孕早期血糖异常与糖尿病的相关性分析

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摘要：目的分析糖尿病危险因素与孕早期血糖的关系，以提高妊娠期血糖异常的诊断率。方法选取2017年7月至2021年12月于首都医科大学大兴教学医院进行早期糖尿病筛查的孕妇，排除不完整的病例资料后，共纳入研究对象3180例，根据孕早期75g口服葡萄糖耐量试验结果将研究对象分为血糖异常组（1012例）和血糖正常组（2168例）。血糖异常组中包括糖调节受损913例和孕前糖尿病99例。统计两组糖尿病危险因素及其数量，并结合孕妇的年龄、文化程度等人口社会学资料以及孕产史等，分析糖尿病危险因素与孕早期血糖筛查结果的关系。采用logistic回归分析糖尿病相关危险因素，分析比较危险因素对孕早期血糖异常的影响。结果与血糖正常组相比，血糖异常组孕妇的年龄、孕前体重指数更高，妊娠和分娩次数更多，颈围、腰围、臀围更大，文化程度更低，差异有显著性（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，糖尿病史、尿糖阳性、年龄≥35岁、孕前体重指数≥28kg/m2、糖尿病家族史、空腹血糖＞5.1mmol/L、多囊卵巢综合征、自然流产史是孕早期血糖异常的独立危险因素（P＜0.05），单因素logistic回归分析得出颈围、腰围及臀围也是糖尿病的独立危险因素（P＜0.05）。孕早期血糖异常与确定的糖尿病危险因素数量呈显著的正相关关系（P＜0.001），6个危险因素发生孕早期血糖异常的风险是1个危险因素的6.621倍。结论比较糖尿病危险因素的占比，发现个体具有的危险因素的数量对孕早期血糖异常影响更大。具有2个及以上危险因素的人群应该被列为糖尿病重点人群，在孕早期筛查时应重点关注，并给予相关的教育和健康指导。

关键词：糖尿病；孕早期；血糖筛查；危险因素

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，在妊娠期会给母体和胎儿带来诸多的危害。目前我国女性患糖尿病的发生率为11.8%，约有33.4%的女性处于糖尿病前期（包括空腹血糖受损和糖耐量异常），未诊断的糖尿病发病率达7.6%[1]。2017年北京市大兴区一项抽样调查结果显示女性糖尿病的发病率为8.17%[2]。虽然有44.5%的女性对糖尿病有较好的认识和了解[3]，但由于我国缺少针对糖尿病危险因素的孕妇孕早期实行血糖筛查的常规诊疗项目，加之孕早期血糖异常的症状不明显，导致孕早期血糖异常情况漏诊率高。而进行孕早期糖尿病筛查，目的是从糖尿病高危因素着手，争取早发现、早管理、早预防。本文将糖尿病危险因素与孕早期血糖筛查结果相结合，旨在探讨糖尿病危险因素对血糖的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

首都医科大学大兴教学医院自2017年7月至2021年12月对具有糖尿病危险因素的孕妇进行早期糖尿病筛查的研究工作。纳入标准：①妊娠＜14周；②具有以下一项或多项糖尿病危险因素，年龄≥35岁、体重指数（bodymassindex，BMI）≥24kg/m2、空腹血糖（fastingblood-glucose，FPG）＞5.1mmol/L、糖尿病家族史、高血压家族史、高血压史、分娩巨大胎儿史、妊娠糖尿病史、妊娠高血压史、尿糖阳性、高脂血症、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、孕前月经不规律、外阴瘙痒伴假丝酵母菌感染[4]；③妊娠前无糖尿病或糖耐量异常。排除标准：①认知功能障碍；②年龄＜18岁；③拒绝签署本研究的知情同意书。本研究共纳入研究对象3180例，根据孕早期75g口服葡萄糖耐量试验结果将研究对象分为血糖异常组（1012例）和血糖正常组（2168例）。本研究已通过医院伦理委员会的批准（伦理审批号：No.2017-2-1-0828）。

1.2资料收集

通过前期研究制订的糖尿病危险因素问卷调查表收集孕妇的一般资料，统计分析孕妇的年龄，孕前BMI，文化程度，孕产史，孕早期的颈围、腰围、臀围以及糖尿病高危因素的相关资料。

