，不断地修订并完善后勤管理工作制度、各类人员岗位职责、工作规范和操作流程。将制度职责的内容落实到人，让每一个工作人员明确自己应该做什么、该怎么做，做了的事学会做记录。管理人员应该多指导员工，简化文书，突出重点，做到什么事都能有据可查，同时可提高大家的责任心。领导应定期监督、检查、考核，对存在问题要不断分析原因，提出整改意见，持续改进，确保医院各项业务工作规范、有序运行，为临床一线和患者提供更好的保障服务。

2.3　强化服务意识　后勤部门是全院的保障体系，一切应以一线工作为重中之重，要积极主动服务临床，定期与不定期深入临床一线，听取医务人员和患者的意见，为临床提供全面、周到、优质的服务，做到下收、下送、下修。

2.4　加强后勤人才队伍建设　首先，要提高后勤管理干部的专业技术水平。医院后勤管理队伍素质的高低，直接影响后勤保障工作质量的好坏，要造就合格的医院后勤管理干部，有效的办法便是开展医院后勤的规范教育与培训，提高医院后勤管理队伍的素质与水平。在选拔后勤管理干部时，也要考虑到从专业技术人员中选一些热衷于后勤管理工作的同志充实到后勤管理部门，必须以务实为重要标准［2］。

其次，加强现有岗位人员技能培训。医院应重视现有人员的岗位技能培训。可采取送出去、请进来等多种学习方式，达到学习新知识、新技术的目的，与时俱进。医院应鼓励他们参加各类培训、等级考试等，提高后勤人员的工作技能，一专多能，更好地服务于临床。

第三，加强与上级对口支援医院的联系，可分系统、部门到上级医院短期培训，学习并借鉴上级医院的管理经验和管理模式，也可请上级医院管理专家到现场指点，这样既投入小，又效果好。

2.5　推行医院社会化进程　基层医院因资金紧、人员少，很多条件不具备，完全可把一些后勤服务项目如消毒供应、布类洗涤等可与附近的上级医院达成服务协议，以最大限度地降低运行成本；可把环境卫生保洁服务、绿化、安全保卫、设备维修等交由专业的公司统一管理，以解决基层医院管理人员少、工作人员少、专业人才缺乏等诸多难题。

2.6　后勤管理部门应加强与院感、医务、护理部门的沟通、协调、配合，协同完成各项工作　后勤部门的诸多工作如食堂管理、三废的处理、布类洗涤、各区域的布局流程、分区等，包括各类工勤人员院感知识的培训都需要院感部门的指导，使各功能区布局流程规范合理，从而更好地达到预防院内交叉感染。后勤部门应定期与不定期与一线医护人员及病人进行沟通，听取大家的意见和建议，了解大家的需求，才能更好地做好后勤保障服务工作。

2.7　加强医院后勤信息化建设　后勤信息系统是医院信息系统的重要组成部分，是医院运行中的常规支持系统，对全院信息系统有着直接影响。后勤信息系统的主要功能是管好用好后勤部门的人力、物力和财力，以满足医教研、管理、工作人员等在衣食住行诸方面的需要，并提供优质服务。针对基层医院的特殊性和各医院的实际情况，一些重要的信息系统应该及时投入。

2.8　争取政府部门的支持　乡镇卫生院是农村地区提供医疗服务和预防保健的医疗保健场所，承担着农民的基本医疗、农村的公共卫生、传染病报告管理、妇幼保健、健康教育及计划生育咨询服务等工作［3］。医务人员工作的环境，为病人提供诊断治疗的设备设施投入是每个基层医院面对的难题。有很多公共卫生项目医院针对广大服务人群都是属免费的项目，而医院要发展、要生存，最重要的还是需要得到政府的支持，这样才能让医务人员更好地为大众的健康服好务，老百姓看病难、看病贵的问题才能真正得到解决。

3　效果

通过对每所医院存在的各项问题进行逐项现场指导，提出改进建议后，各医院根据自身情况进行了整改，后勤管理质量明显得到提高，软件资料更规范完善，投入小的硬件设施也不断得到完善。

