医生乡镇卫生院大全11篇

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的11篇医生乡镇卫生院范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

篇（1）

在宣传活动开展以来，工作人员通过讲课、发放宣传单、同时在醒目的地方悬挂家庭医生签约服务为您健康保驾护航、开展家庭医生式服务，促进居民身体健康等宣传横幅，还利用村村通广播、公示栏张贴宣传画、该院LED显示屏24小时不间断滚动播放活动主题等方式，活动期间向签约居民介绍开展家庭医生式签约服务的目的和意义、服务内容和服务方式。对高血压、糖尿病患者进行个性化健康指导，同时还免费提供测量血压、血糖等服务，活动受到了签约居民的欢迎。

通过宣传活动的开展，使居民了解家庭医生签约服务内容、获取方式、个人权利和义务，充分调动了居民参与家庭医生签约服务的主动性和积极性，为今后开展家庭医生服务工作打下了良好的基础。

乡镇卫生院世界家庭医生日活动总结【2】 2017年5月19日是第7个世界家庭医生日。为全面推进我区城乡家庭医生签约服务工作，宣传普及家庭医生式服务，在全社会营造了解和关注家庭医生式服务模式的良好氛围,埇桥区卫计委组织城区社区卫生服务中心人员，并联合区政府办、市卫计委在5月19日开展一次广场集中宣传服务活动，市区领导高度重视，副市长李朝晖及区政府、市卫计委、区卫计委等主要领导亲临活动现场并指导工作。

在活动现场，城区9家社区卫生服务中心、宿州市第一人民医院、区中医院，集中在雪枫公园西广场开展宣传活动。各社区卫生服务中心结合工作实际分别设立现场团队签约台和咨询服务台，南关、沱河、道东、东关、三里湾五家社区卫生服务中心将基本公共卫生服务和家庭医生签约服务直通车开往现场进行宣传;宿州市第一人民医院、区中医院设立义诊服务台。各单位还设有横幅标语;在广场摆放宣传展板;安排工作人员发放宣传单和宣传折页，并且免费为广大市民测量血压、血糖、身高、体重。

此次活动现场签订服务协议28份，现场进行体检90多人次，接受居民咨询200多人次，发放宣传资料500多份。

通过宣传活动的开展，使广大市民了解家庭医生签约服务内容、益处，同时也通过活动了解家庭医生的职业价值和对于维护居民健康的作用，活动充分调动了广大市民参与家庭医生签约服务的主动性和积极性，为今后开展家庭医生服务工作打下了良好的基础。此次宣传活动开展顺利，圆满成功。

篇（2）

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.001

中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0001-03

Abstract：Objective To investigate the awareness rate of TCM knowledge， the application， and demand situation of Chinese appropriate techniques in health clinics in towns and townships of Hunan Province；To put forward the countermeasures of TCM continuing education. Methods 50% of the training doctors were adopted randomly from 4 training courses in health clinics in towns and townships in Hunan Province. The student number of each course was 49， 51， 53， 53， respectively. Self-designed questionaires were used to investigate 206 training doctors. Results 168 （81.55%） doctors’ degrees were technical secondary school degree and college degree；186 （90.29%） doctors’ professional titles were physician assistant and physician；The awareness rate of TCM knowledge was 63.83%；Different study backgrounds of doctors had different effects on the rate of TCM knowledge （χ2=42.42， P=0.01）. The using rates of TCM appropriate techniques were all lower than 30%. 96.60% of doctors in health clinics in towns and townships hope to learn one or more TCM appropriate techniques to help diagnose and treat disease. Conclusion The degree， professional title， mastery of TCM knowledge， and TCM appropriate techniques were not optimistic. The doctors in health clinics in towns and townships showed strong desire for TCM appropriate techniques. The health department should combine the actual situation of doctors in health clinics in towns and townships and develop targeted TCM continuing education.

Key words：health clinic in towns and townships；traditional Chinese medicine；continuing education；countermeasure

2012年，国家中医药管理局《中医药事业发展“十二五”规划》明确提出了要夯实农村和社区的中医药基础，积极向基层医疗卫生机构推广中医药适宜技术，在乡镇卫生院和社区服务中心建设一批标准化中医药综合服务区；规划中还提出对中医药人才的培养，开展乡村医生中医药知识和技能培训。为了更好开展乡镇卫生院医生的中医继续教育，笔者所属研究团队选择2013年湖南省乡镇卫生院培训班医生206名，开展中医知识知晓率及中医适宜技术应用及需求情况调查，以探求有针对性的中医继续教育对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

抽取2013年10-12月接受湖南省卫生厅统一举办的“湖南省乡镇卫生院医生培训班”医生206名（每家卫生院1名），具有广泛性和代表性。

1.2 调查表设计

本课题组通过查阅大量文献，在经过5位相关专家（3位教授、2位副教授）论证后，自行设计调查问卷，其内容主要包括三部分：①医生基本信息，包括年龄、性别、职称、学历、学习背景；②中医药知识知晓率调查，题目为闭合式，共10个题目，内容主要涉及中医药基本知识，如中医藏象、五行、八纲辨证、六、辨时给药、中医养生等知识，答对赋分为“1”，答错或不答赋分为“0”，超过2个题目未回答者视为无效问卷，满分为10分；③中药及中医适宜技术的应用及需求情况，内容包括中药及中医适宜技术的应用情况、迫切需要学习的中医适宜技术等。

调查均采用封闭式提问，调查前进行预调查，一般10 min可完成答卷，根据预调查反馈的信息，调整问题后，Cronbach's α系数为0.84。

1.3 调查方法

调查前，统一培训10名调查员，根据每期乡镇卫生院医生培训人数的50%随机现场发放问卷，以无记名方式，当场填写并检查后回收；若发现未填写或缺项，则当场要求补填。共调查4期，每期调查人数分别为49、51、53、53名，共发放问卷206份，回收有效问卷206份，有效回收率100%。10 d后随机抽取15位乡镇卫生院医生重测，重测信度为0.86。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行分析，采用描述性统计、秩和检验等统计方法，P

2 结果

2.1 基本信息

本次调查的206名医生，年龄20～54岁，平均（34.52±6.60）岁，基本信息见表1。

2.2 中医药知识知晓率

乡镇卫生院医生中医药知识知晓率（答对的题数/总题数）为63.83%，其年龄、性别、学历、职称均对中医药知识知晓率的影响无差异（P>0.05），但其学习背景对中医药知识知晓率的影响有差异（χ2=42.42，P=0.01），见表2。

2.3 中药及中医适宜技术应用情况

乡镇卫生院医生中药及中医适宜技术应用情况不容乐观，仅有20.39%的医生经常采用中药治疗疾病，不足20%的医生经常使用中医适宜技术治疗疾病，见表3。

2.4 迫切需要学习的中医适宜技术

不同医生对中医适宜技术的需求不一，大多数医生希望学习针灸、推拿、敷贴、拔火罐、刮痧等操作协助治疗疾病，96.60%的乡镇卫生院医生希望学习一种或多种中医适宜技术来帮助诊疗疾病，见表4。

3 问题与对策

《中医药事业发展“十二五”规划》强调要开展乡村医生中医药知识和技能培训，但本调查发现，湖南省乡镇卫生院中医院校毕业的医生仅占21.84%，接受过西学中培训的医生为18.45%，说明中医培训及中医继续教育的范围太窄。本次调查发现，乡镇卫生院医生具有“四低”特征，即低学历、低职称、低中医药知识知晓率、低中药和中医适宜技术使用率。学历和职称是反映乡镇卫生院专业技术人员的工作能力的指标之一，本次调查的206名医生中，81.55%的医生学历为中专和大专，90.29%的医生职称为助理医师和医师，这与同类调查的数据[1]较为接近。另外，乡镇卫生院医生中医药知识知晓率仅为63.83%，且具有中医背景的医生中医药知识知晓率要高，由此可见中医院校教育及中医继续教育的重要性。在低中医药知识知晓率的前提下，仅有少部分人经常采用中药及中医适宜技术治疗疾病。众所周知，中医适宜技术在治疗疾病方面不仅能够节省医疗费用，且不良反应小，疗效显著。临床研究表明，中医适宜技术不仅可以配合西药较迅速、较长时间地控制血压，还能明显改善高血压患者不适症状[2]。因此，不少乡镇卫生院医生希望学习一种或多种中医适宜技术以帮助诊疗疾病。

基于乡镇卫生院医生的“四低”特征及乡镇卫生院医生迫切希望学习中医适宜技术的情况，建议卫生主管部门为乡镇卫生院医生提供中医继续教育的机会，使乡镇卫生院医生提高学历、职称、中医药知识知晓率、中药和中医适宜技术使用率，达到提高临床治疗水平和降低基层医疗费用的目的。为此，笔者认为可从以下3个方面进行。

3.1 开展网络远程教育及对口援助，拓宽中医药继续教育的渠道

目前，我国常用的中医药继续教育渠道为各类研修班、学习班、学术讲座、学术交流及脱产进修等，但我国乡镇卫生院医生数量少、日常工作繁重，加之高昂的培训费用等，导致大部分乡镇卫生院医生无法离岗学习，进而影响中医继续教育的开展。而网络远程教育可打破时间和空间限制，使乡镇卫生院医生可随时随地学习，能有效帮助其提升学历和职称，提高中医药知识知晓率，并可节省费用。另外，卫生主管部门可指定省、市中医院对口援助县中医院及乡镇卫生院，定期选派中医药专家赴基层讲学，安排中医骨干到基层历练并指导县中医院及乡镇卫生院在中医适宜技术开展中遇到的问题。

3.2 合理选择中医药继续教育内容

根据乡镇卫生院医生呈“四低”的特征和迫切希望学习中医适宜技术的现实状况，在进行乡镇卫生院中医继续教育时，应首先夯实乡镇卫生院医生的中医基础理论及基本知识，再开始加强中医适宜技术（针灸、推拿、刮痧、火罐等）的培训，以实际满足乡镇卫生院医生的迫切需要。

3.3 以农村地区疾病为导向，创新中医药继续教育方式

据2008年中国卫生服务调查显示，循环系统疾病（50.3‰）和呼吸系统疾病（47.7‰）是我国居民2周患病率的前2位，我国农村地区2周患病率最高为呼吸系统疾病（50.4‰），按照疾病类别，农村地区2周患病前5位是高血压、急性上呼吸道感染、普通感冒、胃肠炎、类风湿关节炎[3]。对于这些疾病，正确选择中药及中医适宜技术可收到很好的效果，减少患者耐药性，降低医疗费用。因此，在中医药继续教育过程中，可采用案例教学法，针对农村地区2周患病率靠前的疾病，结合临床案例及科研成果总结疾病的中药及中医适宜技术的常用治疗方法并用于教学，以快速提高乡镇卫生院医生的临床实践能力。

参考文献：

[1] 韩世强，陈平，马渊俊，等.甘肃省积石山县乡镇卫生院中医药卫生人力资源及其服务能力调查[J].中国初级卫生保健，2012，26（3）：39-41.