1.3诊断标准

采用75g口服葡萄糖耐量试验，对妊娠＜14周的孕妇进行血糖调节受损（impairedglucoseregulation，IGR）、孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）筛查。

1.3.1IGR筛查

采用1999年WHO诊断标准[5]：①FPG6.1～6.9mmol/L；②75g口服葡萄糖耐量试验2h血清葡萄糖（2hourplasmaglucose，2hPG）7.8～11.0mmol/L。符合其中1项即诊断为IGR。

1.3.2PGDM筛查

采用《妇产科学》第9版[6]诊断标准。妊娠前未进行血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、糖尿病病史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及孕早期空腹尿糖反复阳性，首次检查应明确是否存在PGDM，达到以下任何一项标准应诊断为PGDM:①FPG≥7.0mmol/L；②75g口服葡萄糖耐量试验2hPG≥11.1mmol/L；③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白≥6.5%。

1.4观察指标

观察两组孕妇的孕早期血糖水平，包括FPG以及餐后1、2hPG。比较分析两组孕妇的年龄，孕前BMI，文化程度，孕产史，孕早期的颈围、腰围、臀围以及糖尿病高危因素等。

1.5统计学处理

采用SPSS23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。对所有研究因素进行单因素logistic回归分析，将P＜0.2的因素纳入多因素logistic回归分析中，并对糖尿病危险因素的数量（最多6个）和其他影响因素进行二元logistic回归分析，探讨其与孕早期血糖筛查结果的关系。采用GraphPadPrism8.0软件进行统计分析，得出糖尿病危险因素的数量与孕早期血糖异常相关性的森林图。采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线分析孕早期的颈围、腰围、臀围对妊娠期糖代谢异常的评估价值。P＜0.05为差异有显著性。

2结果

2.1血糖正常组和血糖异常组孕妇一般资料比较

研究对象的年龄为20～47岁。孕早期血糖异常占比为31.82%，血糖异常组中IGR患者913例（28.71%），PGDM患者99例（3.11%）。与血糖正常组相比，血糖异常组孕妇的年龄、孕前BMI更高，妊娠和分娩次数更多，颈围、腰围、臀围更大，文化程度更低，差异均有显著性（P＜0.05）。见表1。

2.2影响孕早期血糖的单因素logistic回归分析

对本研究纳入的3180例孕妇涉及的危险因素进行统计，根据例数由多到少进行排序，并对每个危险因素进行单因素logistic回归分析，结果显示高血压家族史占比最多（40.38%），但单因素logistic回归分析显示与血糖异常无显著相关性（P＞0.05）。其次由多到少的顺序为年龄≥35岁（26.48%）、FPG＞5.1mmol/L（25.53%）、糖尿病家族史（21.79%）、孕前BMI≥28kg/m2（20.82%）等，单因素logistic回归分析结果显示以上4种高危因素均与血糖异常有相关性（P＜0.001）。除此之外，既往糖尿病史（5.19%）、高脂血症（2.30%）、尿糖阳性（1.01%）与血糖异常也具有相关性（P＜0.05）。

2.3影响孕早期血糖的多因素logistic回归分析

考虑到各因素之间可能存在混杂作用，将单因素分析中P＜0.2的自变量纳入多因素logistic回归分析中，结果显示，糖尿病史、尿糖阳性、年龄≥35岁、孕前BMI≥28kg/m2、糖尿病家族史、FPG＞5.1mmol/L、多囊卵巢综合征、自然流产史是孕早期血糖异常的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。根据OR值从大到小排序，发现糖尿病史与血糖异常的关系最密切，其再次发生血糖异常的发病率是既往无该情况的2.511倍；尿糖阳性的孕妇发生血糖异常的风险是无该情况孕妇的2.150倍；年龄≥35岁的孕妇发生血糖异常的风险是年龄＜35岁孕妇的1.990倍。