4　结论

我县农村乡镇（中心）卫生院基础薄弱，虽然近年来政府在硬件上有了更大的投入，但在管理上还需要医院自身加强，不断持续改进，通过多种渠道进行提高，与时俱进。

参考文献

篇（9）

中图分类号：F203 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）09-266-02

医院的质控工作是除医疗工作之外的一项重要内容，既可划归医务部或医务科管理，也可单独设立质量管理部门。所有内部质控工作的最终体现就是考核结果通报，同时也是下一次PDCA循环的起点。

一、x医院质控工作考核通报的演变

（一）x医院质控工作考核通报的产生

20世纪中叶，x医院成立，由医务科负责质控工作，也没有考核通报。直至2002年，单独设立质控部，负责全院质量管理的考核、控制和反馈工作。开始的质控通报包括各科室具体扣分情况，仅作为科室分配绩效工资的依据。

（二）x医院质控工作考核通报的发展

2002年至2009年的几年间，工作质量考核通报固定每月一期，全名为《x医院工作质量考核通报》（以下简称《通报》），通报主要包括告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏、检查组扣分情况公示、药品使用情况、专家出诊情况、检查组扣分内容和整改措施、各科室扣分情况、工作量完成一览表、各种附表共计11项内容。

每项内容的效用不同，根据事件的重要程度和急迫程度，选择出现的位置，各项内容的主要功效如下：

第一是告知栏主要涉及医院的新规定，质量管理委员会议形成的决定和决议，是《通报》的第一项内容，位置醒目，旨在方便全体医务工作者及时了解医院的新规定，并依据新规定或者政策开展具体工作。

第二是表扬栏主要涉及各检查组的检查工作。医院现有23个院级质量检查组，他们根据自身的检查情况，对检查中表现优异的科室和个人提出表扬，以表扬激励的形式、先进带动后进，利用榜样的力量提高医疗工作质量。

第三是批评栏则重点通报严重违反《x医院质量管理考核工作方案》中质量管理考核细则的科室和个人，通报批评相对于单纯扣分来说力度更大、影响范围更广。

第四是警示栏主要通告一些刚刚显现的质量缺陷，意在通过通报告知，帮助全体医护人员了解质量缺陷的形成原因和整改措施，改进工作，杜绝相同质量缺陷的再次出现。

第五是各检查组扣分情况是公示每个院级质量检查组所扣分数，表格形式一目了然，对比明晰，一眼就可以看出来哪一个检查组扣分多、哪一个检查组扣分少，这样可以起到很好的互相监督、互相促进作用，不断改进检查组的工作。

第六个部分是药品使用情况。主要内容如下：药品比例使用超标的病区、药品金额占前五位的药物名称、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区医生、抗菌药物不合理使用的医生及扣分、心脑血管药物不合理使用的医生及扣分、特殊抗菌药物会诊表提交情况及扣分、门诊处方诊断书写不规范的医生及扣分等八个项目，分别公示药物使用方面不合理的科室和个人，督促其主动改正，合理使用药品。

第七个部分是专家出诊情况公示，包括专家总体出诊情况、出诊率低于50%的专家公示、科室平均出诊率等3个部分。通过公示，可以在了解总体情况的同时重点关注出诊率偏低的专家，在保证专家整体出诊率的前提下，带动出诊率较低的专家提高自身的出诊率。

第八个部分是检查组扣分内容和整改措施，这部分除了包括检查组扣分，还包括当月检查中发现的问题、根据存在问题提出的整改措施。上述内容均要求各检查组组长在每月的质量管理委员会例会上进行汇报，并提出下个月的工作重点，形成一个小型的PDCA循环，不断提高质控工作效能。

第九个部分各科室扣分情况，这部分内容占据了通报的绝大部分，逐个列出全院各科室上个月的质管扣分理由和分数，每个科室不仅可以明白自身的扣分情况，还能够了解其他科室的扣分情况，很好地体现了公开原则。此外，所有科室的扣分内容均与个人的绩效工资挂钩，《通报》亦是科室绩效工资二次分配的重要依据。

第十个部分是工作量完成一览表，主要是公示各临床、医技科室上个月工作量完成情况，综合年度考核指标考虑，科室本月工作完成情况是否达标，督促科室改变工作要求，圆满完成年度考核任务。

第十一个部分是附表内容，这部分内容不是每月固定出现，而是根据前面告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏的内容灵活调整，如果上述四个栏目的内容较多，就需要在最后以附表的形式公示。