篇（3）

王院长告诉记者：“在农村三级医疗预防保健网中，乡镇卫生院起着极为重要的‘枢纽’作用，上接‘龙头’县医院，下连‘网点’村卫生所，承担着病人的分流和疾病的预防保健功能。但是这个枢纽已经很久起不到作用了。”

原来，1978之前县医院、乡镇卫生院、村卫生所都是国家全管全供，不管卫生院是否有人来看病、是否赢利，都不存在吃不上饭的问题。而从20世纪80年代开始，乡镇卫生院逐步从财政全额供给转变为差额供给或自收自支单位。一些本来经营就不太好的卫生院人员工资难以保证，优秀的医护人员开始流失，没有了好医生，病人逐渐减少，卫生院经营越来困难，越如此越没有资金吸引人才购买设备。这个恶性循环使国内农村相当一部分“枢纽”相继陷入困境。

到1999～2001年，有调查称全国有1/3的乡镇卫生院倒闭，2/3的乡镇卫生院勉强维持经营。在一些沿海地区，乡镇卫生院被一卖了之的情况也并非少数。河南省内黄县卫生局办公室主任董德平说：“这是乡镇卫生院发展最困难的时期，基本是自生自灭。”非典后的挣扎

2003年，国家在防治非典的过程中认识到了乡镇卫生院在基础防疫保健工作中承担的重要作用，此后逐渐对其加大投入。针对一些地区将乡镇卫生院一卖了之的行为，国家明确规定每个乡镇要保留一所公立卫生院。

但是，“按照国家政策，多年以来，县财政每年给卫生院拨款最多8万元，这笔钱，不说给医院更新设备，连工资都不够发，还要开展公共卫生预防保健防疫工作，哪有钱买设备?”王世洪说。在河南内黄县卫生局局长高峰看来，“一个经营困难的卫生院如果想正常运转，没有200万的投入几无可能。”8万元简直是“杯水车薪”。

“工资可以暂时不发，但设备不能没有。现在的医生无论从保护自己还是循证医学的角度来讲，都越来越依靠辅助诊断了。连检查、化验都做不了，怎么给老百姓看病?他们怎么相信你?”以个人身份举债筹款50万购买CT的内黄县井店镇卫生院院长张学军认为，设备缺乏是造成卫生院没病人、没钱、没医生恶性循环的一个显而易见的源头。

如何扭转缺钱、缺设备、缺病人、缺医生的恶性循环?等不到政府的投入，这些基层医疗卫生单位的决策者们只能集资、举债，冒着个人赔本与政策变化的风险。张学军把自己的全部积蓄和父母在家养鸡挣的钱凑起来，又东奔西跑找朋友借钱，凑足了50万元，王世洪则说服了几个经商的朋友投资。

新的设备给卫生院带来利润并不多。王世洪给记者算了一笔账：一台手术3000～4000元，除去投资商的2000元器械磨损费，医院剩的钱也就刚好给员工发工资。而张学军的CT机，“在成本收回的时候也基本到了报废期限。”用张学军的话说就是，“没想着赚钱，就是救急，能让大家发工资都有饭吃就不错了。”

不过，乡镇卫生院的低廉价格对本地甚至周围县乡的病人都很有吸引力。曾经有一位贵阳水泥厂的下岗职工，住到贵阳医学院附院要做胆结石手术。听说广顺镇卫生院腹腔镜手术开展得也很好，虽然技术不能跟附院比，但是价格低：附院要8000元，广顺只要3000～4000元。而且广顺镇卫生院的待遇是：单间病房，可以陪床。家属试着打了一个电话，王世洪陪车把病人从附院急诊科接到了自己的卫生院。这一例手术的成功把广顺镇卫生院的名声传出了长顺县，后来甚至有病人经过贵阳市来广顺做腹腔镜手术。

配合着送医下乡、免费体检、病人免费接送等经营策略，来卫生院的病人逐渐增多，卫生院情况开始好转。河南井店镇卫生院的院务公开栏上，医生最高已经能拿到2000多元，最少的也能拿到500元以上。这一工资水平已经是当时内黄县卫生院里最高的。

“新农合”政策倾斜带来的转机

2007年1月1日，内黄县新型农村合作医疗开始实施，按照规定村民在乡镇卫生院治疗不设起付线，可报销总费用的45％～60％；到县医院治疗起付线为400元，超过400元的部分可以报销30％～50％；县级以上医院治疗的起付线为1000元，超过部分报销比例为30％～50％。

“我们在每个乡镇卫生院直接设立报销窗口，报销额低于2000元的，各卫生院在病人出院时直接先行垫付，每周四再和县新农合办公室核算；报销额高出2000元的，病人出院后到县新型农村合作医疗办公室签字，随后由各乡镇卫生院将报销费用直接送到病人家中，乡镇卫生院成了农村合作医疗的关键一环。”内黄县新型农村合作医疗办公室副主任崔艳伟介绍说。

最明显的例子是内黄县二安乡卫生院。去年一年二安乡卫生院的住院病人也就十多个，一个月收入才三四千元。但自“新农合”实施以来，两个月的住院病人就有几十个。

条件不错的井店镇卫生院自“新农合”实施以来，住院病人也明显增多。“2006年1月份住院病人最多时每天也就30多人，但今年1月份最多时达到70多人，比去年同期翻了一倍， ‘新农合’对乡镇卫生院的贡献非常大。”张学军说，以前农村中的老人检查出患有恶性肿瘤后一般都在家耗着，但现在在乡镇卫生院治疗基本能节省一半的费用，儿孙们都拉着老人过来治疗了。

“新型农村合作医疗对提高乡镇卫生院就医人数、经营收入至少有30％的贡献，新型农村合作医疗救活了乡镇卫生院。”内黄县卫生局办公室主任董德平告诉记者，乡镇卫生院住院病人的增加得益于政策上的倾斜，“首先是在乡镇卫生院治疗后报销费用时不设起付线，而到县级医院就医起付线是400元，市级以上就成了1000

元；其次是在乡镇卫生院就医报销比例高达45％，老百姓看个小病都愿意到乡镇卫生院，政府从政策上鼓励农民到卫生院看病，卫生院没有能力治疗的再到大医院。”

缺技术、缺人才如何强壮

不过内黄县卫生局局长高峰认为，“‘新农合’确实救活了乡镇卫生院，但这个救活是暂时的，是一个很低的水平，乡镇卫生院缺人才、缺技术、缺设备，仅靠‘新农合’带来的这点收入很难解决长远问题。”

董德平对此也深有同感：虽然一些倒闭的乡镇卫生院职工工资可以基本保证，但是没有技术和人才，发展还是个问题。

“其实我们最希望的是财政全供职工工资，卫生院收入也上交财政，即便财政再没有其他投入，有了工资保证，卫生院才可以留住和吸引人才，因为人才是一个卫生院的根本。”王世洪说，从目前的情况看，经营状况较差的卫生院职工工资依然很难足额发放，基本没有可看病的医生，因此也就没有病人上门。很多卫生院坐落在交通闭塞的地方，而越是交通不便利的地方越容易留住病人。这必然不利于当地农民看病就医。

另外，由于医院一直实行的是保底工资加绩效工资的考核办法，多数医生只能领到档案工资的一半。“医院和医生都为生计考虑，给农民开价格高的药品，让农民做没必要做的检查”就不可避免。

自筹资金投入的设备也遇到了尴尬。按照规定，大型医疗设备的引进要在上级卫生部门备案审批，申办使用许可证。张学军在自筹资金购买CT后，省卫生厅却没有给其使用许可证，因为按照规定不允许乡镇卫生院有CT，“卫生厅回复说按照人口比例你们内黄县70万人有一台CT就足够了，多了就是资源浪费”。

一位卫生系统人士认为，这些规定可能与控制乡镇卫生院规模，防止其向大型综合医院发展有关，但对于“控制乡镇卫生院规模”，有关方面并没有具体的条文规定，而基层卫生医疗的现实是，这些设备正在“由可有可无变成必需品”。

篇（4）

上世纪八十年代后期，发达国家出生缺陷发生率已经降到3%左右，而我国目前出身缺陷仍高达5%左右；全世界每年筛查790多万出生缺陷儿，我国每年都有将近120万个新生儿有出生缺陷。超声检查是基层医院产前筛查、产前诊断的首选方法，而乡镇卫生院更是产前超声筛查的最前沿阵地，人们也对胎儿畸形产前超声检查寄予极高的期望。超声检查有其自身的局限性，但人们对超声检查的过高期望，加上人们法制观念和自我维权意识的不断增强，所以产科的医疗纠纷在总的医疗纠纷中的比例较大，其中又有相当部分直接或间接与超声检查有关。基层单位超声人员相对较少、知识层次较低、仪器设备相对落后，产前超声检查的风险更加突出。作者就乡镇卫生院产科超声检查的医疗风险防范作一探讨。

一 产科超声检查存在的医疗风险

1.人员结构不合理

乡镇卫生院超声检查人员由于历史、客观原因，主要来自于其他临床各条战线，有医生、有护士、更有一些仅经过短期培训就草率上岗的其他从业人员，他们专业水平参差不齐，缺乏严格的专业培训，对超声专业的特殊性普遍认识不足。有的卫生院超声医师还兼其他工作，几乎都没经过“产前超声诊断进修医师系统培训”，而乡镇卫生院是产前超声检查的前哨站，让这部分人员检查很容易产生漏诊、误诊。

