探讨正骨手法治疗急性腰扭伤临床效果

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急性腰扭伤，是指腰部肌肉、软组织、韧带、筋膜等发生的急性损伤，多见于搬运重物时姿势失当或突发暴力伤害后，常伴有腰椎小关节错位、骶髂关节紊乱等，临床常见症状主要为腰部肌肉僵硬疼痛、肿胀及腰部功能活动受限，甚者卧床难起，无法辗转翻身［１］。既往研究显示，推拿治疗急性腰扭伤可以起到很好的镇痛作用［２３］，而正骨手法则疗效出现快。岭南林氏正骨手法是林应强教授结合精武绝技与现代医学知识，融会贯通，将传统正骨手法加以改良后所创造的具有特色的正骨手法，其强调使用爆发力，缓慢扳法（理筋手法）与快速扳法（正骨手法）相结合，从而达到整复关节的目的［４９］。临床上将该手法用于治疗急性腰扭伤具有快速、简便、经济的效果。现从“骨错缝，筋出槽”的理论探讨该手法治疗急性腰扭伤。

１“骨错缝，筋出槽”的理论分析

１.１“骨错缝，筋出槽”的中医理论溯源

“骨错缝，筋出槽”为正骨推拿手法、理筋手法奠定了理论基础，其最早由《仙授理伤续断秘方》提出：“凡左右损处，只须相度骨缝，仔细捻捺忖度，便见大概。”［１０］“骨错缝”一词最早出现于清代《医宗金鉴•正骨心法要旨》中的“若脊筋陇起，骨缝必错……”［１１］在古代文献中尚有“骨节间微有错落不合缝者”“骨缝参差”“骨缝开错”“骨缝叠出”与“骨缝裂开”等表述。综合古代文献可以看出，“骨错缝”是指骨关节的间隙或相对位置发生了细微的变化，并引起疼痛及功能障碍［７］。在治疗方面，《医宗金鉴•正骨心法》提出“或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流未畅……惟宜推拿，以通经络气血也”“盖骨离其位，必以手法端之，则不待旷日持久，而骨缝即合”。对于“筋出槽”，《仙授理伤续断秘方》描述为“差爻”“缝纵”“乖纵”“偏纵”等。《伤科大成》描述为“筋有弛纵、卷挛、翻转、离合各门……”以及“或因筋急难于转摇，或筋纵难运动……”综合古代文献可以看出，“筋出槽”是指筋的功能状态、空间位置或形态结构发生了异常的变化，并引起活动受限［７］。在治疗方面，《医宗金鉴•正骨心法》指出“手法者，正骨之要务……当先揉筋，令其和软……”由此可知，“骨错缝”者当以正骨复其位，“筋出槽”者当以理筋调其结。

１.２“骨错缝，筋出槽”的现代理论阐述

近年有国内学者指出“骨错缝，筋出槽”是脊柱退行性病变疾病发生的关键病机［１２］，而早期已有学者肯定了“骨错缝，筋出槽”的客观存在。伤科传人魏指薪通过对“骨错缝，筋出槽”古籍文献的深入研究，于１９５８年提出了脱位的４种类型：脱、扭、滑、错。其中，“扭”指的是关节的轻微移位，“错”则是指骨错缝，二者只是程度上轻重的差别，而后叶衍庆于１９６２年通过现代医学知识解释并论证了骨错缝的客观存在，指出临床上常常碰到症状十分明显的患者，但其却无明显的影像学改变，该部分患者通过正骨推拿手法治疗后症状往往得到明显改善，由此可见，中医所谓错缝（即错位），虽然利用影像学检查手段无法捕获到证据，但在临床上却是事实［１１］。从现代医学的角度对“筋出槽”作出明确论述的当推骨科专家冯天有，他指出，“筋出槽”即是局部软组织因受跌、扑、扭、闪、冲撞、碾压而使解剖位置产生细微变化。李国衡则在此基础上提出，“筋出槽”是指损伤时软组织发生形态、空间的改变从而影响了活动功能。由此可见，从现代理论的角度出发，“骨错缝，筋出槽”更多的是强调关节、软组织所发生的功能性病变，包括了形态上（影像学证据）和空间上（功能活动受限）的改变。