二、现有《通报》模式中存在的问题

第一，从形式上看，文字排版不够合理，字号偏小，不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明细情况，也不够美观，没有正式文字资料应具备的严肃性。

第二，从内容上看，多年来，内容都没有改变，没有体现等级医院评审中“持续改进”的要求，督导作用也在减弱，目前仅作为科室绩效工资二次分配的依据。

第三，人员知晓率不高，有一部分工作人员从未看到过《通报》，也不了解通报中的内容。还有一部分人根本不关心《通报》的具体内容，只要所扣分数不是很多、没有被点名批评就行，甚至有些人连点名批评都不在乎，所以说大家对于《通报》还没有给予应有的重视，一门心思关注自己的事情，可谓是两耳不闻窗外事，一心只想增加收入。

第四，无法与医院改革措施想匹配，缺乏创新性。x医院医院成立至今已走过了几十个春夏秋冬，但是《通报》的内容没有太大变化，无非是随着时间的推移、新规范的出台，篇幅逐渐增加，却没有很好地体现与时俱进。

三、定期调整《通报》内容的重要意义

第一，《通报》不仅仅是一份纸质材料，它包括了医院质控工作的方方面面，代表着医院质控工作的管理水平。如果一直沿用前辈提供的模式，就会被禁锢思维，总是用他人的思维模式思考问题，永远都不会有自己的想法，也就无法提高自己的工作能力。如果脱离工作实际搞“所谓”的创新，恐怕也仅能停留在形式上，根本不能触及到质控工作的实质性内容。但是，工作以后难免会疏忽自身的学习，也很难抽出一定的时间投入到专业知识的学习中，所以，“创新”是目前最大的难题。如果有改变某一项工作任务完成方式的想法后，需要很长一段时间才能付诸实施，也很可能在思考的过程中就放弃改变，或者因为责任界定的问题，将所有的“创新”工作任务交给领导处理。

第二，《通报》现阶段的主要作用是督促整改，当然，这同各院级检查组工作方式和方法有关。《通报》是各检查组工作效果的整理汇总，它的创新、进步与否同院级检查组密不可分。由于每位检查组组长的文化素养、考虑问题的方式和工作积极性的差异，使得有的检查组一直沿用上一届或者上几届的工作方法，从未创新，也没有想过自己要创新;有的检查组为了创新，就将自己外出学习到的方法直接运用于工作中，既没有结合本单位实际，也没有确立实施目标和效果，最终无法完成创新;有的检查组则认为创新是年轻人的专利，互相依靠、互相推诿，也没能实现工作中的创新，大家都在固有的工作模式下消极地开展工作。

第三，将《通报》排除在其他质控工作之外，成为一个独立的工作。殊不知，所有的质控工作都存在着千丝万缕的联系，在进行其他质控工作的同时还需要考虑该如何将相应内容体现在《通报》中，什么样的工作方式和方法才能实现自己预期的工作效果，工作中要善于运用哲学的思考方法，将具体事例和普遍现象结合考虑。

最后，《通报》所使用的文字也至关重要。措辞的重要性是无可厚非的，古时的文豪往往为了一个字的使用斟酌好久，更不必说成为公文的《通报》了。错字和别字是最低级的错误，是必须不能出现的;有时用词不准确，或者时间要求含糊不清都是不可取的，公文的重要特征就是简练、准确，用最少的文字准确表达需要表达的含义。所以，《通报》作为医院十分重要的公文之一，必须字字锤炼，准确用词，杜绝病句的出现。

四、改进《通报》内容的几点建议

首先，调整通报的排版格式，变化包括增加封面、目录等内容，字号由原来的小四调整为四号，行距由原来的14磅调整为18磅，所有标题均加粗。增加封面和目录可以体现《通报》作为正式文件的身份，提高各科室的重视程度;调整后的版面看起来比较清晰，通过目录可以迅速找到自己所在科室，字号增大、行距加宽可以增加通报的整齐度，让阅读者的了心情愉悦，不会加重扣分带来的不快。

其次，原有的检查组扣分情况改为各科室扣分情况，将全院科室分为四个类别，具体为手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室。一直以来，手术科室扣分较多，长久占据全院扣分前5名的位置，分类之后再排序，可以让一直被忽视的非手术科室浮出水面，他们的扣分也不算少，只是没有前几名科室那么多而已。所以，分类排序可以更好地掌握全院各科室扣分情况，从多个方面同时开展改进工作，能够在最短的时间内获得最好的、最有效的改进效果。

