大数据下医保档案信息化管理研究

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一、医保档案信息化管理的必要性

（一）顺应大数据时代的发展趋势

“大数据”是互联网信息技术高速发展的产物。麦肯锡全球研究所给出的定义是：“一种规模大到在过去、存储、管理、分析方面大大超出了传统数据库软件工具能力范围的数据集合。”大数据拥有大量、高速、多样、低价值密度、真实性五大特点。大数据已经应用于社会发展的方方面面，其类型多样和高速流转等特性使其成为了应用效益最高的信息网络技术之一。档案管理工作也应顺应大数据时代的发展趋势，向信息化转型。大数据能对档案数据资源的收集、整合、管理和开发利用带来重大机遇与挑战。加快档案信息化管理是顺应大数据发展趋势的必然进程。

（二）医保档案特点决定其管理需要信息化

医保档案，指医疗保险经办机构在办理医疗保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录，是医疗保险机构、参保单位和个人直接使用的原始资源，是整个医疗保险事业的真实记录和历史反映。基于医疗保险参保范围的广泛覆盖性和医疗服务市场的特殊性，医保档案具有以下几个特点。1.涉及单位和人员类别多。医疗保险的覆盖范围在社会保险五大险种中最广，包括城镇所有用人单位；涉及人员类别也最多，包括在职和退休人员、灵活就业人员，以及离休人员等。2.档案内容复杂。医保档案涉及“医、保、患、药”四大方面，具体指定点医疗机构、医疗保险经办机构、参保病人和定点零售药店。这四个方面环环相扣，包含了内容庞大而繁杂的各种档案，构成了医保档案的主要内容。3.实用价值大。医保档案是参保人员享受医保待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医保费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，所有这些都需要根据每个人完整、详细、真实的信息资料，依照医保政策规定才能够完成待遇支付。

（三）纸质档案的局限性

纸质档案是档案的传统模式，体现记录性、凭证性与直观性的功能。但是纸质档案本身的局限性给档案管理工作带来了一定的障碍。纸质档案的建档、分类管理、存储和使用的人力物力成本较高，对存储空间的规模和环境标准有较高的要求，档案查询难度大，影响档案利用率。相比纸质档案，电子档案优势明显。电子档案的建立、存储以及查询过程更加快捷，有利于节约空间，能够减少档案丢失现象，有利于维护档案资源的完整性与可靠性，因此管理起来更高效，也大大拓展了信息的交流与共享。

二、医保档案信息化管理的问题与困境

（一）对医保档案信息化管理不够重视

对档案管理工作不够重视体现在以下几个方面。首先，医保档案管理机制不健全。上级领导部门对档案工作缺乏统筹监管，实务中往往将工作下达给档案管理部门后便不再过问，没有严格的考核，缺乏监管运营机制、执行不力等大大浪费了档案管理的人力物力。其次，虽然现在各个业务部门和档案管理部门都配备电脑，档案管理信息系统也基本普遍采用，但基于技术、经费和人员方面的限制，并没有实际发挥信息化的优势，档案数据库的建设也比较缓慢。第三，档案管理工作中，要求管理人员具备专业的档案管理知识，而实务中，往往是一般行政人员担任档案管理职位，除了负责档案工作还要负责其他业务，这在一定程度上制约了档案信息化管理、数字化建设工作的开展。

（二）纸质档案与电子档案并存的现状仍要持续

在目前的医疗保险业务中，直接与参保人和各机构对接的都是纸质档案。纸质档案的直观性与完整性使其在办理业务中较电子档案存在较大优势，但在档案存储与利用中电子档案的便捷性特征更加凸显。两种档案有各自的优缺点，目前在医保档案管理中二者并存，且在未来很长一段时间之内，这种现状仍要持续。我们既无法抛弃纸质档案在业务办理中的直观性与凭证性，也无法抛弃电子档案管理和存储的方便。

（三）大数据背景下电子档案的信息安全问题难以保障

任何事物都有两面性，虽然大数据拥有规模大、运算快、优化完备的优点，其运用亦伴随着数据安全的问题和隐私流失的风险。在医保档案管理中，电子档案的缺点也主要集中在信息安全方面，如档案数据被篡改、窃取或者被用来实施违法犯罪行为等。黑客入侵数据库不仅会造成档案真实性的降低，也会使参保人的个人信息被泄露。因此如何保障医保档案信息化管理中的信息安全也是未来档案管理工作中不可避免的一部分。

（四）相关规定并不完善

国家层面的文件均是对档案管理作出宏观性规定，并没有具体的管理办法。笔者单位所在省山东省人力资源和社会保障厅2004年印发《山东省医疗保险档案管理暂行办法》，是对医保档案管理工作的具体规定和要求，但是关于信息化建设的内容也少有体现。2019年1月17日山东省人社厅印发《山东省人力资源社会保障业务电子档案管理办法（试行）的通知》，是专门规定档案信息化管理的文件，较为详尽地规定了电子档案管理的整个过程，但也仅限于业务操作，对于电子档案的管理体制、信息安全保护等都没有规定。档案信息化管理需要从法律法规层面加入对电子档案及系统的统筹规定，相关规定有待完善。

三、医保档案信息化管理的建议与对策

（一）加强对档案管理的组织领导

档案管理工作牵涉到诸多部门的配合，任务重，难度高，我们应统一思想，提高认识，进一步加强对医疗保险档案工作的组织领导。为推进医保档案管理现代化、信息化、数字化建设，要成立专门的领导机构，各单位要有专门领导总负责档案管理工作，明确专门的副职分管该项工作，并根据情况配备专（兼）职档案管理工作人员。另外，要建立健全医保档案信息化管理机制，严格管理制度，让大数据时代下医保档案信息化管理规范化、制度化、科学化。

（二）建设医保档案人才队伍

医保档案管理工作具有极强的业务性和政策性，尤其是当今信息化管理时代，更要求管理人员掌握必要的法律法规和医保业务知识，具备一定的计算机操作能力。因此，培养一支高素质、具有专业水平的医保档案管理队伍是做好医保工作的重要保证。一是要对专职档案管理人员进行定期业务培训，根据政策更新和技术换代，不断提高档案管理人员的业务技能。二是要加强考核工作，实行动态管理，对不称职的档案管理人员要及时进行调整，确保档案管理工作岗位适应医疗保险工的需要。

（三）加强档案信息系统技术建设

医保档案的信息化管理离不开档案信息系统的建设。各单位应保证必要的工作经费，加强信息化硬件设施的投入，配齐配全现代化管理设施设备，为医保档案信息化建设创造良好的基础条件。在具体系统的功能和应用上，应改善目前系统仅用于录入和存储的功能现状，开发管理、检索、查询，甚至网上档案办理等功能，充分发挥大数据和信息化的优势。

（四）档案相关法规的修订与完善

档案相关法律法规的修订与完善的第一步，就是对《档案法》进行修订。大数据技术的快速发展，暴露出《档案法》立法的苍白，对《档案法》及时、准确地修正，是适应和解决好社会实践的迫切需要。应根据我国已出台的一系列与电子档案有关的法规和规范性文件，将电子档案相关问题（比如，电子档案的定义、性质、法律效力、与纸质档案的关系等）以《档案法》条款形式固化下来，形成日后其他法规和规范性文件制定的依据。为保障档案资源的真实可靠性，信息安全问题的防范与规制也是一大重点，比如在安全管理制度、配备安全管理设备、系统的安全防护和保密管理条件等方面做出具体规定，并且明确违法行为的民事、行政、刑事责任。

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作者:臧炜 单位:山东省诸城市医疗保障局医疗保险事业中心