2.法律意识不强

乡镇卫生院法律意识淡漠，多未能按《执业医师法》要求严格依法执业，未严格执行人员、技术准入；部分超声医师忽视《母婴保健法》中赋予孕妇的知情权、选择权和隐私权等，部分乡镇卫生院未执行《侵权责任法》中的医务人员告知义务，未明确告知孕妇产前检查技术的安全性、有效性和风险性，未让孕妇阅读、理解、签署产前超声检查知情同意书等。超声医生只重视做，而忽视法律、法规对孕妇的讲解、宣传。

3.设备相对落后

乡镇卫生院大多仅装备黑白B超或中、低档彩色超声，其分辨力较差，不能清晰显示胎儿某些结构。传统的二维黑白超声只能检查到胎儿的大小、羊水量以及胎盘情况，而产前超声胎儿畸形筛查需用高档彩超并辅助三维成像系统探测胎儿形态学异常[1]。受到仪器的影响，超声仪器的分辨率及穿透力的限制，乡镇卫生院产前超声诊断很难达到产科高质量检查的要求。产科、产科保健门诊及超声医生都应该向孕妇及家属告知本院实情，一般仅能进行一般产科超声检查，不是以检测胎儿畸形为目的，而是主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估。

4.错过最佳检查时间

乡镇卫生院来做超声检查孕妇多来自农村，很难按规范完成产前超声检查，大多数孕妇仅在临产前做一次超声诊断。而且乡镇卫生院不少医务人员和孕妇存在着这样的认识误区，总以为胎儿越大检查出畸形的可能性越大，错过检查胎儿畸形的最佳时期孕18～24周。随着胎儿的增大，虽然很多畸形也随着胎儿的发育而长大，但是随着胎儿长大，影响的因素也会相应增加，比如羊水相对少、胎儿骨骼声影、胎位较固定等，都会影响胎儿许多结构的显示与观察。因此，错失了最佳产前检查时间，会影响胎儿畸形的检出。另外，有些胎儿畸形表现仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，形态变化较明显者才有可能为超声检出。

5.社会期望值太高

“控制人口数量 ，提高人口质量”是我国的一项基本国策，生一个健康活泼可爱的小宝贝是家庭、社会的美好愿望，减少低智儿、畸形儿的出生，对提高中华民族的整体素质有着非常重要的意义。超声诊断作为目前产前诊断的唯一可行的影像学检查，对孕妇和胎儿基本不造成伤害，超声检查也越来越受人们的重视，甚至吹捧，特别是三维、四维超声的临床应用，结束了千百年来无法“看到”母腹中胎儿的“真面目”以及无法了解胎儿生长发育的历史。医学知识匮乏的孕妇想当然的认为超声能够清清楚楚显示腹中胎儿所有部位，只要进行了产前检查就能100%生下毫无缺陷的健康婴儿。严酷的现实是产前超声检查存在一定的局限性，有些畸形（如某些肢体畸形，这在大众无法理解）产前超声并不能完全检出的宣传严重滞后，社会公众并不完全了解产前超声筛查胎儿畸形，仅是间接检查。即使最好的医院、最著名的医师对产前超声也不是100%能发现。何况，基层卫生院仅能开展一般产科超声检查，是对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，而不是以检测胎儿畸形为目的；条件好的基层卫生院仅能筛查出致命性儿缺陷。

6.日常工作量大

超声医师长期超负荷工作、精神压力大，近年全国普遍实行超声检查随到随做，报告“立等可取”制度，超声检查工作量急速上升，现在的超声检查不仅被各家医院列为常规检查项目，更被列为大规模体检的必查项目[3]。但超声医师的工作性质与其他影像医师不同，他们既要做诊断工作，又要做技师工作，还要做打字员工作，基层医院超声医师往往还兼职其他科工作如临床、心电图甚至防保科工作等。有的单位因经济利益的驱使，滥用超声作高速度象征性普查，超声医师工作状态是“瞪着眼、仰着头、扭着腰、舞着手、动着脑”，工作一般从早到晚，整天处于紧张状态。超声检查胎儿畸形如发生判断失误，一方面可能漏诊严重的胎儿畸形；另一方面，又可能因误诊而将一个健康的胎儿置于死地！这些可能出现的风险几乎使从事这项检查工作的每位超声医生如履薄冰，心理压力过大，易发生职业倦怠。而一旦出现职业倦怠，医务人员就会丧失工作热情，效率低下，对患者态度冷漠，甚至诱发医疗差错和事故。

7.工作环境差

乡镇卫生院医院超声检查室的工作环境普遍较差，诊室空间狭小，室内光线阴暗，夏天及冬天开着空调，空气不流通，又长时间处于电子辐射之下。但超声日常就诊量大，医院未能为孕妇提供温馨、舒适的就诊环境和方便快捷的服务流程，缺乏人文关怀。导致候诊区拥挤、秩序混乱，环境卫生差、空气质量不佳，候诊时间过长，造成了检查人员急躁、孕妇烦躁，平添怨气，容易引发医患矛盾。

二 产科超声筛查的医疗风险防范

1.加强学习

乡镇卫生院超声医师要学习贯彻落实执行《执业医师法》、《母婴保健法》和《侵权责任法》等，应依法执业；认真学习医疗核心制度和超声检查的各项规章制度，严格按章办事；努力学习超声业务知识，增强业务技能，严格操作规范，积极创造条件参加各项业务培训，按照《临床技术操作规范(超声医学分册)》、《产前诊断技术管理办法》、《产前超声检查规范》、《妇科和产科超声检查指南和报告书写示范》等的技术要求开展各项日常工作。积极争取参加“产前超声诊断进修医师系统培训”，规范产前超声诊断，产前超声检查是一门专科性较强的临床学科，内容复杂，对超声医师要求严格，从事产前超声诊断的医师须经产前超声筛查培训，按照超声规范操作及检查顺序扫查出胎儿各个器官的标准切面，从而在获得标准切面的过程发现异常。正常标准切面的获得和认识是发现胎儿异常的最基本条件[4]。乡镇卫生院超声检查有其自身的特点，它不是专科医院，各种病例都有，而且有的还身兼数职，但产前超声检查受孕妇、胎儿、仪器设备、扫查手法、检查者的经验等多方面因素的影响，产前筛查结果又责任重大，这就要求超声医师不断学习，才能面对大量患者，在检查的短时间内进行最有效和最全面的检查。检查医生一定要操作规范化，并运用行之有效的操作方法，这样才能提高胎儿产畸形检出率。

2.加强沟通

2.1建立基层医院与上级产前诊断中心的经常联系制度，乡镇卫生院虽然不具备产前诊断资质，但在实际工作中，乡镇卫生院又要完成大量的孕妇的产前超声检查工作。由于相关法律法规尚不完善，乡镇卫生院如按规定，仅开展产前超声一般检查，有条件可开展卫生部规定的6种胎儿畸形常规产科超声诊断，这些显然不能满足临床及广大孕产妇要求，更不会减少产科超声医疗纠纷。我们应本着科学、严谨的工作态度，认真做好每一例胎儿超声检查工作，尽最大努力减少胎儿严重畸形的漏、误诊。只要我们掌握好正常胎儿解剖学、胎儿发育异常发生发展规律、扫查显示正确切面、在合适孕周按规范仔细扫查观察，就能对引起胎儿解剖结构形态较明显改变的大部分畸形作出初步诊断，至少可建议进一步检查，为降低缺陷儿出生把好基层关，也可有效地预防医疗纠纷。为了乡镇卫生院更好地开展产前超声检查工作，建议建立乡镇卫生院超声检查与上级产前诊断中心的经常联系制度。乡镇卫生院超声检查，将产前超声筛查发现的可疑异常胎儿者及时建议转上级产前诊断中心会诊，上级产前诊断中心则定期将确诊意见予以反馈，以促进乡镇卫生院超声筛查技术的提高。

2.2 沟通是多方面的，超声医师要加强与临床医师、孕妇、公众及媒体等的沟通。临床医师与产妇的沟通是极其重要的，他们是首诊者，详细、耐心的临床沟通能最大限度的降低孕妇及其家属的期望值。产科医师在询问孕妇的孕情时，主动告知其本单位能服务的范围，筛查出高危孕妇通知超声医生，重点注意什么，告知孕妇在孕期不同阶段，超声检查的主要目的，指导孕妇下次什么时间再来复查，在某种程度上能起到超声医师无法替代的作用，基层医院病人、孕妇及家属更相信临床医师，对高危孕妇可建议上级医院或专科医院进行检查，告知那些畸形超声是无法诊断的、那些畸形本院的超声检查，由于仪器、人员水平的限制还需到上级产前诊断中心进一步明确诊断。超声医生在检查孕妇时，一边对在这次检查看到了什么，没看到什么，边做边向孕妇及家属介绍，顺便还可向孕妇及家属交待这次没看的原因，下次在什么时间复查；并告知他们超声对不同畸形的实际检出率，超声检查这次未发现问题并不意味胎儿将来一切正常，努力降低他们过高的期望值。超声医生应向公众和媒体等如实介绍，不能夸大其词，向做广告一样喧染超声检查，让社会实事求是地评价超声诊断，整个社会形成一个良好的氛围，理解超声检查的局限性和孕妇检查的时效性。