第三，根据通报中科室扣分分类排序的变化，全面调整月度扣分统计表的格式内容，将原来所有科室生成的WORD表格改为分类列举科室的EXCEL表格，现在的EXCEL表格共四张，分别列举手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室，并把内科门诊、外科门诊、妇科门诊、儿科门诊、门诊手术室、生殖中心、麻醉科等科室分别归入手术科室、非手术科室和医技科室及其他科室的类别中，简化统计工作的同时更能快速了解每一个类别的科室扣分排序情况。

第四，努力扩大阅读人群覆盖范围，通过多种方式提高知晓率，主要包括下发纸质版《通报》、上传至医院内部网站、要求科室主任组织学习等，下发纸质版《通报》要求科室存档保存，且不可外传;上传至医院内部网站可以方便医生、护士下载阅读，但是下载内容无修改、打印权限，只有阅读权限;科室利用政治学习时间组织医务人员学习《通报》的相关内容，帮助科室人员了解医院的新规定，同时加深对已出现的质量缺陷的印象，避免在今后的工作中类似错误的出现，既能够了解医院的规定和政策、又能够减少科室、个人的质量管理扣分，减弱对今后职称评聘、年度考核的不利影响，可谓一举多得。

第五，在原有收集整理各科室扣分的基础上，运用多种质量管理工具对各临床、医技科室工作情况进行分析。例如：每半年或每季度公示各科室工作完成情况，并与年度目标进行比较，寻找到目前工作中存在的问题并积极改进。

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（一）指导思想

以“三个代表”重要思想与党的十七届四中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署，从实际情况出发，尊重农民的意愿，把群众利益放在首位，改善服务，提高质量，确保农民受益，解决农村看病难，看病贵的问题，认真总结经验，加大工作力度，加快新型农村合作医疗制度建设的步伐，争取年再上一个新的台阶。

（二）任务和目标

研究和探索适应我县经济社会发展水平，农民经济承受能力，医疗服务供需状况的新农合措施、运行机制、服务体系和监管方式，逐步建立和完善农村医疗救助制度，减轻农民因病带来的经济负担，提高农民健康水平，全面促进我县经济社会的协调发展。

二、基本原则和要求

新型农村合作医疗制度是由政府组织，引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹安排为主的农民医疗互助，推进新型农村合作医疗制度建设，遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。

开展新农合工作的要求是：一要坚持农民以家庭为单位自愿参加，尊重农民意愿。二是在农民个人筹资的基础上，各级政府按要求、按时、按比例足额落实补助金。三是重点突出以大病统筹为主，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，重点解决农民因患大病而导致的贫困问题。四是以县为单位统筹，提高农民整体抗风险能力。五是要建立公开、透明的管理和办事制度，赋予农民知情、参与、监管的权力，提高制度的公开、公平和公正性。六是要把农民利益放在第一位，真正做到便民利民，让利于民，得到比较满意的医疗卫生服务。七是要由各级政府组织建立协调机构、经办机构和监管机构，加强对新农合的监管与领导。八是要建立医疗救助制度，通过民政、扶贫、计生部门资助贫困农民参加合作医疗，并解决因病致贫的再补助。各乡镇合管办在开展新农合工作中，一定要从维护广大农民根本利益出发，精心组织，认真管理，务求实效，为新农合工作健康发展奠定良好基础。

三、主要内容

（一）组织管理

1.领导机构。年度要根据人动情况与工作需要，及时调整“新型农村合作医疗管理委员会”与监督委员会，真正做好新农合工作的领导，管理、组织、协调、监督、指导工作。

各乡镇人民政府也要根据人动情况与工作需要，成立由主要领导牵头，有关部门负责人参加，参合农民代表参加的新农合管理委员会，负责制定具体的实施方案，并与年元月30日前上报县合管办。各乡镇管理委员会必须做好组织、协调、管理、监督领导工作；同时要做好各村委会的组织管理领导工作，成立各村委会新型农村合作医疗管理领导小组（与乡级、村级机构，乡级实施方案一并上报）。

