医疗纠纷的解决机制分析

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医疗纠纷的解决机制分析:我国医疗纠纷多元化解决机制浅议

论文摘要 随着国民权利意识的提高,我国医疗患者及其家属在出现重大医疗纠纷的时候,往往会通过法律途径寻求权利的保护。通常,在医疗纠纷发生时,患者及家属大都选择刑事附带民事诉讼的方式,或者是其他更极端的方式来解决。这些方式不仅不能够很好的解决问题甚至会造成更大的矛盾。本文指出健全我国医疗纠纷多元化解决机制,引导医疗纠纷解决回归理性方式具有重大意义。

论文关键词 医疗纠纷 多元化 价值分析 解决机制

一、概述

(一)医疗纠纷案件之特点

医疗纠纷与其他民事纠纷一样属于平等主体间的人身财产关系,属民法的调整范畴。较其他类型的纠纷,医疗纠纷具有以下主要特点:一是医疗纠纷的专业性较强,它不仅包含医疗科学而且涉及很多相关法律法规,这些都是医疗纠纷的复杂成因。二是双方当事人的关系特殊,医患双方关系如果常常处于紧张或者利害冲突关系,就产生致防卫性医疗之虞,不利于医疗工作的进行。三是双方当事人实力相差悬殊,从表层来看医疗机构属于强势一方,不仅有雄厚的资金,而且医生掌握着更专业的知识;同时相关的病历材料掌握在医疗机构手中,故双方实力存在不平衡。

(二)我国医疗纠纷解决机制之现状

近年来我国医疗纠纷大幅上升的现状对于社会、患者及医疗机构都造成了很大的危害。医学知识和法制观念的普及促进了人们对自身权利维护的渴求,对纠纷解决的要求也不断细致,医疗纠纷的解决机制已经引起全社会的关注。

医疗纠纷有其特殊性,当纠纷发生时患者一方往往会特别不理智,稍有不慎便会使事态升级,以致影响正常的医疗秩序。目前我国医疗纠纷的处理主要有以下几种途径:一是当事人和解;二是卫生行政部门调解;三是通过诉讼来解决。但是与当前医疗纠纷产生的复杂性和情况的多变性相比,这些方式还远远不能为正常的医疗秩序保驾护航。

(三)医疗纠纷多元化解决机制

医疗纠纷多元化解决机制是指由诉讼与非诉讼共同组成的医疗纠纷解决整体机制。在此机制中各方式或程序相互独立,保有其自身之特定功能和运作方法;而在体系中相互协调、功能互补,以满足社会的多元化需求。从理论角度应当综合协调讼与非讼、公力与私力、法律与道德的相互关系。从实践层面应当注重诉讼与非诉讼程序的相互协调解决机制的重构。

二、我国现行医疗纠纷解决机制存在的问题

(一)现行解决机制的匮乏

我国《医疗事故处理条例》对医疗纠纷的处理方式只规定了以上三种。这种规定凸显出明显的弊端:首先是解决方式比较单一,而且机制没有创新性,主要体现在对仲裁机构、调解委员会及专业性调解组织解决纠纷的当时没有规定。其次是对法院调解、诉讼没有相应专业的程序性和规范性的规定。现行的医疗纠纷解决机制的法律规定导致了医疗纠纷之多样性与解决方式之单一性的矛盾。我国《侵权责任法》及《解释》也只是规定了医疗纠纷诉讼中的举证责任分担方式,无涉其他。更加凸显了医疗纠纷妥善解决了迫切性。