2.4影响孕早期血糖危险因素数量与血糖异常的关系

1个危险因素人群中血糖异常占比为23.22%（319/1374），2个危险因素为31.98%（332/1038），3个危险因素为44.27%（224/506），4个危险因素为50.00%（88/176），5个危险因素为55.22%（37/67），6个危险因素为66.67%（12/18）。结果显示，血糖异常占比与筛查人群中糖尿病危险因素数量呈正相关关系（P＜0.001）。6个危险因素发生孕早期血糖异常的风险是1个危险因素的6.621倍。见表3。为了让回归分析结果更清晰，采用GraphPadPrism8.0软件进行统计分析，得出糖尿病危险因素的数量与孕早期血糖异常相关性的森林图（图1）。结果显示，随着危险因素数量的增加，血糖异常的发生率也在增加；具有2个及以上危险因素与血糖异常有显著相关性。2.5孕产次、颈围、腰围及臀围对血糖异常的影响除以上的危险因素外，本研究还发现在单因素logistic回归分析中，颈围、腰围、臀围、孕产次与孕早期血糖异常有相关性（P＜0.05）。考虑到个体基本情况的不同，在排除了年龄、孕前BMI混杂因素后，结果显示颈围、腰围及臀围是糖尿病的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。根据孕早期颈围、腰围、臀围预测孕早期血糖异常价值的ROC曲线结果显示（图2），颈围的曲线下面积为0.614（95%CI0.593～0.635），腰围为0.614（95%CI0.593～0.634），臀围为0.556（95%CI0.545～0.587），孕早期血糖异常的颈围最佳截断值为33.05cm、敏感度为0.551、特异度为0.364，腰围最佳截断值为80.5cm、敏感度为0.611、特异度为0.433，臀围最佳截断值为94.5cm、敏感度为0.743、特异度为0.632。

3讨论

3.1孕早期血糖筛查的现状

随着糖尿病的年轻化和高龄产妇的增多，近年来糖尿病的发病率正在逐年升高。孕期高血糖不仅会使母体和胎儿流产、早产、妊娠期高血压疾病、巨大胎儿等风险增加，对其远期的生活也有诸多危害。本研究结合国内孕产妇人群的特征，在孕14周之前采用75g口服葡萄糖耐量试验共筛查3180例孕妇，结果发现孕早期血糖异常的发生率为31.82%。彭笑笑等[4]于2019年对596例糖尿病高危孕妇进行早期糖尿病筛查，结果发现IGR及PGDM的发生率分别为31.88%、5.37%。本研究在扩大样本量后IGR和PGDM的发生率虽然有所下降，但总体的发生率接近1/3，仍然很高。由于孕早期高血糖症状不明显，并通常到孕中期才筛查血糖，导致大部分高血糖的孕妇发现时直接确诊为妊娠糖尿病。在意大利，具有明确糖尿病风险因素的孕妇需要在孕16～18周进行75g口服葡萄糖耐量试验，评估FPG以及餐后1、2hPG，如果试验结果为阴性，则在孕24～28周重复试验[7]。

3.2糖尿病危险因素占比与高血糖的关系

本研究结果显示，糖尿病史、尿糖阳性、年龄≥35岁、孕前BMI≥28kg/m2、糖尿病家族史、FPG＞5.1mmol/L、多囊卵巢综合征、自然流产史是孕早期血糖异常的独立危险因素（P＜0.05）。2017年美国妇产科医师学会结合多项临床研究提出，早期筛查糖尿病人群的相关标准，包括超重、肥胖或有下列至少1项危险因素的育龄女性：①缺乏体力活动；②糖尿病家族史；③高危民族或种族（如非裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人等）；④既往分娩巨大胎儿；⑤糖尿病病史；⑥高血压病史；⑦高脂血症；⑧多囊卵巢综合征病史；⑨既往糖化血红蛋白＞5.7%、FPG受损或糖耐量异常；⑩其他与胰岛素抵抗相关的临床表现（如孕前BMI＞40kg/m2、黑棘皮病）［8]。杨慧霞等[9]提出孕早期FPG对有糖尿病危险因素人群糖尿病的预测价值更大，孕早期FPG≥5.17mmol/L是糖尿病的危险因素。本研究结果与上述研究大体类似。通过统计糖尿病危险因素的占比，结果发现高血压家族史的孕妇占比最多（40.38%），但logistic回归分析得出高血压家族史与高血糖无相关性；这也说明高血压家族史本身对孕妇血糖的影响并不是很明显。并且本研究最后得出孕妇自身的高血压病史和妊娠高血压史均与孕早期的高血糖无显著相关性（P＞0.05）。未来可以根据研究中发现的与血糖异常无相关性的危险因素，相应的缩小筛查范围，既可以减轻卫生经济负担和筛查难度，又可以减少孕妇自身的检查次数。