2.办事机构。县级由新农合办公室作为经办机构，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。各乡镇合管办，根据当地实际，必须配备1—2名专职人员，负责办理合作医疗工作的日常业务。各乡镇合管办工作经费，按当年参加新型农村合作医疗人数人均不低于1.2元的标准由各乡镇财政列入预算安排。保证合作医疗工作的正常运行。

（二）基金筹集

新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

1.个人缴费。年农民个人缴费不低于20元，年农民个人缴费不低于30元。持有相关证件的五保户、低保户、特困户参加当地新型农村合作医疗，个人筹资部分可由民政部门医疗救助基金中支出。

2.集体扶持。有备件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农民摊派。

3.政府补助。中央和自治区财政对参加新型农村合作医疗的农民按每人每年分别补为60元、30元，市级财政每人每年补助15元，县级财政每人每年补助15元。各级财政补助资金全部划入大病统筹基金。

（三）基金管理

新农合基金按照以收定支，收支平衡，略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

1.管理方式。新农合基金由县新农合管理委员会及其经办机构综合管理。合作医疗基金全部缴入财政部门在工商银行开设的财政专户。做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱。真正做到新农合基金收支分离，封闭运行。统筹模式实行大病住院统筹加门诊统筹一种模式，住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。特殊慢性病纳入门诊统筹管理。

2.收缴方式。我县农民个人缴费在自愿参加的前提下，由各乡镇人民政府组织收缴，乡镇经办机构负责开具财政部门统一印制的专门收据，并负责将个人集体缴费及时转入新型农村合作医疗基金财政专户。各级财政补助资金，由财政部门根据我县参加新农合的实际人数，按标准及时划拨新农合基金财政专户。

3.收缴期限。农民缴纳的下一年度基金要在当年12月底前收缴完毕，各乡镇务于12月31日前上交县财政专户。

（四）补偿范围、比例、方式

1.补偿范围。合作医疗基金用于参合农民住院和门诊的医疗费用补偿。（特殊病种大额医疗费用列入门诊补偿范围支付属于非住院）

对参加合作医疗的农民，在参合年度中连续两年没有获得门诊和住院补偿者，根据《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》要求，可获得一次健康体检（体检办法另行规定）。

孕产妇住院分娩。参合孕产妇计划内住院分娩正常产每次补偿300元，病理产科的住院分娩按疾病住院补偿标准补偿。

白内障门诊手术补偿。进行门诊人工晶体植入手术每一例患眼一次补偿500元，住院手术按住院标准补偿。

市内专科医院住院除病毒性肝炎（肝硬化）按二级医院标准审核补偿外其余疾病仍按同等级别补偿比例补偿。

对特殊人群中的五保户，低保户，残疾人，特困户，孤儿等重点优抚对象凭有效证件报销时，原则上不设起付线。

一年内因不同疾病，在县级以上医院多次住院只计算首次住院的起付线，患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。

外出务工农民，上学的学生凭外出务工地或当地村委会务工证明或学校证明，在外地住院治疗后，返回参合地按同等级别医院予以审核报销。

继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医门诊补偿，病种为上肢和下肢骨折等用中医药治疗的非手术病人，在中医药门诊进行中医药治疗不设起付线封顶为200元。二是中医药服务住院费用占总费用70%（含70%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。三是中医药饮片除单味使用不予报销外，处方使用均列入新农合报销范围。

各定点医疗机构使用《基本目录》外的药品，其费用比例，一级医院不超过5%，二级医院不得超过10%，三级医院不得超过25%，超过以上比例的目录外药品费用从其药品收入上交款中扣除，返还当地新农合基金专户。

继续执行年“新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，对于支付部分费用在1000元以内按60%，1000元以上按50%计入可补偿费用，单项、次特殊材料费用，在1000元以内按60%，1000元以上按50%计入补偿费用。

参合农民既参加合作医疗，又参加社保或商业保险的，可先在社保或保险公司报销，凭复印件加盖社保或保险公司证明性印章，按照新农合相关政策报销，同时提供原报销单位的票据，其目的是防止合计补偿超出实际住院费用。

2.门诊补偿管理

保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。以乡村两级定点医疗机构为服务主体，引导病人就近就医，门诊统筹实行按比例补偿，封顶的方式。严格控制医疗费的不合理增长，保证基金安全（门诊统筹方案另附）。

