芍倍注射液治疗痔病的研究

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痔病是人类独有的肛肠疾病，为临床发病率最高的肛肠疾病之一。最新的流行病学调查结果显示，在我国１８岁及以上的城乡居民中，肛肠疾病患病率高达５０．１％，其中有痔疮症状者占９８．０８％［１?２］。近年来，随着微创理念的普及，医疗技术的发展和患者无痛手术的需求，内痔的微创治疗方法和术式应运而生［３］。而中医硬化注射疗法作为中医肛肠五大适宜技术之一［４］，广泛应用于微创治疗中。其中芍倍注射液因其注射后不产生局部硬结而有别于传统硬化剂。目前研究均显示，芍倍注射疗法安全性高，已被推荐作为具有手术禁忌或手术巨大风险的痔病患者（如凝血功能异常、肝肾功能衰竭、免疫缺陷等）的首选治疗方式［５］。本文就芍倍注射术应用于痔病的研究进展进行综述如下。

１药物组成及其药理作用

芍倍注射液是一种用于治疗痔病的复方中药注射剂，是由全国名老中医安阿玥教授研发的国家二类新药［６］，因其快捷方便操作简单，在临床上得到广泛地推广应用，且临床疗效显著［７］。芍倍注射液主要由乌梅、五倍子和赤芍三种中药组成，其中乌梅涩肠收敛，五倍子收涩泻火，赤芍活血凉血化瘀止痛［８］，诸药合用具有收敛止血、化瘀祛痔的作用。据现代药理研究发现［９］，芍倍注射液的中药的有效成分为没食子酸、芍药苷、柠檬酸。没食子酸（ｇａｌｌｉｃａｃｉｄ，ＧＡ）又名棓酸，为能于多种中药药物里获取的多酚类物质，主要见于五倍子、山茱萸、掌叶大黄等。其药理作用有抗肿瘤、抗过敏、抗溃疡、抗氧化和抗病毒等方面［１０］。芍药苷，为一种能于从白芍、赤芍和牡丹皮等中药药物里获取的单萜糖苷类化合物［１１］，芍药苷的潜在机制多与改善氧化应激和调节多个炎症相关信号通路相关［１２］。枸橼酸，是能从多种中药药物中提取的物质，在抗氧化、抗炎、抗菌及抗血栓等方面具有良好效果［１３］。既往文献报道中芍倍注射液中的主要成分芍药苷能降低ＬＰＳ诱导的髓核细胞中ＴＮＦ?α、ＩＬ?１、ＩＬ?６水平，芍药苷通过抑制ＮＦ?κＢ和ＥＲＫ通路，抑制核转录因子ＮＦ?κＢ向核内转运，可抗ＴＮＦ?α诱导的趋化因子产生，并具有抗白细胞迁移的能力［１４］，可推测芍倍注射液通过此作用于痔核，以起到治疗作用。通过网络药理学分析，在“药物－疾病”核心靶点筛选后，得到芍倍注射液的核心靶点为ＴＰ５３、ＩＬ?６、ＰＴＧＳ２、ＣＡＳＰ３、ＳＲＣ等，并推测芍倍注射液的有效成分是通过上述靶点对混合痔的治疗发挥作用［１５］。通过荟萃分析，对比传统注射疗法，发现芍倍注射液对痔病具有更好的综合疗效，并且术后不良反应发生率较低［１６］。

２芍倍注射术的临床应用

在临床中，与以往使用的硬化剂不同，芍倍注射液主要引起组织发生一种非炎症性及可逆性的蛋白凝固样变性，通过使局部组织的蛋白变性、裂解，而使黏膜组织萎缩，毛细血管新生，起到修复组织及治疗作用［１７］。研究显示，芍倍注射疗法适用于Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔患者，效果较其他注射疗法风险更低，安全性更高［１８］。在使用上，芍倍注射术广泛用于临床上的浓度药量比多为１∶１或２∶１（芍倍注射液∶０．５％利多卡因），在芍倍注射液的注射方法上，多遵循“见痔进针，退针给药，先小后大，饱满为度”的注射原则［１９］。注射时边退针边给药，以确保药液的均匀分布；在注射位置上选择内痔的中心区域为进针注药部位，即齿线上２ｃｍ左右区域直肠下端黏膜隆起处。若临床中出现多个痔核，则遵循从小到大的注射顺序，以减少注射大痔核而遗漏小痔核的情况。在注射用量上以注药痔核呈充盈饱满，颜色呈现粉白色为度。由于不同患者的病情各有不同，而同一个人的不同痔核的大小位置也各有不同，因此可根据注射原则制定不同情况下的个性化方案。

