医保管理大全11篇

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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

随着医改政策的出台，全民参加医保的覆盖逐步的扩大，而人们又对看病就医有了更高的要求，医院垫付的医保资金也变得越来越大。这就无形中给医院医保收入的确认和账务处理增加了难度。以往的医疗卫生制度是一定时期下的产物，对于信息量庞大的现在再也不适用了，原有的医院医保会计制度不仅无法加快医疗机构自身的发展，为患者及自身提供方便。反而会压制其生长。医院医保会计制度自身的缺点和局限在实践中逐步显现。这就迫切需要我们在新医改形势下不断进行医保会计制度更好地创新。现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

1 医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号）中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》（职工基本医疗保险基金会计制度）核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“医疗收入”；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款―医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

2 医院医保管理存在的问题

（1）领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

（2）对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

（3）信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。

3 强化医保管理与会计核算的联系

新医改制度之后，医院医保会计制度发生了较大的变化，会计成本核算方面也随之发生了变化。

（1）加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

（2）规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款――审报统筹金额，贷：医疗收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款――审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款――审核扣款。月末，将其转入应收医疗款――审报统筹金额。月末，应收医疗款――审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。

（3）强化医保资金管理。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。不仅要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

4 规范医保账务处理流程

医院财务部门对应招收医疗款项要按各医保经办机构、各医保险种、会计核算年度，设立二级、三级、四级明细科目，以应对各医保经办机构、各医保险种的不同结算方法，这样便于及时更正和查询各年度、各医保险种应支付的费用，避免因业务量大、时间长而造成的漏账。

5 建立健全医院信息化建设

医保信息化建设是一项持久性、系统性的工作，需持续加大对信息系统的投入合理分配给信息化建设预算资金，以保证医院信息化系统平稳正常运行，并实现与医保、新农合系统的无缝对接，并指定专人负责，定期对医疗服务收费项目、药品字典、项目编码进行维护，及时更新因政策改变而费用标准变化的项目。满足即时结报的需要，确保即时结报的结算金额的准确性，高效性，避免发生因系统问题而产生医保结算差额。医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

综上所述，随着中国经济的不断高速地发展，人们对于医院的服务质量和技术水平有了新的要求。所带来医疗费用的增长也成了医保的负担，而数据的更新速率变快，也给医院医保会计核算带来了更大的挑战。各医院应该在新形势的医改下，实施新的医院医保会计核算，对资源进行有效利用，使得资源利用最大化，结合先进的计算机系统，弥补不足之处，有效推进医院更好地发展。

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文章编号：1004-7484（2013）-11-6913-02

随着医保覆盖面的不断扩大，医保管理成为医院管理的一项重要工作，其质量的好坏直接关系到医院的发展，因而必须采取有效的医保管理措施提高医院的管理水平，其中病案管理就是一种有效的管理方法，能够为使用人员提供有效的信息服务[1]。为了探讨医院病案管理在医保管理中的实际意义，本文选取2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者作为研究对象进行分析，结果报告如下：1资料与方法

1.1一般资料资料来源于2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者，男性26例，女性24例，年龄在35-80岁之间，平均年龄为（62.1±2.8）岁。

1.2方法50例患者均参加医保，进行病案管理，观察医保费用管理出错率。

1.2.1加强病案质量管理对患者的医保病案进行“双审”管理，患者在出院前病案要经过病房初审，然后交给医保科继续复审，并且要对患者的诊断、用药、医嘱记录、自费药品、手术记录、收费和服务情况进行重点监管，对于在审核过程中存在的各种问题及时纠正，并规范医疗行为。

1.2.2加强对医保工作的监管在对医保科进行管理时要结合医院的临床实际情况，每个月份对医保工作中存在的各种问题进行梳理，对于存在问题的科室进行反馈，并且要求科室进行整改。此外，要对医保患者的住院费用进行管理，按时对病人的花费进行统计分析，并且对费用增加异常的科室进行通知预警，以控制不合理费用的增加，使各科室能够为患者提供廉价优质的治疗方案[2]。2结果

采取医院病案管理后病案内容缺失、医疗文书书写不规范、过度使用不必要的检查等问题明显减少，共发生2起，发生率为4.0%。3讨论

在市场经济下，人们对医疗服务质量的要求越来越高，但是医院还存在诸多问题严重制约着医院服务质量的提高，这就需要建立科学有效的医院管理体系，要以患者为中心，以服务质量为核心。而以前我国的医疗补偿主要来自于财政，近些年来，实行医保之后，医院的补偿渠道主要是医疗保险资金，因而医保科就成为医保管理部门和医院之间的纽带。

医保是为公民服务的，能够有效规范就医行为，减少冒名就医、挂名就医、小病大养等现象的发生率，提高医保基金的使用率[3]。但是医院并非专业管理机构，因而必须加强自身的管理，其中病案管理在医保管理中具有重要作用。病案是指临床医护人员对每个住院患者对疾病进行诊断治疗的全过程，是整个医疗过程的真实记录，也是临床实践的第一手资料。在实施医保后，患者的医疗支付费用就由医疗保险机构来承担，因而病案就成为医保方进行拨款的依据。病案管理不仅包括病案机械性管理，还包括病案的质量管理。相关研究表明，病案管理对医院管理具有重要作用，它能够提高医疗人员的诊治水平，为医疗纠纷提供相关证据支持，促进医院管理水平的提高，还能够促进医疗保险的实施，其中病案管理在医保中的作用越来越重要。对病案进行综合分析，还能够了解医院的收费情况，能够研究新设备、新药的使用对增加医疗成本的影响，能够促进医保工作的顺利进行，维护医院和患者的合法权益。

