公立医院内部控制问题分析

绪论：写作既是个人情感的抒发，也是对学术真理的探索，欢迎阅读由发表云整理的1篇公立医院内部控制问题分析范文，希望它们能为您的写作提供参考和启发。

公立医院内部控制问题篇1

近年来，我国经济发展较为迅速，国民生产总值逐年增长，为各行各业的发展提供了较为有利的条件。但是，我国医疗服务水平和预期仍然存在较大差距，这并不利于社会的可持续发展。因此，相关部门进行了一系列医药卫生体制改革。而医药卫生体制改革特别是公立医院想要获得改革的成功，就必须对内部控制予以充分关注，加大力度分析当前内部控制存在的问题，并有针对性地进行改善，只有如此，才能够为公立医院的健康长远发展提供支持。

一、公立医院内部控制建设问题

（一）从内部控制环境的角度来分析

第一，内部控制观念。部分公立医院并不具备内部控制观念，认识较为片面，管理人员和其他部门将内部控制当作财务部门的责任，没有组织全部工作人员参与其中。导致在进行内部控制时其他部门并不是非常配合，这从某种角度来说，严重阻碍了内部控制制度的落实，内部控制过于形式化。第二，从管理层风险监管的角度来进行分析。通常情况下，公立医院管理层是由医疗专家以及业务人才构成的，而这些人才的管理经验比较少，并不具备风险防范观念，难以从整体角度出发制定风险防范战略规划。在复杂程度逐渐提高的市场环境下，传统模式下由医疗专家和业务骨干所构成的管理团队已经不利于医院的后续发展[1]。第三，从文化建设的角度来进行分析。部分公立医院并不是非常重视文化建设，并没有构建品牌，这并不利于公立医院的发展。需要公立医院增强自身的社会责任感，并将其作为立足点打造医院文化，确保医院的公益性。在这个过程中，公立医院还应该认识到品牌建设的关键作用，打造完善的制度提高医疗人员行为的规范性。此外，公立医院还应该具备正确的价值观，从价值层面引导医护人员认识到自身工作的重要性。第四，从人力资源的角度来进行分析。部分公立医院在进行人员晋升时，仍然坚持按资排辈，所进行的人事管理缺乏科学性，难以增强医护人员的积极性，不利于技术人才的发展。除此之外，并没有建立定期轮岗制度，导致工作人员无法获得全面发展，在工作过程中出现的问题难以在第一时间解决[2]。

（二）从风险评估的角度来分析

在辨别风险时，部分公立医院由于并不具有专业程度较高的管理人才，缺乏对于风险进行辨别的能力，只能够在出现风险之后进行控制，难以完成事前控制、预防风险的目标，更无法借助行之有效的控制活动来避免风险的出现。由于尚未形成完善的风险预警机制，在一定程度上，增加了公立医院出现风险的概率。

（三）从控制活动的角度来分析

控制活动是公立医院开展内部控制的核心内容，能够构建适宜医院发展的完整程序，并在医院不同部门中得到体现，对于公立医院的健康、长远发展有着非常关键的作用。但是，从现实情况分析发现，部分公立医院将业务量的增加作为关注重点，并不是非常重视实物资产和货币资金控制[3]。第一，从实物资产控制的角度来进行分析。受诸多历史遗留因素影响，公立医院并未对已报废资产进行科学合理的处理。或者是由于资产价值的波动，仍将一些现在已经不具备价值的物资当作固定资产，记在财务环节中。对于固定资产缺乏管理，没有定期对固定资产进行维修保养，虽然根据相关标准对于日常耗材进行登记，但也存在一些疏漏，严重阻碍了内部控制工作的开展。第二，从资金控制的角度来进行分析。由于医院服务对象具有一定的特殊性，导致医院资金流动量较大。而大部分医院在进行资金管理时仅将资金送到了银行，并不重视收费与出纳等环节的现金交接，没有对工作环节进行监督，收费处岗位设置并不科学，没有将收支两条线落实到位[4]。并且，在这个过程中并不重视对于退费行为的监督，在进行管理时存在诸多问题，从某种角度来说，提高了医院货币资金出现风险的概率。第三，从预算管理控制的角度来进行分析。想要充分展现出内部控制优势就必须有预算管理工具作为保障。在公立医院中，预算主要包含编制、审核、执行、分析、考核等方面内容，较为严格。并且县级公立医院所获取的财政拨款比较少，主要是通过自身经营来获取资金。对于预算编制数据的要求比较低，并没有细致划分。此外，在进行预算编制时主要是由财务部门负责，并没有全部人员参与，这就导致预算所获取的数据缺乏科学性。在进行预算落实时，未根据预算表进行一系列操作，随意修改预算，导致预算管理毫无用处，无法进行后续预算落实情况分析和考核，资源利用率较低。第四，从医疗收入控制的角度来进行分析。公立医院在进行收费时主要是参考政府定价，所有收费标准都必须符合物价部门要求。但是，从实际分析发现，当前仍然有部分公立医院存在套用收费项目、违规收费等问题，导致公立医院需要承担物价部门的罚款，不利于公立医院品牌建设相关工作的开展。最后，当前大部分公立医院并未制定清晰的业务目标，未从多层次出发制定战略规划，这并不利于公立医院的发展[5]。