(二)现行解决机制效率偏低

在医患纠纷日益上升的背景下,医疗纠纷的诉讼解决机制显现不堪负重之态。因医疗纠纷的专业性与特殊性,法院的判决也很难做到合理准确,举证责任的倒置也降低了医疗诉讼的门槛,剧增的案件与法院的承载能力矛盾尖锐,同时也必然影响到程序的公正。再者,我国医疗纠纷的非诉讼解决机制被边缘化。我国虽有重调解轻诉讼的传统,但是由于医疗纠纷的特殊性,当事人特别是患者一方往往倾向于通过诉讼来解决纠纷。这种做法很多时候既浪费了司法资源又不利于多元化医疗纠纷解决机制的构建,只是非诉讼解决方式效果不明显。另外一个问题是现行的医疗纠纷尚未形成有机整体,诉讼与非诉讼未能较好衔接互补,效率低下。

(三)现行机制的局限性分析

1.和解。即双方协商。这是一种成本最低的解决方式,医患双方都应优先考虑。和解是建立在双方对相关事实和权益的处置规则的认识趋同的基础上。但目前在我国未能形成良好的这一基础,致和解的成功率较低。而医方对自身权利义务的充分理解,患者也未形成理性的就医观念,当事人就很难选择选择和解。

2.卫生行政部门调解。在《医疗事故处理条例》出台之前,绝大部分医疗纠纷的都是采用此种方式。卫生行政部门解决医疗纠纷基于其职权行为,费用较低。但是,目前社会对卫生行政部门公信力缺乏信心。而许多医疗机构又具有行政性质,所以公众此种解决方式的公正性仍然存在较多的质疑。

3.诉讼。严格的诉讼程序的严格性、权威性与强制性使得诉讼在医疗纠纷的解决中始终占据主要地位。然而其不足也显而易见:医疗纠纷的专业性难免造成医疗诉讼成本的加大、诉讼效率的降低;医疗鉴定中双方的不信任甚至敌对,也不利于医患关系的恢复,加剧矛盾的尖锐化。

三、国外医疗纠纷解决机制之分析借鉴

美国医疗纠纷主要通过非诉讼(ADR)模式解决。首先,鼓励仲裁和调解。在仲裁方面,先从立法上推进ADR的发展。实务中,仲裁庭聘请专业的医疗和法律人士作为仲裁员,以帮助医患双方准确找到解决问题的办法。在调解方面,成立国家医疗纠纷解决委员会,探索以调解方式解决医疗纠纷。其次,专业委员会评估。为预防医疗事故的发生,成立“医疗机构资格鉴定联合委员会”,负责评估医院的品质。其还要求医院主动将医疗过失告知患者一方,以及双方讨论有害医疗过失。否则,医院可能丧失合格资格。利用此方式从源头减少医疗纠纷的发生。

在德国,首先由当事人对话协商,这是一种主流的方式;其次由调解和仲裁机构解决。调解和仲裁机构是医疗事故庭外解决的专门机构,若当事人协商不成,患者一方即可求助该机构。机构的办公费用由保险

公司承担,患方几乎不用支付费用,此方式避免了漫长的诉讼历程甚至医患关系的恶化。最后,诉讼解决。在前两种方式都不能解决时,患方可对引发事故的医生提起民事甚至刑事诉讼。但一般由原告对医方过错承担举证责任,除非被认定为重大医疗过失。

四、我国医疗纠纷多元化解决机制的价值与应坚持的原则

(一)价值分析

1.有利于社会主义和谐社会的建设。医疗纠纷如果处理不好不仅会影响医疗秩序而起还会影响到和谐社会建设的进程,应该注重主体之间矛盾的真正化解。建立和完善医疗纠纷的多元化解决机制可以最大限度的化解医患矛盾,营造良好的医疗环境,更能促进和谐社会的建设。

2.有利于人民的医疗利益的维护。建立完善医疗纠纷多元化机制,患者和医生的利益都能得到很好的维护。医生进行医疗行为时没有后顾之忧,可以全力对患者进行救助,而患者在纠纷发生后不再选择“医闹”,从而医生的人身等利益得到保障。通过多元化的方式,纠纷得以迅速有效的解决,双方的工作生活也能快速回到正常轨道。