3.报销比例

住院补偿：住院补偿封顶线4.5万元。住院补偿比例：一级医院（乡镇卫生院）75%，二级医院（旗县区级医院）65%，三级医院40%，一、二、三级医院住院起付线分别为50元、100元、500元。

参加农民住院医药费报销公式：医药费用总额—起付线—自费部分—【（特检费+特治费+血液费）X60%+特材费X50%】=统筹医疗费

门诊统筹补偿：门诊补偿不设起付线，每次门诊补偿比例为门诊费用的30%，村卫生室、乡镇卫生院补偿比例相同，封顶线相同。特殊病种（慢性病）门诊补偿实行按病种定额补偿。

4.报账方式：参加农民在市旗县区乡镇定点医疗机构住院，由定点医疗机构在出院结账时现场报销，定点医疗机构每月再与旗县区合管办结算。对定点医疗机构违反新型农村合作医疗制度相关规定的费用，旗县区合管办不予结算。参合农民在乡镇、村定点医疗机构就诊的门诊费用，在定点医疗机构实行现场报销，由定点医疗机构就诊后直接减免。

5.合作医疗基金不予补偿的医疗费用

（1）未参合合作医疗的人员，医药费用不予补偿。

（2）在非定点医疗机构或盈利性医疗机构就医或住院所发生是费用，未按规定办理转诊手续，自行在县外医疗机构就医或自请医生会诊手术所发生的一切费用，不予报销。

（3）合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务范围继续执行年办法。

（五）监督管理

1.监督机构：县乡“新型农村合作医疗监督委员会”负责对新农合基金的使用和管理情况进行检查监督。

2.监督措施：县乡两级经办机构要定期向合作医疗管理委员会、监督委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况。各乡镇每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布农村合作医疗基金的收支使用情况及农民参合情况、医药费用补偿情况，保证参合农民享有参与知情和监督的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。建立举报投诉制度，举报电话为8822455。接受举报后20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对新农合基金收支和管理使用情况进行审计，并公示审计结果。

（六）医疗服务管理

年我县将按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，对全县的乡村两级机构进行一年一度的评审，签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效益。

四、保障措施

（一）加强领导落实责任

新农合工作由政府统一领导，实行部门分工负责，卫生、扶贫、审计、计划、农业、药品管理、财政、民政各部门密切配合。各部门要将新农合工作纳入经济社会发展规划和本部门工作内容，在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证新农合工作的顺利实施。

（二）强化培训搞好新农合工作管理队伍建设

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2004~2007年，教育部和财政部分别资助各地的护理专业实训基地建设，至今已建成一批能够实现资源共享的集教学培训、职业技能鉴定、技术服务于一体的护理专业实训基地。以下针对护理专业实训基地存在的问题及评价体系谈几点认识。

护理专业实训基地主要问题

装备更新迅速，管理理念滞后 依赖政府投入，短期内实验实训设施装备条件明显改善，但装备规模扩增后的管理矛盾突出。表现在规章制度不全，人员配置不足，激励机制不完善，管理理念滞后，措施方法陈旧。

招生规模扩大，实训工位不足 职业院校连续几年的扩增招生，部分已建成的护理专业实训基地结构布局与功能已不能适应迅速增长的学生人数。

依赖国家支持，缺乏后续增资 上级财政支持的经费主要用于购置实训装备。其特征是导向性、一次性，而非经常性的资助。各校应该根据专业建设、人才培养目标、课程改革、就业需要等，有计划、有步骤地逐年追加投入，保障可持续发展。

部分资源冗余，设备利用率低 过分豪华、不切实际的高档装备，至今作为实训陈列展示，没有发挥应有的实训功能。平时闲置并不参与实训，成为上级主管部门检查时的摆设，时间久了又要面临淘汰或更新，造成资源浪费。

开放时间不足，实训服务不够 实训过程缺乏开放性、综合性，不能高效合理地使用实训室。由于管理协调、信息反馈、服务准备、实训耗材等因素，实训过程不能向全体护生全天候（包括双休日、节假日等）开放；学生不能自选实训项目；影响护生实训时间的自我掌控，不利思维能力、综合能力、科研能力、创新能力的培养。