（四）从信息沟通的角度来分析

当前，公立医院已经构建了HIS信息系统，但是在对这一系统进行应用时较为片面，仅能够获取财务数据，进行医疗费用结算。进行信息传播主要是通过口口相传，很可能会使信息传输失去真实性，难以表现出应有含义。并且，通常情况下，财务会计信息系统主要是为记账工作提供数据，并没有应用财务数据进行分析。岗位安排缺乏科学性，没有明确划分不同工作人员的责任和义务，导致员工在工作时存在推卸责任等情况。

（五）从监督角度来分析

长期可靠的监督可以帮助公立医院认识到自身在开展业务过程中可能出现的风险。科学地对内部控制系统开展评估，并运用恰当措施进行改善，可以使内部控制运转更加高效。当前，我国公立医院内部控制监督存在一些问题，并没有独立设置审计部门，甚至没有专门的人员负责审计工作。虽然有部分公立医院设置了审计部门，但是审计工作人员专业水平比较低，难以体现出内部监督优势。

二、公立医院内部控制建设对策

（一）优化内部控制环境

第一，公立医院管理层应该变更自己的看法和观点，认识到内部控制的重要性，在内部控制观念引导下组织全体员工加入内部控制之中，并由管理人员进行协调，构建适宜医院内部管理的制度，确保制度可以被落实到位。第二，为了应对日趋多变的市场条件，公立医院管理层应该主动参与到管理知识学习之中，并将所学的知识运用到医院管理工作之中，增强风险防范观念。在这个过程中，还可以吸引更多管理专业人才，构建整体实力较强的管理团队，为医院的长远发展提供支持。第三，公立医院要打造品牌，提升自身知名度。这要求公立医院认识到品牌对于自身发展所产生的影响。通常情况下，如果群众较为认可公立医院，就会认可公立医院中的医生。因此，医院应该具有正确的价值观念，认识到自身在社会发展中的重要作用，坚持为病人提供优质服务，学会换位思考，使公众对公立医院更加信任，为公立医院创造更多社会效益[6]。第四，在传统模式下所运用的人事晋升机制已经无法为现代医院发展提供支持，需要构建科学的绩效考核体系。只有完善的绩效考核机制提供支持，才能够吸引人才，使人才愿意留在单位工作。在进行人才保障时，应该避免过于随意的情况。加大力度开展医务人员继续教育，吸引更多专业人才参与到公立医院内部控制之中，并合理地对人力资源进行划分。

（二）加大力度进行风险评估

构建完善的风险评估机制，吸引专业程度较高的管理人才参与到工作之中，并为内部控制人员提供学习的机会，可以使其具备风险识别能力，第一时间发现出现的问题。比如说，通过风险预警机制，明确可能出现的风险的类型以及造成的不利影响。再比如说，可以通过明确住院预交金来增加预警值，提升对欠缴医疗费用这一风险的应对能力。