3.加强宣传

超声作为一项无创性的技术，在产前诊断胎儿畸形中显示出其独特的优越性和诊断的准确性。但作为影像学检查[2]，超声又具有仪器本身的局限性和依赖性，仪器质量、最佳检查时间、检查者经验、操作手法、孕妇腹壁厚度、羊水量多少、检查占用时间、胎儿自身发育情况、骨化程度、胎盘位置以及胎位等许多因素都会影响畸形胎儿在产前的检出率。1993年，美国妇产科医师协会强调无论使用哪种超声设备，亦不管在妊娠哪一阶段，即使让最有经验的超声专家进行彻底的检查，期望所有的胎儿畸形都被检测出来是不现实和不合情理的。超声检查的基础是胎儿形态和结构的解剖学异常，所以对于严重的胎儿畸形的诊断不易漏诊，但对较小的畸形由于解剖学改变不明显和胎儿血流动力学的特殊性，难以进行准确的产前诊断，如单纯的室缺或房缺、单纯腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）这类畸形则由于三维、四维超声的应用而提高了诊断率。但乡镇卫生院由于仪器设备、人员结构的影响，是很难做出准确无误的超声诊断，对高危孕妇除应仔细检查外，有疑问时还应主动介绍到有资质的医院进行复查。产前超声检查应向孕妇明确告知如下内容：①产前超声检查前告知孕妇及家属超声检查的局限性、时限性和胎儿生长发育过程中的不可预测性，使孕妇及家属对超声检查有一个客观的认识。②检查胎儿畸形的最佳时期是在孕18-24周，每次胎儿检查的重点内容和间隔应当告知。③超声诊断报告中，阳性结果要有图像和文字记录。④明确告知本院产前超声检查的能力或范围，签署产前超声检查知情同意书。

4.改善条件

医院要适当增加超声医师人员，减轻超声人员工作压力；根据实际情况应更新档次相对高的超声设备，提高仪器的分辨力和穿透力；对超声科进行合理布局，有条件的可设置导医分诊台、电子叫号系统，为孕妇提供温馨、舒适的就诊环境和方便快捷的服务流程，尽量缩短候诊时间；对于急诊病例，及时启用绿色通道；有条件者可在候诊区为孕产妇播放背景轻音乐、胎儿生长发育、胎儿超声检查及其局限性的科普宣教录像或展板，提供免费书报等[5]。同时，医院也要为超声科医务人员提供一个便捷、高效、安全的工作环境，不断改善工作条件，以构建和谐、文明的医疗保健服务环境，达到更好地为广大孕妇和患者服务。

参 考 文 献

[1]杨慧.浅谈产前超声检查在胎儿畸形筛查中的应用.医学信息（中旬刊）2011，25（3）：1224.

[2]黄品同，黄福光，赵博文等.必须重视超声医师的职业损伤.中国超声医学杂志，2010，26（12）：1141-1143.

篇（5）

中图分类号：C91 文献标识码：A 文章编号：1671—6604（2012）04—0068—03

乡镇卫生院是县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责所在地区内医疗卫生工作，组织领导群众开展卫生运动，培训卫生技术人员，并对基层卫生医疗机构进行业务指导和会诊工作，是农村三级医疗网点的重要环节，担负着医疗防疫和保健的重要任务。近年来，在国家惠农政策支持及各级卫生行政部门的正确领导下，医疗卫生工作取得较大成就，特别是乡镇卫生院、村级卫生室的软硬件设施均有较大改观。但是由于受历史遗留、经济发展等多种因素的制约，我国乡镇卫生院工作底子薄、基础设备差、卫生人力资源匮乏，卫生事业发展仍显滞后，医疗资源配置存在许多尚待解决的问题，这些问题在经济社会快速发展的今天，日益凸显为制约医疗卫生事业特别是小康型乡镇卫生院进一步发展过程中的瓶颈问题。

一、我国乡镇卫生院医疗资源共享面临的问题

乡镇卫生院是农村卫生服务网络的枢纽，在农村卫生服务体系中占主导地位。近年来，各级政府不断加大公共财政投入，全力推进乡镇卫生院卫生服务能力建设工程，取得了较大成效，乡镇卫生院的医疗卫生服务硬件条件得到较大改善。然而，在面临机遇的同时，乡镇卫生院的发展也面临各种亟待解决的问题。

（一）人才匮乏

人才匮乏是乡镇卫生院最突出的问题。因为基层医院的医生大多学历不高，人员老化，未进行过系统的培训，对一些常见病诊疗规范不明确，从而造成病人不信任乡镇卫生院，直接去三级医院看病，使得大医院人满为患，而小医院无人光顾的局面。有的基层医院因为技术及各项检查措施不到位，也存在着延误患者最佳诊治时机的现象。

（二）资源配置不合理，服务水平低下

一些基层乡镇医院目前存在着相互攀比之风，一些卫生院为了扩大影响力，在技术力量不到位的情况下，争相购置大型高端的医疗设备，开展高精尖的诊疗技术，为尽早收回成本，在不掌握使用的适应症的情况下，往往会给病人过度检查和治疗，更加重了病人的负担，群众看病贵的问题难以有效解决；有的设备长时间的闲置，造成医疗资源的巨大浪费；有的使用不当，延误患者的病情。由于信息化建设的滞后，在医疗行业内还存在医疗技术人员及医疗技术不能共享，医疗设备重复购置等现象，造成了医疗资源的浪费，而服务水平的长期停滞不前甚至倒退，导致许多群众宁愿花更多的钱到县级以上医院治病也不愿光顾乡镇卫生院。

（三）“重医轻防”问题严重

长期以来，乡镇卫生院的“重医轻防”现象非常严重。目前乡镇卫生院防保人员不仅数量过少，而且质量低下，使得乡镇卫生院防保工作的效果大打折扣。提供公共卫生服务本应是乡镇卫生院工作的重心，但是由于现行体制的原因，使得原本在功能上相互协作、相互配合的市、乡、村三级卫生机构逐渐转为全面竞争的关系。在这种情况下，由于公共卫生服务无法带来明显收益，导致乡镇卫生院“重医轻防”现象愈演愈烈。

二、小康型乡镇卫生院间医疗资源的运作

根据上述问题，建议实施医疗资源整合共享，充分利用人力资源和物质资源，缓解人员短缺现象，减少大型医疗设备的重复购置，将节约下的资金用于医疗服务的投入，避免医疗市场的无序竞争，从而形成良好的就医环境，为群众提供更加优质、高效、快捷的医疗服务。

（一）小康型乡镇卫生院集团化运作模式构想

在乡镇组建卫生服务管理集团，成立医管中心，使其负责乡镇卫生院间的统一机构设置、统一人员调配、统一财务和物资管理，对本区域范围内的人财物等卫生资源进行统筹调配。实施乡镇片区化管理新模式，加强中心卫生院建设，使中心卫生院成为城乡联体的主要枢纽和片区内乡镇卫生院业务的“指导者”，在辖区内有较强的基本医疗辐射功能。

在功能定位上，中心卫生院是片区内基本医疗核心，在片区内基本医疗、检查项目方面，中心卫生院与片区内基层医疗机构应有所差别，但共同承担辖区内群众的基本医疗和基本公共卫生服务责任。如中心卫生院设床位，设立诊断分中心，由中心卫生院牵头建立片区内统一体检队等。

在人事编制管理上，应按片区核编。根据功能定位的不同，编制应向中心卫生院合理倾斜，中心卫生院在隶属关系不变的前提下，可根据工作需要对片区内人员进行合理流动，同时，中心卫生院对片区内干部任免、人事调动享有建议权。

在业务管理上，由中心卫生院负责对片区内基层医疗机构业务进行指导，按照上级卫生单位的工作要求，制定片区内业务人员年度培训计划，将片区内业务人员培训纳入本院职工培训工作范围，同时建立乡镇域内药品供应采购零差率定价机制，落实分工合作机制。

篇（6）

乡镇卫生院它与县级以上的医院有着本质的区别，县级以上的医院是以治病救人为主而乡镇卫生院是以人的健康发展为中心，搞好公共卫生为目的，减少传染病、流行病的爆发为目标，采取各种措施运用好各种基层卫生组织网络为手段，因此做好乡镇卫生院的工作是一个任重而道远的问题，所以乡镇卫生院的管理者是一个多样化、细腻化、专业多元化的复合型人才

2 医德规范、提高伦理道德修养是工作之关键

卫生院属于基层的医疗机构，面对的都是老百姓，因为老百姓素质也有高和低，讲道理与不讲道理，在理解接受事物时也有一定的差异，最易与管理者或医护人员发生矛盾，此时就需要有换位思考、宽广仁慈之心去为对方讲解，同时也需要建立平等的医患关系，增加医护人员的新意识，因为新的医学模式已由单纯的生物科学发展到了更多融入心理学、人文学、社会学、法律学、经济学的学科，所以作为医院的管理者必须首先把自己定位在既掌握医学科学、又掌握社会科学和行为科学知识的管理人才，以以往的“医生为中心”变为“一切以病人为中心”的原则，应尊重患者、尊重患者的人格、尊重患者自主权利，平等对待每一位患者、平等的对待每一个医护人员，要建立平等参与、双向互动的医患关系，由原医主患被动型发展为指导模型或共同参与模型，而乡镇卫生院的管理工作，不仅要利于提高患者身体的康复，更要有利于整个社会利益，有利于促进人类社会发展进步，而不是单一传统的关心病人、热爱生命、全心全意为病人服务的核心。所以作为管理者更应充分认识、理解、思考很问题，怎样适应现代医学管理的发展，怎样更加提高服务能力、改变服务质量、改善服务环境，进一步适应社会发展的需要。

篇（7）

【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0540-02

为了整合卫生资源，促进乡镇卫生院发展壮大，加快农村卫生服务体系建设，完善农村卫生防病治病能力，尽量满足农村群众的基本医疗需求，我县推行了县级医院领办乡镇卫生院管理模式。我院借助自身的人才、技术、设备等优势，于2006年11月―2009年9月先后成功领办了玉峰中心卫生院、象山镇卫生院、回马镇卫生院、智水乡卫生院等4所乡镇卫生院；通过8年来的实践与探索，对被领办医院在规章制度的建立、人才培训、业务技术指导、上档升级、患者双向转诊、规范管理和群众就医等方面起到了积极作用，并受到市委、市政府和省、市卫生行政部门的充分肯定。

1.领办背景

由于历史的原因，我县部分乡镇卫生院缺乏管理、资金、技术和设备，长期处于分散经营状态，门诊人次大幅下降，住院形同虚设，当地老百姓看病难，基本医疗保障不到位，新型农村合作医疗制度难以推进，乡镇政府和农民群众对此意见很大。为此，县政府出台了《县级医院领办乡镇卫生院试行意见》，本着“自愿协商、平等互利、资源共享、共同发展”的原则，明确了领办者必须是非营利性医疗机构，自身业务发展好、经济效益好，保证被领办医院国有资产保值增值；被领办医院管理无序、资金缺乏、技术薄弱、设备简陋，有摆脱生存发展困境的愿望。