3.有利于法治理念的更新、促进法律发展。医疗纠纷固然可以通过刚性的判决解决,但是容易产生利益失衡,破坏社会和谐。医疗纠纷多元化的解决机制可以发挥更好的作用,它能够对人们的法治理念产生潜移默化的影响,促使司法改革走上更实际更人性化的道路。作为法制的一部分,多元化的医疗纠纷解决机制以其专业性和社会性实现了法的空间与社会价值观的交流,促使法律规范与社会规则的融合,从而促进法律的发展。

(二)应坚持的原则

1.坚持社会主义法治理念的原则。在社会主义现代化事业建设中,社会主义法治理念的原则是大前提。医疗纠纷的多元化解决机制的建立也一样,不管是对国外经验的借鉴还是对自身理念的完善,都应当遵循这一原则。只有以社会主义法治理念为理论基础和指导方向,才能确保医疗纠纷多暖和解决机制的正确性及有效性。

2.坚持以调解为中心的原则。调解制度在我国有雄厚的文化底蕴和制度土壤。调解作为多元化纠纷解决机制的一种,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正义,实现实质正义,有利于纠纷的妥善解决及个体利益的保护。在构建和谐社会的大背景下,坚持以调解为中心的原则是医疗纠纷多元化解决机制的必然选择。

3.坚持公平正义的原则。医疗纠纷的产生很多时候与权益的失衡戚戚相关,其多样性和复杂性更加使社会公平问题日益凸显。如果在解决此种纠纷的时候不能坚持公平正义的话,矛盾就更不可能得到化解。公平正义社会主义的核心价值,医疗纠纷多元化解决机制的建立需要以公平正义为原则,才能实现正义途径的程序化和公开化。

五、构建医疗纠纷多元化解决机制之建议

(一)建立健全多重调解制度

1.设立医疗纠纷人民调解委员会。人民调解是维护社会稳定的第一道防线。2011年实施的《人民调解法》设立了“司法确认”制度。调解协议经人民法院确认后即具有强制执行力。建立医疗纠纷人民调解委员会,吸收医疗专家、法律专家作为调解委员。不仅能吸收人民调解的优势,而且可以使医疗纠纷得到更专业的解决。

2.改革行政调解。我国卫生行政部门是医疗机构的主管部门,在处理医疗纠纷时具有高效专业的优势,也可对医疗机构和医务人员进行行政监督、行政处理,是非诉讼解决的重要方式。建议取消行政调解限于医疗事故的法律规定,并可规定医疗纠纷发生后,只要一方申请行政调解,卫生行政部门就应当受理,在纠纷处理时人员组成、程序等均应满足公开、透明的要求,增强当事人的主导性,提高行政调解的公正性。

3.完善法院调解功能。广义上的法院调解包括法院附设的调解和诉讼中调解。根据我国国情,可以考虑设立专门的医疗纠纷调解部门。这样可以避免讼累、减轻法院的负担,也可以高效地解决医疗纠纷。

(二)建立完善医疗纠纷仲裁与诉讼互补制度

仲裁以其所具有的优势是医疗纠纷解决的一个很好途径,但是据我国现行的法律规定,只有合同及其他财产性权益纠纷才可以仲裁。鉴于此,建议把仲裁范围放宽至医疗纠纷或者建立专门的医疗纠纷仲裁部门;聘请医学专家和法律专家担任仲裁员,从更专业的角度解决医疗纠纷。同时对于无法仲裁的情形应当及时提交审判庭,避免纠纷的拖延与恶化,以判决作为纠纷解决的最后一道屏障。加强仲裁庭与审判庭的互通,以仲裁的便捷性推进诉讼的效率,以诉讼的强制力强化仲裁的效果。