医保管理工作的开展对医疗保险从福利型向社会型转变起到了巨大作用：①它能够合理使用和配置卫生资源，对巩固医疗保险网络和规范管理注入了更多的活力；②它能够增强医疗保障抗风险的能力，使每个人都能够享受到健康的权利，从而提高卫生保健的水平；③它能够拓展医疗保障的范围，使医疗保障实现社会化；④它对社会的进步起着重要作用，能够缩小城乡差别，为改革创造良好的社会环境，从而推进改革的发展。

病案管理在医保管理中的实际意义如下：①病案管理能够促进医院各项医疗保险的实施，随着医保制度的不断发展，医保管理部门要定期去医院进行检查，其中病案就是主要的检查内容，因而病案管理关系到患者和医院的利益，准确、标准化的病案则能够发挥至关重要的作用；②病案管理在医疗纠纷发生时提供重要的依据，随着人们维权意识的增强，医院面临的医疗纠纷也越来越多，而病案能够对患者的整个治疗过程进行全面的记录，从而在发生医疗纠纷后能够提供重要的证据；③病案管理能够提高医院管理水平，医保工作涉及到财务、护理、医务、临床、药剂、设备等各个职能部门，病案管理能够将各个职能部门联系在一起，形成一个各司其职又相互促进的运行机制，从而促进医院管理水平的提高[4]。

综上所述，医保管理工作是一项系统化的工程，需要社会、政府、医院各方面的配合，医院要加强管理工作，尤其是病案管理，加强病案管理能够促进医保工作的顺利进行，能够提高医院的管理水平，能够促进医院各项医保措施的实施，在医院发生医疗纠纷时能够提供可靠依据。因而医院要以病案质量管理为重点，制定一套病案管理的方法和措施，从而提高医院管理的水平，为医院的长期发展打下良好的基础。参考文献

[1]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制杂志，2013（1）：63-64.

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随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。

1 医保信息系统介绍

(1)总体结构。

医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。

数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。

(2)医保业务流程。

医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。

(3)医保信息系统业务功能。

①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。

②住院登记:住院病人完成HIS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。

③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。

④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HIS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。

⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。

⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。

⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。

⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。

⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。

2 依托信息平台,加强医保管理

(1)加强组织领导和政策宣传。

医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。

(2)不断完善医保信息管理系统。

由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。

①药品和诊疗项目管理。

信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。

②费用管理。

费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。

未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。

已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。

3 讨论

我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。

参考文献

[1] 焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.

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中图分类号：R193 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善医院医疗保险工作的有序进行的主要目的是为了有效的控制医疗所需费用与统筹基金的收支发展与平衡，保证优质的医疗服务行为，使病患的基本医疗得到有效的保障，为社会的公共管理及整体服务水平得到提升。医疗保险制度的实施是对旧医疗体系的完善，从医院、病患、社会等几个方面出发，保障各方利益，维护社会稳定。

一、医疗保险体制组织的建立及各环节的管理

在各个医院对医保的管理中，主要是完善其组织。医院要在根据自身发展情况的基础上，成立专门医保管理办公室，主要负责本医院内医保工作正常有序的进行。医院要设立专门的医保联络员，加强对各科室医保工作的管理，制定相应的管理规定，要求全医院的各个医护工作人员严格按照医院的组织管理制度来进行。

医院中的各个工作是相互联系的，医院的医疗保险工作与行政管理工作中的各个管理环节是相互贯通的，医保工作是现阶段医院管理的重要环节，医院的医护人员要对医保管理工作起到足够的重视，从规范制度体系方面入手，加强各个环节的管理。医院的医保科要严格遵循院级领导及上级医保管理工作中的各项规定，保证医疗保险各项制度的有序进行，与医保工作密切相关的各个部门也要积极的予以配合，数据库的维护以及医患信息的及时更新都要做到准确无误，避免多收费或者是少收费的现象发生，对于医院自费等项目的使用需要进行严密的控制掌握，财务科要与医保科协调配合，保证参保人员的身份确认及费用缴纳准确无误。

二、资源的合理整合与信息平台的建立

医疗保险的支付是以病案中实际的医疗费用作为依据的，者其中主要包括患者住院的诊断及手术操作名称、住院天数及其他所需的数据信息。患者在医院的诊疗信息都会存在档案中，病案主要记录病患在医院治疗期间的相关信息、档案，这些信息的完整性与真实性是医疗保险报销时的主要依据。病案的作用主要体现其在医保监督审核中的作用，医保机构对病患资源进行有效的整合是资源的有效管理，医疗机构作为付费方主要承担着监督医疗费用合理使用的责任，以此来防止不合理、不公正的资源浪费现象出现。当参保单位和参保人对医院的医疗收费或者是医疗质量存在异议时，医疗保险机构要在对参保人员资料重新进行审核及审查住院情况的基础，协调病患与医疗保障机构的关系，保障病患的利益及促进医院服务质量的提升。

作为医保的主要载体，病案与医保的关系是紧密相连、不可分割的，病案的管理人员要时刻遵循医疗保障制度的相关规定，严格做好档案管理工作，要在适应保险改革的基础上，合理的利益病患档案的相关信息，使病案在医保中的价值得以体现，促进医院工作运行效率及管理体制、管理水平的提高。医院信息平台的建立为医保管理工作提供了便利的条件并未医院进行科学化、规范化的管理提供了有效的信息保障，准确的信息为医院会诊及突发性传染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形势下做好医保工作的方法

1.新形势下的新观念、新工作方法

复杂性、多样化的医保政策在诸多的医院中均有体现，这对医保工作的有序进行提出了严峻的挑战，如何更好的适应新形势下医院工作的进行，这就需要医保工作人员要及时更新服务理念及管理模式理念，新的理念能为临床的医疗的服务提供准确的、可靠的信息保障。加强医院医保工作的有序进行的另一个重要途径就是要做好对医院中医保管理人员做好相应的培训工作，确定每个人的工作职责及工作内容，制定解决日常工作问题的方案途径及突发事件的方案途径，要求医保管理人员要树立起服务意识，竞争意识，加强医保管理工作的质量建设，针对不同的部门制定不同的培训方案，针对制定的培训方案进行有效的培训。