2.主要做法

2.1 坚持乡镇卫生院职能职责和权属不变。乡镇卫生院在领办后，继续坚持开展预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、爱国卫生、康复等综合，并承担对乡村医生的培训。被领办的乡镇卫生院可以加挂领办医院分院的牌子，乡镇卫生院现有资产，包括国家投入的专项资金和设备、土地权属等均归乡镇卫生院所有。

2.2 实行“三统一”和管理权下放的管理模式。

2.2.1 第一阶段（2013年4月以前），由领办医院对乡镇卫生院实行“三统一”（统一领导、统一核算、统一分配）的县乡一体化管理模式，保证乡镇卫生院的非营利医疗机构性质不变，保证国有资产保值增值。

2.2.2 第二阶段（2013年4月以后），领办医院将人财物管理权全部下放给被领办医院管理，领办医院继续帮助被领办医院完善医院管理、规范医院规章制度，指导、帮助被领办医院创建或保持达到基层医疗机构等级医院标准。

2.3 领办医院负责人才和技术支撑。领办医院负责被领办医院培养、引进人才，并选派临床经验较丰富的卫技人员到被领办医院作业务指导和技术把关，建立上级医师把关制度和双向转诊机制，保证基本医疗的开展。

2.4 严格控制乡镇卫生院医疗服务成本。领办医院通过改变管理模式和较为先进的技术，最大限度地控制乡镇卫生院的医疗服务成本，有效解决基层群众“看病难、看病贵”问题。

2.5 保证领办后国家及政府投入不变。领办后，同等享受国家和政府对乡镇卫生院的投入政策。

3. 主要成效

3.1 盘活了乡镇卫生院。一是扭转了乡镇卫生院分散经营的状况，不同程度化解了乡镇卫生院债务；二是乡镇卫生院的业务水平、管理水平和服务水平有了较大提高，院容院貌有了明显的改观，就医环境得到了改善；目前，领办的4所乡镇卫生院中有3所已创建为一级甲等综合医院。

3.2 缓解了老百姓“看病难、看病贵”问题。领办医院通过完善乡镇卫生院的服务功能，增派技术人员，增添医疗设备，增设临床、医技科室和床位等措施，使基层群众在当地就能享受到县级医院的医疗保健服务和乡镇卫生院相对低廉的收费，切实减轻了人民群众的就医负担。

3.3 促进了县级医院快速发展。领办医院通过开发农村医疗卫生服务市场，拓宽了发展空间，扩大了服务范围，为县级医院发展壮大打下了坚实基础。

3.4 解决了乡镇卫生院职工后顾之忧。领办医院为被领办卫生院职工补交了医疗保险和养老保险费用，乡镇卫生院职工年收入大幅增加，同时，还解决了部分人员就业，维护了社会稳定。

4. 问题与思考

4.1 政府财政投入不足

我县乡镇卫生院从2009年实行绩效工资后，对乡镇卫生院在编职工绩效工资实行定额补助，不足部分（包括人员基础工资、基础设施建设、医疗设备购置等费用）均由卫生院自行负责，特别是执行国家“药品零差价”政策后，政府补偿机制还没有相应完善，政府投入严重不足，导致乡镇卫生院医疗业务运行存在困难。政府的财政投入不能因为乡镇卫生院被领办而减少，相反，为体现政府购买服务，应按各级政府的要求，保证公共卫生经费的到位，并随着经济社会的发展而不断增加[1]。

4.2 医保统筹补偿机制欠完善

为控制医疗费用过快增长，我市城乡居民医保实行市级统筹，并制定了城镇职工、城乡居民定点医疗机构费用控制标准，实行医保付费总额控制，提高了城乡居民个人缴费标准和医疗费用报销起付标准，降低了报付比例，基层群众“看病贵”问题仍然存在。医保部门应建立医保统筹补偿及总额付费的动态调整机制，根据年度医保基金统筹情况与基金实际支付情况适时对城乡居民定点医疗机构费用控制标准进行科学、合理的调整。

4.3 职工队伍不稳定、人才匮乏

篇（8）

【关键词】乡镇;院前急救;医疗纠纷

随着社会的不断发展,农民的生活水平得到提高,健康理念增强,积极求医、就医现象变得十分普遍,院前急救次数也不断增多,这对保障农民身体健康,避免因抢救不及时而发生的悲剧,促进农村卫生事业的发展、和谐社会的建立是一件大好事。但在一定的层面上暴露出一些十分尴尬的问题:因院前急救而发生的医疗纠纷大幅度上升,乡镇医护人员对此有苦难言;而卫生行政管理部门也无可奈何,收到此类纠纷投诉增多,忙得焦头烂额。这种反常现象严重地挫伤了广大乡镇医护人员的工作积极性.为此,对乡镇卫生院院前急救医疗纠纷产生的原因进行分析,并提出相应的对策,已到了刻不容缓的地步。

1 院前急救医疗纠纷发生的原因分析

1.1 乡镇卫生院方面存在多方面的不足

1.1.1 急救工作不积极。医务人员存在着院前急救设施有限不可能全方位开展急救,只能起一个往上级医院转送的作用;因此车到人到,任务就已基本完成的观点。一定程度上存在着走过场,而不十分积极主动,以致于语言上不严肃,工作上不严谨、行动上不迅捷。使病人家属心中埋下纠纷产生的祸因。

1.1.2 医疗设备不充足。乡镇卫生院目前的规模,救护车内的设施一般只配有氧气包、血压机、听诊器及部分急救药品和外伤处理小手术包。这在一定程度上起到救助治疗的功能,但如碰到急性心力衰竭、急性脑溢血、严重车祸外伤等危重病人的急救是远远不够的。特别是偏远山区,虽然医生全力抢救,但苦于设备不足,送院时间又不允许,只能眼睁睁地看着病人死去,更显得救护能力的相对不足。

1.1.3 技术操作不熟练。因院前急救是开放式的,家属大多数在现场,而每次出车均只有1名医务人员(少数单位配1名护士),人手少,要在短时间内由1个人完成诸如测量血压、吸氧、静脉穿刺、静脉注射甚至心肺复苏等一系列操作,有一定的难度。情急之下有的操作过于简化,或一次操作不成功,造成家属不信任和反感,或技术操作不熟练未按规程操作,常引发医疗纠纷[1]。这就造成了病人家属认为乡镇卫生院既然不够条件,不能成功抢救,为什么出车出人,耽误了他们的时间,引起了纠纷。这种纠纷的发生,在乡镇,屡见不鲜。

1.2 医患双方存在沟通上的欠缺

1.2.1 缺乏相互沟通,导致病人及家属就医期望值过高。在上个世纪七十、八十年代,农民家中发生危重病人或发生意外伤害,电话叫医生赶来救治是十分普遍的,那时有一个不成文的似乎是一种默契的约定,即只要医生到了,看病以后,能治则治,不能治则了,对家属而言也就是尽责了,根本不存在医生来了,抢救不成功而有纠纷的现象。而现在,不管病轻病重,医生来了就必须给抢救回来,否则,就会发生纠纷。这里有着农民群众对生命价值认知提高的因素,也有一种法律意识增强的原因。他们认为法律保护生命的权利,我生病了,遇到伤害了,医生抢救是一种天职,如果不能满足病人家属“医来病除”的愿望,那么医生就必须负责。这种法律意识的增强又存在着法律知识的欠缺,但乡镇的实际情况就是这样。这种尴尬令医生们实施院前急救时存在着左右为难。

1.2.2 缺乏相互沟通,忽视了病人及家属的知情同意权。知情权指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利[2]。病人及家属遭受突如其来的重大变故,短时间心理上难以承受。因此在急救过程中,患者的家属对患者的病情、治疗检查、药品使用等希望了解得一清二楚,一旦发现有未经了解或同意的措施时就会投诉而引发纠纷[3]。

2 减少和杜绝院前急救医疗纠纷的对策

2.1 完善各种制度,加强急救工作管理。建立健全各种规章制度,规范急救工作的操作程序和急救技术如心肺复苏、除颤、气管插管、外伤等急救技术操作流程,使每项技术和操作有章可循,有法可依[4]。

2.2 加强宣传教育,提高医务人员认识。加强医务人员对院前急救的责任意识教育,使医务人员明白,乡镇卫生院实施院前急救也是一种义不容辞的应尽的天职。实施院前急救,要有充分的信心,要人到、心到、技术到,积极主动、争分夺秒、一丝不苟。为病人家属树立一种能依靠、能期待、能交心的形象。做到这一点,根本上就能杜绝因病人家属认为医务人员不负责任的医疗纠纷的发生。

2.3 充实急救队伍,提高乡镇卫生院急救能力。组建比较专业的院前急救的班子人员;必须有内科、外科、护士、医技并且有较高的专业技术水平,在当地有一定知名度的人员构成;配备必须的任何时候能正常使用的医疗器械。这样又从一个方面杜绝了在院前急救时病人家属对医生技术的怀疑,对医疗器械的不完备所产生的医疗纠纷。

2.4 开展继续教育,强化医护人员技能。医学科学是一门需要不断用新知识武装的学科;更新知识,不断提升自身的业务能力和水平;才能更好地进行急救治疗,沉稳地面对可能发生的各类医患纠纷。

2.5 重视相互沟通,协调医患双方关系。相对固定的实施院前急救的医务人员要多下村,经常到卫生服务站中坐诊、巡视。主动与辖区内的农民群众打成一片,建立起和谐的医患关系;医生多下村、多巡视,对各村的地形、村情、群众的居所、生活习性都耳熟能详、了如指掌,对实施院前急救时就能轻车熟路、恰到好处。