(三)全面推行医疗责任强制保险制度

医疗纠纷中把调解制度与医疗责任保险制度相结合,由保险公司承担医疗纠纷赔偿费用,既可减少医院损失,也可最大程度发挥调解的功效。目前全国多地已相继推行医疗责任保险,但成效不一,存在保费高、赔偿金额低、理赔速度慢等问题。医疗责任保险涉及到医疗机构、患者、保险公司三者的利益,建议通过立法强制医疗机构参加医疗责任保险。地方政府制定适合当地情况的保险条款和费率,通过给予保险公司税收减免和配套政策支持,来、以保障保险公司的合理收益;同时赋予其医疗纠纷的权利。不可忽略的是,加强宣传以提高全社会对医疗责任保险解决医疗纠纷的认知度、认可度具有重大意义。

医疗纠纷的解决机制分析:医疗纠纷非诉讼解决机制探讨

摘要：

医疗纠纷现在呈现多发的态势，但是目前解决纠纷的途径和方式却比较单一，要让医患关系变得和谐，改变医疗纠纷的现状，就要以法律为最规范的指导，以非诉讼解决办法为主要方式，以法律诉讼为最终的解决途径的多种解决医疗纠纷的机制。

关键词：

医疗纠纷；非诉讼解决机制；和谐医患关系

近几年来医疗纠纷不断增多，甚至有愈演愈烈的趋势，特别是近年来伤医事件频发，让医生和患者的矛盾日益升级、加重。通过打官司，走诉讼解决问题，周期相当长，医患之间的问题比较深重，因此，在诉讼途径之外，需建立其他有效果的替代性的解决途径。非诉讼的解决方式具有速度快、专业性强、不用花费任何费用等特点，已经成为我国很多城市解决医疗纠纷的重要手段之一。

1非诉讼解决机制的重要性

医疗纠纷的非诉讼的解决机制，就是通过第三方调解或者医患协商，而非通过法律诉讼来解决医疗纠纷。医疗纠纷的解决不仅仅是息事宁人，更重要的是在当下这个医患关系极度紧张的环境下，重新塑造一个良好的医患关系。法律可以达到解决问题的目的，但是通过法律诉讼解决问题并没有使医患关系得到缓和，甚至还会加重矛盾。

2医疗纠纷的产生原因

2.1医患关系的商品性

在市场经济条件下，医院为了追求利润，难免会出现开大处方、检查多、乱收费等现象，而药厂跟医疗器械的厂家，都需要医院来销售这些所谓的产品，间接增加了患者的负担，患者花了大价钱，却没有得到应有的结果，才更加导致了医患关系的恶化与不信任。

2.2医患关系的差异性

在医患关系中，由于专业知识和专业素质的差异，导致医患关系的差异性。一个医生是经过多年的理论学习、实践训练才能掌握知识和技能，最后还要经历一个漫长的实习阶段，形成了对各种疾病的认识。而患者在得了疾病以后，心理上就会出现急躁和担心。一边是专业的医生，一边是由于患病而脾气急躁的患者，这两种情况碰到一起，势必会加重医患关系的距离，导致差异性的产生。

2.3医患关系的敏感性

在整个医疗看病治疗过程中，医生会变得更谨慎，不只是解决患者的病情，还要适当、适时地解决患者内心急躁以及担心的问题。而患者在患病以后的精神压力大、开销大的情况下，会使自己的情绪出现急躁，并且不信任医生。这样就会爆发一系列的连锁反应。所以目前的医患关系是处于高度激化的状态。

3医疗纠纷的非诉讼解决机制

3.1和解是目前解决医疗纠纷一种方式

医患双方协商解决是比较理想的解决方法，但是这一解决方式受各种原因的制约，比如在天津市，医患双方自行协商解决的金额控制在一万元以下。这种方式回避了医患双方之间的矛盾，在双方共同认可的情况下，让医疗纠纷得到解决。

3.2医疗纠纷鉴定制度的构建

医疗事故鉴定以及医疗损害鉴定是我国目前医疗纠纷解决方式的重要一个过程。在法律诉讼、协商、调解等方式相比，医学鉴定可以明确原因，有着不可替代的优势和特点。医学鉴定可以有效的保持中立性、权威性，最重要的是专业性。它可以弥补调解等对纠纷的事实以及最终结果把握不准等不足。