（三）将控制活动落实到位

第一，要提高实物资产控制水平。受诸多因素的影响，医院中存在较多无法正常应用的实物资产，没有得到合理处理，并且部分价值较低的物品也被归纳到固定资产之中。在进行固定资产内部控制时，为了改善这一情况，需要相关人员及时对固定资产进行清除，交由会计和固定资产人员进行核对，找出已经报废以及不能够被称为固定资产的实物资产，并和财务部门进行沟通，在结束审批之后，下发正式报废文件，及时对无法正常使用的固定资产进行处理，确保实物资产财务账目和现实相符。每一个科室的资产都需要交由专门人员进行处理，资产管理部门可以建立一式两份的资产清单，并在其中明确实物资产名称、使用日期和价值等，交由科室资产管理人员签字。如果不同科室出现新增实物资产，在使用之前，需要在资产清单中增加这一内容，并交由专人进行管理，确保账目和现实相一致。如果科室资产管理人员出现岗位变动，则需要做好资产移交工作，从而避免固定资产丢失，及时进行资产清查。在每一年末，都需要核实固定资产应用情况。此外，固定资产管理人员还应该定期或者是不定期地盘点不同科室资产。在这个过程中，还应该重视实物资产维修保养工作，延长其可用时长。对于新购买的医疗设备，开展医疗设备购买可行性分析，需要考虑两点内容：首先，旧设备已经无法正常使用或者是由于技术升级等因素导致其难以为患者提供服务，需要购买新设备来代替旧的医疗设施，这需要由业务科室提出申请并说明原因。在这个过程中，还应该成立专门的小组进行采购认证，判断购置申请是否具有可行性。可行性分析主要需要考虑医院是否具有足够资金、在进行诊断时是否需要对这一设备进行应用、放置设备的场所、病人是否能够承担相关费用等，从而判断是否需要对这一设备进行购买。其次，为了满足新项目需求而购买新设备，开展可行性分析，主要是从医院长远角度出发分析是否需要应用新的医疗设备，研究新项目。科室在对固定资产比如说卫生材料进行领取时，需要考虑各个科室的预算情况，如果领用量在预算量的80%左右，则需要及时预警。第二，提高货币资金控制水平。医院的收费处以及自助终端机是货币资金流动较为频繁的场所，怎样对货币资金流向进行监管，避免违规行为的出现是其中重点。因此，在进行内部控制时需要对收费处及自助终端机予以充分关注。收费处在工作时主要需要收取病人预交金，并根据病人要求将就诊卡现金退回，为病人办理医保报销手续。在退回病人就诊卡现金时，需要经过以下流程：病人持卡提出退回现金申请。收费人员将就诊卡放到收费系统内进行操作。在进行操作时，由于缺乏监管人员，很可能会出现操作人员套取现金的情况，为了解决这一问题，应该取消操作人员更换就诊卡的权限，由专门人员统一进行操作。除此之外，收费系统需要由信息部门对退费操作流程进行设置，然后由财务部门进行退费操作，需要一次退还全部资金，不能收取人工手续费。在进行退款时，还应该提供相关凭证。如果凭证丢失，则需要身份证等来作为凭证，这能够有效避免冒名顶替情况的出现，对于收费员退费行为进行监管。最后，财务科还需要设置专门人员打印收据。只有如此，才能够从多个角度出发进行监督，确保货币资金管理的科学性。第三，改善当前的预算管理控制。只有全科室加入预算编制之中，才能够提升预算编制的科学性，使其包含更加全面的内容[7]。在这个过程中，还应该由业务部门进行预算审核，开展资产购置预算认证等，并由财务部门进行初审，优化不合理项目。严格根据相关要求将预算方案落实到位，避免随意挪用预算的情况出现，如果真的需要对预算项目进行调整，则需要明确相关权限。加大力度进行预算分析和考核工作，告知预算管理委员会分析结果，并吸取上一年经验教训，明确下一年预算编制需要注意的内容。进行预算考核编制不但要考虑预算考核，还需要考虑医院战略落实情况，明确不同部门人员的责任和义务。第四，要对医疗收入进行合理控制。根据政府标准收取相关费用，并对费用标准进行公示，在公众监督下进行一系列工作。在这个过程中，医院物价科和医务科还需要定期进行自查，确保物价是根据医保文件和物价文件进行制定的，清除不符合要求的收费和检查费用，提高医院医疗服务水平。

（四）做好信息沟通

医院虽然已经构建了OA系统和His系统，并借助OA系统和His系统传递相关信息，有效避免了口头信息缺乏真实性的情况。但是，将各软件之间的信息对接，加强HIs与财务软件、HIs与医保软件、HIS与绩效/成本核算软件、His与财政软件的数据对接过程中仍然存在一些问题，需要相关人员对这一工作予以充分关注，构建兼容性系统软件平台，完成信息交互目标，提高数据的使用效率，防止重复工作。

（五）重视监督

任何制度的落实，都需要有监督作为保障。如果不进行监督，制度落实将很难达成。因此，公立医院应该成立专门的部门负责进行内部审计工作，并确保其具有独立性和权威性，不被任何经济活动所影响。在这个过程中，还可以吸引更多内部审计人才参与到工作之中，分析医院内部控制效果，有针对性地避免由于医院经营运转不当所引发的风险。内部控制部门应该重视自我评价，定期分析自身所进行的工作，并将评价报告中存在的问题进行解决。在这个过程中，还应该打造完善的问责机制，对于员工的奖惩结果进行公示，这能够在一定程度上提高员工的工作积极性。

三、结束语

综上所述，行之有效的内部控制制度可以为医疗业务活动的有序开展提供支持，确保公立医院资产处在安全状态下，以及会计信息的真实、准确，能够为优质、高效的医疗服务提供保障。随着医疗改革的进一步开展，内部控制可以帮助医院合理调整医疗收入结构，提升医疗业务成本控制能力，挖掘员工潜力，增强公立医院社会影响力。

作者:李丹

公立医院内部控制问题篇2

一、引言

近几年，国家着力于对公立医院进行深化改革，取消药品和耗材加成，提出分级诊疗制度、DRGs、按病种分值付费的医保基金管理手段，使公立医院的收支结构模式，人、财、物的资源配置模式，运营管理模式等均与改革前存在很大差异。早期的内部控制是在现代企业管理中不断探索和发展起来的，它为现代企业的经营发展提供了防御屏障和重要保证。鉴于内部控制在现代企业中发挥的良好作用，公立医院需要建立适合自身发展的内部控制管理制度来进行经营业务风险管控，才能更好地适应新医改政策，才能获得高质量发展。

