公立医院成本管控体系构建研究

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随着公立医院综合改革的深入推进,公立医院收支规模不断扩大,资产资金管理日益复杂,公立医院高质量发展面临巨大挑战,成本管控在医院高质量发展中发挥的作用日益凸显。在医改新常态下如何建立成本管控体系,促进医院良性发展,对公立医院高质量发展意义重大。

一、研究背景

2021年,国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》要求公立医院健全运营管理体系,对成本支出进行监测评价,提高效率,节约费用。国家卫生健康委员会《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）要求公立医院以全成本管理和绩效管理为工具,对医院内部人、财、物等核心资源进行科学配置。国家卫生健康委员会《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2022〕72号）提出,重点围绕成本管理、运营管理等薄弱环节,坚持补短板强弱项,健全全成本核算体系。《政府会计准则——基本准则》（财政部令2015年第78号）、《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》（财会〔2017〕25号）、《财政部关于印发医院执行《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》的补充规定和衔接规定的通知》（财会〔2018〕24号）、《事业单位成本核算基本指引》（财会〔2019〕25号）、《事业单位成本核算具体指引——公立医院》（财会〔2021〕26号）、《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）等对医院成本核算与管理提出了明确要求。当前公立医院改革已进入深水区、药品、耗材加成取消、公立医院绩效考核“指挥棒”发力、新冠疫情防控常态化,医院经济运行“压力山大”,迫使公立医院成本管理模式和运行方式从粗放式向精细化、规范化转变,优化资源配置,提高运营效率,降本增效,保障医院良性发展。

二、公立医院成本管控存在的问题

（一）成本管理体系薄弱，重视程度不够

在医院运营管理中,成本管理重视程度不够,缺乏有效的管理体系来保障。部分公立医院成本管理体系制度建设滞后,照抄、照搬制度,执行制度时与实际情况脱节。管理机构设置不完善,未按文件要求设立成本核算领导小组及明确承担成本核算工作的职能部门。

（二）成本核算模式滞后，科学性不够

目前,我国多数医院的成本核算依旧处于较为滞后的状态,成本原始数据记录不全面、数据混乱,核算周期不一致,前后缺乏可比性。分摊依据不精准,分摊参数单一,成本数据未能真实反映,实际操作中由于基础数据限制,简单采用在职职工人数作为指标,导致分摊科学性不强,与科室真实成本差距较大。

（三）成本管控效率较差，联动性不够

在医院开展成本管控过程中,主要由财务部门承担,与其他部门缺乏沟通和联动,成本管控没有话语权,管控效果和运行机制受到制约,造成成本管控效率较差,成本核算数据未能有效利用,仅作为向主管部门提供报表使用。

三、公立医院成本管控体系构建策略

（一）健全成本组织体系，夯实成本核算基础

1．完善顶层设计,建立健全组织架构公立医院应按照《事业单位成本核算具体指引——公立医院》（财会〔2021〕26号）文件要求,制定成本核算与管理制度及成本核算细则,成立由书记、院长为组长,总会计师为副组长,相关部门负责人为成员的成本核算领导小组,配备专职及兼职成本核算员,负责全院成本核算与管理工作。确定医院成本核算单元统一命名牵头部门,建立科室新增申请审批流程,规范设置成本核算单元,保证医院人、财、物及各业务系统核算单元名称的统一,确保各系统数据提取口径一致。根据人事考勤信息,准确定义责任个人与多重角色,完成收入、支出项目与成本项目对照,形成成本数据字典库,为精细化成本核算夯实了基础。

2．优化分级分摊规则,开展精细成本核算间接成本分摊是医院科室成本核算的关键问题和难点问题,对科室成本分摊坚持“谁受益谁分摊”的原则,按照四类三级分摊方法,将成本项目归集到核算单元,尽量减少间接成本范围,综合运用资源配置（门诊人次、住院床日、科室人数、房屋面积等）分摊方法,分项、逐级、分步进行成本核算（如表1、表2所示）。建立各级分摊规则论证机制,对分摊规则、比例的优缺点进行科学评估,不断进行修改完善。

（二）联合实施成本管控，持续推进降本增效

公立医院应依据“量入为出,厉行节约,突出重点,统筹安排”原则,通过重点部门推动协调,开展全院全员全业务全流程的成本管控,牢固树立过“紧日子”思想,继续压减一般性支出和严控“三公”经费。(1)在人员费用管控上,严格按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用,实现身份管理向岗位管理转变,并结合医院具体业务需求情况,根据医疗、科研、教学和学科、学术建设,兼顾人员结构现状,确定岗位总量,核定各级各类岗位,将人员待遇与岗位职责、贡献大小结合起来,实行人岗匹配,鼓励合理合规兼岗,节省人力成本。(2)推行后勤社会化改革,将物业、洗衣等后勤工作推向社会化,医院按照合同要求进行监督和质控,降低后勤服务成本。结合医院用能特点,制定切实可行的降耗节能措施,进行节能改造,设置能耗费用增长预警线从而达到建设节约型医院的目的。(3)重视医用设备购置论证,充分考虑医用设备购置的性能、技术指标、价格、使用环境、配套设施是否符合要求、操作人员配备是否符合准入要求等,杜绝购置论证流于形式,避免盲目追求技术先进性、导致购置后不能物尽其用等情况的发生。积极推进医用设备内部调剂共享,鼓励跨部门设备调剂和共享共用,充分利用现有设备,防止盲目、重复购置,浪费资源现象。(4)加强对耗材临床应用准入、遴选、采购、储存、使用、监测、评价、监督全过程的闭环管理。严把耗材准入管理,新增耗材需经过科室预审、职能部门联审、医用耗材管理委员会论证等环节,按耗材品种、历年数量、价格等维度,筛选出性价比高的耗材,同一目录耗材在质量和价格之间寻找平衡,最终确定不超过3家供货商入围,对耗占比较高的新技术、新项目实行限量开展。高值耗材实现零库存,一物一码扫码收费同时进行入、出库处理,低值耗材通过对全院耗材历史数据进行分析,结合医院门诊、住院业务量,确定不同耗材的安全库存、自动订货点及每次订货量,减少不良库存,提高资金使用效率,实现库存成本最低。

（三）建立沟通反馈机制，发挥绩效导向作用

医院运营团队通过“走动式”服务深入临床,将科室运营数据运用波士顿矩阵、本量利等工具进行分析,综合评价科室投入、产出及短板,及时与临床科主任和医疗组长沟通,帮助科室总结经验,挖掘潜力,聚焦科室弱项,严控成本。充分发挥绩效“指挥棒”作用,科室收支结余纳入绩效考核,将关键绩效指标“收入成本率”作为考核指标,引导科室有效利用医疗资源,降低医疗成本,提高经济效益和社会效益。推进DRGs病种成本控制绩效考核,将KPI指标CMI值、医疗资源消耗、时间消耗指数纳入考核,对超出DRGs支付标准的病种,重点分析药品、耗材成本,对不合理使用的药品、耗材进行考核,对控制DRGs成本较好的科室进行奖励。

参考文献：

[1]国务院办公厅．关于推动公立医院高质量发展的意见[Z]．2021．

[2]国家卫生健康委员会．关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知[Z]．2022．

[3]余卫芳．创新现代医院科室成本核算分摊工作研究[J]．安徽科技，2020（12）：42-43．

作者：陆玉军  洪梅 单位：南通大学附属医院