3.3医疗纠纷第三方调解委员会

第三方调解委员会属于司法部门，与医患双方不存在利害关系，也不牵涉卫生、保险等部门的利益，决定了它比卫生行政部门的调解更公正、中立[2]。医疗纠纷中，医患双方常由于牵涉到利益，情绪激动，如果直接进行对话，很容易引发矛盾冲突。而第三方调解委员会的中立身份，更有利于缓和医患之间的矛盾冲突。调解达成的调解书是具有法律约束力的民事合同，具有法律效力，所以它具备其他传统非诉讼医疗纠纷处理机制不具备的优势，但由于是新兴事物，还需进一步完善。

3.4通过地方立法，规范医疗纠纷的处理

2009年1月天津市在全国率先以省级政府令形式颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》，成立了“天津市医疗纠纷人民调解委员会”，在全市公立医院推行医疗责任保险[3]。司法、卫生、公安、保监、财政、医调委等部门通力协作，形成了具有天津特色且行之有效的医疗纠纷调处工作机制，使医疗纠纷处置工作走上了依法、公正、客观的轨道。目前《天津市医疗纠纷处置条例》已经市十六届人大常委会第十四次会议审议通过，将医疗纠纷处置工作的政府规章上升到地方法规的层级。随着《条例》的颁布实施，医患双方的合法权益将能够依法得到更好地保障。天津市医疗纠纷调解委员会也有利于节约司法资源并减轻法院的审判负担。2014年《上海市医患纠纷预防与调解办法》正式施行，其中人民调解发挥重要作用，费用来自于政府。主要坚持的原则就是以调解问题和解决问题为目的，对于有伤害医务人员的行为，公安机关应及时采取行动依法处置，将纠纷带出医院。同年，江西省也出台了有关于纠纷的预防和处理条例，成为就医疗纠纷出台条例的首个省份。

4非诉讼解决与诉讼解决比较

4.1非诉讼解决

目前，天津市医疗纠纷人民调解委员会成立7年(以下简称“医调委”)，在这7年当中，医调委调解了绝大部分的医疗纠纷，据统计为天津市发生纠纷的95%。但是这种调解的模式也是建立在对医疗纠纷原因的模糊性上，依靠医调委工作人员以及各大三甲医院的专家为医疗咨询库，通过咨询、研究、比较等工作，来分析并确认医院存在的问题，在医院认可的情况下，医调委在做患者家属的工作，最后得到双方的认可并达成赔偿协议，其中保险公司也适当参与意见。这种调解办法的优点是省时、省力、省钱，并且在医患双方不是很激烈的情况下快速解决矛盾。但是缺点也是显而易见的，那就是对纠纷结论的判定上存在一定的差距。

4.2诉讼解决

法律诉讼解决办法是一个比较漫长的过程，患者家属通过立案，走鉴定(医疗事故鉴定和医疗损害鉴定)。天津市高级人民法院在2012年了174号内部文件，规定天津市基层法院在审理医疗纠纷案件时，必须经过天津市医学会范围的专家鉴定，明确原因以及责任后，再由法院来做最终判决。这种处理办法优点就是能够明确原因以及责任，这样医患双方就能依据鉴定结果赔偿和得到应有赔付，医院也可以分析鉴定结果来吸取教训，防止同类问题再次发生。但是这种解决机制患者家属会经历一个漫长的等待，基本上通过法律诉讼解决至少两年才能得出结果。

4.3两者对比

医疗事故鉴定以及医疗损害鉴定是我国目前医疗纠纷解决方式的重要一个过程。在法律诉讼、协商、调解等方式相比，医学鉴定可以明确原因，有着不可替代的优势和特点。医学鉴定可以有效的保持中立性、权威性，最重要的是专业性。它可以弥补调解等对纠纷的事实以及最终结果把握不准等不足。而非诉讼解决机制也有着快速、省钱等优点，能迅速解决矛盾而不激化矛盾。而且非诉讼解决机制已经解决了绝大部分的医疗纠纷，在解决的数量上是领先法律诉讼的，但是从明确原因以及责任的结果来看，诉讼机制还是有自己的优势。