二、内部控制对公立医院的重要作用

1.有助于公立医院推进规范化的经营管理公立医院内部控制是为了实现医院的总体经营目标，在经营管理过程中做到合法合规，保证资产的安全及使用有效，保证财务信息真实完整，通过编订制度、执行控制措施，来确保经营方针的贯彻执行，保证业务环节有效运行，同时在单位内部采取自我调整、约束、评价和监督的一系列活动。2.有助于公立医院防范风险，提升运营有效性公立医院作为事业单位，受到上级主管行政部门和财政部门的约束，而其自身也需要谋求经济发展和社会效益，同时不断适应经济市场环境对医疗行业所带来的冲击。它兼备公益性、大众性、风险性、市场竞争性等多元化特征，它的运营模式是必须紧紧与内部控制相关联的。内部控制在公立医院的重要性主要体现在以下方面。（1）通过建立各业务层面的内控制度，完善内部控制执行的规范流程，是提高医院自身运营管理水平的重要手段。（2）通过设置内部控制的部门架构，规范人员的职能，是医院保障规范有序运营，加强行业作风及廉政建设的重要保证。（3）通过内部控制的风险评估，设置经营业务活动的关键控制点，是医院防范经营风险的重要手段。（4）通过完善内控信息传递途径，及时准确反馈信息数据，是保证医院有效运营、提高财务信息可信度的重要条件。（5）通过评价内部控制运行的有效性，可以判断医院内部各项业务活动是否有效开展。

三、公立医院内部控制存在的问题

1.内部控制组织架构不健全在内部环境中，首要的是治理组织结构。当前，公立医院在内部控制组织架构的建设上存在着不少问题，是造成医院内部控制环境不佳的根本原因。比如，公立医院管理层在内部控制中应承担的权责不明确；分管内部控制的主管领导、医院内各业务职能科室在内部控制中应承担的权责也不明确；部分公立医院把内部控制和内部审计都归属到财务部门负责，没有单独设立内部控制部门和内部审计部门，另外也没有配备内审人员，违背内部控制独立性原则。凡此种种，都对内部控制的组织架构建立形成掣肘，无法从上而下地形成顺畅的沟通机制。

2.内部控制风险意识薄弱公立医院的风险通常是指潜在事项对医院经营目标造成损失或者损害的可能。目前，大部分公立医院已经针对医院的业务经营建立起内部控制的各项制度，但是很多公立医院缺乏动态识别医院经营风险的程序，没有成立风险评估小组，所设立的制度中没有关于对经济活动风险进行评估的内容，没有设置风险管控点，也没有进行业务层面的风险识别。当真正出现风险的时候，医院内各个职能部门会互相推诿，认为这些风险点与本部门无关。内部缺乏风险评估，自然没有进行风险分析以及风险应对；即使有些公立医院设置了风险识别和分析的部门，但这个部门并不是独立运作的，而是由其他职能部门兼任，也大大降低了风险管理工作的成效。

3.内部控制活动得不到有效实施，难以形成体系目前，大多医院的职能部门都制定了与本部门相关的部门规章制度，但这些规章制度各自为政，比较零散。由于机构设置因素，医院没有建立内部控制部门，对于各个部门制定的规章制度，没法归整到内控部门来进行统一管理、统一监督实施情况，无法形成以医院业务流程为主线的制度体系，也无法制定内部控制手册。医院各部门的规章制度并非一成不变，相关的制度流程也应及时进行调整修订，员工才能有据可依，但有很多医院并不重视修订规章制度。在业务环节中，会出现不落实内控要求的情况。比如：固定资产盘点过程中发现资产标签脱落而未及时重新粘贴，固定资产调拨使用时未进行调拨申请导致资产踪迹不明，突击盘点收费处工作人员现金时发现没有做到日清月结，物价监督人员没有履行收费检查、监督的职责，等等。业务环节是由人来操作的，强化全体员工的内部控制意识，打造良好的内控环境氛围，让员工明白执行内控活动的重要性，是医院管理层推进内部控制活动有效实施的关键。

4.内部控制信息沟通渠道不顺畅大到三甲医院，小到乡镇卫生院，都要依托信息化建设来管理医院的人、财、物，内部控制信息化建设的重要作用不言而喻。目前，部分公立医院管理层与科室之间、不同科室之间，存在信息沟通阻碍或者信息不对称的问题，相互沟通与交流的过程中出现了断层，产生推诿情况。内部控制强调事前、事中、事后的闭环管理，但是在信息交流的过程中，医院管理层的工作要求传递不清晰，执行科室无法针对科室具体情况制定有效工作方针，指引员工落实工作内容，容易导致完成效果不佳，反馈工作时缺乏数据支撑，无法及时把工作过程中出现的短板汇报给管理层了解。不顺畅的信息沟通渠道会增大医院的运营管理风险。