2.提升有效服务质量

医院针对前来会诊的患者，制定出相应的流程，及时更新及公布患者关心的医保项目收费价格及收费活动类别，对于住院的患者要提供每日医疗消费清单，使患者明明白白消费，确保医保管理工作的有效进行。健全的网络信息是医保管理工作的基础，医保信息的建立健全是确保各项政策落实到位的关键，提高医保管理人员的政策水平进一步建立和完善医保管理信息系统。医院的综合管理信息平台要对信息及时进行更新和完善，及时将医保制度与国家的各项政策体制结合在一起，为参保人员谋福利，促进医院效益的提升与发展。

3.职能与政策的履行

我国当前医疗保险面临的重要问题是政策性不完善，低水平、覆盖面积广的状况使得医疗费用成为医患的负担。提高医院的医疗服务水平和质量，有效的降低医疗成本所需费用，解决这些问题的关键在于转变医护人员的观念及保证各项政策的有效实施。医院的管理工作尤其是医保的管理工作是一项政策性极强的工作，医保工作的有序进行与医院各个部门的工作相融合。医院要保证各项工作的正常进行需要加强医院管理工作，分辨形式，转变管理人员的观念，加强管理，重在落实。 加强医院医保工作的内部管理体系建设，减少管理人员违法操作的现象发生，最大限度的节省人力、物力、财力的损耗，使更多的资源投入到医保建设工作中，保障国家各项规定的有序进行，为患者提供更加优质、更加高效且更加便利的服务，在激烈的医疗市场竞争中发挥更大的优势。

四、结语

医疗改革制度的不断深入和发展，使得医保管理工作成为一项重要且复杂的工作，医院的医疗制度改革需要医保管理工作响应政策的要求，促进改革工作的有序进行。面对医疗市场日益激烈的竞争，医保定点医院要加强内部人员管理，强化制度等方面的建设，促进医院工作的高效发展，在新的医疗改革环境中能更好的适应新的市场发展需求。

参考文献：

[1]梁晖，谭毅，吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报，2008.

[2]陈晨.医疗保险资金管理对策探讨[D].吉林大学，2009.

[3]谢钢.公立医院医保基金管理内部控制评价研究[D].西南财经大学，2013.

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基于平衡计分卡的顾客、流程、学习与成长、财务4个维度综合考核的思想，结合医院医保管理及医院绩效评价相关内容，参考其他学者研究医院医保管理绩效考核时所用指标，初步建立了包含医疗费用、医保患者、医保管理和学习与发展四个层面的医院医保管理绩效评价指标体系，其中一级指标4个（医疗保险医疗费用层面指标、医疗保险患者层面指标、医疗保险管理层面指标、学习与发展层面指标）。二级指标10个（医疗总费用指标、病人费用指标、药品费用指标、患者知情同意情况、行风评价指标、医保管理制度建立执行情况、医疗质量指标、工作效率指标、优势学科指标、医保科研指标）。三级指标55个。本研究选请的专家总共20人，其中副高以上职称12人，中级职称8人；社保行政人员6人，教研人员4人，医院人员10人。邀请专家各自对初选指标体系提出建议和修改意见，并请专家就每个指标进行筛选和重要性打分，重要性打分按1～5分的等级进行，1代表最低，5代表最高。以指标同时满足重要性赋值均数大于4.00，变异系数小于0.20的筛选标准，经课题小组集体评议，最终确定评价指标。我们发现政府医保管理人员、高校卫生理论研究人员以及医疗机构人员对BSC所涉及的医保管理指标兴趣点不一样：政府医保管理人员关注医疗总费用指标、医保管理指标和参保患者个人负担率指标；高校卫生理论研究人员重视医保科研指标、医保次均费用指标和门诊住院率指标；医疗机构管理人员关心医疗总费用超支率指标、医疗质量指标、工作效率指标；这些与被咨询专家各自的工作任务、所承担的职能职责和所养成的职业习惯有关。大多数专家（20名专家中有19名）认为医院医保管理绩效评价指标体系中，指标的数量在30个以内较为适宜。应遵循全面性和重要性相结合的原则选取评价指标，不过分强调指标体系的严密和完整，突出重点、简化程序、提高效率。多数专家（20名专家中有12名）认为优势学科指标中研究生联合培养点数量不能完全代表优势学科指标指数，建议采用医院市级以上重点学科或专科中心数量这一指标进行替换。部分专家（20名专家中有8名）认为医保门诊费用控制不是医院医保管理的重点，在管理精力有限的情况下应抓大放小，抓住主要矛盾，重点研究医保住院费用控制。少部分专家（20名专家中有1名）认为定量数据采集方便，定性数据采集相对困难，但因为医院医保管理的政策性较强，定性指标必不可少，建议设置1～2个关键性的定性指标为宜。最终确定下来的指标是：一级指标4个，二级指标9个，三级指标24个。运用群组层次分析法确定指标体系中的各层次、各指标的权重。根据第二轮专家问卷调查数据作为判断矩阵数据来源，共有二十名专家参与了本研究的问卷调查，于是共获得了二十个判断矩阵。在专家权重设置方面，十二个副高以上职称的专家权重值均设定为0.06，八个中级职称的专家权重值均设定为0.035。计算判断矩阵每一层因素的乘积，作AW=W。所得W归一化处理后，即得同一层次因素相对应于上一层次某一因素重要性的权重向量。归集专家结果权重这里采用加权几何平均法。具体计算结果见表。