参考文献

[1] 宋因力,张军根.院前急救中常见医疗纠纷隐患及防范措施[J].医学与社会,2005,9:51-52

篇（9）

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）03-179-03

随着医药卫生体制改革不断深入，乡镇卫生院在医疗卫生服务体系中的作用也越来越重要。其担负着在广大农村地区公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务及对村卫生室的业务管理和技术指导等责任。是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽。推动乡镇卫生院的综合改革，全面实施基本药物制度，保障乡镇卫生院的正常运行，是实现医改目标的关键措施之一。为此，国务院办公厅颁布了《建立和规范政府办基本医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》、《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，财政部与卫生部专门制定了《基层医疗卫生机构财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》，卫生部等5部门制定了《乡镇卫生院管理办法（试行）》，对基层医疗卫生机构补偿机制、财务管理、经济核算提出了明确要求。笔者通过对新制度实施前后乡镇卫生院财务管理、会计核算、运行情况等进行比较，探讨多项新制度的实施对乡镇卫生院运行，对医改目标的实现的影响，分析现阶段乡镇卫生院正常运转所面临的问题。

一、推行新制度，促进乡镇卫生院改变运转模式

1.建立补偿机制，改变收入结构，转变经营运转模式、促进服务，体现公益性。乡镇卫生院是具有福利性质的社会公益性事业单位，不以盈利为目的，但这并不等于说不谈补偿。新制度实施前财政投入严重不足，主要依靠医疗、药品收入来实现运转，由于乡镇卫生院的医疗手段相对较少、技术措施相对落后，形成了“以药养医”、“以医养防”的状况，为了生存和发展，形成了以扩大医疗业务收入为目的的经营运转思维。乡镇卫生院在医疗活动中，逐利性医疗行为普遍存在，造成过度医疗、盲目医疗现象。新制度实施后，从根本上解决了这一问题。（1）实施基本药物制度后，乡镇卫生院药品销售实现了零利润，作为替代，财政进行药差补助，药品价格及销售量均大幅降低，医疗业务收入占总收入的比重下降明显。由于有稳定的财政补助保障，生存问题可望解决，且不合理医疗行为已变得无利可图，乡镇卫生院开展“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展医疗服务，最大限度地保障医疗安全，获得合理的业务收入。（2）实施基本公共卫生服务项目, 财政予以补助，促进了基层医疗资源的合理配置。从事公共卫生服务成为乡镇卫生院主要任务之一，由于财政按服务项目及工作质量进行补助，防保工作经费有了保障，工作有了积极性，只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可取得相应的财政补助。乡镇卫生院重新配备人力、物力，加强防保工作，切实做好公共卫生服务，将形成医防并重的运营模式。（3）会计核算体现公益性。新会计制度增设了公共卫生支出科目，公共卫生服务支出核算具体，各项支出均能明确地对应分类核算，清晰地反映了公共卫生服务支出费用构成，为全面计量乡镇卫生院的公共卫生等公益性支出提供了依据，也为建立建全公共卫生服务补偿制度提供了基础资料。

2.细化预算核算指标，强化预算约束，促使乡镇卫生院加强预算监管，确保财政资金使用透明。新财务制度明确规定对乡镇卫生院实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。加大对财政资金投入，明确使用考核办法，细化预算核算指标。对基本补助、项目补助收支分别进行核算，单独计算结余数，为财政资金使用效果评价提供依据，确保财政资金使用规范透明。（1）强化预算约束与管理。根据其功能，核定任务、收支，将所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进乡镇卫生院规范运营。（2）在明确预算管理原则的基础上，强化预算执行。新制度对预算、决算编制、审批、调整、执行程序及执行环节所遵循的方法、原则、程序等作出了详细规定，并明确了主管部门、财政部门以及乡镇卫生院等主体在预算管理各环节中的职责。（3）财政补助明细表设计科学，信息丰富。对财政资金进行全面反映，准确反映财政资金对公共卫生、基建等的投入、使用情况，依据支出用途进行分类披露，体现政府对基本建设和设备购置足额安排的补偿机制。将政府承担的基本建设和设备购置支出单独反映，并将财政资金与非财政资金形成的公共卫生服务支出区分出来，在会计核算流程中清晰反映了各种补偿渠道的资金流程。完整反映财政资金消耗、结余情况。便于对财政资金的使用考核，同时能够反映乡镇卫生院自有资金用于公共卫生服务的情况，肯定了乡镇卫生院的社会贡献。（4）明确人员等各项经费的构成。按内容进行预算管理，并严格执行，切实解决了乡镇卫生院经费支出的随意性。

3.简化核算程序，强化会计核算与监督制度，加强管理，规范资产购置与使用，防范财务风险。（1）明确建立财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入机制。乡镇卫生院简化核算，不进行以权责发生制为基础的成本核算，无需计提固定资产折旧或提取修购基金。（2）严格禁止对外投资，控制大型设备购置。明确财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入制度，规定不得举债建设，不得发生融资租赁行为。控制财务风险，维护公共医疗卫生的公益性。（3）建立“统一领导、集中管理”的财务管理体制，并推行财务集中核算及委托记账制度。强化财务会计核算，加强了财务监督，有效保障乡镇卫生院经济活动的规范、透明。（4）把预算和财务管理责任进行落实，并将会计核算与预算制度进行衔接。达到强化财务监管和会计监督、加强乡镇卫生院内部管理、确保资金专款专用、充分发挥资金使用效益的目的。

4.完善业绩考核评价体系，实施绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制。（1）制定考核方法，确保资金使用效益最大化。随着财政投入的增加，如何评价财政资金支出效果尤其重要，新制度将财政资金的组织管理、资金分配、能力建设、人员培训、项目执行及实施效果、督导考核等情况全方位纳入考核体系，并通过量化积分等方式进行财政资金支出及其产出的绩效评价，提高财政资金使用效益。（2）全面细化考核内容，量化考核指标。考核内容除了实施的公共卫生服务项目数量外，更重视过程性指标，讲求科学性，重视质量，强调服务对象满意度。保证支出和产出结果之间紧密的对应关系。（3）建立制度，确保资金合理、适当、高效使用。考核是确定乡镇卫生院使用政府投入的资金是否适当的重要办法，但并不单纯靠考核来保证，新制度还通过制度设计来完成这一目标。新制度明确了公共卫生服务等资金的使用范围、对象、支出渠道、支付方式以及会计核算流程、账务处理方法等，有利于乡镇卫生院对照执行，规范使用。（4）在专用基金中设置奖励基金，提高医务人员的积极性。执行核定收支等预算管理方式的乡镇卫生院，在年度终了对核定任务完成情况进行绩效考核合格后，可按照业务收支结余的一定比例提取奖励基金，结合绩效工资的实施用于职工绩效考核奖励，完善激励约束机制，促使医务人员更好地参与医改、服务医改。

5.优化内部组织架构，完善乡镇卫生院内部控制制度。（1）完善治理结构。依据主管部门的授权范围制定管理层议事规则，明确院委会、工会等机构在决策、执行、监督等方面的职责权限，形成制衡机制。对“三重一大”事项，坚持集体决策和申报审批制度。（2）完善管理责任制度，细化各部门职能，岗位职责。优化业务流程，对医疗、公共卫生服务等业务的流程设计一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保证量、质控制有效。（3）完善业务审批、执行相分离的授权控制制度，特别注意规范不相容职务的授权，加强对员工离岗、临时离岗的交接管理，明确责任。（4）完善业绩考核制度，业绩考核不能满足于经济效益指标，医疗业务还应重视床位使用率、次均医疗费、次均药品费，公共卫生服务业务要强调支出效果等效率指标，社会满意度等质量指标。

二、当前乡镇卫生院运转仍存在的问题

1.乡镇卫生院发展环境有待改善。

（1）乡镇卫生院业务的正常开展需接受多个部门的日常监管，但环保、物价、药监、技术监督、安检、防疫等多个相关职能部门的检查均要收费，其中部分部门没有真正帮助纠正和解决问题，而是以收费为目的。作为非营利性的事业性的机构，规费已成为乡镇卫生院的一项经济负担。

（2）基本医疗市场环境有待规范。乡镇卫生院处于广大基层农村，与非公立医疗机构（主要包括原乡镇卫生院民营化改制、新建等形式建立的非营利性、营利性的民营医疗机构、个体诊所等）共同构建了农村基本医疗、公共卫生服务市场的供方。但是即使是非营利性的民营医疗机构在现阶段也具有强烈的逐利性动机，部分机构通过广告、发放宣传单等形式夸大疗效、欺诈宣传，对介绍患者至其院就医的乡村医生、公立医疗机构临床医生等一切可能接触患者的人群支付一定比例的送诊业务费，甚至动用医托等方式招揽病员，在治疗过程中大处方、滥检查、巧立明目收费，并尽力鼓吹自己的能力、水平，诋毁其他机构。这种不正当竞争行为干扰了正常的医疗秩序，侵害患者利益。笔者曾调查过一所只有25名（其中临床医生6名，专职市场运作人员8名）员工的民营医疗机构，2010年医疗业务额960万元，当年发生广告宣传费120万元、送诊业务费168万元（按患者医疗费总额的20%支付）。

（3）公共卫生服务任务的分配形式有待探讨。公立乡镇卫生院与民营医疗机构均可参与部分公共卫生服务项目。但民营医院有选择权，可以挑肥拣瘦，补助标准高的做，补助低的甚至零补助的不做，医疗业务忙时不做，闲时做。而公立医院往往没得选择。

2.部分服务项目经费不足。国家实施的基本公共卫生项目已经有对应的完善的补偿机制，而一些突发的、偶发的服务项目支出则没有固定的补偿方式，发生支出的额度也常常不能正确预计，经常是做义工。而且基本公共卫生项目补助也不包括公共卫生服务人员工资，从而形成了“以医养防”的现象。

3.部分业务收费标准过低。乡镇卫生院一些依行政指令开展的项目不能依据正常收费标准进行收费。比如某地由人社局组织退休人员每两年一次免费体检，检查项目包括心电图、B超、血常规、尿常规等14个项目,正常收费标准284元，但财政仅支付40元，尚不足以补偿体检过程中消耗的医用材料，更别说人员工资了。这种赔本买卖业务常常发生。

4.各信息系统孤立运行、条块分割，信息孤岛现象严重，增加管理成本及管理难度。目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，各职能管理部门、医疗保险部门也充分运用信息化管理加强了对乡镇卫生院的日常监管。但各信息系统大多独立运行，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件、药监系统软件、药品招标采购软件等均由不同的职能部门开发、管理，互不兼容。大多数信息均要在不同系统中重复录入，各系统信息也成了信息孤岛，对各系统的维护、升级困难，对本就缺乏信息化人才的乡镇卫生院来说，困难重重。