5.内部控制缺乏监督评价机制部分医院在完成内部控制工作之后，缺乏自我监督评价机制。一是没有做到每年开展一次内控自我评价或委托第三方机构提供内控评价服务；二是没有设置独立的内部控制监督岗位，影响评价结果的准确性；三是内部监督评价的工作内容不明确，容易流于形式；四是内部控制监督的重点不明确，导致资源浪费，影响监督评价的效果；五是没有重视评价结果，检查出的问题没有进行整改落实，也没重新评价整改后情况。

四、公立医院内部控制的完善对策

1.完善内部控制组织架构单位负责人对内部控制的建立、健全和有效施行负责。医院应设立内部控制领导小组，构建全面有序的内部控制体系，审议内部控制部门提交的各项方案、计划、工作报告等，培育医院内控管理文化，不断推进内控常态化、规范化建设。为了保证内部控制独立性，应单设内部控制部门，统一负责组建内部控制体系、内部控制手册、年度内部控制工作方案的制定，该部门落实内控实施工作方案及内部控制信息化建设，每年形成内部控制报告；单独设立内部审计部门，制定内审制度，组织开展风险评估和内部控制评价工作。此外，由医院的内部纪检部门执行廉政风险防控工作，通过相关的廉政风险防范机制来监督内部权力运行。各科室负责人负责本科室内部控制建设，对内部控制方案实施的有效性负责，对科室相关业务活动进行梳理，确定本科业务工作的主要风险、关键环节和风险控制点等，与内部控制部门加强信息沟通，主动反馈科室情况，协助制定相应的控制流程，持续改进内部控制缺陷。内控部门及内审部门的员工应积极学习先进的内部控制及内部审计理论知识，应用在实践工作中，并在医院管理层的高度重视及带动下，采用培训学习的方法，使全体员工意识到内部控制的重要性，使内控工作能真正落实到人，让全体员工在业务工作中树立内控意识，强化内控实施执行力度。

2.强化内部控制风险评估内审部门按照医院的实际情况，每年开展一次对整个医院的风险评估，把医院整体的业务风险按照医院的业务流程划分为具体的业务风险点，有针对性地选择风险评估对象，从业务环节主动识别风险控制点，避免一旦发生风险只能被动承受的局面。相关的工作内容主要有：调查研究医院的诊疗行为，临床治疗是否按诊疗规范要求执行，是否建立合理检查、合理用药的管控机制；监督医院用于科研的经费是否按程序按规定专款专用，科研立项论据是否充足；采购业务是否专岗专员，是否按照预算编制要求执行采购工作，药品耗材及专业设备是否遵守政府采购的相关规定，等等。对于不同的业务风险控制点，应制定相应的控制制度、措施，以防患于未然，把业务过程中产生的低效率、浪费情况控制在可承受的范围内。

3.建立科学的内部控制体系内部控制是对医院的经济业务的闭环管理，必须先设定医院的整体发展目标，为与整体目标相一致，对业务过程中每个控制对象的控制目标设定也会各有侧重，而以下几项控制活动是必不可少的。（1）不相容岗位相互分离。合理的岗位设置和权责分工，对每个控制活动都是重要的相互制约及监督机制。（2）内部授权审批控制。授权审批是建立在不相容岗位相互分离的基础上，不同权责处理不同业务，相关人员应在被授权的范围内履行职责，对于三重一大事项实行集体决策和联签制度。（3）归口管理。将权利和职责落实到各个责任科室，各司其职，避免多头管理、相互推诿，形成制衡机制。（4）预算控制。作为事业单位，对经济活动的预算约束是全面贯穿整个单位业务发展的。（5）财产保护控制。事业单位资产管理工作是上级主管部门重点考核的内容，医院各科室要对物资财产严格管理，财务部门履行监督职能，防止国有资产流失。（6）单据控制。在内部管理制度中应明确界定医院各项业务涉及的表单内容，要求相关工作人员按规定做好单据的编制、归档、管理及信息化处理工作。（7）会计控制。医院的业务构成复杂，资金量巨大，财务部门应有健全的财务管理制度，对医院发生的各项经济业务记录、归集、分类和编报，完善会计业务处理流程，发挥事前、事中、事后的监督及控制职能。（8）内部信息公开。医院应建立健全的内部信息公开制度，根据医院的实际情况确定信息内部公开的内容、范围、方式和程序，让医院员工了解医院的运营情况。内部控制是不能单纯依靠管理层来实现的，必须要求全院员工共同重视，强化员工在业务过程中的执行力度，鼓励员工积极参与内控管理，员工愿意提出意见，管理层认真听取意见，培养医护人员的创新意识和风险意识，才能自上而下地推进内部控制工作，也能自下而上地反馈内部控制建议，提高内控管理的质量。