一是没有成熟的指标体系可借鉴。关于医院绩效管理的指标体系有大量的文献资料可参考，关于医疗保险运行的指标体系也有不少前人已做过研究，但是针对医院医保管理的研究开展得比较少，研究的深度也不够，基本停留在现场考核、主观评分的初级阶段。二是需要结合医院管理和医保管理两方面内容。医院管理和医保管理在理论上不一致，在方法上有差异，虽然终级目标都是为病患提供优质服务，但是很显然两者的关注点不一样，医院管理偏向于医疗质量的提高，医保管理偏重于医疗费用的控制。三是专家意见往往不相一致。由于关注点的不同，医院管理专家和医保管理专家在某些指标重要性的认同上很容易产生分歧，因此在综合专家意见时往往需要多次、反复、循环地沟通，并在实践中加以验证和进行调整。一是基于平衡计分卡设计的医院医保管理绩效评价方法是一种新的医院医保管理方法，大多数人都没有这方面的经验。医院的医保管理者多为医、药、护、技人员半路改行，可能在管理理念上有较大差异，双方的观点不易协调一致，因此在筛选指标时可能会出现较大分歧。采用德尔菲法可消除或降低这方面的影响，因为专家组成员没有面对面一起开会，从而各成员可以独立作出判断，避免相互干扰和盲从。二是医院医保管理绩效评价体系专家小组成员来自医院内部医务人员、管理人员，来自医院外部的医保管理专家、卫生研究人员两个方面四种类型。医院内部专家对医院医保管理的直观认识比较深刻，但相关理论研究相对欠缺，因而筛选指标应尽量简单易行，而德尔菲法满足了这一特点。本研究的医院医保管理绩效评价指标体系，包含了医院医保管理目标的主要内容，可直观反映医院医保管理的主要特点。“医保检查中违规费用占比”和“参保患者住院费用超支率”等指标，来源于医疗保险管理部门的反馈，这是一种外部评价的结果；另外，“住院次均费用增长率”、“药品比例”及“个人负担率”等指标的设立，既能反映参保患者经济负担情况，又能发挥控制医疗费用过快增长的作用，对保证医保基金的合理使用以及解决老百姓“看病贵”等问题，有着积极的现实意义。本文确立的医院医保管理绩效评价模型，方法比较可靠，资料容易收集，计算比较简单，所选取的指标有层次性、少而精、敏感性高，能够比较全面地反映医院医保管理情况，有一定的借鉴意义。本文采用的层次分析法原理简单，通过相互比较的方式确定各层次中各个因素在层次结构里的相对重要性，能充分显示权重的作用、对原始数据不用另做变量变换、不用担心削弱原始信息量、能够客观检验并判断思维全过程的一致性等优点。但在权重的确定上，评价结果难免受评价人主观因素的左右，而且存在无法明确评价对象之间差距实际大小等缺陷，还有就是层次分析法的应用需要一套确定的指标体系，而指标体系的选取基于德尔菲法，本身就带有一定的主观性和随意性，从而使得层次分析法的运用有可能是在并非科学的指标体系之上的量化。因此，层次分析法有一定的局限性。这有待于进一步研究。

国内外应用平衡计分卡进行医院绩效管理的成功案例很多，但在实际应用中也发现了许多不足之处。本文应用平衡计分卡设计医院医保管理绩效评价指标体系的初步框架，应用德尔菲法对评价指标进行筛选，应用层次分析法确定指标权重，对建立一套科学的、客观的、全面的评价体系进行有益的尝试和探索。建立的指标是否真正达到了研究的目的，还需在实践中进一步验证和筛选。

本文作者：胡进秋刘其芹王标王卫兵周绿林工作单位：第101医院经管办

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随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体――患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者询问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

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关键词：医保；病案；审核；管理

Key words： health insurance；medical record；audit；management

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）30-0300-02

0 引言

病案是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是医院管理、医疗质量和业务水平的反应，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学基本资料[1]，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。随着我国医疗保障体系的不断改革与完善，医疗保险的覆盖率越来越广泛[2]。病案作为医疗保险报销的凭证，完整的记录了参保人员病情的发生、发展及转归情况，是参保人员住院过程的有利书证。病案内容记载的及时性、真实性、完整性直接影响着患者报销、医院垫付资金到位、医保拒付金额。为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病案管理中的医保病历审核尤为重要。现就我院医保病历审核中存在的问题总结如下。

1 医保病历审核存在的问题

1.1 病人个人信息填写有误 门诊医师在开具住院单时未认真审验医保证，将病人个人信息填写有误，姓名出现同音字，出生年月有误，造成病案信息与住院单不一致，病案记载前后不一致等；职业出现“农民”。

1.2 病种不符合住院条件 科室为了追求经济效益，将应在门诊治疗、在门诊治疗即可治愈、住院后单纯体格检查而无正规治疗者收住院，如上呼吸道感染、急性肠炎、急性胃炎、单纯高血压、单纯腰腿疼而做理疗项目等病种。

1.3 编造病历、协助病人骗保 医师通过涂改、篡改、伪造病历，协助病人将医保中心不予支付的病种如打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育等纳入医保报销范畴。

1.4 电子病历书写不规范 我院实行电子病历，由于各临床科室按照本科室专业特点储存了很多病种的电子模版，书写电子病历时出现：

1.4.1 错误复制现象严重，如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、女性有男性生殖器描述、病变部位错误、左右不分，上下肢不分、诊断前后矛盾、诊断与病历记录不符、记录时间颠倒、病情无变化（病程记录、辅助检查申请）等，均系粘贴病历后未仔细查看所致。

1.4.2 各级医师查房内容记录基本雷同，没有体现出上级医师在诊疗过程中所起的指导作用及代表本专业学术前沿的内容。

1.4.3 “预出院”病历完成不及时。“预出院”病历未及时完成，病历审核人员无法查看住院病种尤其是意外伤害患者受伤时间、地点、原因，报销险种无法确定；无病程记录，无法确定限制药的应用条件及大型检查记录情况；无手术记录，无法确定术中用药情况、所用器械及一次性耗材及手术收费项目。