5小结

创造一个好的医疗环境，首先，应该从医务人员的行为出发，加强监督和管理，其次，建立医疗责任保险保障制度，保险公司通过向医院征收保费，达到医院所有医护人员参加医疗责任险，在通过第三方调解，来为患者找出医院在整个治疗行为过程中是否存在过错或者过失，在通过法律法规的规定来对患者进行赔偿，这样能有效的保证患者的最大利益。在维持两种机制并持续改进中，我国已经在医疗纠纷中取得了显著的成就。

作者:张立 单位:天津市第四医院医政科

医疗纠纷的解决机制分析:医疗纠纷诉讼外解决机制的优化

［摘要］

以患者安全为目标的医疗纠纷解决新思维日益受到世界各国的高度关注。从倡导引入医疗资讯和医疗行为透明化的公开揭露机制入手，在加强医疗纠纷诉讼外解决机制制度保障的同时，主张鉴定程序先行并对外公布鉴定内容，通过确立无过失补偿制度来分担医疗风险，以建立保障患者了解伤害事实的权益与维护医疗专业自主性、有效化解医疗纠纷的诉讼外解决机制。

［关键词］

患者安全;医疗纠纷;诉讼外解决机制

建立一套有效的医疗纠纷诉讼外解决机制———ADR是近年来我国公共卫生事业医疗卫生服务领域努力的主要方向。诉讼外纠纷解决机制能为医患双方提供一个相对缓和的沟通平台以进行对话和协商，简单的事实认定取代了诉讼中之严格举证责任，使医患双方得以自身直接参与纠纷的解决，从而达到最低费用完成、快速纠纷解决的目的。ADR的发展反映出这一时代中理念之变化———从对错之争走向争取双赢之结果［1］，这也符合当代世界各国的共同需求以及社会治理和司法改革的目标。

1患者安全及我国医疗纠纷诉讼外解决机制的研究现状

以患者安全为目标的医疗纠纷解决新思维日益受到世界各国的高度关注。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出:“患者安全处于新医改政策所要达成的长远目标之首位。”从患者安全视角思考和论证医疗纠纷诉讼外解决机制，藉以缓和或消弭医患关系之紧张冲突氛围，能够为建构有效可行之医疗纠纷化解机制的理论与实践提供一个独特的战略视角。国际上，患者安全立法源于管理科学上的一个惊人发现:“绝大多数医疗差错并非由医务人员的个人过失所导致，而是由诱导人们犯错误或未能采取防止不良事件的错误的系统、流程和各种条件造成的”［2］。因此，患者安全事件最好的阻止办法是重新设计各级医疗保健系统或流程，使个人犯错更难，做对更易，以防患于未然［3］。这就需要摒弃侵权责任法强调行为人个人责任的传统思维定势，建立有利于患者安全的医疗纠纷解决机制。鉴于医疗伤害的社会影响日趋扩大，患者安全已受到世界卫生组织(WHO)和欧美国家的高度关注，并形成了以促进“患者安全”为中心的医疗纠纷解决新思维:大力促进医疗纠纷适用诉讼外解决模式，鼓励调解和早期提供解决方案的形成，适用较弹性的方式促进医患双方对话;通过开展医疗责任制度替代方案的示范项目为受伤害患者提供迅速补偿;通过信息反馈机制检讨、避免日后重复发生类似的医疗损害。