１.３“骨错缝”与“筋出槽”之间的关系

《素问•痿论》曰：“宗筋主束骨而利关节也。”《灵枢•经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚。”可见，在生理上，筋骨之间关系密切，因此，在病理上，二者也会相互影响，换句话说，“骨错缝”的发生可能与“筋出槽”有关，而“筋出槽”也可能与“骨错缝”有关。因此，不管是骨错缝还是筋出槽，皆属于筋骨力学失衡的范畴［１３］。

２急性腰扭伤的发病机制和中医病因病机

２.１现代医学发病机制

脊柱是人体的中轴，为承重的支柱结构，临床上急性腰扭伤常见于下腰段，以腰骶部、骶髂关节处最为常见，常常有卒然暴力史，如扛抬重物、突然扭转牵拉等，使脊柱的整体杠杆作用产生强大的压力或拉力，进一步导致腰椎所附着的肌肉、筋膜、韧带遭受损伤，同时，由于腰部活动超过其所能承受的范围，致使椎间小关节受到过度牵拉或扭转，最终引起骨节错缝或滑膜嵌顿，二者均可使脊柱筋骨力学失衡，最终导致了脊柱运动受限。岭南林氏正骨流派认为，脊柱的稳定性主要体现在２个方面：脊柱静态稳定结构即脊柱内源性稳定结构，主要指脊柱的自身结构，如椎体、椎间盘、关节囊、韧带及筋膜；脊柱动态稳定结构即脊柱外源性稳定结构，主要是指椎旁肌肉系统的收缩能力及神经对于椎旁肌肉系统的调节和控制［１４］。而急性腰扭伤作为脊柱病变之一，其发病机制在于脊柱力学失衡，即脊柱的动静态结构失衡。

２.２中医病因病机

急性腰扭伤归属于中医学“腰部伤筋”“损伤腰痛”“瘀血腰痛”“闪腰”“疝气”等范畴。对于本病的病因病机及症状，《金匮翼》曰：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之……若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重是也。”可见，急性腰扭伤的病因主要包括瘀血、气滞、脉阻３个方面，病机主要为腰部损伤致使局部肌肉拘急，气血阻滞，脉络不通，不通则痛［１５］。岭南林氏正骨流派认为，脊柱静态平衡中椎体属于中医学“骨”的因素，而椎间盘、关节囊、韧带及筋膜则属于“筋”的因素；脊柱动态平衡中的肌肉也属于“筋”的因素［１４］。因此，急性腰扭伤属于中医学“骨错缝，筋出槽”的范畴，具体表现：急性腰扭伤可因腰椎小关节受到牵拉或扭转致骨节错缝而发病，这属于“骨错缝”；尚因为腰椎附着韧带、筋膜、肌肉的牵拉或撕裂而发病，这属于“筋出槽”。

３“骨错缝，筋出槽”对林氏正骨手法治疗急性腰扭伤的启发

３.１急性腰扭伤的诊断与治疗

本病常常有卒然暴力史，如扛抬重物、突然扭转牵拉等，临床表现为腰部剧烈疼痛，局部肿胀，肌肉痉挛、紧张，活动受限，甚至卧床不能起，查体有明确的压痛点，可触及肌肉痉挛、“筋结点”，脊柱后伸运动受限，脊柱常可向健侧侧弯等。岭南林氏正骨流派认为，急性腰扭伤的脊柱动静态结构失衡与“骨错缝，筋出槽”相关，所以，治疗急性腰扭伤要从恢复脊柱动静态结构平衡入手，则必须从“骨错缝，筋出槽”的思路出发，其治疗的关键在于正骨和理筋———利用正骨手法使病变部位周围的软组织产生位移，以缓解对关节的牵拉作用，从而纠正腰椎小关节错位，加上理筋手法松解粘连，以进一步恢复腰椎的生理功能［８］。