３单纯行芍倍注射术

３．１芍倍注射术的单独使用

内痔注射疗法适用于无并发症的内痔，可以消除内痔或减轻脱垂。早在１８６９年，英国学者就开始使用内痔注射疗法［２０］。临床上而芍倍注射术作为注射疗法的一种选择，可作为术式单独进行。马驱［２１］研究选取了５０例出血性二期内痔的患者行芍倍注射术，均未出现出血，坏死等术后并发症，治愈达到９６％，有效率１００％。全部病例跟踪随访，时间最长１年９个月，最短９个月，未见复发，虽文献时间较为久远但可见疗效确切。吴文宗等［２２］为研究芍倍注射术治疗内痔混合痔的临床疗效，选取患有内痔或混合痔的患者２４８例，经芍倍注射术后，其一次性痊愈率９６．８％，总有效率１００．０％。患者注射２周内复查，全部治愈，且未出现术后并发症。于雷［２３］为观察芍倍注射术治疗各期内痔临床疗效及安全性。选取９８例内痔脱出或便血患者采用芍倍注射术，其中Ⅰ度内痔１２例，Ⅱ度内痔２５例，Ⅲ度内痔５１例，Ⅳ度内痔１０例，发现术后均无疼痛、肛门狭窄、硬结、及黏膜溃疡、坏死的情况出现。王茜等［２４］为进一步明确芍倍注射液注射治疗内痔的临床疗效，以多中心临床分析为方法，选取Ⅰ、Ⅱ期内痔患者共１８０例，随机分为试验组及对照组各８２例，前组患者给予芍倍注射术治疗，后者给予消痔灵注射液注射治疗，观察后发现，前者试验组术后不良并发症、痔黏膜、痔核大小积分均低于后者。对于芍倍注射术单独治疗的文献报道虽时间相对较远，但仍可由此看出，芍倍注射术可以作为主手术应用，多单独应用治疗于Ⅰ～Ⅲ期内痔。

３．２芍倍注射术对比其他术式

多数文献报道将芍倍注射术与消痔灵注射术进行对比，以期明确芍倍注射术的临床疗效。刘绍林等［２５］为对比芍倍注射液与消痔灵注射液治疗内痔与静脉曲张型混合痔的临床疗效，选取了１５５名患者，随机分成治疗组８７例以芍倍注射液治疗，对照组６８例以消痔灵注射液治疗。结果芍倍注射术的症状消失情况、痊愈率优于消痔灵注射术。席作武等［２６］为比较观察芍倍注射术治疗Ⅰ～Ⅲ期内痔的临床疗效，选取Ⅰ～Ⅲ期内痔患者１２０例，分为治疗组和对照组各６０例，前者采取芍倍注射术，后者采取消痔灵注射术，发现前者治愈率高于后者，且术后痔黏膜情况及术后硬结等不良反应发生率前者优于后者。冯月宁等［２７］等为进一步对比分析芍倍注射液与消痔灵对静脉曲张型混合痔的治疗效果及安全性，选取静脉曲张型混合痔患者１２５例，随机分为观察组和对照组，对照组５７例采用消痔灵注射液治疗，观察组６８例采用芍倍注射液治疗，研究表明，对照组有效率远低于观察组，对照组有效率为８０．７０％，观察组有效率为９５．５９％，在痔核黏膜及疼痛变化上观察组均优于对照组；硬结发生率上观察组显著低于对照组。在２０２０年中国痔病诊疗指南中提到芍倍注射疗法适用于Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近、远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低［１８］。不少文献将痔套扎术与芍倍注射术，进行了比较。黄丹丹等［２８］在对比芍倍注射术与痔套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的回顾性研究中，选取了Ⅱ～Ⅲ内痔的６０名患者，对两者的临床疗效、安全性等进行比较，结果发现，在治疗单纯的Ⅱ内痔的患者时，芍倍注射术的临床疗效确切，安全性高，在费用方面，为套扎术的３／５，在住院时长上也远低于使用套扎术的患者。而对于Ⅲ度内痔的患者，由于样本量有限及观察时长较短，对于其治疗效果还需进一步的临床研究及分析。廖婧云等［２９］为比较芍倍注射术与内痔结扎术治疗老年出血性内痔的临床疗效，以回顾性分析的方法，选取１４８例老年出血性内痔患者，以手术方式的不同，分为治疗组８３例，以芍倍注射术治疗和对照组６５例以内痔结扎术治疗，结果显示，前者治疗老年出血性内痔术后综合疗效优于后者，前者较后者术后并发症少，症状轻，安全性好。