1.4.4 病历中各种签名不及时或漏签名，包括上级医师、术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。

1.4.5 病程记录内容不及时完成。现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录不全；主要症状和体征的变化未描述；新出现的症状、体征和并发症未记录；重要医嘱的更改及原因未写明；诊疗、操作情况未记录；临时处理的依据、方法和效果无记录；严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；有关病史的补充资料未记录；补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；合理用药方面如超剂量、超疗程、超范围用药未说明原因；对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告；诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病；出院记录不及时完成，无法查看疾病转归。

1.5 病程记录不符合医保政策要求

1.5.1 未按医保要求填写各种协议书 未及时填写医保协议书并交至病人；应用自费药品、自费项目、超限价一次性材料、乙类药品、特检特治需病人按比例先自费部分未向病人交代自费并签字；超千元特检特治、应用蛋白、血液制品未填写审批单等。

1.5.2 超限制范围用药 医师应用2010版《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《备注》中有限制条件的药品，符合限制条件但未写明应用原因及上级医师签字。如应用第三代头孢类抗生素如头孢哌酮他唑巴坦限败血症，病程中无败血症的相关症状、体征的记录；第四代头孢类抗生素如头孢吡肟限重度感染，没有记录重度感染的症状、体征；碳青霉烯类药物，如美罗培南限其他抗生素治疗无效的重度感染，未记录应用其他抗生素应用情况；水溶性维生素、多种维生素限配合肠外营养用，病人不是在Ⅰ级护理、禁食情况下应用；复方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度营养风险者，病人不是应用在Ⅰ级护理、禁食、体弱或老年患者；白蛋白限抢救及工伤保险，病人病情不符合抢救条件；不符合限制条件但家属要求应用未向病人交代自费并签字；二线药品应用应在一线药无效或有明显副作用才能应用，病程未记录一线药品应用情况。

1.5.3 辅助检查不符合医保政策要求 辅助检查未写明检查原因及结果分析；如内科病人检查腰椎核磁，必须有腰部症状及体征并请骨科医师会诊，书写会诊意见，病程中有记录；重复检查、如内科病人检查住院免疫，并复查；仅X线检查就能诊断的病人而进一步做CT、核磁；过度检查如单纯糖尿病进行全身各器官检查，单纯脑部供血不足进行头颅CT；核磁、脑血管造影及颈部彩超、造影等。

1.5.4 项目串换 将非医保项目串换成医保项目如将超标床位费串换成吸氧或多参数检测或将医保不能报销的理疗项目如按摩理疗等串换成医保支付的针灸等项目。

1.5 医嘱、收费、费用明细不一致 存在多收、少收、漏收情况。医嘱书写不规范如吸氧应注明是普通吸氧还是加压吸氧，加压吸氧必须在手术及呼吸机使用时才允许收费；病程记录记载内容与护士记录单不一致；有医嘱、收费，无辅助检查报告单；有收费、辅助检查报告单，无医嘱；医嘱药品数量、治疗项目、费用明细不一致；理疗项目与实际操作记录不符；超剂量、超规定出院带药；手术记录不全，收费项目不合理，不以主要手术为收费依据，分解收费，手术项目中涵盖的一次性耗材另收费。退费不及时：因特殊原因某些治疗和检查等未做而需要退费时，由于医务人员工作较忙而遗忘或退费人员未及时退费，造成多记费；提前录入备用药品及物品，某些检查、治疗、手术需提前备用某些药品及物品，医务人员事先未向病人说明，在病人尚未使用或用了也不知晓的情况，使病人误认为多收费。

1.6 结算等待时间过长 病人预出院登记后科室未对发生的费用及时核对，病历未按医保相关政策要求及时进行完善，造成主管医师、上级医师未及时签字，医保科审核人员需要反复与科室沟通，造成病人不能及时办理出院即报。

2 措施

2.1 健全组织，各司其责 医院医保科抽调高年资从事临床一线的护士长、护士组成病历审核人员，制定岗位职责，负责对医保病历进行全面审核。

2.2 建立督导、考核机制 病历审核人员每周下科室二次对医保运行病历进行抽检，抽检率达50%。对住院病种、医保限制药、血液制品应用条件及申请、特检特制申请、自费协议书、医保协议书等按医保政策要求进行逐项检查，检查结果纳入每月医保考核中。

2.3 多科室协作 协同医务科出台电子病历管理办法，规范电子病历书写。

2.4 认真审核出院病历 临床科室对出院病人实行“预出院登记”，即将出院病人提前一天挂在医院内网上，病历审核人员查看“预出院登记”栏，从电子病历中对以下几方面对预出院病历进行审核。

2.3.1 严把住院病种关 首先查看住院病种是否符合住院条件；如病种界定有困难，及时与主管医师、医保中心沟通；如因意外伤害住院者，病历中必须写明受伤时间、地点、原因，原因不明了及时与医师了解受伤原因。

2.3.2 查看职业 职工医保病人职业不得出现“农民”，居民（包括学生）一律为“居民”。因医保中心规定如职业出现“农民”，整笔不予支付。

2.3.3 审阅电子病历 对电子病历普遍存在的问题进行逐项审核，尤其是与医保报销关系密切的内容重点审核。如受伤时间、地点、原因、部位、手术记录描述、上级医师签字等。

2.3.4 病程记录符合医保政策规定 对新开展的项目、手术，医保不予支付项目等情况，以及使用甲乙类药物，特检特治需要病人先按规定自付，然后进入统筹的，必须告知病人并签字；使用二线药、限制药符合限制条件，病程中有使用原因及上级医师签字；如不符合限制条件，患者要求应用，在自费协议书上签字；使用不予支付的自费药品、诊疗项目、超限价一次性材料在自费协议书上签字；大型辅助检查病程中有检查原因及结果分析，无超范围检查；手术项目收费有理有据，手术记录齐全，手术应用耗材所贴标签与实际相符；费用明细清单、医嘱、收费一致；报告单齐全；无超剂量、违规出院带药；无将非医保项目串换成医保项目。如发现问题及时与科室沟通，查漏补缺。对医保中心每月抽检的病历（抽检率达40%），再次发放临床科室审核，医保科审核人员最后把关，做到万无一失。运用掌握的医学知识和政策内容，对各项收费条目，做到心中有数，对医保中心抽检后提出疑异者，医保科认真对待，逐项核实，积极与医保中心沟通，据理力争。