5.医疗保险报销标准差异，医患沟通难度大。目前，基本医疗保险主要包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。一方面三制度报销标准不一致，差异较大，特别是个人缴费标准与收益不成正比，引发群众不理解，增加医患沟通难度。笔者了解到某地居民原本参加新型农村合作医疗保险，每年每人缴费45元，住院报销比例为70%。2010年，因行政区划调整，所在镇与县城驻地区划合并，社区居民只能参加城镇居民基本医疗保险，每年每人缴费提高到110元，住院报销比例却下降为50%。患者对这种缴费提高、收益率却下降的现象常常不满意，也影响了医患关系；另一方面医保制度不配套，如有些收费项目明文规定由医保统筹金支付或部分支付（如一般诊疗费），但是由于职工医保门诊采用个人账户制度，门诊医疗费均从个人账户中支付，不能享受统筹支付。三大医保制度的差异还表现在财政对不同身份、不同人群的补助标准不一致，不同地区的乡镇卫生院面对不同的人群，乡镇卫生院也面对着不同的政府付费补偿方式及标准，影响了正常的收费补偿机制。

6.基本药物制度有待进一步完善，药品价格形成机制有待进一步商榷。合理落实国家基本药物制度,满足人民群众的基本医疗需求。基本药物制度的实施，从根本上解决了长期以来“以药养医”、“看病贵”的问题，但是一些习惯用药、甚至个别常用药并不在基本药物目录中。另外，虽说大部分药品的价格是下降了，但也有极少数药品，价格比过去加成之后的价格还要高，基本药物的中标价比市场上同品种的批发价还高的现象屡见不鲜。基本药物制度的效果受到影响。

三、实施新制度，完善配套措施，确保乡镇卫生院转换职能的几点建议

1.尽快落实新制度的各项实施细则，对制度中确定由政府投入的部分加快补偿机制的形成、完善。谨慎推行会计集中核算制度，财务集中核算对财务基础薄弱、财务管理人才缺乏的乡镇卫生院加强财务核算与事后监督有着重要的意义，但是对其他乡镇卫生院来说，却可能削弱了乡镇卫生院财务管理、计划、决策及事前、事中监督的能力。而提高乡镇卫生院管理能力，对维持乡镇卫生院的正常运转的作用不可忽视。对财务人员实行委派制，适当提升财务人员在乡镇卫生院中的管理地位，可迅速提升乡镇卫生院财务管理的能力，对乡镇卫生院的发展意义重大。

2.加强对民营医疗机构医疗行为的监管，对其业务范围进行规范，治疗措施进行论证，开拓医疗市场的方式进行监督，净化医疗市场的环境。加强对非营利性民营医疗机构的财务监管，对出资人一方面享受非营利性政策优惠，另一方面却大肆享用业务结余的现象进行打击，消除其趋利性动机，确保“非营利性”名副其实，促使其公益性回归。

3.界定基本医疗的范围及乡镇卫生院在基本医疗服务中的角色、业务要求、工作目标，在此基础上尝试城市医院与乡镇卫生院的集团管理模式。既防止乡镇卫生院截留危、重、疑、难病人，也能防止乡镇卫生院在享受政府补贴、衣食无忧的情况下消极对待医疗业务的开展，将病员推向城市医院，造成“看病难”的问题。建立医院与乡镇卫生院在基本医疗中的双向转诊、分工协作机制。

集团化管理还有利于城市医院通过临床服务、人员培训、技术指导、设备扶持等方式，提高乡镇卫生院医疗水平和服务能力。完善基层医院财务、会计制度，以适应多种形式的乡镇卫生院管理模式也十分重要。

4.改革医疗保险制度，缩小直至统一不同人群的财政补偿标准及险种报销水平，以体现人人享有基本医疗保健的公平性。

现有制度中，新型农村合作医疗财政补贴最高，其次是居民医保，再次是职工医保。最初的设想是按居民支付能力大小确定补偿标准，但实际情况可能更为复杂。

取消门诊账户制度，医疗保险是针对患病居民的保障制度，对未发生医疗费的居民本就不应给予医疗基金补贴，造成不需要的想办法用，于是就出现了医保卡可刷大米等极端现象，而需要的却不够用。

缩小甚至可以统一门诊、住院报销标准（目前除了个人账户制度，门诊报销比例大大低于住院报销比例），只要是基本医疗，不应区分就医形式，现有制度对慢性病患者尤其不公平，促进、鼓励住院治疗，加剧了医疗资源的消耗。在一定程度上助长了看病贵、看病难。

建立统一的信息管理系统，集医疗保险、救助、管理、居民健康信息等于一体，实行居民就诊、约诊、转诊、结算、接受医疗、公共卫生服务一卡通。将居民就诊、接受公共卫生服务与医疗费结算、医保报销、乡镇卫生院公共卫生、基本医疗任务管理、结合起来。一方面可以促使乡镇卫生院规范收费行为，确保医疗费报销数据准确，杜绝套保行为；另一方面可以实时反馈基本医疗、公共卫生服务的开展情况，夯实乡镇卫生院业绩数据，简化考核方式，防范“笔头”服务，保证基本医疗、公共卫生服务质量。

5.加大基本药物制度的宣传力度，使人民群众了解基本药物制度的意义、目的。不能让基本药物成为低档药、差药的代名词，充分发挥基本药物制度的优势。

总之，新制度实施后，给乡镇卫生院的工作带来了机遇，也带来了挑战。乡镇卫生院需要进一步完善内部管理，转变经营管理模式，加强财政资金的预算与监管，以适应新制度的要求，实现医改目标。随着新制度及各项配套政策的实施，笔者坚信，只要紧紧围绕医改目标，在党和政府医改方针的指引下，全体医护人员共同勤奋努力，乡镇卫生院的发展和建设一定会出现一个前所未有的、蓬勃发展的新局面。

参考文献：

1.王文忠.实行新制度对企业经济效益的影响.中国乡镇企业，1994（1）

篇（10）

医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的因医疗过错、违约而导致的医疗损害赔偿及医疗合同违约等纠纷。随着医疗服务透明度的不断增加，如何避免医疗纠纷成了各级医院的大事。乡镇卫生院是县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责辖区内医疗卫生工作是农村三级医疗网点的重要环节，担负着医疗防疫，保健的重要任务，是直接解决农村看病难看病贵的重要一关。乡镇卫生院医患关系的和谐关系着社会稳定的大局。

1导致乡镇卫生院检验科在临床工作中出现医疗纠纷的因素

1.1患者姓名填写错误或字体过于潦草导致出现问题，这主要包括患者姓名、性别、年龄、科室、疾病诊断等基本信息填写错误。例如：报告录入过程中将患者"王亮"错写为"王"；年龄"17岁"录为"11岁"；将科室"骨科"录入为内科"。乡镇卫生院接触的患者大多为农民，文化程度相对不高，对于这些问题，病号一般不会注意，检验科的医务人员对此也常不以为然，认为不影响诊断结论。但这往往会引发患者对检查资料真实性的质疑，进而影响到诊断和治疗确立的依据，从而引发纠纷。

1.2检验报告上时间的错误导致出现问题。仪器出现故障，重新调后没有及时校对时间导致检验报告的时间与实际时间有较大出入。检验结果的时间是患者病情发展变化的一种反应。报告时间错误不能反映当时的实际情况从而引发纠纷。

1.3操作不当导致检验标本数据准确性出现问题。有经验的医学检验师对于标本采集、保存的方法应该严格掌握，否则可能出现错误的报告数据，误导临床医生作出合理的判断。检验标本的采集和保存有着特殊的要求，直接关系到检验结果的准确性。

另外，检验设备落后，试剂不符合规格也会出现问题。一些人为原因也会导致医疗纠纷，比如：工作责任心不强，窗口服务的工作人员不能耐心地解释患者询问，由于态度问题引发纠纷等等。

2 检验科引发医疗纠纷的防范与对策

基于乡镇卫生院自身的特点及上述因素，应从以下几个方面入手，切实防范医疗纠纷。

2.1切实树立预防为主的观念，制定有效的防范措施。医院管理者应顺应新形势的需要，加强安全管理。目前，患者自我保护意识和对医疗服务质量要求的不断提高，使安全管理面临着严峻的考验。对此，医院管理者应提高安全管理意识，评估、查找安全管理的误区和盲点，依照法律法规重新制定切实可行的安全管理制度和质量标准。

2.2强化法制观念，加强法律学习。强调标本仅对所检标本负责，避免因置换标本而使检验科的报告发生错误，从法律的角度有的放失的加强教育。加强对《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法规的学习。检验科要为临床提供正确的诊断报告，所以检验科的质控是十分重要的环节。对于某些特殊方法检验的标本，其采集和保存方法十分重要，应该主动地、经常地指导临床工作者，在条件允许的情况下对临床医护人员进行培训，提供标本采集和保存的有关知识，便于临床检索，通过这些工作力争临床能够提供良好的达标的送检标本[1，2]。

2.3提高检验质量是检验科工作的重点，为临床科室提供快速、准确的检验结果是检验工作者的职责。技术和质量是医院生存与发展的条件，检验科作为辅助科室主要是为临床一线科室服务，为临床提供快捷、准确的检验结果，使患者得到及时的诊断和治疗。同时应该对各项检验的实验误差进行管理，是实现标本质控的重要保证。检验科的宗旨是一切为了患者、服务于患者；一切为了临床、服务临床。因此我们不断改善服务态度，提高服务质量，做到：合理安排检验时间，方便患者；多说贴心话，多用文明用语。

2.4有计划、有针对性的对检验科人员进行专业知识培训。不断加强道德素质修养，认真履行职责，提高自身素质，使每一个工作人员认识到每一份检验报告对临床工作的重要意义和对患者切身利害关系，这样就能自觉遵守各项规章制度，不折不扣的执行每一项操作规程。通过形式多样的业务学习讨论，参加短期专业培训，外请专家进行专题讲座，从而不断提高业务水平。我们卫生院正是采取了以上方法使得科室人员服务态度改善了，检验质量不断得到提高。近年来没有发生过医疗纠纷，达到了医院领导、临床科室、患者三满意[3，4]。

总之，检验科医疗纠纷的防范是个系统工程。检验工作要适应时代的挑战，作为医务人员不仅在努力维护患者健康，对患者不产生伤害，更要转变服务模式和理念，真正做到"以患者为中心"，各个环节都应做到严格执行各项规章制度和操作流程，切实保证检验质量，强化质量管理，更好地服务于临床，更有效地防范医疗纠纷。

参考文献：

[1]王惠萱.检验科发生医疗纠纷的常见原因与预防性管理[J].现代检验医学杂志，2006，21（3）：81.