4.改善信息沟通渠道完整、准确、及时收集各种信息，是保障医院经营管理顺利开展的不可或缺的途径。这些信息以适当的方式在医院的有关层级之间，进行及时传递、有效分享和正确应用。实行层级管理的模式，需要在每个科室每个层级的人员之间，通过一定的沟通工具，比如布告栏、内部办公系统、意见信箱、微信等，建立各类信息沟通平台。管理层要树立主动沟通意识，提升管理人员的沟通能力，在有效的沟通中发现并解决问题，同时引导员工主动讲实话、讲真话，在院内营造一个相互信任、有沟通氛围的人文环境。一线医务人员直接面向病患及其家属，更需要友善沟通，聆听病患及家属的意见，从而为改善内部控制流程提供支持。

5.健全内外部监督机制内部控制是否得到有效执行，必须要健全自我评价、内部监督和外部监督三个方面的机制。应设立专职的内部控制监督岗位，建立完善的内部监督机制，把内部控制流程和措施嵌入信息化系统中，定期或不定期地评价内控管理体系的执行情况，检查控制活动是否设计合理、执行是否规范，及时纠正偏差，便于提出改善措施。至少每年开展一次内控自我评价，也可委托第三方机构提供内控评价服务工作。必须重视评价结果，对检查出的问题落实整改，维护内部控制的有效性。

五、结语

公立医院应建立以风险为导向、以控制为主线、以治理为目标、以增值为目的，适应自身发展的内部控制规范。内部控制是一个持续的过程，需要培养专业的内部控制管理人才适应其发展，加强各部门人员对内部控制的认识和学习，医院内部从上而下不断完善内控要求和标准，鼓励员工从下而上反馈有效的建议，由此不断深化内部控制管理活动，促进医院持续地改进内部控制管理体系。

作者:聂惠珍 单位:江门市新会区妇幼保健院

公立医院内部控制问题篇3

一、引言

自财政部2012年11月颁布，2014年1月1日起实施《行政事业单位内部控制规范（试行）》，各大公立医院陆续按照财政要求完成了内控建设工作，并根据2015年推出的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》、2016年印发的《开展行政事业单位内部控制基础性评价工作》的通知、2017颁布的《财政部关于印发行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）的通知》，逐步全面推进事业单位内部控制建设、规范内部经济和业务活动，为实现以现代医院管理制度建设为指引，以公立医院内部控制规范为核心，以评价监督各项业务活动合规有效性为目标，设计科学合理的评价指标，确定多维全面的指标评价标准、权重及评价依据，通过信息化手段实现落地。2020年国家卫健委和国家中医药管理局联合颁布了《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》，进一步规范了公立医院内控管理顶层设计工作，业务层面由原来的6项拓展涵盖了12项业务范围，细化增加了医疗、科研、教学、互联网诊疗、医联体管理和信息管理建设，充分体现了对建立健全现代医院管理制度视角下的公立医院内部控制评价体系要求，以公立医院发展前瞻性为主导，为促进医院健康有序发展、提高公立医院公共服务的效率和效果奠定基础。

二、加强公立医院内部控制的重要性

推进公立医院从粗放型向集约化、精细化转变，向管理要效益，做到减耗、提质、增效。加强内控管理，充分认识内部控制制度建设的重要性和紧迫性，将内控建设与业务工作相结合，建立综合监管长效机制，通过构建三位一体的事前、现场、反馈控制环节，保障医疗行为的合法合规性，完善收费管理，提高国有资产使用效率。坚持风险导向审计，发现问题、揭示风险，推动健全长效机制。

（一）提前预判有效防范或降低经营风险

近年来，取消药品、卫生材料加成；推进分级诊疗制度、DRG、病种成本核算管理、提倡执业医师多点执业等政策相应推进，导致医疗资源分流、成本利润空间下降，以此缓解紧张的医患关系、提升公立医院公益性特征；上述种种无一例外都在提醒公立医院管理层应及时适应政策变化，调整由粗放模式转向精细化管理的财务管理模式。加强内部控制管理作为有效工具手段之一，一方面通过内控应用规范科室间权责关系有效彼此牵制，提高医院资金管控安全和效率。另一方面通过对医院内部风险点的全面客观梳理提前预判，流程前置提前预设分析和解决方案，有效防范或减少经营风险带来的损失。以此来提高公立医院整体的管理水平。

（二）提高科室间协同效应

通过在内控建设过程中分解业务流程、明确业务目标、查找风险点并提出风险管控措施，有效将医院管理需求和实际经营状况相结合，秉持一切从实际出发原则明确流程设定，确保医院各项经济活动的合法合规的同时提高全体医护工作者的风险责任意识，将医院资源管理工作重要性贯穿内部权力运行的决策、执行、监督全过程，提高临床和管理科室之间的协同效应，是提高医院可持续发展的根本途径。