3 结果

通过医保科对医保病历审核，使医保病历书写逐渐规范，记录内容详尽，符合基本医疗保险政策要求；规范医疗行为，规避医疗隐患及风险。从2010年至今我院实现医保中心抽检病历不合理费用“零”扣款；未出现一例因病种不符整笔扣款；未出现一例因病案中病程记录不全影响病人出院即报；未出现一例医患纠纷。

4 讨论

医院作为医疗保险实施的中间环节和载体，病历质量的好坏直接影响医院的医疗安全，而医疗安全直接影响着医院的声誉。医保病历质量直接影响着医院的经济效益和医保基金的安全。虽然医保管理工作政策性强、涉及范围广，在医疗活动中涉及科室多，但只要做到医保政策宣传到位，注重管理细节，工作严谨，沟通到位，也能做到“医、保、患”三方收益，达到和谐状态。

参考文献：

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随着医保改革的不断深入，儿童医院内医保患儿人数也越来越多，这就对医院的医保管理提出了更高的要求[1]。医院既是医疗保险服务的重要执行者，也是医保体制下各个利益的汇集点，因此科学合理的医保管理体系就显得尤为重要。

1医院医保管理工作开展的具体情况

随着管理制度的不断提升，利用高科技手段进行管理的方式也就应运而生[2-3]。儿童医院内采用大数据的管理办法，使得管理变得高效且细化。利用先进的技术来进行医保管理的改革，可以推动医保管理水平的不断发展。但是对于多数的儿童医院都存在着医疗条件落后，导致改革的推进比较缓慢，就导致信息更新不及时，个别的部门出现消极的现象，没有办法保证医保的落实情况以及工作效率。在实际的管理工作中采用比较粗放的医保管理办法，就容易导致医保管理出现问题，造成医保管理水平无法得到提升或提升缓慢。

2儿童医院医保管理的现状

2.1多次发生医疗服务违规的情况

当发生医疗保险资金的支出出现快速的增长，一般可以分为以下两种情况，一种为正常因素造成，另一种为不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：国家推出惠民生政策、医疗技术的改进提升以及医疗成本的增加等相关因素。而不合理因素则包括：有部分人员在主大处方、大检查、不合理用药等方面的问题。医疗保险的支出资金规模比较大，品类也比较复杂，采用传统的监管审查制度已无法去应对越来越复杂的医保环境。

2.2医保支付风险的急剧增加

在治疗和检查的过程中存在过度医疗的现象。过度医疗指的是在临床中的化验、检查、治疗以及用药等方面超过了实际治疗以及诊断所需的需求。过度医疗就会导致患者家庭出现较大的经济负担，也给患者带来不必要的麻烦以及痛苦。过度医疗是一种严重浪费医疗资源的不良行为，会造成大量的医疗保险资金浪费，也对医院的医保管理工作造成了影响[5]。

2.3医院决策方式的滞后

随着生活水平的不断提高，居民的医疗意识也在不断的加强，这就促使医院对于医保管理制度要不断的进行更新以及调整，反向推动医院的管理模式以及决策方式进行改变，符合现代社会的要求。但是有部分儿童医院还在使用老旧的管理模式以及决策模式，依靠自身的经验来对日常工作进行决策，这已经不能满足现在逐渐增多的医疗保险的管理与运行，最终导致医院发展受到阻碍。

3在医院医保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要树立正确的参保医保管理意识

从相关的调查数据可以看出，我国的参保率正在逐年的上升，随之而来的是医保的保障率也在不断的提升。且普遍存在异地看病，异地住院的情况发生，这就导致医院内医疗保障患者的数量增加。医保所带来的收入已经成为医院的主要来源，对于整个医院的运营以及发展规划有着至关重要的作用。针对这样的情况医院要及时的对来自不同地区以及不同待遇的医疗参保人员的信息资料进行及时处理与更新，就需要依托现有的政策之下，做好医保管理工作，对于不足的地方及时进行更正，以此来提高在医保管理工作的工作效率以及为参保患者提供更好的服务，打下坚实的基础。

3.2完善信息系统并加强监管措施

由于参保人数基数大，所以在儿童医院医疗保险管理过程中，及时的信息系统的建立就显得尤为的重要。医院需要建立科学合理的医保信息管理机制，促进内部医保管理体制的更新与改革，也可以结合互联网来建立信息系统，例如可以开发线上医疗审批，疾病控制，通过这种办法来提升患者与医护人员的便捷性，可以显著的提高医保管理过程中的管理效率，促进医院对于医保管理可以做到线上掌握信息，达到可视化，促进医保管理提升工作顺利的进行[6]。医保管理工作有很强的政策性，与医院内的多个相关的管理部门有着非紧密的联系。目前负责医疗保险工作人员的信息化水平相对比较低，这就要求管理人员要在日常的管理中要进行思考，如何提升现有管理的效率，努力对自身的工作进行创新，及时发现问题并上报。对于相关的管理政策要及时且扎实地落实到位，以此来提高管理效率以及管理水平，促进医院健康稳定的发展。

3.3加强事中监控，推进在线全程跟踪

利用现代化手段建立医院内的药品目录库、医疗仪器库、医保服务医师库以及疾病诊断代码库等一些基础的数据库。利用规范和标准的采集手段进行信息采集，做到对医保系统可以实时的进行监测。儿童医院内的相关医保部门需要严格的履行监督管理的责任，完善管理制度。

4结束语

随着经济发展的不断深入，生产力的不断提高，国家也增加了医疗保障的投入，且正一步一步地实现全民医保，这也就导致儿童医院的医保患儿增多。因此就需要加强对医保的管理，更好地为参保患者提供医疗服务。现在的管理体系也在逐步的完善中，及时对管理中的不足进行补正，符合广大参保人员的要求，才能提高效率，提供更好的服务。

参考文献

[1]常春明.儿童医院医疗质量管理现状分析及应对策略[J].中国医院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.儿童医院全面预算管理的实施对策探索[J].经贸实践,2019,032(004):228.