篇（11）

我国是个农业大国，农村居民人数占全国人数的70%左右，所以“三农”问题一直是我国经济稳定、社会稳定的根基。而医疗保障问题更是解决农民后顾之忧的关键。新型农村合作医疗制度的产生，是解决农民看病难、看病贵的一个重大举措，也是让广大农民直接受益的一项伟大的民生工程。而乡镇卫生院作为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，在新农合制度的实施中起着举足轻重的作用。

一、宝丰县实施新农合制度的基本情况

宝丰县2006年新农合参保人数为240728，参保率58.14%，筹集基金总规模为1335.54万元，2012年参保人数425610，参保率为99.3%，筹集基金总规模12342.69万元。随着筹集资金总规模的迅速大幅度增长，农民的住院补偿费用也得到大幅提高。表1是自新农合实施以来宝丰县乡镇卫生院的住院费用报销比例的情况。

随着新农合报销比例的逐年提高，基本解决了农民看不起病，不敢生病的现状，而随着住院人次的增加，也盘活了乡镇卫生院。新农合制度的实施无疑让农民、医疗机构和药商都获得了丰厚的收益。表2是宝丰县乡级医院近几年的医疗数据。

二、存在问题

1、随着住院补偿比例的提高，病人向上分流的现象凸显。从以上数据可以看出，随着新农合报销比例的逐年提高，农民住院人次得到大幅提升，农民看病难、看病贵的现象得以有效缓解，但是就医流向比例和基金流向比例却在逐年下降。虽然在乡镇卫生院住院的报销比例要高于县级及省市医院，病人在乡镇卫生院的住院人次比例却随着报销比例的提高呈下降趋势，病人向县级及以上医院分流的现象在逐年凸显，同时新农合基金也在向县级及县以上医院分流。也就是说住院的人越来越多，却有更多的人愿意到条件比较好的县级医院或省、市级医院就医。从2008年到2011年，在乡级住院的人次变化不是很大，但在县外就医的人数却已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于县外的基金支出占总支出的40%。

2、报销比例的提高催生过度医疗行为，医患双方互利于此。在调研中我们发现，在乡镇卫生院住院的病人，五保户居多，因五保户住院可享受费用全部报销，所以难免出现他们以卫生院为家，小病大养的情况。还有些病人，本来门诊治疗就可以治好的小病，却办理住院手续，因为门诊治疗报销比例很低，还不如办理住院个人负担的少。还有些病人，本来5天就可以出院的，却愿意再住上两天，为了“使治疗更彻底”，因为多住几天院对个人来说负担的费用很少，而医院又不能催着病人出院，也不愿催着病人出院。这些现象都属于过度医疗行为，对医疗资源和基金都是一种极大浪费。由上表数据可以看出，随着逐年报销比例的提高，人均住院费用在逐年增加。从2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年实行基本药物制度后，所有乡镇卫生院必须使用基本药物目录内用药，并且全部零差价销售。在这样的背景下人均住院费用的较大幅度增加，不能不说有过度医疗行为引发的因素。县级医院人均费用的提高更是明显，从2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。

2012年，由于提高政府资助标准，从2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金筹资总规模有较大幅度增长，所以河南省把乡镇卫生院的报销比例从80%提高到90%，同时县级及省市医院的报销比例也分别提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了预算，宝丰全县第一季度住院人次由去年同期的8185人增长到13449人，同比增长64%，住院总费用比去年同期增长78%，基金支出比去年增长135%，其中乡镇卫生院的住院人次比去年同期增长57%，住院总费用增长54%。可见，补偿比例的提高对农民的住院消费产生了极强的剌激作用，过度医疗现象更为突出。2012年前四个月的基金支出占全年预计总支出的46.5%，全年预计超支3297万元。

3、基本公共卫生服务职能得不到有效发挥。医改的初衷是建立县、乡、村三级医疗服务体系，实现“小病不出村，中病不出乡，大病不出县”，以方便农民看病，缓解城市医院的住院压力。而目前的情况却使基金在发挥它本来的效用的同时，也造成基金的极大浪费。乡镇卫生院的基本公共卫生服务职能旨在提高全民健康水平，把以治为主改变为以预防为主。但现在的乡镇卫生院却因各种原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力来开展基本公共卫生工作，对基本公共卫生服务的工作难免会越来越表面化，最终流于形式。

4、总额预付制度带来新的难题。2012年5月，按照全省统一布署，河南省的新农合支付制度又进行了一次质变性的改革。即实行总额预付制，即结合当年新农合统筹基金总量，测算年度统筹基金预付总额，以收定支。实行“每月预拨、年终结算”，即每月按预付额的90%预拨给医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分的70%由医院自行负担。总额预付制度可以对医保基金在总额上实行控制，使基金的透支风险得到控制。并且给所有的医疗机构戴上了一个枷锁，医院要时刻关注自己的医疗总费用情况，从而达到对患者过度用药、过度检查起到一定的遏制作用，大大约束各种过度医疗行为。尤其在乡镇卫生院，为了有效使用医保机构给自己定的总额医疗费，对过去因为报销比例高而小病大养的病人，得到了医院的主动性控制，规范了乡镇卫生院的管理行为。但同时带来了新的问题：各级医院都担心超支自负，不敢随便接收病人，市里往县里推，乡里也往县里推，县级医院超支现象严重，叫苦不迭。

医疗体制改革作为世界性难题，每一步的改革本就如履薄冰，而我国新农合制度的推行因涉及人员之广，涉及范围之广前所未有，所以出现种种不尽人意，在所难免。

三、解决问题的对策

1、提高基层医疗机构的医疗水平是解决就医分流的关键所在。虽然乡镇卫生院的报销比例远高于县外，但病人分流现象仍如此严重的根本原因在于城乡巨大的医疗服务能力差异。早在2008年，国务院就提出提高乡村卫生队伍水平的意见，并提出三年规划方案，由市级到县里，从县里到乡里，实行下派专业医生进行帮扶，但效果不一。有的医院派出的是技术骨干，对基层医疗机构可以起到很大的支持，并可带动基层医疗服务能力的显著提高，有的医院派出的是医院比较清闲的人员，自然医务能力不佳，不能起到相应的效果。建议让县级医院的所有专科医生实行轮岗制，每月定期到乡里上班一周，并举办培训讲座，对基层医务人员言传身教，并将这种形式予以体制化，最终达到县乡人才一体化。并提高基层医疗机构医务人员的待遇水平，使基层医疗机构可以留往人才，切实提升乡村医疗服务能力。让农民愿意在基层就诊，解决农民看病难之根本，缓解大医院的就医压力。

2、新农合补偿比例的适度与医院垫付医保补偿资金相结合，对农民来说更为实惠。笔者认为，一度地提高报销比例并不是解决农民看病难、看病贵的唯一途径。诚然，提高报销比例，减轻农民个人负担，可以在很大程度上解决农民因病返贫、因病致贫的现象。但农民因病返贫大都因患大病或疑难杂病，被高昂的医疗费拖累，这些医疗费大都产生于大医院。因此在乡镇卫生院实行全额报销对农民来说并不是雪中送炭之举，90%的补偿比例与100%的补偿比例相差无几。而因患大病需要垫付的大额资金也是农民看不起病的一个主要原因。在农村，有些人就是因为不能够一次性拿出几万甚至数十万的医疗费用而得不到有效治疗。如果农民到医院只交付自己应该负担的一部分，无疑会让农民的负担大大减轻，从而使疾病可以得到及时地治疗。在我国部分地区，已经实行医院垫付补偿资金的做法，得到病人的充分认可。所以，报销比例的适度加上医院垫付医保补偿资金，对农民来说应该来得更为实惠。

3、政府加强监管，引导乡镇卫生院的工作重心。随着医改的深入，政府投入也在逐年加大，卫生主管部门每年对乡镇卫生院的考核监督至关重要，通过行政干预手段指引乡镇卫生院的工作重心，监督乡镇卫生院的工作重心，通过考核医药比、门诊转住院的比例、住院人次、住院天数、日均住院费用、人均住院费用等指标可以约束医院的“小病大养”。通过每年两次的基本公共卫生服务考核，对服务质量、群众满意度、健康档案的更新率、百姓对医疗知识的认知度等指标可以督促乡镇卫生院认真做好基本公共卫生服务工作。通过不断宣传医改政策，提高健康教育水平，让老百姓逐渐理解政府购买服务的真正目的，使医改逐步进入正常轨道。乡镇卫生院做为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，所肩负的职能非常重要，在提高医疗服务能力的同时积极开展基本公共卫生服务，做到双管齐下，充分发挥承接县级带动村级的中枢作用，为广大农民的切身健康保驾护航。

4、提高基础管理，积极应对制度改革。新农合实施总额预付制度，其最终目的是为了使医保基金不浪费，发挥其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部门要考虑的问题，也是医疗机构在日常做好总额控制首先要考虑的前提，乡镇卫生院的公益性要求医院不能靠推诿病人来控制医疗费用。这对医院的内部管理提出了更高的要求。首先要对医疗费用由事后监管变为事前控制，变被动管理为自我约束，在内容控制方面下功夫，把医院的压力分解到内部各部门，细化管理制度，规范内部考核指标。在保障医疗质量的前提下把人均统筹费用作为首要考核指标，而不能片面地用住院人次进行考核。其次要对病种结构进行及时、有效地把握，规范诊疗措施，满足病人合理的治疗需求，挤掉一切不合理的医疗费用，强化核算，加强分析和控制，减少医院的财务风险。

【参考文献】