三、公立医院内部控制存在的问题

(一)内部控制管理意识薄弱

公立医院有别于企业或其他行政事业单位，医院内部管理层及中层干部多数为临床出身，对于内控管理重要性认识相对淡薄。一方面源于运营日常管理中有财政补助作为依托，没有过多运营风险危机意识；另一方面医院管理的本职任务和主要精力着眼在临床发展。当上级提出内部控制建设时，认为该项要求仅是财务或审计牵头的一项制度完善工作，造成了在进行内部控制建设时没有过多的参与和积极性，仅仅将此项工作视做完成上级部门要求的例行工作之一，对内控管理概念、要求、意义等方面不甚了解，没有引起全员的足够重视。即使在内控工作小组梳理流程的实地走访调研过程中，与业务科室交流访谈过程里仍旧存在很多基层员工对内控工作的误解和“防御型”现象，医院内部缺乏现代化医院管理氛围，医院内部控制环境尚待完善。

(二)内部控制体系不健全

大部分公立医院内控单位层面组织架构的设置不清晰、体系不健全。具体表现为：公立医院内控建设和实施的牵头部门一般由主管部门指定为财务部门开展，其职责权限力度仅局限于对部门内的监督控制，其他科室业务相对复杂、管理职能交叉、职责权限不明，内控执行层面无法达到由点及面、纵横交错的覆盖程度，导致医院职能履行和业务开展效率低下，科室之间的有效管理协同和联动机制缺失。内部控制体系制度建设流于形式直接诱发执行层面没有约束力度，科室间、岗位间缺乏彼此制衡、有效监督的手段，无法保障经济活动合法合规这一目标，风险识别和风险评估更是停留在理论阶段。

(三)风险评估、预警机制有待提升

内部控制是一项不断优化的过程，应适应当前的医疗环境不断进行优化改善。在实际业务中公立医院面临诸多内外部风险挑战，例如：大处方、不合理收费引起的医患矛盾、医保拒付；用药、麻醉、手术等医疗质量安全引起的医疗纠纷时有发生；大型设备购置前期论证不足，导致医疗资源闲置或低效使用；盲目规模扩张、追求先进性，导致在基建工程、大型设备等方面占用大量资金；疏于防范病人欠费风险导致坏账数额较大等现象普遍存在。同时公立医院运营管理还要受到社会公益属性和上级主管部门政策监管的约束，经营权没有完全的独立性，承担服务社会公众责任的同时需要履行消化国家医疗服务价格、药品、医用耗材零加成等管理政策性亏损的负担。医疗公立医院目前面临着较高的医疗风险、资源浪费风险、社会责任风险、坏账风险等。内控建设的速度无法适应快节奏的医疗环境风险变化，导致医院发展速度、战略目标实现落后于平均行业水平。(四)内控信息化建设效果不佳公立医院管理离不开信息化建设，公立医院投入大量资金但综合效果不佳。目前，科研经费管理系统、OA办公平台、运管管理系统、财务预算管理系统、经济合同管理软件各司其职、独立运行保障管理需求，但数据接口缺失，管理分散，信息形成孤岛效应难以实现协同共享。一项经济业务活动的多步流程分别在不同信息平台上重复提交，部分如差旅费、会议费等可流程标准化业务没有有效形成流程信息化预设，虽然利用成熟软件逐步推进电子化原始资料上传、线上审核等功能，但仅局限于本部门内部审核需求，缺乏科室之间协同管理，彼此间难以通过内嵌内控流程、数据共享进行审核提示和相互制约监督，无法达到事前和事中控制的目标。(五)缺乏内部监督力度内部监督是评价内控实施成果的重要步骤，但普遍存在公立医院忽视内部监督力度的现象。内控建设评价机制不够完善，疏于履行监督职责等直接作用于归口部门对于内控制度的理解存在误解和差异，同部门不同岗位执行水平差距较大，导致控制环节落实不严，或制度层面与实际管理相脱节，绩效考核办法、责任部门划分、考核结果评价等效果不佳。无法及时准确评价内控有效性，对于缺陷未能及时发现并加以整改。

四、完善公立医院内部控制的对策

(一)加强管理意识、夯实内部控制基础

对于公立医院来说内部控制是一把手工程，同时也是一个循环往复不断优化完善的过程。医院内部控制不是某一层次人员或某一部门的任务，其参与对象范围决定了内控体系建设的广度，主要负责人的重视程度决定了其深度和执行效果。应重新对财务部门进行功能定位，改变过去停留在报销、记账、算账等基础工作的刻板印象；明确财务的核算与监督职能，为医院经济运行提供有效数据分析的同时做到风险防控。在全体员工范围内开展专项或定期宣传培训，树立内部控制事项需要全员参与和业务流程全覆盖的管理意识，营造内控制度的内部执行文化，可适当联合审计、纪检部门将内部控制建设与廉政风险防控、医疗行业作风建设等相结合，形成合力，协调运行。通过内控管理手段加强对日常业务和经济运行的监督与管理。