现今国内关于患者安全和医疗纠纷诉讼外解决机制有很多研究成果。其中，医疗纠纷诉讼外解决机制的研究主要集中在认知医疗纠纷现状、分析其背后成因、探索可能的解决渠道方面，尚未发现集中或有意识地对如何利用医疗纠纷正面功能的研究，即缺乏足够的意识去挖掘这些纠纷所包含的信息来对纠纷化解机制进行有效的改进，从而实现对医患纠纷能量的转化使之成为促进患者安全的机会和力量［4］。患者安全的研究则主要围绕医疗安全管理和患者安全立法的角度展开，而从“患者安全”角度对医疗纠纷诉讼外解决机制的研究则不够系统和深入。这种研究现状在现实中的具体表现可归纳如下:一是协商功能的弱化，即协商机制中存在于医患之间不公开、不平等的资讯落差使医疗纠纷的化解困难重重;二是缺乏从患者安全角度统一协调的相关制度配置，以利用医疗纠纷所包含信息来对纠纷化解机制进行必要的修正，达到从源头上控制医疗纠纷发生、保障患者安全的效果;三是欠缺从根本上防范医疗差错、化解医疗纠纷的法律制度和实施机制，如缺少侵权责任法框架下可替代的其他解决方案。

2我国医疗纠纷诉讼外解决机制的优化措施

目前我国医疗纠纷数量持续攀升，而医疗领域内诉讼机制在解决医患纠纷时往往表现乏力，有限的司法资源难以应对“诉讼爆炸”下医患与日俱增的司法需求［5］。因此，如何结合医疗纠纷的自身特点，发展和完善医疗纠纷诉讼外解决机制:一方面使医生从事危险工作时能本着医学良知担当责任，倡导医疗资讯和医疗行为透明化，另一方面让医患双方能在公平完善的纠纷解决体制下，迅速填补医疗无过失损害，以促进医患关系和谐，改善患者安全与医疗品质，乃是医患关系规范化、法治化之重要课题。

2.1加强医疗纠纷诉讼外解决机制的制度保障首先，引入公开揭露机制作为医疗纠纷和解及调解机制的优化策略。公开揭露机制(disclosure)，是指当医疗差错发生时，医疗机构和医务人员以开放、诚实态度与方式，向患者及家属揭露医疗事件和说明补救方式，并针对医疗差错、缺失进行调查与改善。从错误中学习，避免未来再度发生［6］。自1987年美国肯塔基州莱新顿市的退伍军人医学中心首次运用公开揭露机制成功协助医疗机构减少医疗纠纷的赔偿支出之后，其他邻近各国如英国、加拿大以及澳大利亚等其他国家纷纷效仿着手推动类似机制并已取得一定的实效［7］。我国应引入公开揭露机制作为创新医疗纠纷和解、调解解决机制的契机，推动公开揭露机制成为个别医疗机构内部的一种替代性解决方案，可作为我国医疗纠纷诉讼外解决机制中的一种院内协商模式。让医方以公开、透明的态度面对医疗差错确实存在的事实，向患者道歉并提供适度的补偿，同时从中学习如何面对医疗差错所造成的影响以及如何经由改善、预防再发生。其次，通过立法禁止医患双方私密和解和签订所谓的“保密条款”。在医疗纠纷和解与调解过程中的此种行为将妨碍医疗机构和医务人员从不良事件中学习，不利于重新设计医疗服务系统之诸种要素［8］。用法律手段去除这些“捂盖子”做法将有助于我国医疗纠纷的处理由秘密文化走向开放文化，有利于改善患者安全。再次，为了鼓励医生诚实面对医疗差错，应逐步推行允许医生和医疗机构的信息披露、道歉和表达遗憾的相关法律和制度，而他们的话语并不会在法庭上作为不利于他们的诉讼证据［9］。以提供医患双方沟通对话之机会，使医生有机会详细说明医疗处置之过程，亦可使患方经过对话解答疑惑，协助其平复心情，最终提高和解与调解的成功概率。