[3]张言平.探究医院医疗保险管理中的问题及对策[J].科学中国人,2017,18(366):77-77.

[4]刘之蕙,付泊迁,刘之蕙,等.儿童异地医保直接结算患者病种分布及数据分析[J].中华医院管理杂志,2019,35(3):194.

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关键词：医院 医保管理 医保会计核算

关键词：医院 医保管理 医保会计核算

中图分类号：F234.2

中图分类号：F234.2

文献标识码：A

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）04-156-02

文章编号：1004-4914（2012）04-156-02

现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

一、医院医保会计核算现状

一、医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款―医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款―医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

二、医院医保管理存在的问题

二、医院医保管理存在的问题

1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。

3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。

三、医院医保管理与医保会计核算的关系

三、医院医保管理与医保会计核算的关系

1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。

1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。

2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

四、强化医保管理与会计核算的策略

四、强化医保管理与会计核算的策略

1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

2.规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款――审报统筹金额，贷：医疗，药品收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款――审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款――审核扣款。月末，将其转入应收医疗款――审报统筹金额。月末，应收医疗款――审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。蠛丝劭睢T履渥胗κ找搅瓶睢蟊ㄍ吵锝鸲睢T履κ找搅瓶睢蠛丝劭钣ξ抻喽睢6嵌杂谝搅票O栈乖ち舯Vそ鸬模耙奖1Vそ稹蓖纯颇浚吭虏钍保搅票O栈故导士鄢谋Vそ鸫右搅票O栈沟耐凑酥薪嶙链送凑恕T谙乱荒甓纫搅票O栈雇骋徊Ω渡夏瓯Vそ鹗保枰越嶙

3.强化医保资金管理。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。不仅要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

3.强化医保资金管理。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。不仅要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

参考文献：

参考文献：

1.王燕.新形势下医院会计核算应规范的几个问题[J].卫生经济研究，2009(10)

1.王燕.新形势下医院会计核算应规范的几个问题[J].卫生经济研究，2009(10)

2.李曼妮.对医院医保结算方式的思考[J].现代商业，2008（29）

2.李曼妮.对医院医保结算方式的思考[J].现代商业，2008（29）

3.杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J]中国乡镇企业会计，2009(7)

3.杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J]中国乡镇企业会计，2009(7)

4.李婷.应收医疗款中有关医保业务的核算与管理[J].现代经济信息，2011(10)

4.李婷.应收医疗款中有关医保业务的核算与管理[J].现代经济信息，2011(10)

5.金晓燕.医院会计制度的改进与完善[J].中国卫生经济，2009(3)

5.金晓燕.医院会计制度的改进与完善[J].中国卫生经济，2009(3)

（作者单位：太原理工大学 山西太原 030024）

（作者单位：太原理工大学 山西太原 030024）

篇（10）

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

华北煤炭医学院附属医院是唐山地区唯一的省级医院,是集医、教、研于一体的国家三级甲等医院,是首批医疗保险定点医院,在群众中享有很高的声誉。在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,结合 “构建和谐医院”的实施方案,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢。

1 方法

唐山市医疗保险运行模式为市县两级统筹。本院在成为市本级定点医院之后,相继同唐山市管辖区内的18家县(市)区级医保单位签定了就医协议,8家医保单位同我院进行联网,医保患者的就医人次也有飞速的增长,2008年医保患者门诊就医达到了11万余人(次);住院就医达到了11145余人(次)。

本院建立了一个以市医保管理为中心,丰南、丰润、乐亭、南堡、古冶、唐海等联网医保单位参照市医保管理,兼顾各家政策特点的管理模式,形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法,探索了一条以一家医疗单位为载体、服务市县两级参保职工的医疗保险管理之路。

1.1 高度重视是做好医保工作的思想前提 随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导班子高度重视医保工作,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,并且把会议内容印制成册,发放到每位职工手中,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,认清了形势,增强了自觉做好医保工作的自觉意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全机构是做好医保工作的客观保障 健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全了机构。一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,作为本科室与医保科联系的纽带,使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

1.3 完善制度是做好医保工作的坚实基础

1.3.1 建立培训制度 首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度,集中学习医保政策、制度规定;其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子,下发到各科室、病区,使广大医务人员可以随时学习医保知识。

1.3.2 确立职责分工制度 对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门,以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责,制成宣传牌上墙公布,同时,明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。

1.3.3 对医保数据实行量化分析 医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决。

1.4 内部管理是做好医保工作的核心

1.4.1 市本级医保管理 市本级医保由于就医患者多、工作量大,成为医院医保工作的重中之重。

实行患者住院的全程监控。患者办理入院手续,跟踪核实患者的身份、病情,严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。治疗过程中,我们对特检特治项目的审核批准严把第一道关,查看是否符合病情和要求;对用药及时监督,严防不合理用药;建立自费项目管理制度,医保患者根据实际病情需用自费药品、自费检查项目、自费治疗时医生必须向患者明示,患者同意,并本人签字。实行对住院费用网络监控。对于患者住院的费用,每天通过医保网络进行核实,发现问题及时到病区查阅病历,对不合理的费用、病历记载不全、记账不合理等现象,及时纠正。