３.２急性腰扭伤手法治疗的时机

结合临床，我们发现“骨错缝”与“筋出槽”常常同时发生，有学者提出，“骨错缝”的发生会伴有不同程度的“筋出槽”，而“筋出槽”的发生却不一定伴有“骨错缝”［１１］。因此，急性腰扭伤手法治疗的时机十分重要。对于仅仅有“筋出槽”的患者，一般不提倡使用正骨手法，而是通过理筋手法使紧张的肌肉、筋结点等松解，加上中药外敷或内服，可以起到理想的镇痛作用［１６］。对于“骨错缝”的患者，则首选正骨手法，配合理筋手法松解局部软组织，可以迅速缓解疼痛，纠正小关节错位。现代医学认为，疼痛是由无菌性炎症所致，炎症增生会引起组织间的粘连、挛缩，炎症细胞的坏死会释放一些致痛物质，从而引起剧烈疼痛；急性腰扭伤患者的早期剧烈疼痛，往往与这种无菌性炎症相关［１７］。我们通过长期临床发现，急性腰扭伤早期的无菌性炎症一方面与直接暴力牵拉扭伤相关，一方面与错位关节刺激周围软组织相关，后者往往呈持续性加重，在保证患者可以配合的情况下，此时通过正骨手法可以纠正关节错位，缓解软组织粘连，配合理筋手法可以缓解肌肉痉挛，使局部肌肉松弛，进而促进肌肉血液循环畅通，减轻椎间盘和神经根的压力，从而促进炎症吸收和水肿消退，减轻疼痛的程度并缩短疼痛的时间。另外，对于单纯“骨错缝”引起的疼痛，正骨手法可以起到立竿见影的效果。临床上需要通过判断是否存在“骨错缝”来选择正骨的时机，我们常常借助影像学的帮助，然而从现代理论出发，“骨错缝”往往体现的是功能性病变，因此在影像学上很难寻找到证据，为此我们一般采用局部触诊法进行判断，包括局部肌肉触诊、局部压痛点触诊、局部腰椎棘突触诊等，为我们提供客观查体依据。

３.３手法及作用

３.３.１理筋手法———林氏经筋弹拨手法林氏经筋弹拨手法是林应强教授多年临床经验所得，该手法相比于传统理筋手法，更能有效地松解粘连并恢复肌肉、软组织的正常解剖位置，从而调整脊柱的动静态失衡。经筋弹拨手法强调找到痛点或病灶阳性点等处的“筋结点”，通过对该处的经筋线进行按、揉、点、推、弹拨等，配合力量由轻到重，做到刚柔相济，以达到“筋舒”的目的。３.３.２林氏正骨手法垫枕背伸定点按压法：垫枕背伸定位按压法使腰椎处于后伸位，让目标节段处于主动运动极限，强调直接施力于病变部位，使目标节段处于被动运动极限，可减少手法应力随脊柱呈链接传递，避免非病变脊柱节段受额外应力负荷，以快速恢复椎体正常位置［１８］，在临床上主要应用于腰椎小关节的前后错位以及关节滑脱的治疗，尤其适用于Ｌ１５关节错位。见图１。立体定位斜扳法：立体定位斜扳法最大的特点在于悬空上身，保持腰椎治疗部位向一侧弯曲，与床面成夹角（此时腰椎轴线与骨盆垂线在侧位上偏离），从而最大限度地减少周围非治疗部位对腰椎旋转作用力的缓冲作用，在运用爆发力的作用下，能更精准地作用于治疗部位，通过松动椎体上下关节突，松解软组织粘连，进而纠正关节错位［１９］。根据立体定位斜扳法的三维结构作用，临床上常用于纠正腰椎小关节侧方错位，尤其适用于Ｌ４５以及Ｓ１关节错位。见图２。林氏提拉旋转斜扳法：提拉旋转斜扳法的重点在于当腰椎发生旋转后，通过悬空上半身，使患者的躯干旋转力最大限度地作用在腰椎下部，再运用“爆发力”一次性纠正椎体错位。该手法既有斜扳作用，又有定位和牵引作用，能极大地缓解临床症状，对其他无关部位的损伤降到最小，能减少并发症［７］，且能有效作用于目标节段并刺激深部肌群［２０］，尤其适用于Ｌ４５以及Ｓ１混合型腰椎小关节错位。见图３。

４小结

岭南林氏正骨流派认为急性腰扭伤的治疗机制在于“骨错缝，筋出槽”，其治疗方法重在理筋手法与正骨手法并用，以期恢复筋骨力学平衡，正所谓“骨正筋柔”：林氏经筋弹拨法对于肌肉的紧张、僵硬有着很好的松解作用，尤其对于“筋结点”效果更明显；林氏正骨手法则以爆发力为特点，快速纠正腰椎小关节错位，理筋手法与正骨手法并用，恢复了脊柱动静态平衡，达到了筋骨力学平衡。临床上重点在于掌握手法治疗的时机以及选择正骨的类型，才能从根本上解决“骨错缝，筋出槽”。

作者:洪晓燕 赵家友 范志勇 吴山 单位:广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院 广州中医药大学第二附属医院