2.2鉴定程序先行且公布鉴定内容医疗纠纷的最大争议焦点在于医疗伤害是否应由医方负责及可否获得合理的赔偿。因此，现阶段合理之医疗纠纷解决机制需要具有让多数人信服之责任厘清功能，医疗鉴定就有此重要功能。我们认为，医疗纠纷应采强制鉴定程序。即在调解程序中进行强制鉴定，并将鉴定工作交由专业医学会。主要理由有二:其一，强化调解效果。医疗纠纷问题在于事实真相难明，双方各执一词且观念落差悬殊，如果没有经过有效的专业意见判断，双方在调解过程是很难达成合意，势必造成调解程序空转，浪费社会资源，徒然在现行被广泛运用的调解程序上叠床架屋。调解过程先行鉴定程序，不只让双方当事人对于事实真相有初步认识，调整对案件的看法，从而选择有利自己的方式进行协商，调解成功的机率可能大幅增加。“德国医疗纠纷调解成功率高，就是因为将鉴定程序加入调解过程，透过鉴定结果的呈现，说服双方当事人合意调解”［10］。其二，实质上的纷争一次性解决。当专业鉴定意见出炉，虽然并非如仲裁般具有终局决定之效果，但不容否认的是，鉴定结果对于诉讼胜败具有关键性的影响。且从实务经验可知，不论采取民事或刑事诉讼，鉴定程序几乎都是不可避免的环节，不如将鉴定程序提早于ADR运行，更可能让纠纷一次性解决。简单而言，既然终局解决医疗纠纷势必进行医疗鉴定，何妨让医疗鉴定在程序的最前端进行。此外，不论调解结果如何，医学会在完成鉴定报告后，应将报告涉及个人隐私部分去除后公之于众以接受外部监督，经由不同意见之讨论反馈。如果涉及现行医疗准则不完善之处，医学会应研拟改进，重新制定符合科学及现况之医疗准则，并将之纳入医务人员继续教育之首要目标及提醒避免再次犯错。公布结果除了达到医疗准则之再次确认及修正外，也可以让外界了解现今医疗之局限，减少公众的过度期待，逐步降低医患间观念之落差，增进社会对医疗领域的认同，其教育意义实属重大。

2.3确立医疗损害无过失补偿制度作为过错原则的补充医疗责任能否像机动车与非机动车、行人发生交通事故(驾驶者)责任一样而适用无过错原则?回答是否定的，因为那样将不利于改善本已严峻的医疗安全形势。更加安全的医疗服务体系需要在不断纠正系统差错的过程中逐步建立。对是否有过错不加过问，无疑丧失了这一笔提高患者安全的宝贵财富。因此，我国医疗责任应当坚持过错原则为主，仅在不可避免的并发症等特殊情况下适用无过错原则［11］。无过失医疗损害是医疗机构和医务人员的医疗行为不存在过失却造成损害后果。就医师角度而言即“无过失者无责任”，并且就患方来说是既友善又迅速的补偿制度。医疗损害无过失补偿制度能够让医师在无后顾之忧的情况下诚实地提供患者安全事件的事实讯息，从而建立起一套完整的患者安全事件反馈系统，避免医师重复再犯，以提升医疗品质。适用无过失补偿制度首先涉及到立法层面的问题，即在出资主体、筹资机制、组织构架、运行主体、补偿范围、补偿程序方面的制度设计会对相关主体的切身利益形成重大影响，应通过立法建立起能够调整政府、医疗机构、医务人员、患者及其他相关主体之间多方面关系的风险分担和补偿机制，确保无过失补偿机制的建立和运行都在法制轨道内规范进行。而且，基于社会连带理念，无过失补偿制度应定位为对遭受医疗损害的患者提供经济补偿的社会保障制度。在全社会范围内分担无过失医疗损害有利于实现对患者的充分救济。该制度的资金来源应涵盖尽可能广泛的群体，所以应建立无过失补偿基金、患者就诊医疗风险基金及商业性医疗意外保险等多项配套制度。

作者：吴英旗 单位：华北理工大学文法学院