实践教法陈旧，实训项目欠新 实践教学仍采用教师原本熟悉的教法，没有紧跟临床护理技术的最新进展；教材依旧，教法照旧，项目陈旧，有的脱离临床实际，有的临近淘汰；新的临床路径和护理程序没有进入实训基地，尤其是专科护理技能实训方面，存在不同程度的脱节现象，实践教学课程改革深度不够。

护理专业实训基地评价指标构建

（一）评价目的作用

护理专业实训基地评价的目的，取决于不同的评价主体。财政部门是教育投资方，依据投资目标的实现与否，评价实训基地建设的质量与运行效益；教育部门是职教的监管方，依据基地的社会性质，评价其人才培养服务社会的功能；学校是经营方，依据行政管理的目标任务，评价其执行及完成任务的经济与社会效率；教师与学生是实训基地的使用方，评价其实用性、方便性和创新性。护理专业实训基地的评价目的归纳为如下几点：（1）总结成绩，发现问题。（2）判断质量和运行成效。（3更新理念和调整思路。（4）争取达标，赢得信誉。（5）以评促建、促改、促管。（6）吸取经验，以利再建。不同的评价目的，会采用不同的评价标准和评价方法，产生不同的评价结论。但无论何种结论，越是客观公正和切合实际，越能产生积极影响和预期效应。

（二）评价理论依据

欲做出客观公正的评价，掌握科学的评价理论是基本要求。它是统一评价认识，制定适宜标准，作出公正评价的基础；也是评价结论发挥积极作用的内在力量。各地抽调的评估专家，其评价理论的知识储备不同，所以各有所长。分组时，评估专家应取长避短，各司其职。常用的评价理论如下：

实证主义理论 认为凡事物总有数量，有数量就可测量；经测量可知量变，有量变就有质变。以测量数据作为分析判断依据，以数据说明问题，做出基本评价。不可测量的部分采用一定的方法将其转化为可测量的部分，再进行论证评价。

目标分类理论 依据评价目标，将评价对象先行分类。分类后由于性质相同的内容集中在一起，易于做出客观准确的评价，避免一概而论的模糊评价，使评价更为明确具体，有针对性，便于依据评价结论进行实训基地建设的整改与完善。

知识构建理论 凡评价，总是选择事物的某一进程，进行时间横断面的随机抽检分析，不必等待相关知识与经验完备以后进行。投巨资建设护理专业实训基地是近五年内的事情，其知识和经验的积累，既需要时日，又分成阶段。根据构建主义理论，评价中的分等分级更符合事物发展的阶段论。

社会需求理论 护理专业实训基地建设是全面建设小康社会，实现现代医学模式转变，维护人民身体健康的社会需要。社会需求常可用作评价标准，用来评价实训基地建设水平满足社会需求的程度。社会服务功能越好，符合社会需求程度就越高。

科学发展理论 护理专业实训基地的科学发展，指在基础护理与专科护理、临床护理与社区护理、普通护理与特别护理、疾病护理与康复护理等实训领域，实训项目的衔接、融合和配套；管理模式的选择与运行机制的构建；人才培养与社会服务；技能培养与就业导向；技术因素与环境因素的和谐发展。

以人为本理论 护理专业实训基地建设的评价重点在于人的作为而非实物装备。对实训基地的结构与布局、设施与装备、数量与质量、管理与效益、规划与发展的评价，最终是对人的管理能力、创新水平和工作效能的评价。因此，评价的重点不是事物的数量，而是工作的质量；不是设备的多少，而是发挥的价值效应。

上述理论在评价中配合应用。理论不能以偏概全，单一理论在实践应用中，总有自身缺陷和盲区。

（三）评价原则要素

理论与实践一体原则评价护理专业实训基地要注意理论联系实践。即“理念要新，实践要行”，说到做到，做到写到，写到看到，看到评到。

软硬兼顾原则软件指管理、效益和效应，硬件指装备、设施和设备。软件是质量价值所在，硬件是数量实物基础。基础扎实，管理到位，则能产生效率和效益。评价时要更看重质量和效价。

内外结合原则评估护理专业实训基地建设，眼光要关注校内校外两方面。加强内涵建设的目的在于更好地满足并服务于校外需求。评估专家不应仅按照主观认识评价，更应依据其他满足社会需求的程度。不仅横向评出高低，更要纵向评出服务满意度。