(二)完善内部控制管理体系

内部控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与评价五项要素决定了内部控制建设是一项系统工程，是各职能部门分工协作，共同承担相应的职责。构建内部控制组织体系，明确内部控制管理职责时可划分为领导职责和部门职责，严格落实岗位责任制。其中：领导职责中医院党委应发挥在医院内控建设中领导作用；主要负责人作为首要责任人负责建立健全和有效实施；院班子其他成员抓好各自分管领域的内部控制建设工作；内控领导小组承担组织体系、制度体系搭建、内控文化培育。部门职责中：由内控建设职能或牵头部门组织落实内控建设工作；内部审计负责风险评估和内控评价工作；内部纪检部门进行廉政风险防控工作；医务管理部门负责医疗业务相关内控工作；内部其他部门作为本部门内控建设和实施责任主体。公立医院应以医院发展战略和现状调研为出发点进行目标设定和风险识别；全面梳理业务搭建流程框架，识别关键节点，优化流程弥补控制不足；修订现行内控制度构建权利运行清单，实现各体系间有效衔接和融合，全面提升内部控制水平。

(三)优化风险评估机制和预警机制

公立医院应考虑其性质、业务范围、经营对象等特征，结合医药卫生体制改革政策的不断推陈出新，应及时优化风险评估和预警机制。对照设定目标识别风险发生概率、对目标实现影响大小、截取关键节点、选取控制方式，通过对以往结果分析考虑风险应对措施采用风险规避、风险降低、风险转移或风险承受。风险评估部门可指定审计部门或确定的牵头部门，有条件的单位可聘请具有资质的第三方机构进行相应工作，风险评估周期至少每年进行一次为宜，当外部环境、业务活动、经济活动或管理等发生重大变化时，应对活动的风险进行重新风险评估。以合同控制为例：国家层面目前没有统一管理标准，各基层单位可根据实际情况进行制度设定，通过对历史经验的判断，可根据合同类型分类管控，如金额较小但是后期运行维护成本较高的经济合同并不适宜采用金额作为衡量标准，可考虑其对医院的影响程度进行控制管理。通过有效的风险识别、风险评估和风险评价，针对公立医院特殊复杂的经营环境进一步规范诊疗行为，为有效提升风险预警机制奠定基础，通过对运营数据整理分析，合理预测未来可能发生的运营危机，提前预判政策性亏损带来的经济影响。

(四)提高内控信息化建设

内部控制关键节点融入信息系统标准。二者进行深度融合，提升内部控制效率，加强内部控制的相关数据搜集。通过基础信息配置与表单嵌入等事前资源获取体系，如：“三重一大”审批、合同审批流程、培训、日常支出申请、资产请购申请、基本预算编制申报、专项预算编制申报等加强对预算支出发生前的业务管控；预算数据衔接至收入、支出审批体系如：收入确认系统、人员经费支出审批系统、科研项目支出审批系统、专项支出审批系统、物资及固定资产采购支出审批系统、药品支出审批系统等自动获取预算明细及关联功能实现预算执行控制完成事中控制；事后通过预算控制系统与其他业务科室管理系统数据衔接。通过不相容岗位相互分离、内部授权审批、归口管理等控制手段内嵌信息关键节点，实现内部业务流转在各环节的停留时间可查询；支出业务可监控，促进风险管控和业财融合一体化，提供不同决策管理需求，有效避免信息孤岛效应。通过完善信息系统功能，对内部控制执行情况进行统计分析，有助于更加客观的进行内部控制评价的落地实施。

（五）重视内控评价与监督机制

医院应重视内控评价与监督机制。内部控制评价系统的构建是内控建设过程中不断完善并有效实施的重要手段，应当充分发挥对内控设计和执行有效性的评价与监督作用，通过对内控基本制度、业务工作机制、具体业务环节、数据分析、流程梳理等问卷的调研和及时沟通，系统分析公立医院内控建设管理目标清单，并依据各目标轻重缓急统筹排序制定评价体系清单。由内审部门联合纪检、物价、财务等管理部门建立联检联查监督机制，对医院内控体系运行情况进行评价,发挥对内控体系的独立监督作用。

五、结束语

综上所述，随着新医改政策的不断递进，财政补偿机制尚不完善、医疗服务价格没有调节到位、医疗保险支付增加限制、卫生主管部门加强监管，公立医院经济环境、市场竞争压力不断加剧，其自身管理能力的优劣得以彰显放大，预、决算信息公开意味着各公立医院直接接受社会监督。各项政策推动收入结构发生变化，如何运用有限的资本保障医院运行并不断提高医疗服务质量，缓解医患关系，建设现代化医院，是当前公立医院需要重点关注的问题。内部控制作为重要手段之一，应积极树立全员参与内控的思想意识，理解风险管控能力是价值创造的变相表现形式，通过内控手段防范、规避、降低运营风险，规范医院内部各项管理工作和经济业务活动，切实提高内控工作，才能不断优化医院的整体资源配置，不断提升公立医院的综合竞争能力，有利于实现公立医院长久稳定的发展。

作者:王京宇