1.4.2 做好各县(市)区医保管理工作。各县(市)区医保管理工作具有点多、线长、面广以及分散性等特点,无形中增加了管理的难度。针对上述情况,参照市本级住院患者管理办法,制定了适合各县(市)区医保的管理办法。

按区域分别管理。在门诊按各县(市)区医保分别设置收费窗口,按各县(市)区医保单位名称刻成章下发到住院部和各病区,住院部办理住院手续时在病历袋和住院首页加盖医保类别章,患者住院后各病区再依据住院患者的医保类别,在“住院患者卡片”和“床头卡”上加盖类别章,以便区分住院患者所属医保单位,按各医保单位的不同要求及规定进行分别管理。印发相关政策。把各县(市)区医保政策有关规定印发到各临床及医技科室。协调联动。由院领导牵头,各部门协同合作、交叉监督,医保科、物价科、医政科、护理部等部门实行相关工作检查结果的相互通报制度,成功的解决了单个科室负责医保工作不全面不深入的问题。

2 体会

2.1 健全的管理体系对于医院本身的作用[2]。

2.1.1 医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工逐年增长,医保形成的医疗市场也随之扩大,各级医疗机构之间的竞争同时日渐激烈。这种形势下,健全内部管理可以提高医院的综合竞争能力,树立医院品牌形象,促进经济效益的增长。

2.1.2 健全的管理体系可以合理配置院内医疗资源,提高医疗质量、工作效率、降低成本,营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。

2.1.3 健全的管理体系可以促进责任机制、激励机制、约束机制、竞争机制的形成,为构建和谐医院创造先决条件,使医院各项工作协调发展,稳步推进,走上可持续发展之路。

2.2 健全的管理体系对于医保管理部门的作用。

2.2.1 定点医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[3]。

2.2.2 医院违规减少之后,必然会最大程度减少基金浪费,确保基金合理使用、安全运行,使医保工作健康发展,从而保障全体参保职工的利益。

2.2.3 医保管理部门将医院健全管理体系过程中创造的管理经验进行推广,能够提高整个统筹地区的定点管理的水平,提升医保工作整体管理水平。

2.3 健全的管理体系对于参保职工的作用。

2.3.1 可以有效的降低参保职工个人负担率、药品自费率等指标,减轻参保职工经济负担,切实保障参保职工的利益。

2.3.2 可以提升医院整体服务水平,使参保职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。

2.3.3 可以使各定点医院之间形成良好的竞争环境,促进所有定点医院的管理水平、医疗服务质量提高,参保职工选择医院的空间必然会随之增大,最大限度的满足不同经济能力、医疗需求的参保职工就医需要。

当前,医保工作由于开展时间短、政策不完善、体制不健全等因素形成的医、保、患三者之间的矛盾还将是一个时期内困扰医疗保险制度的难题[4]。医院形成了健全的内部管理体系,就能够促使院内各项工作协调发展,进而促进医保管理部门管理水平提高,参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此,化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度,加强医院管理体系建设步伐。也只有这样,才能构建和谐医院,创造人文管理环境,为医疗保险制度发展奠定坚实基础。

参 考 文 献

[1] 赵红梅,金英子,詹碧华,等.医疗保险机构在和谐医患关系中的作用分析.中国医学伦理学,2007,6(20).

篇（11）

二、精心组织责任到人

我们及时下发了崇医保字[2013]21号《关于认真做好2013年度全市城镇居民大病补充医疗保险经办管理目标考核工作的方案》。一是成立了目标责任考核小组，负责全局居民补充医保目标责任考核的领导和综合考评工作，甘东升局长任组长，朱丽华副局长任副组长，成员由邓家清、刘秀玲、谢建文、黄学斌、赖开红、易晖组成。二是明确了“股室自查—全局综合考评—市局考核”的考核程序。三是责任到人，根据各自业务工作的关联度，明确与经办管理考核目标“交会对接”的相关股室，层层落实。四是奖惩分明。

三、目标任务完成良好

（一）扩面征缴

2013年市下达我县的主要任务数分别是：征缴医保基金1931万元，城镇居民参保35700人（其中：学生参保必须达95%以上）。截止2013年底，我县实际征缴医保金2200万元（其中居民443万元），城镇居民参保41200人（其中：中小学生参保34646人、完成99%）、完成目标任务的115%，各项指标均超额完成。按照2013年《市民生工程指标》的完成数，按时上缴居民补充医保费共59.6万元，上缴率达100%。

（二）业务经办

按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，按时准确上报了参保花名册、汇总表的纸质表及电子文档。到目前为止，城镇居民参保人数共计41200人，其中：未成年人参保人数为33329人，成年居民参保人数为7871人，成年低保居民参保人数为1405人，未成年低保居民参保人数为166人，大集体退休人员参保人数为179人。

按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，我们通过医保信息管理系统实行了实时结算，目前已有311人次的医疗费用，超出城镇居民基本医保最高支付限额符合居民补充医保支付条件，并及时准确地给予了支付，且资料完整、到位。

（三）计算机管理

我县城镇居民医保所有参保人全部录入了市医疗保险信息系统，除中小学生外，全部实行刷卡消费，录入率达100%。因未建账的，系统不能实行刷卡消费，不认定续保，所以全县所有居民医保均已建账，建账率达100%。成年城镇居民从参保、信息录入、制作证卡、发放证卡、刷卡消费、续保等均按照市局有关文件要求操作，完成了各项考核指标。因中小学生参保人数较多，人员信息复杂，参加双重政策性医疗保障，导至只完成了信息录入和建账、消费时只制作零时卡的结果，建议市局从明年起把中小学生城镇户口这一块纳入居民医保管理，并随家庭办理，把农村户口的中小学生全部去除，这样各项业务办理将大大的减化。

实时上传了二级以上定点医疗机构住院消费数据，二级以上定点医疗机构结算数据上传率达到100%。

（四）优质服务