量效转换原则等级对应评分，评分对应等级。教学评价应以数据测量为据，难以量化的绩效考核，可通过量效转化公式或量表，折算成统计数据，再进行分析评估，做出定级评价。

（四）评价指标体系

根据上述评价理论和原则，构建评价指标体系，如表1所示：

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护理专业实训基地评价方案制定

（一）评价标准等级

评价标准很难有统一的评价标准。（1）评价标准由评价主体确定，依据评价目的而变。（2）评价标准应需而生，因时而异。（3）现代评价标准正向“由刚转柔、由量转质，由物转效”演变。所谓标准，只是变动的量标，而非固定的钢尺。可在上述评价体系的基础上制定适宜的参考标准。根据上述评价体系制定的评价标准，较适宜校内护理专业实训基地的评价，尚不适宜校外医院临床教学基地的评价。

评价等级有的地区将评价等级分为合格、不合格与优秀三级；有的采用星级法分为五级（一星至五星）。前一种方法有明显的定性态度，后一种方法分级排序而不定性表态，符合事物发展规律，更易为大家接受，利于继续努力晋级。星级标准应预先制定，评价结果对号入座。即使自评，也能预测自己所在等级，明确今后努力的方向。

（二）评价策略方式

评价策略客观公正的评价应采取相应策略。（1）明确评价主体。评级主体可由出资方、承办方、用人方三方组成的专家群体担当，也可聘请专业中介评估机构主持。（2）预先公布评价方案，包括评价时间、评价对象、评价标准、评价量表、评价程序、评价方式、评价等级、评价用语等，形成完整的评价执行方案。（3）深入现场调查研究。护理专业实训基地评价，宜采取由表及里、由浅入深、由近及远、由实到虚、由硬到软、由量到质的递进策略。先从硬件环境切入，转入实训项目，再看管理效益，细审创新规划。（4）集中评价结果排序分级。做到全面掌握信息，总结特色亮点，理出成功经验，写出评价报告。

评价方式一般有以下几种：（1）内审自评。护理专业实训基地管理人员根据评价标准，先期内审自评自纠。内审自评应严格把握评测积分要点，从严入手，账物对应，数据准确，计算正确。（2）外援参评。聘请兄弟院校护理专业负责人组成外援同行评审组，对本校实训基地进行模拟评价。外援参评借助外脑智力和经验，较能发现问题和缺陷。因是专业同行，评价更为中肯求实。（3）专家点评。由临床护理专家、护理教育专家、护理管理专家或专业教学指导委员会成员组成的专家组进行点评。他们平时参与护理实践教学，熟知护理专业实训基地的内部情况，能够抓住要害、缺陷、问题进行分析点评。（4）上级抽评。由国家或省级教育评估院组织专家现场评价。上级抽评程序严谨、科学规范，评价权威，效应明显。尤其是他们的评价意见，可作为指令，贯穿于后续整改实施之中。

（三）评价过程报告

评价过程 听取基地建设情况汇报、查看过程文件资料、测量核查硬件数量、调查取证管理效能、观摩实践教学授课、座谈创新发展理念、交流各方评价观点、撰写初步评价意见、集中反馈建议信息。每一过程均有材料纪要，以便综合分析评价。

评价报告 评价报告分会议报告和书面报告两种。会议报告也称即时报告，一般于评价结束时，当面反馈给受评实训基地管理人员。书面报告也称事后报告，一般于评估结束后，各路专家集中比较分析，广泛听证意见，综合评分论定。书面报告应由以下部分组成：（1）评价组织过程描述。（2）评价意见汇总（包括分类评价意见和总体评价意见）。（3）成绩亮点归纳。（4）缺陷问题指点。（5）整改意见建议。（6）重点努力方向。（7）评估专家签名盖章。评价报告应注意读者一般为专业负责人以上行政管理人员。评价报告的语言应言简意赅（1000～1200字为宜）、规范流畅，意见应实事求是，态度要真诚坦率，亦应行之有效。

参考文献：

[1]常唐喜，侍杏华，王艾兰.护理实训基地建设新探[J].教育与职业，2007，（21）:169-170.

[2]陆秀华.护理专业校内实训基地建设[J].当代护士(综合版)，2006，（3）:26-27.