3.3糖尿病危险因素的数量与高血糖的关系

本研究对每例孕妇具有的危险因素的数量进行了统计分析，3180例孕妇中危险因素从小到大依次为1～6个。对其进行logistic回归分析，结果显示危险因素的数量与高血糖发生的风险呈正相关关系。具有2个及以上危险因素的孕妇与高血糖的发生有显著相关性（P＜0.05），说明有2个及以上危险因素的高危孕妇属于糖尿病高危人群，在孕早期筛查时应该更加关注其筛查结果、给予相关的指导和健康教育，并定期随访其生活习惯和血糖控制情况。

3.4颈围、腰围、臀围及孕产次与高血糖的关系

本研究还收集了孕妇孕早期的颈围、腰围、臀围及孕产次的相关数据，通过单因素logistic回归分析显示上述因素均与高血糖有显著相关性（P＜0.05）。用年龄和孕前BMI对孕产次与高血糖的关系进行调整后显示孕产次与高血糖的统计学联系消失，而颈围、腰围及臀围调整后与高血糖仍存在显著的相关性。研究结果发现预测孕早期孕妇高血糖的颈围、腰围及臀围的最佳截断值分别为33.05cm、80.5cm、94.5cm。本研究经ROC曲线分析得出，与颈围和腰围相比，臀围对孕早期血糖异常的敏感度和特异度最高。孕早期对于无其他危险因素的人群，若孕早期臀围≥94.5cm，应该及时对该人群进行早期糖尿病筛查，对于臀围≥94.5cm者应纳入糖尿病高危人群。臀围与高血糖的联系可能是由于年龄增长、孕前BMI较高等造成的[10]。颈围是评估代谢综合征的1个指标，也是用于评估胰岛素抵抗的可靠工具，颈部脂肪的堆积与血糖水平呈正相关[11]；腰围代表内脏脂肪和中心性肥胖。但腰围的测量具有局限性，不同的腰围测量位置以及饱腹度和呼气末肺容量可能导致不同的测量值[12]。然而颈围主要测量颈部周围的脂肪堆积，更易于测量，并且不会改变[13-14]。本研究目前分析颈围、腰围及臀围对早期血糖的影响，相比于血液检测技术，人体测量指标更简单方便，采集成本更低。研究结果可有助于临床医生识别除BMI以外的其他肥胖相关风险因素。考虑到身高与各个围度的关系，未来可进一步探讨各个围度结合身高等指标对早期血糖的影响。李妍和马秀华[15]的研究显示，随着孕妇年龄的增高、孕早期增重过多、颈围增大，糖尿病的发生风险增高。2019年本院针对糖尿病危险因素的孕妇血糖情况进行分析，结果显示颈围的增粗是IGR的危险因素，腰围的增粗是PGDM的独立危险因素[4]。BOLOGNANI等[16]研究证实孕20～24周时腰围＞83cm能预测糖尿病的发生。目前对于臀围与血糖异常有相关性的研究结果较少，研究中更偏向于腰围和腰臀比与血糖的关系[17-18]。综上所述，本研究发现糖尿病高危孕妇的IGR及PGDM发生率高，建议在孕早期采用孕早期随机FPG联合75g口服葡萄糖耐量试验对糖尿病高危孕妇进行糖尿病筛查，以减少漏诊率并尽早发现、及早干预，减少不良妊娠结局。本研究验证了高龄、肥胖、糖尿病家族史、糖尿病史、尿糖阳性、高脂血症、多囊卵巢综合征、自然流产史、孕早期FPG＞5.1mmol/L是妊娠期糖代谢异常的危险因素。同时发现颈围、腰围及臀围的增粗是妊娠期糖代谢异常的危险因素，并且臀围超过94.5cm的孕妇也是糖尿病的高危人群。具有2个及以上危险因素也是血糖异常的危险因素，对于2个以上危险因素的人群应该被列为糖尿病重点人群，在孕早期筛查时应重点关注，并给予相关的教育和健康指导。

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作者:张琦 马秀华 杨昕晖 彭笑笑 李妍 单位:延边大学研究生院 首都医科大学大兴教学医院