４芍倍注射术与其他术式联用

彭柳花等［３０］在使用ＴＳＴ＋外痔分段切除术＋芍倍注射液注射治疗重度环状混合痔的研究中，将８０例重度环状混合痔患者随机分为观察组和对照组各４０例。观察组采用ＴＳＴ＋外痔分段切除＋芍倍注射液注射治疗；对照组采用吻合器痔上黏膜环切术（ＰＰＨ）＋外痔分段切除治疗。发现两组在疗效、术后疼痛等方面相近，但使用芍倍注射液对提升临床疗效有明显提高，同时患者术后恢复较快，复发率降低，疼痛程度较低。贾雄等［３１］在使用痔上黏膜环切术（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｐｒｏ１ａｐｓｅｄａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ，ＰＰＨ）加外痔切除联合芍倍注射液治疗急性嵌顿性混合痔的研究中，将４２例崁顿性混合痔患者随机分为对照组２１例采用ＰＰＨ加外痔切除治疗，和观察组２１例采用ＰＰＨ加外痔切除加芍倍注射液治疗，发现对比单纯的ＰＰＨ手术，使用芍倍注射液后可减少术后并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间。胡启炳等［３２］为对比ＲＰＨ加内痔芍倍注射加外痔切除缝合术与传统混合痔外剥内扎术的疗效，选取１００例混合痔患者，随机分为观察组及对照组各５０例，观察两组治愈率均为１００％，但到ＲＰＨ加内痔芍倍注射加外痔切除缝合术组在术中出血量、手术时间及住院天数及术后并发症的发生率上优于外剥内扎术组。黎小平等［３３］为讨论Ｍｉｌｌｉｇａｎ?Ｍｏｒｇａｎ联合芍倍注射术治疗混合痔的临床疗效，选取８６例混合痔患者随机分为治疗组（Ｍｉｌｌｉｇａｎ?Ｍｏｒｇａｎ术联合芍倍注射术）和对照组（Ｍｉｌｌｉｇａｎ?Ｍｏｒｇａｎ术），治疗组及对照组均为４３例，结果显示，前者的术后疼痛、术后肛区水肿等不良反应较后者减少，前者患者住院时间远低于后者。张春泽等［３４］为评价芍倍注射液辅助痔上黏膜环形错位套扎吻合术（ＥＰＨ）治疗中重度痔疮的临床疗效，选取７２例中重度痔患者随机分为治疗组与对照组，治疗组行芍倍注射术联合ＥＰＨ治疗共３９例，对照组行ＥＰＨ治疗共３３例，观察后发现，两组治愈率基本一致，无统计学差异，两者术后均有部分术后并发症，治疗组均出现肛门坠胀、急便感，但未出现肛门狭窄、大出血、感染等并发症，而对照组则有１例出现肛门狭窄；４例术后１周内出现创面渗血，在术中出血量上治疗组治疗组明显低于对照组。陈志明［３５］探讨芍倍注射术联合外切内缝术治疗混合痔的疗效，将５８例者随机均分为治疗组与对照组，治疗组采用芍倍注射术联合外切内缝术治疗，对照组采用传统的外剥内扎术治疗。结果显示，治疗组手术时间和术后住院时间明显较对照组短，术中出血量、术后上并发症及术后复发率上治疗组均明显低于对照组。

５芍倍注射术在特殊痔病中的应用

芍倍注射液在特殊性背景的痔病治疗中也具有特殊作用，国内外在对于患者自身患有特殊性基础疾病而又需治疗痔病时，治疗方案均以保守治疗为主［３６］。黄成龙等［３７］在芍倍注射术治疗老年痔病的回顾性研究中，选择２８例老年出血性混合痔患者，实施芍倍注射术，发现患者手术疗效确切，安全性高。黄丹丹等［３８］的病例报道中，患者“反复便血７月余，加重２月余”，且本身有前列腺癌及直肠癌病史，在多次化疗后便血加重，且多为喷血，出血量大，经诊断明确为痔病引发便血，以保证患者安全为首要原则，采用芍倍注射术缓解患者病痛，术中以芍倍注射液原液于痔上黏膜下注射１～２ｍＬ，术后３ｄ后患者已未见明显便血，随后术后回访１８个月时，患者自诉仍未见明显出血。

６小结

综上所述，芍倍注射术是目前临床治疗痔病的常用方法。其临床疗效确切，较传统手术而言术后创面小、手术时间短、术后并发症少、愈合时间短、住院费用少，在临床得到了较为广泛的应用。虽然这种治疗方式的临床疗效总体令人满意，但需要指出是，在临床研究方面，还需要进一步探索多中心大样本的临床实验，尚缺乏临床疗效评估标准；在实验研究方面，待进一步结合现代技术手段，通过蛋白质组学、代谢组学及转录组学等技术研究芍倍注射液治疗痔病的机理，以便指导未来准确选择手术方式，实现精准诊疗，拓宽芍倍注射术在临床中的应用。

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作者：林子栋 席作武 赵斌 虎凌 王硕 刘洪波 单位：河南中医药大学第二临床医学院 河南省中医院 南阳医学高等专科学校